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La tendinopathie de la coiffe des rotateurs
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La tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La douleur à l'épaule est la troisième affection musculosquelettique la plus courante. Jusqu'à deux tiers des personnes souffrant de douleurs à l'épaule reçoivent un diagnostic de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (CDR). Elle entraine souvent une diminution de la fonction et donc une altération de la qualité de vie. Elle est la cause d’un absentéisme important au travail. Si un diagnostic de tendinopathie a été posé, il est important de pousser ce diagnostic un peu plus loin et de déchiffrer si la tendinopathie provient de causes extrinsèques, de causes intrinsèques ou d'une combinaison des deux. Si aujourd’hui encore le succès du traitement de la tendinopathie de la CDR reste difficile, il est essentiel de bien comprendre la biomécanique générale de l’épaule, les facteurs de risques et les thérapies efficaces pour traiter les patients.

Introduction à la pathologie

Dans un premier temps, lorsqu’on s’intéresse aux études EMG lors de l’élévation antérieure de l’épaule, on se rend compte que le muscle deltoïde antérieur, les muscles de la coiffe et le dentelé antérieur, s’activent déjà avant le mouvement.

Lors des mouvements de flexion ou d’extension d'épaule, on remarque que la coiffe ne s’active pas de la même manière. En flexion, les muscles supra et infra épineux s’activent de manière plus importante que le muscle subscapulaire pour essayer de stabiliser la tête humérale.

En revanche, lors d'un mouvement d’extension, c’est l’inverse : le subscapulaire s’active de manière plus importante et l’activation du supra et de l’infra épineux est minime.

La coiffe s’active donc de manière préférentielle en fonction de la direction du mouvement effectué. Lorsqu'on demande au patient de lever son bras, sa coiffe postérieure va davantage travailler et lors de l'extension c’est l’inverse, l'objectif étant de toujours bien centrer la tête humérale dans la glène de la scapula.

Pour information, lorsqu'on réalise une élévation antérieure du bras, les muscles trapèze supérieur, trapèze inférieur et dentelé antérieur s’activent de manière importante, tout comme le deltoïde antérieur.

Par ailleurs, peu importe la charge ajoutée (1Kg ou 10Kg), la coiffe va s’activer de manière proportionnelle à cette charge ajoutée.

Auparavant, on avait tendance à dire que si on ajoutait beaucoup de charge, c’était plutôt les "gros" muscles qui s'activaient....Aujourd'hui, on sait que ce n'est pas le cas : la coiffe va simplement s’activer davantage pour stabiliser la tête humérale.

Par rapport à l’abduction : est-ce que le supra-épineux s’active vraiment en premier, avant les autres muscles, comme le disent les affirmations courantes ?
Les muscles supra et infra épineux s’activent avant le mouvement, tout comme les muscles scapulaires, donc l’affirmation courante selon laquelle le muscle supra-épineux serait le déclencheur de l’abduction est fausse.

Lorsqu’on réalise des exercices d'abduction dans le plan de la scapula et qu'on y ajoute du poids, est-ce qu’on va travailler davantage certains muscles ?

À nouveau, ce n'est pas le cas

Lorsqu’on va monter la charge en abduction, tous les muscles vont s’activer de manière proportionnelle de la même manière qu'en flexion ou en extension.

En revanche, on remarque qu'en abduction, tous les muscles de la coiffe vont s’activer.

À nouveau on constate que la coiffe s'active différemment en fonction du mouvement :

- En élévation antérieure, c’est principalement la coiffe postérieure qui travaille.

- En extension c’est principalement le subscapulaire qui se contracte.

- En abduction c’est toute la coiffe qui va stabiliser la tête humérale.

Les exercices en chaîne ouverte ou en chaîne fermée ont-ils une influence sur la coiffe ?

Le travail en chaîne ouverte va permettre de solliciter davantage les muscles de la coiffe. L’abduction en chaine ouverte facilite le rôle stabilisateur de la coiffe et des muscles scapulaires. On a constaté dans la littérature que, quelle que soit la charge appliquée, tous les muscles s’activent davantage en chaine ouverte qu’en chaine fermée, mis à part le deltoïde moyen pour lequel ça ne change pas grand-chose.

Lorsqu’on va travailler en chaine fermée, la demande sur la coiffe et sur les muscles scapulaires est moins importante : tous ces muscles travaillent moins.

Dans la pratique, lorsqu’on est face à un patient qui a eu une rupture de coiffe, opérée ou non, ou lorsqu'on est face à un patient souffrant d'une tendinopathie de la coiffe, l’idée va être de proposer des exercices qui augmentent progressivement l’activation de cette coiffe.

Dans cette logique, on pourrait privilégier, dans la première étape de rééducation, des exercices en chaine fermée pour décharger la coiffe.

Un autre point essentiel de la biomécanique de l’épaule est le rôle des muscles.

Par exemple, par rapport au rôle de l’infra et du supra épineux, on s’aperçoit qu’ils n’ont pas tout à fait la même fonction.

Dans une étude réalisée en 2012, Tardo et al ont demandé aux participants d'effectuer une rotation externe en concentrique et en excentrique avec leurs bras soutenu en abduction, puis de moins en moins soutenu. Les auteurs ont observé ces muscles sous 3 conditions de soutien du bras : à 100% de soutien, à 50% de soutien et sans soutien. Il en ressort qu’en fonction du fait qu’on diminue le soutien au niveau de l’épaule, l’infra-épineux et le supra épineux travaillent différemment.

L’infra épineux va participer à la RE de manière assez constante, quel que soit le taux de soutien du bras en abduction. En revanche, au fur et à mesure de la diminution du soutien du bras, le supra-épineux s’active à chaque fois davantage afin de permettre de stabiliser cette tête humérale.

L’infra épineux et le supra épineux ont donc un rôle légèrement différent. L'infra épineux a davantage ce rôle de rotateur tandis que le supra épineux à, en plus du rôle de rotateur, un rôle de stabilisateur plus important.

Dans cette étude, les auteurs ont également remarqué que le subscapulaire avait un faible rôle dans la stabilité de l’articulation lors des mouvements de RE en abduction.

Pour résumer :

- En flexion c’est plutôt la coiffe supéro-postérieure qui se contracte.

- Lors de l’extension, c’est plutôt la coiffe antérieure qui se contracte.

Tout ceci se déroule comme si lorsqu’on amenait le bras en arrière, il fallait contrôler l’antériorisation de la tête humérale grâce notamment à un contrôle du subscapulaire pendant que les autres muscles se contractent, et vice-versa.

Lors de l’abaissement de l’épaule contre résistance (adduction), on se rend compte dans la littérature que le supra-épineux n’est pas activé.

Quant au subscapulaire et à l’infra-épineux, on remarque qu’ils se contractent très peu contrairement au grand rond et au grand dorsal qui vont se contracter de manière importante.

Si on se penche sur le mouvement de lancer, et plus particulièrement sur la fin du geste d’armer, qui est donc une position d’abduction et de RE extrême, on constate que l’infra-épineux et le petit rond se contractent fortement.

En revanche le supra-épineux est le muscle de la coiffe le moins actif dans cette phase. On remarque également que le biceps brachial et le subscapulaire se contractent également pour venir stabiliser la tête humérale dans la glène lors de ce mouvement à haute vélocité vers l’arrière.

Lors de la phase de lancer et plus précisément la phase d’accélération, ce sont plutôt les "gros" muscles rotateurs internes qui viennent se contracter : le subscapulaire, grand dorsal, grand pectoral et dentelé antérieur.

Enfin, dans la phase de décélération du mouvement, les muscles infra-épineux, petit rond et deltoïde postérieur vont s’activer pour retenir ce mouvement rapide de distraction de l’épaule vers l’avant. Il y a donc à ce moment-là un contrôle excentrique de la part des muscles postérieurs de la coiffe : l’infra-épineux et le petit rond, mais également du deltoïde postérieur. De même, on retrouve une activation du dentelé antérieur, des trapèzes et des rhomboïdes pour aider à freiner le mouvement.

Information intéressante : le supra-épineux est le seul tendon du corps qui est dans une situation de stress mécanique maximal dans la position de repos.

En effet, en position de repos, celui-ci est en tension constante contre la tête humérale. Est-ce la raison pour laquelle il se rompt plus facilement ? Ou inversement, est-ce grâce à cette contrainte qu’il est plus résistant par l'adaptation de ses fibres musculaires.

Souvent, après une chirurgie du supra-épineux, les chirurgiens proposent un coussin d’abduction pour soulager les patients qui parfois se plaignent de douleurs lorsque le bras est en position d’adduction (lorsqu'ils dorment sur le côté par exemple).

En 1993, Burkhart et al. ont remarqué dans la partie distale des tendons du supra et de l’infra-épineux, (proche de l’articulation), la présence d’un arc fibreux perpendiculaire à l’orientation des fibres de ces tendons.

Lorsque la rupture est proche du tubercule majeur, il est probable que la présence de cet arc tendineux permette tout de même la transmission des forces lors de la contraction musculaire et ainsi engendrer le mouvement.

En revanche, on constate que lorsque la rupture dépasse cet arc fibreux, celle-ci sera davantage problématique et moins bien tolérée. Cet arc constitue donc un renfort supplémentaire.

Pour résumer en quelques mots, un des rôles principaux de la  coiffe est de venir stabiliser la tête humérale dans la glène. Pour cela, elle s’active avant les mouvements : elle est déjà prête à agir au moment où le mouvement est sur le point d'être effectué.

Il existe également une direction spécifique à chaque muscle de la coiffe : certains s’activent davantage en fonction du mouvement. Enfin, certains muscles ont davantage un rôle mobilisateur et d’autres un rôle stabilisateur.

Dans l’ensemble, le rôle de tous ces muscles est de venir stabiliser la tête humérale dans la glène de la scapula.

Quelles sont les causes éventuelles des tendinopathies et plus généralement des douleurs en lien avec la coiffe ?

On retrouve des causes extrinsèques et des causes intrinsèques. Cependant, c’est principalement la surcharge qui va créer la tendinopathie.

À propos des facteurs intrinsèques, des études histologiques sur la tendinopathie dégénérative de la CDR ont démontré :

- Un amincissement et une désorientation des fibres de collagène

- Une dégénérescence hyaline et des modifications d'autres substances

- Une calcification entrainant la perte de l’homéostasie

- Des déséquilibres dans la matrice du tendon.

Ces différentes altérations possibles du tendon l’affaiblissent et le prédisposent à une dégénérescence plus importante voire à une déchirure pouvant survenir suite à une surcharge ou à une compression.

Il existe évidemment de nombreux éléments pouvant influencer la survenue d’une tendinopathie et notamment tout ce qui est changement hormonal, maladie métabolique, style de vie : si par exemple le patient fume, boit, les tendons ne vont pas cicatriser de la même manière.

