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La reconstruction du LCA
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La reconstruction du LCA

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Bien qu'aucune étude n'ait démontré une supériorité entre le traitement conservateur et le traitement chirurgical, ce dernier est encore fréquemment réalisé. Cette intervention est notamment proposée suivant un certain nombre de conditions (HAS, 2008b; Micheo et al., 2010), par exemple si le patient présente une instabilité articulaire du genou ; s'il est considéré comme à risque de nouvelle blessure de par son activité professionnelle ou sportive ;  s'il présente des lésions méniscales ; ou bien si malgré un traitement conservateur bien mené, un épisode d’instabilité est constaté. De plus, il peut être important de rappeler que la chirurgie peut se faire à distance du traumatisme, sans être préjudiciable pour l’avenir du patient, tant qu’une prise en charge rééducative bien conduite est réalisée (Frobell et al., 2010). Cette chirurgie est suivie d’une rééducation précoce, qui devra à la fois tenir compte de la greffe et de sa ligamentisation, mais aussi des conséquences de la chirurgie comme les douleurs, l’épanchement articulaire, l’amyotrophie postopératoire du membre inférieur, sans oublier les conséquences d’ordre plus psychologique. Dans ce second module traitant des lésions du LCA, nous nous pencherons davantage sur la reconstruction chirurgicale et toutes ses implications dans la rééducation et le retour au sport du patient.

Comme nous l’avons vu dans le module « La rupture du LCA », certains patients dits « copers » pourront bénéficier d’un traitement uniquement conservateur, sous certaines conditions, notamment en fonction de l’état de stabilité de leur genou, mais d’autres devront passer par la case chirurgie. Nous allons voir quels sont les différents types de chirurgies les plus pratiqués actuellement. Par ailleurs, le délai existant entre le moment de la lésion et la chirurgie est une période propice pour effectuer une rééducation préopératoire, que nous détaillerons dans la partie traitement. C’est également pendant cette période qu’il va être pertinent d’expliquer au patient les conséquences musculaires, nerveuses, psychologiques de la reconstruction chirurgicale du LCA, que nous allons aborder à la suite des traitements chirurgicaux.

Introduction à la pathologie

LES TYPES DE CHIRURGIES

LCA final
LCA final

Le recours à la chirurgie orthopédique pour une rupture du LCA est très fréquent : par exemple en France, il y a eu environ 44 770 interventions de reconstruction du LCA au cours de l’année 2016 selon l’ATIH. La chirurgie de reconstruction du LCA n’est pas obligatoirement réalisée à proximité du traumatisme, mais peut être différée sans apporter de préjudice au patient, pour autant que la rééducation soit bien conduite (Frobell et al. 2010).

Il existe diverses techniques chirurgicales permettant une réparation ou une reconstruction du LCA :

- La réparation consiste à réinsérer l’insertion anatomique du ligament croisé arraché et lui permet ainsi de cicatriser et de retrouver ses fonctionnalités pré-blessure.

- La reconstruction se réalise par arthroscopie et consiste à fixer un greffon dans 2 tunnels : tibial et fémoral. La greffe la plus utilisée et donnant les meilleurs résultats est l’auto-greffe, c’est-à-dire l’utilisation d’un tendon appartenant au patient lui-même (Bottoni et al. 2015). La greffe d’un tendon synthétique ou l’allogreffe sont réservées à des cas très particuliers (Ehkirch et al. 2012).

Parmi les techniques de reconstruction par auto-greffe, on retrouve la technique Kenneth-Jones (KJ) qui utilise une prise de greffe au niveau du tendon patellaire (Jones, 1963). Cette technique a beaucoup été utilisée car elle permettait d’avoir une partie osseuse aux extrémités de la greffe, engendrant ainsi une meilleure intégration et une meilleure fixation du greffon dans les tunnels osseux tibial et fémoral. D’autres techniques de prélèvement du tendon quadricipital sont de plus en plus utilisées (Slone et al., 2015).

D’autres techniques utilisent les muscles de la patte d’oie :

- Le DIDT : utilisation des tendons gracile (droit interne) et semi-tendineux (demi-tendineux) (Lipscomb et al., 1982).

- Le DT4 : utilisation du tendon semi-tendineux. C’est une méthode davantage utilisée de nos jours car certains chirurgiens laissent le tendon gracile en place pour d’autres ligamentoplasties concomitantes (ligament collatéral médial, latéral ou antéro-latéral).

Ces techniques ont l’avantage de réduire les douleurs antérieures du genou et de posséder une morbidité moindre en n’affaiblissant pas l’appareil extenseur (Bottoni et al., 2015).

Aucune différence clinique en termes de résultats fonctionnels et aucune différence majeure en termes de re-rupture n’ont été démontrées entre les chirurgies KJ et DIDT (Laboute et al. 2010 ; Samuelsen et al. 2017). Cependant, chaque technique présente des complications spécifiques dont il faut tenir compte au cours de la rééducation (Wilk et al. 2017).

Pour le DIDT et le KJ, la rééducation postopératoire doit se concentrer sur la diminution du gonflement et de la douleur du genou dans un premier temps, puis sur l’augmentation de l’extension passive du genou. Afin de contrer l’apparition d’une inhibition musculaire arthrogène et de guider la cicatrisation du site donneur de la greffe, la rééducation doit également être axée sur la contraction volontaire du quadriceps pendant  la phase postopératoire (Sonnery-Cottet et al. 2019). Les exercices en chaine ouverte et en chaine fermée peuvent être utilisés pour le renforcement des ischio-jambiers et du quadriceps bien qu’il existe actuellement un débat a sur le moment idéal pour débuter les exercices, l’amplitude du mouvement et la résistance appliquée en CCO après une ACLR (Melick et al. 2016)

Ligamentoplastie par le Docteur Thibaut Noailles

Après une ACLR avec une greffe de tendon des ischio-jambiers, il est possible que les moignons musculaires restants du demi-tendineux ténotomisé soient le siège d'un "phénomène de queue de lézard" selon Leis et al. (2003) et pourraient conduire à la repousse d'un néo-tendon. Des ecchymoses plus ou moins importantes peuvent apparaitre car un hématome local se forme au niveau du site donneur de la greffe. Cet hématome permettrait l’initiation du processus de régénération en entrainant la prolifération de fibroblastes et la production de collagène au niveau du site de prélèvement (Stevanović et al. 2013).

Radiographie LCA

Chez les patients ayant bénéficié d’une greffe des ischio-jambiers, un néo-tendon peut se former au niveau du site donneur mais le processus est long (environ 18 mois) et peut ne pas se produire du tout chez 10 à 50% des patients (Messer et al. 2020). En général les autres muscles des ischio-jambiers s’hypertrophient et compensent la perte de force du muscle semi-tendineux. Cependant, il a été rapporté dans une revue systématique et méta-analyse (Xergia et al. 2011) une perte de force des fléchisseurs du genou 2 ans après l’ACLR avec greffe du tendon semi-tendineux par rapport à la greffe du tendon patellaire. L'optimisation de la récupération de la force des ischio-jambiers est un objectif majeur de la rééducation car ces muscles jouent un rôle essentiel dans la protection du LCA et donc du néo-ligament.

Après une RCA avec BPTB (os-tendon patellaire-os), l'objectif de la rééducation postopératoire est également l’obtention de l'extension complète du genou, mais le site donneur (tendon patellaire) nécessite une attention particulière lors de la contraction volontaire du quadriceps. En effet, on retrouve fréquemment une douleur persistante en antérieur du genou et une inhibition musculaire arthrogène pouvant contribuer à une mauvaise récupération de la force du quadriceps (Sonnery-Cottet et al. 2019 ; Welling et al. 2019).

La restauration de l'hyperextension complète du genou est donc essentielle pour réduire les douleurs antérieures du genou (quel que soit le type de greffe) (Shelbourne et al. 1997). Comme cela a été rapporté pour le déficit de force après une greffe d'ischio-jambiers, un déficit de force du muscle impliqué par le site donneur, en l’occurrence le muscle quadriceps ici, a été rapporté pour la greffe BPTB (Xergia et al. 2011). Pour la greffe de tendon du quadriceps, les résultats cliniques et fonctionnels semblent comparables à ceux de la BPTB, avec moins de douleurs au site donneur de la greffe (Mouarbes et al. 2019).

Concernant le retour au sport, les résultats rapportés sont similaires pour le greffon ischio-jambier et le BPTB (Laboute et al. 2010). Quel que soit le type de greffe, la rééducation est principalement différente dans la phase postopératoire précoce. La rééducation dans les autres phases se base plutôt sur les objectifs que sur la greffe. De plus, les muscles quadriceps et ischio-jambiers sont d’une importance capitale pour protéger l'ACLR et son néo-ligament mais également pour l'avenir du genou en général, il est donc primordial d’assurer leur récupération, quelle que soit la technique chirurgie utilisée.

Il va être possible d’effectuer un renforcement des ischio-jambiers immédiatement, avec des exercices en CCO, et bien évidemment en fonction de la récupération de l’amplitude du genou opéré. Concernant la phase de renforcement et de réhabilitation neuromusculaire, il est possible de réaliser les mêmes exercices que pour la greffe des IJ et les exercices en CCO du quadriceps doivent être associés aux autres exercices en CCF (Van Melick et al. 2016 ; Welling et al. 2019).

Comme nous l’avions mentionné dans le module “La rupture du LCA”, cette dernière est fréquemment associée à des lésions méniscales (de 30 à 75%) et à des lésions cartilagineuses (25-29%) (Årøen et al., 2004; Myklebust and Bahr, 2005). Par conséquent, quels changements ces lésions concomitantes vont-elles engendrer dans la prise en charge des patients souffrant d’une lésion du LCA ?

ACLR + LÉSION MÉNISCALE

Lorsqu’une chirurgie combine ACLR et chirurgie méniscale, le protocole de rééducation qui suit doit combiner les principes de rééducation de l’ACLR et de la chirurgie méniscale, sans compromettre la récupération de l’une ou l’autre pathologie. En général, il y a peu d’implications directes de l’ajout de la pathologie méniscale sur la rééducation post-ACLR et les principes généraux peuvent être suivis moyennant quelques variations mineures.

Dans la littérature il n’existe pas de consensus clair concernant les protocoles de rééducation après une chirurgie combinée du LCA et du ménisque (O’Donnell et al. 2017 ; Spang et al. 2018). Cependant, chaque protocole devra être individualisé en fonction de la chirurgie subie car, par exemple, chez les patients ayant subi une méniscectomie au moment de l’ACLR, l'impact de la méniscectomie sur la charge du compartiment affecté peut avoir des implications sur la façon dont le genou réagit lorsque les charges sont réintroduites. Si un petit pourcentage du ménisque a été enlevé et qu'il y a un bord intact stable, la charge du compartiment sera modestement affectée et la rééducation habituelle pourra être suivie. En revanche, dans les cas où il y a eu une méniscectomie plus importante, en particulier avec une résection plus proche du bord, et plus encore avec une méniscectomie latérale, la charge accrue peut se manifester par des douleurs et un gonflement, avec un risque accru d'usure chondrale.

Avant d’entamer des activités avec des niveaux de charge et d’impact plus élevés pour l’articulation (course, saut, pliométrie, changements de directions), il est judicieux de s’assurer qu’il n’y a plus aucune douleur ni aucun gonflement. Les activités doivent être réintroduites de manière progressive et le thérapeute doit surveiller l’état du genou (douleur, épanchement réactif) afin de pouvoir modifier la charge si besoin.

Dans le cas des réparations méniscales, (nous vous invitions à vous référez au module « La lésion méniscale traumatique » pour en savoir davantage), les programmes de rééducation doivent varier en fonction du type de réparation effectué. Par exemple, suite à la réparation d’une déchirure longitudinale périphérique du ménisque, il a été prouvé que la mise en charge et le travail de l’amplitude en passif n’entrainent pas de déplacement de la déchirure et ne compromettent pas la guérison (Lind et al. 2013 ; Perkins et al. 2018). Le patient peut donc progresser dans la mise en charge et l’amplitude des mouvements selon sa tolérance.  

En revanche, dans tous les cas de réparation méniscale, il est conseillé d’éviter toute flexion passive forcée pendant au moins 3 mois et en particulier en cas de mise en charge. Il est préférable que le patient progresse dans la flexion active en fonction de sa tolérance.

Tous les types de réparations méniscales ne se prêtent pas à une mise en charge précoce car la cicatrisation peut être compromise par le port de poids, comme par exemple les réparations des racines méniscales et les réparations des grandes déchirures radiales (Mueller et al. 2016). Une mise en charge ou une force de compression trop précoce par rapport à l’état de cicatrisation peut entrainer une distraction de la déchirure et donc une défaillance de la réparation. Le protocole de rééducation de la réparation méniscale aura donc la priorité sur le protocole de rééducation post-ACLR.

Il sera donc judicieux de limiter la mise en charge pendant la phase initiale de rééducation pendant environ 6 semaines, et d’évoluer de manière progressive. Pour ce type de chirurgie, il sera pertinent de réduire la translation méniscale postérieure se produisant en flexion profonde en limitant la flexion à 90° pendant les 4 premières semaines, puis d’évoluer de manière progressive, et également d’éviter l’activation isolée des ischio-jambiers pendant environ 6 semaines.

Vous trouverez davantage d’informations sur le sujet dans le module « La lésion méniscale ».

ACLR + LÉSION CARTILAGINEUSE

Il est fréquent qu’une lésion du ligament croisé antérieur s’accompagne de lésions cartilagineuses (Engebretsen et al. 1993 ; Joseph et al. 2008), cependant il existe peu d’études dans la littérature qui se sont penchées sur les conséquences associées à moyen et long terme des lésions cartilagineuses associées (Filardo et al. 2017). D’après certaines études, l’incidence des lésions chondrales associées à une déchirure du LCA est comprise entre 16% et 46% (Engebretsen et al. 1993 ; Joseph et al. 2008 ; Spindler et al. 1993 ; Brophy et al. 2010 ; Drongowski et al. 1994).

La plupart du temps, les lésions chondrales surviennent au cours d’un traumatisme et peuvent avoir un impact sur le programme de rééducation et de RTS. Il est prouvé que l’ACLR associée à des lésions cartilagineuses entraine un risque accru d’arthrose à long terme ainsi que de moins bons résultats qu’une ACLR isolée (Røtterud et al. 2012 ; Filardo et al. 2017 ; Brophy et al. 2010).

Lors de la conception du programme de rééducation, il faudra tenir compte de la technique de réparation du cartilage utilisée car chaque procédure nécessite un programme spécifique. Par exemple, la technique de microfracture et la technique de microperforations sont indiquées en présence de lésions ICRS III-IV. Ces techniques permettent une mise en charge complète en période postopératoire (Osti et al. 2010 ; Riyami et al. 2009). Les techniques d’implantation de chrondrocytes autologues ou l’allogreffe ostéochrondrale ou encore la mosaicplastie ne nécessitent qu’une mise en charge différée de 45 à 60 jours (Pánics et al. 2012). Malgré ces restrictions, le renforcement musculaire et le travail des amplitudes de mouvements peuvent progresser comme pour une ACLR isolée et même après la récupération de la mise en charge complète, les recommandations restent les mêmes que pour une ACLR isolée.

Par ailleurs, il a été constaté que la récupération était plus lente chez les patients ayant subi une ACLR et une mosaicplastie à 6 mois, mais aucune différence significative n’a finalement été trouvé à 1 an postopératoire (Gaweda et al. 2005). En revanche, le RTS à haut niveau semble irréaliste en cas de ACLR + implantation de chondrocyes autologues d’après Pike et al. (2017).

A long terme, il a été rapporté que les lésions chondrales associées à une ACLR entraineraient une diminution significative des scores fonctionnelles (Shelbourne et al. 2000 ; Shelbourne et al. 2003), cependant, l’étude d’Ulstein et al. (2017) n’ont pas constaté d’effets négatifs sur les résultats rapportés par les patients 5 à 9 ans après ACLR + prise en charge des lésions cartilagineuses (débridement par radiofréquence ou microfractures).

Certains auteurs suggèrent que l’état du cartilage pourrait être plus important que les lésions méniscales au moment de la chirurgie et donc globalement (Osti et al. 2010), les lésions du cartilage doivent être prises en compte au moment de la chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur.

LES CONSÉQUENCES DE LA RECONSTRUCTION CHIRURGICALE DU LCA

Conséquences sur le quadriceps :

La force du quadriceps et l'activation volontaire sont des prédicteurs significatifs de la santé et de la fonction de l'articulation du genou après la reconstruction du LCA. Des revues systématiques et des méta-analyses antérieures ont montré que la faiblesse du quadriceps et l'altération de l'activation volontaire sont fréquentes chez les personnes ayant subi une reconstruction du LCA et sont souvent observées bilatéralement après la chirurgie (Lisee et al. 2019 ; Hart et al. 2012).

Malgré l'objectif de restaurer la force et la fonction du quadriceps pendant la rééducation, de nombreuses personnes continuent de présenter des déficits persistants du quadriceps pendant des mois, voire des années après la chirurgie (Abourezk et al. 2017 ; Lepley et al. 2016 ; Conlan et al. 2021). Cette faiblesse persistante du quadriceps a été associée à une biomécanique anormale du genou, à une mauvaise fonction rapportée par le patient, à une diminution des performances fonctionnelles, à un risque accru de récidive et d'arthrose post- traumatique d'apparition précoce chez les personnes ayant subi une reconstruction du LCA (Rodriguez et al. 2021).

L'activation volontaire incomplète (c'est-à-dire l'incapacité d'activer complètement le muscle quadriceps pendant une contraction) est une source communément attribuée de faiblesse du quadriceps après la reconstruction du LCA (Palmieri et al. 2009). Une activation volontaire incomplète peut se produire en raison d'un recrutement sous-maximal des unités motrices dans le muscle quadriceps et/ou en raison d'une décharge sous-optimale des unités motrices recrutées (Krishnan et al. 2011). En effet, une diminution de l'activation volontaire est bien documentée dans la littérature pour les jambes reconstruites et non reconstruites par rapport aux jambes témoins saines (c'est-à-dire les jambes des participants du groupe témoin non blessé), et cette inhibition bilatérale a été attribuée à la faiblesse après lésion unilatérale du LCA et reconstruction (Lisee et al. 2019). Les sources proposées de déficits d'activation volontaire comprennent des facteurs périphériques, tels que la douleur, un épanchement articulaire, et une rétroaction afférente anormale des mécanorécepteurs. Des preuves récentes indiquent également les contributions des altérations neurales qui surviennent après la reconstruction du LCA. Par exemple, des altérations du réflexe rachidien et de l'excitabilité cortico-spinale ont été rapportées après une lésion et une reconstruction du LCA (Rodriguez et al. 2021) et ces altérations ont été associées à une faiblesse du quadriceps après reconstruction du LCA.

Conséquences nerveuses :

En 2021, Rodriguez et al ont réalisé une méta-analyse fournissant des informations précieuses sur les altérations de l'excitabilité des voies réflexes spinales et corticospinales après reconstruction du LCA. Les résultats indiquent qu'il existe des réductions bilatérales de l'excitabilité des voies corticospinales. Au contraire, l'excitabilité des voies spinales-réflexes était augmentée bilatéralement après reconstruction du LCA. Ces résultats étaient parallèles à des réductions significatives de la force du quadriceps et à l'activation volontaire, au niveau des 2 membres inférieurs.

Pris ensemble, ces résultats suggèrent que des altérations des voies corticospinales et réflexes spinales pourraient influencer le dysfonctionnement du quadriceps après la reconstruction du LCA ; cependant, la relation exacte entre ces variables n'apparaît pas clairement dans leur étude (Rodriguez et al. 2021). D'autres études seront nécessaires pour bien comprendre la contribution de ces voies au dysfonctionnement du quadriceps après reconstruction du LCA.

Cependant, tous les individus n'ont pas de mauvais résultats après une rupture du LCA. Cela souligne l'importance d'identifier les facteurs de risque modifiables de mauvais résultats chez les personnes ayant une lésion du LCA et de mettre en œuvre des stratégies de gestion personnalisées pour optimiser les résultats à long terme et la qualité de vie sur le long terme.

La perte de la capacité de tendre complètement le genou constitue une complication potentielle de la rupture et du traitement du LCA, connue pour survenir après une reconstruction chirurgicale (Tardy et al. 2016 ; Nakayama et al. 2017). Bien que cette complication puisse être résolue avec une intervention supplémentaire (Ekhtiari et al. 2017), elle reste néanmoins une cause fréquente d'échec et de chirurgie de révision (Wylie et al. 2017). En effet, lles patients ont tendance à être moins tolérants à la perte d'extension qu'à la perte de flexion (Robertson et al. 2009). A noter qu’une perte d'extension a également été rapportée chez les patients choisissant de subir un traitement non opératoire (incidence de 1 %) (Sanders et al. 2017). L'absence d'extension complète après rupture du LCA peut contribuer à des déficits fonctionnels et à un risque accru d'arthrose (Shelbourne et al. 2012)

L'obtention d'une extension complète doit idéalement être obtenue en préopératoire. McHugh, et al. ont constaté que les patients présentant une perte d'extension du genou étaient 5 fois plus susceptibles d'avoir des problèmes de perte d'extension après la chirurgie (McHugh et al. 1998).

Conséquences psychologiques :

Les facteurs psychologiques englobent les réponses cognitives, affectives et comportementales associées à l'expérience d'un individu en matière de blessure, de rééducation, de chirurgie et de RTS (Truong et al. 2020). De manière générale, les réponses psychologiques les plus courantes sont l'anxiété, la dépression, l'estime de soi, la confiance et la peur de se blesser à nouveau (Christino, et al. 2016 ; Everhart et al. 2015 ; Hsu et al. 2017). Une étude systématique a révélé que 65 % des patients ont cité une raison psychologique pour ne pas reprendre le sport, la peur de se blesser à nouveau étant la raison la plus courante (Nwachukwu et al. 2019)

Dans leur étude de 2020, Theunissen et son équipe ont montré que bien que la prévalence de la kinésiophobie diminue au cours de la rééducation postopératoire, une kinésiophobie élevée est toujours présente chez une grande partie des patients ACLR. Les mêmes auteurs ont trouvé que l'association d'un temps prolongé entre la blessure et la chirurgie, un niveau de douleur préopératoire élevé, un sexe masculin et un IMC bas prédit un niveau élevé de kinésiophobie 3 mois après l'ACLR pour 38,4% des patients de leur étude (Theunissen et al. 2021).

De manière générale, les réponses psychologiques négatives peuvent entraver la réadaptation, tandis que les réponses psychologiques positives peuvent faciliter la récupération (Ardern et al. 2016).

De plus, il existe un taux élevé de récidives, qui est associé à une pire issue à long terme (Webster et al. 2016 ; Gifstad et al. 2013 ; Lind et al. 2012).

Épidémiologie d’une nouvelle lésion du LCA

Une nouvelle rupture du LCA peut survenir après une reconstruction de celui-ci, le plus souvent dans les 12 mois suivants l’opération (Murray et al. 2013). L’incidence des ruptures des reconstructions du LCA varient selon les études de 3 à 5% dans les 2 ans post-chirurgie (Barber-Westin and Noyes, 2011a; Frobell et al., 2010; Thomeé et al., 2011; Wright et al., 2007) et de 9 à 12% entre 8 et 13 ans post-chirurgie (Drogset and Grøntvedt, 2002; Kessler et al., 2008; Salmon et al., 2006). Par ailleurs, le risque de rupture du LCA controlatéral est fréquent et estimé entre 4,4% et 9% (Sato et al., 2015; Webster et al., 2014b).

En effet, dans leur étude, Salmon et al. ont rapporté que 34% des patients avaient présenté une re-rupture de la greffe ou une rupture du LCA controlatéral 13 ans après la reconstruction chirurgicale du LCA (Salmon et al., 2006). L’incidence dépendait également de la décision de retour au sport : 30% des jeunes patients qui retournaient au sport de compétition après la chirurgie du LCA risquaient un 2e épisode de rupture du LCA (re-rupture ou rupture controlatérale) dans les 2 ans suivant la chirurgie (Paterno et al., 2014). Ces jeunes avaient un risque 15 fois plus important de subir une nouvelle rupture du LCA qu’un sportif sans antécédent de blessure au genou (Nagelli and Hewett, 2016; Paterno et al., 2012).

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Bilan

EVALUATION DE SUIVI

Une évaluation rigoureuse des résultats après une lésion du LCA est un aspect clé pour déterminer l'efficacité clinique et l'efficacité du traitement (Svantesson et al. 2019). En juin 2019, un groupe multidisciplinaire d'experts a été réuni pour une réunion de consensus internationale visant à établir une approche standardisée de l'évaluation des résultats cliniques pour les patients recevant un traitement du LCA, c'est-à-dire un traitement à la fois opératoire et non opératoire (Svantesson et al. 2019).

Les experts ont indiqué que les résultats après le traitement du LCA peuvent être divisés en 4 catégories robustes:

- Événements indésirables précoces

- Résultats rapportés par les patients

- Échec de greffe du LCA / perturbation récurrente du ligament

- Mesures cliniques de la fonction et de la structure du genou.

Avant le début du traitement, certaines données démographiques du patient peuvent être importantes à prendre en compte : le sexe du patient, son âge, les données anthropométriques, les antécédents médicaux pertinents et les blessures antérieures de l’articulation du genou. Les antécédents familiaux de lésions du LCA peuvent également être pertinents puisqu'une composante héréditaire des lésions du LCA semble exister (voir module “La rupture du LCA”) (Bisciotti et al. 2019). De plus, il est important de connaître le type et le niveau de sport ou d’activité avant la blessure pour pouvoir déterminer en fin de traitement si les interventions thérapeutiques ont permis de ramener le patient à son niveau d’activité pré-blessure.

Pour l’évaluation du sport et de l’activité, l’échelle d’activité Marx (Marx et al. 2001) est recommandée étant donné qu’elle a été validée et possède une grande fiabilité. Cette échelle permet d'évaluer à la fois le type d'activité et le temps d'exposition, qui sont tous deux des aspects importants à prendre en compte.

Sous cet aspect, il diffère des autres mesures de l'activité, par exemple l'échelle d'activité de Tegner (Tegner et al. 1985) qui permet de classer le niveau d'activité mais ne tient pas compte de l'exposition à l'activité.

D'autres outils validés pour l'activité comprennent, par exemple, le formulaire subjectif du genou du Comité international de documentation du genou (IKDC-SKF) (Irrgang et al. 2001) qui comprend un élément (élément 8) lié au niveau d'activité que le patient effectue régulièrement. Pour répondre à la question, le patient doit choisir une réponse sur 5, allant d’une activité très intense à une incapacité à effectuer des activités légères.

La classification de l'activité et de la participation sportive peut également être évaluée en fonction de l'activité de niveau I-IV, qui a été incluse dans la version originale du formulaire d'évaluation standard du ligament du genou de l'IKDC (Hefti et al. 1993) et est encore fréquemment utilisée dans la recherche sur le LCA (Hefti et al. 1993 ; Grindem et al. 2012 ; Moksnes et al. 2008 ). Un autre exemple d'outil d'évaluation de l'activité est l'échelle d'activité sportive de Cincinnati (Barber-Westin et al. 1999).

Par ailleurs, il est important de faire la distinction entre le niveau d'activité avant la blessure et le niveau d'activité avant la chirurgie. Étant donné qu'un niveau d'activité préopératoire risque d'être représentatif de l'activité du patient blessé, l'activité pré-lésionnelle doit toujours être signalée.

L’évaluation pré-traitement des différentes variables rapportées par le patient est particulièrement utile pour les patients souffrant de lésions chroniques du LCA ou bien en pré-opératoire chez les patients subissant une reconstruction du LCA retardée. En effet, les patients souffrant de lésions chroniques du LCA ont eu le temps de vivre avec et de mettre en place des adaptations face aux limites potentielles de leurs déficits liés au LCA, par opposition aux patients aigus qui peuvent être affaiblis en raison de facteurs liés à la blessure (ex : hémarthrose).

Toutefois, Svantesson et al. souligne qu’il n’existe pas de définition stricte de ce qui devrait être considéré comme une reconstruction précoce et retardée du LCA. La chirurgie dans les 3 semaines a été définie comme une reconstruction précoce du LCA (Ferguson et al. 2019 ; Smith et al. 2010), bien que cette définition ne soit pas cohérente et qu'une revue de la littérature récente a révélé que la définition de la reconstruction précoce du LCA variait de 2 jours à 7 mois parmi les essais inclus (Andernord et al. 2013). Il sera également important d’indiquer le temps écoulé entre la blessure et le moment de l’évaluation étant donné que les résultats peuvent être très différents entre un patient évalué peu de temps après la blessure et un patient évalué plusieurs années après la blessure.

Il conviendra également d’évaluer l’impact du LCA sur le bien-être général et la qualité de vie du patient avant le traitement (Motion group. 2018 ; Poolman et al. 2009).

Une mesure de la qualité de vie liée à la santé couvre une image plus large de la façon dont une lésion du LCA affecte un patient en termes de santé physique, au niveau social et émotionnel, ce qui ne doit pas être négligé chez les patients souffrant d'une lésion du LCA (Filbay et al. 2015). L'évaluation pré-traitement de la qualité de vie liée à la santé permet d'évaluer l'état de santé au fil du temps et de déterminer si le traitement rétablit le patient. Parmi les différentes mesures de la qualité de vie liée à la santé, le thérapeute pourra utiliser les questionnaires et échelles suivantes :

- Le Koos : knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (Roos et al. 1998)

- L’ACL-QOL : Quality of Life Outcome Measure for Chronic Anterior Cruciate Ligament Deficiency (Mohtadi. 1998)

- Le SF-8 : Short-form-8 health survey (Bost et al. 2007)

- L’EQ-5D : European Quality of Life-5 dimensions (Eitzen et al. 2010)

- Le SF-36 : Short-form-36 health survey (Ware et al. 1992)

- SIP : Sickness impact profile (Bergner et al. 1981)

- QWB : Quality of well-being (Anderson et al. 1989)

Une évaluation complète après la reconstruction du LCA devrait viser à fournir une image complète des résultats liés aux différentes dimensions des limitations, ce qui implique de nombreux aspects de la santé et de la fonction liés au genou, une évaluation des événements indésirables, une mesure des résultats rapportés par le patient, un éventuel échec de la reconstruction du ligament ou des perturbations ligamentaires récurrentes.

Dans le cas de la recherche sur les patients souffrant d’une lésion du LCA, un suivi minimum de 2 ans semble indiqué pour permettre une évaluation complète. Ce suivi de 2 ans devrait permettre de déterminer la capacité du patient à réussir un retour au sport (Ardern et al. 2015) et, surtout, il comprendra une période pendant laquelle les patients participent à une exposition à haut risque d'échecs et de récidives du LCA (Fältström et al. 2016 ; Guermazi et al. 2012 ; Kyritsis et al. 2016 ; Paterno et al. 2012 ; Webster et al. 2014).

Une évaluation complète implique également que le genou controlatéral doit être examiné et évalué pour chaque résultat. Les outils d'évaluation tels que le formulaire d'évaluation standard du ligament du genou de l'IKDC (Hefti et al. 1993) nécessitent une comparaison avec le genou controlatéral pour le rapport standardisé. Le genou controlatéral indemne sert de référence pour le genou lésé du LCA en termes d'amplitude de mouvement, de laxité et de performance fonctionnelle (Wellsandt et al. 2017), ce qui permet de rendre compte des différences entre les individus.

Il convient également de noter que le membre / jambe / genou controlatéral peut également être affecté par une lésion du LCA telle qu'une altération de la cinématique (Kaur et al. 2016 ; , Mirkov et al. 2017) et une diminution de la force musculaire (Wellstand et al. 2017), qui souligne l'importance de s'assurer que la fonction du membre controlatéral est optimisée avant de permettre au patient de reprendre des activités fatigantes au genou en l'évaluant de la même manière.

L'échec de la reconstruction du LCA est un terme non spécifique qui est couramment utilisé sans définition stricte dans la littérature. Définir l'échec comme une ré-opération est vérifiable et clair, cependant, cela introduit un risque de sous-estimation du taux d'échec réel. D'autres exemples de définitions de l'échec du greffon du LCA comprennent l'instabilité récurrente / persistante, la laxité pathologique antérieure ou rotatoire, les preuves d'échec du greffon évaluées par IRM ou arthroscopie ou bien encore une limitation de l’extension de genou. Néanmoins, une perte d'extension a également été rapportée chez les patients choisissant de suivre un traitement non opératoire (incidence de 1 %) (Sanders et al. 2017).

