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La rupture du LCA
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La rupture du LCA

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est l'une des blessures les plus courantes et les plus dévastatrices dans le sport (Filbay et al. 2019). Les conséquences des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) peuvent inclure une longue absence de pratique sportive, un fardeau financier, socio-économique et émotionnel, une diminution de la confiance dans le genou et de l'auto-efficacité perçue, en plus du développement précoce d’arthrose, du risque de nouvelle blessure (rupture du greffon) et de la lésion du LCA controlatéral (Ajuied et al. 2014 ; Culvenor et al. 2015 ; Czuppon et al. 2014 ; Engström et al. 1990 ; Kyritsis et al. 2016 ; Lai et al. 2018 ; Larsen et al. 1999 ; Losciale et al. 2019 ; O’Connor et al. 2020 ; Sugimoto et al. 2012). La compréhension de l’anatomie, de la biomécanique du genou et des différents mécanismes lésionnels est essentielle pour optimiser la prise en charge et les programmes de prévention des blessures.


Etant donné la vaste étendue de sujets concernant le LCA, nous avons décidé de diviser notre approche du LCA en 2 modules. Dans ce premier module nous nous nous pencherons dans un premier temps sur les dernières données relatives à l’anatomie et à la biomécanique du genou ainsi que du ligament croisé antérieur. Nous parlerons ensuite des différents mécanismes lésionnels du LCA et des facteurs de risques modifiables et non-modifiables d'une première lésion et d'une récidive. Puis nous aborderons les principaux éléments du diagnostic qui permettront de diriger le patient vers un traitement conservateur ou une reconstruction chirurgicale. 
Dans ce premier module, nous parlerons exclusivement du traitement conservateur et des batteries de tests permettant un retour au sport.


Introduction à la pathologie

Rappels anatomiques et biomécaniques

LCA en ruban

Le LCA s’insère au niveau de la partie antérieure de la zone intercondylienne du tibia et se termine à la face médiale du condyle latéral du fémur. Des études ont montré que certains genoux présentent un LCA à 3 faisceaux et jusqu’à 26% des genoux ont un LCA à un seul faisceau. De manière générale, il est couramment admis que le LCA possède 2 faisceaux formant un éventail (Harner et al. 1999 ; Takahashi et al. 2006) : un antéro-médial et un postéro-latéral, dont la tension varie avec la flexion, le valgus/varus ou les rotations du genou (Peterson et al. 2014). Leur distinction a été faite en fonction de leur position d’insertion sur le tibia.

D’un point de vue fonctionnel, le LCA empêche la translation antérieure du tibia sous le fémur, empêche la rotation médiale fémoro-tibiale (enroulement des ligaments croisés) et préserve les mouvements biomécaniques normaux du genou afin de prévenir les lésions méniscales et de protéger le genou de l’arthrose. Le faisceau postéro-latéral est tendu en extension tandis que la flexion met en tension le faisceau antéro-médial (Feagin et al. 1990 ; Fu et al. 1994).

Bien que le LCA possède sa propre membrane synoviale, il est toujours considéré comme un ligament intra-articulaire. Le LCA est principalement irrigué par des branches de l'artère géniculée moyenne et sa gaine synoviale lui confère également un certain apport sanguin (Arnoczky. 1983 ; Kraeutler et al. 2017). Le ligament est innervé via les fibres du nerf tibial. Il possède de nombreux mécanorécepteurs sensibles aux changements de longueur et de tension, qui jouent un rôle essentiel dans la proprioception du genou (Kennedy et al. 1982 ; Biedert et al. 1992).


Biomécanique de l’articulation du genou :

De manière générale, une articulation saine doit permettre aux os qui entourent l’articulation de se déplacer tout en supportant les charges qui lui sont appliquées par le mouvement. Le genou est normalement capable de résister à des forces importantes lors du cycle de la marche et de la course grâce aux interactions entre le fémur, le tibia et la patella.

Le genou possède les plans de mouvements suivants (Woo et al. 1999) :

- Translation antérieure / postérieure

- Translation médiale / latérale

- Translation céphalique / caudale

- Flexion / extension

- Rotation interne / externe

- Varus / Valgus

Il permet la production de mouvements tout en conservant une certaine stabilité lors des activités statiques et dynamiques. Cet équilibre entre la mobilité et la stabilité est assuré par l’interaction entre les propriétés mécaniques des structures osseuses, ligamentaires, méniscales, des surfaces articulaires et de la musculature environnante (Andriacchi et al. 1997 ; Woo et al. 2006).  De ce fait, l’altération de l’une de ces structures peut modifier la biomécanique de l’articulation du genou conduisant à un excès de charges et de contraintes fonctionnelles sur les structures saines.

L’anatomie des surfaces articulaires du genou, la capsule de tissu mou environnante et les ligaments contribuent au mouvement passifs de l’articulation du genou (Lafortune et al. 1992). Au niveau distal, les condyles fémoraux médial et latéral sont asymétriques : le condyle médial est plus grand et plus fixé, tandis que le condyle fémoral latéral roule plus postérieurement que son homologue médial entre l’extension complète et 20° de flexion. Ce roulement postérieur permet au fémur et au tibia de se “déverrouiller” sans l’aide de la musculature environnante (Hassebrock et al. 2020).

La flexion passive du genou est permise par un mouvement de glissement, avec un mouvement relatif du tibia sur le fémur, au-delà de 20° de flexion (Fu et al. 1994).

La biomécanique fonctionnelle des ligaments croisés :

Il est couramment admis que les ligaments croisés sont chargés de limiter l’excès de mouvement antérieur et postérieur du genou. Ils limitent en effet les actions dynamiques de la musculature qui entoure le genou pendant la flexion et l'extension.

Étant donné leurs sites d’attaches différents, la longueur et la tension du ligament croisé postérieur (LCP) et du ligament croisé antérieur (LCA) varient au cours des différentes angulations du genou en flexion et en extension afin d’assurer la stabilité dynamique de l’articulation du genou (Müller et al. 1982). Lorsqu’une personne se tient debout avec les genoux en extension complète, le LCA est sous tension tandis que le LCP est relâché ; l’articulation reste stable de manière passive avec un soutien musculaire minimal.

Avec la flexion, le faisceau postéro-externe du LCA se détend tandis que le LCP, et plus précisément son faisceau antéro-externe, se tend. De 20 à 50° de flexion, la stabilité de l’articulation du genou est moindre car les 2 ligaments croisés sont assez détendus. Au fur et à mesure que la flexion augmente, le LCA s’horizontalise par rapport à la ligne articulaire, tandis que le LCP devient plus vertical. Ce changement d’orientation des ligaments croisés assure la stabilité dynamique du genou dans le plan sagittal. Le LCP est de plus en plus engagé avec l’augmentation de la flexion, empêchant ainsi la translation postérieure du tibia au sein de l’articulation (Hassebrock et al. 2020).

Lors de la flexion, le centre de rotation de l’articulation se déplace vers l’arrière, permettant les mouvements de glissement et de roulement du fémur, tout en empêchant le fémur de rouler hors du plateau tibial lors de la flexion profonde (Fu et al. 1994).

En raison des vecteurs de forces changeants durant un cycle de marche entier et des charges mécaniques modifiées par le changement de la position du pied, une force réactive articulaire de 2 à 5 fois le poids corporel d’une personne est produit au cours d’une marche normale. Bien entendu, cette force varie selon le type et le niveau de mouvement : lors de la course à pied, elle peut atteindre 24 fois le poids d’une personne. Les muscles s’activent et ajoutent des forces dynamiques permettant d’équilibrer les charges fonctionnelles et les contraintes imposées à l’articulation. Cette intervention musculaire est particulièrement importante lorsque l’axe de support du poids du corps se déplace vers l’arrière de l’articulation du genou (Lafortune et al. 1992 ; Morrison et al. 1970).

Lorsqu’une blessure ligamentaire, musculaire ou osseuse affecte cet équilibre des forces (quadriceps et ischio-jambiers entre autres), la capacité de l’articulation à résister aux charges et aux forces diminue, pouvant alors entraîner une dégénérescence de l’articulation du genou (Andriacchi et al. 2000).

La principale fonction du LCA est d’empêcher la translation antérieure du tibia par rapport au fémur qui se produit en raison de l’action du quadriceps effectuant une traction de son insertion au niveau antérieur du tibia. En cas de déficience du LCA, une translation antérieure dans la plan sagittal peut se produire pendant la marche. A ce moment-là, le centre de rotation change, entraînant une augmentation des contraintes sur les autres structures soutenant le genou.

De plus, cela conduit à une diminution du bras de levier de l’appareil extenseur du genou entraînant alors un besoin accru de forces musculaires pour maintenir l’équilibre. Cette augmentation des forces musculaires contribue à l’augmentation des forces de réaction de l’articulation et des contraintes imposées aux structures de soutien (Elftman et al. 1939). Par conséquent, les ménisques et la capsule de tissu mou, fournissant une limitation secondaire de la translation antérieure, subissent un stress accru en présence d’un défaut du LCA.

Ce stress mécanique supplémentaire imposé aux structures secondaires serait compensé en partie par l’atrophie du quadriceps, fréquemment observée après une rupture du LCA. Il s’agirait d’un phénomène de protection du corps qui diminuerait la force musculaire pour permettre une moindre traction des extenseurs sur le tibia (Hassebrock et al. 2020).

Biomécanique du LCA

La principale fonction du LCA est donc d’empêcher la translation antérieure du tibia par rapport au fémur, mais il agit également comme un stabilisateur secondaire en freinant la rotation interne du tibia et en agissant contre l’angulation en valgus du genou (Buoncristiani et al. 2006 ; Sakane et al. 1997). En extension complète, le LCA absorbe 75% de la charge de la translation antérieure et 85% entre 30 et 90° de flexion de genou (Butler et al. 1980).

Plusieurs études ont démontré que le faisceau antérieur subit des contraintes et des pics de déformations plus élevés sur le faisceau postérieur (Butler et al. 1992). La résistance à la traction du LCA est d’environ 2200 N, mais cette résistance est altérée par l’âge, les charges répétitives (Hassebrock et al. 2020).

Différentes études ont rapporté une dégradation des propriétés mécaniques du LCA après une période d’inactivité ou d’immobilisation (Newton et al., 1995), alors que l’activité physique semble avoir un effet bénéfique (Noyes et al., 1974; Noyes and Barber-Westin, 2017).

Étant donné son rôle prépondérant dans la stabilité du genou durant nos activités quotidiennes et sportives, le LCA est l’une des structures du genou la plus souvent lésée (Peeler et al. 2010).

Incidence d'une primo-lésion :

De manière générale, la plus grande proportion de lésions concerne le membre inférieur, notamment les lésions ligamentaires (Aman et al. 2018). En France 35 000 ruptures du LCA ont été opérées en 2007, soit 1 pour 1900 habitants (ATIH, 2007). Aux États-Unis, cela se traduit par environ 250 000 déchirures du LCA par an (Silvers et al. 2007). L’incidence des blessures au LCA chez les jeunes sportifs est en constante augmentation, plus particulièrement chez les athlètes féminines, où elle a récemment été estimée à plus de 400 lésions par 100 000 par an chez les adolescents (Beck et al. 2017).

Cette augmentation continue du taux de blessures peut paraître surprenante étant donné l’instauration d’une multitude de programmes d’entrainements neuromusculaires à visée préventive (Huang et al. 2020).  Cette incidence en hausse pourrait être due à plusieurs raisons (Fabricant et al. 2016 ; NFSHSA. 2017 ; Dingel et al. 2019)  :

- Une augmentation de l’activité sportive des jeunes

- Une spécialisation sportive précoce

- Un entraînement et de la compétition tout au long de l'année

- Des programmes d’entraînement inefficaces

- Une mauvaise application des mesures de prévention des blessures

De nombreuses études ont montré que le risque de rupture du LCA était plus élevé chez les footballeuses et les footballeurs (Renstrom et al. 2008), mais plusieurs autres sports présentent également une incidence élevée de blessure du LCA comme la gymnastique, le rugby, la crosse canadienne, le ski, le basket-ball (Deibert et al. 1998 ; Mountcastle et al. 2007 ; Takazawa et al. 2016 ; Anderson et al. 2019).

Il semble donc primordial que les entraîneurs, médecins et autres cliniciens puissent reconnaître et diagnostiquer efficacement les lésions du LCA pour éviter toute aggravation lésionnelle des structures sous-jacentes (ménisques et cartilage du genou) en cas de poursuite de l’activité (Dingel et al. 2019).

Dans leur étude de 2020, Bram et al. ont indiqué que le taux de blessures du LCA est presque 1,4 fois plus élevé chez les filles que chez les garçons, probablement en raison des nombreux facteurs de risques de lésion du LCA signalés chez les filles, notamment des différences dans les profils hormonaux, la laxité articulaire, l'activation neuromusculaire et l'anatomie (cf partie facteurs de risques) (Bisciotti et al. 2019).

Comparativement aux athlètes masculins et dans des sports comparables, les auteurs ont trouvé un « risk ratio » (RR) de blessures du LCA chez les athlètes féminins allant de 1.28 dans la sport de crosse canadienne, à 3.10 en football et 4.14 en basket-ball (Bram et al. 2020).

Les auteurs ont remarqué que le RR de blessures au LCA calculé entre les sexes sur la base des heures d’exposition était plus élevé : 1.71 (en défaveur du sexe féminin).

Également, Bram et al . ont constaté que les athlètes étaient beaucoup plus susceptibles de se blesser au niveau du LCA pendant les matchs de compétition que pendant les entraînements.

En effet, dans leur étude, les athlètes féminines étaient près de 9 fois plus susceptibles d’avoir une lésion du LCA au cours d’un match par rapport à un entraînement, tandis que les athlètes masculins étaient presque 7 fois plus à risque (Bram et al. 2020).

Ce taux plus élevé de blessures observé pendant les matchs est probablement lié à une intensité de l’activité physique athlétique plus importante pendant les matches par rapport aux entraînements (Bram et al. 2020). Les entraînements impliquent plus souvent des exercices sans contact, des pauses fréquentes, une « agressivité » moindre… Tous ces facteurs diminuent le risque de lésion du LCA.

En 2021, Alsubaie et al. ont constaté que l'incidence élevée des blessures du LCA de la jambe dominante enregistrée dans leur étude était similaire aux résultats de nombreuses études ayant indiqué que la plupart des blessures du LCA chez les athlètes masculins se font sur le membre dominant, tandis que les blessures du LCA chez les athlètes féminins sont plus fréquentes du côté non-dominant (Arendt et al. 1995 ; Ruedl et al. 2012).

Il est important de noter que la rupture du LCA est fréquemment associée à des lésions méniscales (de 30 à 75%) et à des lésions cartilagineuses (25-29%) (Årøen et al., 2004; Myklebust and Bahr, 2005). Il a été rapporté que les déchirures isolées du LCA se produiraient moins de 10% du temps parmi les blessures aiguës au genou (Splinder et al. 2008).

Pour résumer, les jeunes sportifs pratiquant un sport pivot/contact en compétition représentent la population la plus à risque de rupture du LCA.


Facteurs de risques :
Il existe de nombreux facteurs de risque de blessures liés aux facteurs intrinsèques (non modifiables) et/ou extrinsèques (modifiables) de la blessure du LCA. À ce jour, les preuves de la littérature suggèrent que le risque de lésion du LCA est multifactoriel et implique des facteurs biomécaniques, anatomiques, hormonaux et neuromusculaires.

Les facteurs de risque non modifiables peuvent être subdivisés en facteurs anatomiques, génétiques, liés au genre, aux blessures antérieures du LCA et à d’autres facteurs de risque non modifiables.

Les facteurs de risques modifiables sont très variables d’un sport à l’autre. Dans la pratique du football par exemple, les facteurs de risques modifiables comprennent (Bisciotti et al. 2019) :

- Les conditions environnementales et météorologiques.

- Les caractéristiques du terrain

- Le chaussage

- Et les « autres facteurs de risques modifiables »

Facteurs de risques non-modifiables :

  1. Facteurs anatomiques :

Une augmentation de l’angle Q dynamique, c’est-à-dire de l’angle formé par la résultante des lignes de forces du quadriceps et l’axe du tendon rotulien, a été suggérée par plusieurs auteurs comme un facteur de risque anatomique (LaBella et al. 2014 ; Haycock et al. 1976 ; Zelisko et al. 1982 ; Gray et al. 1985 ; Alentorn-Geli et al. 2014).

Une encoche intercondylienne étroite a également été signalée comme étant un facteur de risque anatomique d’une lésion du LCA (LaPrade et al. 1994). En effet, la sténose de l’échancrure intercondylienne est souvent associée à un LCA plus petit et plus faible. De plus une échancrure intercondylienne étroite pourrait provoquer un allongement accru du LCA en cas de tension élevée (Emerson et al. 1992 ; LaPrade et al. 1994 ; Shelbourne et al. 1998 ; Uhorchak et al. 2003). Toutefois, certaines études n’ont montré aucune corrélation entre la largeur de l’encoche et les lésions du LCA (Krutsch et al. 2016 ; Anderson et al. 2001 ; Lombardo et al. 2005).

La forme de l’encoche semble également influencer la survenue d’une lésion du LCA. Une encoche intercondylienne en forme de A au lieu d’une encoche en forme de U inversé a en effet été considérée comme un facteur de risque anatomique. Une encoche intercondylienne en forme de A peut provoquer un conflit du LCA sur le bord médial du condyle fémoral latéral en cas de contrainte en valgus et sur le toit de l'encoche en cas d'hyperextension du genou (Stijak et al. 2011 ; Mariani et al. 2016).

Plusieurs auteurs ont associé une surpronation de l'articulation sous-talienne à un risque accru de blessures du LCA sans contact (Loudon et al. 1996). Cette relation entre la surpronation de l'articulation sous-talienne et l'augmentation du risque de lésion du LCA peut s'expliquer par le fait que la surpronation augmente la translation du tibia par rapport au fémur, ce qui accroît la tension du LCA (Trimble et al. 2002).  

Plusieurs études rapportent que la laxité articulaire généralisée et l'hyperextension du genou augmentent le risque de lésion du LCA.  Daniel et al. ont constaté chez 45 patients ayant bénéficié d'une reconstruction du LCA, un recurvatum significatif du genou à 10° et 90° de flexion de la hanche (Daniel et al. 1994). Chez les joueuses de football, Söderman et al. ont signalé qu'une laxité articulaire marquée et qu’une hyperextension de l'articulation du genou étaient toutes deux associées à une augmentation du risque de lésion du LCA (Söderman et al. 2001)

A noter que les facteurs de risques tels qu’une plus grande laxité du genou (Huston et al. 1996 ; Rozzi et al. 1999 ; Shultz et al. 2007 (a) ; Shultz et al. 2007 (b)) et une augmentation généralisée de la laxité (Larsson et al. 1987 ; Decoster et al. 1997 ; Jansson et al. 2004 ; Seçkin et al. 2005 ; Quatman et al. 2008) sont plus répandues dans les populations d'adolescentes que chez leurs homologues masculins.

Cette laxité articulaire affecte non seulement le mouvement sagittal du genou et plus précisément l’hyperextension, mais elle affecte également la stabilité du genou dans le plan frontal, c’est-à-dire le valgus dynamique fortement lié à un risque accru de lésion du LCA, en particulier chez les athlètes (Hewett et al. 1996 ; Uhorchak et al. 2003 ; Boden et al. 2000).

Dans leur revue de 2019, Bisciotti et al. souligne le fait que les modèles de laxité articulaire généralisée chez les femmes et les hommes sont différents pendant et après la puberté. En effet, les garçons présentent une diminution de la flexibilité articulaire et de la laxité ligamentaire en fonction de l'âge, alors que les filles, au contraire, une laxité augmentée (Bisciotti et al. 2019). C’est sûrement une des raisons pour laquelle le taux de blessures du LCA est plus important chez les filles que chez les garçons.

D’un point de vu clinique, bien que le renforcement musculaire puisse apporter certaines modifications limitées de la structure de soutien passive, la laxité articulaire généralisée est actuellement considérée comme un facteur non-modifiable (Myer et al. 2008).

Enfin, une pente tibiale postérieure (PTP) plus importante a été observée dans la population féminine par rapport aux hommes (Hewett et al. 2005 ; Mariani et al. 2016). Une augmentation de la PTP entraîne un positionnement plus antérieur du tibia par rapport au fémur.  Cette situation augmente le stress mécanique sur le LCA pendant la contraction du quadriceps et augmente donc le risque de blessure (Hewett et al. 2005 ; Mariani et al. 2016).

  1. Facteurs de risque génétiques :

Au cours des vingt dernières années, de nombreuses études ont porté sur les facteurs génétiques qui pourraient prédisposer aux blessures du LCA. En effet, les facteurs de risque génétiques pour les lésions du LCA représentent actuellement l'une des questions les plus difficiles dans le domaine de la recherche sur l'évolution. Les études ont considéré un large éventail d'aspects génétiques, de la simple prédisposition familiale aux associations génétiques les plus complexes.

Dans un souci de clarté, nous ne rentrerons pas dans les détails des facteurs génétiques plus complexes mais vous pourrez les retrouver dans l’étude de Bisciotti et al de 2019. 

Il existe deux études cas-témoins dans la littérature, qui émettent l'hypothèse d'une prédisposition familiale aux blessures du LCA sans contact (Harner et al. 1994 ; Flynn et al. 2005). Flynn et al. ont montré que le groupe de patients ayant subi une lésion du LCA (171 sujets) était 2 fois plus susceptibles d'avoir un parent (premier, deuxième ou troisième degré) avec une déchirure du ligament croisé antérieur que les participants sans lésion du LCA (171 sujets). La prédisposition familiale aux lésions du LCA a également été démontrée par Myer et al. (2014) et Weistin et al. (2014).