On retrouve également la génétique, les facteurs psycho-sociaux, le niveau d'étude du patient, l’utilisation d’anti-inflammatoires, etc … Tous ces éléments peuvent également influencer l’apparition d’une tendinopathie ou empêcher sa guérison.

En tant que thérapeute, on va surtout se focaliser sur les éléments modifiables, c’est-à-dire ceux que l’on peut maitriser, du moins en partie. Par exemple : concernant la charge imposée à l’épaule du patient, des adaptations peuvent être apportées.

En revanche, pour tout ce qui touche au changement hormonal, génétique... le kinésithérapeute n'a pas d'action sur ces éléments.

Parmi les facteurs extrinsèques, on retrouve des «conflits» au niveau sous-acromial ou sous-coracoïdien, des compressions de certaines structures au sein de l’articulation.

Parfois, il peut s’agir également d’une cinétique scapulaire et gléno-humérale modifiée qui affecte la congruence des structures articulaires et la capacité de la CDR à stabiliser l’épaule et fournir un contrôle moteur adéquat.

Dans leur étude en 2014, McCreesh et al. ont observé la réponse des tendons de l’épaule suite à une mise en charge concentrique et excentrique en abduction et en rotation externe d’épaule.

Les auteurs ont comparé les résultats chez des sujets non-douloureux appartenant au groupe contrôle et chez des sujets atteints d’une tendinopathie unilatérale de la CDR.

Ils ont observé l’épaisseur du tendon du supra-épineux et mesuré la distance acromio-humérale à l’échographie.

Ils ont pu constater que les tendons de la CDR qui sont douloureux présentent une réponse modifiée à la mise en charge et un retour plus lent à la normale par rapport aux tendons indolores. En effet, ils ont constaté que la mise en charge d'un tendon supra-épineux symptomatique a entraîné un épaississement du tendon et une réduction de l'espace sous-acromial beaucoup plus important par rapport à des épaules non douloureuses.

La coïncidence d’un espace sous-acromial réduit et d’un épaississement du tendon du supra-épineux démontre la potentielle interaction entre les mécanismes intrinsèques et extrinsèques de la tendinopathie de la CDR.

Finalement, les facteurs intrinsèques sont de plus en plus reconnus comme la cause principale des changements dégénératifs du tendon, alors que les facteurs extrinsèques sont maintenant plus fréquemment considérés comme des contributeurs secondaires à la dégénérescence liée à l'âge.  

Évidemment, les tendinopathies sont parfois symptomatiques, parfois non.

L’objectif est d’optimiser la charge, de faire en sorte que le tendon puisse récupérer, de proposer du renforcement éventuellement. Dans certains cas, la problématique réside dans le fait que le patient est toujours en surcharge au niveau de cette coiffe. Des difficultés peuvent être rencontrées quant au dosage des exercices afin de laisser suffisamment de repos au patient pour lui permettre une récupération suffisante. Ces erreurs d'entraînement peuvent amener des tendinopathies qui deviennent chroniques et qui pourraient à long terme amener à une rupture.

Bien entendu toute tendinopathie ne va pas forcément vers la rupture. Par exemple on peut retrouver des patients âgés asymptomatiques, n'ayant jamais eu de tendinopathie ou de symptômes de tendinopathie et qui, un jour ou l’autre, se font une rupture de la coiffe sur un mouvement anodin.

Concernant la prévalence des douleurs de l’épaule, on s’aperçoit qu’environ 17 à 20 % de la population générale va rencontrer ce genre de problème.

Par rapport à l’évolution de la durée de la pathologie au niveau de l’épaule, il faut prendre conscience qu'il s'agit d'un long processus. Après 6 semaines, 70 % des patients ont encore des douleurs à l’épaule, à 6 mois on est toujours autour de 50 % et à 1 an autour de 40 %.

Par ailleurs, environ 30 % des patients ayant une douleur d’épaule rapportent des limitations d’activités dans la vie quotidienne ainsi que des arrêts maladie fréquents.

En tant que thérapeute, il peut être pertinent de prévenir les patients du temps moyen que nécessite une rééducation d'une douleur d'épaule. En effet, les patients peuvent se présenter avec de faux-espoirs, un désir de guérison rapide...

Il est important de préciser qu'étant donné la longue durée de rééducation, l'un des objectifs du thérapeute est de rendre les patients autonomes. Il est donc préférable d’étaler, d'espacer les séances dans le temps : par exemple voir 1 fois / semaine ou 1 fois / 2 semaines tout en responsabilisant les patients.

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Bilan

Par rapport aux évaluations de l’épaule, il existe énormément de types de bilans possibles. Certains signes vont nous faire comprendre qu’on est face à une tendinopathie ou bien face à ce qu’on appelle toujours un “conflit sous-acromial”.

Il faut bien garder en tête que peu de tests au niveau de l’épaule se sont révélés fiables. La plupart sont peu sensibles et/ou peu spécifiques. C'est pourquoi, il est communément recommander de combiner ces tests pour simplement augmenter la fiabilité du bilan. De manière générale, on va davantage se baser sur les signes cliniques et les éléments de l’anamnèse plutôt que sur les tests.

Certaines études ont essayé de synthétiser ces différents tests.

Par rapport aux tests qui tentent de mettre en évidence un conflit sous-acromial, à l’heure actuelle, certains éléments sont remis en question, du moins le raisonnement est en train de s’élargir.

Est-ce qu’on a vraiment besoin de faire ces tests de conflit ?

Lorsqu’on réalise le test de Hawkins, le test de Neer ou le test de Jobe par exemple, le thérapeute cherche généralement à reproduire la douleur du patient afin de mettre en évidence la présence d’un conflit.

Cependant, lorsqu'un patient fait appel à un kinésithérapeute, on peut partir du principe qu'il présente dors et déjà des douleurs. Spontanément, on va lui demander l’intensité et la localisation de sa douleur. En fonction des éléments de l’anamnèse, on peut déjà déduire que certains tests ne seront peut-être pas si utiles.

Certains auteurs préconisent de se baser davantage sur les éléments de l’anamnèse plutôt que la réalisation des tests.

En revanche, certains de ces tests sont intéressants à réaliser lorsqu'on souhaite faire de la modulation de symptômes. Le thérapeute peut, à partir de ces tests, venir mettre en évidence l’implication de la tête humérale ou de la scapula dans la reproduction des symptômes.

Certains auteurs ont relevé des éléments pertinents permettant aux cliniciens de suspecter une tendinopathie du supra-épineux. Il semble que lorsqu’on est face à un patient de plus de 39 ans, avec un arc douloureux, se plaignant éventuellement de bruits ou de sensations de craquements dans l’articulation, il y aurait alors une forte probabilité de se se trouver face à une tendinopathie du supra-épineux.

Concernant la rupture de la coiffe, les études semblent montrer que si on est face à un patient qui a près de 65 ans, qui se plaint d’une faiblesse des RE, que l’on objective avec un test contre-résistance par exemple, et qui a mal la nuit, ces 3 éléments-là sont suffisants pour éventuellement mettre en évidence une rupture de la coiffe.


Lors du bilan, il est d'abord important de s’assurer que les douleurs ne soient pas d’origine cervicale.

Normalement un patient souffrant d'une tendinopathie ne devrait pas présenter de fortes douleurs au repos étant donné que ses tendons ne sont pas activés dans ces cas-là. En cas de douleurs au repos, il pourrait s'agir d'une bursite, ou d'une autre condition inflammatoire qui pourrait créer ces douleurs.

Il ne faut pas oublier que dans l’épaule, il y a la présence de tendons mais également de bourses et si ces dernières sont enflammées, elles peuvent provoquer des douleurs au repos. Les bourses peuvent donc venir parasiter les tests.

Par ailleurs, un patient qui a une rupture de coiffe ou une tendinopathie n’a pas ou peu de limitations d’amplitude passives. Si on lève le bras de notre patient, il va peut-être présenter une légère douleur mais il ne va pas être limité ou bien très légèrement.

Dans le cas où justement, le patient est bloqué lors des mobilisations passives, c’est qu’il y a sûrement autre chose, comme par exemple une capsulite rétractile.

On pensera davantage à une tendinopathie si le patient présente des douleurs lors de la contraction isométrique : il va avoir mal lors du mouvement, mais ses amplitudes sont conservées.

Lors du bilan on va donc combiner les tests pour augmenter la fiabilité de l’examen.

Dans le cadre des douleurs d’origine sous-acromiale, il existe un test d’exclusion qui peut être intéressant à utiliser. On va comparer la force des RE à celle des RI, en position R2. Si on trouve des RE plus forts que les RI, on peut exclure un conflit sous-acromial étant donné que les rotateurs internes sont généralement plus forts que les RE.

Au niveau des bilans, le modèle de Cools et al de 2008 est utilisé depuis pas mal d’années mais il existe d’autres procédures comme celle de Jeremy-Lewis par exemple.

C'est une procédure qui est très populaire mais il faut bien comprendre que toutes ces procédures cherchent globalement la même chose et notamment à mettre en évidence les problèmes de mobilité du patient.

Globalement, on teste chez le patient la mobilisation passive et active, on observe ce qui ne va pas, puis on va essayer de mettre en évidence une éventuelle dysfonction de l’articulation gléno-humérale ou de l’articulation scapulo-thoracique par exemple, et voir si on a vraiment une perte de mobilité ou non.

Ainsi, si on se penche davantage sur la procédure de Jeremy Lewis, qu’est-ce que l’auteur veut mettre en évidence ?

Il veut savoir si en allant travailler au niveau de la tête humérale, par exemple en effectuant un relocation test, on améliore les symptômes ?

Il veut également savoir si la scapula est impliquée, si la colonne cervicale a une influence ou encore s’il y a une implication de la cage thoracique ?

Il s'agit donc simplement de voir quels sont les éléments qui influencent la pathologie.

Dans cet exemple, le thérapeute va demander au patient de lever le bras dans la position qui pose problème. Afin de mettre en évidence une éventuelle influence de la tête humérale, le thérapeute va réaliser le relocation test avec une sangle : le kinésithérapeute lui demande de lever le bras vers l’avant, il tire la sangle vers lui et demande au patient si cela améliore les symptômes. Si c'est le cas, alors il va travailler dans cette direction-là.

De même ici, avec un élastique autour des mains, le thérapeute demande au patient de lever le bras vers l’avant. De cette manière, il vient activer davantage les muscles scapulaires dans le mouvement initialement douloureux. Si le patient améliore ses symptômes, Jeremy Lewis part du principe qu’il faudra retravailler les muscles scapulaires.

Dans cette même position, le thérapeute peut également placer ses mains au niveau de la scapula, et effectuer l’assistance test et le rétraction test pour observer une éventuelle influence du mouvement de la scapula sur les symptômes.

Une autre manière d'appréhender le bilan est celle de Jo Gibson, qui a tendance à rendre les bilans faciles et plus simplistes.

Globalement elle propose d’utiliser des tests qui permettent d’améliorer les symptômes.  