Dans l'ensemble, les raisons de l'échec du LCA peuvent être classées comme traumatiques (par exemple : nouvelle blessure), techniques (par exemple : erreurs chirurgicales) et liées au patient (par exemple : récupération de la fonction neuromusculaire ou hyperlaxité généralisée).

Les erreurs techniques sont à l'origine d'une grande partie de tous les échecs de greffe, la malposition du tunnel fémoral étant une cause fréquente (Moksnes et al. 2008 ; Trojani et al. 2011). Il a également été rapporté que la malposition antérieure du tunnel tibial est un facteur prédictif significatif de pire résultat rapporté par les patients à 2 ans après la révision du LCA (Wright et al. 2019). Il est donc recommandé que la notification de l'échec de la reconstruction du LCA soit complétée par la notification des détails concernant la technique chirurgicale. Un outil utile est l'Anatomic ACL Reconstruction Scoring Checklist (AARSC) (van Eck et al. 2013), qui permet le classement des variables chirurgicales qui définissent la position du tunnel du LCA de manière anatomique.

De nombreux facteurs influencent le taux d'échec de la chirurgie du LCA. Dans leur étude de 2020, Gallo et al ont révélé que l'âge de moins de 21 ans était le plus grand facteur de risque d’ACLR ultérieur (révision ou controlatéral). Un risque plus faible d'ACLR ultérieur (révision ou controlatéral) a été trouvé dans les groupes noirs, asiatiques et hispaniques par rapport aux patients blancs dans tous les groupes d'âge. De plus, les auteurs ont montré que le statut d'indemnisation des accidents du travail est un facteur de risque indépendant d'ACLR ultérieur (révision ou controlatéral), mais uniquement chez les patients plus âgés ( Gallo et al. 2020).

Il est bien connu que subir une lésion du LCA entraîne un risque élevé de développer une arthrose post- traumatique à moyen et long terme, surtout en cas de lésions intra-articulaires concomitantes (Ajuied et al. 2014 ; Claes et al. 2013 ; Øiestad et al. 2009 ; Poulsen et al. 2019). La réduction du risque d'arthrose est une priorité clinique, ce qui signifie que l'évaluation de suivi à moyen et long terme doit inclure des mesures de l'arthrose pour surveiller et évaluer les modifications dégénératives de l'articulation du genou. Ceci est nécessaire pour développer des interventions thérapeutiques visant à contrer le taux élevé d'arthrose après une lésion du LCA.

Les mesures de l'arthrose peuvent inclure un examen clinique, des résultats rapportés par le patient et des modalités d'imagerie. Les résultats de l'examen clinique qui peuvent indiquer une arthrose sont une sensibilité de la ligne articulaire ou une crépitation, qui se sont auparavant révélées être de puissants prédicteurs de l'arthrose (Schiphof et al. 2014). Une bonne fiabilité inter-observateur pour la sensibilité de la ligne articulaire et la crépitation a été signalée lorsqu'une approche standardisée est utilisée (Maricar et al. 2016). Le formulaire d'évaluation standard du ligament du genou de l'IKDC comprend un système de notation pour un tel examen et devrait être utilisé pour les rapports normalisés (Hefti et al. 1993).

L'utilisation des résultats rapportés par le patient est utile pour saisir leur perception des déficiences causées par l'arthrose. Les questionnaires spécifiquement développés et validés pour l'évaluation de l'arthrose sont le WOMAC (Bellamy et al. 1988) et le KOOS (Roos et al. 1998). Cependant, le WOMAC a été développé pour l'évaluation de l'arthrose établie, en tant que tel, le KOOS peut être une évaluation plus appropriée pour les patients après une lésion du LCA. En effet, le KOOS est plus susceptible de détecter le développement précoce de l'arthrose par rapport au WOMAC puisque le KOOS a été développé pour couvrir un spectre plus large, d'une blessure au genou à une arthrose manifeste (Roos et al. 1998 ; Roos et al. 2003).

Les modalités d'imagerie fournissent toujours l'évaluation la plus sensible de l'arthrose, mais non sans limites. Il ne faut pas oublier que les résultats radiographiques de l'arthrose ne sont pas nécessairement accompagnés d'une arthrose symptomatique (Andersson-Molina et al. 2002 ; Petty et al. 2011) et que d'autres pathologies intra-articulaires peuvent donner des symptômes similaires à ceux de l'arthrose. Il est donc recommandé de combiner l'évaluation par imagerie radiographique avec les résultats rapportés par les patients pour la prise de décision en matière d'arthrose symptomatique. Bien que la radiographie simple soit depuis longtemps la méthode établie pour l'imagerie de l'arthrose, il faut reconnaître qu’elle a une capacité limitée à visualiser les stades précoces de l'arthrose et à évaluer la progression de l'arthrose (Madry et al. 2016).

L'évolution rapide des techniques d'IRM permet une évaluation beaucoup plus complète de la structure de l'articulation du genou, comme les changements morphologiques et biochimiques précoces des structures articulaires et péri-articulaires. Les mesures quantitatives de l'épaisseur du cartilage en IRM ont une sensibilité plus élevée pour l'arthrose du genou par rapport aux mesures radiologiques traditionnelles (Wirth et al. 2017).

De plus, l'IRM détecte les signes caractéristiques de l'arthrose plus tôt et avec une plus grande sensibilité par rapport à la radiographie (Guermazi et al. 2012). Les changements structurels intra-articulaires sont indicatifs de l'arthrose et peuvent être observés dès 2 ans après une reconstruction du LCA par IRM, ce qui est plus précoce que les changements observés en radiographie (Bowes et al. 2019 ; Un Van Ginckel et al. 2013).

De plus, l'IRM peut également exclure d'autres lésions intra-articulaires pouvant expliquer les symptômes perçus par les patients. Ainsi, bien que la radiographie simple ait un rôle établi dans l'évaluation de l'arthrose et qu'elle soit favorable du point de vue de la disponibilité et des coûts, son rôle principal est d'évaluer le développement de l'arthrose à long terme et pour une arthrose déjà établie. Pour l'évaluation précoce ou à mi-parcours de l'arthrose, des tentatives devraient être faites pour inclure l'IRM pour détecter les changements précoces avec une plus grande validité et sensibilité (Guermazi et al. 2012).

On ne sait pas à quel moment une arthrose post-traumatique cliniquement pertinente se produit ou quand, dans ce processus, les changements structurels de l'articulation du genou commencent à apparaître. Avec l'avancement des techniques d'imagerie, il existe un risque de sur-diagnostic de l'arthrose, car des changements structurels sans signification clinique pourraient être détectés. Les futurs recherches pourront peut-être permettre d’élaborer des méthodes permettant de faire la distinction entre les changements pathologiques et les changements liés au vieillissement normal (Magnusson et al. 2018).

Jusque-là, une évaluation de l'arthrose du genou doit toujours être faite par rapport à un «genou témoin» pour fournir une référence pour de telles variables.

Les propriétés anatomiques du LCA en font une contention passive principale des forces antéropostérieures (AP) et rotatoires de l'articulation du genou (Hirschmann et al. 2015). Une évaluation valide de la laxité de l'articulation du genou est donc essentielle dans l'évaluation du résultat du traitement chirurgical après une lésion du LCA, de préférence lors de multiples suivis pour détecter tout changement au fil du temps.

Le fait de ne pas éliminer la laxité de l'articulation du genou après une reconstruction du LCA pourrait indiquer un échec du traitement, tandis que les patients sous traitement non opératoire doivent être évalués pour la laxité excessive ou la propagation de la laxité de l'articulation du genou.

Ce dernier scénario pourrait être une indication pour un traitement opératoire ultérieur, bien que le terme laxité doive être distingué de l'instabilité ou de la stabilité.

La laxité de l'articulation du genou est définie comme la réponse passive de l'articulation du genou lorsqu'une force ou un couple externe est appliqué, tandis que l'instabilité est la perception par le patient des symptômes pendant le mouvement fonctionnel indépendamment de la laxité (Musahl et al. 2011).

L’évaluation de la laxité doit toujours inclure une comparaison côte à côte avec le genou controlatéral. Les tests de laxité du genou antéro-postérieur (AP) statique considèrent un seul degré de liberté de mouvement et incluent l'application d'une force unidirectionnelle dans un seul plan, comme le test de Lachman et le test du tiroir antérieur (présentés au-dessus en vidéo).

Les mesures de PA statiques ne sont pas nécessairement corrélées avec les résultats cliniques et la fonction (Ayeni et al. 2012 ; Kocher et al. 2002), ce qui indique que l'évaluation de la laxité ne devrait pas reposer uniquement sur la traduction statique de la PA puisqu'elle ne parvient pas à capturer la cinématique du genou plus complexe.

Le test de pivot shift (PS) est considéré comme simulant une mise en charge multiaxiale plus physiologique de l'articulation du genou puisqu'il s'agit d'un test dynamique de laxité qui évalue à la fois la laxité PA et rotatoire (Hoshina et al. 2007).

Il sera également important d’évaluer la force musculaire, la taille et la fonction de quadriceps. En effet, des déficits de force des muscles extenseurs entourant le genou reconstruit (p. ex., groupe musculaire quadriceps fémoral) sont systématiquement observés, même des années après la chirurgie (Petersen et al. 2014 ; Undheim et al. 2015). Cette perte de force peut être largement attribuée à une incapacité à activer volontairement le groupe musculaire du quadriceps, appelé déficit d'activation volontaire, ce qui compromet la force et limite la dose de rééducation pouvant être délivrée. De plus, des études d'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont montré que les muscles entourant le genou reconstruit ont subi une atrophie significative des mois à des années après l'ACLR (Thomas et al. 2016 ; Williams et al. 2005 ; Norte et al. 2018 ; Kuenze et al. 2016). Ensemble, les réductions de la taille musculaire et l'activation volontaire représentent environ 60 % de la variance de la force du quadriceps 6 mois après l'ACLR (Williams et al. 2005).

Bien que les tests isocinétiques puissent également être utilisés pour évaluer les quadriceps après l'ACLR, les tests isométriques sont une mesure clinique très pertinente (Adams et al. 2012, a). Les tests de force isométrique fournissent une mesure de la symétrie, et l'obtention d'une force du quadriceps symétrique est souvent utilisée pour autoriser les athlètes à reprendre le sport (Adams et al. 2012, b ; Grindem et al. 2016).

La fonction musculaire de quadriceps pourra être évaluée, notamment avec des tests de sauts.

Les tests fonctionnels des membres inférieurs les plus couramment utilisés après une LCAR sont les tests de saut à une jambe pour la distance (Abrams et al. 2014) : le Single Hop Test (SHT) et le Triple Hop Test (THT). La combinaison de ces 2 tests peut effectivement améliorer la sensibilité de la détection d’une asymétrie anormale des membres inférieurs (Fitzgerald et al. 2001).

Il est convenu que ces tests permettent d’évaluer la récupération fonctionnelle des patients opérés du LCA car ils seraient des indicateurs macroscopiques de :

  • La stabilité globale du membre inférieur (Fitzgerald et al., 2001; Myer et al., 2011)
  • La force et la puissance musculaire (Abrams et al., 2014; Petschnig et al., 1998; Shaw et al., 2004)
  • La confiance du patient en son genou (Rambaud et al. 2020)
  • La capacité́ à tolérer des contraintes induites aux membres inferieurs (Logerstedt et al., 2012; Reid et al., 2007)

Pour chacun de ces tests, le thérapeute obtient une mesure objective généralement rapportée en utilisant l'indice de symétrie des membres ou LSI, qui représente le rapport entre la distance du membre blessé divisée par la distance du membre sain, multiplié par 100.

Généralement, un LSI > 90% est recommandé comme un cut-off indiquant un retour au sport sûr (Melick et al. 2016).

Toutefois, dans leur revue systématique et méta-analyse, Kotsifaki et al ont souligné qu’étant donné que des déficits ont également été documentés dans la jambe controlatérale après la chirurgie, l'utilisation d'un indice de symétrie qui compare avec la jambe non blessée n'est peut-être pas optimale (Kotsifaki et al. 2020). De plus, les mêmes auteurs ont indiqué qu’au cours du single hop test, plusieurs déficits cinématiques et cinétiques avaient été détectés entre les membres après une reconstruction du LCA, malgré des performances adéquates à la distance du single hop test. Les auteurs ont donc conclu que la mesure uniquement de la distance de saut, même en utilisant la jambe saine comme référence, est insuffisante pour évaluer pleinement la fonction du genou après une reconstruction du LCA (Kotsifaki et al. 2020).

Il est suggéré qu'au moins en plus de la distance de saut, la cinématique et la cinétique devraient être considérées comme des critères de RTP.

Par exemple, lors de ces tests, le thérapeute devrait être attentif à :

  • La flexion de genou et de hanche : il a été observé des moments de flexion du genou et de la hanche plus faibles lors de l’atterrissage chez les patients ayant subi une ACLR.
  • L’adduction du genou : les patients ayant subi une ACLR atterrissent avec des moments d'adduction du genou plus importants que les sujets sains.
  • La flexion du tronc : les patients ayant subi une ACLR atterrissent sur la jambe blessée avec une flexion du tronc plus prononcée que sur la jambe non blessée

Pour résumer, les Hop tests sont très intéressants dans la mesure où, à défaut d'être peu spécifiques, ils restent des tests très sensibles. En outre, une bonne performance à l'un de ces tests ne garantira pas l'absence de risque d'une blessure. En revanche, une mauvaise performance à l'un de ces tests doit interpeler le thérapeute afin de poursuivre ou renforcer la rééducation.

SINGLE HOP TEST

Il sera également important d’évaluer régulièrement l’extension du genou. La perte de la capacité d’extension complète du genou est une complication potentielle de la rupture et du traitement du LCA, connue pour survenir après une reconstruction chirurgicale (Tardy et al. 2016 ;  Nakayama et al. 2017). Bien qu'il puisse être résolu avec une intervention supplémentaire (Ekhtiari et al. 2017), il reste une cause fréquente d'échec et de chirurgie de révision (Wylie et al. 2017), car les patients ont tendance à être moins tolérants à la perte d'extension qu'à la perte de flexion (Robertson et al. 2009). Néanmoins, une perte d'extension a également été rapportée chez les patients choisissant de subir un traitement non opératoire (incidence de 1 %) (Sanders et al. 2017). L'absence d'extension complète après rupture du LCA peut contribuer à des déficits fonctionnels et à un risque accru d'arthrose (Shelbourne et al. 2012).

Évaluation psychologique :

Selon Ardern et al (Ardern et al. 2013, b) et Langford et al, (Langford et al. 2009) malgré une récupération physique satisfaisante, la plupart des patients n'avaient pas retrouvé leur niveau de jeu d'avant la blessure 12 mois après la reconstruction en raison d'un manque de préparation psychologique. Les réponses psychologiques positives liées à la motivation, la confiance et la peur sont associées à une plus grande probabilité de revenir au niveau de jeu pré-blessure et à un retour plus rapide au sport (Ardern et al. 2013, a). Les patients qui ne retournent pas à leur niveau d'avant la blessure ont une plus grande peur des nouvelles blessures (Kvist et al. 2005). En raison des attentes préopératoires élevées des patients, il est important d'analyser les facteurs psychologiques associés au retour au sport et de quantifier l'influence de ces facteurs sur la récupération afin d'apporter une prise en charge thérapeutique adaptée. L'échelle Ligament croisé antérieur – Retour au sport après blessure (LCA-RSI) a été développée pour quantifier ces facteurs psychologiques (Webster et al. 2008). Cette échelle comprend 12 items et a été élaborée à partir de 3 composantes corrélées au retour au sport dans la littérature : les émotions, la confiance en la performance et l'appréciation du risque.

Dans leur étude de 2018, Sadeqi et al ont montré qu’après reconstruction du LCA, le score psychologique ACL-RSI augmentait progressivement au cours du suivi et était fortement et significativement corrélé avec la reprise du sport. Un athlète de haut niveau qui a subi une reconstruction primaire sans complications postopératoires et avec un score ACL-RSI ≥ 60 à 6 mois, est significativement plus susceptible de reprendre le même sport qu’avant la blessure 2 ans après la chirurgie (Sadeqi et al. 2018).

Comme nous l’avions déjà mentionné dans le module intitulé “la rupture du LCA”, un traitement chirurgical est proposé si une des conditions ci-dessous est constatée (HAS, 2008b; Micheo et al., 2010) :

- le patient présente une instabilité articulaire du genou,
- il est considéré comme à risque de nouvelle blessure de par son activité professionnelle ou sportive,  
- il présente des lésions méniscales,  
- si malgré un traitement conservateur bien mené un épisode d’instabilité est noté.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Rambaud et al. ont proposé en 2021 un concept de continuum global de rééducation pour les programmes de prise en charge du LCA, de la lésion du LCA au retour au sport, applicable à tous les patients/athlètes, et mettant en avant le travail en équipe et multidisciplinaire : le continuum reconstruction, rééducation et RTS après lésion du LCA (continuum ACLR3).

Étant donné la variabilité concernant les blessures, les patients et les objectifs de traitement pour chaque patient (Arden et al. 2016), les auteurs indiquent que l’utilisation des critères temporels de progression dans le processus de réadaptation et ensuite dans le continuum de retour au sport (RTS) ne semblent pas être pertinents comme seul critère (Ardern et al. 2016 ; Grindem et al. 2016 ; Burgi et al. 2019). La prise en charge de la lésion du LCA doit être multifactorielle (Bittencourt et al. 2016) et doit prendre en compte les facteurs biologiques (par exemple, la blessure du LCA, la chirurgie, la réparation du ménisque), psychologiques (par exemple, la kinésophobie) et sociaux (par exemple, le moment de la saison), en tenant compte de leur nature modifiable ou non modifiable. Cette considération est particulièrement vraie pour le processus de retour au sport.

Le processus de rééducation est divisé en plusieurs phases selon la période post-opératoire, allant de la phase initiale vise à récupérer les déficiences dues à la lésion à la phase de retour au sport. Nous verrons plus loin que le retour au sport est désormais mieux décrit qu’auparavant, avec un continuum en 3 étapes spécifiques : le retour à la participation (avec des restrictions sur les activités), le retour au sport (sans restriction) et le retour à la performance (Arden et al. 2016).

Les auteurs rapportent que pour progresser le long du continuum RTS, 3 batteries de tests incluant différentes évaluations avec différents objectifs et des niveaux de difficulté croissants selon les objectifs de chaque étape du continuum RTS permettraient d'évaluer objectivement les capacités du patient et de les comparer à ses objectifs (Van Melick et al. 2016). Alexandre Rambaud et son équipe soulignent qu'une bonne adéquation entre les capacités et les objectifs du patient contribue à la prévention secondaire et permet une prise en charge individualisée de chaque patient en respectant mieux ses déficiences et ses objectifs.

Avant d'entamer chaque étape du continuum RTS, le patient doit donc effectuer une batterie de tests pour garantir une récupération suffisante de ses capacités physiques et permettre une augmentation de la complexité de l'exercice et de la tension sur le genou. Les batteries de tests comprennent un examen clinique, des questionnaires (par exemple, algofonctionnels et psychologiques) et des évaluations de la force musculaire et des capacités fonctionnelles.

La batterie de tests pourra être adaptée, individualisée et construite avec l'ensemble des acteurs et à partir des résultats obtenus par le patient, les principaux objectifs seront fixés et les méthodes pour les atteindre seront proposées conjointement par les professionnels de la médecine (par exemple, chirurgien, médecin du sport, physiothérapeute) et de la performance (par exemple, entraîneur, préparateur physique, entraîneur de force et de conditionnement) et le patient. Le patient doit être au centre du processus, et l'acteur principal de la protection de sa propre santé.

Aussi, en dessous du schéma réalisé par Alexandre Rambaud et son équipe en 2021, les auteurs donnent une idée du rôle de chaque acteur tout au long du processus de rééducation.

RÉÉDUCATION PRÉ-OPÉRATOIRE

Le délai entre la lésion et l’opération est variable selon la technique chirurgicale utilisée et dépend également du temps que mettent la douleur et l’inflammation à revenir à un niveau compatible avec les gestes chirurgicaux prévus. Par exemple, la réparation du LCA par réinsertion anatomique n’est réalisable que dans un délai très court, c’est-à-dire dans les quelques semaines après la blessure.

Pour les autres techniques de reconstruction du LCA, il est préférable de laisser passer quelques semaines. C’est durant cette période qu’il va être pertinent d’effectuer une rééducation préopératoire, composée d’exercices simples d’auto- rééducation, à effectuer à domicile ou en cabinet avec l’aide d’un kinésithérapeute, pour rétablir la mobilité du genou et restaurer la force musculaire (en particulier celle du quadriceps). Par ailleurs, la revue systématique d’Andrade et al. de 2019 affirme qu’une rééducation préopératoire et progressive basée sur des objectifs de réadaptation plutôt que sur le temps devrait être utilisée. Le thérapeute pourra également profiter de cette phase pour expliquer au patient les conséquences de la chirurgie.

Recommandations d’après Filbay et Grindem (2019) :

Objectifs :

- Pas d’épanchement articulaire du genou

- Amplitude de mouvement passive et active complète

- Symétrie de force du quadriceps à 90%

L’objectif principal de la rééducation préopératoire est d’améliorer les résultats postopératoires (Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013). Il est conseillé de débuter la rééducation le plus précocement possible dès que le diagnostic a été posé. Globalement, il est recommandé de suivre les mêmes principes de rééducation que ceux de la phase aiguë et intermédiaire (voir dans la partie « Rééducation post-opératoire ci-dessous), mais il va être primordial de cibler les déficits d’extension passive du genou et de la force du quadriceps car ils sont tous deux associés à de mauvais résultats postopératoires (Van Melick et al. 2016).

En effet, selon l’étude de Van Melick et al. (2016), il est prouvé avec un niveau de preuve 2 :

- Qu’un déficit d’extension en préopératoire est un facteur de risque majeur pour un déficit d’extension après une reconstruction du LCA. Cette complication peut entrainer une boiterie et une impossibilité de renforcer le quadriceps dans toute l’amplitude articulaire du genou, notamment en extension et en verrouillage du genou (De Valk et al., 2013; Quelard et al., 2010). De plus, une perte de l’extension provoquera des désordres biomécaniques des articulations fémoro-patellaire  et  fémoro-tibiale,  entrainant  des  pressions  anormales  sur  le  cartilage,  et s’accompagnant d’une inhibition du quadriceps (Cavanaugh and Powers, 2017; Kegerreis, 1983).

- Qu’un déficit préopératoire de la force du quadriceps de plus de 20% a des conséquences négatives significatives sur le résultat auto-évalué par le patient 2 ans après la chirurgie (De Valk et al., 2013; Lepley and Palmieri-Smith, 2016).

De plus, il est prouvé avec un niveau de preuve 3 que la rééducation préopératoire (prehab) assure une meilleure fonction du genou jusqu’à 2 ans après la chirurgie du LCA.

En revanche, chez les patients qui remplissent les objectifs, c’est-à-dire qui ne présentent pas d’épanchement articulaire, qui ont une amplitude de mouvement complète et qui sont capable de sauter sur une jambe, il est conseillé de mettre l’accent sur un renforcement musculaire intensif combiné à des exercices pliométriques. Ce type de prise en charge est sûr (3,9% d’événements indésirables d’après Eitzen et al. 2010) et présente des avantages jusqu’à plus de 2 ans après la chirurgie de reconstruction du LCA (Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015).

Par ailleurs, il semble que les patients qui sont mieux préparés, tant psychologiquement que fonctionnellement, avant une ACLR ont également de meilleurs résultats après la chirurgie. Non seulement les facteurs tels qu’une plus grande force musculaire du quadriceps et une plus grande amplitude de mouvement passive en extension du genou sont des facteurs préopératoires associés à de meilleurs résultats postopératoires, mais on compte également l’optimisme et l’auto-efficacité (De Valk et al. 2013 ; Swirtun et al. 2008 ; Thomee et al. 2008). Une revue systématique réalisée par Alshewaier et al. (2017) vient confirmer ces résultats.

Cependant, d’après la récente revue systématique de Carter et al. (2020), il a été constaté que des preuves de faible qualité suggèrent que la rééducation préopératoire (avec entrainement en force, équilibre et perturbations) n’offre qu’un petit avantage concernant la force du quadriceps et les scores de saut sur une jambe 3 mois après la ACLR par rapport à l’absence de rééducation préopératoire. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires pour essayer de trouver un consensus concernant le contenu, la fréquence et la durée optimale du programme de rééducation préopératoire.

Malgré les incertitudes présentes dans la littérature, la rééducation préopératoire semble avoir toute sa place dans la prise en charge des patients atteints d’une rupture du LCA car elle semble tout de même associée à une meilleure fonction postopératoire rapportée par le patient et également à un meilleur niveau d’activité rapporté par le patient en comparaison avec l’absence de rééducation ou une rééducation limitée avant une reconstruction du LCA (Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013).

RÉÉDUCATION POST-OPÉRATOIRE

Premièrement, un élément essentiel à la bonne prise en charge des patients ayant eu une ACLR est la bonne communication entre le chirurgien et le kinésithérapeute tout au long de la rééducation (Van Melick et al. 2016). Les informations péri-opératoires concernant le type de greffe utilisé, l’éventuelle présence d’une méniscectomie ou d’une réparation méniscale, les lésions cartilagineuses (localisation, taille, grade) ou ligamentaires ainsi que les éventuelles complications pendant l’opération, doivent être transmises au kinésithérapeute. Par ailleurs, le kinésithérapeute se doit également d’informer régulièrement le chirurgien de l’état du patient (avant un rdv ambulatoire pré ou post-opératoire par exemple) afin de s’assurer que les niveaux de stress appliqués aux tissus sont appropriés et que les tissus sont en voie de guérison (Mueller et Maluf, 2002).

Syndrome du cyclope

Par ailleurs, si au cours de la rééducation le patient présente les symptômes d’une nouvelle blessure au genou ou présente des épisodes répétés d’affaissement du genou, ou encore des signes de complications comme l’impossibilité d’obtenir une extension complète du genou (possible syndrome du cyclope) ou des symptômes d’une réparation méniscale échouée, alors le kinésithérapeute doit le référer chez le médecin (Filbay et Grindem, 2019).

D’après la revue systématique de Filbay et Grindem (2019), la rééducation post-rupture du LCA ou post- reconstruction du LCA devrait comporter 3 phases, fondées davantage sur les objectifs plutôt que sur le temps (les objectifs de progression doivent se baser sur la CIF). Il ne faut pas oublier qu’environ 35% des athlètes ayant subi une reconstruction du LCA ne retrouvent pas leur niveau sportif pré-lésionnel dans les 2 ans (Arden et al. 2014 ; Arden et al. 2011 ; Shah et al. 2010). Une rééducation bien conduite semble donc primordiale pour maximiser les chances de retour au sport.

D’après la récente revue systématique présentant les dernières guidelines de pratique clinique au sujet de la réhabilitation des patients après une reconstruction du LCA (Andrade et al. 2019), les recommandations sont incertaines en ce qui concerne la réhabilitation supervisée par rapport à la réadaptation à domicile. Il est donc recommandé pour le moment de prescrire au patient un programme d’exercices supervisé en ambulatoire couplé à un programme d’exercices supervisés par un thérapeute à réaliser à domicile. Pour les patients les plus motivés et vivant loin d’un kinésithérapeute, une rééducation sous surveillance minimale peut être utilisée (niveau de preuve 2).

A propos des programmes de rééducation accélérés (mobilisation immédiate du genou, mise en charge complète précoce, exercices en CCF et CCO précoces), l’étude systématique de Van Melick et al. (2016) rapporte avec un niveau de preuve 2 qu’aucune différence n’a été trouvée en termes de laxité, de ROM, de fonction du genou auto-déclarée, de test de saut à 1 jambe pour la distance ou la force isocinétique concentrique du quadriceps et des ischio-jambiers. Cependant, étant donné qu’il n’y a pas de consensus dans la littérature, ils recommandent tout de même de poursuivre la rééducation pendant 9 à 12 mois, en fonction des objectifs atteints au cours de la rééducation et des objectifs finaux de retour au sport et de retour au travail émis par le patient, et non en fonction d’objectifs basés sur le temps. D’après Andrade et al. (2019), les recommandations sont incertaines dans la littérature concernant la rééducation accélérée et si une rééducation accélérée est appliquée, celle-ci doit être caractérisée par une mobilisation immédiate du genou.

Phase aiguë : (après rupture du LCA ou après ACLR)

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) :

- Minimisation de la douleur et de l’épanchement articulaire

- Traitement des déficits d’amplitude de mouvement (ROM)

- Initiation de la force et du contrôle du genou

- Normalisation de la démarche

Il est préconisé de commencer les traitements concernant la récupération de l’extension passive complète et l’amélioration de la fonction musculaire du quadriceps dès le premier jour après la rupture ou après la ACLR (Filbay et Grindem, 2019). Dans cette phase, l’accent doit être mis d’une part sur le travail des amplitudes passives et actives (travail en série du quadriceps, SLR actif, prone hang, heel slides) et d’autre part sur l’ajustement de la charge pour gérer les épanchements articulaires (Van Melick et al. 2016). Dans le but d’améliorer les amplitudes, la revue systématique d’Andrade et al. (2019) ne conseille pas l’utilisation du CPM (continuous passive motion = mouvement passif continu) ainsi que le port d’une attelle fonctionnelle. L’attelle fonctionnelle n’aurait aucun bénéfice non plus quant à une éventuelle amélioration de la sécurité. En revanche, il est fortement recommandé de réaliser des mobilisations dès les premiers jours après une reconstruction du LCA (Andrade et al. 2019).

Par ailleurs, la mise en charge immédiate, donc dès le 1er jour post-ACLR, n’affecterait pas la laxité du genou et entrainerait une diminution de l’incidence des douleurs antérieures de genou (niveau de preuve 2 ; d’après Van Melick et al. 2016). Cependant, il est recommandé de tolérer la mise en charge immédiate uniquement lorsque la démarche est correcte (si nécessaire avec des béquilles), lorsqu’il n’y a pas de douleur, d’épanchement ou d’augmentation de la température lors de la marche ou peu de temps après (Andrade et al. 2019).

Afin de réduire la douleur, il est possible d’utiliser la cryothérapie dans la première semaine postopératoire (Van Melick et al. 2016, Andrade et al. 2019). En effet, il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que la cryothérapie est efficace pour diminuer la douleur immédiatement après son application jusqu’à une 1 semaine post-ACLR. Cependant, elle n’a aucun effet sur le drainage de l’épanchement articulaire du genou ou sur l’amplitude de mouvement.

Concernant l’amélioration de la force du quadriceps après une ACLR, il est recommandé avec un niveau de preuve 2 de débuter les exercices isométriques du quadriceps dès la première semaine postopératoire pour réactiver les muscles quadriceps lorsqu’ils ne provoquent pas de douleur (Filbay et Grindem, 2019). Il est également recommandé avec un niveau de preuve 1 l’utiliser l’électrostimulation neuromusculaire de haute intensité (NMES) en complément de la rééducation conventionnelle (exercices actifs, entrainement en force isométrique) pendant les premières semaines post-opératoires (Van Melick et al. 2016 ; Kim et al. 2010 ; Logerstedt et al. 2017). En effet, la combinaison rééducation conventionnelle + NMES serait plus efficace jusqu’à 2 mois après une ACLR que la rééducation conventionnelle seule pour améliorer la force musculaire. De plus, l’électrostimulation superposée à la contraction volontaire semble également plus efficace pour rééduquer la contraction volontaire du quadriceps que le fait de les réaliser séparément d’après Feil et al. (2011) et Crépon F. (2010). Cependant, d’après Van Melick et al. (2016), l’effet de la NMES sur la performance fonctionnelle à long terme et sur la fonction du genou autoévaluée n’est pas concluant.

Enfin, en post-opératoire, les guidelines préconisent, avec un niveau de preuve 1, le recours à un entrainement en CCO (chaine cinétique ouverte) et en CCF (chaine cinétique fermée) (Van Melick et al. 2016). L’important est de respecter la notion de progressivité. Dès que le quadriceps est réactivé, les exercices isométriques peuvent être remplacés par des exercices concentriques et excentriques, à condition qu’un nouvel épanchement ne survienne pas et que la douleur n’augmente pas. Rapidement, c’est-à-dire dès la 2e semaine post-opératoire, les exercices en CCF peuvent être commencés. Si l’intervention était une BPTB (Bone – Patellar tendon – Bone ou « Kenneth Jones »), les exercices en CCO peuvent débuter dès la 4e semaine post-opératoire dans une amplitude de mouvement restreinte de 90-45°. Une légère résistance supplémentaire est autorisée sur une machine de leg extension par exemple.