Dans leur étude de 2020, Magnusson et al ont indiqué que la contribution génétique à la rupture du LCA était d'environ 69% (Magnusson et al. 2020). Les auteurs soulignent que si les thérapeutes reconnaissent le risque génétique élevé d'une telle blessure, ils peuvent être davantage en mesure de conseiller les athlètes dont les parents proches ont subi une rupture du LCA (Magnusson et al. 2020).

Dans sa revue systématique et méta-analyse de 2021, Cronström et son équipe ont indiqué que le fait d'avoir des antécédents familiaux de lésion du LCA était associé à une multiplication par 2 de la probabilité de subir une lésion du LCA pour les adultes et les jeunes, et à une multiplication par 3 chez les personnes de moins de 18 ans (Cronström et al. 2021).

  1. Le risque du genre

Depuis longtemps, la population sportive féminine est caractérisée par un risque de rupture du LCA plus élevé que chez les athlètes masculins (Sturnick et al. 2015). Dans la pratique du football, le risque de lésion du LCA chez les femmes est 2,6 fois supérieur à celui des hommes au même niveau de performance sportive, tandis que cette différence entre les sexes s'élève à 3,5 dans le basket-ball (Prodromos et al. 2007 ; Smith et al. 2012). L'incidence des lésions du LCA atteint son maximum entre 15 et 20 ans chez les athlètes féminines (Gray et al. 1985).

Les différences de fréquence des blessures du LCA liées au sexe apparaissent avec la poussée de croissance à l'adolescence, (c'est-à-dire ≃ 12-14 ans pour les filles et ≃ 14-16 ans pour les garçons) puis diminuent au début de l'âge adulte (Shea et al. 2004 ; Renstrom et al. 2008). La littérature s’est penchée sur de nombreuses variables susceptibles d’expliquer ce risque accru de lésions du LCA chez les femmes et certaines études se sont concentrées sur les différences anatomiques, le contrôle neuromusculaire et les influences possibles des hormones sexuelles.

En effet, il existe des différences biomécaniques importantes entre les 2 sexes. Dans leur étude cadavérique de 2015, Boguszewski et son équipe ont montré que le genou féminin présente une laxité en rotation interne plus importante, bien que non statistiquement significative, de 0° à 50° de flexion (la différence maximale étant de +8,3° à 50° de flexion du genou chez les femmes par rapport aux hommes) et une laxité en valgus plus importante de 0° à 50° de flexion (la différence maximale étant de 1,6° à 50° de flexion du genou).

En outre, les genoux des femmes présentaient une laxité dans la translation tibiale antérieure plus importante, mais seulement à 50° de flexion. Les genoux masculins ont montré une plus grande rigidité, mais non statistiquement significative, en rotation interne (42% de plus de 0° à 30° de flexion), une plus grande rigidité en valgus (35% de plus à 10° de flexion) et une plus grande rigidité en varus (19% de plus à 50° de flexion).  Étant donné que de nombreuses lésions du LCA sans contact se produisent lors de changements de directions soudains, à la réception après un saut et lors d'une décélération brutale avec le genou légèrement fléchi (Zaffagnini et al. 2018 ; Nguyen et al. 2015 ; Tran et al. 2016 ), cette importante différence de valeurs concernant la rotation interne, entre les populations masculine et féminine, est une donnée particulièrement intéressante.

De plus, des études antérieures (Wojtys et al. 2003) ont montré que les femmes ont une plus grande laxité en valgus par rapport aux populations masculines, aussi bien lorsque le contrôle neuromusculaire est présent (+27%) que lorsqu'il est absent (+16%). D'autres études ont également montré une plus grande laxité en varus-valgus et rotation interne chez le genou féminin (Scerpella et al. 2005 ; Shultz et al. 2005 ; Shultz et al. 2011).

Toutefois, il est important de souligner que bien que de beaucoup d’études mettent l’accent sur la différence homme-femme en ce qui concerne la laxité et la rigidité du genou, il n'existe pas de consensus général concernant les études in vivo (Bisciotti et al. 2019).

En effet, les études in vivo portant sur la laxité antéro-postérieure (AP) du genou sont contradictoires. Certaines études rapportent que la population féminine présente une plus grande laxité antéro-postérieure (Shultz et al. 2007 ; Shultz et al. 2005 ; Beynnon et al. 2005) alors que d'autres études ne rapportent pas de telles différences (Shultz et al. 2012 ; Tagesson et al. 2013).

En outre, la différence entre les études cadavériques et les études in vivo peut s'expliquer par le fait que dans les études cadavériques, les forces musculaires sont absentes. Il convient donc de souligner que les contractions du quadriceps et des ischio-jambiers peuvent fortement influencer le mouvement tibio-fémoral (Li et al. 1999 ; Isaac et al. 2005).

Pour cette raison, les résultats présentés dans les études cadavériques ne sont représentatifs que de la rigidité structurelle passive des ligaments du genou. Ils possèdent donc une pertinence quelque peu limitée lorsqu’il s’agit de traumatismes sportifs, avec ou sans contact. De plus, dans plusieurs études cadavériques (Shultz et al. 2007 ; Boguszewski et al. 2015 ; Shultz et al. 2005 ; Hsu et al. 2006 ) la charge tibiale est bien inférieure à celle que le genou subirait dans des situations athlétiques in vivo.

Le dernier aspect, mais non le moindre, des études cadavériques est que ces expérimentations sont réalisées sans charge articulaire compressive. Il s'agit d'un aspect important à considérer car, tout comme dans une situation in vivo, la translation tibiale antérieure et la rotation tibiale interne diminuent lorsqu'une charge compressive est présente (Markolf et al. 1990). Pour ces raisons, les résultats dérivés des études cadavériques doivent être interprétés avec prudence lorsqu'ils sont appliqués à des situations in vivo.

Il semblerait que l’existence d’une différence dans la forme de l’échancrure intercondylienne entre les hommes et les femmes soit également considérée comme un facteur de risque important pour les lésions du LCA (Chandrashekar et al. 2005 ; Volpi et al. 2016).

De manière générale, la translation antérieur du tibia, la rotation interne du tibia et la rotation tibiale en valgus constituent 3 situations biomécaniques qui augmentent la force s’exerçant sur le LCA (Markolf et al. 1995 ; Zens et al. 2015). Étant donné que les femmes présentent un plateau tibial latéral plus raide que les hommes (Hashemi et al. 2008), la population féminine devrait être exposée à un mouvement tibial plus important pendant la charge de compression.

De plus, il a été démontré que les femmes présentent une proprioception articulaire réduite (Shultz et al. 2007) et mettent plus de temps à atteindre la contraction musculaire maximale (Huston et al ; Hashemi et al. 2008).

Un mouvement tibial plus important, une réduction de la proprioception articulaire et une contraction musculaire plus lente représentent 3 facteurs de risque importants de lésion du LCA (Tan et al. 2019).

Cela peut être particulièrement évident en cas de fatigue, lorsque le contrôle neuromusculaire est plus faible (Nyland et al. 1997 ; Alentorn-Geli et al. 2009). Toutefois, ce point de vue est encore très discuté (cf : plus loin).

Un autre élément anatomique est la section transversale du LCA proportionnelle à la force du quadriceps fémoral (Mariani et al. 2016). Par conséquent, comme la force du quadriceps est plus faible chez les femmes que chez les hommes (bien que normalisée par le BM), la surface de la section transversale du LCA est plus petite chez les femmes (Mariani et al. 2016). Cela représente un risque pour l'intégrité du LCA lorsqu'il est soumis à de fortes contraintes mécaniques, notamment en cas de torsion importante (Mariani et al. 2016 ; Tan et al. 2019). Certaines études cadavériques (Chandrashekar et al. 2005) ont d'ailleurs montré que le LCA des femmes avait des propriétés mécaniques inférieures à celles des hommes notamment en ce qui concerne la capacité de déformation, la contrainte tolérée avant la rupture, la densité d’énergie à la rupture et les capacités élastiques (Chandrashekar et al. 2005).

Étant donné que les sites récepteurs des œstrogènes et de la progestérone sont présents sur le LCA, plusieurs études se sont intéressées au mécanisme par lequel ils pourraient influencer la synthèse et le remodelage des composants de la matrice. Ces mécanismes pourraient potentiellement être à l’origine de modifications quant à la composition du LCA et par conséquent à ses propriétés mécaniques (Liu et al. 1996 ; Yu et al. 2001). On peut identifier dans la littérature une tendance à l'augmentation des blessures du LCA pendant la phase pré-ovulatoire.

Il semble évident que les fluctuations hormonales peuvent être impliquées dans l'augmentation des taux de blessures du LCA chez les femmes (Haycock et al. 1976 ; Zelisko et al. 1982 ; Hewett et al. 2007), en particulier les fluctuations quotidiennes des hormones, survenant pendant le cycle menstruel, peuvent influencer la laxité antérieure du genou (Mc Carroll et al. 1988).

Les lésions du LCA à la puberté méritent une attention toute particulière. Bien que la fréquence des lésions du LCA augmente avec l'âge, tant chez les hommes que chez les femmes, les filles présentent une fréquence plus élevée que les garçons immédiatement après la poussée de croissance de l'adolescence (Shea et al. 2004 ; Mc Carroll et al. 1988 ; Granan et al. 2009).

Les articles de la littérature s'accordent à dire que l'augmentation de la masse corporelle (BM), de la taille et de la longueur des os, observée au cours du développement pubertaire, accroît le risque de lésion du LCA (Gray et al. 1985). Pendant la puberté, la croissance du squelette est rapide et la croissance particulièrement rapide du tibia et du fémur (Tanner et al. 1985) entraîne des couples de forces importants au niveau du genou (Hewett et al. 2004). De plus, cette croissance rapide peut entraîner des problèmes de contrôle musculaire et/ou d'équilibre corporel chez les sujets dont le centre de masse est plus élevé, notamment lors d'activités sportives impliquant des mouvements à haute vitesse, des phases de réceptions et des déplacements latéraux rapides (Gray et al. 1985).

Un autre facteur à prendre en compte pendant la puberté est l'augmentation de l’IMC, qui est associée à une demande plus important de force et de puissance autour des articulations des membres inférieurs. Dans la population masculine, pendant la puberté, cette augmentation de la demande de force et de puissance est médiée par une augmentation spectaculaire des niveaux de testostérone (Albin et al. 2013).

Au contraire, pendant la puberté, la population féminine ne connaît pas une telle augmentation de la puissance musculaire, de la force et de la coordination en raison des différences hormonales entre les sexes (Albin et al. 2013 ; Neu et al. 2002 ; Fricke et al. 2005). Cela pourrait expliquer la fréquence plus élevée des blessures du LCA chez les filles par rapport aux garçons pendant la puberté (Hewett et al. 2004). Une autre confirmation de cette hypothèse serait le fait que chez les athlètes pré-adolescents, aucune différence n'a été rapportée dans la fréquence des blessures du LCA entre les garçons et les filles (Shea et al. 2004).

  1. Antécédents de lésions du LCA

De même que pour de nombreuses autres blessures musculosquelettiques, un antécédent de blessure au LCA constitue l’un des indicateurs les plus importants d’une récidive (Gray et al. 1985 ; Velázquez-Rueda et al. 2016). Une reconstruction antérieure du LCA est un facteur de risque de récidive ou de nouvelle lésion du LCA au niveau du membre controlatéral (Orchard et al. 2001 ; Waldén et al. 2006 ; Kramer et al. 2007 ; Burkhart et al. 2008). En outre, les sujets qui ont subi une reconstruction du LCA sont plus susceptibles de subir d'autres types de blessures de l'articulation du genou, en particulier les blessures de surmenage (Waldén et al. 2006 ; Hueki et al. 2018).

En 2001, Orchard et al ont montré qu’au cours des 12 premiers mois suivant la reconstruction du LCA, les sujets présentent 11 fois plus de risque de re-lésion ou de lésion controlatérale du LCA comparé aux sujets n'ayant jamais subi de lésion du LCA (Orchard et al. 2001). Les mêmes auteurs ont montré que ce facteur de risque de re-lésion tombe à 4,4%, à partir du 13ème mois post-reconstruction arthroscopique (Orchard et al. 2001).

Paterno et son équipe ont montré que le taux d'incidence des lésions du LCA chez les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA était 15 fois supérieur à celui des sujets témoins (Paterno et al. 2012). Plus intéressant encore, le risque de subir une lésion du LCA controlatéral (LCA-C) a même été rapporté comme étant significativement plus élevé que le risque de subir une nouvelle lésion du genou ipsi-latéral (Grassi et al. 2020 ; Wiggins et al. 2016)

Dans une récente revue systématique et méta-analyse de 2021, Cronström et son équipe ont constaté que le sexe féminin, un âge plus jeune (<18), un IMC < 25, des antécédents familiaux de lésion du LCA, la géométrie fémorale, une lésion méniscale concomitante, la reconstruction d'une lésion primaire du LCA effectuée dans les 3 mois post-blessure, et le retour à un niveau d'activité élevé, étaient tous indépendamment associés à une probabilité accrue de subir une lésion ultérieure du LCA du côté controlatéral (LCA-C) (Cronström et al. 2021).

Cronström et al ont indiqué que les chances de subir une lésion du LCA-C chez les moins de 18 et 20 ans étaient 2 fois plus élevées que chez les plus de 18 et 20 ans, respectivement. Il est probable que cette différence soit due aux nombreux changements concernant les caractéristiques anatomiques, biomécaniques et neuromusculaires ainsi que les modifications de la laxité articulaire fortement présentes durant l'adolescence, ce qui peut contribuer au risque de blessure à cet âge. Dans la méta-analyse, le retour à un niveau d'activité élevé était associé à une multiplication par 3 de la probabilité de subir une lésion du LCA-C. Par conséquent, il est possible que l'association entre le jeune âge et le risque de blessure soit également lié au fait que les jeunes ont tendance à revenir plus tôt, plus souvent et à un niveau d'activité plus élevé que leurs pairs plus âgés (Cronström et al. 2021).

Les mêmes auteurs rapportent que les femmes ont environ 3 fois plus de risques de subir une lésion primaire du LCA que les hommes et qu’elles présentent un risque de 35% plus élevé de subir une lésion ultérieure du LCA du côté controlatéral par rapport à leurs homologues masculins, ce qui représente un risque nettement inférieur à celui de la blessure primaire (Cronström et al. 2021).

Le fait que le risque de blessure du LCA-C chez les femmes semble beaucoup moins élevé que celui de la blessure primaire peut potentiellement s'expliquer par le fait que certains des facteurs de risque de la blessure primaire ne sont peut-être pas pertinents pour la blessure du LCA-C, s’ajoutant au fait  que certains facteurs de risque de la blessure primaire, tels que les antécédents familiaux et les déficits de stabilité cinétique et posturale sont présents à la fois chez les hommes et chez les femmes qui subissent la première blessure (Cronström et al. 2021).

Enfin, une étude a également rapporté que les sujets ayant subi une lésion antérieure du LCA présentaient un risque accru d'avoir une entorse de la cheville ipsilatérale (Kramer et al. 2007).

Le taux élevé de récidives chez les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA peut s'expliquer par : (Bisciotti et al. 2019) :

  • Un retour prématuré au jeu. Toutefois, il existe des preuves contradictoires pour savoir si un retour précoce au sport peut augmenter le risque de blessures ultérieures du LCA (rupture du greffon ou rupture du greffon et lésion du LCA-C combinées) (Cronström et al. 2021).
  • Une transition incorrecte entre la période de rééducation et l'entraînement, provoquant une surcharge biomécanique néo-ligamentaire.
  • Après une longue période d’absence due à une blessure, le joueur peut être tenté de prouver sa guérison complète à l'entraîneur et au personnel technique. Cela peut le conduire à s'exposer à une situation à haut risque de re-blessure.
  • Après une reconstruction du LCA, l'articulation du genou subit une longue période pendant laquelle une cinématique altérée et une proprioception diminuée persistent.
  • D'autres lésions concomitantes possibles de l'articulation du genou (lésions méniscales, du ligament collatéral médial et chondrales) peuvent rendre l'articulation plus vulnérable aux charges fonctionnelles.
  • Un autre facteur de risque important est représenté par la position du néo-ligament.  En effet, si le néo-ligament présente une inclinaison inférieure à 50° ou supérieure à 60°, il s'agit également d'un facteur de risque important de récidives. De plus, un placement incorrect du tunnel tibial représente un autre facteur de risque important de récidive (la position correcte devrait se situer entre 40 et 45% du plateau tibial).
  • Un jeu agressif peut également constituer un autre facteur de risque de nouvelle blessure.
  1. La fatigue musculaire

Le phénomène de la fatigue, qui altère le contrôle neuromusculaire, est considéré par certains auteurs comme un facteur de risque de lésion du LCA (Alentorn Geli et al. 2009 (a) ; Nyland et al. 1997 ; Alentorn Geli et al. 2009 (b) ; Gehring et al. 2009 ; Beaulieu et al. 2015 ;  De Ste Croix et al. 2015 ; Benjaminse et al. 2019).

Les athlètes peuvent réagir de deux manières à un déséquilibre entre le stress et la récupération :

  • Soit ils ajustent leurs activités (c.-à-d. augmentation de la récupération et diminution de la charge d'entraînement) et reviennent à un équilibre entre le stress et la récupération
  • Soit ils ignorent les réactions physiques et psychologiques (c.-à-d. augmentation de l'effort d'entraînement et négligence de la récupération) qui sont généralement associées à des effets indésirables, comme une probabilité accrue de se blesser et un risque accru de syndrome de surentraînement et de fatigue chronique (Ivarsson et al. 2018 ; Williams et al. 1998).

Des études en laboratoire ont montré des résultats contradictoires concernant l'effet de la fatigue sur la biomécanique des membres inférieurs lors de tâches sportives (Santamaria et al. 2010 ; Barber-Westin et al. 2017). Cependant, ces études de laboratoire ne reflètent pas la complexité de la fatigue physique et psychologique qui se produit lors d'un jeu réel (Windt et al. 2017), ce qui peut être une raison de ces résultats contradictoires.

Cette complexité peut être démontrée par trois exemples. Premièrement, la fatigue peut survenir au début d'un match lorsqu'un athlète n'a pas suffisamment dormi la nuit précédant le match ou lorsqu’il a des niveaux de stress / tracas quotidiens accrus. Dans cette situation, une récupération sous-optimale fait que l'athlète perçoit une charge de travail interne plus élevée et se sent plus fatigué. Cette fatigue accrue pourrait rendre l'athlète plus vulnérable aux blessures (Ivarsson et al. 2018 ; Johnson et al. 2010 ;  Ivarsson et al. 2014). Deuxièmement, un athlète peut ressentir de la fatigue après un pic soudain d'une minute de charge de travail aiguë pendant le match (Windt et al. 2017 , Gabbett. 2016). Troisièmement, un athlète peut ressentir une fatigue neuromusculaire en raison du temps de jeu (c'est-à-dire de la charge de travail) (Gabbett. 2016; Colby et al. 2014 ; Wright et al. 2017) et peut donc être plus vulnérable au fur et à mesure que le jeu progresse.

Une revue systématique et méta-analyse de 2019 a souligné que l'entraînement pour résister à la fatigue est un aspect sous-estimé des programmes de prévention, étant donné que la présence de la fatigue peut jouer un rôle crucial dans la survenue d'une blessure du LCA. Compte tenu du petit nombre de variables affectées après la fatigue, les auteurs se demandent si les protocoles de fatigue utilisés dans les études de laboratoire incluses affectent les mêmes voies de fatigue que sur le terrain de sport (Benjaminse et al. 2019)

D' autres études en revanche ont rapporté que les athlètes fatigués ont tendance à suivre des techniques de protection en jouant, en particulier lors de l'atterrissage, qui réduisent la charge de tension sur le LCA (Bourne et al. 2019). En effet, les études qui analysent le comportement des athlètes pendant les activités physiques lorsqu'ils atteignent des niveaux élevés de fatigue ont montré que les athlètes fatigués ont tendance à atterrir avec plus de flexion du genou et de hanche, et moins de force d'atterrissage par rapport aux athlètes moins fatigués.

Tous ces mécanismes sont considérés comme des mécanismes de protection et des stratégies appropriées pour réduire la possibilité de blessures du LCA. (Bourne et al. 2019). Dans son étude de 2021, Alsubaie et son équipe ont signalé des niveaux de fatigue antérieurs plus élevés chez les sujets ayant développé une déchirure partielle du LCA, tandis que la plupart de ceux qui avaient signalé des niveaux de fatigue plus faibles avaient une déchirure complète. Il est possible que les athlètes moins fatigués puissent être moins vigilants pendant les sports de compétition, ce qui les rend plus vulnérables à développer une blessure complète du LCA (Alsubaie et al. 2021).

Bien que l'apparition de la fatigue peut être retardée par un entraînement spécifique (Bishop et al. 2008 ; Roe et al. 2016), une amélioration du seuil de fatigue peut inciter l'athlète à intensifier ses efforts (Haseler et al. 1999). En effet, atteindre un état de fatigue fait partie intégrante de la pratique du sport, ce qui a conduit certains auteurs à inclure la fatigue dans la liste des facteurs de risque non modifiables (Bisciotti et al. 2019). Aussi discutable que cela puisse être et quelle que soit la forme physique d'un athlète, celui-ci va s'efforcer et fournir un effort qui aboutira finalement à un état de fatigue.

Les facteurs de risques modifiables

Les facteurs de risques modifiables sont très variables d’un sport à l’autre. Dans la pratique du football par exemple, les facteurs de risques modifiables comprennent (Bisciotti et al. 2019) :

  • Les conditions environnementales et météorologiques.
  • Les caractéristiques du terrain
  • Le chaussage.
  • Les « autres facteurs de risques modifiables »

  1. Les conditions environnementales et météorologiques :

La pluie et l'humidité peuvent réduire l'indice de friction entre les chaussures et la surface de jeu et ainsi affecter le contrôle de l'équilibre et modifier la traction des chaussures sur le terrain (Bisciotti et al. 2019).