Dans un premier temps, si le patient se plaint de douleur lorsqu'il lève le bras vers l'avant, Jo Gibson va lui demander d'effectuer une élévation antérieure de l'épaule mais en fléchissant le coude.

De cette manière, le bras de levier est moins important : on voit déjà si cela améliore les symptômes.

S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes, elle propose alors au patient de serrer le poing, ce qui va stimuler la coiffe des rotateurs et plus particulièrement l’action de la coiffe postérieure.

À nouveau, on demande au patient si cette action améliore les symptômes.

Éventuellement, elle propose d’ajouter une légère résistance manuelle pour activer davantage la coiffe et demande à nouveau si les symptômes sont améliorés.

Si les symptômes ne sont toujours pas améliorés, elle va aller tester la scapula avec notamment l’assistance test et le retraction test. Est-ce que le fait d’aider la scapula à bouger soulage le patient ?

Si ça ne l’aide toujours pas, elle va essayer de stimuler les muscles de la chaine cinétique avec des exercices. Par exemple, elle va demander au patient d’effectuer une élévation des bras en intégrant des rotations externes, avec l’aide d’un élastique par exemple. En faisant ça, les muscles de la coiffe et les muscles scapulaires s’activent davantage. Bien sûr on demande à nouveau au patient si ses symptômes s’améliorent.

En résumé, en 4-5 points Jo Gibson arrive à tester l’épaule du patient. À nouveau, tout le monde va dans la même direction.

Bien entendu, c’est une bonne base sur laquelle le thérapeute peut s'appuyer mais parfois il faut aller chercher un peu plus loin.


Concernant le Full can et de l’Empty can. À l’origine ces tests étaient utilisés pour venir tester le supra épineux. On a observé néanmoins qu’ils n’étaient pas spécifiques au supra-épineux.

Ils peuvent éventuellement mettre en évidence un conflit mais il ne s’agit pas de tests pour tester le supra épineux et ce, pour différentes raisons :

- Lorsqu’on fait le test Empty can, 9 muscles sont autant activés que le supra épineux dans cette position. On ne sait strictement pas quel muscle on est en train de tester. Lorsqu’on dit 9 muscles, il y en a même 13 ou 14 qui sont activés mais dans une moindre mesure.

- Quand on réalise le Full can, il y en a 8 qui sont autant activés que le supra-épineux.

Ces tests ne sont définitivement pas très spécifiques.

Que se passe-t-il lorsque la coiffe des rotateurs ne fonctionne pas bien ?

Dans les pathologies de l’épaule, il se peut que la coiffe ne s’active pas correctement et chez certains patients, il suffira simplement de retravailler cette activation pour améliorer les symptômes. Par exemple, ça peut être le cas chez des patients qui ont longtemps été immobilisés, la coiffe a moins bien travaillé. À ce moment-là, il va juste falloir essayer de la réactiver progressivement.

Parfois, la coiffe n’arrive plus à contrôler les translations de la tête humérale. Par exemple le patient ressent des douleurs lorsqu'il lève le bras vers l’avant. Il est possible à ce moment-là, que la coiffe ne parvienne pas à maintenir la tête humérale dans la glène, de même lors de l’extension ou de l’abduction.

Par ailleurs, la coiffe peut avoir des difficultés à gérer la charge. Si on lui impose trop vite trop de charge, on peut créer alors des tendinopathies ou d’autres problèmes au niveau de cette coiffe.

Il peut être intéressant de rappeler au patient que le corps est une formidable machine capable de s’adapter à toute situation mais qu’en cas de tendinopathie, il faut savoir imposer des modifications de manière progressive.

Enfin, toute faiblesse ou inhibition au niveau des muscles de la coiffe peut provoquer un mauvais centrage et un mauvais positionnement de la tête humérale.

Est-ce que l’imagerie est un élément pertinent à prendre en compte dans notre rééducation ?

Dans l’étude de Sher et al de 1995, ils ont réalisé des imageries IRM dans une population composée de personnes âgées de plus de 65 ans, ne présentant aucun symptôme.

Ils ont pu observer que 54 % d’entre eux avaient tout de même une rupture partielle ou complète de la coiffe.

Dans une autre étude, celle de Milgrom et al, 50 % des sujets d’environ 70 ans et 80 % des sujets âgés de 80 ans présentaient une rupture partielle ou complète de la coiffe du membre dominant. De nouveau, ces personnes n’avaient aucun symptôme.

Lorsqu'on est face à des patients aux alentours de 60, 65 ans, il y a une forte probabilité qu’ils présentent une rupture de la coiffe mais ce n’est pas pour autant qu’ils soient symptomatiques.

Dans l’étude de Girish et al de 2011, ils ont analysé par échographie les épaules de sujets plus jeunes (40 à 70 ans) et il s’est avéré que 96 % d’entre eux présentaient des anomalies au niveau de l’épaule alors qu’ils n’étaient pas symptomatiques.

Les anomalies les plus courantes retrouvées dans leur étude étaient : un épaississement de la bourse sub-acromio-deltoïdienne, de l’arthrose acromio-claviculaire et une tendinose du supra-épineux.

L’imagerie n’est donc peut-être pas si intéressante dans notre rééducation.

Dans quels cas l’imagerie sera intéressante ?

Si par exemple il y a une histoire de traumatisme. Si un patient consulte un thérapeute suite à une chute, il est tout de même intéressant de vérifier s’il n’y a pas de fracture.

Il peut être intéressant également de savoir s’il a des antécédents de luxation.

On peut envisager de demander une imagerie si par exemple aucune évolution n'est constatée au bout de 6 à 12 semaines de prise en charge par exemple, ou bien s'il s'avère que le patient a des antécédents de cancer.

Mais globalement à part ces 4 éléments-là : le traumatisme, l’antécédent de luxation, la non-évolution et l’antécédent de cancer, il n’est pas forcément nécessaire de demander une imagerie.

Certains patients peuvent se plaindre de douleurs très intenses et demander s'il y a un intérêt à effectuer une imagerie. Si les symptômes ne datent que d’une semaine, il est normal que le patient ressente des douleurs. Par ailleurs, s’il n’y a pas de facteurs de risques, il vaut peut-être mieux attendre 6 à 12 semaines pour observer l'évolution des douleurs et aviser par la suite.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Concernant les traitements, il faut savoir qu’à l’heure actuelle il n’y aucun consensus.

La seule chose pour laquelle il y a un consensus, c’est pour les ultrasons. D’après plusieurs études, il n’y a pas forcément d’intérêt à utiliser les US lorsqu’on est face à un patient qui a une tendinopathie.

Par rapport au TENS, même chose : aucune certitude quant à son intérêt dans le traitement de la tendinopathie.

L’étude de Desmeules et al de 2016 montre qu’aucune conclusion ne peut encore être tirée concernant l’efficacité du TENS dans le traitement de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Elle indique également qu’en attendant la survenue d’autres études plus solides, il serait préférable que les thérapeutes privilégient d’autres types d’interventions qui s’avèrent déjà efficaces d’après la littérature.

Dans un premier temps, il est important de déterminer l’irritabilité du patient : est-ce qu'on est plutôt face à un patient qui présente une tendinopathie aigue / hyper-réactive, ou au contraire, si on est plutôt face à un patient avec des douleurs chroniques et une irritabilité faible à modérée.

En fonction du seuil d’irritabilité, le traitement va être différent.

Lorsqu’on est face à un patient qui a une tendinopathie plutôt aigüe, un seuil d’irritabilité élevé, le TENS pourrait éventuellement venir calmer les douleurs. Si ça le soulage, tant mieux, si ça ne change pas, il vaut peut-être mieux passer à autre chose.

Dans le cas des tendinopathies aigues et hyper-réactives, on pourrait éventuellement faire des mobilisations passives, des techniques de thérapie manuelle, non dans l’idée d’améliorer la mobilisation passive du patient puisque généralement dans le cas d’une tendinopathie, le patient ne présente pas de déficit d’amplitude, mais éventuellement dans le but de soulager au niveau de la douleur.

À propos de la cryothérapie ainsi que de la mise en charge progressive chez des patients en stade aigu de tendinopathie de la CDR, une étude a voulu savoir s’il était plus intéressant de charger petit à petit l’épaule avec des exercices ou bien simplement d'appliquer de la glace.

Vous pouvez consulter l’étude de Dupuis et al. de 2018 pour obtenir davantage de détails quant aux modalités utilisées. 

Globalement, ils ont réparti les patients en 2 groupes : un groupe effectuait des RE isométriques et un 2e groupe appliquait de la glace. Ces 2 groupes ont réalisé leur protocole pendant 14 jours, puis ils ont effectué des exercices de mise en charge progressive en RE, RI et abduction pendant 4 semaines.

Les auteurs ont constaté qu’il n’y a pas vraiment de différence à court terme entre un programme de mise en charge progressive de la coiffe et un protocole de cryothérapie dans le but de diminuer les douleurs et d’améliorer la fonction.

Cependant, il faut être prudent par rapport à ces résultats étant donné qu'ils n’ont pas utilisé de groupe contrôle dans leur étude. Les 2 groupes ont certes évolués positivement, aucun n’ayant pris le dessus sur l’autre, mais il est tout de même impossible de savoir si l’évolution observée est simplement un processus normal lié au temps ou pas.

Que peut-on tirer de cette étude pour notre pratique ?

On pourrait en déduire qu’en fonction de la croyance des patients et de leur adhérence au traitement proposé, peut-être vaut-il mieux proposer à certains patients d'appliquer de la glace s’ils trouvent que ça les soulage. D'autres patients préféreront bouger : dans ce cas on peut leur proposer des exercices isométriques comme par exemple effectuer 3 séries de 20 à 30 secondes de contraction isométrique en RE ou en abduction, et ce 3 fois par jour.

Maintenant par rapport aux infiltrations, Meng-Ting et al. ont réalisé en 2019 une méta-analyse chez des sujets ayant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Ils ont pu constater que les infiltrations de corticostéroïdes sont relativement efficaces à court terme (3 à 6 semaines) mais pas à long terme en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction.

Sur le long terme, ils ont remarqué que les patients souffrant d’une tendinopathie pouvaient subir une régression et le risque de récidive était plus important à 1 an.

Intéressons-nous maintenant aux ondes de choc et à l’étude de Kyalyaag et al de 2018. Ils ont réparti des patients âgés de 25 à 70 ans en 2 groupes. Les patients avaient des symptômes depuis au moins 3 mois, ils n’avaient pas de rupture de coiffe et venaient avec des douleurs de type conflit. Certains avaient des tendinopathies avec et sans calcifications.

Dans leur étude, ils ont couplé de fausses ondes de choc avec des exercices et de vraies ondes de choc avec des exercices.

Ils se sont rendus compte que l’évolution était la même dans les 2 groupes. Les résultats étaient moins bons chez les personnes qui avaient une moins bonne attente vis-à-vis des résultats en kinésithérapie.