Concernant la chirurgie avec greffe de tendon des ischio-jambiers, les exercices en CCO peuvent également commencer dès la 4e semaine post-opératoire dans une amplitude de mouvement restreinte également de 90-45°. Cependant, aucun poids supplémentaire ne doit être ajouté au cours des 12 premières semaines pour éviter une élongation du greffon. Aux environs de la semaine 5, l’amplitude de mouvement peut être augmentée à 90-30°, puis 90-20° en semaine 6, puis 90-10° en semaine 7 et enfin à 8 semaines post-opératoire, l’amplitude complète doit avoir été retrouvée pour les deux types de greffe (niveau de preuve 2 ; d’après Van Melick et al. 2016).

Phase intermédiaire : (après rupture du LCA ou après ACLR) :

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) et Van Melick et al. (2016) :

- Contrôle de l'extension terminale du genou en position de mise en charge

- Renforcement et contrôle neuromusculaire

  • Progression de la force fonctionnelle des membres inférieurs

                   - 80% de symétrie de force du quadriceps

  • Amélioration de l’équilibre
  • Amélioration du contrôle neuromusculaire

            - 80% de symétrie de test de saut avec une qualité de mouvement adéquate

D’après de récentes recommandations, les programmes d’entrainement neuromusculaire (NM) sont très efficaces pour réduire le risque de blessure primaire au genou (Filbay et Grindem, 2019). Par ailleurs, Van Melick et al. (2016) et Andrade et al. (2019) recommandent d’ajouter un entrainement neuromusculaire à l’entrainement en force lors de la rééducation après une blessure au genou, pour optimiser les mesures des résultats auto-déclarés (niveau de preuve 1). En effet, il a été prouvé avec un niveau de preuve 2 qu’une altération de la fonction neuromusculaire et de la biomécanique après une rupture du LCA pourrait être un facteur de risque d’une seconde lésion du LCA (rupture du greffon ou rupture controlatérale) ou de l’apparition d’arthrose précoce.

Étant donné que la qualité d’exécution du mouvement peut affecter le taux de (re)blessure du LCA, il est conseillé de veiller à ce que la qualité d’exécution des mouvements soit correcte. Par ailleurs, pour réduire le risque de nouvelle blessure, le clinicien doit fournir au patient une éducation qui comprend des informations sur les avantages probables de la modification de l’activité. Chez les patients qui souhaitent participer à nouveau à des sports de pivots après une ACLR, la stratégie de traitement doit durer au moins 9 mois et l’entrainement neuromusculaire doit se poursuivre même après le retour au sport.

L’entrainement neuromusculaire a pour but d’améliorer la stabilité dynamique du genou : il s’agit d’établir des stratégies proprioceptives et de contrôle moteur pour (ré)acquérir une motricité et des capacités neuroplastiques plus bénéfiques. L’entrainement NM comprend l’entrainement aux perturbations, les exercices d’équilibre, d’agilité et la pliométrie. Il est conseillé d’opter pour une approche multimodale étant donné qu’aucune preuve n’a encore pu déterminer si un type d’entrainement NM était supérieur à un autre (Filbay et Grindem, 2019). Les nouveaux principes d’apprentissage moteur proposés par Gokeler et al. (2019) et présentés dans cette phase intermédiaire et dans la phase tardive pourront aider les thérapeutes à optimiser les programmes de rééducation afin de réduire le risque de re-blessure du LCA et le développement d’arthrose précoce.

Traditionnellement, beaucoup de thérapeutes utilisent des stratégies d’entrainement avec une focalisation interne de l’attention, ce qui peut se révéler non optimal pour l’acquisition du contrôle des habiletés motrices complexes requises pour le sport par exemple et la conservation des schémas de mouvements appris (Hunt et al. 2017). A l’inverse, selon Benjaminse et al. (2015), une stratégie d’entrainement utilisant une focalisation externe de l’attention peut améliorer plus efficacement l’acquisition des compétences, renforcer le contrôle automatique du mouvement et ainsi augmenter le transfert des habiletés motrices améliorées aux activités sportives (amélioration de la performance). En effet, une focalisation sur l’effet du mouvement (focalisation externe) favorise l’utilisation de processus inconscients et automatiques, alors qu’une focalisation sur le mouvement en lui-même (focalisation interne) entraine un contrôle plus conscient qui contraint le système moteur et perturbe les processus de contrôle automatique.

Par exemple, un atterrissage après un saut doit se produire de manière automatique lors d’un entrainement ou d’un match, il est donc particulièrement important d’effectuer une pré-programmation en adoptant des instructions induisant une focalisation externe pour automatiser le mouvement en prévision du retour sur le terrain. En rééducation, le fait d’insister sur le bon alignement de la hanche, du genou, de la cheville, ou le fait d’encourager le sportif à améliorer sa conscience et son contrôle du genou pendant des exercices de changements de directions ou de sauts par exemple, tout cela peut ne pas être optimal pour l’acquisition d’habiletés motrices rapides et complexes et peut avoir un effet négatif sur la performance et l’apprentissage, en particulier lorsque la concentration de l’attention du sportif doit être dirigée vers l’extérieur (voir les open skills en « phase tardive »).

A titre d’exemple lors d’un single leg squat, la consigne « tenez-vous debout sur une jambe et atteignez lentement le cône avec votre genou, tout en le pliant » (focus externe) semble plus approprié que « tenez-vous sur une jambe et pliez lentement votre genou en le maintenant au-dessus de votre orteil » (focus interne). L’apprentissage moteur avec focalisation externe semble donc efficace pour établir une technique de mouvement sûre d’après Benjaminse et al. (2015).

Concernant le programme de renforcement musculaire, son objectif est de restaurer la force et la puissance musculaire du patient, nécessaires à sa participation au sport ou à ses activités. Un programme de musculation doit comprendre non seulement des exercices unilatéraux, mais également bilatéraux et encore une fois, il s’agit de faire preuve de progressivité. Les exercices de force musculaire débuteront par une période d’ajustement avec des charges plutôt légères et un nombre élevé de répétitions, et progresseront vers une charge plus élevée et un nombre de répétitions inférieur (Filbay et Grindem, 2019).

Enfin, la rééducation après une reconstruction du LCA doit traiter les altérations liées au prélèvement du greffon s’il a eu lieu. La ACLR avec auto-greffe du tendon rotulien est associée à une douleur au niveau du site donneur et à une faiblesse du quadriceps (Keays et al. 2007 ; Pinczewski et al. 2007). Le thérapeute doit donc surveiller l’évolution de la douleur lorsque le patient réalise des exercices de renforcement du quadriceps.

Après une ACLR avec une greffe des ischio-jambiers, il semblerait que la repousse des tendons et la récupération des propriétés biomécaniques fonctionnelles s’effectue avec le temps (Suydam et al. 2017). Pour permettre la guérison, les exercices de renforcement des IJ à forte résistance sont généralement retardés pendant un certain temps en postopératoire (Adams et al. 2012), mais il n’y a pas de consensus sur le délai optimal de leur initiation dans la rééducation. L’étude de Takeda et al. (2006) indique que les muscles semi- tendineux et gracile sont capables de restaurer ou de maintenir leur capacité contractile après un prélèvement de leurs tendons pour la ACLR, quel que soit le degré de régénération.

De plus, la récente revue systématique réalisée par Dhillon et al. en 2021 suggère qu’une régénération tissulaire des sites de prélèvement se produit pour 78,9% des tendons semi-tendineux et 42,7% des tendons gracile, mais ils précisent que cette régénération est variable. Une rétraction proximale de la jonction musculo-tendineuse peut se produire, accompagnée d’une certaine atrophie, mais les éventuels déficits de force persistants peuvent ne pas se transformer en déficits fonctionnels significatifs (Dhillon et al. 2021).

Cependant, d’après la récente revue de Tampere et al. (2021), la reconstruction du LCA réalisée avec une greffe du tendon du semi-tendineux (ST) pourrait influencer la fonction des muscles ischio-jambiers, en particulier leur hiérarchie d’activation dans des circonstances de charge importante : le muscle biceps fémoral viendrait compenser les déficits d’activation du ST en présence de charges excentriques. Tampere et son équipe (2021) conseillent de prendre en compte ces altérations dans la rééducation et la prévention des blessures aux IJ après ACLR avec autogreffe du tendon du ST car ces altérations pourraient avoir une implication sur la performance athlétique et le risque de blessure, y compris de blessure aux IJ.

En effet, il a été découvert récemment (Green et al. 2020) que les athlètes ayant des antécédents de blessure du LCA ont une augmentation de 70% du risque de lésion de IJ. Les mécanismes responsables de cette augmentation ne sont pas encore clairs, mais il se pourrait qu’une altération de la proprioception, des déficits de force et une démarche altérée y contribuent (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004). De plus, la susceptibilité aux lésions traumatiques majeures après une ACLR peut également être associée à des déficits continus des IJ en raison de la greffe utilisée (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Des études futures sont nécessaires pour orienter le thérapeute et émettre des recommandations concernant la prise en charge des déficiences des IJ après ACLR avec autogreffe des IJ.

Phase tardive : (après rupture du LCA ou après ACLR)

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) et Van Melick et al. (2016) :

- Renforcement avancé

  • 90% de symétrie de force du quadriceps

- Progression vers la pliométrie, les exercices d’agilité, la course …

- Entrainement spécifique au sport pratiqué par le patient en prévision du retour au sport

- Faire progresser les compétences spécifiques liées au sport pratiqué au moyen de « closed skills » (compétences fermées) avec une focalisation interne puis de « open skills » (compétences ouvertes) avec une focalisation externe.

  • 90% de symétrie au hop test (tests de sauts) avec une qualité de mouvement adéquate

- Maintenir/développer la confiance athlétique

Les compétences dites « fermées », ou « closed skills » en anglais, se produisent dans un environnement stable et familier (lors des séances d’entrainement par exemple). Ces compétences sont souvent auto- rythmées et présentent un minimum de distractions externes, ce qui les rend utiles pour l’apprentissage de nouvelles compétences.

Les compétences dites « ouvertes », ou « open skills » en anglais, se produisent dans des situations imprévisibles et évolutives (lors d’un match de football par exemple), et dépendent de facteurs externes qui échappent au contrôle immédiat de l’individu tels que le timing, la météo, le niveau de compétences des adversaires, la présence de spectateurs, etc... Les distractions externes accrues entrainent facilement une perte de concentration, ce qui rend difficile le travail des « open skills » pour les débutants. En revanche, pour qu’un joueur se développe en tant qu’athlète, il est impératif qu’il s’adapte à son environnement changeant (utilisation des expériences passées par exemple) et imprévisible et doit donc développer les compétences ouvertes.

Lors de la phase de retour au sport, l’athlète devra donc être exposé progressivement à des facteurs de stress physiques, environnementaux et psychologiques comparables à ceux auxquels il sera exposé lors de sa pratique sportive pour se rapprocher des conditions de pratiques « normales » de son activité physique (Nyland et al. 2016 ; Gokeler et al. 2019). Cela permettra de garantir que les schémas moteurs appris en rééducation sont en capacité d’être transférés dans différents contextes et circonstances.

Gokeler et al. (2019) abordent ce sujet de l’apprentissage différentiel en suggérant le fait que le thérapeute doit exposer son patient à autant de combinaisons d’habilités motrices différentes que possible (sauter, courir, lancer, etc...). L’apprentissage différentiel augmenterait le taux d’apprentissage moteur : le sujet apprend d’autres moyens d’effectuer une tâche (plutôt que de simplement la pratiquer en répétant le mouvement correcte) et établit lui-même une solution motrice qui fonctionnerait le mieux pour lui-même compte tenu du contexte et des contraintes de son propre corps.

Cela lui permettrait d’avoir des ressources attentionnelles disponibles lui permettant d’anticiper des situations potentiellement risquées soit en les évitant soir en pré-activant le système neuromusculaire (mécanisme de feed-foreward) (Gokeler et al. 2019). Par exemple, pour divers exercices de sauts sur 2 jambes, des variations simples telles que « sautez en levant les bras », « sautez devant en fermant l’œil droit » ou encore « sautez aussi loin que vous pouvez » peuvent être appliquées, et par-dessus pourraient être ajoutées des instructions liées à un changement d’environnement comme effectuer l’exercice avec ou sans chaussures, dans un environnement avec de la musique forte ou du public, sur du sable, ou encore dans l’obscurité. L’athlète pourrait également réaliser ses exercices avec un stress physique supplémentaire comme par exemple dans la fatigue ou avec un gilet lesté.

La rééducation en phase tardive a pour objectif le retour au sport du patient. Elle doit donc être de personnalisée en fonction des objectifs émis par le patient et des exigences du sport pratiqué. Il est donc nécessaire que le thérapeute évalue au préalable les exigences athlétiques pour adapter son plan de rééducation afin de maximiser les chances d’un retour au sport réussi (Filbay et Grindem, 2019).

Dans cette phase, le renforcement doit s’effectuer au moyen de charges lourdes et cible les déficiences préalablement évaluées. A cela s’ajoutent des exercices de puissance, d’agilité et des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient.

C’est seulement après avoir satisfait aux critères d’une batterie de tests en prévision du retour au sport que l’individu pourra reprendre progressivement sa participation sans restriction. D’après la revue systématique d’Andrade et al. (2019), la batterie de tests fonctionnels doit évaluer la quantité et la qualité des mouvements. Un LSI > 90% peut être utilisé pour les tests de force et les hop tests (sauts) et un LSI ≥ 100% devrait être obtenu pour les sports de pivots et de contact. Les études de Van Melick et al. (2016) et de Filbay et Grindem (2019) recommandent également (avec un niveau de preuve 2) d’utiliser une batterie de tests complète, comprenant au moins une batterie de tests de force, une batterie de tests de sauts et une mesure de la qualité du mouvement, pour déterminer le moment du retour au jeu.

La progression de cette étape de la rééducation s’effectue donc étape par étape. Le patient peut commencer par un entrainement modifié (sans contact par exemple), puis passer à un entrainement complet, c’est-à-dire sans restriction, puis à une participation restreinte à la compétition (définir le temps de participation) et enfin à une participation à la compétition sans restriction. La partie « retour au sport » sera abordée plus précisément dans le chapitre du même nom.

Concernant la suite de l’entrainement neuromusculaire, Gokeler et al. (2019) indique qu’un apprentissage implicite serait intéressant à mettre en place en fin de rééducation, lorsque les athlètes reprennent le sport après une ACLR car ils doivent être en capacité de maintenir le contrôle moteur du genou blessé dans un environnement sportif complexe. En effet, il a été prouvé que la chirurgie de reconstruction du LCA est associée à une diminution de l’efficacité neurosensorielle dans le contrôle moteur du genou (Grooms et al. 2017). De plus, l’étude de Grooms et al. (2018) montre que l’utilisation d’un apprentissage implicite améliore l’exécution des mouvements dans le sport.

L’objectif de l’apprentissage implicite est de réduire la dépendance à la mémoire de travail en minimisant la quantité de connaissances explicites sur l’exécution des mouvements pendant l’apprentissage et en favorisant davantage les processus automatiques (Gokeler et al. 2019). Le thérapeute peut utiliser des analogies pour aider le sujet à « ressentir » le mouvement, à avoir une image visuelle de l’action. Par exemple, lors de la réception suite à un saut vertical, une consigne explicite serait « atterrissez avec les genoux pliés » et une consigne implicite serait « imaginez que vous atterrissez sur des charbons ardents et que vous ne voulez pas vous brûler les pieds ». Ou encore lors d’un squat, « descendez jusqu’à avoir les cuisses parallèles au sol en gardant les genoux au-dessus des chevilles » serait une consigne explicite et « imaginez que vous vous asseyez sur une chaise » serait une consigne implicite.

L’apprentissage implicite semble donc particulièrement intéressant et efficace lors de la réalisation de tâches complexes comme par exemple lors de compétitions sportives. En effet, la prise de décision chez les athlètes se détériore à cause de la fatigue, de la pression et de l’exigence psychologique qu’engendre la compétition. L’apprentissage implicite serait donc bénéfique dans la phase plutôt tardive de rééducation, juste avant le retour au sport, pour améliorer les compétences sensorimotrices d’anticipation de l’athlète, c’est-à-dire améliorer sa capacité à anticiper le besoin d’actions motrices correctives et ainsi éviter un scénario à haut risque de blessure.

Par ailleurs, il a été prouvé avec un niveau de preuve 2 que les facteurs tels que l’auto-efficacité, le « lieu de maitrise » (ou « locus of control » en anglais) et la peur d’une nouvelle blessure ont une influence sur le processus de rééducation et le retour au jeu après une chirurgie du LCA. En effet, d’après plusieurs études rapportées par celle de Van Melick et al. (2016), un haut niveau d’auto-efficacité, un locus de contrôle interne et un faible niveau de peur sont associés à une plus grande probabilité de retour au jeu.

Pour information, le locus de contrôle est un concept en psychologie qui décrit la tendance que les individus ont à considérer que les événements de la vie qui les affectent sont le résultat de leurs actions ou bien le résultat de facteurs externes sur lesquels ils n’ont que peu d’influence. On dit d’une personne croyant que ses performances ou son sort dépend d’elle-même qu’elle a un locus de contrôle interne ; et d’une personne qui attribue les résultats de ses actions à des facteurs externes (hasard, chance, institutions...) qu’elle a un locus de contrôle externe. Aujourd’hui, on sait que le lieu de maitrise est une dimension importante de la personnalité, ce qui en fait un élément important dans la psychologie de la santé, dans la psychologie de l’éducation, dans la psychologie du travail etc...

Il est donc conseillé d’évaluer les changements psychologiques pendant la réadaptation à l’aide d’un instrument objectif (Andrade et al. 2019), comme le questionnaire ACL-RSI. En effet, d’après plusieurs études (Raoul et al. 2018 ; Sadeqi et al. 2018) le score psychologique ACL-RSI augmente progressivement au cours du suivi post-opératoire et est fortement et significativement lié au retour au sport. D’après les résultats de leur étude prospective, les facteurs favorisants le retour au sport habituel à 2 ans étaient :

- Une reconstruction primaire du LCA

- Une pratique sportive de compétition

- Un score ACL-RSI à 6 mois > 60%

- L’absence de complication au cours de la rééducation

A propos de l’état psychologique des patients, l’étude de Gokeler et al. (2019) suggère de mettre en place un apprentissage autocontrôlé par le patient, c’est-à-dire de donner au patient le choix de décider quel exercice il souhaite faire ou le choix de demander un feed-back par exemple. En effet, la plupart du temps, c’est le thérapeute qui détermine les détails de la séance, que ce soit les exercices, leur ordre de réalisation, leur durée et à quel moment il donne des instructions. Les patients ont alors un rôle plutôt passif dans leurs séances. Or, d’après les études rassemblées par Gokeler et al. (2019), l’apprentissage auto-contrôlé serait un puissant outil pour l’apprentissage moteur d’un point de vue cérébral et favoriserait la plasticité cérébrale avec des gains comportementaux comme la confiance par exemple. Par ailleurs, il est recommandé d’encourager les patients avec des commentaires positifs, pour améliorer le sentiment de réussite des patients et ainsi optimiser leur apprentissage moteur. En laissant l’athlète demander un feed-back quand il le souhaite, et il a été constaté qu’il le demande en général après une bonne exécution, cela soutien sa motivation, son intérêt et son plaisir (Chiviacowsky et al. 2012). Comme dans toute rééducation, la motivation améliore l’apprentissage et l’implication dans une prise en charge, ce qui est particulièrement le cas pour des personnes atteintes de LCA avec des temps de rééducation très long.

LE RETOUR À LA COURSE À PIED :

Suite à une reconstruction du LCA, le retour à la course à pied constitue une étape importante pour le patient dans l’objectif d’un retour au sport.

Cette activité nécessite davantage de capacités que la simple marche pour être réalisée de façon optimale. On parlera de capacités de force, d’élasticité, de pliométrie et de coordination (Lacouture et al., 2013). Certains auteurs comme Alexandre Rambaud soutiennent son utilisation comme moyen de rééducation pour développer les capacités du patient lors la prise en charge du LCA (Rambaud et al. 2018).

Il est toutefois important de rappeler que même si lors de la course à pied les contraintes sur le LCA sont faibles (Roldán et al., 2017), ces dernières représentent des contraintes majeures pour l’articulation du genou (Saxby et al., 2016b) qui pourraient faire apparaître un épanchement articulaire réactionnel. Même chez le sujet sain, la pratique de la course à pied représente un risque non négligeable de blessure du genou (van Gent et al., 2007).

De plus, Rambaud et al soulignent que si le membre inférieur opéré n’a pas encore récupéré toutes ses capacités fonctionnelles, des contraintes articulaires importantes pourraient être néfastes sur la greffe du LCA (Rambaud et al. 2018). C’est pourquoi la décision de reprise de la course à pied après reconstruction chirurgicale du LCA doit être mûrement réfléchie par le thérapeute et/ou l’ensemble des acteurs de soins. Un délai postopératoire minimum est nécessaire pour que l’articulation du  genou  et  les  membres  inférieurs  puissent  assumer  les  contraintes biomécaniques induites par l’activité de la course à pied.

Au cours de la rééducation, cette nouvelle étape constitue donc la transition entre des éducatifs majoritairement analytiques et des tâches plus fonctionnelles, donc davantage proche du sport.  Toutefois, il semble, à notre connaissance, qu’il n’existe aucun consensus dans la littérature sur le moment et la façon de réaliser ce retour.

En 2018, Rambaud et al. ont réalisé une scoping review ayant pour objectif de déterminer les critères les plus utilisés dans la littérature scientifique pour autoriser la reprise de la course à pied.

Les auteurs ont inclus 201 études qui reportaient toutes au moins un critère de temps pour le retour à la course à pied (au total 205 critères de temps ont été rapportés), et moins d’une étude sur cinq utilisait des critères additionnels (critères cliniques, de forces, ou fonctionnels) pour cette décision. La médiane du temps de reprise était de 12 semaines postopératoires (Espace Interquartile :  3,3  semaines ;  min-max :  5-39  semaines).  Les  critères  additionnels  les  plus fréquemment cités étaient :

- Une amplitude complète du genou égal ou supérieure à 95% par rapport au côté controlatéral

- Une douleur inférieure à 2 à l’échelle visuelle analogique

- Une symétrie de force isométrique (extenseurs et fléchisseurs) supérieure à 70 %

- Un score de symétrie aux Hop Tests supérieur à 70 %.

Les principaux critères utilisés pour la reprise de la course à pied sont représentés dans le tableau ci-dessous.

LE RETOUR AU SPORT

Dans un premier temps, il convient de se pencher sur ce que l’on entend par “retour au sport” ? Même s'il peut sembler aisé de répondre dans un premier temps, la terminologie a considérablement variée dans la littérature. Par exemple, un retour à une activité quelconque (comme un footing le dimanche par exemple) peut-il être considéré comme un retour au sport au même titre que la reprise d’une activité plus intense comprenant des changements de directions, des déplacements de type cutting, des pivots (football, basketball) ? Il est clair qu’une activité comme le football ou le basket-ball est plus exigeant sur la fonction du genou et augmente le risque de future lésion du genou pour l’athlète.

Dans leur article, Lynch et al. (2015) définissaient initialement le retour au sport comme “une ou deux saisons dans le sport lésionnel au même niveau qu’avant la blessure”. Plus récemment, une déclaration de consensus décrivait un continuum du sport (Ardern et al. 2016). Le continuum comporte trois éléments, le premier étant un retour à la participation, le second un retour au sport et le troisième un retour à la performance.

Le retour à la participation peut être un retour à l'entraînement ou à un niveau de sport inférieur à ce que l'athlète désire.

Un retour au sport est désigné comme la reprise du sport du choix de l’athlète avant la blessure mais ne jouant pas au niveau souhaité, tandis qu’un retour à la performance signifie que l’athlète pratique le sport de son choix au même niveau ou à un niveau supérieur au niveau de pratique pré-lésionnel. Toutefois l’application empirique de ce continuum théorique n’a pas encore été validée pour la reprise du sport après reconstruction du LCA.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2011, Ardern et al ont déterminé le taux de retour à tout type de participation sportive ainsi que les taux de retour aux sports pré-lésionnels et de compétition après une chirurgie de reconstruction du LCA (Ardern et al. 2011). Les résultats de 48 études qui ont rendu compte des résultats chez 5770 patients ont montré que dans l'ensemble, 82% des patients sont retournés à une participation sportive mais seulement 63% ont repris le même sport qu’avant la blessure. Par ailleurs, seulement 44% ont repris le sport de compétition.

Cette revue a été mise à jour en 2014 pour inclure un total de 69 études portant sur 7556 patients (Ardern et al. 2014). Dans la mise à jour, 81 % sont retournés à un type de sport, 65 % sont retournés à leur sport d'avant la blessure et 55 % sont retournés au sport de compétition.

Ces taux de participation contrastaient avec la constatation selon laquelle environ 90 % des patients signalaient une fonction du genou normale ou quasi normale sur le formulaire subjectif du genou de l'International Knee Documentation Committee (IKDC) (Ardern et al. 2014).

Le message général était que les taux de retour au sport sont inférieurs à ce à quoi pourrait s'attendre un athlète subissant une reconstruction du LCA.

Une revue des taux de retour au sport qui s'est concentrée sur les patients plus jeunes âgés de 6 à 19 ans a été récemment menée (Kay et al. 2018) et a inclus 20 études sur 1156 patients. 92% sont retournés à une sorte de sport, 79 % à un sport pré-lésionnel et 81 % à un sport de compétition. Les taux de retour au sport sont donc nettement plus élevés pour les jeunes athlètes, ce qui a des implications pour les récidives, qui seront discutées plus tard.

Concernant les taux de retour au sport après reconstruction de révision, une revue systématique de 2015 par Grassi et al. qui comprenait 23 études portant sur 1090 patients a montré des résultats similaires aux revues de reconstruction primaire du LCA. 85% sont retournés à une sorte de sport, 53 % au niveau pré-blessure et 51 % aux sports de compétition (Grassi et al. 2015). Une étude réalisée par Saper et al en 2018 a montré des taux de retour au sport de compétition plus élevé (68%) après reconstruction de révision chez les athlètes adolescents (Saper et al. 2018).

Peu d'informations sont disponibles concernant le retour au sport pour les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA aux deux genoux. Les études limitées montrent qu'une proportion élevée (70-80%) reprend le sport après la première procédure de reconstruction, mais que les taux de retour chutent considérablement à moins de la moitié après une deuxième procédure de reconstruction (controlatérale) (Ristic et al. 2015 ; Webster et al. 2018). L'intervalle de temps entre les chirurgies ne semble pas affecter les taux de retour au sport, les patients qui ont subi 2 procédures dans les 3 ans sont tout aussi susceptibles de cesser de pratiquer un sport que ceux qui ont un intervalle de temps plus long entre les chirurgies (Webster et al. 2018).

Enfin, il n'est peut-être pas surprenant que les athlètes de niveau élite présentent les taux de retour au sport à des niveaux pré-lésionnel les plus élevés. Une revue systématique de 24 études portant sur 1272 athlètes de niveau élite a montré que 83% sont retournés à leur sport pré-blessure (Lai et al. 2012). La plupart des études de la revue ont rapporté que leur cohorte d'athlètes d'élite était revenue dans les 12 mois suivant la chirurgie, avec seulement deux études chez des joueurs de football américain rapportant un retour de plus de 12 mois en moyenne ( Daruwalla et al. 2014 ; Erickson et al. 2014). Les taux de retour après une deuxième blessure au LCA sont également relativement élevés (71 %) chez les athlètes de niveau élite (Lai et al. 2018).

En 2020, un groupe international et multidisciplinaire d'experts cliniques et de recherche du LCA a été convoqué avec la tâche d'élaborer des déclarations de consensus fondées sur des preuves et des opinions d'experts sur le RTS après une lésion du LCA (Meredith et al. 2020). Cela s'applique à la fois au traitement opératoire et non opératoire des lésions du LCA, car les principes du RTS restent les mêmes. L'objectif du groupe était de fournir une définition claire du RTS après une lésion du LCA et une description du continuum du RTS ainsi que de fournir des conseils sur le RTS pour les patients subissant un traitement du LCA.

Après discussion par le groupe de consensus, 11 déclarations ont fait l'objet d'un consensus et sont présentées ci-dessous :

1) Le RTS se caractérise par l'atteinte du niveau de participation sportive d'avant la blessure, défini par le même type, la même fréquence, la même intensité et la même qualité de performance qu'avant la blessure.

Le retour au sport représente l’un des principaux objectifs du traitement conservatoire ou chirurgical des lésions du LCA. Encore aujourd’hui, il est convenu que la reconstruction anatomique du LCA constitue le gold standard chez les patients souhaitant reprendre les sports de contact ou de pivot, ayant des activités physiquement exigeantes ou présentant une instabilité persistante (Ardern et al. 2011 ; Ellman et al. 2015 ; Marx et al. 2003).

Comme mentionné précédemment, des recherches antérieures ont indiqué qu’il existait un écart entre la réalité des taux de RTS après une lésion du LCA et les attentes des patients (Ardern et al. 2012 ; Ellman et al. 2015 ; Shah et al. 2010). La différence entre les rapports variés des taux de RTS et l'évaluation subjective des patients peut être expliquée en partie par l’absence d’une définition précise et cohérente du retour au sport (Ardern et al. 2012 ; Ardern et al. 2011 ; Ellman et al. 2015 ; Grassi et al. 2016). En effet, il est fréquent de rencontrer dans la littérature différents termes tels que « retour au jeu », « retour au sport », « retour à la participation » et « retour à une activité physique sans restriction ». Ces termes sont utilisés de manière interchangeable et prêtent à confusion (Meredith et al. 2020).

Également, mise à part les différents termes retrouvés, la définition même d’un retour au sport semble encore imprécise (Thomeé et al. 2011). Meredith et al. 2020 soulignent que de multiples facteurs doivent être pris en considération pour déterminer un RTS réussi en raison des différentes compétitions, des différents objectifs des patients et des risques de nouvelle blessure (Meredith et al. 2020).

Pour certains patients, leur niveau de sport nécessite une fréquence et une intensité plus importantes ainsi qu'un entraînement plus important pour atteindre le niveau de performance souhaité. Pour d'autres au contraire, le but n'est pas de revenir au même niveau de sport mais plutôt de revenir à un niveau inférieur. Par conséquent, un retour au sport réussi s’effectue en fonction des différentes objectifs de chaque patient.

Enfin, les aspects du sport sont importants à prendre en considération. Les sports incluant des pivots ou des contacts peuvent présenter des différences qui s’avèrent dramatiques quant au risque de nouvelle blessure comparé aux sports sans contact et sans pivot.

Par conséquent, le groupe de consensus a déterminé que le RTS doit tenir compte :

- Du type de sport (pivot ou non, avec ou sans contact, identique à celui pratiqué avant la blessure ou différent)

- De la fréquence (quotidienne, hebdomadaire, mensuelle, etc.)

- De l'intensité (compétitive, récréative, professionnelle)

- Du niveau de performance (Lee et al. 2008 ; Myklebust et al. 2005 ; Thomeé et al. 2011).

2) Une autorisation médicale sportive doit être faite avant de faire progresser le patient vers un entraînement et une compétition sans restriction :

Les experts convoqués lors de la déclaration de consensus ont souligné que la décision d'autoriser l'entraînement sans restriction est multifactorielle et doit tenir compte du temps écoulé depuis la blessure, du traitement, de l'examen clinique, des tests de RTS, de la préparation psychologique et des conditions spécifiques au sport (Meredith et al. 2020).

Les experts mettent en garde les cliniciens quant aux intérêts concurrents et aux attentes des personnes impliquées dans le processus de RTS (p. ex. patient, famille, entraîneur, chirurgien, médecin d'équipe, physiothérapeute/entraîneur sportif). Par conséquent, les cliniciens doivent pouvoir identifier ces intérêts concurrents (Ardern et al. 2016 ; Creighton et al. 2010 ; Dingenen et al. 2017).

Il semble donc important de laisser le choix d’autoriser ou non la progression de l’entrainement du patient au prestataire de soins de santé (médecin, physiothérapeute/entraineur sportif). Il s'agit d'une distinction importante qui détermine que seul le prestataire de soins de santé doit prendre cette décision initiale de progresser vers une réhabilitation sportive sans restriction.