  1. Les caractéristiques du terrain :

Dans leur étude de 2021, Alsubaie et son équipe ont montré que les blessures du LCA survenues sur le gazon artificiel sont plus fréquentes que sur d'autres surfaces de jeu (, Alsubaie et al. 2021). La rigidité du gazon artificiel, ainsi que l'augmentation du frottement entre les chaussures et la surface du gazon artificiel, par rapport à d'autres surfaces de jeu, peuvent être la raison du taux de blessures plus élevé (Steffen et al. 2007 ; Dragoo et al. 2013 ; Alsubaie et al. 2021).

  1. Le chaussage :

Une attention toute particulière sera apportée à l’éducation du patient quant au choix du chaussage en fonction des conditions météorologiques et des caractéristiques du terrain et non en fonction du design des crampons et du confort.

  1. Autres facteurs de risques modifiables

Parmi les autres facteurs de risque modifiables, l'indice de masse corporelle (IMC) est important (Engebretsen et al. 2014). En effet, le surpoids et un IMC élevé ont été associés à un risque accru de lésion du LCA (Uhorchak et al. 2003 ; Hewett et al. 2006). En 2003 Uhorchak a analysé 1198 nouveaux cadets de l'Académie militaire des États-Unis et a montré qu'un poids corporel ou un IMC > 1 DS au-dessus de la moyenne était associé à un risque accru de lésion du LCA.

Dans une étude menée par Hewett et son équipe en 2006 sur une population d'athlètes féminines, un IMC élevé s'est également avéré être un facteur de risque significatif de blessure au genou (Hewett et al. 2006).  

Un autre facteur de risque modifiable important est représenté par le déséquilibre neuromusculaire entre les muscles ischio-jambiers (H) et quadriceps (Q) (Alentorn-Geli et al. 2015 ; Sharir et al. 2016). D'un point de vue biomécanique, il est important de rappeler que le quadriceps favorise un allongement, donc une surtension du LCA : en effet, la contraction des Q augmente le glissement tibial antérieur (Bisciotti et al. 2011 ; Marouane et al. 2014). Au contraire, les H sont des agonistes du LCA (Bisciotti et al. 2011) : car leur contraction limite le glissement tibial antérieur.

Par conséquent, il semble clair qu'une faiblesse de l'H, un timing de contraction altéré et/ou inefficace et/ou une relation altérée entre l'H et le Q sont des facteurs de risque importants pour l'intégrité du LCA (Bisciotti et al. 2011 ; Silvers et al. 2007). Le déséquilibre H/Q entraîne un mauvais contrôle neuromusculaire de la hanche et du genou, et donc des déficits de stabilité posturale (Paterno et al. 2016 ; Hewett et al. 1996).

Le contrôle de la translation tibiale - qui se produit pendant les activités sportives qui nécessitent des mouvements rapides de décélération et d'accélération et, en général, dans tous les mouvements qui exercent une traction antérieure sur le tibia - doit être effectué par une activité H et Q correcte (Markolf et al. 1978 ; Solomonow et al. 1987). Certaines études montrent qu'une contraction correcte et efficace des muscles des membres inférieurs peut réduire la laxité dynamique du genou de 50% à 75% (Markolf et al. 1978 ).  Au contraire, un mauvais timing dans la contraction du Q, situation souvent rencontrée chez les sujets féminins, augmente la force de cisaillement du tibia antérieur et exerce une tension excessive sur le LCA (Hewett et al. 2010 ; Huston et al. 1996 ; Hewett et al. 2004 ; Markolf et al. 1995 ; Ford et al. 2003 ; Myer et al. 2005). De plus, une synergie incorrecte pendant la contraction des H et Q a également été liée à une augmentation de l'alignement dynamique en valgus, lors du contact initial pendant les mouvements de coupe et de réception (Hewett et al. 2010 ; Albin et al. 2013).

Les facteurs de risque psychologiques sont peu décrits, toutefois l’intensité, l’enjeu sportif et le niveau ont un impact sur l’incidence des blessures, avec un risque de lésion plus élevé en compétition (Lefevre, Klouche, et al., 2014).

Mécanisme lésionnel :

Les circonstances de la lésion du LCA en sport pivot sont relativement bien connues et documentées par des enregistrements vidéo et des témoignages. De manière générale, on peut regrouper les mécanismes lésionnels en 3 catégories basées sur le type de contact (Hewett et al. 2007) :

- Type 1. Contact direct : une force externe est directement appliquée sur le genou et est probablement la cause de la lésion

- Type 2. Contact indirect : une force externe est appliquée sur l’athlète mais pas directement au genou. La force est impliquée dans le processus de blessure mais n’en est probablement pas la cause directe. Ce type de lésion est parfois comptabilisé au sein des lésions de type 1.

- Type 3. Sans-contact : les forces appliquées au genou au moment de la blessure résultent du mouvement propre de l’athlète et n’impliquent pas un contact avec un autre athlète ou un objet.

De nombreuses études ont rapporté que la plupart des blessures du LCA sont dues à des mécanismes sans contact (Arendt et al. 1995 ; Boden et al. 2000 ; Mountcastle et al. 2007) ce qui fait de ces blessures une cible importante des interventions préventives.

Le mécanisme lésionnel est généralement non anticipé, chez un athlète distrait ou devant répondre à une décision rapide : réceptionner la balle, la transmettre ou éviter un obstacle ou un joueur adverse. Même s'il n'y a pas de contact direct sur le genou, une certaine perturbation par interaction de l'adversaire peut parfois être observée avant la blessure, ce qui introduit la capacité de réaction à une perturbation aléatoire (Myklebust et al. 2014)

Les actions à risques sont les accélérations, les pivots et changements de directions de type « cutting » incluant les débordements et accélérations / décélérations, ainsi que les réceptions de sauts (Hewett et al. 1999 ; Lefevre et al. 2014 ; Noyes et al. 2014 ; Peterson et al. 2014).

Il nous semble important de définir le terme de « cutting » couramment utilisé chez les anglos-saxons. Les actions de « cutting » ou littéralement de « coupe » en français sont des manœuvres importantes dans le sport multidirectionnel. Ces manœuvres de changements de directions rapides sont fréquemment effectuées dans des sports tels que le football (Bloomfield et al. 2007 ; Robinson et al. 2011), le netball (Fox et al. 2014 ; Sweeting et al. 2017) et le rugby (Green et al. 2011 ; Sayers et al. 2017 ; Wheeler et al. 2010 ; Zahidi et al. 2018), et sont liées à des actions décisives dans ces sports, telles que l'évitement d'un adversaire pour pénétrer la ligne défensive au rugby (Nedelec et al. 2014 ; Wheeler et al. 2010 ; Zahidi et al. 2018) ou la pénétration dans l'espace pour recevoir une passe au netball (29).

Ainsi, la maîtrise des changements de directions (CDD) et la capacité de l'athlète à sélectionner la manœuvre de CDD la plus efficace font partie intégrante de la performance de vitesse et d'agilité du CDD dans les sports multidirectionnels (Nimphius et al. 2017 ; Young et al. 2015). Cependant, le changement de direction a également été identifié comme une action clé associée aux blessures sans contact du ligament croisé antérieur (LCA) dans de nombreux sports multidirectionnels (football, rugby, handball, netball, football australien et football américain) (Dos’Santos et al. 2019).  

Cette constatation est attribuée à la propension à générer une forte charge multidirectionnelle sur l'articulation du genou (flexion, charge transversale et abduction) (Besier et al. 2001 ; Dempsey et al. 2009 ; Dempsey et al. 2007 ; Jones et al. 2016, Kristianslund et al. 2014) lorsque le pied est planté pendant le cutting, ce qui augmente la tension du LCA (Bates et al. 2015 ; Kiapour et al. 2016 ; Markolf et al. 1995 ; Oh et al. 2012 ; Shin et al. 2011).

Par conséquent, la compréhension des techniques optimales pour la performance (vitesse et agilité du CDD) et la minimisation du risque de blessure (charges articulaires) sont d'un grand intérêt pour les entraîneurs et les praticiens travaillant avec des athlètes réalisant des CDD. L’ action de « coupe », définie comme un changement directionnel de quelques degrés à 90 ̊ (changement de direction du mouvement) (Andrews et al. 1977), est couramment exécutée dans les sports (Dos’Santos et al. 2019), et l'exécution de ces actions peut varier considérablement entre les individus et les contextes des sports (Andrews et al. 1977).

Trois techniques de coupe différentes ont été principalement identifiées dans la littérature : le pas de côté, le cross-over cut (XOC) et le split-step (Figure 1). Elles sont typiquement exécutées dans les sports multidirectionnels et à l'entraînement. Cependant, ces trois techniques de coupe présentent des différences biomécaniques qui ont leurs propres avantages et inconvénients du point de vue de la performance et du risque de blessure (Dos’Santos et al. 2019).  Par conséquent, la stratégie de coupe optimale semble dépendre des exigences de la tâche (c.-à-d. agilité de préparation ou d'attaque), des exigences sportives et de la capacité physique de l'athlète.

D’après des entretiens et des analyses vidéo menés en 2000 par Boden et ses collaborateurs chez 89 sportifs blessés (tous en sport pivot), 35% étaient en train de décélérer au moment de la blessure, 31% atterrissaient, 13% accéléraient et 4% tombaient en arrière (Boden et al. 2000).

Dans une étude prospective axée sur les athlètes féminines, Hewett et ses collègues ont présélectionné 205 athlètes féminines et ont mesuré la cinématique tridimensionnelle (angles articulaires) et les charges articulaires au cours d'une tâche de réception de saut. Ils ont constaté que les 9 athlètes qui ont finalement subi une lésion du LCA avaient des angles d'abduction du genou plus importants (8°), des moments d'abduction du genou 2,5 fois plus importants, et des forces de réaction au sol 20 % plus élevées à la réception que leurs coéquipiers qui n'étaient pas blessés (Hewett et al. 2012).

Une revue systématique regroupant 12 études et 589 patients recense que 87% des lésions tibiales se trouvent à la partie postérieure du plateau tibial et 90% des lésions fémorales se font à la partie antérieure des condyles fémoraux. Ces données indiquent un mécanisme avec une forte translation tibiale antérieure et peu de flexion de genou. La plus forte proportion de lésions dans le compartiment latéral suggère également un mécanisme en valgus (Zhang et al., 2019).

En 2021, Alsubaie et al. ont constaté que chez 113 sujets d’un âge compris entre 15 et 55 ans avec une lésion du LCA confirmée, le mécanisme lésionnel le plus courant (63,6%) était un mécanisme de blessure sans contact tel que des mouvements de changements de directions rapides (cutting) ou un atterrissage sur une jambe après un saut. Leurs résultats sont proches de ceux rapportés dans les études précédentes, où les lésions du LCA dues au mécanisme sans contact représentaient 70% à 80% des lésions du LCA (Boden et al. 2000).

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Bilan

Histoire et examen physique

L’histoire typique d’un patient souffrant d’une lésion du LCA implique souvent soit une accélération / décélération sans contact, une réception d’un saut unipodal, une action de « cutting » (changements de directions brusques), en combinaison avec une charge de valgus du genou, ou bien un impact direct sur le genou (Terry et al. 2009 ; Filbay et al. 2019).

Bien entendu, il existe d’autres mécanismes susceptibles de léser un LCA et dans de nombreux cas, les patients ne se souviennent pas exactement de ce qu’il s’est passé.

Les descriptions courantes des patients comprennent la sensation d’un genou en hyperextension ou que ce dernier est temporairement « sorti de sa loge ».

Le patient décrit également très souvent une impossibilité de reprendre son activité suite au traumatisme, des épisodes d’instabilités secondaires, ou des épanchements articulaires à la suite du traumatisme (Logerstedt, 2010; van Eck et al., 2013).

Dans une analyse transversale réalisée en 2010, Wagemakers et son équipe ont trouvé 10 “déterminants” dans l’anamnèse et l’examen physique qui ont montré une association statistiquement significative avec les lésions du LCA. Après une analyse multivariée, 4 déterminants ont expliqué 41% de la variance du modèle (Wagemakers et al. 2010) :

  • La présence d’une épanchement continu
  • Une sensation de claquement pendant le traumatisme
  • Une sensation de dérobement (Lysholm)
  • Un test du tiroir antérieur positif

Lorsqu’ils sont considérés en association, la présence ou l’absence des 3 éléments mentionnés dans l’anamnèse donne une valeur prédictive positive de 83% et une valeur prédictive négative de 81%. Il est intéressant de noter que dans ce scénario, l’ajout d’un test du tiroir antérieur positif n’a pas entraîné de valeurs prédictives plus élevées (Wagemakers et al. 2010).


Toutefois, dans de nombreux cas, ces 3 éléments ne sont pas tous positifs ou négatifs lors de l’anamnèse, ce qui nécessite de se fier davantage aux résultats de l’examen physique.

Dans une méta-analyse de 2006 comprenant 28 études, Benjaminse et son équipe ont comparé la précision du test du tiroir antérieur traditionnel, du test de Lachman et du test du pivot shift. Le test de Lachman semble être le plus précis avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 94% (Benjaminse et al. 2006). Dans une méta-analyse plus récente de 2016, Huang et al indiquent également qu’il s’agit du test clinique le plus précis pour diagnostiquer une rupture du LCA avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 97 % (Huang et al. 2016).

Pour détecter une rupture partielle, Leblanc et al ont trouvé dans leur revue systématique de 2015 que ce test avait une sensibilité de 68% et une sensibilité de 96% pour les ruptures complètes (Leblanc et al. 2015).


Une revue systématique et méta-analyse réalisée par Abruscato et al en 2019 a indiqué que le signe du levier avait une bonne valeur clinique en pratique avec une sensibilité de 0,77 et une spécificité de 0,90 (Abruscato et al. 2019).

Le test du Pivot-Shift est couramment utilisé pour évaluer l’instabilité rotatoire antérolatérale suite à une lésion du ligament croisé antérieur (Galway et al. 1980). Ce test est communément utilisé pour évaluer la fonction du genou avant et après le traitement conservatoire ou chirurgicale du LCA. Une instabilité rotatoire antérolatérale résiduelle après une reconstruction du LCA contribue à l'échec du greffon et donc à une récidive (Magnussen et al. 2016). De plus Ayeni et al ont démontré par une revue systématique que le résultat du test pivot-shift était corrélé aux résultats fonctionnels, tels que l'IKDC, le score de Lysholm et le niveau d'activité de Tegner, dans la plupart des études cliniques contrôlées randomisées (Ayeni et al. 2012).

La sensibilité et la spécificité du test du tiroir antérieur traditionnel semble dépendre du moment de la blessure. Dans leur méta-analyse de 2006, Benjaminse et al. ont trouvé que ce test avait une sensibilité de 49% et une spécificité de 58% pour détecter les lésions aigues du LCA. En revanche dans les blessures chroniques, sa sensibilité serait de 92% et sa spécificité de 91% (Benjaminse et al. 2006).

Dans une méta-analyse plus récente de 2016, Huang et al. ont trouvé que la sensibilité globale du test du tiroir antérieur était de 0,73 avec une spécificité de 0,93 (Huang et al. 2016). Pour améliorer la qualité et la fiabilité du test pour détecter les lésions aigues, Zhao et al ont proposé , en 2021 une version modifiée du test du tiroir antérieur (Zaho et al. 2021). L'un des avantages de cette version modifiée est qu'il indique une sensibilité plus élevée quel que soit le temps écoulé depuis la blessure. Les auteurs ont trouvé une sensibilité de 88,5% et une spécificité de 94% pour ce test modifié. Un autre avantage du test du tiroir antérieur modifié a été noté dans sa capacité supérieure à détecter les ruptures partielles du LCA comparé au test du tiroir antérieur, au test de Lachman et au test de Pivot-shift.

Diagnostic différentiel et blessures concomitantes :

À la suite d'un traumatisme aigu important du genou, la règle du genou d'Ottawa devrait être utilisée pour exclure une fracture (Bachmann et al. 2004). La règle est conçue pour exclure avec précision les fractures du genou (sensibilité 98,5%), mais n'est pas suffisante pour statuer sur une fracture (spécificité 48,6%) (Bachmann et al. 2004). Pour les patients qui ont au moins 1 réponse positive à l'une des 5 questions, une imagerie par rayons X doit être envisagée.  

Questions dans la règle du genou d'Ottawa (Stiel et al. 1995) :

- Le patient a-t-il 55 ans ou plus ?

- Y a-t-il une sensibilité isolée de la patella ?

- Y a-t-il une sensibilité de la tête du fibula ?

- Le patient est-il incapable de fléchir le genou à 90° ?

- Le patient est-il incapable de supporter son poids pendant quatre pas ?

Les adolescents qui présentent un épanchement aigu après un traumatisme rotatoire du genou doivent également être soigneusement évalués pour écarter une luxation rotulienne (Frobell et al. 2007 ; Abbasi et al. 2012).

Les ruptures du LCA se produisent souvent avec des entorses ligamentaires concomitantes, des déchirures du ménisque, des lésions de la moelle osseuse, des lésions du cartilage articulaire et des fractures intra-articulaires (Frobell et al. 2007). Les taux de lésions concomitantes du ligament collatéral latéral (LCL) et du ligament croisé postérieur (LCP) sont généralement faibles, tandis que les lésions concomitantes du ligament collatéral médial (LCM) et les déchirures méniscales sont fréquentes (prévalence de 30% et 42%, respectivement) (Frobell et al. 2007).

De même, dans une cohorte de plus de 9000 réparations méniscales, 40,5% des réparations ont été réalisées avec une reconstruction du LCA (ACLR) (Lyman et al. 2013).

Examens paracliniques

Bien que la radiographie ordinaire soit souvent la première étape diagnostique après l'examen physique pour exclure une fracture, une dislocation ou les deux, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est fortement recommandée dans le cadre de l'évaluation diagnostique, étant donné sa sensibilité et sa spécificité élevées (97 % et 100 %, respectivement) pour la détection des lésions du LCA (Ram et al. 2013 ; Benjaminse et al. 2006). En plus de confirmer la rupture, l’IRM permettra d’objectiver le caractère aigu ou non de la rupture (œdème osseux présent ou non), et de mettre en  évidence  des  lésions  associées  potentielles  (lésion  d’autres  ligaments,  d’éléments capsulaires, des ménisques, du cartilage) (HAS, 2008b).

LCA rompu


Enfin, la laxité antérieure peut être mesurée de façon objective (KT100-KT2000 ou GNRB) (Collette et al., 2012; Robert et al., 2009; Vauhnik et al., 2014). Cette translation est mesurée en mm et comparativement au côté opposé. Cela permet d’objectiver la déficience du LCA pour contrôler la translation tibiale.  La combinaison de ces différents éléments de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des éventuels examens paracliniques permet d’exclure ou de diagnostiquer la rupture du LCA (Décary et al., 2018).

Une fois le diagnostic clair, le clinicien doit informer le patient de la blessure et des conséquences connues. Pour de nombreuses personnes, leur genou blessé au LCA ne se sentira jamais comme avant la blessure. Plus de cinq ans après la rupture du LCA, des douleurs au genou, des symptômes (faiblesse musculaire, instabilité, flessum…), des limitations d’activité et une altération de la qualité de vie sont fréquents (Filbay et al. 2015 ; Filbay et al. 2014). De plus, un nombre alarmant de personnes ayant une rupture du LCA développeront une arthrose symptomatique du genou à l'âge jeune ou moyen (Øiestad et al. 2009) . En effet, les ruptures du LCA sont associées à une risque élevé d’arthrose, avec une incidence de 50% à 10-20 ans après la déchirure (Lohmander et al. 2007 ; Cinque et al. 2018).
De nombreuses personnes ne reprennent pas le sport et adoptent un mode de vie physiquement inactif, et la peur de se blesser à nouveau est susceptible d'être un facteur contributif à cette décision (Ardern et al. 2013 ; Ardern et al. 2014 ; Kvist et al. 2015).
Un autre sujet de préoccupation est le taux élevé de rupture du LCA controlatéral, qui est associé à une pire issue à long terme (Cronström et al. 2021).

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

LA PRISE EN CHARGE DE LA PHASE AIGUË APRES RUPTURE DU LCA

Après la rupture du LCA, une prise en charge de la douleur et de l’épanchement est proposée. En quoi cela consiste ? Un traitement médical pour soulager la douleur, des conseils de déclive et d’application de froid, une mise en décharge relative de l’articulation avec prescription de béquilles et d’une attelle en fonction de  l’impotence  fonctionnelle.  Puis  une  prise  en  charge  rééducative  est proposée (Logerstedt, 2010).  

Quels sont les objectifs de cette rééducation ?  

  • Guider  la  restauration  des  capacités fonctionnelles  du  genou
  • Accompagner  la  reprise  des  activités  de  la  vie  quotidienne  et professionnelle
  • Minimiser le risque de lésions secondaires pouvant toucher d’autres structures du genou, comme des lésions méniscales et/ou cartilagineuses (Micheo et al., 2010).

Par conséquent, après la rupture du LCA, une prise en charge rééducative rapide est préférable (Francis et al., 2001). Elle a pour objectif de diminuer les conséquences du traumatisme, se manifestant par une phase inflammatoire aiguë, avec douleurs et épanchement articulaire (Micheo et al., 2010), qui seront à l’origine de la sidération musculaire du muscle quadriceps appelé également “Arthrogenic Muscle Inhibition” (AMI) (Rice and McNair, 2010). La perte du stabilisateur passif principal du genou par la rupture du LCA, va provoquer une instabilité du genou qui est majorée  par  la  perturbation  des  moyens  de  stabilité  active,  induite  par  l’inhibition  du quadriceps.  De  plus,  il  a  été  également  rapporté  une  perturbation  de  la  proprioception (statesthésie et kinesthésie) chez les patients présentant une rupture du LCA (Relph et al., 2014; Roberts et al., 2000).

Ainsi, le sevrage de l’attelle et des béquilles se fera le plus vite possible afin de garder la musculature du membre inférieur et les afférences nociceptives induites par la marche (Logerstedt, 2010), mais sans prendre de risque de nouveaux accidents d’instabilité qui pourraient être délétères à l’avenir de l’articulation.