Autre élément intéressant : les gens qui ne travaillaient pas, ceux qui étaient célibataires et ceux qui avaient tendance à moins venir aux séances de kinésithérapie présentaient également de moins bons résultats.

On se rend compte que le côté psychosocial vient influencer la rééducation.

D'un point de vu pratique, si le patient pense que les ODC lui font du bien et qu’il a l’impression que ça l’aide, alors peut-être vaut-il la peine d'essayer.

Concernant l'efficacité de la thérapie manuelle sur les tendinopathies de la coiffe des rotateurs, on se rend compte qu’elle pourrait contribuer à diminuer la douleur, mais l’incertitude reste entière quant à son efficacité sur l’amélioration de la fonction.

Réalisée seule ou couplée à d’autres types d’interventions comme les ultrasons, le TENS ou même les exercices, la thérapie manuelle peut contribuer à réduire la douleur chez des patients souffrant d’une tendinopathie de la coiffe. En clair, le patient peut avoir moins mal mais ce n’est pas pour autant que sa fonction sera améliorée.

Qu'est-ce qu’on entend par thérapie manuelle ?

Plusieurs choses selon les études. Pour certaines ça sera des mobilisations thoraciques, pour d’autres des mobilisations au niveau cervical, au niveau gléno-huméral ou bien acromio-claviculaire.

Certains vont faire des mouvements de types Mulligan, d'autres vont faire du MTP (massage transverse profond) et d’autres encore plutôt un travail de la scapula.

La définition de la thérapie manuelle est très différente d’un groupe d’étude à l’autre. Il n’est donc pas évident de réaliser des comparaisons d’autant plus que ces groupes d’études ont eux-mêmes été comparés avec d’autres types d’interventions comme des US, du TENS, des exercices, etc…


Il y a une chose pour laquelle tout le monde est d’accord : les exercices fonctionnent bien.

Dans cette étude de Littlewood et al, de 2012, il est suggéré que les exercices supervisés ou à la maison pourraient être plus efficaces qu'une abstention de traitement ou qu’un traitement placebo.

Par ailleurs, les exercices seraient aussi efficaces qu’une attèle fonctionnelle ou que de la physiothérapie, et aussi efficaces que de la chirurgie.

Bouger c’est bien, mais selon quelles modalités ? Quels types d’exercices ? Excentrique? Isométrique ? Avec quelle charge? Combien de répétitions ?

Dans l’étude de Dejaco, et al de 2017, ils ont cherché à savoir si la réalisation d’un programme d’entrainement basé sur des exercices excentriques était plus bénéfique qu’un programme d’exercices conventionnels.

Ils ont inclus 36 patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs chronique et les ont réparti en 2 groupes. Les 2 groupes ont dû suivre un programme d’exercices quotidien à domicile sur 12 semaines et ont reçu 9 séances de prise en charge.

Le 1er groupe devait réaliser 2 exercices excentriques isolés différents 2 fois par jour : un exercice excentrique des RE de l’épaule et un autre exercice excentrique d’abduction en empty-can dans le plan de la scapula. En plus de ces 2 exercices, les sujets effectuaient des exercices d’étirement du petit pectoral, de la capsule postérieure et des muscles postérieurs de l’épaule.

L’autre groupe devait réaliser 8 exercices conventionnels différents 1 fois par jour : le full can en abduction avec haltère, des rotations externes et internes à 0°d’abduction avec élastique, des haussements d’épaules, des pompes (push-up) sur les genoux, des exercices d’étirement en adduction, des étirements du petit pectoral, etc…

Durant ces exercices, c’est d’abord le nombre de répétitions qui a été augmenté puis la résistance de l’élastique ou le poids de l’haltère. Après 12 semaines les sujets ont repris leurs activités habituelles.

En conclusion, il s’avère que le programme d’entrainement en excentrique de la coiffe des rotateurs est bénéfique pour la fonction de l'épaule et la douleur après 26 semaines chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Cependant, ce programme n'est pas plus bénéfique qu'un programme d'exercices conventionnels pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulaires.

Sur la base des résultats de cette étude, les thérapeutes doivent tenir compte du fait que la réalisation de 2 exercices excentriques 2 fois par jour est aussi efficace que la réalisation de 8 exercices concentriques / excentriques 1 fois par jour chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

En pratique, on pourra donc conseiller au patient d’effectuer 2 fois par jour 2 exercices plutôt que 8 exercices 1 fois par jour, ce qui est quand même plus rapide et plus facile à faire au quotidien.

Donc en fonction du temps que le patient est prêt à mettre pour effectuer des exercices à domicile, on pourra choisir un programme plutôt excentrique ou bien un programme avec des exercices plus conventionnels.

Ce qui est également important, c’est que le patient puisse effectuer les exercices qu’il apprécie, ceux avec lesquels il se sent à l’aise afin qu’il y adhère. Si on le pousse à faire des exercices auxquels il n’adhère pas, il risque sans doute d’abandonner.


Au niveau de la charge, les premiers résultats d’une étude montrent qu’il n’y a pas de différence entre le fait d’augmenter progressivement la charge lors des exercices et le fait de réaliser des exercices avec une faible charge.

Charge élevée ou charge faible ? Il faut s’adapter en fonction du patient. S’il préfère une charge élevée parce qu’il fait du body-building par exemple, on peut alors lui donner une charge élevée.

Dans tous les cas, les résultats sont les mêmes, à peu de choses près : c’est-à-dire que quelle que soit la charge adoptée, ça va aider le patient.

Par rapport au nombre de répétitions ou à la vitesse d’exécution, il n’y a pas de réponse à ce sujet. Lorsqu'on doit choisir les exercices avec le patient, pas besoin non plus de se focaliser sur le côté concentrique ou excentrique : il n’y a aucune preuve clinique convaincante pour démontrer que l’exercice excentrique serait à privilégier par rapport à d’autres modalités de traitement.

C’est au thérapeute de voir ce qui convient le mieux au patient. Certains ont tendance à dire qu’on peut proposer des exercices dans le mouvement qui est douloureux, dans le direction qui fait mal au patient.

Globalement, on sait que les exercices sont importants car ils vont aider les patients ayant des douleurs musculo-squelettiques.

En revanche, on ne connait pas les mécanismes exacts qui font que les exercices améliorent la fonction des patients et/ou diminuent leur douleur.

On n’a que très peu d’informations à propos du dosage des exercices, du type d’exercice à privilégier ou même du niveau de douleur à tolérer pendant et après l’exercice.

À l’heure actuelle, ce sont des questions qui restent en suspens.

En pratique, c’est au thérapeute de s’adapter au ressenti du patient. Parfois on va accepter une légère douleur pendant l’exercice, parfois pas. Chez certains patients on va demander beaucoup de répétitions lors d’exercices réalisés 1 fois par jour, chez d’autres on va demander peu de répétitions mais plusieurs fois par jour.

Tous ces paramètres vont varier, mais l’intérêt des exercices est toujours présent.


Ce dont il faut se rendre compte, c’est que chez les patients qui ont des douleurs musculo-squelettiques plutôt chroniques, on sait qu’il y a un processus au niveau central qui peut être perturbé. Le système immunitaire ou le côté biopsychosocial peuvent venir influencer cette douleur et les exercices permettent d’améliorer ça, d'améliorer cette perception. Et donc dans la plupart des cas, on pourrait proposer au patient de réaliser des exercices dans la douleur. Il faut bien évidemment leur expliquer que la douleur n’est pas forcément quelque chose de mauvais, qu’il y a parfois une adaptation, une perception de la douleur qui peut être perturbée.

Quand on parle de faire des exercices dans la douleur, comprenons-nous bien, il ne s’agit pas d’atteindre10/10 à l’EVA. Il n’y a pas de consensus mais l’idée c’est d’autoriser une douleur autour de 3-4/10 pendant l’exercice sachant que cette douleur doit diminuer dans les quelques heures qui suivent. Il faut dire au patient qu’il doit y aller progressivement.


Donc globalement quoi mettre en place avec le patient ? Dans un premier temps, on peut lui demander ce qu’il comprend de sa douleur, pourquoi il pense avoir mal. On peut ensuite tester ses croyances et lui demander s’il trouve sécuritaire le fait de faire des exercices, voir s’il évite de faire certains mouvements et essayer de savoir pourquoi. On va chercher à améliorer son auto-efficacité en lui fournissant des conseils pour sa sécurité, en essayant de le rassurer. On va également lui donner des conseils sur le niveau de douleur le plus approprié à adopter lors de la réalisation des exercices et des conseils à propos des modifications à apporter, comme par exemple ajuster le nombre de répétitions, adapter la résistance, etc… Il est vraiment important d’essayer de faire comprendre au patient que la douleur n’est pas toujours un signe d’alarme et qu’il faut parfois aller dans ce sens-là, surtout si les douleurs sont chroniques et qu’on sait qu’il n’y a pas d’autres pathologies sous-jacentes.

Afin que le patient adhère au traitement, on peut lui proposer des exercices avec un bras de levier plus court dans un premier temps, lui dire qu’il faut essayer d’accepter la douleur, tout en sachant qu’elle doit bien évidemment rester tolérable. On peut proposer de commencer par une série d’exercices 1 fois par jour, voir comment la douleur évolue pendant la séance et dans les heures qui suivent. En fonction de ça, on pourra dire au patient d’augmenter ou de diminuer le nombre de répétitions ou de séries dans la journée, en tenant compte de son ressenti. L’objectif est que le patient reparte chez lui après la séance avec des exercices simples à réaliser et quelques informations lui permettant d’adapter lui-même la charge.


A présent, nous allons nous intéresser aux effets du renforcement sur les muscles. La méta-analyse de Ralston et al. de 2017 et l’étude de Claire Minshull montrent que, malgré une absence de consensus dans la littérature, il serait plus efficace d’effectuer un petit nombre de répétitions avec une charge élevée pour obtenir un gain en force. On parle de 3 à 5 RM (Répétitions maximum) pour la force par exemple, c’est-à-dire le nombre maximal de répétitions que l’on peut effectuer avec la charge utilisée. Quand on réalise entre 6 et 12 répétitions, on observe davantage une hypertrophie du muscle et enfin, lorsqu’on souhaite se focaliser sur une amélioration de l’endurance musculaire, on peut partir sur un nombre de répétitions supérieur à 12. Si on regarde attentivement le tableau, on se rend compte que réaliser des séries de 10 à 12 répétitions est probablement un gaspillage de temps et d’effort puisque les résultats obtenus sont médiocres en force, en puissance et en endurance. Pour Claire Minshull, 3 séries de 10 répétitions peuvent être utiles seulement si le patient a besoin de se familiariser avec la charge, parce qu’il est en phase aiguë par exemple. En résumé, pour obtenir un gain de force ou de puissance, il est préférable d’effectuer entre 3 et 6 RM et pour obtenir une amélioration de l’endurance, il est préférable de réaliser un nombre de répétitions supérieur à 12.