En résumé, il est essentiel que le prestataire de soins de santé prenne la décision d'autorisation médicale sportive avant de faire progresser le patient vers un entraînement sans restriction.

3) L'autorisation de participer pleinement (entraînement suivi d'une compétition) doit être une décision multidisciplinaire impliquant le patient, le parent si le patient a moins de 18 ans, le chirurgien, le médecin d'équipe et le kinésithérapeute/entraîneur sportif :

Les experts indiquent que le RTS se déroule le long d'un continuum, et qu’il existe un processus de prise de décision partagé qui se déroule dans le temps et avec de multiples contributeurs. En effet, plusieurs intervenants apportent des compétences et techniques médicales différentes (chirurgien, médecin d'équipe, kinésithérapeute/entraîneur sportif) entrant en ligne de compte dans ce processus de retour au sport. Par ailleurs, le patient est également activement impliqué dans ce processus.

Dans leur déclaration de consensus, Meredith et al. rapportent qu’étant donné le risque de conflit d’intérêt, l'inclusion de l'entraîneur en tant que décideur n'a pas fait l'objet d'un consensus (7/26 ; 27 % d'accord). En effet, l'obligation première du prestataire de soins est la santé du patient, tandis que le coach reste concentré sur la réussite de l'équipe (Flint et al. 1992). Néanmoins, l'entraîneur, en tant que personne clé dans le développement sportif de l'athlète, doit être informé et impliqué dans le partage d'informations à mesure que l'athlète progresse vers la participation sportive. De plus, l'entraîneur a la capacité d'évaluer la performance du patient lorsqu'il retourne à la pratique et peut fournir une évaluation des progrès du patient aux fournisseurs de soins de santé.

4) L'autorisation de revenir à la pleine participation doit être suivie d'un plan soigneusement structuré de retour à l'entraînement avant le retour progressif à la compétition :

Il est important que le processus de RTS soit considéré comme un parcours progressif tout au long de la rééducation du patient, prenant en compte la restauration de la santé biologique du genou en fonction de l'option de traitement choisie, du sport ciblé et du niveau de performance souhaité ainsi que des blessures concomitantes au genou et de la préparation psychologique.

Ce processus devrait donc être divisé en plusieurs phases incluant des évaluations cliniques et fonctionnelles spécifiques avant la progression vers la phase suivante (Ardern et al. 2018 ; Ardern et al. 2016 ; van Melick et al. 2016). Par conséquent, le retour au sport ne correspond pas à une décision isolée lorsque le thérapeute arrive à la fin de la rééducation (Ardern et al. 2016). Comme mentionné plus haut, le continuum défini par Ardern et al. en 2016 met l'accent sur la progression par étapes à travers les 3 éléments du processus de RTS : le retour à la participation, le retour au sport et le retour à la performance.

Pendant la phase de retour à la participation, l'athlète est physiquement actif et peut s'entraîner, mais n'est pas encore prêt sur le plan médical, physique et/ou psychologique au RTS. Pendant la phase de RTS, l'athlète est revenu au sport défini, mais le niveau de performance souhaité n'est pas encore atteint. Pendant la phase de retour à la performance, l'athlète revient au sport défini et performe au même niveau qu’en pré-lésionnel.

Les experts de la déclaration de consensus ont également élargi davantage la terminologie utilisée dans le continuum (voir 3 diapos au-dessus). En effet, le retour à la participation a été divisé en entraînement sans restriction, suivi d'une pleine participation, pour souligner la progression de l'activité de l'entraînement à la pratique sportive. Le retour au sport puis le retour à la performance suivent une progression par étapes.

Un athlète ne doit être autorisé à commencer la prochaine phase d'activité que si les objectifs spécifiques de la phase précédente sont atteints et confirmés par des tests cliniques et fonctionnels spécifiques au sport qu’il pratique (Van Melick et al. 2016). Les évaluations en séries doivent avoir lieu au fur et à mesure que l'athlète progresse dans le plan structuré.

5) La prise de décision RTS purement temporelle devrait être abandonnée dans la pratique clinique :

Les experts sont partis du principe que les différences individuelles dans la guérison biologique, la résolution des troubles, le contrôle neuromusculaire, les compétences fonctionnelles et la préparation psychologique, la période de temps avant RTS est variable (Ardern et al. 2016 ; van Melick et al. 2016, Meredith et al. 2020).

En effet, l'atteinte d'une homéostasie articulaire normalisée (p. ex., absence d'épanchement, résolution de la douleur), un contrôle neuromusculaire ainsi qu’une proprioception et une force suffisantes après une lésion du LCA peuvent nécessiter jusqu'à 2 ans et varient en fonction des progrès individuels dans le processus de RTS ( Losciale et al. 2019 ; Nagelli et al. 2017).

Par conséquent, une base purement temporelle semble insuffisante étant donné la grande variabilité retrouvée chez les patients. Toutefois, bien qu’il soit conseillé de se détacher d’une prise de décision purement temporelle, le temps a tout de même un rôle important à considérer dans le processus de guérison de la greffe. Une étude de 2016 a indiqué que le taux de récidive était significativement réduit de 51 % pour chaque mois où le retour à la compétition sans restriction était retardé, jusqu'à 9 mois post-op, après quoi aucune autre réduction du risque n'était observée (Grindem et al. 2016).

La biologie de la cicatrisation et de la maturation du greffon est importante, et sans les moyens biologiques actuels d'évaluation de la cicatrisation du greffon, le temps est un facteur à considérer. Par conséquent, il existe probablement un temps minimum pour permettre la maturation du greffon et de ce fait, un retour au sport avant 6 mois semble présenter un risque inacceptablement élevé (Meredith et al. 2020).

Le thérapeute devrait donc appuyer sa prise de décision d’un éventuel RTS sur des critères objectifs et validés par le patient avant d’entamer l’étape suivante de la réhabilitation.

Cette structure de mesures objectives plutôt qu'une prise de décision purement basée sur le temps se reflète dans la littérature, qui a montré une transition des recommandations de réadaptation principalement basées sur le temps (van Grinsven et al. 2010) vers des programmes de réadaptation et de RTS à plusieurs niveaux, basés sur des critères, spécifiques au sport et adaptés au patient (Meredith et al. 2020).

6) La prise de décision du RTS doit inclure des données objectives d'examen physique (par exemple, des tests et des mesures cliniques) :

Les experts insistent sur l’importance des facteurs à considérer dans la prise de décision au cours du continuum de RTS. Ces derniers doivent être clairement définis (Meredith et al. 2020). Les données objectives de l’examen physique constituent un facteur important qui doit être inclus dans ce continuum.

Même si actuellement, dans la littérature, les données sont quelque peu limitées pour guider la décision des mesures à inclure dans l’examen clinique, le thérapeute doit tout de même disposer d’une batterie de tests cohérents et de mesures objectives.

Par conséquent, le groupe de consensus a conclu que l'examen physique doit inclure :

- L'amplitude des mouvements

- La présence d'un épanchement

- Des tests de laxité, y compris les tests de Lachman et du pivot-shift

- La force musculaire des quadriceps et des ischio-jambiers

Grâce à ces mesures objectives, le thérapeute pourra considérer que la récupération nécessaire du genou après une blessure grave est bien atteinte. Cette constatation est essentielle à la prise de décision du retour au sport.

En 2014, une revue systématique a rapporté qu'une plus grande force du quadriceps et un épanchement moindre étaient les résultats de l'examen physique associés à un RTS réussi (Czuppon et al. 2014). Il a également été rapporté que les déficits du rapport entre la force des ischio-jambiers et celle des quadriceps et l'échec à un test clinique, impliquant la force des quadriceps et des tests de saut sur une jambe, étaient associés à des taux de rupture de greffe du LCA plus élevés (Kyritsis et al. 2016). De plus, pour chaque augmentation de 1 % du LSI des quadriceps, il y avait une réduction de 3 % du risque de blessure ultérieure au genou (Grindem et al. 2016).

Les experts de la déclaration de consensus indiquent que l’examen physique doit être effectué en connaissance du sport individuel du patient, où certaines mesures peuvent être plus pertinentes. Bien que l'examen physique puisse être considéré comme l'évaluation de base pour surveiller la récupération d'une blessure au genou, plusieurs autres critères, tels que les tests fonctionnels de RTS et l'évaluation psychologique, doivent également être remplis avant le RTS.

7) Les patients doivent réussir un test de RTS standardisé, validé et évalué par des pairs, en ce qui concerne les tissus cicatrisants, avant de reprendre une pleine participation après une lésion du LCA avec ou sans reconstruction du LCA :

Meredith et al soulignent que la progression objective et basée sur des tests RTS devrait être appuyée par les études pour améliorer le constat d’un retour au sport réussi (Meredith et al. 2020 ; Adams et al. 2012 ; Ellman et al. 2015 ; Logerstedt et al. 2013).

La normalisation des déficiences du genou, y compris l'amplitude des mouvements et l'épanchement, ainsi que les tests de force et de sauts sont soutenus par la littérature, et de nouvelles études sur la symétrie du mouvement sont activement étudiées (Meredith et al. 2020).

Une corrélation positive a été rapportée entre le couple maximal d'extension du genou isocinétique et les scores subjectifs du genou ainsi que les 3 tests de sauts (Single hop test pour la distance, le time hop test, et le cross-over triple hop test) (Wilk et al. 1994).

De plus, une bonne corrélation positive a été rapportée entre le taux d'accélération de l'extension du genou et la plage de décélération pour un test de saut chronométré (time hop test) et un triple saut croisé (cross-over triple hop test).

Également, il a été rapporté que des déficits de force du quadriceps peuvent être associés à un risque accru de récidive. Une étude a rapporté que 33 % des patients dont la force du quadriceps était inférieure à 90% par rapport au quadriceps controlatéral, avaient subi une nouvelle blessure, contre 13 % de ceux dont la force du quadriceps était symétrique à 90 % (Grindem et al. 2013). De plus, les tests de force du quadriceps ont été utilisés pour évaluer les genoux déficients après une rupture du LCA (Eitzen et al. 2010). Les tests de force isocinétiques du quadriceps dans toute l'amplitude de mouvement ont montré les déficits les plus notables à moins de 40° de flexion du genou, et les copers (traitement conservateur) potentiels avaient un profil de test de force différent de celui des non copers (traitement chirurgical).

En 2016, un groupe de consensus a suggéré qu'une batterie de tests RTS devrait inclure des tests de force, des tests de sauts et une mesure de la qualité du mouvement pour guider la progression d’une étape de rééducation à l’autre (Van Melick et al. 2016).

Dans leur étude en 2017, Nawasreh et al ont utilisé une batterie de tests RTS comprenant la force isométrique du quadriceps, 4 tests de sauts sur une jambe et 2 mesures de résultats rapportées par les patients, avec un seuil de 90 % sur tous les critères définis comme note de passage (Nawasreh et al. 2017).

Les patients ayant réussi tous ces test RTS étaient plus susceptibles de déclarer une fonction du genou normale et d'avoir des mouvements des membres plus symétriques à 1 et 2 ans après l'opération et étaient plus de 6 fois moins susceptibles d'avoir une blessure au genou ultérieure après le RTS par rapport à ceux ayant échoué aux tests de RTS.

La réussite du test RTS était également associée à des taux de retour au niveau de jeu antérieur à la blessure plus élevés.

Dans un autre rapport de la même cohorte, le fait de réussir les mêmes critères RTS a prédit avec précision le retour au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l'opération avec une bonne sensibilité et spécificité (Grindem et al. 2016 ; Nawasreh et al. 2018).

Parmi les patients ayant réussi le test RTS à 6 mois, 81 % et 84 % sont revenus au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l'opération respectivement, tandis que 44 % et 46 % des patients ayant échoué à 6 mois sont revenus au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l’opération respectivement. Bien que les preuves s'accumulent pour les tests RTS objectifs, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider ces résultats et définir clairement les meilleures méthodes de test. Il reste également la possibilité future d'une mesure biologique des tissus cicatrisants. L'imagerie avancée ou une évaluation biologique de la cicatrisation des tissus serait un ajout potentiellement utile au test RTS.

8) Les tests RTS doivent impliquer l'évaluation des compétences fonctionnelles spécifiques qui démontrent une qualité de mouvement, une force, une amplitude de mouvement, un équilibre et un contrôle neuromusculaire appropriés des membres inférieurs et du corps :

Au sein même des tests de RTS, des compétences fonctionnelles spécifiques jouent un rôle essentiel dans le cadre d’une retour au sport sûr. Certaines études ont rapporté que des déficits de force du quadriceps et des déficits de contrôle neuromusculaire sont associés à des risques de récidive plus importants (Grindem et al. 2016 ; Paterno et al. 2010).

Dans la littérature, la grande majorité des études proposant des protocoles de tests RTS intègrent systématiquement des évaluations fonctionnelles (Rambaud et al. 2020 ; Adams et al. 2012 ; Gokeler et al. 2017 ; Hildebrandt et al. 2015). Comme nous l’avions mentionné plus haut, les tests fonctionnels les plus fréquemment rapportés sont les tests de sauts, y compris les tests de sauts à une jambe, de sauts croisés, de triples sauts et de sauts chronométrés, généralement en comparaison avec le membre controlatéral (Abrams et al.2014). Toutefois, il convient d’être prudent quant à l’interprétation de ces tests étant donné que la comparaison avec le membre controlatéral ne semble pas optimale et que la mesure de la performance uniquement, sans prendre en compte les facteurs cinétiques et cinématiques, semble insuffisante (Kotsifaki et al. 2020).

Les tests de force des quadriceps et des ischio-jambiers ont également été largement rapportés, et les tests d'agilité et l'analyse des mouvements sont également fréquemment utilisés. Il a été démontré que les tests d'équilibre lors du star excursion balance test sont un prédicteur de blessures aux membres inférieurs sans contact, et il a été rapporté que les patients ayant subi une reconstruction du LCA présentaient des déficits résiduels sur ces tests lors de leur retour au jeu (Butler et al. 2013 ; Clagg et al. 2015).

En outre, les tests de saut vertical (drop jump test) et les tests de stabilité posturale ont été rapportés comme pouvant prédire un risque de récidive plus élevé après la reconstruction du LCA chez les jeunes athlètes (Paterno et al. 2010). Les experts de la déclaration de consensus soulignent toutefois qu’il existe encore une grande variabilité dans les tests fonctionnels inclus et les moments où ils sont effectués (Meredith et al. 2020).

Quoi qu'il en soit, les tests fonctionnels restent un élément important à prendre en compte, et plusieurs mesures doivent être incluses. L'évaluation fonctionnelle devrait inclure des mesures quantitatives et qualitatives d'une série d'aptitudes spécifiques. Par conséquent, de futures recherches sont nécessaires pour corréler les tests fonctionnels avec les taux de RTS et de récidives.

9) La prise de décision RTS comprend la préparation psychologique telle que mesurée par une échelle validée :

Meredith et al. (2020) soulignent le fait que la santé mentale chez les athlètes est une considération importante qui a récemment attiré plus d'attention. La déclaration de consensus du Comité international olympique (CIO) de 2019 sur la santé mentale chez les athlètes a fait état du taux de prévalence élevé des symptômes de santé mentale chez les athlètes et de la relation entre la santé mentale et les blessures physiques et la récupération ultérieure (Reardon et al. 2019).

Le CIO a insisté sur le fait que la santé mentale est une composante vitale du bien-être des athlètes et qu'elle ne peut être séparée de la santé physique. Par conséquent, l’évaluation de la santé mentale et la prise en charge ultérieure si nécessaire doit faire partie intégrante des interventions thérapeutiques des athlètes. Également, le CIO a conclu que les réponses cognitives, émotionnelles et comportementales sont des facteurs importants influençant positivement ou négativement le rétablissement.

Une revue systématique de 28 études a rapporté que 65% des patients ne revenant pas jouer ont cité une raison psychologique pour ne pas revenir (Nwachukwu et al. 2019). La peur de se blesser à nouveau, le manque de confiance dans le genou et la dépression étaient les raisons psychologiques les plus fréquemment citées.

Les experts de la déclaration de consensus de 2020 conseillent aux thérapeutes d’utiliser l’'échelle ACL- Return to Sport After Injury (ACL-RSI) qui a été proposée pour mesurer l'impact psychologique du RTS après reconstruction du LCA (Webster et al. 2008). Cette échelle ACL-RSI peut en effet être une bonne option pour évaluer la préparation psychologique des patients pendant le continuum RTS (Meredith et al. 2020). Une étude de cohorte prospective a rapporté que les patients reprenant leur niveau de sport d'avant la blessure obtenaient des scores significativement plus élevés sur l'échelle ACL-RSI en préopératoire et à 4 mois après l'opération par rapport à ceux qui ne reprenaient pas le sport, ce qui indique une préparation psychologique au RTS (Ardern et al. 2013).

L’échelle ACL-RSI a été validée en 2018 par une vaste étude de cohorte de 681 patients, qui a rapporté qu'un score seuil du ACL-RSI à 6 mois post-opératoire était indépendamment associé au retour au sport au niveau pré-lésionnel à 2 ans de suivi (Sadeqi et al. 2018). En 2019, une étude de cohorte de 329 patients ayant repris le sport a rapporté que les patients de 20 ans ou moins avec une deuxième blessure du LCA avaient des scores de préparation psychologique inférieurs sur l'échelle ACL-RSI que ceux sans deuxième blessure (McPherson et al. 2019). Toutefois, il est important de garder à l’esprit qu’une confiance précoce ou excessive peut être délétère, car une confiance plus élevée au genou à un âge plus jeune a été associée à un taux de récidive plus élevé ( Paterno et al. 2017).

D'autres études de validation sont nécessaires pour confirmer que cette échelle est applicable à tous les groupes de patients, pour évaluer les risques de scores précoces faibles et élevés sur les résultats, et pour déterminer l'effet du RTS sur la déclaration des patients sur l'échelle ACL-RSI.

La rééducation avancée a été utilisée pour améliorer la préparation fonctionnelle, mais plus récemment, il a été démontré qu'un programme d'entraînement en groupe de 5 semaines améliorait également la préparation psychologique, mesurée avec l'échelle ACL-RSI (Meierbachtol et al. 2018). Dans leur étude, les auteurs soulignent toutefois qu’une intervention individualisée peut être nécessaire pour traiter les déficiences résiduelles chez certains patients (Meierbachtol et al. 2018). Des scores subjectifs de genou (rapportés par le patient) plus élevés et le sexe masculin ont été associés à une préparation psychologique au sport, et par conséquent, le ciblage de groupes spécifiques peut être plus bénéfique pour le RTS (Webster et al. 2018).

10) La décision de renvoyer un athlète au RTS doit tenir compte de facteurs contextuels (type de sport, période de la saison, position, niveau de compétition, etc.) :

Les experts de la déclaration de consensus de 2020 soulignent que la première priorité dans la décision du RTS devrait être la santé et la sécurité du patient, mais des facteurs contextuels peuvent également influencer le moment du RTS (Meredith et al. 2020).

Comme mentionné plus haut dans les différences des taux de RTS, il semblerait que le niveau de compétition influence positivement le taux de RTS étant donné le nombre plus élevé d’athlètes professionnels revenant au sport (Ardern et al. 2014 ; Lai et al. 2018). Également, les athlètes collégiaux pratiquant le football américain et le football et bénéficiant d’une bourse reviennent également à des taux plus élevés que les athlètes non boursiers (Daruwalla et al. 2014 ; Howard et al. 2016). Il est clair que pour les athlètes professionnels et les athlètes universitaires boursiers, un intérêt financier dans leur RTS peut fournir une motivation unique. Ces patients peuvent être disposés à accepter un risque accru de retour à la compétition avant de répondre aux critères RTS, l'analyse risque-bénéfice doit donc être prise en compte. De plus, le type de sport et la position de jeu peuvent affecter les taux de RTS (Eisenstein et al. 2016).

11) Il faut tenir compte de la nature et de la gravité des blessures concomitantes du genou (p. ex., cartilage et ménisque) lors de la prise de décisions RTS :

Comme mentionné au-dessus, les lésions concomitantes sont fréquentes avec les lésions du LCA, avec des lésions méniscales signalées dans 23 % à 42 % et des lésions du cartilage dans 19 % à 27 % (Borchers et al. 2011 ; Kvist et al. 2014 ; Tandogan et al. 2004). Ces blessures associées peuvent entraîner des considérations de guérison supplémentaires pouvant retarder le retour au sport. Toutefois, la littérature est encore assez pauvre pour guider cette décision. Une revue systématique de 2018 n'a pas réussi à trouver un consensus sur la rééducation postopératoire et le RTS pour la reconstruction concomitante du LCA et les lésions du cartilage articulaire (Thrush et al. 2018).

Toutefois, il est fréquemment rapporté que les lésions méniscales et cartilagineuses sont associées à des taux plus faibles de RTS (Senorski et al. 2018). De plus, après reconstruction du LCA de révision, des lésions chondrales importantes étaient associées à des taux de RTS plus faibles (Webster et al. 2018).

Les experts de la déclaration de consensus concluent qu’il est clairement important que la cicatrisation biologique des tissus soit respectée, mais que la littérature sur la prise de décision RTS fait défaut. De ce fait, ils encouragent les futures recherches afin d’évaluer comment les blessures concomitantes affectent la prise de décision RTS et comment le processus RTS peut être optimisé.

PROGRAMME DE PRÉVENTION

Malheureusement, la reconstruction chirurgicale et la rééducation n'empêchent pas la morbidité à long terme et ne diminuent pas le risque de futures blessures du LCA (Walden et al. 2006 ; Lohmander et al. 2007 ; Lohmander et al. 2004 ; Toivanen et al. 2010 , Rugg et al. 2014 ; Luc et al 2014). De plus, les lésions du LCA représentent un coût important pour la société (Gottlob et al. 1999 ; Paxton et al. 2010). D'après les preuves disponibles regroupées dans la méta-analyse réalisée par Webster et al. en 2018, les programmes de prévention des blessures du LCA réduiraient considérablement le risque de tout type de blessure du LCA, y compris des blessures du LCA sans contact, à condition bien sûr que les participants aient un taux d’observance élevé (Hagglund et al. 2013 ; Sugimoto et al. 2014 ). Cependant, les méta-analyses diffèrent quant au taux de réduction de ce risque, mais globalement, la combinaison des résultats de ces méta-analyses a montré une réduction globale du risque de 50% pour tous les types de blessure du LCA chez tous les athlètes et une réduction du risque de 67% pour les blessures sans contact du LCA chez les femmes. D’après Webster et al. (2018), “ces réductions sont substantielles et cliniquement significatives, et confirment le bénéfice de telles interventions”. Cependant, de futures études sont nécessaires pour d’une part appuyer ces données et d'autre part pour tirer des conclusions sur l'efficacité des programmes de prévention des blessures du LCA chez les athlètes masculins.

La prévention des blessures du LCA pendant les activités physiques semble donc pertinente à mettre en place afin de réduire les frais médicaux et l’invalidité à long terme. Voici la prise de position de la National Athletic Trainer’s Association concernant la prévention des blessures du LCA (Padua et al. 2018).

Recommandations quant aux effets des programmes d'entraînement pour la prévention des blessures sur la réduction des blessures et l’amélioration de la performance.

La plupart des lésions du LCA sont plutôt de nature indirecte, c'est-à-dire qu’elles n’impliquent pas de coups sur le genou (Marshall et al. 2007 ; Myklebust et al. 1998), ce qui indique un probable déficit de la biomécanique des membres inférieurs et/ou du contrôle neuromusculaire du sujet. La mise en œuvre de programmes d'entraînement pour la prévention des blessures du LCA peut améliorer :

- Le contrôle neuromusculaire

- L’équilibre (niveau de preuve C)

- L’activation musculaire (niveau de preuve C)

- La biomécanique des membres inférieurs (niveau de preuve C)

- Les performances fonctionnelles (hauteur de saut vertical, distance de saut, vitesse de saut, vitesse de sprint) (niveau de preuve C)

- La force et la puissance musculaire des membres inférieurs (niveau de preuve C) d'un individu, ainsi que la diminution des forces d’impact à l’atterrissage (niveau de preuve C), ce qui réduirait le risque de blessure (Padua et al. 2018).

De plus, de récentes preuves indiquent que l'utilisation de programmes d'entraînement neuromusculaire à composantes multiples (comportant plusieurs types d’exercices) serait plus efficace pour réduire les taux de lésions du LCA par rapport aux programmes d'entraînement à composante unique (comportant un seul type d’exercice) (niveau de preuve A et B selon les études) (Padua et al. 2018). Comme il n’existe pas de programme optimal bien défini, l’étude de Padua et al. (2018) préconise, sur base des preuves disponibles, d’inclure dans ce programme de prévention les recommandations générales suivantes :

Recommandations quant au dosage, à l'intensité et à la mise en œuvre de l'entraînement :

Aucun programme d'entraînement spécifique à composantes multiples n’a pu être recommandé par Padua et al. (2018) pour prévenir les blessures du LCA. En effet, les programmes recensés dans la littérature par Padua et al. (2018) étant variés, ils n’ont pu émettre que des recommandations générales concernant certaines caractéristiques communes retrouvées dans les études à propos de l’organisation et des types d’exercices à inclure dans les programmes d'entraînement préventifs pour réduire le taux de blessures, améliorer la fonction musculaire et la performance physique. A noter que ces recommandations sont similaires à celles retrouvées dans la revue systématique réalisée par Arundale et al. en 2018.

Avec un niveau de preuve B : il est conseillé de donner des feedbacks au patient sur la technique du mouvement lorsqu’il réalise des exercices de force, de pliométrie, d’agilité, d’équilibre ou de souplesse.

Veuillez-vous rapporter au chapitre « Rééducation post-opératoire » pour savoir quels types d’instructions donner au patient afin d’améliorer l’apprentissage moteur et le contrôle tout au long de la rééducation.

Avec un niveau de preuve C : il est suggéré d’effectuer les exercices à des niveaux d'intensité progressifs mais toujours stimulants, et permettant des mouvements et une technique de bonne qualité.

Avec un niveau de preuve B : il est préconisé de réaliser l'entraînement préventif à composantes multiples (plusieurs types d’exercices) en pré-saison et pendant la saison, et ce 2 à 3 fois par semaine. D’autres études suggèrent de poursuivre le programme d'entraînement, y compris hors saison, afin de maintenir les avantages de la réduction du taux de blessure, de l’amélioration fonctionnelle et de la performance musculaire (niveau de preuve C) au fil du temps.

Avec un niveau de preuve C :

- Les programmes d'entraînement à composantes multiples doivent régulièrement être supervisés par des personnes compétentes pouvant identifier les schémas de mouvements défectueux et donner des feedbacks.

- Ces programmes d'entraînement sont plus efficaces s’ils font office d’échauffement ou s’ils sont mis en œuvre dans le cadre d’un programme complet de musculation et de condition physique. Certaines études rapportent également que ces programmes peuvent être exécutés en 10 à 15 minutes dans le cadre d'un échauffement dynamique avant le début des entraînements et des matchs.

- Pour faciliter l’observance et l’adhérence thérapeutique du patient à son programme d'entraînement, il est nécessaire d’éduquer le patient, l'entraîneur et les parents à propos de l’étiologie et de l’épidémiologie des lésions du LCA, à propos de l’intérêt du programme d'entraînement préventif (réduction des coûts, réduction du taux de blessure, amélioration des performances physiques, importance de la qualité du mouvement, de la technique, etc...).

Que doit contenir un programme d'entraînement pour la prévention des lésions du LCA ?

Tout d’abord, lors de la conception du programme, le thérapeute doit tenir compte du temps nécessaire à la réalisation d’une seule séance d'entraînement, il doit introduire des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient et il est également conseillé de varier les exercices tout en en associant une progression au fil du temps (Padua et al. 2014). Afin d’encourager l’adhérence du patient au programme et son maintien dans le temps, les éléments suivants doivent être adaptés en fonction de l’activité du patient, de son âge, de son sexe, du temps disponible etc... (Padua et al. 2018).

Les programmes d’entrainement préventifs à composantes multiples doivent contenir des exercices de force, de pliométrie, d’agilité, d’équilibre et de souplesse (Taylor et al. 2015 ; Arundale et al. 2018). La revue systématique d’Arundale et al. (2018) recommande également avec un niveau de preuve A de réaliser des exercices de contrôle proximal. Voici ce qui est recommandé par la revue de Padua et al. de 2018 :

- Exercices de renforcement : au moyen du poids corporel, de poids libres ou de machines avec résistance.

Exemples: abdominal curl-up, back extension, leg press, Nordic hamstring lower...

- Exercices pliométriques : réalisation de mouvements explosifs (sauts, atterrissages et rebonds répétés).

Exemples: squat jump, lateral skate leap, combination jump hop, bounding...

- Entrainement en agilité : pour améliorer certaines habiletés motrices essentielles telles que les accélérations, les décélérations, les changements de directions etc...

Exemples: foreward-backward jogging, high knee skipping, zigzag shuffle, bear crawl...

- Exercices d’équilibre : impliquent des exercices posturaux sur 1 ou 2 jambes qui intègrent divers niveaux de difficulté, par rapport à l’entrée visuelle (yeux ouverts – yeux fermés), par rapport à un certain niveau de stabilité et de dureté de la surface (stable – instable dure – instable molle) et par rapport à d’éventuelles perturbations externes (pas de perturbation – extrémités mobiles – attraper une balle – perturbation venant du thérapeute).

Exemples: single-legged balance with partner, squat jump with stabilization, 180° jump with stabilization...

- Exercices de souplesse : réalisation d’étirements statiques et dynamiques.

Exemples: calf stretch, butt kickers, trunk rotations, leg swings...

Pour découvrir davantage d’exercices, rendez-vous à la fin de ce module dans les vidéos « Exemples de prise en charge ».

A qui s'adressent principalement ces programmes d'entraînement pour la prévention des blessures du LCA ?

D’après Padua et al. (2018), ces programmes s’adressent à toutes les personnes qui pratiquent une activité sportive, mais plus particulièrement :

- Aux individus pratiquant des sports à haut risque tels que le basket-ball, le soccer, le handball etc... car ces sports impliquent des sauts, des tâches d’atterrissage et des changements de directions (niveau de preuve A).

- Aux femmes (niveau de preuve A).

- Aux personnes ayant déjà eu une lésion du LCA, en particulier les jeunes qui reprennent une activité sportive (niveau de preuve A)

Exemples de prise en charge

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ACL RSI (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport and Injury)
Illimité
KOOS : Knee Blessure and Osteoarthritis Outcome Score
Illimité

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Alexandre Rambaud

Alexandre Rambaud est masseur-kinésithérapeute depuis 2001 et docteur en Physiologie et Biologie de la motricité de l’Université de Lyon-UJM (ED SIS-488) ayant pour thème la prévention des blessures après chirurgie du ligament croisé antérieur. Il est également certifié en Kinésithérapie du sport (CECKS - SFMKS 2010). Il s’intéresse tout particulièrement à la prévention des blessures lors de la pratique d’activités sportives et possède une forte expérience de la pratique de la kinésithérapie dans le milieu sportif, tout particulièrement le football.

Il est également membre du conseil d’administration de la Société Française des Masseurs-Kinésithérapeutes du Sport et du Collège de la Masso-Kinésithérapie et au Collège des Masseurs-Kinésithérapeutes (représentant les MK au CNP).

Il enseigne à l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Saint Etienne depuis 2007 principalement sur les thèmes de « la kinésithérapie et le sport ». Il fait partie depuis 2020 de l’équipe pédagogique de l’IFMK et est responsable des unités d’enseignements autour de la méthodologie de la recherche. Il enseigne également à l’Université Jean-Monnet comme vacataire pour la Faculté de Médecine et la Faculté des Sciences et Techniques.

Enfin, il enseigne en formation continue en France et en Belgique autour de la prise en charge et la reprise du sport après rupture du ligament croisé antérieur.

Alexandre est l’auteur d’une dizaine d’articles donc certains dans les meilleures revues de rééducation et de médecine du sport (BJSM, APRM et IJSM), et sa recherche vise à optimiser la rééducation et le retour au sport après traumatisme au niveau de l’articulation du genou et plus globalement du membre inférieur.