Puis, une fois la phase aiguë passée et une fois que le thérapeute s’est assuré que le genou a retrouvé une fonction correcte, une deuxième phase de rééducation est mise en place et aura pour objectif de guider le sportif vers la reprise de ses activités sportives.

Pour cela, la rééducation proposera des exercices avec une progression dans les sollicitations du genou : travail en décharge, puis en charge partielle du poids  du  corps  (par  exemple  le  vélo,  le  rameur...),  puis  en  charge  dans  l’axe  de  la flexion/extension du genou (marche, course à pied, sauts...), et pour finir, des exercices avec des contraintes latérales et rotatoires (course avec changements de direction, pivots, sauts croisés...).  

Le thérapeute devra également aider le patient à surmonter les obstacles psychologiques à la reprise de la participation aux activités/sport grâce à un suivi et un soutien continu.

Par ailleurs, c’est à cette période qu’une décision importante dans la stratégie thérapeutique est prise afin que le patient puisse reprendre son sport, avec le moins de risques de nouvelle blessure. En effet, à ce moment-là encore, il n’est pas toujours évident de faire le choix entre un traitement chirurgical et un traitement conservateur. Une étude récente a effectivement démontré que pour les athlètes qui se présentent initialement comme favorable à un traitement chirurgical (non-copers), un programme précoce de 10 séances neuromusculaire et musculaire progressif était justifié, car près de la moitié peuvent devenir favorables à un traitement conservateur (copers) (Thoma et al. 2019).

Traitement chirurgical VS traitement conservateur

D’après la revue systématique et méta-analyse réalisée par Arden et son équipe en 2011, on s’aperçoit qu’il n’y a que 63% des individus qui reprennent le sport au niveau pré-blessure (aux environs des 24 mois) et seulement 44% qui retournent au sport de compétition après une reconstruction du LCA. En revanche, d’après cette même revue, environ 90% des patients ont obtenu de bons résultats en termes de mesures de la fonction du genou basées sur la déficience après une chirurgie de reconstruction du LCA.

Par ailleurs, le risque d’une nouvelle lésion est bien présent. En effet, peuvent survenir une rupture du greffon dans 3 à 22% des cas chez les athlètes d’après la littérature (Van Melick et al. 2016) ou bien une rupture controlatérale du LCA dans 2 à 24% au cours des 5 premières années suivant une RLCA chez les athlètes (Van Melick et al. 2016).

On constate également la présence d’un risque relatif d’arthrose 4,71 fois plus important à 10 ans post-opératoire par rapport au genou controlatéral sans antécédent de lésion du LCA (Ajuied et al. 2014). Il est important de noter que ce même risque relatif de développement d’arthrose est de 4,98 à 10 ans après un traitement conservateur, ce qui indique que la chirurgie du LCA semble tout de même avoir un rôle dans la réduction du risque d’arthrose après une lésion du LCA (Ajuied et al. 2014).

En somme, la reconstruction du LCA ne va pas protéger le sujet d’une arthrose précoce du genou, elle ne va pas non plus permettre une reprise sportive dans tous les cas … pour le moment, des améliorations sont nécessaires afin de perfectionner les résultats post-opératoires.

Le plus souvent, le traitement non-opératoire est réservé aux personnes plutôt sédentaires ou aux personnes plus âgées. Cependant, plusieurs études montrent qu’il est possible d’obtenir d’aussi bons résultats avec un traitement conservateur qu’avec un traitement chirurgical.

Dans leur étude, Monk et al. (2016) n’ont trouvé aucune différence (preuves de faibles qualité) entre la chirurgie et le traitement conservateur dans les résultats rapportés par leurs patients (jeunes adultes actifs ayant une lésion aigüe du LCA) concernant la fonction de leur genou à 2 et 5 ans. Cependant, il est important de signifier que de nombreux participants présentaient tout de même une instabilité au niveau du genou malgré une rééducation structurée, et ont dû opter pour une chirurgie.

Dans leur essai randomisé réalisé en 2010, Frobell et al. avaient déjà constaté qu’une stratégie de rééducation associée à une reconstruction précoce du LCA n’était pas supérieure à une stratégie de rééducation associée à une reconstruction optionnelle différée du LCA. Par la suite, dans leur nouvel essai randomisé de haute qualité réalisé en 2013, Frobell et son équipe n’ont à nouveau trouvé aucune différence à 5 ans entre une stratégie de rééducation associée à une reconstruction précoce du LCA et une stratégie de rééducation initiale avec la possibilité d’avoir recours ultérieurement à une reconstruction du LCA. En somme, il n’y avait aucune différence entre les genoux traités chirurgicalement (précocement ou tardivement) et les genoux traités seulement par rééducation. D’après Frobell et al. (2013), ces résultats encouragent les thérapeutes et les jeunes sujets actifs à privilégier la rééducation comme traitement primaire après une rupture du LCA.  

Plus récemment encore, Reijman et al. ont réalisé en 2021 un essai randomisé afin de comparer la reconstruction chirurgicale précoce et la rééducation avec reconstruction différée élective chez des patients présentant une rupture du LCA. D’après leur étude, il semblerait que la rééducation seule permette à un bon nombre de sujets (50% dans leur étude) d’éviter d’aller jusqu’à la chirurgie. Parmi ceux ayant besoin d’une chirurgie, il semblerait que plus elle soit précoce, meilleurs soient les résultats à 2 ans post-opératoire concernant la perception des symptômes, la fonction du genou et la capacité à participer à des sports. La rééducation contribuerait donc à réduire la fréquence des reconstructions chirurgicales (Reijman et al. 2021).

Dans l’ensemble, la plupart des études se rejoignent sur le fait qu’il semble préférable d’envisager une rééducation avant toute chirurgie éventuelle. Il faut bien préciser au patient que la chirurgie n’est pas un passage obligé dans le but de reprendre une activité sportive ou pour protéger le genou des lésions secondaires. Dans tous les cas, même si une instabilité persiste et nécessite à terme un traitement chirurgical, le fait d’avoir effectué des séances de rééducation, c’est-à-dire d’avoir amélioré la force du quadriceps, d’avoir travaillé la mobilité, d’avoir eu une éducation thérapeutique par exemple, tous ces éléments ne peuvent être que bénéfiques pour améliorer la récupération post-reconstruction du LCA. Nous verrons juste après l’intérêt d’un entrainement préopératoire.


Choix du traitement

Aujourd'hui, peut ont encore considérer la chirurgie comme le gold standard ? Il semble qu'après une rupture du LCA, le traitement de choix soit la rééducation.

Par conséquent, la décision chirurgicale doit reposer sur des critères bien spécifiques. Généralement, si le patient présente des lésions associées, et/ou qu’il pratique un sport de pivot/contact en compétition, un traitement chirurgical est recommandé. La notion de “copers” ou “noncopoers” intervient aussi dans la décision chirurgicale. En effet, les patients peuvent être classés parmi les deux sous-groupes suivants (Micheo et al., 2010) :

  • Les patients présentant une instabilité articulaire, qui  ne peuvent  reprendre un sport de pivots/contacts sans reconstruction du LCA et présentant des épisodes de "lâchage" du genou. Ils sont appelés les "noncopers".
  • Les patients présentant une rupture du LCA, mais possédant une stabilité articulaire du genou leur  permettant  de  reprendre  une  activité  sportive  soutenue,  comme  des  sports  de pivots/contacts, à la suite d’une rééducation bien menée et complète. Ils sont appelés les "copers".

Ainsi, si le patient est "noncopers", un traitement chirurgical est souhaitable.

Le traitement fonctionnel peut être proposé seulement au patient "copers", ne présentant pas  d’instabilité  articulaire,  avec  une  lésion  du  LCA  isolé  (Kaplan,  2015).  Pour  pouvoir bénéficier d’un traitement fonctionnel, les patients ne doivent pas être à risque de nouvelle blessure, c’est-à-dire des sujets jeunes ayant une activité sportive et professionnelle très peu contraignante pour le genou, et ayant des capacités fonctionnelles des membres inférieurs suffisantes pour assumer la stabilité du genou (MacLeod et al., 2014). La chirurgie pourra de toute façon se faire de façon éloignée du traumatisme primaire, sans être préjudiciable pour l’avenir du patient (Frobell et al., 2010). Cependant, en cas de nouvelle blessure ou d’accident d’instabilité du genou, le traitement chirurgical sera proposé.

Pour  mieux  définir  ces  deux  2  sous-groupes  (“copers”,  “noncopers”),  il  est  décrit l’utilisation d’outils de dépistage  (Fitzgerald et al. (2000) :

- Un test de distance de saut sur une jambe (the single leg hop test for distance)
- Un triple hop test sur une jambe (the single leg triple hop test)
- Un triple hop test croisé sur une jambe (the single leg triple cross over hop test)
- Un test de sauts sur une jambe chronométré sur 6m (the single leg 6m timed hop test)
- Activity of Daily Living Scale of the Knee Outcome Survey – KOS ADLS
- Un score d’auto-évaluation de la fonciton du genou (de 0 à 100%)

Les copers sont ceux cumulant (Fitzgerald et al. 2000) :

- Aucune blessure concomitante
- Un score > 80% au KOS-ADLS
- Minimum 80% de symétrie des membres à tous les tests de saut
- Un score > 60 sur l’auto-évaluation de la fonction du genou (de 0 à 100%)
- Pas plus d’un épisode de « genou qui cède » (affaissement du genou)

Les autres patients n’ayant pas atteint tous ces facteurs doivent être classés « non-copers » et une intervention chirurgicale est recommandée.
Toutefois, comme nous l’avions mentionné plus haut, il a récemment été démontré que la stabilité dynamique pouvait s'améliorer après un programme précoce d'entraînement neuromusculaire et musculaire (NMST) de 10 séances après la rupture du LCA. Par conséquent, si initialement, le patient était considéré comme non-copers, ce dernier peut potentiellement passer dans la catégorie copers après un programme NMST.

De plus, les mêmes auteurs ont constaté que les copers potentiels après NMST ont plus de chances de réussir que les non-copers deux ans après la reconstruction du LCA ou la rééducation non opératoire. Enfin Thomas et al ont souligné que les non-copers persistants, qui continuent de montrer une instabilité malgré la chirurgie et la rééducation, peuvent nécessiter une intervention plus intense.

D’après Paterno M.V. (2017), les preuves actuelles suggèrent que seul un faible pourcentage de patients peut reprendre avec succès un sport de pivot et de changements de directions en l’absence d’un LCA intact. Si un patient choisit de poursuivre la prise en charge conservatrice avec comme objectif le retour à un sport avec pivots et changements de directions, il doit être considéré comme « coper » (répondre aux critères de Fitzgerald et al. (2000)) ou opter pour une modification d’activité en dehors des activités avec pivots et changements de direction (Bogunovic et al. 2013). En effet, participer avec succès à des activités telles que le football, le ski ou le basket-ball nécessite de disposer d’une stabilité dynamique importante (Bogunovic et al. 2013), les patients souhaitant reprendre des sports de pivots / changements de directions doivent donc s’engager à modifier leurs activités.

A l’inverse, les patients menant une vie plus sédentaire, avec des activités moins exigeantes et dans l’axe telles que la course à pied ou le cyclisme, ont une probabilité de réussite plus importante, sans recours à la chirurgie.
Les patients identifiés « copers » et souhaitant reprendre des sports avec pivots et changements de directions doivent donc suivre une rééducation systématique et progressive afin de traiter les déficiences, d’améliorer la stabilité fonctionnelle et d’effectuer une préparation en prévision du retour au sport.

Traitement conservateur :


Comme vu précédemment, un traitement fonctionnel peut être proposé dans certaines conditions. Un certain nombre de patients dits “copers” peuvent se passer d’une chirurgie (Kaplan, 2015). C’est pourquoi, certains patients découvrent de manière fortuite une rupture du LCA ancienne non-diagnostiquée, n’ayant pas provoqué de gêne fonctionnelle (Bouchet, 2012).    

L’objectif du traitement conservateur est d’améliorer la stabilité dynamique du genou, de normaliser sa fonction et de réduire le risque d’arthrose précoce. La rééducation doit comprendre une éducation du patient, un travail de récupération des amplitudes articulaires, du renforcement musculaire (en particulier des ischio- jambiers et du quadriceps), un entrainement proprioceptif en chaine cinétique fermée et un reconditionnement à l’effort en prévision du retour au sport d’après Pinheiro et al. (2007).

Ce traitement fonctionnel est essentiellement constitué d’une rééducation divisée en 3 parties : 1) une phase post-traumatique, 2) une phase de récupération, 3) une phase de retour aux activités physiques supérieures (Micheo et al., 2010).


Phase post-traumatique :

La phase aiguë (post-traumatique) de la rééducation cible les déficiences et symptômes faisant suite à la lésion du LCA. Paterno M.V. (2017) a émis les recommandations suivantes.

- Une hémarthrose aigüe peut être présente et provoquer une inhibition réflexe du quadriceps avec une atrophie secondaire. Il va être important de faciliter la contraction normale du quadriceps en utilisant par exemple la cryothérapie et en appliquant éventuellement une compression pour essayer de drainer l’épanchement intra-articulaire du genou.

- La mobilisation a également une place à part entière dans la rééducation car les pertes d’amplitudes de mouvements sont fréquentes. Il est nécessaire de restaurer les amplitudes de mouvements complètes.

- Si la contraction active du quadriceps est difficile, il est possible d’utiliser la stimulation électrique neuromusculaire (NMES) pour faciliter une contraction normale et améliorer la force du quadriceps, de la même manière qu’en rééducation postopératoire.

- L’amélioration de l’activation et de la force du quadriceps est essentielle car si ces déficiences persistent au cours de la rééducation (composée ensuite de tâches dynamiques en CCF, d’activités pliométriques et proprioceptives), elles pourraient entrainer un développement de schémas de mouvements compensatoires anormaux et une instabilité résiduelle. Il est donc nécessaire d’initier l’activation dynamique du quadriceps et les exercices de renforcement. Pour cela, il est conseillé de combiner des exercices en CCO et en CCF. Il faut cependant rester prudent quant à l’extension du genou lors d’un travail en CCO en limitant le mouvement de 30° à 100° de flexion (donc éviter l’extension complète) pour éviter un cisaillement trop important en l’absence d’un LCA intact.

- Il est également conseillé de prendre en compte la faiblesse des ischio-jambiers, des hanches et du tronc dans la rééducation. En effet, les IJ sont agonistes au LCA et résistent à la translation antérieure du tibia lors de la contraction du quadriceps. Afin d’optimiser la stabilité dynamique du genou, il faut donc veiller à restaurer le rapport force du quadriceps / force des ischio-jambiers et à éviter une dominance du quadriceps. Par ailleurs, d’après Hewett et al. (2009), les déficits de force de la hanche et du tronc seraient associés à une altération du contrôle du tronc, qui serait elle-même un facteur de risque de lésion du LCA. Ces déficits sont donc également à prendre en compte dans la rééducation.

Phase de récupération

La  deuxième  phase  va  permettre  de  retrouver  des  amplitudes  de  flexion  et  d’extension similaires au côté controlatéral. Des exercices principalement en chaîne cinétique fermée vont permettre de renforcer le quadriceps et d’améliorer son contrôle. Des exercices spécifiques permettront également un renforcement des muscles ischio-jambiers, des muscles grand et moyen fessiers, sans oublier le triceps sural et les muscles du tronc.

Le but de cette phase est également de retrouver une proprioception et un équilibre permettant une reprise du sport. Dès que le patient a retrouvé une amplitude de mouvement complète, que l‘épanchement a disparu et que la force des membres inférieurs est suffisante pour initier des exercices dynamiques en mise en charge, le thérapeute pourra intégrer des exercices d’équilibre, de proprioception, de conditionnement cardiovasculaire et neuromusculaire.

Les principes d’entrainement neuromusculaires seront expliqués dans la partie « traitement post-opératoire » dans le module “Reconstruction du LCA”. L’étude de Paterno M.V. (2017) rapporte l’utilisation d’un entrainement comprenant des tâches d’équilibre avec un apport de perturbations appliquées progressivement.

Les exercices intègreront des  activités  fonctionnelles  dans  les  3  plans  de  l’espace,  en  suivant  une  progression  des contraintes : d’abord antéro-postérieures, puis médio-latérales, et enfin les pivots. Les activités aérobies seront à commencer d’abord sur le vélo, puis progressivement sur un tapis de course, et enfin en extérieur, en s’assurant que cela soit effectué sans déclive afin de limiter les contraintes sur le LCA (Saxby et al., 2016a).

Des études ayant analysé les effets de l’entrainement aux perturbations chez des sujets ayant une lésion du LCA ont constaté :
- Une cinématique du genou améliorée (Di Stasi et al. 2012)
- Une meilleure mécanique de la marche (Di Stasi et al. 2012)
- Une réduction des épisodes d’affaissement du genou (Fitzgerald et al. 2000)

Dernière phase :

Le patient est capable de passer à la phase suivante de retour aux activités sportives s’il n’a plus d’épisode d’affaissement du genou et s’il a récupéré une force suffisante des quadriceps et des ischio-jambiers (symétrie de force isocinétique > 90% par rapport au membre controlatéral) Paterno M.V. (2017).

Dans cette phase, le travail de la filière énergétique aérobie, débuté sur le vélo puis grâce à la course à pied, sera complété par un travail de la filière anaérobie, c’est-à-dire un peu plus intense. Ce type d’exercice sera l’occasion de mettre l’accent sur le travail d’appuis multiples et variés, ainsi que sur la pliométrie basse, moyenne puis haute.

La charge appliquée doit être augmentée progressivement pour assurer un retour au sport en toute sécurité. Les progressions se feront en fonction des réactions articulaires du genou (pas d’apparition de douleur ni d’épanchement articulaire), véritable baromètre pour le thérapeute et le patient tout au long de la rééducation?

Bien entendu cette phase comprendra des exercices en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Le retour au sport ne doit pas être trop précoce car il augmenterait le risque de future blessure (Blanch et Gabbett, 2016).

La reprise du sport se fera progressivement et de façon individualisée, car c’est une phase délicate où la survenue de blessure est un risque important. Ainsi cette décision ne doit pas être trop précoce afin de respecter la physiologie de cicatrisation. Afin que la décision de reprise du sport soit la plus éclairée possible, elle devra se reposer sur des critères objectifs. En 2020, un groupe international et multidisciplinaire d'experts cliniques et de recherche du LCA a été convoqué avec la tâche d'élaborer des déclarations de consensus fondées sur des preuves et des opinions d'experts sur le RTS après une lésion du LCA (Meredith et al. 2020). Cela s'applique à la fois au traitement opératoire et non opératoire des lésions du LCA, car les principes du RTS restent les mêmes. Aussi, vous retrouverez ces déclarations à la fin du second module intitulé "la reconstruction du LCA".

De même, une évaluation rigoureuse des résultats après une lésion du LCA est un aspect clé pour déterminer l'efficacité clinique et l'efficacité du traitement (Svantesson et al. 2019).

En juin 2019, un groupe multidisciplinaire d'experts a été réuni pour une réunion de consensus internationale visant à établir une approche standardisée de l'évaluation des résultats cliniques pour les patients recevant un traitement du LCA, c'est-à-dire un traitement à la fois opératoire et non opératoire (Svantesson et al. 2019). Cette partie se trouve également dans le second module "la reconstruction du LCA".

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Exercices

Échelles et scores

ACL RSI (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport and Injury)
Illimité
KOOS : Knee Blessure and Osteoarthritis Outcome Score
Illimité

Bibliographie du module

Abbasi, David, Megan M. May, Eric J. Wall, Gilbert Chan, et Shital N. Parikh. « MRI Findings in Adolescent Patients with Acute Traumatic Knee Hemarthrosis ». Journal of Pediatric Orthopedics 32, no 8 (décembre 2012): 760 64.

Abruscato, Kristin, Kelsie Browning, Daniel Deleandro, Quinn Menard, Mark Wilhelm, et Amy Hassen. « DIAGNOSTIC ACCURACY OF THE LEVER SIGN IN DETECTING ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT TEARS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS ». International Journal of Sports Physical Therapy 14, no 1 (février 2019): 2 13.

Albin, Anna-Karin, et Ensio Norjavaara. « Pubertal Growth and Serum Testosterone and Estradiol Levels in Boys ». Hormone Research in Paediatrics 80, no 2 (2013): 100 110.

Alentorn-Geli, Eduard, Pedro Alvarez-Diaz, Silvia Ramon, Miguel Marin, Gilbert Steinbacher, Juan José Boffa, Xavier Cuscó, Jordi Ballester, et Ramon Cugat. « Assessment of Neuromuscular Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury through Tensiomyography in Male Soccer Players ». Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy: Official Journal of the ESSKA 23, no 9 (septembre 2015): 2508 13.

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Alexandre Rambaud

Alexandre Rambaud est masseur-kinésithérapeute depuis 2001 et docteur en Physiologie et Biologie de la motricité de l’Université de Lyon-UJM (ED SIS-488) ayant pour thème la prévention des blessures après chirurgie du ligament croisé antérieur. Il est également certifié en Kinésithérapie du sport (CECKS - SFMKS 2010). Il s’intéresse tout particulièrement à la prévention des blessures lors de la pratique d’activités sportives et possède une forte expérience de la pratique de la kinésithérapie dans le milieu sportif, tout particulièrement le football.

Il est également membre du conseil d’administration de la Société Française des Masseurs-Kinésithérapeutes du Sport et du Collège de la Masso-Kinésithérapie et au Collège des Masseurs-Kinésithérapeutes (représentant les MK au CNP).

Il enseigne à l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Saint Etienne depuis 2007 principalement sur les thèmes de « la kinésithérapie et le sport ». Il fait partie depuis 2020 de l’équipe pédagogique de l’IFMK et est responsable des unités d’enseignements autour de la méthodologie de la recherche. Il enseigne également à l’Université Jean-Monnet comme vacataire pour la Faculté de Médecine et la Faculté des Sciences et Techniques.