En pratique maintenant, quand on est face au patient et qu’on doit doser l’exercice, l’idée c’est de se baser davantage sur ce qu’il ressent plutôt que sur des pourcentages de RM. Cependant, il faut expliquer au patient qu’à la fin de ses répétitions, il ne doit plus être capable d’en rajouter une, il doit donner son maximum. Si le patient fait 3 séries de 10 répétitions mais qu’il ne sent rien, c’est inutile.

Par rapport au nombre de fois où le patient doit réaliser ses séries d’exercices dans la semaine, l’étude de Ralston et al montre qu’une charge d’entrainement hebdomadaire moyenne ou élevée est plus efficace pour produire un gain de force qu’une charge d’entrainement hebdomadaire faible. Selon la méta-analyse de Rhea et al de 2002, un sujet non-entrainé pourrait obtenir un gain de force en effectuant 3 jours d’entrainement par semaine avec 4 séries par groupe musculaire, et un sujet entrainé devrait s’entrainer tous les 2 jours avec 4 séries par groupe musculaire pour obtenir lui aussi un gain de force musculaire.

A propos du temps de récupération entre chaque série lors d’un renforcement musculaire segmentaire, l’étude de Koch et al de 2020 préconise de respecter des temps de pause allant de 60 à 90 secondes selon le nombre de répétitions effectuées et selon l’état du patient. Tout ceci dans le but de ne pas être délétère et donc de maximiser le gain de force du patient.

Alors par rapport à la durée, dans les études ils disent qu’il faut attendre entre 4 à 6 semaines pour voir des améliorations au niveau musculaire, au niveau de la force et de l’endurance. Donc il faut se laisser le temps.

Si on résume un peu tout ce qu’on vient de voir, il faudrait dire au patient de :

Commencer les exercices avec 1 série de 8 répétitions par exemple, puis ajuster le nombre de répétitions et le nombre de séries en fonction du ressenti et de la douleur.

Faire l’exercice dans le sens du mouvement qui est douloureux (max 3-4/10 à l’EVA).

Adapter la charge : il faut qu’elle soit supportable.

Donner son maximum lors de l’exercice de renforcement : il ne doit plus savoir ajouter une répétition à la fin de la série.

Respecter des temps de pause entre les séries (entre 60 et 90 secondes).

Vérifier que la douleur diminue bien dans les quelques heures suivant l’exercice (2-3 heures max).

Une manière plus ludique de voir ça avec les patients c’est de se baser sur la RPE (rate of perceived exertion) qui est l’évaluation de l’effort perçu, donc la sensation de fatigue que perçoit le patient pendant l’effort.

Globalement, si on montre l’échelle au patient et qu’il nous dit qu’il se situe à 4-6 / 10, il est très probablement capable d’effectuer un nombre plus important de répétitions.

Ce qu’on cherche avec le patient lors des exercices, c’est qu’il ne puisse plus faire une seule répétition supplémentaire, donc qu’il se trouve à 10 / 10. On ne parle pas de douleur, on parle bien de sensation de fatigue.

On peut donc augmenter le nombre de répétitions ou la résistance par exemple. Il n’y a rien de très scientifique concernant cette échelle, c’est simplement pour faire comprendre au patient ce qu’il doit réaliser.

On peut retenir de manière générale que le patient doit être content de faire des pauses entre les séries.

À propos du self-managment et des exercices à domicile, qu’est-ce qu’on peut mettre en place avec le patient ?

On peut lui conseiller d’effectuer le mouvement dans la direction la plus symptomatique.

On doit lui proposer des exercices avec des manières de progresser et de régresser afin qu’il puisse lui-même adapter la charge en fonction de ce qu’il ressent.

D’après leur étude, Littlewood et al. de 2016 ont proposé un programme d’exercices unique autogéré par le patient, qu'ils ont comparé à un traitement classique de kinésithérapie pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Il en ressort qu’il est important de faire comprendre au patient qu’il est partit pour 12 semaines d’exercices.

Dans leur étude, ils ont constaté que les exercices à domicile étaient tout aussi bénéfiques que les séances de kinésithérapie supervisées au cabinet. Dans l'étude, le patient venait seulement 4 fois en séance de kinésithérapie pour éventuellement faire des modifications d’exercices.

Le fait de voir le patient 1 fois toutes les semaines ou toutes les 2 semaines en fonction de ses besoins permet un suivi à plus long terme.

En revanche, si le patient est en phase d’irritabilité élevée, on ne va bien évidemment pas lui proposer ce genre de renforcement.

Il faudra avant tout essayer de diminuer sa douleur. Pourquoi pas lui proposer des exercices en isométrique, de la glace, mobiliser son bras dans des amplitudes qu’il tolère, etc…

L'objectif est de ne pas irriter davantage son épaule. En revanche, lorsqu'on est face à une tendinopathie plutôt chronique, on peut alors proposer tout ce qu’on a précédemment cité.

Concernant les programmes d'exercices et de renforcement, on peut conclure que rien n’est encore très clair.

L’inclusion d’un certain niveau de résistance pendant l’exercice semble important mais le niveau optimal n’est pas connu. Le nombre optimal de répétitions pendant un exercice n'est pas non plus très clair. Il semblerait que 3 séries d’exercices valent mieux que 2 ou qu’une seule série, mais la fréquence optimale par jour reste encore inconnue.

Enfin, on peut s’attendre à ce qu’un programme d’exercices présente des résultats cliniquement significatifs au bout de 12 semaines, mais encore une fois, il faut effectuer d’autres recherches dans la littérature pour apporter des preuves plus claires. Ce qu’il est certain en revanche, c’est qu’il faut se laisser du temps.

L'echelle "Patient-Specific Functional Scale" est particlièrement intéressante à utiliser chez les patients.

On demande simplement au patient d’identifier les mouvements qui lui posent problèmes et d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 lors de ces mouvements.

Au fur et à mesure de la prise en charge, on va pouvoir réévaluer ces mouvements et constater l’évolution.

De nombreuses études mettent en évidence les bénéfices des exercices thérapeutiques avec charge dans le traitement de la tendinopathie.

Selon certaines études, les changements structurels pourraient potentiellement expliquer les résultats positifs obtenus suite à ces exercices. Cependant, les mécanismes de l’efficacité de ces exercices reste incompris.

L’étude de Drew et al de 2014 s’est intéressée à la relation entre les changements structurels observables des tendons et les résultats cliniques faisant suite à des exercices thérapeutiques.

Ils ont voulu observer si les changements structurels étaient liés à la réduction de la douleur, à l’amélioration de la fonction ou encore à la satisfaction éprouvée par le patient par rapport au traitement.

La réponse est "non" : le tendon peut ne pas s’être amélioré structurellement parlant, mais le patient peut aller mieux.

Donc l’imagerie n’est pas forcément quelque chose d’important à prendre en compte dans notre traitement car le problème n’est pas toujours lié à la structure.

Les exercices vont la plupart du temps permettre au patient de se sentir mieux, mais on ne sait pas vraiment pourquoi étant donné qu'il n’y a pas toujours de changements structurels au niveau tendineux.

Pour clore ce module, on va aborder brièvement la chirurgie.

Est-ce que ça vaut la peine d’opérer une tendinopathie ?

Dans cette étude, ils ont comparé à moyen terme (12 mois) et à long terme (> 12 mois) des patients ayant eu une tendinopathie.

Ils les ont répartis en 4 groupes :

- ceux qui ont subi une chirurgie,

- ceux qui ont subi une fausse chirurgie,

- ceux qui ont réalisé uniquement des exercices,

- ceux n’ayant reçu aucun traitement.

Les résultats montrent que les effets sont identiques chez les patients ayant subi une chirurgie et les patients ayant subi une fausse chirurgie concernant la douleur, la fonction, l’amplitude des mouvements et ce, à moyen et long terme.

Le fait de rentrer dans l’épaule et de dire "je vous ai opéré” donne d’aussi bons résultats qu’une vraie chirurgie. Par ailleurs, la chirurgie est aussi efficace que les exercices en kinésithérapie, que ce soit à moyen ou long terme, à nouveau pour la fonction, la mobilité, la douleur, la force et la qualité de vie.

Il n’est pas pertinent de conseiller dans un premier temps la chirurgie à nos patients . L’étude de Challoumas et al. de 2019 recommande donc aux professionnels qui traitent les tendinopathies, d’encourager les patients à se conformer au traitement basé sur des exercices pendant au moins 12 mois avant d’envisager une éventuelle chirurgie.

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ASES : American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score
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The Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
Illimité

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La tendinopathie de la coiffe des rotateurs
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La tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La douleur à l'épaule est la troisième affection musculosquelettique la plus courante. Jusqu'à deux tiers des personnes souffrant de douleurs à l'épaule reçoivent un diagnostic de tendinopathie de la coiffe des rotateurs (CDR). Elle entraine souvent une diminution de la fonction et donc une altération de la qualité de vie. Elle est la cause d’un absentéisme important au travail. Si un diagnostic de tendinopathie a été posé, il est important de pousser ce diagnostic un peu plus loin et de déchiffrer si la tendinopathie provient de causes extrinsèques, de causes intrinsèques ou d'une combinaison des deux. Si aujourd’hui encore le succès du traitement de la tendinopathie de la CDR reste difficile, il est essentiel de bien comprendre la biomécanique générale de l’épaule, les facteurs de risques et les thérapies efficaces pour traiter les patients.

Introduction à la pathologie

Dans un premier temps, lorsqu’on s’intéresse aux études EMG lors de l’élévation antérieure de l’épaule, on se rend compte que le muscle deltoïde antérieur, les muscles de la coiffe et le dentelé antérieur, s’activent déjà avant le mouvement.

Lors des mouvements de flexion ou d’extension d'épaule, on remarque que la coiffe ne s’active pas de la même manière. En flexion, les muscles supra et infra épineux s’activent de manière plus importante que le muscle subscapulaire pour essayer de stabiliser la tête humérale.

En revanche, lors d'un mouvement d’extension, c’est l’inverse : le subscapulaire s’active de manière plus importante et l’activation du supra et de l’infra épineux est minime.

La coiffe s’active donc de manière préférentielle en fonction de la direction du mouvement effectué. Lorsqu'on demande au patient de lever son bras, sa coiffe postérieure va davantage travailler et lors de l'extension c’est l’inverse, l'objectif étant de toujours bien centrer la tête humérale dans la glène de la scapula.

Pour information, lorsqu'on réalise une élévation antérieure du bras, les muscles trapèze supérieur, trapèze inférieur et dentelé antérieur s’activent de manière importante, tout comme le deltoïde antérieur.

Par ailleurs, peu importe la charge ajoutée (1Kg ou 10Kg), la coiffe va s’activer de manière proportionnelle à cette charge ajoutée.

Auparavant, on avait tendance à dire que si on ajoutait beaucoup de charge, c’était plutôt les "gros" muscles qui s'activaient....Aujourd'hui, on sait que ce n'est pas le cas : la coiffe va simplement s’activer davantage pour stabiliser la tête humérale.