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La reconstruction du LCA
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La reconstruction du LCA

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Bien qu'aucune étude n'ait démontré une supériorité entre le traitement conservateur et le traitement chirurgical, ce dernier est encore fréquemment réalisé. Cette intervention est notamment proposée suivant un certain nombre de conditions (HAS, 2008b; Micheo et al., 2010), par exemple si le patient présente une instabilité articulaire du genou ; s'il est considéré comme à risque de nouvelle blessure de par son activité professionnelle ou sportive ;  s'il présente des lésions méniscales ; ou bien si malgré un traitement conservateur bien mené, un épisode d’instabilité est constaté. De plus, il peut être important de rappeler que la chirurgie peut se faire à distance du traumatisme, sans être préjudiciable pour l’avenir du patient, tant qu’une prise en charge rééducative bien conduite est réalisée (Frobell et al., 2010). Cette chirurgie est suivie d’une rééducation précoce, qui devra à la fois tenir compte de la greffe et de sa ligamentisation, mais aussi des conséquences de la chirurgie comme les douleurs, l’épanchement articulaire, l’amyotrophie postopératoire du membre inférieur, sans oublier les conséquences d’ordre plus psychologique. Dans ce second module traitant des lésions du LCA, nous nous pencherons davantage sur la reconstruction chirurgicale et toutes ses implications dans la rééducation et le retour au sport du patient.

Comme nous l’avons vu dans le module « La rupture du LCA », certains patients dits « copers » pourront bénéficier d’un traitement uniquement conservateur, sous certaines conditions, notamment en fonction de l’état de stabilité de leur genou, mais d’autres devront passer par la case chirurgie. Nous allons voir quels sont les différents types de chirurgies les plus pratiqués actuellement. Par ailleurs, le délai existant entre le moment de la lésion et la chirurgie est une période propice pour effectuer une rééducation préopératoire, que nous détaillerons dans la partie traitement. C’est également pendant cette période qu’il va être pertinent d’expliquer au patient les conséquences musculaires, nerveuses, psychologiques de la reconstruction chirurgicale du LCA, que nous allons aborder à la suite des traitements chirurgicaux.

Introduction à la pathologie

LES TYPES DE CHIRURGIES

LCA final
LCA final

Le recours à la chirurgie orthopédique pour une rupture du LCA est très fréquent : par exemple en France, il y a eu environ 44 770 interventions de reconstruction du LCA au cours de l’année 2016 selon l’ATIH. La chirurgie de reconstruction du LCA n’est pas obligatoirement réalisée à proximité du traumatisme, mais peut être différée sans apporter de préjudice au patient, pour autant que la rééducation soit bien conduite (Frobell et al. 2010).

Il existe diverses techniques chirurgicales permettant une réparation ou une reconstruction du LCA :

- La réparation consiste à réinsérer l’insertion anatomique du ligament croisé arraché et lui permet ainsi de cicatriser et de retrouver ses fonctionnalités pré-blessure.

- La reconstruction se réalise par arthroscopie et consiste à fixer un greffon dans 2 tunnels : tibial et fémoral. La greffe la plus utilisée et donnant les meilleurs résultats est l’auto-greffe, c’est-à-dire l’utilisation d’un tendon appartenant au patient lui-même (Bottoni et al. 2015). La greffe d’un tendon synthétique ou l’allogreffe sont réservées à des cas très particuliers (Ehkirch et al. 2012).

Parmi les techniques de reconstruction par auto-greffe, on retrouve la technique Kenneth-Jones (KJ) qui utilise une prise de greffe au niveau du tendon patellaire (Jones, 1963). Cette technique a beaucoup été utilisée car elle permettait d’avoir une partie osseuse aux extrémités de la greffe, engendrant ainsi une meilleure intégration et une meilleure fixation du greffon dans les tunnels osseux tibial et fémoral. D’autres techniques de prélèvement du tendon quadricipital sont de plus en plus utilisées (Slone et al., 2015).

D’autres techniques utilisent les muscles de la patte d’oie :

- Le DIDT : utilisation des tendons gracile (droit interne) et semi-tendineux (demi-tendineux) (Lipscomb et al., 1982).

- Le DT4 : utilisation du tendon semi-tendineux. C’est une méthode davantage utilisée de nos jours car certains chirurgiens laissent le tendon gracile en place pour d’autres ligamentoplasties concomitantes (ligament collatéral médial, latéral ou antéro-latéral).

Ces techniques ont l’avantage de réduire les douleurs antérieures du genou et de posséder une morbidité moindre en n’affaiblissant pas l’appareil extenseur (Bottoni et al., 2015).

Aucune différence clinique en termes de résultats fonctionnels et aucune différence majeure en termes de re-rupture n’ont été démontrées entre les chirurgies KJ et DIDT (Laboute et al. 2010 ; Samuelsen et al. 2017). Cependant, chaque technique présente des complications spécifiques dont il faut tenir compte au cours de la rééducation (Wilk et al. 2017).

Pour le DIDT et le KJ, la rééducation postopératoire doit se concentrer sur la diminution du gonflement et de la douleur du genou dans un premier temps, puis sur l’augmentation de l’extension passive du genou. Afin de contrer l’apparition d’une inhibition musculaire arthrogène et de guider la cicatrisation du site donneur de la greffe, la rééducation doit également être axée sur la contraction volontaire du quadriceps pendant  la phase postopératoire (Sonnery-Cottet et al. 2019). Les exercices en chaine ouverte et en chaine fermée peuvent être utilisés pour le renforcement des ischio-jambiers et du quadriceps bien qu’il existe actuellement un débat a sur le moment idéal pour débuter les exercices, l’amplitude du mouvement et la résistance appliquée en CCO après une ACLR (Melick et al. 2016)

Ligamentoplastie par le Docteur Thibaut Noailles

Après une ACLR avec une greffe de tendon des ischio-jambiers, il est possible que les moignons musculaires restants du demi-tendineux ténotomisé soient le siège d'un "phénomène de queue de lézard" selon Leis et al. (2003) et pourraient conduire à la repousse d'un néo-tendon. Des ecchymoses plus ou moins importantes peuvent apparaitre car un hématome local se forme au niveau du site donneur de la greffe. Cet hématome permettrait l’initiation du processus de régénération en entrainant la prolifération de fibroblastes et la production de collagène au niveau du site de prélèvement (Stevanović et al. 2013).

Radiographie LCA

Chez les patients ayant bénéficié d’une greffe des ischio-jambiers, un néo-tendon peut se former au niveau du site donneur mais le processus est long (environ 18 mois) et peut ne pas se produire du tout chez 10 à 50% des patients (Messer et al. 2020). En général les autres muscles des ischio-jambiers s’hypertrophient et compensent la perte de force du muscle semi-tendineux. Cependant, il a été rapporté dans une revue systématique et méta-analyse (Xergia et al. 2011) une perte de force des fléchisseurs du genou 2 ans après l’ACLR avec greffe du tendon semi-tendineux par rapport à la greffe du tendon patellaire. L'optimisation de la récupération de la force des ischio-jambiers est un objectif majeur de la rééducation car ces muscles jouent un rôle essentiel dans la protection du LCA et donc du néo-ligament.

Après une RCA avec BPTB (os-tendon patellaire-os), l'objectif de la rééducation postopératoire est également l’obtention de l'extension complète du genou, mais le site donneur (tendon patellaire) nécessite une attention particulière lors de la contraction volontaire du quadriceps. En effet, on retrouve fréquemment une douleur persistante en antérieur du genou et une inhibition musculaire arthrogène pouvant contribuer à une mauvaise récupération de la force du quadriceps (Sonnery-Cottet et al. 2019 ; Welling et al. 2019).

La restauration de l'hyperextension complète du genou est donc essentielle pour réduire les douleurs antérieures du genou (quel que soit le type de greffe) (Shelbourne et al. 1997). Comme cela a été rapporté pour le déficit de force après une greffe d'ischio-jambiers, un déficit de force du muscle impliqué par le site donneur, en l’occurrence le muscle quadriceps ici, a été rapporté pour la greffe BPTB (Xergia et al. 2011). Pour la greffe de tendon du quadriceps, les résultats cliniques et fonctionnels semblent comparables à ceux de la BPTB, avec moins de douleurs au site donneur de la greffe (Mouarbes et al. 2019).

Concernant le retour au sport, les résultats rapportés sont similaires pour le greffon ischio-jambier et le BPTB (Laboute et al. 2010). Quel que soit le type de greffe, la rééducation est principalement différente dans la phase postopératoire précoce. La rééducation dans les autres phases se base plutôt sur les objectifs que sur la greffe. De plus, les muscles quadriceps et ischio-jambiers sont d’une importance capitale pour protéger l'ACLR et son néo-ligament mais également pour l'avenir du genou en général, il est donc primordial d’assurer leur récupération, quelle que soit la technique chirurgie utilisée.

Il va être possible d’effectuer un renforcement des ischio-jambiers immédiatement, avec des exercices en CCO, et bien évidemment en fonction de la récupération de l’amplitude du genou opéré. Concernant la phase de renforcement et de réhabilitation neuromusculaire, il est possible de réaliser les mêmes exercices que pour la greffe des IJ et les exercices en CCO du quadriceps doivent être associés aux autres exercices en CCF (Van Melick et al. 2016 ; Welling et al. 2019).

Comme nous l’avions mentionné dans le module “La rupture du LCA”, cette dernière est fréquemment associée à des lésions méniscales (de 30 à 75%) et à des lésions cartilagineuses (25-29%) (Årøen et al., 2004; Myklebust and Bahr, 2005). Par conséquent, quels changements ces lésions concomitantes vont-elles engendrer dans la prise en charge des patients souffrant d’une lésion du LCA ?

ACLR + LÉSION MÉNISCALE

Lorsqu’une chirurgie combine ACLR et chirurgie méniscale, le protocole de rééducation qui suit doit combiner les principes de rééducation de l’ACLR et de la chirurgie méniscale, sans compromettre la récupération de l’une ou l’autre pathologie. En général, il y a peu d’implications directes de l’ajout de la pathologie méniscale sur la rééducation post-ACLR et les principes généraux peuvent être suivis moyennant quelques variations mineures.

Dans la littérature il n’existe pas de consensus clair concernant les protocoles de rééducation après une chirurgie combinée du LCA et du ménisque (O’Donnell et al. 2017 ; Spang et al. 2018). Cependant, chaque protocole devra être individualisé en fonction de la chirurgie subie car, par exemple, chez les patients ayant subi une méniscectomie au moment de l’ACLR, l'impact de la méniscectomie sur la charge du compartiment affecté peut avoir des implications sur la façon dont le genou réagit lorsque les charges sont réintroduites. Si un petit pourcentage du ménisque a été enlevé et qu'il y a un bord intact stable, la charge du compartiment sera modestement affectée et la rééducation habituelle pourra être suivie. En revanche, dans les cas où il y a eu une méniscectomie plus importante, en particulier avec une résection plus proche du bord, et plus encore avec une méniscectomie latérale, la charge accrue peut se manifester par des douleurs et un gonflement, avec un risque accru d'usure chondrale.

Avant d’entamer des activités avec des niveaux de charge et d’impact plus élevés pour l’articulation (course, saut, pliométrie, changements de directions), il est judicieux de s’assurer qu’il n’y a plus aucune douleur ni aucun gonflement. Les activités doivent être réintroduites de manière progressive et le thérapeute doit surveiller l’état du genou (douleur, épanchement réactif) afin de pouvoir modifier la charge si besoin.

Dans le cas des réparations méniscales, (nous vous invitions à vous référez au module « La lésion méniscale traumatique » pour en savoir davantage), les programmes de rééducation doivent varier en fonction du type de réparation effectué. Par exemple, suite à la réparation d’une déchirure longitudinale périphérique du ménisque, il a été prouvé que la mise en charge et le travail de l’amplitude en passif n’entrainent pas de déplacement de la déchirure et ne compromettent pas la guérison (Lind et al. 2013 ; Perkins et al. 2018). Le patient peut donc progresser dans la mise en charge et l’amplitude des mouvements selon sa tolérance.  

En revanche, dans tous les cas de réparation méniscale, il est conseillé d’éviter toute flexion passive forcée pendant au moins 3 mois et en particulier en cas de mise en charge. Il est préférable que le patient progresse dans la flexion active en fonction de sa tolérance.

Tous les types de réparations méniscales ne se prêtent pas à une mise en charge précoce car la cicatrisation peut être compromise par le port de poids, comme par exemple les réparations des racines méniscales et les réparations des grandes déchirures radiales (Mueller et al. 2016). Une mise en charge ou une force de compression trop précoce par rapport à l’état de cicatrisation peut entrainer une distraction de la déchirure et donc une défaillance de la réparation. Le protocole de rééducation de la réparation méniscale aura donc la priorité sur le protocole de rééducation post-ACLR.

Il sera donc judicieux de limiter la mise en charge pendant la phase initiale de rééducation pendant environ 6 semaines, et d’évoluer de manière progressive. Pour ce type de chirurgie, il sera pertinent de réduire la translation méniscale postérieure se produisant en flexion profonde en limitant la flexion à 90° pendant les 4 premières semaines, puis d’évoluer de manière progressive, et également d’éviter l’activation isolée des ischio-jambiers pendant environ 6 semaines.

Vous trouverez davantage d’informations sur le sujet dans le module « La lésion méniscale ».

ACLR + LÉSION CARTILAGINEUSE

Il est fréquent qu’une lésion du ligament croisé antérieur s’accompagne de lésions cartilagineuses (Engebretsen et al. 1993 ; Joseph et al. 2008), cependant il existe peu d’études dans la littérature qui se sont penchées sur les conséquences associées à moyen et long terme des lésions cartilagineuses associées (Filardo et al. 2017). D’après certaines études, l’incidence des lésions chondrales associées à une déchirure du LCA est comprise entre 16% et 46% (Engebretsen et al. 1993 ; Joseph et al. 2008 ; Spindler et al. 1993 ; Brophy et al. 2010 ; Drongowski et al. 1994).

La plupart du temps, les lésions chondrales surviennent au cours d’un traumatisme et peuvent avoir un impact sur le programme de rééducation et de RTS. Il est prouvé que l’ACLR associée à des lésions cartilagineuses entraine un risque accru d’arthrose à long terme ainsi que de moins bons résultats qu’une ACLR isolée (Røtterud et al. 2012 ; Filardo et al. 2017 ; Brophy et al. 2010).

Lors de la conception du programme de rééducation, il faudra tenir compte de la technique de réparation du cartilage utilisée car chaque procédure nécessite un programme spécifique. Par exemple, la technique de microfracture et la technique de microperforations sont indiquées en présence de lésions ICRS III-IV. Ces techniques permettent une mise en charge complète en période postopératoire (Osti et al. 2010 ; Riyami et al. 2009). Les techniques d’implantation de chrondrocytes autologues ou l’allogreffe ostéochrondrale ou encore la mosaicplastie ne nécessitent qu’une mise en charge différée de 45 à 60 jours (Pánics et al. 2012). Malgré ces restrictions, le renforcement musculaire et le travail des amplitudes de mouvements peuvent progresser comme pour une ACLR isolée et même après la récupération de la mise en charge complète, les recommandations restent les mêmes que pour une ACLR isolée.

Par ailleurs, il a été constaté que la récupération était plus lente chez les patients ayant subi une ACLR et une mosaicplastie à 6 mois, mais aucune différence significative n’a finalement été trouvé à 1 an postopératoire (Gaweda et al. 2005). En revanche, le RTS à haut niveau semble irréaliste en cas de ACLR + implantation de chondrocyes autologues d’après Pike et al. (2017).

A long terme, il a été rapporté que les lésions chondrales associées à une ACLR entraineraient une diminution significative des scores fonctionnelles (Shelbourne et al. 2000 ; Shelbourne et al. 2003), cependant, l’étude d’Ulstein et al. (2017) n’ont pas constaté d’effets négatifs sur les résultats rapportés par les patients 5 à 9 ans après ACLR + prise en charge des lésions cartilagineuses (débridement par radiofréquence ou microfractures).

Certains auteurs suggèrent que l’état du cartilage pourrait être plus important que les lésions méniscales au moment de la chirurgie et donc globalement (Osti et al. 2010), les lésions du cartilage doivent être prises en compte au moment de la chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur.

LES CONSÉQUENCES DE LA RECONSTRUCTION CHIRURGICALE DU LCA

Conséquences sur le quadriceps :

La force du quadriceps et l'activation volontaire sont des prédicteurs significatifs de la santé et de la fonction de l'articulation du genou après la reconstruction du LCA. Des revues systématiques et des méta-analyses antérieures ont montré que la faiblesse du quadriceps et l'altération de l'activation volontaire sont fréquentes chez les personnes ayant subi une reconstruction du LCA et sont souvent observées bilatéralement après la chirurgie (Lisee et al. 2019 ; Hart et al. 2012).

Malgré l'objectif de restaurer la force et la fonction du quadriceps pendant la rééducation, de nombreuses personnes continuent de présenter des déficits persistants du quadriceps pendant des mois, voire des années après la chirurgie (Abourezk et al. 2017 ; Lepley et al. 2016 ; Conlan et al. 2021). Cette faiblesse persistante du quadriceps a été associée à une biomécanique anormale du genou, à une mauvaise fonction rapportée par le patient, à une diminution des performances fonctionnelles, à un risque accru de récidive et d'arthrose post- traumatique d'apparition précoce chez les personnes ayant subi une reconstruction du LCA (Rodriguez et al. 2021).

L'activation volontaire incomplète (c'est-à-dire l'incapacité d'activer complètement le muscle quadriceps pendant une contraction) est une source communément attribuée de faiblesse du quadriceps après la reconstruction du LCA (Palmieri et al. 2009). Une activation volontaire incomplète peut se produire en raison d'un recrutement sous-maximal des unités motrices dans le muscle quadriceps et/ou en raison d'une décharge sous-optimale des unités motrices recrutées (Krishnan et al. 2011). En effet, une diminution de l'activation volontaire est bien documentée dans la littérature pour les jambes reconstruites et non reconstruites par rapport aux jambes témoins saines (c'est-à-dire les jambes des participants du groupe témoin non blessé), et cette inhibition bilatérale a été attribuée à la faiblesse après lésion unilatérale du LCA et reconstruction (Lisee et al. 2019). Les sources proposées de déficits d'activation volontaire comprennent des facteurs périphériques, tels que la douleur, un épanchement articulaire, et une rétroaction afférente anormale des mécanorécepteurs. Des preuves récentes indiquent également les contributions des altérations neurales qui surviennent après la reconstruction du LCA. Par exemple, des altérations du réflexe rachidien et de l'excitabilité cortico-spinale ont été rapportées après une lésion et une reconstruction du LCA (Rodriguez et al. 2021) et ces altérations ont été associées à une faiblesse du quadriceps après reconstruction du LCA.

Conséquences nerveuses :

En 2021, Rodriguez et al ont réalisé une méta-analyse fournissant des informations précieuses sur les altérations de l'excitabilité des voies réflexes spinales et corticospinales après reconstruction du LCA. Les résultats indiquent qu'il existe des réductions bilatérales de l'excitabilité des voies corticospinales. Au contraire, l'excitabilité des voies spinales-réflexes était augmentée bilatéralement après reconstruction du LCA. Ces résultats étaient parallèles à des réductions significatives de la force du quadriceps et à l'activation volontaire, au niveau des 2 membres inférieurs.

Pris ensemble, ces résultats suggèrent que des altérations des voies corticospinales et réflexes spinales pourraient influencer le dysfonctionnement du quadriceps après la reconstruction du LCA ; cependant, la relation exacte entre ces variables n'apparaît pas clairement dans leur étude (Rodriguez et al. 2021). D'autres études seront nécessaires pour bien comprendre la contribution de ces voies au dysfonctionnement du quadriceps après reconstruction du LCA.

Cependant, tous les individus n'ont pas de mauvais résultats après une rupture du LCA. Cela souligne l'importance d'identifier les facteurs de risque modifiables de mauvais résultats chez les personnes ayant une lésion du LCA et de mettre en œuvre des stratégies de gestion personnalisées pour optimiser les résultats à long terme et la qualité de vie sur le long terme.

La perte de la capacité de tendre complètement le genou constitue une complication potentielle de la rupture et du traitement du LCA, connue pour survenir après une reconstruction chirurgicale (Tardy et al. 2016 ; Nakayama et al. 2017). Bien que cette complication puisse être résolue avec une intervention supplémentaire (Ekhtiari et al. 2017), elle reste néanmoins une cause fréquente d'échec et de chirurgie de révision (Wylie et al. 2017). En effet, lles patients ont tendance à être moins tolérants à la perte d'extension qu'à la perte de flexion (Robertson et al. 2009). A noter qu’une perte d'extension a également été rapportée chez les patients choisissant de subir un traitement non opératoire (incidence de 1 %) (Sanders et al. 2017). L'absence d'extension complète après rupture du LCA peut contribuer à des déficits fonctionnels et à un risque accru d'arthrose (Shelbourne et al. 2012)

L'obtention d'une extension complète doit idéalement être obtenue en préopératoire. McHugh, et al. ont constaté que les patients présentant une perte d'extension du genou étaient 5 fois plus susceptibles d'avoir des problèmes de perte d'extension après la chirurgie (McHugh et al. 1998).

Conséquences psychologiques :

Les facteurs psychologiques englobent les réponses cognitives, affectives et comportementales associées à l'expérience d'un individu en matière de blessure, de rééducation, de chirurgie et de RTS (Truong et al. 2020). De manière générale, les réponses psychologiques les plus courantes sont l'anxiété, la dépression, l'estime de soi, la confiance et la peur de se blesser à nouveau (Christino, et al. 2016 ; Everhart et al. 2015 ; Hsu et al. 2017). Une étude systématique a révélé que 65 % des patients ont cité une raison psychologique pour ne pas reprendre le sport, la peur de se blesser à nouveau étant la raison la plus courante (Nwachukwu et al. 2019)

Dans leur étude de 2020, Theunissen et son équipe ont montré que bien que la prévalence de la kinésiophobie diminue au cours de la rééducation postopératoire, une kinésiophobie élevée est toujours présente chez une grande partie des patients ACLR. Les mêmes auteurs ont trouvé que l'association d'un temps prolongé entre la blessure et la chirurgie, un niveau de douleur préopératoire élevé, un sexe masculin et un IMC bas prédit un niveau élevé de kinésiophobie 3 mois après l'ACLR pour 38,4% des patients de leur étude (Theunissen et al. 2021).

De manière générale, les réponses psychologiques négatives peuvent entraver la réadaptation, tandis que les réponses psychologiques positives peuvent faciliter la récupération (Ardern et al. 2016).

De plus, il existe un taux élevé de récidives, qui est associé à une pire issue à long terme (Webster et al. 2016 ; Gifstad et al. 2013 ; Lind et al. 2012).

Épidémiologie d’une nouvelle lésion du LCA

Une nouvelle rupture du LCA peut survenir après une reconstruction de celui-ci, le plus souvent dans les 12 mois suivants l’opération (Murray et al. 2013). L’incidence des ruptures des reconstructions du LCA varient selon les études de 3 à 5% dans les 2 ans post-chirurgie (Barber-Westin and Noyes, 2011a; Frobell et al., 2010; Thomeé et al., 2011; Wright et al., 2007) et de 9 à 12% entre 8 et 13 ans post-chirurgie (Drogset and Grøntvedt, 2002; Kessler et al., 2008; Salmon et al., 2006). Par ailleurs, le risque de rupture du LCA controlatéral est fréquent et estimé entre 4,4% et 9% (Sato et al., 2015; Webster et al., 2014b).

En effet, dans leur étude, Salmon et al. ont rapporté que 34% des patients avaient présenté une re-rupture de la greffe ou une rupture du LCA controlatéral 13 ans après la reconstruction chirurgicale du LCA (Salmon et al., 2006). L’incidence dépendait également de la décision de retour au sport : 30% des jeunes patients qui retournaient au sport de compétition après la chirurgie du LCA risquaient un 2e épisode de rupture du LCA (re-rupture ou rupture controlatérale) dans les 2 ans suivant la chirurgie (Paterno et al., 2014). Ces jeunes avaient un risque 15 fois plus important de subir une nouvelle rupture du LCA qu’un sportif sans antécédent de blessure au genou (Nagelli and Hewett, 2016; Paterno et al., 2012).

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EVALUATION DE SUIVI

Une évaluation rigoureuse des résultats après une lésion du LCA est un aspect clé pour déterminer l'efficacité clinique et l'efficacité du traitement (Svantesson et al. 2019). En juin 2019, un groupe multidisciplinaire d'experts a été réuni pour une réunion de consensus internationale visant à établir une approche standardisée de l'évaluation des résultats cliniques pour les patients recevant un traitement du LCA, c'est-à-dire un traitement à la fois opératoire et non opératoire (Svantesson et al. 2019).

Les experts ont indiqué que les résultats après le traitement du LCA peuvent être divisés en 4 catégories robustes:

- Événements indésirables précoces

- Résultats rapportés par les patients

- Échec de greffe du LCA / perturbation récurrente du ligament

- Mesures cliniques de la fonction et de la structure du genou.

Avant le début du traitement, certaines données démographiques du patient peuvent être importantes à prendre en compte : le sexe du patient, son âge, les données anthropométriques, les antécédents médicaux pertinents et les blessures antérieures de l’articulation du genou. Les antécédents familiaux de lésions du LCA peuvent également être pertinents puisqu'une composante héréditaire des lésions du LCA semble exister (voir module “La rupture du LCA”) (Bisciotti et al. 2019). De plus, il est important de connaître le type et le niveau de sport ou d’activité avant la blessure pour pouvoir déterminer en fin de traitement si les interventions thérapeutiques ont permis de ramener le patient à son niveau d’activité pré-blessure.

Pour l’évaluation du sport et de l’activité, l’échelle d’activité Marx (Marx et al. 2001) est recommandée étant donné qu’elle a été validée et possède une grande fiabilité. Cette échelle permet d'évaluer à la fois le type d'activité et le temps d'exposition, qui sont tous deux des aspects importants à prendre en compte.

Sous cet aspect, il diffère des autres mesures de l'activité, par exemple l'échelle d'activité de Tegner (Tegner et al. 1985) qui permet de classer le niveau d'activité mais ne tient pas compte de l'exposition à l'activité.

D'autres outils validés pour l'activité comprennent, par exemple, le formulaire subjectif du genou du Comité international de documentation du genou (IKDC-SKF) (Irrgang et al. 2001) qui comprend un élément (élément 8) lié au niveau d'activité que le patient effectue régulièrement. Pour répondre à la question, le patient doit choisir une réponse sur 5, allant d’une activité très intense à une incapacité à effectuer des activités légères.

La classification de l'activité et de la participation sportive peut également être évaluée en fonction de l'activité de niveau I-IV, qui a été incluse dans la version originale du formulaire d'évaluation standard du ligament du genou de l'IKDC (Hefti et al. 1993) et est encore fréquemment utilisée dans la recherche sur le LCA (Hefti et al. 1993 ; Grindem et al. 2012 ; Moksnes et al. 2008 ). Un autre exemple d'outil d'évaluation de l'activité est l'échelle d'activité sportive de Cincinnati (Barber-Westin et al. 1999).

Par ailleurs, il est important de faire la distinction entre le niveau d'activité avant la blessure et le niveau d'activité avant la chirurgie. Étant donné qu'un niveau d'activité préopératoire risque d'être représentatif de l'activité du patient blessé, l'activité pré-lésionnelle doit toujours être signalée.

L’évaluation pré-traitement des différentes variables rapportées par le patient est particulièrement utile pour les patients souffrant de lésions chroniques du LCA ou bien en pré-opératoire chez les patients subissant une reconstruction du LCA retardée. En effet, les patients souffrant de lésions chroniques du LCA ont eu le temps de vivre avec et de mettre en place des adaptations face aux limites potentielles de leurs déficits liés au LCA, par opposition aux patients aigus qui peuvent être affaiblis en raison de facteurs liés à la blessure (ex : hémarthrose).

Toutefois, Svantesson et al. souligne qu’il n’existe pas de définition stricte de ce qui devrait être considéré comme une reconstruction précoce et retardée du LCA. La chirurgie dans les 3 semaines a été définie comme une reconstruction précoce du LCA (Ferguson et al. 2019 ; Smith et al. 2010), bien que cette définition ne soit pas cohérente et qu'une revue de la littérature récente a révélé que la définition de la reconstruction précoce du LCA variait de 2 jours à 7 mois parmi les essais inclus (Andernord et al. 2013). Il sera également important d’indiquer le temps écoulé entre la blessure et le moment de l’évaluation étant donné que les résultats peuvent être très différents entre un patient évalué peu de temps après la blessure et un patient évalué plusieurs années après la blessure.

Il conviendra également d’évaluer l’impact du LCA sur le bien-être général et la qualité de vie du patient avant le traitement (Motion group. 2018 ; Poolman et al. 2009).

Une mesure de la qualité de vie liée à la santé couvre une image plus large de la façon dont une lésion du LCA affecte un patient en termes de santé physique, au niveau social et émotionnel, ce qui ne doit pas être négligé chez les patients souffrant d'une lésion du LCA (Filbay et al. 2015). L'évaluation pré-traitement de la qualité de vie liée à la santé permet d'évaluer l'état de santé au fil du temps et de déterminer si le traitement rétablit le patient. Parmi les différentes mesures de la qualité de vie liée à la santé, le thérapeute pourra utiliser les questionnaires et échelles suivantes :

- Le Koos : knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (Roos et al. 1998)

- L’ACL-QOL : Quality of Life Outcome Measure for Chronic Anterior Cruciate Ligament Deficiency (Mohtadi. 1998)

- Le SF-8 : Short-form-8 health survey (Bost et al. 2007)

- L’EQ-5D : European Quality of Life-5 dimensions (Eitzen et al. 2010)

- Le SF-36 : Short-form-36 health survey (Ware et al. 1992)

- SIP : Sickness impact profile (Bergner et al. 1981)

- QWB : Quality of well-being (Anderson et al. 1989)

Une évaluation complète après la reconstruction du LCA devrait viser à fournir une image complète des résultats liés aux différentes dimensions des limitations, ce qui implique de nombreux aspects de la santé et de la fonction liés au genou, une évaluation des événements indésirables, une mesure des résultats rapportés par le patient, un éventuel échec de la reconstruction du ligament ou des perturbations ligamentaires récurrentes.

Dans le cas de la recherche sur les patients souffrant d’une lésion du LCA, un suivi minimum de 2 ans semble indiqué pour permettre une évaluation complète. Ce suivi de 2 ans devrait permettre de déterminer la capacité du patient à réussir un retour au sport (Ardern et al. 2015) et, surtout, il comprendra une période pendant laquelle les patients participent à une exposition à haut risque d'échecs et de récidives du LCA (Fältström et al. 2016 ; Guermazi et al. 2012 ; Kyritsis et al. 2016 ; Paterno et al. 2012 ; Webster et al. 2014).

Une évaluation complète implique également que le genou controlatéral doit être examiné et évalué pour chaque résultat. Les outils d'évaluation tels que le formulaire d'évaluation standard du ligament du genou de l'IKDC (Hefti et al. 1993) nécessitent une comparaison avec le genou controlatéral pour le rapport standardisé. Le genou controlatéral indemne sert de référence pour le genou lésé du LCA en termes d'amplitude de mouvement, de laxité et de performance fonctionnelle (Wellsandt et al. 2017), ce qui permet de rendre compte des différences entre les individus.

Il convient également de noter que le membre / jambe / genou controlatéral peut également être affecté par une lésion du LCA telle qu'une altération de la cinématique (Kaur et al. 2016 ; , Mirkov et al. 2017) et une diminution de la force musculaire (Wellstand et al. 2017), qui souligne l'importance de s'assurer que la fonction du membre controlatéral est optimisée avant de permettre au patient de reprendre des activités fatigantes au genou en l'évaluant de la même manière.

L'échec de la reconstruction du LCA est un terme non spécifique qui est couramment utilisé sans définition stricte dans la littérature. Définir l'échec comme une ré-opération est vérifiable et clair, cependant, cela introduit un risque de sous-estimation du taux d'échec réel. D'autres exemples de définitions de l'échec du greffon du LCA comprennent l'instabilité récurrente / persistante, la laxité pathologique antérieure ou rotatoire, les preuves d'échec du greffon évaluées par IRM ou arthroscopie ou bien encore une limitation de l’extension de genou. Néanmoins, une perte d'extension a également été rapportée chez les patients choisissant de suivre un traitement non opératoire (incidence de 1 %) (Sanders et al. 2017).