Enfin, il enseigne en formation continue en France et en Belgique autour de la prise en charge et la reprise du sport après rupture du ligament croisé antérieur.

Alexandre est l’auteur d’une dizaine d’articles donc certains dans les meilleures revues de rééducation et de médecine du sport (BJSM, APRM et IJSM), et sa recherche vise à optimiser la rééducation et le retour au sport après traumatisme au niveau de l’articulation du genou et plus globalement du membre inférieur.

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La rupture du LCA
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La rupture du LCA

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est l'une des blessures les plus courantes et les plus dévastatrices dans le sport (Filbay et al. 2019). Les conséquences des lésions du ligament croisé antérieur (LCA) peuvent inclure une longue absence de pratique sportive, un fardeau financier, socio-économique et émotionnel, une diminution de la confiance dans le genou et de l'auto-efficacité perçue, en plus du développement précoce d’arthrose, du risque de nouvelle blessure (rupture du greffon) et de la lésion du LCA controlatéral (Ajuied et al. 2014 ; Culvenor et al. 2015 ; Czuppon et al. 2014 ; Engström et al. 1990 ; Kyritsis et al. 2016 ; Lai et al. 2018 ; Larsen et al. 1999 ; Losciale et al. 2019 ; O’Connor et al. 2020 ; Sugimoto et al. 2012). La compréhension de l’anatomie, de la biomécanique du genou et des différents mécanismes lésionnels est essentielle pour optimiser la prise en charge et les programmes de prévention des blessures.


Etant donné la vaste étendue de sujets concernant le LCA, nous avons décidé de diviser notre approche du LCA en 2 modules. Dans ce premier module nous nous nous pencherons dans un premier temps sur les dernières données relatives à l’anatomie et à la biomécanique du genou ainsi que du ligament croisé antérieur. Nous parlerons ensuite des différents mécanismes lésionnels du LCA et des facteurs de risques modifiables et non-modifiables d'une première lésion et d'une récidive. Puis nous aborderons les principaux éléments du diagnostic qui permettront de diriger le patient vers un traitement conservateur ou une reconstruction chirurgicale. 
Dans ce premier module, nous parlerons exclusivement du traitement conservateur et des batteries de tests permettant un retour au sport.


Introduction à la pathologie

Rappels anatomiques et biomécaniques

LCA en ruban

Le LCA s’insère au niveau de la partie antérieure de la zone intercondylienne du tibia et se termine à la face médiale du condyle latéral du fémur. Des études ont montré que certains genoux présentent un LCA à 3 faisceaux et jusqu’à 26% des genoux ont un LCA à un seul faisceau. De manière générale, il est couramment admis que le LCA possède 2 faisceaux formant un éventail (Harner et al. 1999 ; Takahashi et al. 2006) : un antéro-médial et un postéro-latéral, dont la tension varie avec la flexion, le valgus/varus ou les rotations du genou (Peterson et al. 2014). Leur distinction a été faite en fonction de leur position d’insertion sur le tibia.

D’un point de vue fonctionnel, le LCA empêche la translation antérieure du tibia sous le fémur, empêche la rotation médiale fémoro-tibiale (enroulement des ligaments croisés) et préserve les mouvements biomécaniques normaux du genou afin de prévenir les lésions méniscales et de protéger le genou de l’arthrose. Le faisceau postéro-latéral est tendu en extension tandis que la flexion met en tension le faisceau antéro-médial (Feagin et al. 1990 ; Fu et al. 1994).

Bien que le LCA possède sa propre membrane synoviale, il est toujours considéré comme un ligament intra-articulaire. Le LCA est principalement irrigué par des branches de l'artère géniculée moyenne et sa gaine synoviale lui confère également un certain apport sanguin (Arnoczky. 1983 ; Kraeutler et al. 2017). Le ligament est innervé via les fibres du nerf tibial. Il possède de nombreux mécanorécepteurs sensibles aux changements de longueur et de tension, qui jouent un rôle essentiel dans la proprioception du genou (Kennedy et al. 1982 ; Biedert et al. 1992).


Biomécanique de l’articulation du genou :

De manière générale, une articulation saine doit permettre aux os qui entourent l’articulation de se déplacer tout en supportant les charges qui lui sont appliquées par le mouvement. Le genou est normalement capable de résister à des forces importantes lors du cycle de la marche et de la course grâce aux interactions entre le fémur, le tibia et la patella.

Le genou possède les plans de mouvements suivants (Woo et al. 1999) :

- Translation antérieure / postérieure

- Translation médiale / latérale

- Translation céphalique / caudale

- Flexion / extension

- Rotation interne / externe

- Varus / Valgus

Il permet la production de mouvements tout en conservant une certaine stabilité lors des activités statiques et dynamiques. Cet équilibre entre la mobilité et la stabilité est assuré par l’interaction entre les propriétés mécaniques des structures osseuses, ligamentaires, méniscales, des surfaces articulaires et de la musculature environnante (Andriacchi et al. 1997 ; Woo et al. 2006).  De ce fait, l’altération de l’une de ces structures peut modifier la biomécanique de l’articulation du genou conduisant à un excès de charges et de contraintes fonctionnelles sur les structures saines.

L’anatomie des surfaces articulaires du genou, la capsule de tissu mou environnante et les ligaments contribuent au mouvement passifs de l’articulation du genou (Lafortune et al. 1992). Au niveau distal, les condyles fémoraux médial et latéral sont asymétriques : le condyle médial est plus grand et plus fixé, tandis que le condyle fémoral latéral roule plus postérieurement que son homologue médial entre l’extension complète et 20° de flexion. Ce roulement postérieur permet au fémur et au tibia de se “déverrouiller” sans l’aide de la musculature environnante (Hassebrock et al. 2020).

La flexion passive du genou est permise par un mouvement de glissement, avec un mouvement relatif du tibia sur le fémur, au-delà de 20° de flexion (Fu et al. 1994).

La biomécanique fonctionnelle des ligaments croisés :

Il est couramment admis que les ligaments croisés sont chargés de limiter l’excès de mouvement antérieur et postérieur du genou. Ils limitent en effet les actions dynamiques de la musculature qui entoure le genou pendant la flexion et l'extension.

Étant donné leurs sites d’attaches différents, la longueur et la tension du ligament croisé postérieur (LCP) et du ligament croisé antérieur (LCA) varient au cours des différentes angulations du genou en flexion et en extension afin d’assurer la stabilité dynamique de l’articulation du genou (Müller et al. 1982). Lorsqu’une personne se tient debout avec les genoux en extension complète, le LCA est sous tension tandis que le LCP est relâché ; l’articulation reste stable de manière passive avec un soutien musculaire minimal.

Avec la flexion, le faisceau postéro-externe du LCA se détend tandis que le LCP, et plus précisément son faisceau antéro-externe, se tend. De 20 à 50° de flexion, la stabilité de l’articulation du genou est moindre car les 2 ligaments croisés sont assez détendus. Au fur et à mesure que la flexion augmente, le LCA s’horizontalise par rapport à la ligne articulaire, tandis que le LCP devient plus vertical. Ce changement d’orientation des ligaments croisés assure la stabilité dynamique du genou dans le plan sagittal. Le LCP est de plus en plus engagé avec l’augmentation de la flexion, empêchant ainsi la translation postérieure du tibia au sein de l’articulation (Hassebrock et al. 2020).

Lors de la flexion, le centre de rotation de l’articulation se déplace vers l’arrière, permettant les mouvements de glissement et de roulement du fémur, tout en empêchant le fémur de rouler hors du plateau tibial lors de la flexion profonde (Fu et al. 1994).

En raison des vecteurs de forces changeants durant un cycle de marche entier et des charges mécaniques modifiées par le changement de la position du pied, une force réactive articulaire de 2 à 5 fois le poids corporel d’une personne est produit au cours d’une marche normale. Bien entendu, cette force varie selon le type et le niveau de mouvement : lors de la course à pied, elle peut atteindre 24 fois le poids d’une personne. Les muscles s’activent et ajoutent des forces dynamiques permettant d’équilibrer les charges fonctionnelles et les contraintes imposées à l’articulation. Cette intervention musculaire est particulièrement importante lorsque l’axe de support du poids du corps se déplace vers l’arrière de l’articulation du genou (Lafortune et al. 1992 ; Morrison et al. 1970).

Lorsqu’une blessure ligamentaire, musculaire ou osseuse affecte cet équilibre des forces (quadriceps et ischio-jambiers entre autres), la capacité de l’articulation à résister aux charges et aux forces diminue, pouvant alors entraîner une dégénérescence de l’articulation du genou (Andriacchi et al. 2000).

La principale fonction du LCA est d’empêcher la translation antérieure du tibia par rapport au fémur qui se produit en raison de l’action du quadriceps effectuant une traction de son insertion au niveau antérieur du tibia. En cas de déficience du LCA, une translation antérieure dans la plan sagittal peut se produire pendant la marche. A ce moment-là, le centre de rotation change, entraînant une augmentation des contraintes sur les autres structures soutenant le genou.

De plus, cela conduit à une diminution du bras de levier de l’appareil extenseur du genou entraînant alors un besoin accru de forces musculaires pour maintenir l’équilibre. Cette augmentation des forces musculaires contribue à l’augmentation des forces de réaction de l’articulation et des contraintes imposées aux structures de soutien (Elftman et al. 1939). Par conséquent, les ménisques et la capsule de tissu mou, fournissant une limitation secondaire de la translation antérieure, subissent un stress accru en présence d’un défaut du LCA.

Ce stress mécanique supplémentaire imposé aux structures secondaires serait compensé en partie par l’atrophie du quadriceps, fréquemment observée après une rupture du LCA. Il s’agirait d’un phénomène de protection du corps qui diminuerait la force musculaire pour permettre une moindre traction des extenseurs sur le tibia (Hassebrock et al. 2020).

Biomécanique du LCA

La principale fonction du LCA est donc d’empêcher la translation antérieure du tibia par rapport au fémur, mais il agit également comme un stabilisateur secondaire en freinant la rotation interne du tibia et en agissant contre l’angulation en valgus du genou (Buoncristiani et al. 2006 ; Sakane et al. 1997). En extension complète, le LCA absorbe 75% de la charge de la translation antérieure et 85% entre 30 et 90° de flexion de genou (Butler et al. 1980).

Plusieurs études ont démontré que le faisceau antérieur subit des contraintes et des pics de déformations plus élevés sur le faisceau postérieur (Butler et al. 1992). La résistance à la traction du LCA est d’environ 2200 N, mais cette résistance est altérée par l’âge, les charges répétitives (Hassebrock et al. 2020).

Différentes études ont rapporté une dégradation des propriétés mécaniques du LCA après une période d’inactivité ou d’immobilisation (Newton et al., 1995), alors que l’activité physique semble avoir un effet bénéfique (Noyes et al., 1974; Noyes and Barber-Westin, 2017).

Étant donné son rôle prépondérant dans la stabilité du genou durant nos activités quotidiennes et sportives, le LCA est l’une des structures du genou la plus souvent lésée (Peeler et al. 2010).

Incidence d'une primo-lésion :

De manière générale, la plus grande proportion de lésions concerne le membre inférieur, notamment les lésions ligamentaires (Aman et al. 2018). En France 35 000 ruptures du LCA ont été opérées en 2007, soit 1 pour 1900 habitants (ATIH, 2007). Aux États-Unis, cela se traduit par environ 250 000 déchirures du LCA par an (Silvers et al. 2007). L’incidence des blessures au LCA chez les jeunes sportifs est en constante augmentation, plus particulièrement chez les athlètes féminines, où elle a récemment été estimée à plus de 400 lésions par 100 000 par an chez les adolescents (Beck et al. 2017).

Cette augmentation continue du taux de blessures peut paraître surprenante étant donné l’instauration d’une multitude de programmes d’entrainements neuromusculaires à visée préventive (Huang et al. 2020).  Cette incidence en hausse pourrait être due à plusieurs raisons (Fabricant et al. 2016 ; NFSHSA. 2017 ; Dingel et al. 2019)  :

- Une augmentation de l’activité sportive des jeunes

- Une spécialisation sportive précoce

- Un entraînement et de la compétition tout au long de l'année

- Des programmes d’entraînement inefficaces

- Une mauvaise application des mesures de prévention des blessures

De nombreuses études ont montré que le risque de rupture du LCA était plus élevé chez les footballeuses et les footballeurs (Renstrom et al. 2008), mais plusieurs autres sports présentent également une incidence élevée de blessure du LCA comme la gymnastique, le rugby, la crosse canadienne, le ski, le basket-ball (Deibert et al. 1998 ; Mountcastle et al. 2007 ; Takazawa et al. 2016 ; Anderson et al. 2019).

Il semble donc primordial que les entraîneurs, médecins et autres cliniciens puissent reconnaître et diagnostiquer efficacement les lésions du LCA pour éviter toute aggravation lésionnelle des structures sous-jacentes (ménisques et cartilage du genou) en cas de poursuite de l’activité (Dingel et al. 2019).

Dans leur étude de 2020, Bram et al. ont indiqué que le taux de blessures du LCA est presque 1,4 fois plus élevé chez les filles que chez les garçons, probablement en raison des nombreux facteurs de risques de lésion du LCA signalés chez les filles, notamment des différences dans les profils hormonaux, la laxité articulaire, l'activation neuromusculaire et l'anatomie (cf partie facteurs de risques) (Bisciotti et al. 2019).

Comparativement aux athlètes masculins et dans des sports comparables, les auteurs ont trouvé un « risk ratio » (RR) de blessures du LCA chez les athlètes féminins allant de 1.28 dans la sport de crosse canadienne, à 3.10 en football et 4.14 en basket-ball (Bram et al. 2020).

Les auteurs ont remarqué que le RR de blessures au LCA calculé entre les sexes sur la base des heures d’exposition était plus élevé : 1.71 (en défaveur du sexe féminin).

Également, Bram et al . ont constaté que les athlètes étaient beaucoup plus susceptibles de se blesser au niveau du LCA pendant les matchs de compétition que pendant les entraînements.

En effet, dans leur étude, les athlètes féminines étaient près de 9 fois plus susceptibles d’avoir une lésion du LCA au cours d’un match par rapport à un entraînement, tandis que les athlètes masculins étaient presque 7 fois plus à risque (Bram et al. 2020).

Ce taux plus élevé de blessures observé pendant les matchs est probablement lié à une intensité de l’activité physique athlétique plus importante pendant les matches par rapport aux entraînements (Bram et al. 2020). Les entraînements impliquent plus souvent des exercices sans contact, des pauses fréquentes, une « agressivité » moindre… Tous ces facteurs diminuent le risque de lésion du LCA.

En 2021, Alsubaie et al. ont constaté que l'incidence élevée des blessures du LCA de la jambe dominante enregistrée dans leur étude était similaire aux résultats de nombreuses études ayant indiqué que la plupart des blessures du LCA chez les athlètes masculins se font sur le membre dominant, tandis que les blessures du LCA chez les athlètes féminins sont plus fréquentes du côté non-dominant (Arendt et al. 1995 ; Ruedl et al. 2012).

Il est important de noter que la rupture du LCA est fréquemment associée à des lésions méniscales (de 30 à 75%) et à des lésions cartilagineuses (25-29%) (Årøen et al., 2004; Myklebust and Bahr, 2005). Il a été rapporté que les déchirures isolées du LCA se produiraient moins de 10% du temps parmi les blessures aiguës au genou (Splinder et al. 2008).

Pour résumer, les jeunes sportifs pratiquant un sport pivot/contact en compétition représentent la population la plus à risque de rupture du LCA.


Facteurs de risques :
Il existe de nombreux facteurs de risque de blessures liés aux facteurs intrinsèques (non modifiables) et/ou extrinsèques (modifiables) de la blessure du LCA. À ce jour, les preuves de la littérature suggèrent que le risque de lésion du LCA est multifactoriel et implique des facteurs biomécaniques, anatomiques, hormonaux et neuromusculaires.

Les facteurs de risque non modifiables peuvent être subdivisés en facteurs anatomiques, génétiques, liés au genre, aux blessures antérieures du LCA et à d’autres facteurs de risque non modifiables.

Les facteurs de risques modifiables sont très variables d’un sport à l’autre. Dans la pratique du football par exemple, les facteurs de risques modifiables comprennent (Bisciotti et al. 2019) :

- Les conditions environnementales et météorologiques.

- Les caractéristiques du terrain

- Le chaussage

- Et les « autres facteurs de risques modifiables »

Facteurs de risques non-modifiables :

  1. Facteurs anatomiques :

Une augmentation de l’angle Q dynamique, c’est-à-dire de l’angle formé par la résultante des lignes de forces du quadriceps et l’axe du tendon rotulien, a été suggérée par plusieurs auteurs comme un facteur de risque anatomique (LaBella et al. 2014 ; Haycock et al. 1976 ; Zelisko et al. 1982 ; Gray et al. 1985 ; Alentorn-Geli et al. 2014).

Une encoche intercondylienne étroite a également été signalée comme étant un facteur de risque anatomique d’une lésion du LCA (LaPrade et al. 1994). En effet, la sténose de l’échancrure intercondylienne est souvent associée à un LCA plus petit et plus faible. De plus une échancrure intercondylienne étroite pourrait provoquer un allongement accru du LCA en cas de tension élevée (Emerson et al. 1992 ; LaPrade et al. 1994 ; Shelbourne et al. 1998 ; Uhorchak et al. 2003). Toutefois, certaines études n’ont montré aucune corrélation entre la largeur de l’encoche et les lésions du LCA (Krutsch et al. 2016 ; Anderson et al. 2001 ; Lombardo et al. 2005).

La forme de l’encoche semble également influencer la survenue d’une lésion du LCA. Une encoche intercondylienne en forme de A au lieu d’une encoche en forme de U inversé a en effet été considérée comme un facteur de risque anatomique. Une encoche intercondylienne en forme de A peut provoquer un conflit du LCA sur le bord médial du condyle fémoral latéral en cas de contrainte en valgus et sur le toit de l'encoche en cas d'hyperextension du genou (Stijak et al. 2011 ; Mariani et al. 2016).

Plusieurs auteurs ont associé une surpronation de l'articulation sous-talienne à un risque accru de blessures du LCA sans contact (Loudon et al. 1996). Cette relation entre la surpronation de l'articulation sous-talienne et l'augmentation du risque de lésion du LCA peut s'expliquer par le fait que la surpronation augmente la translation du tibia par rapport au fémur, ce qui accroît la tension du LCA (Trimble et al. 2002).  

Plusieurs études rapportent que la laxité articulaire généralisée et l'hyperextension du genou augmentent le risque de lésion du LCA.  Daniel et al. ont constaté chez 45 patients ayant bénéficié d'une reconstruction du LCA, un recurvatum significatif du genou à 10° et 90° de flexion de la hanche (Daniel et al. 1994). Chez les joueuses de football, Söderman et al. ont signalé qu'une laxité articulaire marquée et qu’une hyperextension de l'articulation du genou étaient toutes deux associées à une augmentation du risque de lésion du LCA (Söderman et al. 2001)

A noter que les facteurs de risques tels qu’une plus grande laxité du genou (Huston et al. 1996 ; Rozzi et al. 1999 ; Shultz et al. 2007 (a) ; Shultz et al. 2007 (b)) et une augmentation généralisée de la laxité (Larsson et al. 1987 ; Decoster et al. 1997 ; Jansson et al. 2004 ; Seçkin et al. 2005 ; Quatman et al. 2008) sont plus répandues dans les populations d'adolescentes que chez leurs homologues masculins.

Cette laxité articulaire affecte non seulement le mouvement sagittal du genou et plus précisément l’hyperextension, mais elle affecte également la stabilité du genou dans le plan frontal, c’est-à-dire le valgus dynamique fortement lié à un risque accru de lésion du LCA, en particulier chez les athlètes (Hewett et al. 1996 ; Uhorchak et al. 2003 ; Boden et al. 2000).

Dans leur revue de 2019, Bisciotti et al. souligne le fait que les modèles de laxité articulaire généralisée chez les femmes et les hommes sont différents pendant et après la puberté. En effet, les garçons présentent une diminution de la flexibilité articulaire et de la laxité ligamentaire en fonction de l'âge, alors que les filles, au contraire, une laxité augmentée (Bisciotti et al. 2019). C’est sûrement une des raisons pour laquelle le taux de blessures du LCA est plus important chez les filles que chez les garçons.

D’un point de vu clinique, bien que le renforcement musculaire puisse apporter certaines modifications limitées de la structure de soutien passive, la laxité articulaire généralisée est actuellement considérée comme un facteur non-modifiable (Myer et al. 2008).

Enfin, une pente tibiale postérieure (PTP) plus importante a été observée dans la population féminine par rapport aux hommes (Hewett et al. 2005 ; Mariani et al. 2016). Une augmentation de la PTP entraîne un positionnement plus antérieur du tibia par rapport au fémur.  Cette situation augmente le stress mécanique sur le LCA pendant la contraction du quadriceps et augmente donc le risque de blessure (Hewett et al. 2005 ; Mariani et al. 2016).

  1. Facteurs de risque génétiques :

Au cours des vingt dernières années, de nombreuses études ont porté sur les facteurs génétiques qui pourraient prédisposer aux blessures du LCA. En effet, les facteurs de risque génétiques pour les lésions du LCA représentent actuellement l'une des questions les plus difficiles dans le domaine de la recherche sur l'évolution. Les études ont considéré un large éventail d'aspects génétiques, de la simple prédisposition familiale aux associations génétiques les plus complexes.

Dans un souci de clarté, nous ne rentrerons pas dans les détails des facteurs génétiques plus complexes mais vous pourrez les retrouver dans l’étude de Bisciotti et al de 2019. 