Par rapport à l’abduction : est-ce que le supra-épineux s’active vraiment en premier, avant les autres muscles, comme le disent les affirmations courantes ?
Les muscles supra et infra épineux s’activent avant le mouvement, tout comme les muscles scapulaires, donc l’affirmation courante selon laquelle le muscle supra-épineux serait le déclencheur de l’abduction est fausse.

Lorsqu’on réalise des exercices d'abduction dans le plan de la scapula et qu'on y ajoute du poids, est-ce qu’on va travailler davantage certains muscles ?

À nouveau, ce n'est pas le cas

Lorsqu’on va monter la charge en abduction, tous les muscles vont s’activer de manière proportionnelle de la même manière qu'en flexion ou en extension.

En revanche, on remarque qu'en abduction, tous les muscles de la coiffe vont s’activer.

À nouveau on constate que la coiffe s'active différemment en fonction du mouvement :

- En élévation antérieure, c’est principalement la coiffe postérieure qui travaille.

- En extension c’est principalement le subscapulaire qui se contracte.

- En abduction c’est toute la coiffe qui va stabiliser la tête humérale.

Les exercices en chaîne ouverte ou en chaîne fermée ont-ils une influence sur la coiffe ?

Le travail en chaîne ouverte va permettre de solliciter davantage les muscles de la coiffe. L’abduction en chaine ouverte facilite le rôle stabilisateur de la coiffe et des muscles scapulaires. On a constaté dans la littérature que, quelle que soit la charge appliquée, tous les muscles s’activent davantage en chaine ouverte qu’en chaine fermée, mis à part le deltoïde moyen pour lequel ça ne change pas grand-chose.

Lorsqu’on va travailler en chaine fermée, la demande sur la coiffe et sur les muscles scapulaires est moins importante : tous ces muscles travaillent moins.

Dans la pratique, lorsqu’on est face à un patient qui a eu une rupture de coiffe, opérée ou non, ou lorsqu'on est face à un patient souffrant d'une tendinopathie de la coiffe, l’idée va être de proposer des exercices qui augmentent progressivement l’activation de cette coiffe.

Dans cette logique, on pourrait privilégier, dans la première étape de rééducation, des exercices en chaine fermée pour décharger la coiffe.

Un autre point essentiel de la biomécanique de l’épaule est le rôle des muscles.

Par exemple, par rapport au rôle de l’infra et du supra épineux, on s’aperçoit qu’ils n’ont pas tout à fait la même fonction.

Dans une étude réalisée en 2012, Tardo et al ont demandé aux participants d'effectuer une rotation externe en concentrique et en excentrique avec leurs bras soutenu en abduction, puis de moins en moins soutenu. Les auteurs ont observé ces muscles sous 3 conditions de soutien du bras : à 100% de soutien, à 50% de soutien et sans soutien. Il en ressort qu’en fonction du fait qu’on diminue le soutien au niveau de l’épaule, l’infra-épineux et le supra épineux travaillent différemment.

L’infra épineux va participer à la RE de manière assez constante, quel que soit le taux de soutien du bras en abduction. En revanche, au fur et à mesure de la diminution du soutien du bras, le supra-épineux s’active à chaque fois davantage afin de permettre de stabiliser cette tête humérale.

L’infra épineux et le supra épineux ont donc un rôle légèrement différent. L'infra épineux a davantage ce rôle de rotateur tandis que le supra épineux à, en plus du rôle de rotateur, un rôle de stabilisateur plus important.

Dans cette étude, les auteurs ont également remarqué que le subscapulaire avait un faible rôle dans la stabilité de l’articulation lors des mouvements de RE en abduction.

Pour résumer :

- En flexion c’est plutôt la coiffe supéro-postérieure qui se contracte.

- Lors de l’extension, c’est plutôt la coiffe antérieure qui se contracte.

Tout ceci se déroule comme si lorsqu’on amenait le bras en arrière, il fallait contrôler l’antériorisation de la tête humérale grâce notamment à un contrôle du subscapulaire pendant que les autres muscles se contractent, et vice-versa.

Lors de l’abaissement de l’épaule contre résistance (adduction), on se rend compte dans la littérature que le supra-épineux n’est pas activé.

Quant au subscapulaire et à l’infra-épineux, on remarque qu’ils se contractent très peu contrairement au grand rond et au grand dorsal qui vont se contracter de manière importante.

Si on se penche sur le mouvement de lancer, et plus particulièrement sur la fin du geste d’armer, qui est donc une position d’abduction et de RE extrême, on constate que l’infra-épineux et le petit rond se contractent fortement.

En revanche le supra-épineux est le muscle de la coiffe le moins actif dans cette phase. On remarque également que le biceps brachial et le subscapulaire se contractent également pour venir stabiliser la tête humérale dans la glène lors de ce mouvement à haute vélocité vers l’arrière.

Lors de la phase de lancer et plus précisément la phase d’accélération, ce sont plutôt les "gros" muscles rotateurs internes qui viennent se contracter : le subscapulaire, grand dorsal, grand pectoral et dentelé antérieur.

Enfin, dans la phase de décélération du mouvement, les muscles infra-épineux, petit rond et deltoïde postérieur vont s’activer pour retenir ce mouvement rapide de distraction de l’épaule vers l’avant. Il y a donc à ce moment-là un contrôle excentrique de la part des muscles postérieurs de la coiffe : l’infra-épineux et le petit rond, mais également du deltoïde postérieur. De même, on retrouve une activation du dentelé antérieur, des trapèzes et des rhomboïdes pour aider à freiner le mouvement.

Information intéressante : le supra-épineux est le seul tendon du corps qui est dans une situation de stress mécanique maximal dans la position de repos.

En effet, en position de repos, celui-ci est en tension constante contre la tête humérale. Est-ce la raison pour laquelle il se rompt plus facilement ? Ou inversement, est-ce grâce à cette contrainte qu’il est plus résistant par l'adaptation de ses fibres musculaires.

Souvent, après une chirurgie du supra-épineux, les chirurgiens proposent un coussin d’abduction pour soulager les patients qui parfois se plaignent de douleurs lorsque le bras est en position d’adduction (lorsqu'ils dorment sur le côté par exemple).

En 1993, Burkhart et al. ont remarqué dans la partie distale des tendons du supra et de l’infra-épineux, (proche de l’articulation), la présence d’un arc fibreux perpendiculaire à l’orientation des fibres de ces tendons.

Lorsque la rupture est proche du tubercule majeur, il est probable que la présence de cet arc tendineux permette tout de même la transmission des forces lors de la contraction musculaire et ainsi engendrer le mouvement.

En revanche, on constate que lorsque la rupture dépasse cet arc fibreux, celle-ci sera davantage problématique et moins bien tolérée. Cet arc constitue donc un renfort supplémentaire.

Pour résumer en quelques mots, un des rôles principaux de la  coiffe est de venir stabiliser la tête humérale dans la glène. Pour cela, elle s’active avant les mouvements : elle est déjà prête à agir au moment où le mouvement est sur le point d'être effectué.

Il existe également une direction spécifique à chaque muscle de la coiffe : certains s’activent davantage en fonction du mouvement. Enfin, certains muscles ont davantage un rôle mobilisateur et d’autres un rôle stabilisateur.

Dans l’ensemble, le rôle de tous ces muscles est de venir stabiliser la tête humérale dans la glène de la scapula.

Quelles sont les causes éventuelles des tendinopathies et plus généralement des douleurs en lien avec la coiffe ?

On retrouve des causes extrinsèques et des causes intrinsèques. Cependant, c’est principalement la surcharge qui va créer la tendinopathie.

À propos des facteurs intrinsèques, des études histologiques sur la tendinopathie dégénérative de la CDR ont démontré :

- Un amincissement et une désorientation des fibres de collagène

- Une dégénérescence hyaline et des modifications d'autres substances

- Une calcification entrainant la perte de l’homéostasie

- Des déséquilibres dans la matrice du tendon.

Ces différentes altérations possibles du tendon l’affaiblissent et le prédisposent à une dégénérescence plus importante voire à une déchirure pouvant survenir suite à une surcharge ou à une compression.

Il existe évidemment de nombreux éléments pouvant influencer la survenue d’une tendinopathie et notamment tout ce qui est changement hormonal, maladie métabolique, style de vie : si par exemple le patient fume, boit, les tendons ne vont pas cicatriser de la même manière.

On retrouve également la génétique, les facteurs psycho-sociaux, le niveau d'étude du patient, l’utilisation d’anti-inflammatoires, etc … Tous ces éléments peuvent également influencer l’apparition d’une tendinopathie ou empêcher sa guérison.

En tant que thérapeute, on va surtout se focaliser sur les éléments modifiables, c’est-à-dire ceux que l’on peut maitriser, du moins en partie. Par exemple : concernant la charge imposée à l’épaule du patient, des adaptations peuvent être apportées.

En revanche, pour tout ce qui touche au changement hormonal, génétique... le kinésithérapeute n'a pas d'action sur ces éléments.

Parmi les facteurs extrinsèques, on retrouve des «conflits» au niveau sous-acromial ou sous-coracoïdien, des compressions de certaines structures au sein de l’articulation.

Parfois, il peut s’agir également d’une cinétique scapulaire et gléno-humérale modifiée qui affecte la congruence des structures articulaires et la capacité de la CDR à stabiliser l’épaule et fournir un contrôle moteur adéquat.

Dans leur étude en 2014, McCreesh et al. ont observé la réponse des tendons de l’épaule suite à une mise en charge concentrique et excentrique en abduction et en rotation externe d’épaule.

Les auteurs ont comparé les résultats chez des sujets non-douloureux appartenant au groupe contrôle et chez des sujets atteints d’une tendinopathie unilatérale de la CDR.

Ils ont observé l’épaisseur du tendon du supra-épineux et mesuré la distance acromio-humérale à l’échographie.

Ils ont pu constater que les tendons de la CDR qui sont douloureux présentent une réponse modifiée à la mise en charge et un retour plus lent à la normale par rapport aux tendons indolores. En effet, ils ont constaté que la mise en charge d'un tendon supra-épineux symptomatique a entraîné un épaississement du tendon et une réduction de l'espace sous-acromial beaucoup plus important par rapport à des épaules non douloureuses.

La coïncidence d’un espace sous-acromial réduit et d’un épaississement du tendon du supra-épineux démontre la potentielle interaction entre les mécanismes intrinsèques et extrinsèques de la tendinopathie de la CDR.

Finalement, les facteurs intrinsèques sont de plus en plus reconnus comme la cause principale des changements dégénératifs du tendon, alors que les facteurs extrinsèques sont maintenant plus fréquemment considérés comme des contributeurs secondaires à la dégénérescence liée à l'âge.  

Évidemment, les tendinopathies sont parfois symptomatiques, parfois non.