Dans l'ensemble, les raisons de l'échec du LCA peuvent être classées comme traumatiques (par exemple : nouvelle blessure), techniques (par exemple : erreurs chirurgicales) et liées au patient (par exemple : récupération de la fonction neuromusculaire ou hyperlaxité généralisée).

Les erreurs techniques sont à l'origine d'une grande partie de tous les échecs de greffe, la malposition du tunnel fémoral étant une cause fréquente (Moksnes et al. 2008 ; Trojani et al. 2011). Il a également été rapporté que la malposition antérieure du tunnel tibial est un facteur prédictif significatif de pire résultat rapporté par les patients à 2 ans après la révision du LCA (Wright et al. 2019). Il est donc recommandé que la notification de l'échec de la reconstruction du LCA soit complétée par la notification des détails concernant la technique chirurgicale. Un outil utile est l'Anatomic ACL Reconstruction Scoring Checklist (AARSC) (van Eck et al. 2013), qui permet le classement des variables chirurgicales qui définissent la position du tunnel du LCA de manière anatomique.

De nombreux facteurs influencent le taux d'échec de la chirurgie du LCA. Dans leur étude de 2020, Gallo et al ont révélé que l'âge de moins de 21 ans était le plus grand facteur de risque d’ACLR ultérieur (révision ou controlatéral). Un risque plus faible d'ACLR ultérieur (révision ou controlatéral) a été trouvé dans les groupes noirs, asiatiques et hispaniques par rapport aux patients blancs dans tous les groupes d'âge. De plus, les auteurs ont montré que le statut d'indemnisation des accidents du travail est un facteur de risque indépendant d'ACLR ultérieur (révision ou controlatéral), mais uniquement chez les patients plus âgés ( Gallo et al. 2020).

Il est bien connu que subir une lésion du LCA entraîne un risque élevé de développer une arthrose post- traumatique à moyen et long terme, surtout en cas de lésions intra-articulaires concomitantes (Ajuied et al. 2014 ; Claes et al. 2013 ; Øiestad et al. 2009 ; Poulsen et al. 2019). La réduction du risque d'arthrose est une priorité clinique, ce qui signifie que l'évaluation de suivi à moyen et long terme doit inclure des mesures de l'arthrose pour surveiller et évaluer les modifications dégénératives de l'articulation du genou. Ceci est nécessaire pour développer des interventions thérapeutiques visant à contrer le taux élevé d'arthrose après une lésion du LCA.

Les mesures de l'arthrose peuvent inclure un examen clinique, des résultats rapportés par le patient et des modalités d'imagerie. Les résultats de l'examen clinique qui peuvent indiquer une arthrose sont une sensibilité de la ligne articulaire ou une crépitation, qui se sont auparavant révélées être de puissants prédicteurs de l'arthrose (Schiphof et al. 2014). Une bonne fiabilité inter-observateur pour la sensibilité de la ligne articulaire et la crépitation a été signalée lorsqu'une approche standardisée est utilisée (Maricar et al. 2016). Le formulaire d'évaluation standard du ligament du genou de l'IKDC comprend un système de notation pour un tel examen et devrait être utilisé pour les rapports normalisés (Hefti et al. 1993).

L'utilisation des résultats rapportés par le patient est utile pour saisir leur perception des déficiences causées par l'arthrose. Les questionnaires spécifiquement développés et validés pour l'évaluation de l'arthrose sont le WOMAC (Bellamy et al. 1988) et le KOOS (Roos et al. 1998). Cependant, le WOMAC a été développé pour l'évaluation de l'arthrose établie, en tant que tel, le KOOS peut être une évaluation plus appropriée pour les patients après une lésion du LCA. En effet, le KOOS est plus susceptible de détecter le développement précoce de l'arthrose par rapport au WOMAC puisque le KOOS a été développé pour couvrir un spectre plus large, d'une blessure au genou à une arthrose manifeste (Roos et al. 1998 ; Roos et al. 2003).

Les modalités d'imagerie fournissent toujours l'évaluation la plus sensible de l'arthrose, mais non sans limites. Il ne faut pas oublier que les résultats radiographiques de l'arthrose ne sont pas nécessairement accompagnés d'une arthrose symptomatique (Andersson-Molina et al. 2002 ; Petty et al. 2011) et que d'autres pathologies intra-articulaires peuvent donner des symptômes similaires à ceux de l'arthrose. Il est donc recommandé de combiner l'évaluation par imagerie radiographique avec les résultats rapportés par les patients pour la prise de décision en matière d'arthrose symptomatique. Bien que la radiographie simple soit depuis longtemps la méthode établie pour l'imagerie de l'arthrose, il faut reconnaître qu’elle a une capacité limitée à visualiser les stades précoces de l'arthrose et à évaluer la progression de l'arthrose (Madry et al. 2016).

L'évolution rapide des techniques d'IRM permet une évaluation beaucoup plus complète de la structure de l'articulation du genou, comme les changements morphologiques et biochimiques précoces des structures articulaires et péri-articulaires. Les mesures quantitatives de l'épaisseur du cartilage en IRM ont une sensibilité plus élevée pour l'arthrose du genou par rapport aux mesures radiologiques traditionnelles (Wirth et al. 2017).

De plus, l'IRM détecte les signes caractéristiques de l'arthrose plus tôt et avec une plus grande sensibilité par rapport à la radiographie (Guermazi et al. 2012). Les changements structurels intra-articulaires sont indicatifs de l'arthrose et peuvent être observés dès 2 ans après une reconstruction du LCA par IRM, ce qui est plus précoce que les changements observés en radiographie (Bowes et al. 2019 ; Un Van Ginckel et al. 2013).

De plus, l'IRM peut également exclure d'autres lésions intra-articulaires pouvant expliquer les symptômes perçus par les patients. Ainsi, bien que la radiographie simple ait un rôle établi dans l'évaluation de l'arthrose et qu'elle soit favorable du point de vue de la disponibilité et des coûts, son rôle principal est d'évaluer le développement de l'arthrose à long terme et pour une arthrose déjà établie. Pour l'évaluation précoce ou à mi-parcours de l'arthrose, des tentatives devraient être faites pour inclure l'IRM pour détecter les changements précoces avec une plus grande validité et sensibilité (Guermazi et al. 2012).

On ne sait pas à quel moment une arthrose post-traumatique cliniquement pertinente se produit ou quand, dans ce processus, les changements structurels de l'articulation du genou commencent à apparaître. Avec l'avancement des techniques d'imagerie, il existe un risque de sur-diagnostic de l'arthrose, car des changements structurels sans signification clinique pourraient être détectés. Les futurs recherches pourront peut-être permettre d’élaborer des méthodes permettant de faire la distinction entre les changements pathologiques et les changements liés au vieillissement normal (Magnusson et al. 2018).

Jusque-là, une évaluation de l'arthrose du genou doit toujours être faite par rapport à un «genou témoin» pour fournir une référence pour de telles variables.

Les propriétés anatomiques du LCA en font une contention passive principale des forces antéropostérieures (AP) et rotatoires de l'articulation du genou (Hirschmann et al. 2015). Une évaluation valide de la laxité de l'articulation du genou est donc essentielle dans l'évaluation du résultat du traitement chirurgical après une lésion du LCA, de préférence lors de multiples suivis pour détecter tout changement au fil du temps.

Le fait de ne pas éliminer la laxité de l'articulation du genou après une reconstruction du LCA pourrait indiquer un échec du traitement, tandis que les patients sous traitement non opératoire doivent être évalués pour la laxité excessive ou la propagation de la laxité de l'articulation du genou.

Ce dernier scénario pourrait être une indication pour un traitement opératoire ultérieur, bien que le terme laxité doive être distingué de l'instabilité ou de la stabilité.

La laxité de l'articulation du genou est définie comme la réponse passive de l'articulation du genou lorsqu'une force ou un couple externe est appliqué, tandis que l'instabilité est la perception par le patient des symptômes pendant le mouvement fonctionnel indépendamment de la laxité (Musahl et al. 2011).

L’évaluation de la laxité doit toujours inclure une comparaison côte à côte avec le genou controlatéral. Les tests de laxité du genou antéro-postérieur (AP) statique considèrent un seul degré de liberté de mouvement et incluent l'application d'une force unidirectionnelle dans un seul plan, comme le test de Lachman et le test du tiroir antérieur (présentés au-dessus en vidéo).

Les mesures de PA statiques ne sont pas nécessairement corrélées avec les résultats cliniques et la fonction (Ayeni et al. 2012 ; Kocher et al. 2002), ce qui indique que l'évaluation de la laxité ne devrait pas reposer uniquement sur la traduction statique de la PA puisqu'elle ne parvient pas à capturer la cinématique du genou plus complexe.

Le test de pivot shift (PS) est considéré comme simulant une mise en charge multiaxiale plus physiologique de l'articulation du genou puisqu'il s'agit d'un test dynamique de laxité qui évalue à la fois la laxité PA et rotatoire (Hoshina et al. 2007).

Il sera également important d’évaluer la force musculaire, la taille et la fonction de quadriceps. En effet, des déficits de force des muscles extenseurs entourant le genou reconstruit (p. ex., groupe musculaire quadriceps fémoral) sont systématiquement observés, même des années après la chirurgie (Petersen et al. 2014 ; Undheim et al. 2015). Cette perte de force peut être largement attribuée à une incapacité à activer volontairement le groupe musculaire du quadriceps, appelé déficit d'activation volontaire, ce qui compromet la force et limite la dose de rééducation pouvant être délivrée. De plus, des études d'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont montré que les muscles entourant le genou reconstruit ont subi une atrophie significative des mois à des années après l'ACLR (Thomas et al. 2016 ; Williams et al. 2005 ; Norte et al. 2018 ; Kuenze et al. 2016). Ensemble, les réductions de la taille musculaire et l'activation volontaire représentent environ 60 % de la variance de la force du quadriceps 6 mois après l'ACLR (Williams et al. 2005).

Bien que les tests isocinétiques puissent également être utilisés pour évaluer les quadriceps après l'ACLR, les tests isométriques sont une mesure clinique très pertinente (Adams et al. 2012, a). Les tests de force isométrique fournissent une mesure de la symétrie, et l'obtention d'une force du quadriceps symétrique est souvent utilisée pour autoriser les athlètes à reprendre le sport (Adams et al. 2012, b ; Grindem et al. 2016).

La fonction musculaire de quadriceps pourra être évaluée, notamment avec des tests de sauts.

Les tests fonctionnels des membres inférieurs les plus couramment utilisés après une LCAR sont les tests de saut à une jambe pour la distance (Abrams et al. 2014) : le Single Hop Test (SHT) et le Triple Hop Test (THT). La combinaison de ces 2 tests peut effectivement améliorer la sensibilité de la détection d’une asymétrie anormale des membres inférieurs (Fitzgerald et al. 2001).

Il est convenu que ces tests permettent d’évaluer la récupération fonctionnelle des patients opérés du LCA car ils seraient des indicateurs macroscopiques de :

  • La stabilité globale du membre inférieur (Fitzgerald et al., 2001; Myer et al., 2011)
  • La force et la puissance musculaire (Abrams et al., 2014; Petschnig et al., 1998; Shaw et al., 2004)
  • La confiance du patient en son genou (Rambaud et al. 2020)
  • La capacité́ à tolérer des contraintes induites aux membres inferieurs (Logerstedt et al., 2012; Reid et al., 2007)

Pour chacun de ces tests, le thérapeute obtient une mesure objective généralement rapportée en utilisant l'indice de symétrie des membres ou LSI, qui représente le rapport entre la distance du membre blessé divisée par la distance du membre sain, multiplié par 100.

Généralement, un LSI > 90% est recommandé comme un cut-off indiquant un retour au sport sûr (Melick et al. 2016).

Toutefois, dans leur revue systématique et méta-analyse, Kotsifaki et al ont souligné qu’étant donné que des déficits ont également été documentés dans la jambe controlatérale après la chirurgie, l'utilisation d'un indice de symétrie qui compare avec la jambe non blessée n'est peut-être pas optimale (Kotsifaki et al. 2020). De plus, les mêmes auteurs ont indiqué qu’au cours du single hop test, plusieurs déficits cinématiques et cinétiques avaient été détectés entre les membres après une reconstruction du LCA, malgré des performances adéquates à la distance du single hop test. Les auteurs ont donc conclu que la mesure uniquement de la distance de saut, même en utilisant la jambe saine comme référence, est insuffisante pour évaluer pleinement la fonction du genou après une reconstruction du LCA (Kotsifaki et al. 2020).

Il est suggéré qu'au moins en plus de la distance de saut, la cinématique et la cinétique devraient être considérées comme des critères de RTP.

Par exemple, lors de ces tests, le thérapeute devrait être attentif à :

  • La flexion de genou et de hanche : il a été observé des moments de flexion du genou et de la hanche plus faibles lors de l’atterrissage chez les patients ayant subi une ACLR.
  • L’adduction du genou : les patients ayant subi une ACLR atterrissent avec des moments d'adduction du genou plus importants que les sujets sains.
  • La flexion du tronc : les patients ayant subi une ACLR atterrissent sur la jambe blessée avec une flexion du tronc plus prononcée que sur la jambe non blessée

Pour résumer, les Hop tests sont très intéressants dans la mesure où, à défaut d'être peu spécifiques, ils restent des tests très sensibles. En outre, une bonne performance à l'un de ces tests ne garantira pas l'absence de risque d'une blessure. En revanche, une mauvaise performance à l'un de ces tests doit interpeler le thérapeute afin de poursuivre ou renforcer la rééducation.

SINGLE HOP TEST

Il sera également important d’évaluer régulièrement l’extension du genou. La perte de la capacité d’extension complète du genou est une complication potentielle de la rupture et du traitement du LCA, connue pour survenir après une reconstruction chirurgicale (Tardy et al. 2016 ;  Nakayama et al. 2017). Bien qu'il puisse être résolu avec une intervention supplémentaire (Ekhtiari et al. 2017), il reste une cause fréquente d'échec et de chirurgie de révision (Wylie et al. 2017), car les patients ont tendance à être moins tolérants à la perte d'extension qu'à la perte de flexion (Robertson et al. 2009). Néanmoins, une perte d'extension a également été rapportée chez les patients choisissant de subir un traitement non opératoire (incidence de 1 %) (Sanders et al. 2017). L'absence d'extension complète après rupture du LCA peut contribuer à des déficits fonctionnels et à un risque accru d'arthrose (Shelbourne et al. 2012).

Évaluation psychologique :

Selon Ardern et al (Ardern et al. 2013, b) et Langford et al, (Langford et al. 2009) malgré une récupération physique satisfaisante, la plupart des patients n'avaient pas retrouvé leur niveau de jeu d'avant la blessure 12 mois après la reconstruction en raison d'un manque de préparation psychologique. Les réponses psychologiques positives liées à la motivation, la confiance et la peur sont associées à une plus grande probabilité de revenir au niveau de jeu pré-blessure et à un retour plus rapide au sport (Ardern et al. 2013, a). Les patients qui ne retournent pas à leur niveau d'avant la blessure ont une plus grande peur des nouvelles blessures (Kvist et al. 2005). En raison des attentes préopératoires élevées des patients, il est important d'analyser les facteurs psychologiques associés au retour au sport et de quantifier l'influence de ces facteurs sur la récupération afin d'apporter une prise en charge thérapeutique adaptée. L'échelle Ligament croisé antérieur – Retour au sport après blessure (LCA-RSI) a été développée pour quantifier ces facteurs psychologiques (Webster et al. 2008). Cette échelle comprend 12 items et a été élaborée à partir de 3 composantes corrélées au retour au sport dans la littérature : les émotions, la confiance en la performance et l'appréciation du risque.

Dans leur étude de 2018, Sadeqi et al ont montré qu’après reconstruction du LCA, le score psychologique ACL-RSI augmentait progressivement au cours du suivi et était fortement et significativement corrélé avec la reprise du sport. Un athlète de haut niveau qui a subi une reconstruction primaire sans complications postopératoires et avec un score ACL-RSI ≥ 60 à 6 mois, est significativement plus susceptible de reprendre le même sport qu’avant la blessure 2 ans après la chirurgie (Sadeqi et al. 2018).

Comme nous l’avions déjà mentionné dans le module intitulé “la rupture du LCA”, un traitement chirurgical est proposé si une des conditions ci-dessous est constatée (HAS, 2008b; Micheo et al., 2010) :

- le patient présente une instabilité articulaire du genou,
- il est considéré comme à risque de nouvelle blessure de par son activité professionnelle ou sportive,  
- il présente des lésions méniscales,  
- si malgré un traitement conservateur bien mené un épisode d’instabilité est noté.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Rambaud et al. ont proposé en 2021 un concept de continuum global de rééducation pour les programmes de prise en charge du LCA, de la lésion du LCA au retour au sport, applicable à tous les patients/athlètes, et mettant en avant le travail en équipe et multidisciplinaire : le continuum reconstruction, rééducation et RTS après lésion du LCA (continuum ACLR3).

Étant donné la variabilité concernant les blessures, les patients et les objectifs de traitement pour chaque patient (Arden et al. 2016), les auteurs indiquent que l’utilisation des critères temporels de progression dans le processus de réadaptation et ensuite dans le continuum de retour au sport (RTS) ne semblent pas être pertinents comme seul critère (Ardern et al. 2016 ; Grindem et al. 2016 ; Burgi et al. 2019). La prise en charge de la lésion du LCA doit être multifactorielle (Bittencourt et al. 2016) et doit prendre en compte les facteurs biologiques (par exemple, la blessure du LCA, la chirurgie, la réparation du ménisque), psychologiques (par exemple, la kinésophobie) et sociaux (par exemple, le moment de la saison), en tenant compte de leur nature modifiable ou non modifiable. Cette considération est particulièrement vraie pour le processus de retour au sport.

Le processus de rééducation est divisé en plusieurs phases selon la période post-opératoire, allant de la phase initiale vise à récupérer les déficiences dues à la lésion à la phase de retour au sport. Nous verrons plus loin que le retour au sport est désormais mieux décrit qu’auparavant, avec un continuum en 3 étapes spécifiques : le retour à la participation (avec des restrictions sur les activités), le retour au sport (sans restriction) et le retour à la performance (Arden et al. 2016).

Les auteurs rapportent que pour progresser le long du continuum RTS, 3 batteries de tests incluant différentes évaluations avec différents objectifs et des niveaux de difficulté croissants selon les objectifs de chaque étape du continuum RTS permettraient d'évaluer objectivement les capacités du patient et de les comparer à ses objectifs (Van Melick et al. 2016). Alexandre Rambaud et son équipe soulignent qu'une bonne adéquation entre les capacités et les objectifs du patient contribue à la prévention secondaire et permet une prise en charge individualisée de chaque patient en respectant mieux ses déficiences et ses objectifs.

Avant d'entamer chaque étape du continuum RTS, le patient doit donc effectuer une batterie de tests pour garantir une récupération suffisante de ses capacités physiques et permettre une augmentation de la complexité de l'exercice et de la tension sur le genou. Les batteries de tests comprennent un examen clinique, des questionnaires (par exemple, algofonctionnels et psychologiques) et des évaluations de la force musculaire et des capacités fonctionnelles.

La batterie de tests pourra être adaptée, individualisée et construite avec l'ensemble des acteurs et à partir des résultats obtenus par le patient, les principaux objectifs seront fixés et les méthodes pour les atteindre seront proposées conjointement par les professionnels de la médecine (par exemple, chirurgien, médecin du sport, physiothérapeute) et de la performance (par exemple, entraîneur, préparateur physique, entraîneur de force et de conditionnement) et le patient. Le patient doit être au centre du processus, et l'acteur principal de la protection de sa propre santé.

Aussi, en dessous du schéma réalisé par Alexandre Rambaud et son équipe en 2021, les auteurs donnent une idée du rôle de chaque acteur tout au long du processus de rééducation.

RÉÉDUCATION PRÉ-OPÉRATOIRE

Le délai entre la lésion et l’opération est variable selon la technique chirurgicale utilisée et dépend également du temps que mettent la douleur et l’inflammation à revenir à un niveau compatible avec les gestes chirurgicaux prévus. Par exemple, la réparation du LCA par réinsertion anatomique n’est réalisable que dans un délai très court, c’est-à-dire dans les quelques semaines après la blessure.

Pour les autres techniques de reconstruction du LCA, il est préférable de laisser passer quelques semaines. C’est durant cette période qu’il va être pertinent d’effectuer une rééducation préopératoire, composée d’exercices simples d’auto- rééducation, à effectuer à domicile ou en cabinet avec l’aide d’un kinésithérapeute, pour rétablir la mobilité du genou et restaurer la force musculaire (en particulier celle du quadriceps). Par ailleurs, la revue systématique d’Andrade et al. de 2019 affirme qu’une rééducation préopératoire et progressive basée sur des objectifs de réadaptation plutôt que sur le temps devrait être utilisée. Le thérapeute pourra également profiter de cette phase pour expliquer au patient les conséquences de la chirurgie.

Recommandations d’après Filbay et Grindem (2019) :

Objectifs :

- Pas d’épanchement articulaire du genou

- Amplitude de mouvement passive et active complète

- Symétrie de force du quadriceps à 90%

L’objectif principal de la rééducation préopératoire est d’améliorer les résultats postopératoires (Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013). Il est conseillé de débuter la rééducation le plus précocement possible dès que le diagnostic a été posé. Globalement, il est recommandé de suivre les mêmes principes de rééducation que ceux de la phase aiguë et intermédiaire (voir dans la partie « Rééducation post-opératoire ci-dessous), mais il va être primordial de cibler les déficits d’extension passive du genou et de la force du quadriceps car ils sont tous deux associés à de mauvais résultats postopératoires (Van Melick et al. 2016).

En effet, selon l’étude de Van Melick et al. (2016), il est prouvé avec un niveau de preuve 2 :

- Qu’un déficit d’extension en préopératoire est un facteur de risque majeur pour un déficit d’extension après une reconstruction du LCA. Cette complication peut entrainer une boiterie et une impossibilité de renforcer le quadriceps dans toute l’amplitude articulaire du genou, notamment en extension et en verrouillage du genou (De Valk et al., 2013; Quelard et al., 2010). De plus, une perte de l’extension provoquera des désordres biomécaniques des articulations fémoro-patellaire  et  fémoro-tibiale,  entrainant  des  pressions  anormales  sur  le  cartilage,  et s’accompagnant d’une inhibition du quadriceps (Cavanaugh and Powers, 2017; Kegerreis, 1983).

- Qu’un déficit préopératoire de la force du quadriceps de plus de 20% a des conséquences négatives significatives sur le résultat auto-évalué par le patient 2 ans après la chirurgie (De Valk et al., 2013; Lepley and Palmieri-Smith, 2016).

De plus, il est prouvé avec un niveau de preuve 3 que la rééducation préopératoire (prehab) assure une meilleure fonction du genou jusqu’à 2 ans après la chirurgie du LCA.

En revanche, chez les patients qui remplissent les objectifs, c’est-à-dire qui ne présentent pas d’épanchement articulaire, qui ont une amplitude de mouvement complète et qui sont capable de sauter sur une jambe, il est conseillé de mettre l’accent sur un renforcement musculaire intensif combiné à des exercices pliométriques. Ce type de prise en charge est sûr (3,9% d’événements indésirables d’après Eitzen et al. 2010) et présente des avantages jusqu’à plus de 2 ans après la chirurgie de reconstruction du LCA (Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015).

Par ailleurs, il semble que les patients qui sont mieux préparés, tant psychologiquement que fonctionnellement, avant une ACLR ont également de meilleurs résultats après la chirurgie. Non seulement les facteurs tels qu’une plus grande force musculaire du quadriceps et une plus grande amplitude de mouvement passive en extension du genou sont des facteurs préopératoires associés à de meilleurs résultats postopératoires, mais on compte également l’optimisme et l’auto-efficacité (De Valk et al. 2013 ; Swirtun et al. 2008 ; Thomee et al. 2008). Une revue systématique réalisée par Alshewaier et al. (2017) vient confirmer ces résultats.

Cependant, d’après la récente revue systématique de Carter et al. (2020), il a été constaté que des preuves de faible qualité suggèrent que la rééducation préopératoire (avec entrainement en force, équilibre et perturbations) n’offre qu’un petit avantage concernant la force du quadriceps et les scores de saut sur une jambe 3 mois après la ACLR par rapport à l’absence de rééducation préopératoire. Des recherches supplémentaires sont donc nécessaires pour essayer de trouver un consensus concernant le contenu, la fréquence et la durée optimale du programme de rééducation préopératoire.

Malgré les incertitudes présentes dans la littérature, la rééducation préopératoire semble avoir toute sa place dans la prise en charge des patients atteints d’une rupture du LCA car elle semble tout de même associée à une meilleure fonction postopératoire rapportée par le patient et également à un meilleur niveau d’activité rapporté par le patient en comparaison avec l’absence de rééducation ou une rééducation limitée avant une reconstruction du LCA (Failla et al. 2016 ; Grindem et al. 2015 ; Shaarani et al. 2013).

RÉÉDUCATION POST-OPÉRATOIRE

Premièrement, un élément essentiel à la bonne prise en charge des patients ayant eu une ACLR est la bonne communication entre le chirurgien et le kinésithérapeute tout au long de la rééducation (Van Melick et al. 2016). Les informations péri-opératoires concernant le type de greffe utilisé, l’éventuelle présence d’une méniscectomie ou d’une réparation méniscale, les lésions cartilagineuses (localisation, taille, grade) ou ligamentaires ainsi que les éventuelles complications pendant l’opération, doivent être transmises au kinésithérapeute. Par ailleurs, le kinésithérapeute se doit également d’informer régulièrement le chirurgien de l’état du patient (avant un rdv ambulatoire pré ou post-opératoire par exemple) afin de s’assurer que les niveaux de stress appliqués aux tissus sont appropriés et que les tissus sont en voie de guérison (Mueller et Maluf, 2002).

Syndrome du cyclope

Par ailleurs, si au cours de la rééducation le patient présente les symptômes d’une nouvelle blessure au genou ou présente des épisodes répétés d’affaissement du genou, ou encore des signes de complications comme l’impossibilité d’obtenir une extension complète du genou (possible syndrome du cyclope) ou des symptômes d’une réparation méniscale échouée, alors le kinésithérapeute doit le référer chez le médecin (Filbay et Grindem, 2019).

D’après la revue systématique de Filbay et Grindem (2019), la rééducation post-rupture du LCA ou post- reconstruction du LCA devrait comporter 3 phases, fondées davantage sur les objectifs plutôt que sur le temps (les objectifs de progression doivent se baser sur la CIF). Il ne faut pas oublier qu’environ 35% des athlètes ayant subi une reconstruction du LCA ne retrouvent pas leur niveau sportif pré-lésionnel dans les 2 ans (Arden et al. 2014 ; Arden et al. 2011 ; Shah et al. 2010). Une rééducation bien conduite semble donc primordiale pour maximiser les chances de retour au sport.

D’après la récente revue systématique présentant les dernières guidelines de pratique clinique au sujet de la réhabilitation des patients après une reconstruction du LCA (Andrade et al. 2019), les recommandations sont incertaines en ce qui concerne la réhabilitation supervisée par rapport à la réadaptation à domicile. Il est donc recommandé pour le moment de prescrire au patient un programme d’exercices supervisé en ambulatoire couplé à un programme d’exercices supervisés par un thérapeute à réaliser à domicile. Pour les patients les plus motivés et vivant loin d’un kinésithérapeute, une rééducation sous surveillance minimale peut être utilisée (niveau de preuve 2).

A propos des programmes de rééducation accélérés (mobilisation immédiate du genou, mise en charge complète précoce, exercices en CCF et CCO précoces), l’étude systématique de Van Melick et al. (2016) rapporte avec un niveau de preuve 2 qu’aucune différence n’a été trouvée en termes de laxité, de ROM, de fonction du genou auto-déclarée, de test de saut à 1 jambe pour la distance ou la force isocinétique concentrique du quadriceps et des ischio-jambiers. Cependant, étant donné qu’il n’y a pas de consensus dans la littérature, ils recommandent tout de même de poursuivre la rééducation pendant 9 à 12 mois, en fonction des objectifs atteints au cours de la rééducation et des objectifs finaux de retour au sport et de retour au travail émis par le patient, et non en fonction d’objectifs basés sur le temps. D’après Andrade et al. (2019), les recommandations sont incertaines dans la littérature concernant la rééducation accélérée et si une rééducation accélérée est appliquée, celle-ci doit être caractérisée par une mobilisation immédiate du genou.

Phase aiguë : (après rupture du LCA ou après ACLR)

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) :

- Minimisation de la douleur et de l’épanchement articulaire

- Traitement des déficits d’amplitude de mouvement (ROM)

- Initiation de la force et du contrôle du genou

- Normalisation de la démarche

Il est préconisé de commencer les traitements concernant la récupération de l’extension passive complète et l’amélioration de la fonction musculaire du quadriceps dès le premier jour après la rupture ou après la ACLR (Filbay et Grindem, 2019). Dans cette phase, l’accent doit être mis d’une part sur le travail des amplitudes passives et actives (travail en série du quadriceps, SLR actif, prone hang, heel slides) et d’autre part sur l’ajustement de la charge pour gérer les épanchements articulaires (Van Melick et al. 2016). Dans le but d’améliorer les amplitudes, la revue systématique d’Andrade et al. (2019) ne conseille pas l’utilisation du CPM (continuous passive motion = mouvement passif continu) ainsi que le port d’une attelle fonctionnelle. L’attelle fonctionnelle n’aurait aucun bénéfice non plus quant à une éventuelle amélioration de la sécurité. En revanche, il est fortement recommandé de réaliser des mobilisations dès les premiers jours après une reconstruction du LCA (Andrade et al. 2019).

Par ailleurs, la mise en charge immédiate, donc dès le 1er jour post-ACLR, n’affecterait pas la laxité du genou et entrainerait une diminution de l’incidence des douleurs antérieures de genou (niveau de preuve 2 ; d’après Van Melick et al. 2016). Cependant, il est recommandé de tolérer la mise en charge immédiate uniquement lorsque la démarche est correcte (si nécessaire avec des béquilles), lorsqu’il n’y a pas de douleur, d’épanchement ou d’augmentation de la température lors de la marche ou peu de temps après (Andrade et al. 2019).

Afin de réduire la douleur, il est possible d’utiliser la cryothérapie dans la première semaine postopératoire (Van Melick et al. 2016, Andrade et al. 2019). En effet, il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que la cryothérapie est efficace pour diminuer la douleur immédiatement après son application jusqu’à une 1 semaine post-ACLR. Cependant, elle n’a aucun effet sur le drainage de l’épanchement articulaire du genou ou sur l’amplitude de mouvement.

Concernant l’amélioration de la force du quadriceps après une ACLR, il est recommandé avec un niveau de preuve 2 de débuter les exercices isométriques du quadriceps dès la première semaine postopératoire pour réactiver les muscles quadriceps lorsqu’ils ne provoquent pas de douleur (Filbay et Grindem, 2019). Il est également recommandé avec un niveau de preuve 1 l’utiliser l’électrostimulation neuromusculaire de haute intensité (NMES) en complément de la rééducation conventionnelle (exercices actifs, entrainement en force isométrique) pendant les premières semaines post-opératoires (Van Melick et al. 2016 ; Kim et al. 2010 ; Logerstedt et al. 2017). En effet, la combinaison rééducation conventionnelle + NMES serait plus efficace jusqu’à 2 mois après une ACLR que la rééducation conventionnelle seule pour améliorer la force musculaire. De plus, l’électrostimulation superposée à la contraction volontaire semble également plus efficace pour rééduquer la contraction volontaire du quadriceps que le fait de les réaliser séparément d’après Feil et al. (2011) et Crépon F. (2010). Cependant, d’après Van Melick et al. (2016), l’effet de la NMES sur la performance fonctionnelle à long terme et sur la fonction du genou autoévaluée n’est pas concluant.

Enfin, en post-opératoire, les guidelines préconisent, avec un niveau de preuve 1, le recours à un entrainement en CCO (chaine cinétique ouverte) et en CCF (chaine cinétique fermée) (Van Melick et al. 2016). L’important est de respecter la notion de progressivité. Dès que le quadriceps est réactivé, les exercices isométriques peuvent être remplacés par des exercices concentriques et excentriques, à condition qu’un nouvel épanchement ne survienne pas et que la douleur n’augmente pas. Rapidement, c’est-à-dire dès la 2e semaine post-opératoire, les exercices en CCF peuvent être commencés. Si l’intervention était une BPTB (Bone – Patellar tendon – Bone ou « Kenneth Jones »), les exercices en CCO peuvent débuter dès la 4e semaine post-opératoire dans une amplitude de mouvement restreinte de 90-45°. Une légère résistance supplémentaire est autorisée sur une machine de leg extension par exemple.