Il existe deux études cas-témoins dans la littérature, qui émettent l'hypothèse d'une prédisposition familiale aux blessures du LCA sans contact (Harner et al. 1994 ; Flynn et al. 2005). Flynn et al. ont montré que le groupe de patients ayant subi une lésion du LCA (171 sujets) était 2 fois plus susceptibles d'avoir un parent (premier, deuxième ou troisième degré) avec une déchirure du ligament croisé antérieur que les participants sans lésion du LCA (171 sujets). La prédisposition familiale aux lésions du LCA a également été démontrée par Myer et al. (2014) et Weistin et al. (2014).

Dans leur étude de 2020, Magnusson et al ont indiqué que la contribution génétique à la rupture du LCA était d'environ 69% (Magnusson et al. 2020). Les auteurs soulignent que si les thérapeutes reconnaissent le risque génétique élevé d'une telle blessure, ils peuvent être davantage en mesure de conseiller les athlètes dont les parents proches ont subi une rupture du LCA (Magnusson et al. 2020).

Dans sa revue systématique et méta-analyse de 2021, Cronström et son équipe ont indiqué que le fait d'avoir des antécédents familiaux de lésion du LCA était associé à une multiplication par 2 de la probabilité de subir une lésion du LCA pour les adultes et les jeunes, et à une multiplication par 3 chez les personnes de moins de 18 ans (Cronström et al. 2021).

  1. Le risque du genre

Depuis longtemps, la population sportive féminine est caractérisée par un risque de rupture du LCA plus élevé que chez les athlètes masculins (Sturnick et al. 2015). Dans la pratique du football, le risque de lésion du LCA chez les femmes est 2,6 fois supérieur à celui des hommes au même niveau de performance sportive, tandis que cette différence entre les sexes s'élève à 3,5 dans le basket-ball (Prodromos et al. 2007 ; Smith et al. 2012). L'incidence des lésions du LCA atteint son maximum entre 15 et 20 ans chez les athlètes féminines (Gray et al. 1985).

Les différences de fréquence des blessures du LCA liées au sexe apparaissent avec la poussée de croissance à l'adolescence, (c'est-à-dire ≃ 12-14 ans pour les filles et ≃ 14-16 ans pour les garçons) puis diminuent au début de l'âge adulte (Shea et al. 2004 ; Renstrom et al. 2008). La littérature s’est penchée sur de nombreuses variables susceptibles d’expliquer ce risque accru de lésions du LCA chez les femmes et certaines études se sont concentrées sur les différences anatomiques, le contrôle neuromusculaire et les influences possibles des hormones sexuelles.

En effet, il existe des différences biomécaniques importantes entre les 2 sexes. Dans leur étude cadavérique de 2015, Boguszewski et son équipe ont montré que le genou féminin présente une laxité en rotation interne plus importante, bien que non statistiquement significative, de 0° à 50° de flexion (la différence maximale étant de +8,3° à 50° de flexion du genou chez les femmes par rapport aux hommes) et une laxité en valgus plus importante de 0° à 50° de flexion (la différence maximale étant de 1,6° à 50° de flexion du genou).

En outre, les genoux des femmes présentaient une laxité dans la translation tibiale antérieure plus importante, mais seulement à 50° de flexion. Les genoux masculins ont montré une plus grande rigidité, mais non statistiquement significative, en rotation interne (42% de plus de 0° à 30° de flexion), une plus grande rigidité en valgus (35% de plus à 10° de flexion) et une plus grande rigidité en varus (19% de plus à 50° de flexion).  Étant donné que de nombreuses lésions du LCA sans contact se produisent lors de changements de directions soudains, à la réception après un saut et lors d'une décélération brutale avec le genou légèrement fléchi (Zaffagnini et al. 2018 ; Nguyen et al. 2015 ; Tran et al. 2016 ), cette importante différence de valeurs concernant la rotation interne, entre les populations masculine et féminine, est une donnée particulièrement intéressante.

De plus, des études antérieures (Wojtys et al. 2003) ont montré que les femmes ont une plus grande laxité en valgus par rapport aux populations masculines, aussi bien lorsque le contrôle neuromusculaire est présent (+27%) que lorsqu'il est absent (+16%). D'autres études ont également montré une plus grande laxité en varus-valgus et rotation interne chez le genou féminin (Scerpella et al. 2005 ; Shultz et al. 2005 ; Shultz et al. 2011).

Toutefois, il est important de souligner que bien que de beaucoup d’études mettent l’accent sur la différence homme-femme en ce qui concerne la laxité et la rigidité du genou, il n'existe pas de consensus général concernant les études in vivo (Bisciotti et al. 2019).

En effet, les études in vivo portant sur la laxité antéro-postérieure (AP) du genou sont contradictoires. Certaines études rapportent que la population féminine présente une plus grande laxité antéro-postérieure (Shultz et al. 2007 ; Shultz et al. 2005 ; Beynnon et al. 2005) alors que d'autres études ne rapportent pas de telles différences (Shultz et al. 2012 ; Tagesson et al. 2013).

En outre, la différence entre les études cadavériques et les études in vivo peut s'expliquer par le fait que dans les études cadavériques, les forces musculaires sont absentes. Il convient donc de souligner que les contractions du quadriceps et des ischio-jambiers peuvent fortement influencer le mouvement tibio-fémoral (Li et al. 1999 ; Isaac et al. 2005).

Pour cette raison, les résultats présentés dans les études cadavériques ne sont représentatifs que de la rigidité structurelle passive des ligaments du genou. Ils possèdent donc une pertinence quelque peu limitée lorsqu’il s’agit de traumatismes sportifs, avec ou sans contact. De plus, dans plusieurs études cadavériques (Shultz et al. 2007 ; Boguszewski et al. 2015 ; Shultz et al. 2005 ; Hsu et al. 2006 ) la charge tibiale est bien inférieure à celle que le genou subirait dans des situations athlétiques in vivo.

Le dernier aspect, mais non le moindre, des études cadavériques est que ces expérimentations sont réalisées sans charge articulaire compressive. Il s'agit d'un aspect important à considérer car, tout comme dans une situation in vivo, la translation tibiale antérieure et la rotation tibiale interne diminuent lorsqu'une charge compressive est présente (Markolf et al. 1990). Pour ces raisons, les résultats dérivés des études cadavériques doivent être interprétés avec prudence lorsqu'ils sont appliqués à des situations in vivo.

Il semblerait que l’existence d’une différence dans la forme de l’échancrure intercondylienne entre les hommes et les femmes soit également considérée comme un facteur de risque important pour les lésions du LCA (Chandrashekar et al. 2005 ; Volpi et al. 2016).

De manière générale, la translation antérieur du tibia, la rotation interne du tibia et la rotation tibiale en valgus constituent 3 situations biomécaniques qui augmentent la force s’exerçant sur le LCA (Markolf et al. 1995 ; Zens et al. 2015). Étant donné que les femmes présentent un plateau tibial latéral plus raide que les hommes (Hashemi et al. 2008), la population féminine devrait être exposée à un mouvement tibial plus important pendant la charge de compression.

De plus, il a été démontré que les femmes présentent une proprioception articulaire réduite (Shultz et al. 2007) et mettent plus de temps à atteindre la contraction musculaire maximale (Huston et al ; Hashemi et al. 2008).

Un mouvement tibial plus important, une réduction de la proprioception articulaire et une contraction musculaire plus lente représentent 3 facteurs de risque importants de lésion du LCA (Tan et al. 2019).

Cela peut être particulièrement évident en cas de fatigue, lorsque le contrôle neuromusculaire est plus faible (Nyland et al. 1997 ; Alentorn-Geli et al. 2009). Toutefois, ce point de vue est encore très discuté (cf : plus loin).

Un autre élément anatomique est la section transversale du LCA proportionnelle à la force du quadriceps fémoral (Mariani et al. 2016). Par conséquent, comme la force du quadriceps est plus faible chez les femmes que chez les hommes (bien que normalisée par le BM), la surface de la section transversale du LCA est plus petite chez les femmes (Mariani et al. 2016). Cela représente un risque pour l'intégrité du LCA lorsqu'il est soumis à de fortes contraintes mécaniques, notamment en cas de torsion importante (Mariani et al. 2016 ; Tan et al. 2019). Certaines études cadavériques (Chandrashekar et al. 2005) ont d'ailleurs montré que le LCA des femmes avait des propriétés mécaniques inférieures à celles des hommes notamment en ce qui concerne la capacité de déformation, la contrainte tolérée avant la rupture, la densité d’énergie à la rupture et les capacités élastiques (Chandrashekar et al. 2005).

Étant donné que les sites récepteurs des œstrogènes et de la progestérone sont présents sur le LCA, plusieurs études se sont intéressées au mécanisme par lequel ils pourraient influencer la synthèse et le remodelage des composants de la matrice. Ces mécanismes pourraient potentiellement être à l’origine de modifications quant à la composition du LCA et par conséquent à ses propriétés mécaniques (Liu et al. 1996 ; Yu et al. 2001). On peut identifier dans la littérature une tendance à l'augmentation des blessures du LCA pendant la phase pré-ovulatoire.

Il semble évident que les fluctuations hormonales peuvent être impliquées dans l'augmentation des taux de blessures du LCA chez les femmes (Haycock et al. 1976 ; Zelisko et al. 1982 ; Hewett et al. 2007), en particulier les fluctuations quotidiennes des hormones, survenant pendant le cycle menstruel, peuvent influencer la laxité antérieure du genou (Mc Carroll et al. 1988).

Les lésions du LCA à la puberté méritent une attention toute particulière. Bien que la fréquence des lésions du LCA augmente avec l'âge, tant chez les hommes que chez les femmes, les filles présentent une fréquence plus élevée que les garçons immédiatement après la poussée de croissance de l'adolescence (Shea et al. 2004 ; Mc Carroll et al. 1988 ; Granan et al. 2009).

Les articles de la littérature s'accordent à dire que l'augmentation de la masse corporelle (BM), de la taille et de la longueur des os, observée au cours du développement pubertaire, accroît le risque de lésion du LCA (Gray et al. 1985). Pendant la puberté, la croissance du squelette est rapide et la croissance particulièrement rapide du tibia et du fémur (Tanner et al. 1985) entraîne des couples de forces importants au niveau du genou (Hewett et al. 2004). De plus, cette croissance rapide peut entraîner des problèmes de contrôle musculaire et/ou d'équilibre corporel chez les sujets dont le centre de masse est plus élevé, notamment lors d'activités sportives impliquant des mouvements à haute vitesse, des phases de réceptions et des déplacements latéraux rapides (Gray et al. 1985).

Un autre facteur à prendre en compte pendant la puberté est l'augmentation de l’IMC, qui est associée à une demande plus important de force et de puissance autour des articulations des membres inférieurs. Dans la population masculine, pendant la puberté, cette augmentation de la demande de force et de puissance est médiée par une augmentation spectaculaire des niveaux de testostérone (Albin et al. 2013).

Au contraire, pendant la puberté, la population féminine ne connaît pas une telle augmentation de la puissance musculaire, de la force et de la coordination en raison des différences hormonales entre les sexes (Albin et al. 2013 ; Neu et al. 2002 ; Fricke et al. 2005). Cela pourrait expliquer la fréquence plus élevée des blessures du LCA chez les filles par rapport aux garçons pendant la puberté (Hewett et al. 2004). Une autre confirmation de cette hypothèse serait le fait que chez les athlètes pré-adolescents, aucune différence n'a été rapportée dans la fréquence des blessures du LCA entre les garçons et les filles (Shea et al. 2004).

  1. Antécédents de lésions du LCA

De même que pour de nombreuses autres blessures musculosquelettiques, un antécédent de blessure au LCA constitue l’un des indicateurs les plus importants d’une récidive (Gray et al. 1985 ; Velázquez-Rueda et al. 2016). Une reconstruction antérieure du LCA est un facteur de risque de récidive ou de nouvelle lésion du LCA au niveau du membre controlatéral (Orchard et al. 2001 ; Waldén et al. 2006 ; Kramer et al. 2007 ; Burkhart et al. 2008). En outre, les sujets qui ont subi une reconstruction du LCA sont plus susceptibles de subir d'autres types de blessures de l'articulation du genou, en particulier les blessures de surmenage (Waldén et al. 2006 ; Hueki et al. 2018).

En 2001, Orchard et al ont montré qu’au cours des 12 premiers mois suivant la reconstruction du LCA, les sujets présentent 11 fois plus de risque de re-lésion ou de lésion controlatérale du LCA comparé aux sujets n'ayant jamais subi de lésion du LCA (Orchard et al. 2001). Les mêmes auteurs ont montré que ce facteur de risque de re-lésion tombe à 4,4%, à partir du 13ème mois post-reconstruction arthroscopique (Orchard et al. 2001).

Paterno et son équipe ont montré que le taux d'incidence des lésions du LCA chez les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA était 15 fois supérieur à celui des sujets témoins (Paterno et al. 2012). Plus intéressant encore, le risque de subir une lésion du LCA controlatéral (LCA-C) a même été rapporté comme étant significativement plus élevé que le risque de subir une nouvelle lésion du genou ipsi-latéral (Grassi et al. 2020 ; Wiggins et al. 2016)

Dans une récente revue systématique et méta-analyse de 2021, Cronström et son équipe ont constaté que le sexe féminin, un âge plus jeune (<18), un IMC < 25, des antécédents familiaux de lésion du LCA, la géométrie fémorale, une lésion méniscale concomitante, la reconstruction d'une lésion primaire du LCA effectuée dans les 3 mois post-blessure, et le retour à un niveau d'activité élevé, étaient tous indépendamment associés à une probabilité accrue de subir une lésion ultérieure du LCA du côté controlatéral (LCA-C) (Cronström et al. 2021).

Cronström et al ont indiqué que les chances de subir une lésion du LCA-C chez les moins de 18 et 20 ans étaient 2 fois plus élevées que chez les plus de 18 et 20 ans, respectivement. Il est probable que cette différence soit due aux nombreux changements concernant les caractéristiques anatomiques, biomécaniques et neuromusculaires ainsi que les modifications de la laxité articulaire fortement présentes durant l'adolescence, ce qui peut contribuer au risque de blessure à cet âge. Dans la méta-analyse, le retour à un niveau d'activité élevé était associé à une multiplication par 3 de la probabilité de subir une lésion du LCA-C. Par conséquent, il est possible que l'association entre le jeune âge et le risque de blessure soit également lié au fait que les jeunes ont tendance à revenir plus tôt, plus souvent et à un niveau d'activité plus élevé que leurs pairs plus âgés (Cronström et al. 2021).

Les mêmes auteurs rapportent que les femmes ont environ 3 fois plus de risques de subir une lésion primaire du LCA que les hommes et qu’elles présentent un risque de 35% plus élevé de subir une lésion ultérieure du LCA du côté controlatéral par rapport à leurs homologues masculins, ce qui représente un risque nettement inférieur à celui de la blessure primaire (Cronström et al. 2021).

Le fait que le risque de blessure du LCA-C chez les femmes semble beaucoup moins élevé que celui de la blessure primaire peut potentiellement s'expliquer par le fait que certains des facteurs de risque de la blessure primaire ne sont peut-être pas pertinents pour la blessure du LCA-C, s’ajoutant au fait  que certains facteurs de risque de la blessure primaire, tels que les antécédents familiaux et les déficits de stabilité cinétique et posturale sont présents à la fois chez les hommes et chez les femmes qui subissent la première blessure (Cronström et al. 2021).

Enfin, une étude a également rapporté que les sujets ayant subi une lésion antérieure du LCA présentaient un risque accru d'avoir une entorse de la cheville ipsilatérale (Kramer et al. 2007).

Le taux élevé de récidives chez les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA peut s'expliquer par : (Bisciotti et al. 2019) :

  • Un retour prématuré au jeu. Toutefois, il existe des preuves contradictoires pour savoir si un retour précoce au sport peut augmenter le risque de blessures ultérieures du LCA (rupture du greffon ou rupture du greffon et lésion du LCA-C combinées) (Cronström et al. 2021).
  • Une transition incorrecte entre la période de rééducation et l'entraînement, provoquant une surcharge biomécanique néo-ligamentaire.
  • Après une longue période d’absence due à une blessure, le joueur peut être tenté de prouver sa guérison complète à l'entraîneur et au personnel technique. Cela peut le conduire à s'exposer à une situation à haut risque de re-blessure.
  • Après une reconstruction du LCA, l'articulation du genou subit une longue période pendant laquelle une cinématique altérée et une proprioception diminuée persistent.
  • D'autres lésions concomitantes possibles de l'articulation du genou (lésions méniscales, du ligament collatéral médial et chondrales) peuvent rendre l'articulation plus vulnérable aux charges fonctionnelles.
  • Un autre facteur de risque important est représenté par la position du néo-ligament.  En effet, si le néo-ligament présente une inclinaison inférieure à 50° ou supérieure à 60°, il s'agit également d'un facteur de risque important de récidives. De plus, un placement incorrect du tunnel tibial représente un autre facteur de risque important de récidive (la position correcte devrait se situer entre 40 et 45% du plateau tibial).
  • Un jeu agressif peut également constituer un autre facteur de risque de nouvelle blessure.
  1. La fatigue musculaire

Le phénomène de la fatigue, qui altère le contrôle neuromusculaire, est considéré par certains auteurs comme un facteur de risque de lésion du LCA (Alentorn Geli et al. 2009 (a) ; Nyland et al. 1997 ; Alentorn Geli et al. 2009 (b) ; Gehring et al. 2009 ; Beaulieu et al. 2015 ;  De Ste Croix et al. 2015 ; Benjaminse et al. 2019).

Les athlètes peuvent réagir de deux manières à un déséquilibre entre le stress et la récupération :

  • Soit ils ajustent leurs activités (c.-à-d. augmentation de la récupération et diminution de la charge d'entraînement) et reviennent à un équilibre entre le stress et la récupération
  • Soit ils ignorent les réactions physiques et psychologiques (c.-à-d. augmentation de l'effort d'entraînement et négligence de la récupération) qui sont généralement associées à des effets indésirables, comme une probabilité accrue de se blesser et un risque accru de syndrome de surentraînement et de fatigue chronique (Ivarsson et al. 2018 ; Williams et al. 1998).

Des études en laboratoire ont montré des résultats contradictoires concernant l'effet de la fatigue sur la biomécanique des membres inférieurs lors de tâches sportives (Santamaria et al. 2010 ; Barber-Westin et al. 2017). Cependant, ces études de laboratoire ne reflètent pas la complexité de la fatigue physique et psychologique qui se produit lors d'un jeu réel (Windt et al. 2017), ce qui peut être une raison de ces résultats contradictoires.

Cette complexité peut être démontrée par trois exemples. Premièrement, la fatigue peut survenir au début d'un match lorsqu'un athlète n'a pas suffisamment dormi la nuit précédant le match ou lorsqu’il a des niveaux de stress / tracas quotidiens accrus. Dans cette situation, une récupération sous-optimale fait que l'athlète perçoit une charge de travail interne plus élevée et se sent plus fatigué. Cette fatigue accrue pourrait rendre l'athlète plus vulnérable aux blessures (Ivarsson et al. 2018 ; Johnson et al. 2010 ;  Ivarsson et al. 2014). Deuxièmement, un athlète peut ressentir de la fatigue après un pic soudain d'une minute de charge de travail aiguë pendant le match (Windt et al. 2017 , Gabbett. 2016). Troisièmement, un athlète peut ressentir une fatigue neuromusculaire en raison du temps de jeu (c'est-à-dire de la charge de travail) (Gabbett. 2016; Colby et al. 2014 ; Wright et al. 2017) et peut donc être plus vulnérable au fur et à mesure que le jeu progresse.

Une revue systématique et méta-analyse de 2019 a souligné que l'entraînement pour résister à la fatigue est un aspect sous-estimé des programmes de prévention, étant donné que la présence de la fatigue peut jouer un rôle crucial dans la survenue d'une blessure du LCA. Compte tenu du petit nombre de variables affectées après la fatigue, les auteurs se demandent si les protocoles de fatigue utilisés dans les études de laboratoire incluses affectent les mêmes voies de fatigue que sur le terrain de sport (Benjaminse et al. 2019)

D' autres études en revanche ont rapporté que les athlètes fatigués ont tendance à suivre des techniques de protection en jouant, en particulier lors de l'atterrissage, qui réduisent la charge de tension sur le LCA (Bourne et al. 2019). En effet, les études qui analysent le comportement des athlètes pendant les activités physiques lorsqu'ils atteignent des niveaux élevés de fatigue ont montré que les athlètes fatigués ont tendance à atterrir avec plus de flexion du genou et de hanche, et moins de force d'atterrissage par rapport aux athlètes moins fatigués.

Tous ces mécanismes sont considérés comme des mécanismes de protection et des stratégies appropriées pour réduire la possibilité de blessures du LCA. (Bourne et al. 2019). Dans son étude de 2021, Alsubaie et son équipe ont signalé des niveaux de fatigue antérieurs plus élevés chez les sujets ayant développé une déchirure partielle du LCA, tandis que la plupart de ceux qui avaient signalé des niveaux de fatigue plus faibles avaient une déchirure complète. Il est possible que les athlètes moins fatigués puissent être moins vigilants pendant les sports de compétition, ce qui les rend plus vulnérables à développer une blessure complète du LCA (Alsubaie et al. 2021).

Bien que l'apparition de la fatigue peut être retardée par un entraînement spécifique (Bishop et al. 2008 ; Roe et al. 2016), une amélioration du seuil de fatigue peut inciter l'athlète à intensifier ses efforts (Haseler et al. 1999). En effet, atteindre un état de fatigue fait partie intégrante de la pratique du sport, ce qui a conduit certains auteurs à inclure la fatigue dans la liste des facteurs de risque non modifiables (Bisciotti et al. 2019). Aussi discutable que cela puisse être et quelle que soit la forme physique d'un athlète, celui-ci va s'efforcer et fournir un effort qui aboutira finalement à un état de fatigue.