L’objectif est d’optimiser la charge, de faire en sorte que le tendon puisse récupérer, de proposer du renforcement éventuellement. Dans certains cas, la problématique réside dans le fait que le patient est toujours en surcharge au niveau de cette coiffe. Des difficultés peuvent être rencontrées quant au dosage des exercices afin de laisser suffisamment de repos au patient pour lui permettre une récupération suffisante. Ces erreurs d'entraînement peuvent amener des tendinopathies qui deviennent chroniques et qui pourraient à long terme amener à une rupture.

Bien entendu toute tendinopathie ne va pas forcément vers la rupture. Par exemple on peut retrouver des patients âgés asymptomatiques, n'ayant jamais eu de tendinopathie ou de symptômes de tendinopathie et qui, un jour ou l’autre, se font une rupture de la coiffe sur un mouvement anodin.

Concernant la prévalence des douleurs de l’épaule, on s’aperçoit qu’environ 17 à 20 % de la population générale va rencontrer ce genre de problème.

Par rapport à l’évolution de la durée de la pathologie au niveau de l’épaule, il faut prendre conscience qu'il s'agit d'un long processus. Après 6 semaines, 70 % des patients ont encore des douleurs à l’épaule, à 6 mois on est toujours autour de 50 % et à 1 an autour de 40 %.

Par ailleurs, environ 30 % des patients ayant une douleur d’épaule rapportent des limitations d’activités dans la vie quotidienne ainsi que des arrêts maladie fréquents.

En tant que thérapeute, il peut être pertinent de prévenir les patients du temps moyen que nécessite une rééducation d'une douleur d'épaule. En effet, les patients peuvent se présenter avec de faux-espoirs, un désir de guérison rapide...

Il est important de préciser qu'étant donné la longue durée de rééducation, l'un des objectifs du thérapeute est de rendre les patients autonomes. Il est donc préférable d’étaler, d'espacer les séances dans le temps : par exemple voir 1 fois / semaine ou 1 fois / 2 semaines tout en responsabilisant les patients.

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Bilan

Par rapport aux évaluations de l’épaule, il existe énormément de types de bilans possibles. Certains signes vont nous faire comprendre qu’on est face à une tendinopathie ou bien face à ce qu’on appelle toujours un “conflit sous-acromial”.

Il faut bien garder en tête que peu de tests au niveau de l’épaule se sont révélés fiables. La plupart sont peu sensibles et/ou peu spécifiques. C'est pourquoi, il est communément recommander de combiner ces tests pour simplement augmenter la fiabilité du bilan. De manière générale, on va davantage se baser sur les signes cliniques et les éléments de l’anamnèse plutôt que sur les tests.

Certaines études ont essayé de synthétiser ces différents tests.

Par rapport aux tests qui tentent de mettre en évidence un conflit sous-acromial, à l’heure actuelle, certains éléments sont remis en question, du moins le raisonnement est en train de s’élargir.

Est-ce qu’on a vraiment besoin de faire ces tests de conflit ?

Lorsqu’on réalise le test de Hawkins, le test de Neer ou le test de Jobe par exemple, le thérapeute cherche généralement à reproduire la douleur du patient afin de mettre en évidence la présence d’un conflit.

Cependant, lorsqu'un patient fait appel à un kinésithérapeute, on peut partir du principe qu'il présente dors et déjà des douleurs. Spontanément, on va lui demander l’intensité et la localisation de sa douleur. En fonction des éléments de l’anamnèse, on peut déjà déduire que certains tests ne seront peut-être pas si utiles.

Certains auteurs préconisent de se baser davantage sur les éléments de l’anamnèse plutôt que la réalisation des tests.

En revanche, certains de ces tests sont intéressants à réaliser lorsqu'on souhaite faire de la modulation de symptômes. Le thérapeute peut, à partir de ces tests, venir mettre en évidence l’implication de la tête humérale ou de la scapula dans la reproduction des symptômes.

Certains auteurs ont relevé des éléments pertinents permettant aux cliniciens de suspecter une tendinopathie du supra-épineux. Il semble que lorsqu’on est face à un patient de plus de 39 ans, avec un arc douloureux, se plaignant éventuellement de bruits ou de sensations de craquements dans l’articulation, il y aurait alors une forte probabilité de se se trouver face à une tendinopathie du supra-épineux.

Concernant la rupture de la coiffe, les études semblent montrer que si on est face à un patient qui a près de 65 ans, qui se plaint d’une faiblesse des RE, que l’on objective avec un test contre-résistance par exemple, et qui a mal la nuit, ces 3 éléments-là sont suffisants pour éventuellement mettre en évidence une rupture de la coiffe.


Lors du bilan, il est d'abord important de s’assurer que les douleurs ne soient pas d’origine cervicale.

Normalement un patient souffrant d'une tendinopathie ne devrait pas présenter de fortes douleurs au repos étant donné que ses tendons ne sont pas activés dans ces cas-là. En cas de douleurs au repos, il pourrait s'agir d'une bursite, ou d'une autre condition inflammatoire qui pourrait créer ces douleurs.

Il ne faut pas oublier que dans l’épaule, il y a la présence de tendons mais également de bourses et si ces dernières sont enflammées, elles peuvent provoquer des douleurs au repos. Les bourses peuvent donc venir parasiter les tests.

Par ailleurs, un patient qui a une rupture de coiffe ou une tendinopathie n’a pas ou peu de limitations d’amplitude passives. Si on lève le bras de notre patient, il va peut-être présenter une légère douleur mais il ne va pas être limité ou bien très légèrement.

Dans le cas où justement, le patient est bloqué lors des mobilisations passives, c’est qu’il y a sûrement autre chose, comme par exemple une capsulite rétractile.

On pensera davantage à une tendinopathie si le patient présente des douleurs lors de la contraction isométrique : il va avoir mal lors du mouvement, mais ses amplitudes sont conservées.

Lors du bilan on va donc combiner les tests pour augmenter la fiabilité de l’examen.

Dans le cadre des douleurs d’origine sous-acromiale, il existe un test d’exclusion qui peut être intéressant à utiliser. On va comparer la force des RE à celle des RI, en position R2. Si on trouve des RE plus forts que les RI, on peut exclure un conflit sous-acromial étant donné que les rotateurs internes sont généralement plus forts que les RE.

Au niveau des bilans, le modèle de Cools et al de 2008 est utilisé depuis pas mal d’années mais il existe d’autres procédures comme celle de Jeremy-Lewis par exemple.

C'est une procédure qui est très populaire mais il faut bien comprendre que toutes ces procédures cherchent globalement la même chose et notamment à mettre en évidence les problèmes de mobilité du patient.

Globalement, on teste chez le patient la mobilisation passive et active, on observe ce qui ne va pas, puis on va essayer de mettre en évidence une éventuelle dysfonction de l’articulation gléno-humérale ou de l’articulation scapulo-thoracique par exemple, et voir si on a vraiment une perte de mobilité ou non.

Ainsi, si on se penche davantage sur la procédure de Jeremy Lewis, qu’est-ce que l’auteur veut mettre en évidence ?

Il veut savoir si en allant travailler au niveau de la tête humérale, par exemple en effectuant un relocation test, on améliore les symptômes ?

Il veut également savoir si la scapula est impliquée, si la colonne cervicale a une influence ou encore s’il y a une implication de la cage thoracique ?

Il s'agit donc simplement de voir quels sont les éléments qui influencent la pathologie.

Dans cet exemple, le thérapeute va demander au patient de lever le bras dans la position qui pose problème. Afin de mettre en évidence une éventuelle influence de la tête humérale, le thérapeute va réaliser le relocation test avec une sangle : le kinésithérapeute lui demande de lever le bras vers l’avant, il tire la sangle vers lui et demande au patient si cela améliore les symptômes. Si c'est le cas, alors il va travailler dans cette direction-là.

De même ici, avec un élastique autour des mains, le thérapeute demande au patient de lever le bras vers l’avant. De cette manière, il vient activer davantage les muscles scapulaires dans le mouvement initialement douloureux. Si le patient améliore ses symptômes, Jeremy Lewis part du principe qu’il faudra retravailler les muscles scapulaires.

Dans cette même position, le thérapeute peut également placer ses mains au niveau de la scapula, et effectuer l’assistance test et le rétraction test pour observer une éventuelle influence du mouvement de la scapula sur les symptômes.

Une autre manière d'appréhender le bilan est celle de Jo Gibson, qui a tendance à rendre les bilans faciles et plus simplistes.

Globalement elle propose d’utiliser des tests qui permettent d’améliorer les symptômes.  

Dans un premier temps, si le patient se plaint de douleur lorsqu'il lève le bras vers l'avant, Jo Gibson va lui demander d'effectuer une élévation antérieure de l'épaule mais en fléchissant le coude.

De cette manière, le bras de levier est moins important : on voit déjà si cela améliore les symptômes.

S’il n’y a pas d’amélioration des symptômes, elle propose alors au patient de serrer le poing, ce qui va stimuler la coiffe des rotateurs et plus particulièrement l’action de la coiffe postérieure.

À nouveau, on demande au patient si cette action améliore les symptômes.

Éventuellement, elle propose d’ajouter une légère résistance manuelle pour activer davantage la coiffe et demande à nouveau si les symptômes sont améliorés.

Si les symptômes ne sont toujours pas améliorés, elle va aller tester la scapula avec notamment l’assistance test et le retraction test. Est-ce que le fait d’aider la scapula à bouger soulage le patient ?

Si ça ne l’aide toujours pas, elle va essayer de stimuler les muscles de la chaine cinétique avec des exercices. Par exemple, elle va demander au patient d’effectuer une élévation des bras en intégrant des rotations externes, avec l’aide d’un élastique par exemple. En faisant ça, les muscles de la coiffe et les muscles scapulaires s’activent davantage. Bien sûr on demande à nouveau au patient si ses symptômes s’améliorent.

En résumé, en 4-5 points Jo Gibson arrive à tester l’épaule du patient. À nouveau, tout le monde va dans la même direction.

Bien entendu, c’est une bonne base sur laquelle le thérapeute peut s'appuyer mais parfois il faut aller chercher un peu plus loin.


Concernant le Full can et de l’Empty can. À l’origine ces tests étaient utilisés pour venir tester le supra épineux. On a observé néanmoins qu’ils n’étaient pas spécifiques au supra-épineux.

Ils peuvent éventuellement mettre en évidence un conflit mais il ne s’agit pas de tests pour tester le supra épineux et ce, pour différentes raisons :

- Lorsqu’on fait le test Empty can, 9 muscles sont autant activés que le supra épineux dans cette position. On ne sait strictement pas quel muscle on est en train de tester. Lorsqu’on dit 9 muscles, il y en a même 13 ou 14 qui sont activés mais dans une moindre mesure.

- Quand on réalise le Full can, il y en a 8 qui sont autant activés que le supra-épineux.

Ces tests ne sont définitivement pas très spécifiques.

Que se passe-t-il lorsque la coiffe des rotateurs ne fonctionne pas bien ?