Concernant la chirurgie avec greffe de tendon des ischio-jambiers, les exercices en CCO peuvent également commencer dès la 4e semaine post-opératoire dans une amplitude de mouvement restreinte également de 90-45°. Cependant, aucun poids supplémentaire ne doit être ajouté au cours des 12 premières semaines pour éviter une élongation du greffon. Aux environs de la semaine 5, l’amplitude de mouvement peut être augmentée à 90-30°, puis 90-20° en semaine 6, puis 90-10° en semaine 7 et enfin à 8 semaines post-opératoire, l’amplitude complète doit avoir été retrouvée pour les deux types de greffe (niveau de preuve 2 ; d’après Van Melick et al. 2016).

Phase intermédiaire : (après rupture du LCA ou après ACLR) :

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) et Van Melick et al. (2016) :

- Contrôle de l'extension terminale du genou en position de mise en charge

- Renforcement et contrôle neuromusculaire

  • Progression de la force fonctionnelle des membres inférieurs

                   - 80% de symétrie de force du quadriceps

  • Amélioration de l’équilibre
  • Amélioration du contrôle neuromusculaire

            - 80% de symétrie de test de saut avec une qualité de mouvement adéquate

D’après de récentes recommandations, les programmes d’entrainement neuromusculaire (NM) sont très efficaces pour réduire le risque de blessure primaire au genou (Filbay et Grindem, 2019). Par ailleurs, Van Melick et al. (2016) et Andrade et al. (2019) recommandent d’ajouter un entrainement neuromusculaire à l’entrainement en force lors de la rééducation après une blessure au genou, pour optimiser les mesures des résultats auto-déclarés (niveau de preuve 1). En effet, il a été prouvé avec un niveau de preuve 2 qu’une altération de la fonction neuromusculaire et de la biomécanique après une rupture du LCA pourrait être un facteur de risque d’une seconde lésion du LCA (rupture du greffon ou rupture controlatérale) ou de l’apparition d’arthrose précoce.

Étant donné que la qualité d’exécution du mouvement peut affecter le taux de (re)blessure du LCA, il est conseillé de veiller à ce que la qualité d’exécution des mouvements soit correcte. Par ailleurs, pour réduire le risque de nouvelle blessure, le clinicien doit fournir au patient une éducation qui comprend des informations sur les avantages probables de la modification de l’activité. Chez les patients qui souhaitent participer à nouveau à des sports de pivots après une ACLR, la stratégie de traitement doit durer au moins 9 mois et l’entrainement neuromusculaire doit se poursuivre même après le retour au sport.

L’entrainement neuromusculaire a pour but d’améliorer la stabilité dynamique du genou : il s’agit d’établir des stratégies proprioceptives et de contrôle moteur pour (ré)acquérir une motricité et des capacités neuroplastiques plus bénéfiques. L’entrainement NM comprend l’entrainement aux perturbations, les exercices d’équilibre, d’agilité et la pliométrie. Il est conseillé d’opter pour une approche multimodale étant donné qu’aucune preuve n’a encore pu déterminer si un type d’entrainement NM était supérieur à un autre (Filbay et Grindem, 2019). Les nouveaux principes d’apprentissage moteur proposés par Gokeler et al. (2019) et présentés dans cette phase intermédiaire et dans la phase tardive pourront aider les thérapeutes à optimiser les programmes de rééducation afin de réduire le risque de re-blessure du LCA et le développement d’arthrose précoce.

Traditionnellement, beaucoup de thérapeutes utilisent des stratégies d’entrainement avec une focalisation interne de l’attention, ce qui peut se révéler non optimal pour l’acquisition du contrôle des habiletés motrices complexes requises pour le sport par exemple et la conservation des schémas de mouvements appris (Hunt et al. 2017). A l’inverse, selon Benjaminse et al. (2015), une stratégie d’entrainement utilisant une focalisation externe de l’attention peut améliorer plus efficacement l’acquisition des compétences, renforcer le contrôle automatique du mouvement et ainsi augmenter le transfert des habiletés motrices améliorées aux activités sportives (amélioration de la performance). En effet, une focalisation sur l’effet du mouvement (focalisation externe) favorise l’utilisation de processus inconscients et automatiques, alors qu’une focalisation sur le mouvement en lui-même (focalisation interne) entraine un contrôle plus conscient qui contraint le système moteur et perturbe les processus de contrôle automatique.

Par exemple, un atterrissage après un saut doit se produire de manière automatique lors d’un entrainement ou d’un match, il est donc particulièrement important d’effectuer une pré-programmation en adoptant des instructions induisant une focalisation externe pour automatiser le mouvement en prévision du retour sur le terrain. En rééducation, le fait d’insister sur le bon alignement de la hanche, du genou, de la cheville, ou le fait d’encourager le sportif à améliorer sa conscience et son contrôle du genou pendant des exercices de changements de directions ou de sauts par exemple, tout cela peut ne pas être optimal pour l’acquisition d’habiletés motrices rapides et complexes et peut avoir un effet négatif sur la performance et l’apprentissage, en particulier lorsque la concentration de l’attention du sportif doit être dirigée vers l’extérieur (voir les open skills en « phase tardive »).

A titre d’exemple lors d’un single leg squat, la consigne « tenez-vous debout sur une jambe et atteignez lentement le cône avec votre genou, tout en le pliant » (focus externe) semble plus approprié que « tenez-vous sur une jambe et pliez lentement votre genou en le maintenant au-dessus de votre orteil » (focus interne). L’apprentissage moteur avec focalisation externe semble donc efficace pour établir une technique de mouvement sûre d’après Benjaminse et al. (2015).

Concernant le programme de renforcement musculaire, son objectif est de restaurer la force et la puissance musculaire du patient, nécessaires à sa participation au sport ou à ses activités. Un programme de musculation doit comprendre non seulement des exercices unilatéraux, mais également bilatéraux et encore une fois, il s’agit de faire preuve de progressivité. Les exercices de force musculaire débuteront par une période d’ajustement avec des charges plutôt légères et un nombre élevé de répétitions, et progresseront vers une charge plus élevée et un nombre de répétitions inférieur (Filbay et Grindem, 2019).

Enfin, la rééducation après une reconstruction du LCA doit traiter les altérations liées au prélèvement du greffon s’il a eu lieu. La ACLR avec auto-greffe du tendon rotulien est associée à une douleur au niveau du site donneur et à une faiblesse du quadriceps (Keays et al. 2007 ; Pinczewski et al. 2007). Le thérapeute doit donc surveiller l’évolution de la douleur lorsque le patient réalise des exercices de renforcement du quadriceps.

Après une ACLR avec une greffe des ischio-jambiers, il semblerait que la repousse des tendons et la récupération des propriétés biomécaniques fonctionnelles s’effectue avec le temps (Suydam et al. 2017). Pour permettre la guérison, les exercices de renforcement des IJ à forte résistance sont généralement retardés pendant un certain temps en postopératoire (Adams et al. 2012), mais il n’y a pas de consensus sur le délai optimal de leur initiation dans la rééducation. L’étude de Takeda et al. (2006) indique que les muscles semi- tendineux et gracile sont capables de restaurer ou de maintenir leur capacité contractile après un prélèvement de leurs tendons pour la ACLR, quel que soit le degré de régénération.

De plus, la récente revue systématique réalisée par Dhillon et al. en 2021 suggère qu’une régénération tissulaire des sites de prélèvement se produit pour 78,9% des tendons semi-tendineux et 42,7% des tendons gracile, mais ils précisent que cette régénération est variable. Une rétraction proximale de la jonction musculo-tendineuse peut se produire, accompagnée d’une certaine atrophie, mais les éventuels déficits de force persistants peuvent ne pas se transformer en déficits fonctionnels significatifs (Dhillon et al. 2021).

Cependant, d’après la récente revue de Tampere et al. (2021), la reconstruction du LCA réalisée avec une greffe du tendon du semi-tendineux (ST) pourrait influencer la fonction des muscles ischio-jambiers, en particulier leur hiérarchie d’activation dans des circonstances de charge importante : le muscle biceps fémoral viendrait compenser les déficits d’activation du ST en présence de charges excentriques. Tampere et son équipe (2021) conseillent de prendre en compte ces altérations dans la rééducation et la prévention des blessures aux IJ après ACLR avec autogreffe du tendon du ST car ces altérations pourraient avoir une implication sur la performance athlétique et le risque de blessure, y compris de blessure aux IJ.

En effet, il a été découvert récemment (Green et al. 2020) que les athlètes ayant des antécédents de blessure du LCA ont une augmentation de 70% du risque de lésion de IJ. Les mécanismes responsables de cette augmentation ne sont pas encore clairs, mais il se pourrait qu’une altération de la proprioception, des déficits de force et une démarche altérée y contribuent (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004). De plus, la susceptibilité aux lésions traumatiques majeures après une ACLR peut également être associée à des déficits continus des IJ en raison de la greffe utilisée (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Des études futures sont nécessaires pour orienter le thérapeute et émettre des recommandations concernant la prise en charge des déficiences des IJ après ACLR avec autogreffe des IJ.

Phase tardive : (après rupture du LCA ou après ACLR)

Objectifs principaux d’après Eckenrode et al. (2017) et Van Melick et al. (2016) :

- Renforcement avancé

  • 90% de symétrie de force du quadriceps

- Progression vers la pliométrie, les exercices d’agilité, la course …

- Entrainement spécifique au sport pratiqué par le patient en prévision du retour au sport

- Faire progresser les compétences spécifiques liées au sport pratiqué au moyen de « closed skills » (compétences fermées) avec une focalisation interne puis de « open skills » (compétences ouvertes) avec une focalisation externe.

  • 90% de symétrie au hop test (tests de sauts) avec une qualité de mouvement adéquate

- Maintenir/développer la confiance athlétique

Les compétences dites « fermées », ou « closed skills » en anglais, se produisent dans un environnement stable et familier (lors des séances d’entrainement par exemple). Ces compétences sont souvent auto- rythmées et présentent un minimum de distractions externes, ce qui les rend utiles pour l’apprentissage de nouvelles compétences.

Les compétences dites « ouvertes », ou « open skills » en anglais, se produisent dans des situations imprévisibles et évolutives (lors d’un match de football par exemple), et dépendent de facteurs externes qui échappent au contrôle immédiat de l’individu tels que le timing, la météo, le niveau de compétences des adversaires, la présence de spectateurs, etc... Les distractions externes accrues entrainent facilement une perte de concentration, ce qui rend difficile le travail des « open skills » pour les débutants. En revanche, pour qu’un joueur se développe en tant qu’athlète, il est impératif qu’il s’adapte à son environnement changeant (utilisation des expériences passées par exemple) et imprévisible et doit donc développer les compétences ouvertes.

Lors de la phase de retour au sport, l’athlète devra donc être exposé progressivement à des facteurs de stress physiques, environnementaux et psychologiques comparables à ceux auxquels il sera exposé lors de sa pratique sportive pour se rapprocher des conditions de pratiques « normales » de son activité physique (Nyland et al. 2016 ; Gokeler et al. 2019). Cela permettra de garantir que les schémas moteurs appris en rééducation sont en capacité d’être transférés dans différents contextes et circonstances.

Gokeler et al. (2019) abordent ce sujet de l’apprentissage différentiel en suggérant le fait que le thérapeute doit exposer son patient à autant de combinaisons d’habilités motrices différentes que possible (sauter, courir, lancer, etc...). L’apprentissage différentiel augmenterait le taux d’apprentissage moteur : le sujet apprend d’autres moyens d’effectuer une tâche (plutôt que de simplement la pratiquer en répétant le mouvement correcte) et établit lui-même une solution motrice qui fonctionnerait le mieux pour lui-même compte tenu du contexte et des contraintes de son propre corps.

Cela lui permettrait d’avoir des ressources attentionnelles disponibles lui permettant d’anticiper des situations potentiellement risquées soit en les évitant soir en pré-activant le système neuromusculaire (mécanisme de feed-foreward) (Gokeler et al. 2019). Par exemple, pour divers exercices de sauts sur 2 jambes, des variations simples telles que « sautez en levant les bras », « sautez devant en fermant l’œil droit » ou encore « sautez aussi loin que vous pouvez » peuvent être appliquées, et par-dessus pourraient être ajoutées des instructions liées à un changement d’environnement comme effectuer l’exercice avec ou sans chaussures, dans un environnement avec de la musique forte ou du public, sur du sable, ou encore dans l’obscurité. L’athlète pourrait également réaliser ses exercices avec un stress physique supplémentaire comme par exemple dans la fatigue ou avec un gilet lesté.

La rééducation en phase tardive a pour objectif le retour au sport du patient. Elle doit donc être de personnalisée en fonction des objectifs émis par le patient et des exigences du sport pratiqué. Il est donc nécessaire que le thérapeute évalue au préalable les exigences athlétiques pour adapter son plan de rééducation afin de maximiser les chances d’un retour au sport réussi (Filbay et Grindem, 2019).

Dans cette phase, le renforcement doit s’effectuer au moyen de charges lourdes et cible les déficiences préalablement évaluées. A cela s’ajoutent des exercices de puissance, d’agilité et des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient.

C’est seulement après avoir satisfait aux critères d’une batterie de tests en prévision du retour au sport que l’individu pourra reprendre progressivement sa participation sans restriction. D’après la revue systématique d’Andrade et al. (2019), la batterie de tests fonctionnels doit évaluer la quantité et la qualité des mouvements. Un LSI > 90% peut être utilisé pour les tests de force et les hop tests (sauts) et un LSI ≥ 100% devrait être obtenu pour les sports de pivots et de contact. Les études de Van Melick et al. (2016) et de Filbay et Grindem (2019) recommandent également (avec un niveau de preuve 2) d’utiliser une batterie de tests complète, comprenant au moins une batterie de tests de force, une batterie de tests de sauts et une mesure de la qualité du mouvement, pour déterminer le moment du retour au jeu.

La progression de cette étape de la rééducation s’effectue donc étape par étape. Le patient peut commencer par un entrainement modifié (sans contact par exemple), puis passer à un entrainement complet, c’est-à-dire sans restriction, puis à une participation restreinte à la compétition (définir le temps de participation) et enfin à une participation à la compétition sans restriction. La partie « retour au sport » sera abordée plus précisément dans le chapitre du même nom.

Concernant la suite de l’entrainement neuromusculaire, Gokeler et al. (2019) indique qu’un apprentissage implicite serait intéressant à mettre en place en fin de rééducation, lorsque les athlètes reprennent le sport après une ACLR car ils doivent être en capacité de maintenir le contrôle moteur du genou blessé dans un environnement sportif complexe. En effet, il a été prouvé que la chirurgie de reconstruction du LCA est associée à une diminution de l’efficacité neurosensorielle dans le contrôle moteur du genou (Grooms et al. 2017). De plus, l’étude de Grooms et al. (2018) montre que l’utilisation d’un apprentissage implicite améliore l’exécution des mouvements dans le sport.

L’objectif de l’apprentissage implicite est de réduire la dépendance à la mémoire de travail en minimisant la quantité de connaissances explicites sur l’exécution des mouvements pendant l’apprentissage et en favorisant davantage les processus automatiques (Gokeler et al. 2019). Le thérapeute peut utiliser des analogies pour aider le sujet à « ressentir » le mouvement, à avoir une image visuelle de l’action. Par exemple, lors de la réception suite à un saut vertical, une consigne explicite serait « atterrissez avec les genoux pliés » et une consigne implicite serait « imaginez que vous atterrissez sur des charbons ardents et que vous ne voulez pas vous brûler les pieds ». Ou encore lors d’un squat, « descendez jusqu’à avoir les cuisses parallèles au sol en gardant les genoux au-dessus des chevilles » serait une consigne explicite et « imaginez que vous vous asseyez sur une chaise » serait une consigne implicite.

L’apprentissage implicite semble donc particulièrement intéressant et efficace lors de la réalisation de tâches complexes comme par exemple lors de compétitions sportives. En effet, la prise de décision chez les athlètes se détériore à cause de la fatigue, de la pression et de l’exigence psychologique qu’engendre la compétition. L’apprentissage implicite serait donc bénéfique dans la phase plutôt tardive de rééducation, juste avant le retour au sport, pour améliorer les compétences sensorimotrices d’anticipation de l’athlète, c’est-à-dire améliorer sa capacité à anticiper le besoin d’actions motrices correctives et ainsi éviter un scénario à haut risque de blessure.

Par ailleurs, il a été prouvé avec un niveau de preuve 2 que les facteurs tels que l’auto-efficacité, le « lieu de maitrise » (ou « locus of control » en anglais) et la peur d’une nouvelle blessure ont une influence sur le processus de rééducation et le retour au jeu après une chirurgie du LCA. En effet, d’après plusieurs études rapportées par celle de Van Melick et al. (2016), un haut niveau d’auto-efficacité, un locus de contrôle interne et un faible niveau de peur sont associés à une plus grande probabilité de retour au jeu.

Pour information, le locus de contrôle est un concept en psychologie qui décrit la tendance que les individus ont à considérer que les événements de la vie qui les affectent sont le résultat de leurs actions ou bien le résultat de facteurs externes sur lesquels ils n’ont que peu d’influence. On dit d’une personne croyant que ses performances ou son sort dépend d’elle-même qu’elle a un locus de contrôle interne ; et d’une personne qui attribue les résultats de ses actions à des facteurs externes (hasard, chance, institutions...) qu’elle a un locus de contrôle externe. Aujourd’hui, on sait que le lieu de maitrise est une dimension importante de la personnalité, ce qui en fait un élément important dans la psychologie de la santé, dans la psychologie de l’éducation, dans la psychologie du travail etc...

Il est donc conseillé d’évaluer les changements psychologiques pendant la réadaptation à l’aide d’un instrument objectif (Andrade et al. 2019), comme le questionnaire ACL-RSI. En effet, d’après plusieurs études (Raoul et al. 2018 ; Sadeqi et al. 2018) le score psychologique ACL-RSI augmente progressivement au cours du suivi post-opératoire et est fortement et significativement lié au retour au sport. D’après les résultats de leur étude prospective, les facteurs favorisants le retour au sport habituel à 2 ans étaient :

- Une reconstruction primaire du LCA

- Une pratique sportive de compétition

- Un score ACL-RSI à 6 mois > 60%

- L’absence de complication au cours de la rééducation

A propos de l’état psychologique des patients, l’étude de Gokeler et al. (2019) suggère de mettre en place un apprentissage autocontrôlé par le patient, c’est-à-dire de donner au patient le choix de décider quel exercice il souhaite faire ou le choix de demander un feed-back par exemple. En effet, la plupart du temps, c’est le thérapeute qui détermine les détails de la séance, que ce soit les exercices, leur ordre de réalisation, leur durée et à quel moment il donne des instructions. Les patients ont alors un rôle plutôt passif dans leurs séances. Or, d’après les études rassemblées par Gokeler et al. (2019), l’apprentissage auto-contrôlé serait un puissant outil pour l’apprentissage moteur d’un point de vue cérébral et favoriserait la plasticité cérébrale avec des gains comportementaux comme la confiance par exemple. Par ailleurs, il est recommandé d’encourager les patients avec des commentaires positifs, pour améliorer le sentiment de réussite des patients et ainsi optimiser leur apprentissage moteur. En laissant l’athlète demander un feed-back quand il le souhaite, et il a été constaté qu’il le demande en général après une bonne exécution, cela soutien sa motivation, son intérêt et son plaisir (Chiviacowsky et al. 2012). Comme dans toute rééducation, la motivation améliore l’apprentissage et l’implication dans une prise en charge, ce qui est particulièrement le cas pour des personnes atteintes de LCA avec des temps de rééducation très long.

LE RETOUR À LA COURSE À PIED :

Suite à une reconstruction du LCA, le retour à la course à pied constitue une étape importante pour le patient dans l’objectif d’un retour au sport.

Cette activité nécessite davantage de capacités que la simple marche pour être réalisée de façon optimale. On parlera de capacités de force, d’élasticité, de pliométrie et de coordination (Lacouture et al., 2013). Certains auteurs comme Alexandre Rambaud soutiennent son utilisation comme moyen de rééducation pour développer les capacités du patient lors la prise en charge du LCA (Rambaud et al. 2018).

Il est toutefois important de rappeler que même si lors de la course à pied les contraintes sur le LCA sont faibles (Roldán et al., 2017), ces dernières représentent des contraintes majeures pour l’articulation du genou (Saxby et al., 2016b) qui pourraient faire apparaître un épanchement articulaire réactionnel. Même chez le sujet sain, la pratique de la course à pied représente un risque non négligeable de blessure du genou (van Gent et al., 2007).

De plus, Rambaud et al soulignent que si le membre inférieur opéré n’a pas encore récupéré toutes ses capacités fonctionnelles, des contraintes articulaires importantes pourraient être néfastes sur la greffe du LCA (Rambaud et al. 2018). C’est pourquoi la décision de reprise de la course à pied après reconstruction chirurgicale du LCA doit être mûrement réfléchie par le thérapeute et/ou l’ensemble des acteurs de soins. Un délai postopératoire minimum est nécessaire pour que l’articulation du  genou  et  les  membres  inférieurs  puissent  assumer  les  contraintes biomécaniques induites par l’activité de la course à pied.

Au cours de la rééducation, cette nouvelle étape constitue donc la transition entre des éducatifs majoritairement analytiques et des tâches plus fonctionnelles, donc davantage proche du sport.  Toutefois, il semble, à notre connaissance, qu’il n’existe aucun consensus dans la littérature sur le moment et la façon de réaliser ce retour.

En 2018, Rambaud et al. ont réalisé une scoping review ayant pour objectif de déterminer les critères les plus utilisés dans la littérature scientifique pour autoriser la reprise de la course à pied.

Les auteurs ont inclus 201 études qui reportaient toutes au moins un critère de temps pour le retour à la course à pied (au total 205 critères de temps ont été rapportés), et moins d’une étude sur cinq utilisait des critères additionnels (critères cliniques, de forces, ou fonctionnels) pour cette décision. La médiane du temps de reprise était de 12 semaines postopératoires (Espace Interquartile :  3,3  semaines ;  min-max :  5-39  semaines).  Les  critères  additionnels  les  plus fréquemment cités étaient :

- Une amplitude complète du genou égal ou supérieure à 95% par rapport au côté controlatéral

- Une douleur inférieure à 2 à l’échelle visuelle analogique

- Une symétrie de force isométrique (extenseurs et fléchisseurs) supérieure à 70 %

- Un score de symétrie aux Hop Tests supérieur à 70 %.

Les principaux critères utilisés pour la reprise de la course à pied sont représentés dans le tableau ci-dessous.

LE RETOUR AU SPORT

Dans un premier temps, il convient de se pencher sur ce que l’on entend par “retour au sport” ? Même s'il peut sembler aisé de répondre dans un premier temps, la terminologie a considérablement variée dans la littérature. Par exemple, un retour à une activité quelconque (comme un footing le dimanche par exemple) peut-il être considéré comme un retour au sport au même titre que la reprise d’une activité plus intense comprenant des changements de directions, des déplacements de type cutting, des pivots (football, basketball) ? Il est clair qu’une activité comme le football ou le basket-ball est plus exigeant sur la fonction du genou et augmente le risque de future lésion du genou pour l’athlète.

Dans leur article, Lynch et al. (2015) définissaient initialement le retour au sport comme “une ou deux saisons dans le sport lésionnel au même niveau qu’avant la blessure”. Plus récemment, une déclaration de consensus décrivait un continuum du sport (Ardern et al. 2016). Le continuum comporte trois éléments, le premier étant un retour à la participation, le second un retour au sport et le troisième un retour à la performance.

Le retour à la participation peut être un retour à l'entraînement ou à un niveau de sport inférieur à ce que l'athlète désire.

Un retour au sport est désigné comme la reprise du sport du choix de l’athlète avant la blessure mais ne jouant pas au niveau souhaité, tandis qu’un retour à la performance signifie que l’athlète pratique le sport de son choix au même niveau ou à un niveau supérieur au niveau de pratique pré-lésionnel. Toutefois l’application empirique de ce continuum théorique n’a pas encore été validée pour la reprise du sport après reconstruction du LCA.

Dans leur revue systématique et méta-analyse de 2011, Ardern et al ont déterminé le taux de retour à tout type de participation sportive ainsi que les taux de retour aux sports pré-lésionnels et de compétition après une chirurgie de reconstruction du LCA (Ardern et al. 2011). Les résultats de 48 études qui ont rendu compte des résultats chez 5770 patients ont montré que dans l'ensemble, 82% des patients sont retournés à une participation sportive mais seulement 63% ont repris le même sport qu’avant la blessure. Par ailleurs, seulement 44% ont repris le sport de compétition.

Cette revue a été mise à jour en 2014 pour inclure un total de 69 études portant sur 7556 patients (Ardern et al. 2014). Dans la mise à jour, 81 % sont retournés à un type de sport, 65 % sont retournés à leur sport d'avant la blessure et 55 % sont retournés au sport de compétition.

Ces taux de participation contrastaient avec la constatation selon laquelle environ 90 % des patients signalaient une fonction du genou normale ou quasi normale sur le formulaire subjectif du genou de l'International Knee Documentation Committee (IKDC) (Ardern et al. 2014).

Le message général était que les taux de retour au sport sont inférieurs à ce à quoi pourrait s'attendre un athlète subissant une reconstruction du LCA.

Une revue des taux de retour au sport qui s'est concentrée sur les patients plus jeunes âgés de 6 à 19 ans a été récemment menée (Kay et al. 2018) et a inclus 20 études sur 1156 patients. 92% sont retournés à une sorte de sport, 79 % à un sport pré-lésionnel et 81 % à un sport de compétition. Les taux de retour au sport sont donc nettement plus élevés pour les jeunes athlètes, ce qui a des implications pour les récidives, qui seront discutées plus tard.

Concernant les taux de retour au sport après reconstruction de révision, une revue systématique de 2015 par Grassi et al. qui comprenait 23 études portant sur 1090 patients a montré des résultats similaires aux revues de reconstruction primaire du LCA. 85% sont retournés à une sorte de sport, 53 % au niveau pré-blessure et 51 % aux sports de compétition (Grassi et al. 2015). Une étude réalisée par Saper et al en 2018 a montré des taux de retour au sport de compétition plus élevé (68%) après reconstruction de révision chez les athlètes adolescents (Saper et al. 2018).

Peu d'informations sont disponibles concernant le retour au sport pour les athlètes ayant subi une reconstruction du LCA aux deux genoux. Les études limitées montrent qu'une proportion élevée (70-80%) reprend le sport après la première procédure de reconstruction, mais que les taux de retour chutent considérablement à moins de la moitié après une deuxième procédure de reconstruction (controlatérale) (Ristic et al. 2015 ; Webster et al. 2018). L'intervalle de temps entre les chirurgies ne semble pas affecter les taux de retour au sport, les patients qui ont subi 2 procédures dans les 3 ans sont tout aussi susceptibles de cesser de pratiquer un sport que ceux qui ont un intervalle de temps plus long entre les chirurgies (Webster et al. 2018).

Enfin, il n'est peut-être pas surprenant que les athlètes de niveau élite présentent les taux de retour au sport à des niveaux pré-lésionnel les plus élevés. Une revue systématique de 24 études portant sur 1272 athlètes de niveau élite a montré que 83% sont retournés à leur sport pré-blessure (Lai et al. 2012). La plupart des études de la revue ont rapporté que leur cohorte d'athlètes d'élite était revenue dans les 12 mois suivant la chirurgie, avec seulement deux études chez des joueurs de football américain rapportant un retour de plus de 12 mois en moyenne ( Daruwalla et al. 2014 ; Erickson et al. 2014). Les taux de retour après une deuxième blessure au LCA sont également relativement élevés (71 %) chez les athlètes de niveau élite (Lai et al. 2018).

En 2020, un groupe international et multidisciplinaire d'experts cliniques et de recherche du LCA a été convoqué avec la tâche d'élaborer des déclarations de consensus fondées sur des preuves et des opinions d'experts sur le RTS après une lésion du LCA (Meredith et al. 2020). Cela s'applique à la fois au traitement opératoire et non opératoire des lésions du LCA, car les principes du RTS restent les mêmes. L'objectif du groupe était de fournir une définition claire du RTS après une lésion du LCA et une description du continuum du RTS ainsi que de fournir des conseils sur le RTS pour les patients subissant un traitement du LCA.

Après discussion par le groupe de consensus, 11 déclarations ont fait l'objet d'un consensus et sont présentées ci-dessous :

1) Le RTS se caractérise par l'atteinte du niveau de participation sportive d'avant la blessure, défini par le même type, la même fréquence, la même intensité et la même qualité de performance qu'avant la blessure.

Le retour au sport représente l’un des principaux objectifs du traitement conservatoire ou chirurgical des lésions du LCA. Encore aujourd’hui, il est convenu que la reconstruction anatomique du LCA constitue le gold standard chez les patients souhaitant reprendre les sports de contact ou de pivot, ayant des activités physiquement exigeantes ou présentant une instabilité persistante (Ardern et al. 2011 ; Ellman et al. 2015 ; Marx et al. 2003).

Comme mentionné précédemment, des recherches antérieures ont indiqué qu’il existait un écart entre la réalité des taux de RTS après une lésion du LCA et les attentes des patients (Ardern et al. 2012 ; Ellman et al. 2015 ; Shah et al. 2010). La différence entre les rapports variés des taux de RTS et l'évaluation subjective des patients peut être expliquée en partie par l’absence d’une définition précise et cohérente du retour au sport (Ardern et al. 2012 ; Ardern et al. 2011 ; Ellman et al. 2015 ; Grassi et al. 2016). En effet, il est fréquent de rencontrer dans la littérature différents termes tels que « retour au jeu », « retour au sport », « retour à la participation » et « retour à une activité physique sans restriction ». Ces termes sont utilisés de manière interchangeable et prêtent à confusion (Meredith et al. 2020).

Également, mise à part les différents termes retrouvés, la définition même d’un retour au sport semble encore imprécise (Thomeé et al. 2011). Meredith et al. 2020 soulignent que de multiples facteurs doivent être pris en considération pour déterminer un RTS réussi en raison des différentes compétitions, des différents objectifs des patients et des risques de nouvelle blessure (Meredith et al. 2020).

Pour certains patients, leur niveau de sport nécessite une fréquence et une intensité plus importantes ainsi qu'un entraînement plus important pour atteindre le niveau de performance souhaité. Pour d'autres au contraire, le but n'est pas de revenir au même niveau de sport mais plutôt de revenir à un niveau inférieur. Par conséquent, un retour au sport réussi s’effectue en fonction des différentes objectifs de chaque patient.

Enfin, les aspects du sport sont importants à prendre en considération. Les sports incluant des pivots ou des contacts peuvent présenter des différences qui s’avèrent dramatiques quant au risque de nouvelle blessure comparé aux sports sans contact et sans pivot.

Par conséquent, le groupe de consensus a déterminé que le RTS doit tenir compte :

- Du type de sport (pivot ou non, avec ou sans contact, identique à celui pratiqué avant la blessure ou différent)

- De la fréquence (quotidienne, hebdomadaire, mensuelle, etc.)

- De l'intensité (compétitive, récréative, professionnelle)

- Du niveau de performance (Lee et al. 2008 ; Myklebust et al. 2005 ; Thomeé et al. 2011).

2) Une autorisation médicale sportive doit être faite avant de faire progresser le patient vers un entraînement et une compétition sans restriction :

Les experts convoqués lors de la déclaration de consensus ont souligné que la décision d'autoriser l'entraînement sans restriction est multifactorielle et doit tenir compte du temps écoulé depuis la blessure, du traitement, de l'examen clinique, des tests de RTS, de la préparation psychologique et des conditions spécifiques au sport (Meredith et al. 2020).

Les experts mettent en garde les cliniciens quant aux intérêts concurrents et aux attentes des personnes impliquées dans le processus de RTS (p. ex. patient, famille, entraîneur, chirurgien, médecin d'équipe, physiothérapeute/entraîneur sportif). Par conséquent, les cliniciens doivent pouvoir identifier ces intérêts concurrents (Ardern et al. 2016 ; Creighton et al. 2010 ; Dingenen et al. 2017).