Les facteurs de risques modifiables

Les facteurs de risques modifiables sont très variables d’un sport à l’autre. Dans la pratique du football par exemple, les facteurs de risques modifiables comprennent (Bisciotti et al. 2019) :

  • Les conditions environnementales et météorologiques.
  • Les caractéristiques du terrain
  • Le chaussage.
  • Les « autres facteurs de risques modifiables »

  1. Les conditions environnementales et météorologiques :

La pluie et l'humidité peuvent réduire l'indice de friction entre les chaussures et la surface de jeu et ainsi affecter le contrôle de l'équilibre et modifier la traction des chaussures sur le terrain (Bisciotti et al. 2019).

  1. Les caractéristiques du terrain :

Dans leur étude de 2021, Alsubaie et son équipe ont montré que les blessures du LCA survenues sur le gazon artificiel sont plus fréquentes que sur d'autres surfaces de jeu (, Alsubaie et al. 2021). La rigidité du gazon artificiel, ainsi que l'augmentation du frottement entre les chaussures et la surface du gazon artificiel, par rapport à d'autres surfaces de jeu, peuvent être la raison du taux de blessures plus élevé (Steffen et al. 2007 ; Dragoo et al. 2013 ; Alsubaie et al. 2021).

  1. Le chaussage :

Une attention toute particulière sera apportée à l’éducation du patient quant au choix du chaussage en fonction des conditions météorologiques et des caractéristiques du terrain et non en fonction du design des crampons et du confort.

  1. Autres facteurs de risques modifiables

Parmi les autres facteurs de risque modifiables, l'indice de masse corporelle (IMC) est important (Engebretsen et al. 2014). En effet, le surpoids et un IMC élevé ont été associés à un risque accru de lésion du LCA (Uhorchak et al. 2003 ; Hewett et al. 2006). En 2003 Uhorchak a analysé 1198 nouveaux cadets de l'Académie militaire des États-Unis et a montré qu'un poids corporel ou un IMC > 1 DS au-dessus de la moyenne était associé à un risque accru de lésion du LCA.

Dans une étude menée par Hewett et son équipe en 2006 sur une population d'athlètes féminines, un IMC élevé s'est également avéré être un facteur de risque significatif de blessure au genou (Hewett et al. 2006).  

Un autre facteur de risque modifiable important est représenté par le déséquilibre neuromusculaire entre les muscles ischio-jambiers (H) et quadriceps (Q) (Alentorn-Geli et al. 2015 ; Sharir et al. 2016). D'un point de vue biomécanique, il est important de rappeler que le quadriceps favorise un allongement, donc une surtension du LCA : en effet, la contraction des Q augmente le glissement tibial antérieur (Bisciotti et al. 2011 ; Marouane et al. 2014). Au contraire, les H sont des agonistes du LCA (Bisciotti et al. 2011) : car leur contraction limite le glissement tibial antérieur.

Par conséquent, il semble clair qu'une faiblesse de l'H, un timing de contraction altéré et/ou inefficace et/ou une relation altérée entre l'H et le Q sont des facteurs de risque importants pour l'intégrité du LCA (Bisciotti et al. 2011 ; Silvers et al. 2007). Le déséquilibre H/Q entraîne un mauvais contrôle neuromusculaire de la hanche et du genou, et donc des déficits de stabilité posturale (Paterno et al. 2016 ; Hewett et al. 1996).

Le contrôle de la translation tibiale - qui se produit pendant les activités sportives qui nécessitent des mouvements rapides de décélération et d'accélération et, en général, dans tous les mouvements qui exercent une traction antérieure sur le tibia - doit être effectué par une activité H et Q correcte (Markolf et al. 1978 ; Solomonow et al. 1987). Certaines études montrent qu'une contraction correcte et efficace des muscles des membres inférieurs peut réduire la laxité dynamique du genou de 50% à 75% (Markolf et al. 1978 ).  Au contraire, un mauvais timing dans la contraction du Q, situation souvent rencontrée chez les sujets féminins, augmente la force de cisaillement du tibia antérieur et exerce une tension excessive sur le LCA (Hewett et al. 2010 ; Huston et al. 1996 ; Hewett et al. 2004 ; Markolf et al. 1995 ; Ford et al. 2003 ; Myer et al. 2005). De plus, une synergie incorrecte pendant la contraction des H et Q a également été liée à une augmentation de l'alignement dynamique en valgus, lors du contact initial pendant les mouvements de coupe et de réception (Hewett et al. 2010 ; Albin et al. 2013).

Les facteurs de risque psychologiques sont peu décrits, toutefois l’intensité, l’enjeu sportif et le niveau ont un impact sur l’incidence des blessures, avec un risque de lésion plus élevé en compétition (Lefevre, Klouche, et al., 2014).

Mécanisme lésionnel :

Les circonstances de la lésion du LCA en sport pivot sont relativement bien connues et documentées par des enregistrements vidéo et des témoignages. De manière générale, on peut regrouper les mécanismes lésionnels en 3 catégories basées sur le type de contact (Hewett et al. 2007) :

- Type 1. Contact direct : une force externe est directement appliquée sur le genou et est probablement la cause de la lésion

- Type 2. Contact indirect : une force externe est appliquée sur l’athlète mais pas directement au genou. La force est impliquée dans le processus de blessure mais n’en est probablement pas la cause directe. Ce type de lésion est parfois comptabilisé au sein des lésions de type 1.

- Type 3. Sans-contact : les forces appliquées au genou au moment de la blessure résultent du mouvement propre de l’athlète et n’impliquent pas un contact avec un autre athlète ou un objet.

De nombreuses études ont rapporté que la plupart des blessures du LCA sont dues à des mécanismes sans contact (Arendt et al. 1995 ; Boden et al. 2000 ; Mountcastle et al. 2007) ce qui fait de ces blessures une cible importante des interventions préventives.

Le mécanisme lésionnel est généralement non anticipé, chez un athlète distrait ou devant répondre à une décision rapide : réceptionner la balle, la transmettre ou éviter un obstacle ou un joueur adverse. Même s'il n'y a pas de contact direct sur le genou, une certaine perturbation par interaction de l'adversaire peut parfois être observée avant la blessure, ce qui introduit la capacité de réaction à une perturbation aléatoire (Myklebust et al. 2014)

Les actions à risques sont les accélérations, les pivots et changements de directions de type « cutting » incluant les débordements et accélérations / décélérations, ainsi que les réceptions de sauts (Hewett et al. 1999 ; Lefevre et al. 2014 ; Noyes et al. 2014 ; Peterson et al. 2014).

Il nous semble important de définir le terme de « cutting » couramment utilisé chez les anglos-saxons. Les actions de « cutting » ou littéralement de « coupe » en français sont des manœuvres importantes dans le sport multidirectionnel. Ces manœuvres de changements de directions rapides sont fréquemment effectuées dans des sports tels que le football (Bloomfield et al. 2007 ; Robinson et al. 2011), le netball (Fox et al. 2014 ; Sweeting et al. 2017) et le rugby (Green et al. 2011 ; Sayers et al. 2017 ; Wheeler et al. 2010 ; Zahidi et al. 2018), et sont liées à des actions décisives dans ces sports, telles que l'évitement d'un adversaire pour pénétrer la ligne défensive au rugby (Nedelec et al. 2014 ; Wheeler et al. 2010 ; Zahidi et al. 2018) ou la pénétration dans l'espace pour recevoir une passe au netball (29).

Ainsi, la maîtrise des changements de directions (CDD) et la capacité de l'athlète à sélectionner la manœuvre de CDD la plus efficace font partie intégrante de la performance de vitesse et d'agilité du CDD dans les sports multidirectionnels (Nimphius et al. 2017 ; Young et al. 2015). Cependant, le changement de direction a également été identifié comme une action clé associée aux blessures sans contact du ligament croisé antérieur (LCA) dans de nombreux sports multidirectionnels (football, rugby, handball, netball, football australien et football américain) (Dos’Santos et al. 2019).  

Cette constatation est attribuée à la propension à générer une forte charge multidirectionnelle sur l'articulation du genou (flexion, charge transversale et abduction) (Besier et al. 2001 ; Dempsey et al. 2009 ; Dempsey et al. 2007 ; Jones et al. 2016, Kristianslund et al. 2014) lorsque le pied est planté pendant le cutting, ce qui augmente la tension du LCA (Bates et al. 2015 ; Kiapour et al. 2016 ; Markolf et al. 1995 ; Oh et al. 2012 ; Shin et al. 2011).

Par conséquent, la compréhension des techniques optimales pour la performance (vitesse et agilité du CDD) et la minimisation du risque de blessure (charges articulaires) sont d'un grand intérêt pour les entraîneurs et les praticiens travaillant avec des athlètes réalisant des CDD. L’ action de « coupe », définie comme un changement directionnel de quelques degrés à 90 ̊ (changement de direction du mouvement) (Andrews et al. 1977), est couramment exécutée dans les sports (Dos’Santos et al. 2019), et l'exécution de ces actions peut varier considérablement entre les individus et les contextes des sports (Andrews et al. 1977).

Trois techniques de coupe différentes ont été principalement identifiées dans la littérature : le pas de côté, le cross-over cut (XOC) et le split-step (Figure 1). Elles sont typiquement exécutées dans les sports multidirectionnels et à l'entraînement. Cependant, ces trois techniques de coupe présentent des différences biomécaniques qui ont leurs propres avantages et inconvénients du point de vue de la performance et du risque de blessure (Dos’Santos et al. 2019).  Par conséquent, la stratégie de coupe optimale semble dépendre des exigences de la tâche (c.-à-d. agilité de préparation ou d'attaque), des exigences sportives et de la capacité physique de l'athlète.

D’après des entretiens et des analyses vidéo menés en 2000 par Boden et ses collaborateurs chez 89 sportifs blessés (tous en sport pivot), 35% étaient en train de décélérer au moment de la blessure, 31% atterrissaient, 13% accéléraient et 4% tombaient en arrière (Boden et al. 2000).

Dans une étude prospective axée sur les athlètes féminines, Hewett et ses collègues ont présélectionné 205 athlètes féminines et ont mesuré la cinématique tridimensionnelle (angles articulaires) et les charges articulaires au cours d'une tâche de réception de saut. Ils ont constaté que les 9 athlètes qui ont finalement subi une lésion du LCA avaient des angles d'abduction du genou plus importants (8°), des moments d'abduction du genou 2,5 fois plus importants, et des forces de réaction au sol 20 % plus élevées à la réception que leurs coéquipiers qui n'étaient pas blessés (Hewett et al. 2012).

Une revue systématique regroupant 12 études et 589 patients recense que 87% des lésions tibiales se trouvent à la partie postérieure du plateau tibial et 90% des lésions fémorales se font à la partie antérieure des condyles fémoraux. Ces données indiquent un mécanisme avec une forte translation tibiale antérieure et peu de flexion de genou. La plus forte proportion de lésions dans le compartiment latéral suggère également un mécanisme en valgus (Zhang et al., 2019).

En 2021, Alsubaie et al. ont constaté que chez 113 sujets d’un âge compris entre 15 et 55 ans avec une lésion du LCA confirmée, le mécanisme lésionnel le plus courant (63,6%) était un mécanisme de blessure sans contact tel que des mouvements de changements de directions rapides (cutting) ou un atterrissage sur une jambe après un saut. Leurs résultats sont proches de ceux rapportés dans les études précédentes, où les lésions du LCA dues au mécanisme sans contact représentaient 70% à 80% des lésions du LCA (Boden et al. 2000).

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Bilan

Histoire et examen physique

L’histoire typique d’un patient souffrant d’une lésion du LCA implique souvent soit une accélération / décélération sans contact, une réception d’un saut unipodal, une action de « cutting » (changements de directions brusques), en combinaison avec une charge de valgus du genou, ou bien un impact direct sur le genou (Terry et al. 2009 ; Filbay et al. 2019).

Bien entendu, il existe d’autres mécanismes susceptibles de léser un LCA et dans de nombreux cas, les patients ne se souviennent pas exactement de ce qu’il s’est passé.

Les descriptions courantes des patients comprennent la sensation d’un genou en hyperextension ou que ce dernier est temporairement « sorti de sa loge ».

Le patient décrit également très souvent une impossibilité de reprendre son activité suite au traumatisme, des épisodes d’instabilités secondaires, ou des épanchements articulaires à la suite du traumatisme (Logerstedt, 2010; van Eck et al., 2013).

Dans une analyse transversale réalisée en 2010, Wagemakers et son équipe ont trouvé 10 “déterminants” dans l’anamnèse et l’examen physique qui ont montré une association statistiquement significative avec les lésions du LCA. Après une analyse multivariée, 4 déterminants ont expliqué 41% de la variance du modèle (Wagemakers et al. 2010) :

  • La présence d’une épanchement continu
  • Une sensation de claquement pendant le traumatisme
  • Une sensation de dérobement (Lysholm)
  • Un test du tiroir antérieur positif

Lorsqu’ils sont considérés en association, la présence ou l’absence des 3 éléments mentionnés dans l’anamnèse donne une valeur prédictive positive de 83% et une valeur prédictive négative de 81%. Il est intéressant de noter que dans ce scénario, l’ajout d’un test du tiroir antérieur positif n’a pas entraîné de valeurs prédictives plus élevées (Wagemakers et al. 2010).


Toutefois, dans de nombreux cas, ces 3 éléments ne sont pas tous positifs ou négatifs lors de l’anamnèse, ce qui nécessite de se fier davantage aux résultats de l’examen physique.

Dans une méta-analyse de 2006 comprenant 28 études, Benjaminse et son équipe ont comparé la précision du test du tiroir antérieur traditionnel, du test de Lachman et du test du pivot shift. Le test de Lachman semble être le plus précis avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 94% (Benjaminse et al. 2006). Dans une méta-analyse plus récente de 2016, Huang et al indiquent également qu’il s’agit du test clinique le plus précis pour diagnostiquer une rupture du LCA avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 97 % (Huang et al. 2016).

Pour détecter une rupture partielle, Leblanc et al ont trouvé dans leur revue systématique de 2015 que ce test avait une sensibilité de 68% et une sensibilité de 96% pour les ruptures complètes (Leblanc et al. 2015).


Une revue systématique et méta-analyse réalisée par Abruscato et al en 2019 a indiqué que le signe du levier avait une bonne valeur clinique en pratique avec une sensibilité de 0,77 et une spécificité de 0,90 (Abruscato et al. 2019).

Le test du Pivot-Shift est couramment utilisé pour évaluer l’instabilité rotatoire antérolatérale suite à une lésion du ligament croisé antérieur (Galway et al. 1980). Ce test est communément utilisé pour évaluer la fonction du genou avant et après le traitement conservatoire ou chirurgicale du LCA. Une instabilité rotatoire antérolatérale résiduelle après une reconstruction du LCA contribue à l'échec du greffon et donc à une récidive (Magnussen et al. 2016). De plus Ayeni et al ont démontré par une revue systématique que le résultat du test pivot-shift était corrélé aux résultats fonctionnels, tels que l'IKDC, le score de Lysholm et le niveau d'activité de Tegner, dans la plupart des études cliniques contrôlées randomisées (Ayeni et al. 2012).

La sensibilité et la spécificité du test du tiroir antérieur traditionnel semble dépendre du moment de la blessure. Dans leur méta-analyse de 2006, Benjaminse et al. ont trouvé que ce test avait une sensibilité de 49% et une spécificité de 58% pour détecter les lésions aigues du LCA. En revanche dans les blessures chroniques, sa sensibilité serait de 92% et sa spécificité de 91% (Benjaminse et al. 2006).

Dans une méta-analyse plus récente de 2016, Huang et al. ont trouvé que la sensibilité globale du test du tiroir antérieur était de 0,73 avec une spécificité de 0,93 (Huang et al. 2016). Pour améliorer la qualité et la fiabilité du test pour détecter les lésions aigues, Zhao et al ont proposé , en 2021 une version modifiée du test du tiroir antérieur (Zaho et al. 2021). L'un des avantages de cette version modifiée est qu'il indique une sensibilité plus élevée quel que soit le temps écoulé depuis la blessure. Les auteurs ont trouvé une sensibilité de 88,5% et une spécificité de 94% pour ce test modifié. Un autre avantage du test du tiroir antérieur modifié a été noté dans sa capacité supérieure à détecter les ruptures partielles du LCA comparé au test du tiroir antérieur, au test de Lachman et au test de Pivot-shift.

Diagnostic différentiel et blessures concomitantes :

À la suite d'un traumatisme aigu important du genou, la règle du genou d'Ottawa devrait être utilisée pour exclure une fracture (Bachmann et al. 2004). La règle est conçue pour exclure avec précision les fractures du genou (sensibilité 98,5%), mais n'est pas suffisante pour statuer sur une fracture (spécificité 48,6%) (Bachmann et al. 2004). Pour les patients qui ont au moins 1 réponse positive à l'une des 5 questions, une imagerie par rayons X doit être envisagée.  

Questions dans la règle du genou d'Ottawa (Stiel et al. 1995) :

- Le patient a-t-il 55 ans ou plus ?

- Y a-t-il une sensibilité isolée de la patella ?

- Y a-t-il une sensibilité de la tête du fibula ?

- Le patient est-il incapable de fléchir le genou à 90° ?

- Le patient est-il incapable de supporter son poids pendant quatre pas ?

Les adolescents qui présentent un épanchement aigu après un traumatisme rotatoire du genou doivent également être soigneusement évalués pour écarter une luxation rotulienne (Frobell et al. 2007 ; Abbasi et al. 2012).

Les ruptures du LCA se produisent souvent avec des entorses ligamentaires concomitantes, des déchirures du ménisque, des lésions de la moelle osseuse, des lésions du cartilage articulaire et des fractures intra-articulaires (Frobell et al. 2007). Les taux de lésions concomitantes du ligament collatéral latéral (LCL) et du ligament croisé postérieur (LCP) sont généralement faibles, tandis que les lésions concomitantes du ligament collatéral médial (LCM) et les déchirures méniscales sont fréquentes (prévalence de 30% et 42%, respectivement) (Frobell et al. 2007).

De même, dans une cohorte de plus de 9000 réparations méniscales, 40,5% des réparations ont été réalisées avec une reconstruction du LCA (ACLR) (Lyman et al. 2013).

Examens paracliniques

Bien que la radiographie ordinaire soit souvent la première étape diagnostique après l'examen physique pour exclure une fracture, une dislocation ou les deux, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est fortement recommandée dans le cadre de l'évaluation diagnostique, étant donné sa sensibilité et sa spécificité élevées (97 % et 100 %, respectivement) pour la détection des lésions du LCA (Ram et al. 2013 ; Benjaminse et al. 2006). En plus de confirmer la rupture, l’IRM permettra d’objectiver le caractère aigu ou non de la rupture (œdème osseux présent ou non), et de mettre en  évidence  des  lésions  associées  potentielles  (lésion  d’autres  ligaments,  d’éléments capsulaires, des ménisques, du cartilage) (HAS, 2008b).

LCA rompu


Enfin, la laxité antérieure peut être mesurée de façon objective (KT100-KT2000 ou GNRB) (Collette et al., 2012; Robert et al., 2009; Vauhnik et al., 2014). Cette translation est mesurée en mm et comparativement au côté opposé. Cela permet d’objectiver la déficience du LCA pour contrôler la translation tibiale.  La combinaison de ces différents éléments de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des éventuels examens paracliniques permet d’exclure ou de diagnostiquer la rupture du LCA (Décary et al., 2018).

Une fois le diagnostic clair, le clinicien doit informer le patient de la blessure et des conséquences connues. Pour de nombreuses personnes, leur genou blessé au LCA ne se sentira jamais comme avant la blessure. Plus de cinq ans après la rupture du LCA, des douleurs au genou, des symptômes (faiblesse musculaire, instabilité, flessum…), des limitations d’activité et une altération de la qualité de vie sont fréquents (Filbay et al. 2015 ; Filbay et al. 2014). De plus, un nombre alarmant de personnes ayant une rupture du LCA développeront une arthrose symptomatique du genou à l'âge jeune ou moyen (Øiestad et al. 2009) . En effet, les ruptures du LCA sont associées à une risque élevé d’arthrose, avec une incidence de 50% à 10-20 ans après la déchirure (Lohmander et al. 2007 ; Cinque et al. 2018).
De nombreuses personnes ne reprennent pas le sport et adoptent un mode de vie physiquement inactif, et la peur de se blesser à nouveau est susceptible d'être un facteur contributif à cette décision (Ardern et al. 2013 ; Ardern et al. 2014 ; Kvist et al. 2015).
Un autre sujet de préoccupation est le taux élevé de rupture du LCA controlatéral, qui est associé à une pire issue à long terme (Cronström et al. 2021).

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

LA PRISE EN CHARGE DE LA PHASE AIGUË APRES RUPTURE DU LCA

Après la rupture du LCA, une prise en charge de la douleur et de l’épanchement est proposée. En quoi cela consiste ? Un traitement médical pour soulager la douleur, des conseils de déclive et d’application de froid, une mise en décharge relative de l’articulation avec prescription de béquilles et d’une attelle en fonction de  l’impotence  fonctionnelle.  Puis  une  prise  en  charge  rééducative  est proposée (Logerstedt, 2010).  

Quels sont les objectifs de cette rééducation ?  

  • Guider  la  restauration  des  capacités fonctionnelles  du  genou
  • Accompagner  la  reprise  des  activités  de  la  vie  quotidienne  et professionnelle
  • Minimiser le risque de lésions secondaires pouvant toucher d’autres structures du genou, comme des lésions méniscales et/ou cartilagineuses (Micheo et al., 2010).