Il semble donc important de laisser le choix d’autoriser ou non la progression de l’entrainement du patient au prestataire de soins de santé (médecin, physiothérapeute/entraineur sportif). Il s'agit d'une distinction importante qui détermine que seul le prestataire de soins de santé doit prendre cette décision initiale de progresser vers une réhabilitation sportive sans restriction.

En résumé, il est essentiel que le prestataire de soins de santé prenne la décision d'autorisation médicale sportive avant de faire progresser le patient vers un entraînement sans restriction.

3) L'autorisation de participer pleinement (entraînement suivi d'une compétition) doit être une décision multidisciplinaire impliquant le patient, le parent si le patient a moins de 18 ans, le chirurgien, le médecin d'équipe et le kinésithérapeute/entraîneur sportif :

Les experts indiquent que le RTS se déroule le long d'un continuum, et qu’il existe un processus de prise de décision partagé qui se déroule dans le temps et avec de multiples contributeurs. En effet, plusieurs intervenants apportent des compétences et techniques médicales différentes (chirurgien, médecin d'équipe, kinésithérapeute/entraîneur sportif) entrant en ligne de compte dans ce processus de retour au sport. Par ailleurs, le patient est également activement impliqué dans ce processus.

Dans leur déclaration de consensus, Meredith et al. rapportent qu’étant donné le risque de conflit d’intérêt, l'inclusion de l'entraîneur en tant que décideur n'a pas fait l'objet d'un consensus (7/26 ; 27 % d'accord). En effet, l'obligation première du prestataire de soins est la santé du patient, tandis que le coach reste concentré sur la réussite de l'équipe (Flint et al. 1992). Néanmoins, l'entraîneur, en tant que personne clé dans le développement sportif de l'athlète, doit être informé et impliqué dans le partage d'informations à mesure que l'athlète progresse vers la participation sportive. De plus, l'entraîneur a la capacité d'évaluer la performance du patient lorsqu'il retourne à la pratique et peut fournir une évaluation des progrès du patient aux fournisseurs de soins de santé.

4) L'autorisation de revenir à la pleine participation doit être suivie d'un plan soigneusement structuré de retour à l'entraînement avant le retour progressif à la compétition :

Il est important que le processus de RTS soit considéré comme un parcours progressif tout au long de la rééducation du patient, prenant en compte la restauration de la santé biologique du genou en fonction de l'option de traitement choisie, du sport ciblé et du niveau de performance souhaité ainsi que des blessures concomitantes au genou et de la préparation psychologique.

Ce processus devrait donc être divisé en plusieurs phases incluant des évaluations cliniques et fonctionnelles spécifiques avant la progression vers la phase suivante (Ardern et al. 2018 ; Ardern et al. 2016 ; van Melick et al. 2016). Par conséquent, le retour au sport ne correspond pas à une décision isolée lorsque le thérapeute arrive à la fin de la rééducation (Ardern et al. 2016). Comme mentionné plus haut, le continuum défini par Ardern et al. en 2016 met l'accent sur la progression par étapes à travers les 3 éléments du processus de RTS : le retour à la participation, le retour au sport et le retour à la performance.

Pendant la phase de retour à la participation, l'athlète est physiquement actif et peut s'entraîner, mais n'est pas encore prêt sur le plan médical, physique et/ou psychologique au RTS. Pendant la phase de RTS, l'athlète est revenu au sport défini, mais le niveau de performance souhaité n'est pas encore atteint. Pendant la phase de retour à la performance, l'athlète revient au sport défini et performe au même niveau qu’en pré-lésionnel.

Les experts de la déclaration de consensus ont également élargi davantage la terminologie utilisée dans le continuum (voir 3 diapos au-dessus). En effet, le retour à la participation a été divisé en entraînement sans restriction, suivi d'une pleine participation, pour souligner la progression de l'activité de l'entraînement à la pratique sportive. Le retour au sport puis le retour à la performance suivent une progression par étapes.

Un athlète ne doit être autorisé à commencer la prochaine phase d'activité que si les objectifs spécifiques de la phase précédente sont atteints et confirmés par des tests cliniques et fonctionnels spécifiques au sport qu’il pratique (Van Melick et al. 2016). Les évaluations en séries doivent avoir lieu au fur et à mesure que l'athlète progresse dans le plan structuré.

5) La prise de décision RTS purement temporelle devrait être abandonnée dans la pratique clinique :

Les experts sont partis du principe que les différences individuelles dans la guérison biologique, la résolution des troubles, le contrôle neuromusculaire, les compétences fonctionnelles et la préparation psychologique, la période de temps avant RTS est variable (Ardern et al. 2016 ; van Melick et al. 2016, Meredith et al. 2020).

En effet, l'atteinte d'une homéostasie articulaire normalisée (p. ex., absence d'épanchement, résolution de la douleur), un contrôle neuromusculaire ainsi qu’une proprioception et une force suffisantes après une lésion du LCA peuvent nécessiter jusqu'à 2 ans et varient en fonction des progrès individuels dans le processus de RTS ( Losciale et al. 2019 ; Nagelli et al. 2017).

Par conséquent, une base purement temporelle semble insuffisante étant donné la grande variabilité retrouvée chez les patients. Toutefois, bien qu’il soit conseillé de se détacher d’une prise de décision purement temporelle, le temps a tout de même un rôle important à considérer dans le processus de guérison de la greffe. Une étude de 2016 a indiqué que le taux de récidive était significativement réduit de 51 % pour chaque mois où le retour à la compétition sans restriction était retardé, jusqu'à 9 mois post-op, après quoi aucune autre réduction du risque n'était observée (Grindem et al. 2016).

La biologie de la cicatrisation et de la maturation du greffon est importante, et sans les moyens biologiques actuels d'évaluation de la cicatrisation du greffon, le temps est un facteur à considérer. Par conséquent, il existe probablement un temps minimum pour permettre la maturation du greffon et de ce fait, un retour au sport avant 6 mois semble présenter un risque inacceptablement élevé (Meredith et al. 2020).

Le thérapeute devrait donc appuyer sa prise de décision d’un éventuel RTS sur des critères objectifs et validés par le patient avant d’entamer l’étape suivante de la réhabilitation.

Cette structure de mesures objectives plutôt qu'une prise de décision purement basée sur le temps se reflète dans la littérature, qui a montré une transition des recommandations de réadaptation principalement basées sur le temps (van Grinsven et al. 2010) vers des programmes de réadaptation et de RTS à plusieurs niveaux, basés sur des critères, spécifiques au sport et adaptés au patient (Meredith et al. 2020).

6) La prise de décision du RTS doit inclure des données objectives d'examen physique (par exemple, des tests et des mesures cliniques) :

Les experts insistent sur l’importance des facteurs à considérer dans la prise de décision au cours du continuum de RTS. Ces derniers doivent être clairement définis (Meredith et al. 2020). Les données objectives de l’examen physique constituent un facteur important qui doit être inclus dans ce continuum.

Même si actuellement, dans la littérature, les données sont quelque peu limitées pour guider la décision des mesures à inclure dans l’examen clinique, le thérapeute doit tout de même disposer d’une batterie de tests cohérents et de mesures objectives.

Par conséquent, le groupe de consensus a conclu que l'examen physique doit inclure :

- L'amplitude des mouvements

- La présence d'un épanchement

- Des tests de laxité, y compris les tests de Lachman et du pivot-shift

- La force musculaire des quadriceps et des ischio-jambiers

Grâce à ces mesures objectives, le thérapeute pourra considérer que la récupération nécessaire du genou après une blessure grave est bien atteinte. Cette constatation est essentielle à la prise de décision du retour au sport.

En 2014, une revue systématique a rapporté qu'une plus grande force du quadriceps et un épanchement moindre étaient les résultats de l'examen physique associés à un RTS réussi (Czuppon et al. 2014). Il a également été rapporté que les déficits du rapport entre la force des ischio-jambiers et celle des quadriceps et l'échec à un test clinique, impliquant la force des quadriceps et des tests de saut sur une jambe, étaient associés à des taux de rupture de greffe du LCA plus élevés (Kyritsis et al. 2016). De plus, pour chaque augmentation de 1 % du LSI des quadriceps, il y avait une réduction de 3 % du risque de blessure ultérieure au genou (Grindem et al. 2016).

Les experts de la déclaration de consensus indiquent que l’examen physique doit être effectué en connaissance du sport individuel du patient, où certaines mesures peuvent être plus pertinentes. Bien que l'examen physique puisse être considéré comme l'évaluation de base pour surveiller la récupération d'une blessure au genou, plusieurs autres critères, tels que les tests fonctionnels de RTS et l'évaluation psychologique, doivent également être remplis avant le RTS.

7) Les patients doivent réussir un test de RTS standardisé, validé et évalué par des pairs, en ce qui concerne les tissus cicatrisants, avant de reprendre une pleine participation après une lésion du LCA avec ou sans reconstruction du LCA :

Meredith et al soulignent que la progression objective et basée sur des tests RTS devrait être appuyée par les études pour améliorer le constat d’un retour au sport réussi (Meredith et al. 2020 ; Adams et al. 2012 ; Ellman et al. 2015 ; Logerstedt et al. 2013).

La normalisation des déficiences du genou, y compris l'amplitude des mouvements et l'épanchement, ainsi que les tests de force et de sauts sont soutenus par la littérature, et de nouvelles études sur la symétrie du mouvement sont activement étudiées (Meredith et al. 2020).

Une corrélation positive a été rapportée entre le couple maximal d'extension du genou isocinétique et les scores subjectifs du genou ainsi que les 3 tests de sauts (Single hop test pour la distance, le time hop test, et le cross-over triple hop test) (Wilk et al. 1994).

De plus, une bonne corrélation positive a été rapportée entre le taux d'accélération de l'extension du genou et la plage de décélération pour un test de saut chronométré (time hop test) et un triple saut croisé (cross-over triple hop test).

Également, il a été rapporté que des déficits de force du quadriceps peuvent être associés à un risque accru de récidive. Une étude a rapporté que 33 % des patients dont la force du quadriceps était inférieure à 90% par rapport au quadriceps controlatéral, avaient subi une nouvelle blessure, contre 13 % de ceux dont la force du quadriceps était symétrique à 90 % (Grindem et al. 2013). De plus, les tests de force du quadriceps ont été utilisés pour évaluer les genoux déficients après une rupture du LCA (Eitzen et al. 2010). Les tests de force isocinétiques du quadriceps dans toute l'amplitude de mouvement ont montré les déficits les plus notables à moins de 40° de flexion du genou, et les copers (traitement conservateur) potentiels avaient un profil de test de force différent de celui des non copers (traitement chirurgical).

En 2016, un groupe de consensus a suggéré qu'une batterie de tests RTS devrait inclure des tests de force, des tests de sauts et une mesure de la qualité du mouvement pour guider la progression d’une étape de rééducation à l’autre (Van Melick et al. 2016).

Dans leur étude en 2017, Nawasreh et al ont utilisé une batterie de tests RTS comprenant la force isométrique du quadriceps, 4 tests de sauts sur une jambe et 2 mesures de résultats rapportées par les patients, avec un seuil de 90 % sur tous les critères définis comme note de passage (Nawasreh et al. 2017).

Les patients ayant réussi tous ces test RTS étaient plus susceptibles de déclarer une fonction du genou normale et d'avoir des mouvements des membres plus symétriques à 1 et 2 ans après l'opération et étaient plus de 6 fois moins susceptibles d'avoir une blessure au genou ultérieure après le RTS par rapport à ceux ayant échoué aux tests de RTS.

La réussite du test RTS était également associée à des taux de retour au niveau de jeu antérieur à la blessure plus élevés.

Dans un autre rapport de la même cohorte, le fait de réussir les mêmes critères RTS a prédit avec précision le retour au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l'opération avec une bonne sensibilité et spécificité (Grindem et al. 2016 ; Nawasreh et al. 2018).

Parmi les patients ayant réussi le test RTS à 6 mois, 81 % et 84 % sont revenus au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l'opération respectivement, tandis que 44 % et 46 % des patients ayant échoué à 6 mois sont revenus au niveau de jeu antérieur à la blessure à 1 et 2 ans après l’opération respectivement. Bien que les preuves s'accumulent pour les tests RTS objectifs, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider ces résultats et définir clairement les meilleures méthodes de test. Il reste également la possibilité future d'une mesure biologique des tissus cicatrisants. L'imagerie avancée ou une évaluation biologique de la cicatrisation des tissus serait un ajout potentiellement utile au test RTS.

8) Les tests RTS doivent impliquer l'évaluation des compétences fonctionnelles spécifiques qui démontrent une qualité de mouvement, une force, une amplitude de mouvement, un équilibre et un contrôle neuromusculaire appropriés des membres inférieurs et du corps :

Au sein même des tests de RTS, des compétences fonctionnelles spécifiques jouent un rôle essentiel dans le cadre d’une retour au sport sûr. Certaines études ont rapporté que des déficits de force du quadriceps et des déficits de contrôle neuromusculaire sont associés à des risques de récidive plus importants (Grindem et al. 2016 ; Paterno et al. 2010).

Dans la littérature, la grande majorité des études proposant des protocoles de tests RTS intègrent systématiquement des évaluations fonctionnelles (Rambaud et al. 2020 ; Adams et al. 2012 ; Gokeler et al. 2017 ; Hildebrandt et al. 2015). Comme nous l’avions mentionné plus haut, les tests fonctionnels les plus fréquemment rapportés sont les tests de sauts, y compris les tests de sauts à une jambe, de sauts croisés, de triples sauts et de sauts chronométrés, généralement en comparaison avec le membre controlatéral (Abrams et al.2014). Toutefois, il convient d’être prudent quant à l’interprétation de ces tests étant donné que la comparaison avec le membre controlatéral ne semble pas optimale et que la mesure de la performance uniquement, sans prendre en compte les facteurs cinétiques et cinématiques, semble insuffisante (Kotsifaki et al. 2020).

Les tests de force des quadriceps et des ischio-jambiers ont également été largement rapportés, et les tests d'agilité et l'analyse des mouvements sont également fréquemment utilisés. Il a été démontré que les tests d'équilibre lors du star excursion balance test sont un prédicteur de blessures aux membres inférieurs sans contact, et il a été rapporté que les patients ayant subi une reconstruction du LCA présentaient des déficits résiduels sur ces tests lors de leur retour au jeu (Butler et al. 2013 ; Clagg et al. 2015).

En outre, les tests de saut vertical (drop jump test) et les tests de stabilité posturale ont été rapportés comme pouvant prédire un risque de récidive plus élevé après la reconstruction du LCA chez les jeunes athlètes (Paterno et al. 2010). Les experts de la déclaration de consensus soulignent toutefois qu’il existe encore une grande variabilité dans les tests fonctionnels inclus et les moments où ils sont effectués (Meredith et al. 2020).

Quoi qu'il en soit, les tests fonctionnels restent un élément important à prendre en compte, et plusieurs mesures doivent être incluses. L'évaluation fonctionnelle devrait inclure des mesures quantitatives et qualitatives d'une série d'aptitudes spécifiques. Par conséquent, de futures recherches sont nécessaires pour corréler les tests fonctionnels avec les taux de RTS et de récidives.

9) La prise de décision RTS comprend la préparation psychologique telle que mesurée par une échelle validée :

Meredith et al. (2020) soulignent le fait que la santé mentale chez les athlètes est une considération importante qui a récemment attiré plus d'attention. La déclaration de consensus du Comité international olympique (CIO) de 2019 sur la santé mentale chez les athlètes a fait état du taux de prévalence élevé des symptômes de santé mentale chez les athlètes et de la relation entre la santé mentale et les blessures physiques et la récupération ultérieure (Reardon et al. 2019).

Le CIO a insisté sur le fait que la santé mentale est une composante vitale du bien-être des athlètes et qu'elle ne peut être séparée de la santé physique. Par conséquent, l’évaluation de la santé mentale et la prise en charge ultérieure si nécessaire doit faire partie intégrante des interventions thérapeutiques des athlètes. Également, le CIO a conclu que les réponses cognitives, émotionnelles et comportementales sont des facteurs importants influençant positivement ou négativement le rétablissement.

Une revue systématique de 28 études a rapporté que 65% des patients ne revenant pas jouer ont cité une raison psychologique pour ne pas revenir (Nwachukwu et al. 2019). La peur de se blesser à nouveau, le manque de confiance dans le genou et la dépression étaient les raisons psychologiques les plus fréquemment citées.

Les experts de la déclaration de consensus de 2020 conseillent aux thérapeutes d’utiliser l’'échelle ACL- Return to Sport After Injury (ACL-RSI) qui a été proposée pour mesurer l'impact psychologique du RTS après reconstruction du LCA (Webster et al. 2008). Cette échelle ACL-RSI peut en effet être une bonne option pour évaluer la préparation psychologique des patients pendant le continuum RTS (Meredith et al. 2020). Une étude de cohorte prospective a rapporté que les patients reprenant leur niveau de sport d'avant la blessure obtenaient des scores significativement plus élevés sur l'échelle ACL-RSI en préopératoire et à 4 mois après l'opération par rapport à ceux qui ne reprenaient pas le sport, ce qui indique une préparation psychologique au RTS (Ardern et al. 2013).

L’échelle ACL-RSI a été validée en 2018 par une vaste étude de cohorte de 681 patients, qui a rapporté qu'un score seuil du ACL-RSI à 6 mois post-opératoire était indépendamment associé au retour au sport au niveau pré-lésionnel à 2 ans de suivi (Sadeqi et al. 2018). En 2019, une étude de cohorte de 329 patients ayant repris le sport a rapporté que les patients de 20 ans ou moins avec une deuxième blessure du LCA avaient des scores de préparation psychologique inférieurs sur l'échelle ACL-RSI que ceux sans deuxième blessure (McPherson et al. 2019). Toutefois, il est important de garder à l’esprit qu’une confiance précoce ou excessive peut être délétère, car une confiance plus élevée au genou à un âge plus jeune a été associée à un taux de récidive plus élevé ( Paterno et al. 2017).

D'autres études de validation sont nécessaires pour confirmer que cette échelle est applicable à tous les groupes de patients, pour évaluer les risques de scores précoces faibles et élevés sur les résultats, et pour déterminer l'effet du RTS sur la déclaration des patients sur l'échelle ACL-RSI.

La rééducation avancée a été utilisée pour améliorer la préparation fonctionnelle, mais plus récemment, il a été démontré qu'un programme d'entraînement en groupe de 5 semaines améliorait également la préparation psychologique, mesurée avec l'échelle ACL-RSI (Meierbachtol et al. 2018). Dans leur étude, les auteurs soulignent toutefois qu’une intervention individualisée peut être nécessaire pour traiter les déficiences résiduelles chez certains patients (Meierbachtol et al. 2018). Des scores subjectifs de genou (rapportés par le patient) plus élevés et le sexe masculin ont été associés à une préparation psychologique au sport, et par conséquent, le ciblage de groupes spécifiques peut être plus bénéfique pour le RTS (Webster et al. 2018).

10) La décision de renvoyer un athlète au RTS doit tenir compte de facteurs contextuels (type de sport, période de la saison, position, niveau de compétition, etc.) :

Les experts de la déclaration de consensus de 2020 soulignent que la première priorité dans la décision du RTS devrait être la santé et la sécurité du patient, mais des facteurs contextuels peuvent également influencer le moment du RTS (Meredith et al. 2020).

Comme mentionné plus haut dans les différences des taux de RTS, il semblerait que le niveau de compétition influence positivement le taux de RTS étant donné le nombre plus élevé d’athlètes professionnels revenant au sport (Ardern et al. 2014 ; Lai et al. 2018). Également, les athlètes collégiaux pratiquant le football américain et le football et bénéficiant d’une bourse reviennent également à des taux plus élevés que les athlètes non boursiers (Daruwalla et al. 2014 ; Howard et al. 2016). Il est clair que pour les athlètes professionnels et les athlètes universitaires boursiers, un intérêt financier dans leur RTS peut fournir une motivation unique. Ces patients peuvent être disposés à accepter un risque accru de retour à la compétition avant de répondre aux critères RTS, l'analyse risque-bénéfice doit donc être prise en compte. De plus, le type de sport et la position de jeu peuvent affecter les taux de RTS (Eisenstein et al. 2016).

11) Il faut tenir compte de la nature et de la gravité des blessures concomitantes du genou (p. ex., cartilage et ménisque) lors de la prise de décisions RTS :

Comme mentionné au-dessus, les lésions concomitantes sont fréquentes avec les lésions du LCA, avec des lésions méniscales signalées dans 23 % à 42 % et des lésions du cartilage dans 19 % à 27 % (Borchers et al. 2011 ; Kvist et al. 2014 ; Tandogan et al. 2004). Ces blessures associées peuvent entraîner des considérations de guérison supplémentaires pouvant retarder le retour au sport. Toutefois, la littérature est encore assez pauvre pour guider cette décision. Une revue systématique de 2018 n'a pas réussi à trouver un consensus sur la rééducation postopératoire et le RTS pour la reconstruction concomitante du LCA et les lésions du cartilage articulaire (Thrush et al. 2018).

Toutefois, il est fréquemment rapporté que les lésions méniscales et cartilagineuses sont associées à des taux plus faibles de RTS (Senorski et al. 2018). De plus, après reconstruction du LCA de révision, des lésions chondrales importantes étaient associées à des taux de RTS plus faibles (Webster et al. 2018).

Les experts de la déclaration de consensus concluent qu’il est clairement important que la cicatrisation biologique des tissus soit respectée, mais que la littérature sur la prise de décision RTS fait défaut. De ce fait, ils encouragent les futures recherches afin d’évaluer comment les blessures concomitantes affectent la prise de décision RTS et comment le processus RTS peut être optimisé.

PROGRAMME DE PRÉVENTION

Malheureusement, la reconstruction chirurgicale et la rééducation n'empêchent pas la morbidité à long terme et ne diminuent pas le risque de futures blessures du LCA (Walden et al. 2006 ; Lohmander et al. 2007 ; Lohmander et al. 2004 ; Toivanen et al. 2010 , Rugg et al. 2014 ; Luc et al 2014). De plus, les lésions du LCA représentent un coût important pour la société (Gottlob et al. 1999 ; Paxton et al. 2010). D'après les preuves disponibles regroupées dans la méta-analyse réalisée par Webster et al. en 2018, les programmes de prévention des blessures du LCA réduiraient considérablement le risque de tout type de blessure du LCA, y compris des blessures du LCA sans contact, à condition bien sûr que les participants aient un taux d’observance élevé (Hagglund et al. 2013 ; Sugimoto et al. 2014 ). Cependant, les méta-analyses diffèrent quant au taux de réduction de ce risque, mais globalement, la combinaison des résultats de ces méta-analyses a montré une réduction globale du risque de 50% pour tous les types de blessure du LCA chez tous les athlètes et une réduction du risque de 67% pour les blessures sans contact du LCA chez les femmes. D’après Webster et al. (2018), “ces réductions sont substantielles et cliniquement significatives, et confirment le bénéfice de telles interventions”. Cependant, de futures études sont nécessaires pour d’une part appuyer ces données et d'autre part pour tirer des conclusions sur l'efficacité des programmes de prévention des blessures du LCA chez les athlètes masculins.

La prévention des blessures du LCA pendant les activités physiques semble donc pertinente à mettre en place afin de réduire les frais médicaux et l’invalidité à long terme. Voici la prise de position de la National Athletic Trainer’s Association concernant la prévention des blessures du LCA (Padua et al. 2018).

Recommandations quant aux effets des programmes d'entraînement pour la prévention des blessures sur la réduction des blessures et l’amélioration de la performance.

La plupart des lésions du LCA sont plutôt de nature indirecte, c'est-à-dire qu’elles n’impliquent pas de coups sur le genou (Marshall et al. 2007 ; Myklebust et al. 1998), ce qui indique un probable déficit de la biomécanique des membres inférieurs et/ou du contrôle neuromusculaire du sujet. La mise en œuvre de programmes d'entraînement pour la prévention des blessures du LCA peut améliorer :

- Le contrôle neuromusculaire

- L’équilibre (niveau de preuve C)

- L’activation musculaire (niveau de preuve C)

- La biomécanique des membres inférieurs (niveau de preuve C)

- Les performances fonctionnelles (hauteur de saut vertical, distance de saut, vitesse de saut, vitesse de sprint) (niveau de preuve C)

- La force et la puissance musculaire des membres inférieurs (niveau de preuve C) d'un individu, ainsi que la diminution des forces d’impact à l’atterrissage (niveau de preuve C), ce qui réduirait le risque de blessure (Padua et al. 2018).

De plus, de récentes preuves indiquent que l'utilisation de programmes d'entraînement neuromusculaire à composantes multiples (comportant plusieurs types d’exercices) serait plus efficace pour réduire les taux de lésions du LCA par rapport aux programmes d'entraînement à composante unique (comportant un seul type d’exercice) (niveau de preuve A et B selon les études) (Padua et al. 2018). Comme il n’existe pas de programme optimal bien défini, l’étude de Padua et al. (2018) préconise, sur base des preuves disponibles, d’inclure dans ce programme de prévention les recommandations générales suivantes :

Recommandations quant au dosage, à l'intensité et à la mise en œuvre de l'entraînement :

Aucun programme d'entraînement spécifique à composantes multiples n’a pu être recommandé par Padua et al. (2018) pour prévenir les blessures du LCA. En effet, les programmes recensés dans la littérature par Padua et al. (2018) étant variés, ils n’ont pu émettre que des recommandations générales concernant certaines caractéristiques communes retrouvées dans les études à propos de l’organisation et des types d’exercices à inclure dans les programmes d'entraînement préventifs pour réduire le taux de blessures, améliorer la fonction musculaire et la performance physique. A noter que ces recommandations sont similaires à celles retrouvées dans la revue systématique réalisée par Arundale et al. en 2018.

Avec un niveau de preuve B : il est conseillé de donner des feedbacks au patient sur la technique du mouvement lorsqu’il réalise des exercices de force, de pliométrie, d’agilité, d’équilibre ou de souplesse.

Veuillez-vous rapporter au chapitre « Rééducation post-opératoire » pour savoir quels types d’instructions donner au patient afin d’améliorer l’apprentissage moteur et le contrôle tout au long de la rééducation.

Avec un niveau de preuve C : il est suggéré d’effectuer les exercices à des niveaux d'intensité progressifs mais toujours stimulants, et permettant des mouvements et une technique de bonne qualité.

Avec un niveau de preuve B : il est préconisé de réaliser l'entraînement préventif à composantes multiples (plusieurs types d’exercices) en pré-saison et pendant la saison, et ce 2 à 3 fois par semaine. D’autres études suggèrent de poursuivre le programme d'entraînement, y compris hors saison, afin de maintenir les avantages de la réduction du taux de blessure, de l’amélioration fonctionnelle et de la performance musculaire (niveau de preuve C) au fil du temps.

Avec un niveau de preuve C :

- Les programmes d'entraînement à composantes multiples doivent régulièrement être supervisés par des personnes compétentes pouvant identifier les schémas de mouvements défectueux et donner des feedbacks.

- Ces programmes d'entraînement sont plus efficaces s’ils font office d’échauffement ou s’ils sont mis en œuvre dans le cadre d’un programme complet de musculation et de condition physique. Certaines études rapportent également que ces programmes peuvent être exécutés en 10 à 15 minutes dans le cadre d'un échauffement dynamique avant le début des entraînements et des matchs.

- Pour faciliter l’observance et l’adhérence thérapeutique du patient à son programme d'entraînement, il est nécessaire d’éduquer le patient, l'entraîneur et les parents à propos de l’étiologie et de l’épidémiologie des lésions du LCA, à propos de l’intérêt du programme d'entraînement préventif (réduction des coûts, réduction du taux de blessure, amélioration des performances physiques, importance de la qualité du mouvement, de la technique, etc...).

Que doit contenir un programme d'entraînement pour la prévention des lésions du LCA ?

Tout d’abord, lors de la conception du programme, le thérapeute doit tenir compte du temps nécessaire à la réalisation d’une seule séance d'entraînement, il doit introduire des exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient et il est également conseillé de varier les exercices tout en en associant une progression au fil du temps (Padua et al. 2014). Afin d’encourager l’adhérence du patient au programme et son maintien dans le temps, les éléments suivants doivent être adaptés en fonction de l’activité du patient, de son âge, de son sexe, du temps disponible etc... (Padua et al. 2018).

Les programmes d’entrainement préventifs à composantes multiples doivent contenir des exercices de force, de pliométrie, d’agilité, d’équilibre et de souplesse (Taylor et al. 2015 ; Arundale et al. 2018). La revue systématique d’Arundale et al. (2018) recommande également avec un niveau de preuve A de réaliser des exercices de contrôle proximal. Voici ce qui est recommandé par la revue de Padua et al. de 2018 :

- Exercices de renforcement : au moyen du poids corporel, de poids libres ou de machines avec résistance.

Exemples: abdominal curl-up, back extension, leg press, Nordic hamstring lower...

- Exercices pliométriques : réalisation de mouvements explosifs (sauts, atterrissages et rebonds répétés).

Exemples: squat jump, lateral skate leap, combination jump hop, bounding...

- Entrainement en agilité : pour améliorer certaines habiletés motrices essentielles telles que les accélérations, les décélérations, les changements de directions etc...

Exemples: foreward-backward jogging, high knee skipping, zigzag shuffle, bear crawl...

- Exercices d’équilibre : impliquent des exercices posturaux sur 1 ou 2 jambes qui intègrent divers niveaux de difficulté, par rapport à l’entrée visuelle (yeux ouverts – yeux fermés), par rapport à un certain niveau de stabilité et de dureté de la surface (stable – instable dure – instable molle) et par rapport à d’éventuelles perturbations externes (pas de perturbation – extrémités mobiles – attraper une balle – perturbation venant du thérapeute).

Exemples: single-legged balance with partner, squat jump with stabilization, 180° jump with stabilization...

- Exercices de souplesse : réalisation d’étirements statiques et dynamiques.

Exemples: calf stretch, butt kickers, trunk rotations, leg swings...

Pour découvrir davantage d’exercices, rendez-vous à la fin de ce module dans les vidéos « Exemples de prise en charge ».

A qui s'adressent principalement ces programmes d'entraînement pour la prévention des blessures du LCA ?

D’après Padua et al. (2018), ces programmes s’adressent à toutes les personnes qui pratiquent une activité sportive, mais plus particulièrement :

- Aux individus pratiquant des sports à haut risque tels que le basket-ball, le soccer, le handball etc... car ces sports impliquent des sauts, des tâches d’atterrissage et des changements de directions (niveau de preuve A).

- Aux femmes (niveau de preuve A).

- Aux personnes ayant déjà eu une lésion du LCA, en particulier les jeunes qui reprennent une activité sportive (niveau de preuve A)

Exemples de prise en charge

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Fiche synthèse

Tests

Exercices

Échelles et scores

ACL RSI (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport and Injury)
Illimité
KOOS : Knee Blessure and Osteoarthritis Outcome Score
Illimité

Bibliographie du module

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Alexandre Rambaud

Alexandre Rambaud est masseur-kinésithérapeute depuis 2001 et docteur en Physiologie et Biologie de la motricité de l’Université de Lyon-UJM (ED SIS-488) ayant pour thème la prévention des blessures après chirurgie du ligament croisé antérieur. Il est également certifié en Kinésithérapie du sport (CECKS - SFMKS 2010). Il s’intéresse tout particulièrement à la prévention des blessures lors de la pratique d’activités sportives et possède une forte expérience de la pratique de la kinésithérapie dans le milieu sportif, tout particulièrement le football.

Il est également membre du conseil d’administration de la Société Française des Masseurs-Kinésithérapeutes du Sport et du Collège de la Masso-Kinésithérapie et au Collège des Masseurs-Kinésithérapeutes (représentant les MK au CNP).

Il enseigne à l’Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Saint Etienne depuis 2007 principalement sur les thèmes de « la kinésithérapie et le sport ». Il fait partie depuis 2020 de l’équipe pédagogique de l’IFMK et est responsable des unités d’enseignements autour de la méthodologie de la recherche. Il enseigne également à l’Université Jean-Monnet comme vacataire pour la Faculté de Médecine et la Faculté des Sciences et Techniques.

Enfin, il enseigne en formation continue en France et en Belgique autour de la prise en charge et la reprise du sport après rupture du ligament croisé antérieur.

Alexandre est l’auteur d’une dizaine d’articles donc certains dans les meilleures revues de rééducation et de médecine du sport (BJSM, APRM et IJSM), et sa recherche vise à optimiser la rééducation et le retour au sport après traumatisme au niveau de l’articulation du genou et plus globalement du membre inférieur.

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