Par conséquent, après la rupture du LCA, une prise en charge rééducative rapide est préférable (Francis et al., 2001). Elle a pour objectif de diminuer les conséquences du traumatisme, se manifestant par une phase inflammatoire aiguë, avec douleurs et épanchement articulaire (Micheo et al., 2010), qui seront à l’origine de la sidération musculaire du muscle quadriceps appelé également “Arthrogenic Muscle Inhibition” (AMI) (Rice and McNair, 2010). La perte du stabilisateur passif principal du genou par la rupture du LCA, va provoquer une instabilité du genou qui est majorée  par  la  perturbation  des  moyens  de  stabilité  active,  induite  par  l’inhibition  du quadriceps.  De  plus,  il  a  été  également  rapporté  une  perturbation  de  la  proprioception (statesthésie et kinesthésie) chez les patients présentant une rupture du LCA (Relph et al., 2014; Roberts et al., 2000).

Ainsi, le sevrage de l’attelle et des béquilles se fera le plus vite possible afin de garder la musculature du membre inférieur et les afférences nociceptives induites par la marche (Logerstedt, 2010), mais sans prendre de risque de nouveaux accidents d’instabilité qui pourraient être délétères à l’avenir de l’articulation.

Puis, une fois la phase aiguë passée et une fois que le thérapeute s’est assuré que le genou a retrouvé une fonction correcte, une deuxième phase de rééducation est mise en place et aura pour objectif de guider le sportif vers la reprise de ses activités sportives.

Pour cela, la rééducation proposera des exercices avec une progression dans les sollicitations du genou : travail en décharge, puis en charge partielle du poids  du  corps  (par  exemple  le  vélo,  le  rameur...),  puis  en  charge  dans  l’axe  de  la flexion/extension du genou (marche, course à pied, sauts...), et pour finir, des exercices avec des contraintes latérales et rotatoires (course avec changements de direction, pivots, sauts croisés...).  

Le thérapeute devra également aider le patient à surmonter les obstacles psychologiques à la reprise de la participation aux activités/sport grâce à un suivi et un soutien continu.

Par ailleurs, c’est à cette période qu’une décision importante dans la stratégie thérapeutique est prise afin que le patient puisse reprendre son sport, avec le moins de risques de nouvelle blessure. En effet, à ce moment-là encore, il n’est pas toujours évident de faire le choix entre un traitement chirurgical et un traitement conservateur. Une étude récente a effectivement démontré que pour les athlètes qui se présentent initialement comme favorable à un traitement chirurgical (non-copers), un programme précoce de 10 séances neuromusculaire et musculaire progressif était justifié, car près de la moitié peuvent devenir favorables à un traitement conservateur (copers) (Thoma et al. 2019).

Traitement chirurgical VS traitement conservateur

D’après la revue systématique et méta-analyse réalisée par Arden et son équipe en 2011, on s’aperçoit qu’il n’y a que 63% des individus qui reprennent le sport au niveau pré-blessure (aux environs des 24 mois) et seulement 44% qui retournent au sport de compétition après une reconstruction du LCA. En revanche, d’après cette même revue, environ 90% des patients ont obtenu de bons résultats en termes de mesures de la fonction du genou basées sur la déficience après une chirurgie de reconstruction du LCA.

Par ailleurs, le risque d’une nouvelle lésion est bien présent. En effet, peuvent survenir une rupture du greffon dans 3 à 22% des cas chez les athlètes d’après la littérature (Van Melick et al. 2016) ou bien une rupture controlatérale du LCA dans 2 à 24% au cours des 5 premières années suivant une RLCA chez les athlètes (Van Melick et al. 2016).

On constate également la présence d’un risque relatif d’arthrose 4,71 fois plus important à 10 ans post-opératoire par rapport au genou controlatéral sans antécédent de lésion du LCA (Ajuied et al. 2014). Il est important de noter que ce même risque relatif de développement d’arthrose est de 4,98 à 10 ans après un traitement conservateur, ce qui indique que la chirurgie du LCA semble tout de même avoir un rôle dans la réduction du risque d’arthrose après une lésion du LCA (Ajuied et al. 2014).

En somme, la reconstruction du LCA ne va pas protéger le sujet d’une arthrose précoce du genou, elle ne va pas non plus permettre une reprise sportive dans tous les cas … pour le moment, des améliorations sont nécessaires afin de perfectionner les résultats post-opératoires.

Le plus souvent, le traitement non-opératoire est réservé aux personnes plutôt sédentaires ou aux personnes plus âgées. Cependant, plusieurs études montrent qu’il est possible d’obtenir d’aussi bons résultats avec un traitement conservateur qu’avec un traitement chirurgical.

Dans leur étude, Monk et al. (2016) n’ont trouvé aucune différence (preuves de faibles qualité) entre la chirurgie et le traitement conservateur dans les résultats rapportés par leurs patients (jeunes adultes actifs ayant une lésion aigüe du LCA) concernant la fonction de leur genou à 2 et 5 ans. Cependant, il est important de signifier que de nombreux participants présentaient tout de même une instabilité au niveau du genou malgré une rééducation structurée, et ont dû opter pour une chirurgie.

Dans leur essai randomisé réalisé en 2010, Frobell et al. avaient déjà constaté qu’une stratégie de rééducation associée à une reconstruction précoce du LCA n’était pas supérieure à une stratégie de rééducation associée à une reconstruction optionnelle différée du LCA. Par la suite, dans leur nouvel essai randomisé de haute qualité réalisé en 2013, Frobell et son équipe n’ont à nouveau trouvé aucune différence à 5 ans entre une stratégie de rééducation associée à une reconstruction précoce du LCA et une stratégie de rééducation initiale avec la possibilité d’avoir recours ultérieurement à une reconstruction du LCA. En somme, il n’y avait aucune différence entre les genoux traités chirurgicalement (précocement ou tardivement) et les genoux traités seulement par rééducation. D’après Frobell et al. (2013), ces résultats encouragent les thérapeutes et les jeunes sujets actifs à privilégier la rééducation comme traitement primaire après une rupture du LCA.  

Plus récemment encore, Reijman et al. ont réalisé en 2021 un essai randomisé afin de comparer la reconstruction chirurgicale précoce et la rééducation avec reconstruction différée élective chez des patients présentant une rupture du LCA. D’après leur étude, il semblerait que la rééducation seule permette à un bon nombre de sujets (50% dans leur étude) d’éviter d’aller jusqu’à la chirurgie. Parmi ceux ayant besoin d’une chirurgie, il semblerait que plus elle soit précoce, meilleurs soient les résultats à 2 ans post-opératoire concernant la perception des symptômes, la fonction du genou et la capacité à participer à des sports. La rééducation contribuerait donc à réduire la fréquence des reconstructions chirurgicales (Reijman et al. 2021).

Dans l’ensemble, la plupart des études se rejoignent sur le fait qu’il semble préférable d’envisager une rééducation avant toute chirurgie éventuelle. Il faut bien préciser au patient que la chirurgie n’est pas un passage obligé dans le but de reprendre une activité sportive ou pour protéger le genou des lésions secondaires. Dans tous les cas, même si une instabilité persiste et nécessite à terme un traitement chirurgical, le fait d’avoir effectué des séances de rééducation, c’est-à-dire d’avoir amélioré la force du quadriceps, d’avoir travaillé la mobilité, d’avoir eu une éducation thérapeutique par exemple, tous ces éléments ne peuvent être que bénéfiques pour améliorer la récupération post-reconstruction du LCA. Nous verrons juste après l’intérêt d’un entrainement préopératoire.


Choix du traitement

Aujourd'hui, peut ont encore considérer la chirurgie comme le gold standard ? Il semble qu'après une rupture du LCA, le traitement de choix soit la rééducation.

Par conséquent, la décision chirurgicale doit reposer sur des critères bien spécifiques. Généralement, si le patient présente des lésions associées, et/ou qu’il pratique un sport de pivot/contact en compétition, un traitement chirurgical est recommandé. La notion de “copers” ou “noncopoers” intervient aussi dans la décision chirurgicale. En effet, les patients peuvent être classés parmi les deux sous-groupes suivants (Micheo et al., 2010) :

  • Les patients présentant une instabilité articulaire, qui  ne peuvent  reprendre un sport de pivots/contacts sans reconstruction du LCA et présentant des épisodes de "lâchage" du genou. Ils sont appelés les "noncopers".
  • Les patients présentant une rupture du LCA, mais possédant une stabilité articulaire du genou leur  permettant  de  reprendre  une  activité  sportive  soutenue,  comme  des  sports  de pivots/contacts, à la suite d’une rééducation bien menée et complète. Ils sont appelés les "copers".

Ainsi, si le patient est "noncopers", un traitement chirurgical est souhaitable.

Le traitement fonctionnel peut être proposé seulement au patient "copers", ne présentant pas  d’instabilité  articulaire,  avec  une  lésion  du  LCA  isolé  (Kaplan,  2015).  Pour  pouvoir bénéficier d’un traitement fonctionnel, les patients ne doivent pas être à risque de nouvelle blessure, c’est-à-dire des sujets jeunes ayant une activité sportive et professionnelle très peu contraignante pour le genou, et ayant des capacités fonctionnelles des membres inférieurs suffisantes pour assumer la stabilité du genou (MacLeod et al., 2014). La chirurgie pourra de toute façon se faire de façon éloignée du traumatisme primaire, sans être préjudiciable pour l’avenir du patient (Frobell et al., 2010). Cependant, en cas de nouvelle blessure ou d’accident d’instabilité du genou, le traitement chirurgical sera proposé.

Pour  mieux  définir  ces  deux  2  sous-groupes  (“copers”,  “noncopers”),  il  est  décrit l’utilisation d’outils de dépistage  (Fitzgerald et al. (2000) :

- Un test de distance de saut sur une jambe (the single leg hop test for distance)
- Un triple hop test sur une jambe (the single leg triple hop test)
- Un triple hop test croisé sur une jambe (the single leg triple cross over hop test)
- Un test de sauts sur une jambe chronométré sur 6m (the single leg 6m timed hop test)
- Activity of Daily Living Scale of the Knee Outcome Survey – KOS ADLS
- Un score d’auto-évaluation de la fonciton du genou (de 0 à 100%)

Les copers sont ceux cumulant (Fitzgerald et al. 2000) :

- Aucune blessure concomitante
- Un score > 80% au KOS-ADLS
- Minimum 80% de symétrie des membres à tous les tests de saut
- Un score > 60 sur l’auto-évaluation de la fonction du genou (de 0 à 100%)
- Pas plus d’un épisode de « genou qui cède » (affaissement du genou)

Les autres patients n’ayant pas atteint tous ces facteurs doivent être classés « non-copers » et une intervention chirurgicale est recommandée.
Toutefois, comme nous l’avions mentionné plus haut, il a récemment été démontré que la stabilité dynamique pouvait s'améliorer après un programme précoce d'entraînement neuromusculaire et musculaire (NMST) de 10 séances après la rupture du LCA. Par conséquent, si initialement, le patient était considéré comme non-copers, ce dernier peut potentiellement passer dans la catégorie copers après un programme NMST.

De plus, les mêmes auteurs ont constaté que les copers potentiels après NMST ont plus de chances de réussir que les non-copers deux ans après la reconstruction du LCA ou la rééducation non opératoire. Enfin Thomas et al ont souligné que les non-copers persistants, qui continuent de montrer une instabilité malgré la chirurgie et la rééducation, peuvent nécessiter une intervention plus intense.

D’après Paterno M.V. (2017), les preuves actuelles suggèrent que seul un faible pourcentage de patients peut reprendre avec succès un sport de pivot et de changements de directions en l’absence d’un LCA intact. Si un patient choisit de poursuivre la prise en charge conservatrice avec comme objectif le retour à un sport avec pivots et changements de directions, il doit être considéré comme « coper » (répondre aux critères de Fitzgerald et al. (2000)) ou opter pour une modification d’activité en dehors des activités avec pivots et changements de direction (Bogunovic et al. 2013). En effet, participer avec succès à des activités telles que le football, le ski ou le basket-ball nécessite de disposer d’une stabilité dynamique importante (Bogunovic et al. 2013), les patients souhaitant reprendre des sports de pivots / changements de directions doivent donc s’engager à modifier leurs activités.

A l’inverse, les patients menant une vie plus sédentaire, avec des activités moins exigeantes et dans l’axe telles que la course à pied ou le cyclisme, ont une probabilité de réussite plus importante, sans recours à la chirurgie.
Les patients identifiés « copers » et souhaitant reprendre des sports avec pivots et changements de directions doivent donc suivre une rééducation systématique et progressive afin de traiter les déficiences, d’améliorer la stabilité fonctionnelle et d’effectuer une préparation en prévision du retour au sport.

Traitement conservateur :


Comme vu précédemment, un traitement fonctionnel peut être proposé dans certaines conditions. Un certain nombre de patients dits “copers” peuvent se passer d’une chirurgie (Kaplan, 2015). C’est pourquoi, certains patients découvrent de manière fortuite une rupture du LCA ancienne non-diagnostiquée, n’ayant pas provoqué de gêne fonctionnelle (Bouchet, 2012).    

L’objectif du traitement conservateur est d’améliorer la stabilité dynamique du genou, de normaliser sa fonction et de réduire le risque d’arthrose précoce. La rééducation doit comprendre une éducation du patient, un travail de récupération des amplitudes articulaires, du renforcement musculaire (en particulier des ischio- jambiers et du quadriceps), un entrainement proprioceptif en chaine cinétique fermée et un reconditionnement à l’effort en prévision du retour au sport d’après Pinheiro et al. (2007).

Ce traitement fonctionnel est essentiellement constitué d’une rééducation divisée en 3 parties : 1) une phase post-traumatique, 2) une phase de récupération, 3) une phase de retour aux activités physiques supérieures (Micheo et al., 2010).


Phase post-traumatique :

La phase aiguë (post-traumatique) de la rééducation cible les déficiences et symptômes faisant suite à la lésion du LCA. Paterno M.V. (2017) a émis les recommandations suivantes.

- Une hémarthrose aigüe peut être présente et provoquer une inhibition réflexe du quadriceps avec une atrophie secondaire. Il va être important de faciliter la contraction normale du quadriceps en utilisant par exemple la cryothérapie et en appliquant éventuellement une compression pour essayer de drainer l’épanchement intra-articulaire du genou.

- La mobilisation a également une place à part entière dans la rééducation car les pertes d’amplitudes de mouvements sont fréquentes. Il est nécessaire de restaurer les amplitudes de mouvements complètes.

- Si la contraction active du quadriceps est difficile, il est possible d’utiliser la stimulation électrique neuromusculaire (NMES) pour faciliter une contraction normale et améliorer la force du quadriceps, de la même manière qu’en rééducation postopératoire.

- L’amélioration de l’activation et de la force du quadriceps est essentielle car si ces déficiences persistent au cours de la rééducation (composée ensuite de tâches dynamiques en CCF, d’activités pliométriques et proprioceptives), elles pourraient entrainer un développement de schémas de mouvements compensatoires anormaux et une instabilité résiduelle. Il est donc nécessaire d’initier l’activation dynamique du quadriceps et les exercices de renforcement. Pour cela, il est conseillé de combiner des exercices en CCO et en CCF. Il faut cependant rester prudent quant à l’extension du genou lors d’un travail en CCO en limitant le mouvement de 30° à 100° de flexion (donc éviter l’extension complète) pour éviter un cisaillement trop important en l’absence d’un LCA intact.

- Il est également conseillé de prendre en compte la faiblesse des ischio-jambiers, des hanches et du tronc dans la rééducation. En effet, les IJ sont agonistes au LCA et résistent à la translation antérieure du tibia lors de la contraction du quadriceps. Afin d’optimiser la stabilité dynamique du genou, il faut donc veiller à restaurer le rapport force du quadriceps / force des ischio-jambiers et à éviter une dominance du quadriceps. Par ailleurs, d’après Hewett et al. (2009), les déficits de force de la hanche et du tronc seraient associés à une altération du contrôle du tronc, qui serait elle-même un facteur de risque de lésion du LCA. Ces déficits sont donc également à prendre en compte dans la rééducation.

Phase de récupération

La  deuxième  phase  va  permettre  de  retrouver  des  amplitudes  de  flexion  et  d’extension similaires au côté controlatéral. Des exercices principalement en chaîne cinétique fermée vont permettre de renforcer le quadriceps et d’améliorer son contrôle. Des exercices spécifiques permettront également un renforcement des muscles ischio-jambiers, des muscles grand et moyen fessiers, sans oublier le triceps sural et les muscles du tronc.

Le but de cette phase est également de retrouver une proprioception et un équilibre permettant une reprise du sport. Dès que le patient a retrouvé une amplitude de mouvement complète, que l‘épanchement a disparu et que la force des membres inférieurs est suffisante pour initier des exercices dynamiques en mise en charge, le thérapeute pourra intégrer des exercices d’équilibre, de proprioception, de conditionnement cardiovasculaire et neuromusculaire.

Les principes d’entrainement neuromusculaires seront expliqués dans la partie « traitement post-opératoire » dans le module “Reconstruction du LCA”. L’étude de Paterno M.V. (2017) rapporte l’utilisation d’un entrainement comprenant des tâches d’équilibre avec un apport de perturbations appliquées progressivement.

Les exercices intègreront des  activités  fonctionnelles  dans  les  3  plans  de  l’espace,  en  suivant  une  progression  des contraintes : d’abord antéro-postérieures, puis médio-latérales, et enfin les pivots. Les activités aérobies seront à commencer d’abord sur le vélo, puis progressivement sur un tapis de course, et enfin en extérieur, en s’assurant que cela soit effectué sans déclive afin de limiter les contraintes sur le LCA (Saxby et al., 2016a).

Des études ayant analysé les effets de l’entrainement aux perturbations chez des sujets ayant une lésion du LCA ont constaté :
- Une cinématique du genou améliorée (Di Stasi et al. 2012)
- Une meilleure mécanique de la marche (Di Stasi et al. 2012)
- Une réduction des épisodes d’affaissement du genou (Fitzgerald et al. 2000)

Dernière phase :

Le patient est capable de passer à la phase suivante de retour aux activités sportives s’il n’a plus d’épisode d’affaissement du genou et s’il a récupéré une force suffisante des quadriceps et des ischio-jambiers (symétrie de force isocinétique > 90% par rapport au membre controlatéral) Paterno M.V. (2017).

Dans cette phase, le travail de la filière énergétique aérobie, débuté sur le vélo puis grâce à la course à pied, sera complété par un travail de la filière anaérobie, c’est-à-dire un peu plus intense. Ce type d’exercice sera l’occasion de mettre l’accent sur le travail d’appuis multiples et variés, ainsi que sur la pliométrie basse, moyenne puis haute.

La charge appliquée doit être augmentée progressivement pour assurer un retour au sport en toute sécurité. Les progressions se feront en fonction des réactions articulaires du genou (pas d’apparition de douleur ni d’épanchement articulaire), véritable baromètre pour le thérapeute et le patient tout au long de la rééducation?

Bien entendu cette phase comprendra des exercices en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Le retour au sport ne doit pas être trop précoce car il augmenterait le risque de future blessure (Blanch et Gabbett, 2016).

La reprise du sport se fera progressivement et de façon individualisée, car c’est une phase délicate où la survenue de blessure est un risque important. Ainsi cette décision ne doit pas être trop précoce afin de respecter la physiologie de cicatrisation. Afin que la décision de reprise du sport soit la plus éclairée possible, elle devra se reposer sur des critères objectifs. En 2020, un groupe international et multidisciplinaire d'experts cliniques et de recherche du LCA a été convoqué avec la tâche d'élaborer des déclarations de consensus fondées sur des preuves et des opinions d'experts sur le RTS après une lésion du LCA (Meredith et al. 2020). Cela s'applique à la fois au traitement opératoire et non opératoire des lésions du LCA, car les principes du RTS restent les mêmes. Aussi, vous retrouverez ces déclarations à la fin du second module intitulé "la reconstruction du LCA".

De même, une évaluation rigoureuse des résultats après une lésion du LCA est un aspect clé pour déterminer l'efficacité clinique et l'efficacité du traitement (Svantesson et al. 2019).

En juin 2019, un groupe multidisciplinaire d'experts a été réuni pour une réunion de consensus internationale visant à établir une approche standardisée de l'évaluation des résultats cliniques pour les patients recevant un traitement du LCA, c'est-à-dire un traitement à la fois opératoire et non opératoire (Svantesson et al. 2019). Cette partie se trouve également dans le second module "la reconstruction du LCA".

Exemples de prise en charge

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Tests

Exercices

Échelles et scores

ACL RSI (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport and Injury)
Illimité
KOOS : Knee Blessure and Osteoarthritis Outcome Score
Illimité

Bibliographie du module

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Alexandre Rambaud

Alexandre Rambaud est masseur-kinésithérapeute depuis 2001 et docteur en Physiologie et Biologie de la motricité de l’Université de Lyon-UJM (ED SIS-488) ayant pour thème la prévention des blessures après chirurgie du ligament croisé antérieur. Il est également certifié en Kinésithérapie du sport (CECKS - SFMKS 2010). Il s’intéresse tout particulièrement à la prévention des blessures lors de la pratique d’activités sportives et possède une forte expérience de la pratique de la kinésithérapie dans le milieu sportif, tout particulièrement le football.

Il est également membre du conseil d’administration de la Société Française des Masseurs-Kinésithérapeutes du Sport et du Collège de la Masso-Kinésithérapie et au Collège des Masseurs-Kinésithérapeutes (représentant les MK au CNP).

Il enseigne à l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Saint Etienne depuis 2007 principalement sur les thèmes de « la kinésithérapie et le sport ». Il fait partie depuis 2020 de l’équipe pédagogique de l’IFMK et est responsable des unités d’enseignements autour de la méthodologie de la recherche. Il enseigne également à l’Université Jean-Monnet comme vacataire pour la Faculté de Médecine et la Faculté des Sciences et Techniques.

Enfin, il enseigne en formation continue en France et en Belgique autour de la prise en charge et la reprise du sport après rupture du ligament croisé antérieur.

Alexandre est l’auteur d’une dizaine d’articles donc certains dans les meilleures revues de rééducation et de médecine du sport (BJSM, APRM et IJSM), et sa recherche vise à optimiser la rééducation et le retour au sport après traumatisme au niveau de l’articulation du genou et plus globalement du membre inférieur.

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