Dans les pathologies de l’épaule, il se peut que la coiffe ne s’active pas correctement et chez certains patients, il suffira simplement de retravailler cette activation pour améliorer les symptômes. Par exemple, ça peut être le cas chez des patients qui ont longtemps été immobilisés, la coiffe a moins bien travaillé. À ce moment-là, il va juste falloir essayer de la réactiver progressivement.

Parfois, la coiffe n’arrive plus à contrôler les translations de la tête humérale. Par exemple le patient ressent des douleurs lorsqu'il lève le bras vers l’avant. Il est possible à ce moment-là, que la coiffe ne parvienne pas à maintenir la tête humérale dans la glène, de même lors de l’extension ou de l’abduction.

Par ailleurs, la coiffe peut avoir des difficultés à gérer la charge. Si on lui impose trop vite trop de charge, on peut créer alors des tendinopathies ou d’autres problèmes au niveau de cette coiffe.

Il peut être intéressant de rappeler au patient que le corps est une formidable machine capable de s’adapter à toute situation mais qu’en cas de tendinopathie, il faut savoir imposer des modifications de manière progressive.

Enfin, toute faiblesse ou inhibition au niveau des muscles de la coiffe peut provoquer un mauvais centrage et un mauvais positionnement de la tête humérale.

Est-ce que l’imagerie est un élément pertinent à prendre en compte dans notre rééducation ?

Dans l’étude de Sher et al de 1995, ils ont réalisé des imageries IRM dans une population composée de personnes âgées de plus de 65 ans, ne présentant aucun symptôme.

Ils ont pu observer que 54 % d’entre eux avaient tout de même une rupture partielle ou complète de la coiffe.

Dans une autre étude, celle de Milgrom et al, 50 % des sujets d’environ 70 ans et 80 % des sujets âgés de 80 ans présentaient une rupture partielle ou complète de la coiffe du membre dominant. De nouveau, ces personnes n’avaient aucun symptôme.

Lorsqu'on est face à des patients aux alentours de 60, 65 ans, il y a une forte probabilité qu’ils présentent une rupture de la coiffe mais ce n’est pas pour autant qu’ils soient symptomatiques.

Dans l’étude de Girish et al de 2011, ils ont analysé par échographie les épaules de sujets plus jeunes (40 à 70 ans) et il s’est avéré que 96 % d’entre eux présentaient des anomalies au niveau de l’épaule alors qu’ils n’étaient pas symptomatiques.

Les anomalies les plus courantes retrouvées dans leur étude étaient : un épaississement de la bourse sub-acromio-deltoïdienne, de l’arthrose acromio-claviculaire et une tendinose du supra-épineux.

L’imagerie n’est donc peut-être pas si intéressante dans notre rééducation.

Dans quels cas l’imagerie sera intéressante ?

Si par exemple il y a une histoire de traumatisme. Si un patient consulte un thérapeute suite à une chute, il est tout de même intéressant de vérifier s’il n’y a pas de fracture.

Il peut être intéressant également de savoir s’il a des antécédents de luxation.

On peut envisager de demander une imagerie si par exemple aucune évolution n'est constatée au bout de 6 à 12 semaines de prise en charge par exemple, ou bien s'il s'avère que le patient a des antécédents de cancer.

Mais globalement à part ces 4 éléments-là : le traumatisme, l’antécédent de luxation, la non-évolution et l’antécédent de cancer, il n’est pas forcément nécessaire de demander une imagerie.

Certains patients peuvent se plaindre de douleurs très intenses et demander s'il y a un intérêt à effectuer une imagerie. Si les symptômes ne datent que d’une semaine, il est normal que le patient ressente des douleurs. Par ailleurs, s’il n’y a pas de facteurs de risques, il vaut peut-être mieux attendre 6 à 12 semaines pour observer l'évolution des douleurs et aviser par la suite.

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À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Concernant les traitements, il faut savoir qu’à l’heure actuelle il n’y aucun consensus.

La seule chose pour laquelle il y a un consensus, c’est pour les ultrasons. D’après plusieurs études, il n’y a pas forcément d’intérêt à utiliser les US lorsqu’on est face à un patient qui a une tendinopathie.

Par rapport au TENS, même chose : aucune certitude quant à son intérêt dans le traitement de la tendinopathie.

L’étude de Desmeules et al de 2016 montre qu’aucune conclusion ne peut encore être tirée concernant l’efficacité du TENS dans le traitement de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Elle indique également qu’en attendant la survenue d’autres études plus solides, il serait préférable que les thérapeutes privilégient d’autres types d’interventions qui s’avèrent déjà efficaces d’après la littérature.

Dans un premier temps, il est important de déterminer l’irritabilité du patient : est-ce qu'on est plutôt face à un patient qui présente une tendinopathie aigue / hyper-réactive, ou au contraire, si on est plutôt face à un patient avec des douleurs chroniques et une irritabilité faible à modérée.

En fonction du seuil d’irritabilité, le traitement va être différent.

Lorsqu’on est face à un patient qui a une tendinopathie plutôt aigüe, un seuil d’irritabilité élevé, le TENS pourrait éventuellement venir calmer les douleurs. Si ça le soulage, tant mieux, si ça ne change pas, il vaut peut-être mieux passer à autre chose.

Dans le cas des tendinopathies aigues et hyper-réactives, on pourrait éventuellement faire des mobilisations passives, des techniques de thérapie manuelle, non dans l’idée d’améliorer la mobilisation passive du patient puisque généralement dans le cas d’une tendinopathie, le patient ne présente pas de déficit d’amplitude, mais éventuellement dans le but de soulager au niveau de la douleur.

À propos de la cryothérapie ainsi que de la mise en charge progressive chez des patients en stade aigu de tendinopathie de la CDR, une étude a voulu savoir s’il était plus intéressant de charger petit à petit l’épaule avec des exercices ou bien simplement d'appliquer de la glace.

Vous pouvez consulter l’étude de Dupuis et al. de 2018 pour obtenir davantage de détails quant aux modalités utilisées. 

Globalement, ils ont réparti les patients en 2 groupes : un groupe effectuait des RE isométriques et un 2e groupe appliquait de la glace. Ces 2 groupes ont réalisé leur protocole pendant 14 jours, puis ils ont effectué des exercices de mise en charge progressive en RE, RI et abduction pendant 4 semaines.

Les auteurs ont constaté qu’il n’y a pas vraiment de différence à court terme entre un programme de mise en charge progressive de la coiffe et un protocole de cryothérapie dans le but de diminuer les douleurs et d’améliorer la fonction.

Cependant, il faut être prudent par rapport à ces résultats étant donné qu'ils n’ont pas utilisé de groupe contrôle dans leur étude. Les 2 groupes ont certes évolués positivement, aucun n’ayant pris le dessus sur l’autre, mais il est tout de même impossible de savoir si l’évolution observée est simplement un processus normal lié au temps ou pas.

Que peut-on tirer de cette étude pour notre pratique ?

On pourrait en déduire qu’en fonction de la croyance des patients et de leur adhérence au traitement proposé, peut-être vaut-il mieux proposer à certains patients d'appliquer de la glace s’ils trouvent que ça les soulage. D'autres patients préféreront bouger : dans ce cas on peut leur proposer des exercices isométriques comme par exemple effectuer 3 séries de 20 à 30 secondes de contraction isométrique en RE ou en abduction, et ce 3 fois par jour.

Maintenant par rapport aux infiltrations, Meng-Ting et al. ont réalisé en 2019 une méta-analyse chez des sujets ayant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Ils ont pu constater que les infiltrations de corticostéroïdes sont relativement efficaces à court terme (3 à 6 semaines) mais pas à long terme en ce qui concerne la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction.

Sur le long terme, ils ont remarqué que les patients souffrant d’une tendinopathie pouvaient subir une régression et le risque de récidive était plus important à 1 an.

Intéressons-nous maintenant aux ondes de choc et à l’étude de Kyalyaag et al de 2018. Ils ont réparti des patients âgés de 25 à 70 ans en 2 groupes. Les patients avaient des symptômes depuis au moins 3 mois, ils n’avaient pas de rupture de coiffe et venaient avec des douleurs de type conflit. Certains avaient des tendinopathies avec et sans calcifications.

Dans leur étude, ils ont couplé de fausses ondes de choc avec des exercices et de vraies ondes de choc avec des exercices.

Ils se sont rendus compte que l’évolution était la même dans les 2 groupes. Les résultats étaient moins bons chez les personnes qui avaient une moins bonne attente vis-à-vis des résultats en kinésithérapie.

Autre élément intéressant : les gens qui ne travaillaient pas, ceux qui étaient célibataires et ceux qui avaient tendance à moins venir aux séances de kinésithérapie présentaient également de moins bons résultats.

On se rend compte que le côté psychosocial vient influencer la rééducation.

D'un point de vu pratique, si le patient pense que les ODC lui font du bien et qu’il a l’impression que ça l’aide, alors peut-être vaut-il la peine d'essayer.

Concernant l'efficacité de la thérapie manuelle sur les tendinopathies de la coiffe des rotateurs, on se rend compte qu’elle pourrait contribuer à diminuer la douleur, mais l’incertitude reste entière quant à son efficacité sur l’amélioration de la fonction.

Réalisée seule ou couplée à d’autres types d’interventions comme les ultrasons, le TENS ou même les exercices, la thérapie manuelle peut contribuer à réduire la douleur chez des patients souffrant d’une tendinopathie de la coiffe. En clair, le patient peut avoir moins mal mais ce n’est pas pour autant que sa fonction sera améliorée.

Qu'est-ce qu’on entend par thérapie manuelle ?

Plusieurs choses selon les études. Pour certaines ça sera des mobilisations thoraciques, pour d’autres des mobilisations au niveau cervical, au niveau gléno-huméral ou bien acromio-claviculaire.

Certains vont faire des mouvements de types Mulligan, d'autres vont faire du MTP (massage transverse profond) et d’autres encore plutôt un travail de la scapula.

La définition de la thérapie manuelle est très différente d’un groupe d’étude à l’autre. Il n’est donc pas évident de réaliser des comparaisons d’autant plus que ces groupes d’études ont eux-mêmes été comparés avec d’autres types d’interventions comme des US, du TENS, des exercices, etc…


Il y a une chose pour laquelle tout le monde est d’accord : les exercices fonctionnent bien.

Dans cette étude de Littlewood et al, de 2012, il est suggéré que les exercices supervisés ou à la maison pourraient être plus efficaces qu'une abstention de traitement ou qu’un traitement placebo.

Par ailleurs, les exercices seraient aussi efficaces qu’une attèle fonctionnelle ou que de la physiothérapie, et aussi efficaces que de la chirurgie.

Bouger c’est bien, mais selon quelles modalités ? Quels types d’exercices ? Excentrique? Isométrique ? Avec quelle charge? Combien de répétitions ?

Dans l’étude de Dejaco, et al de 2017, ils ont cherché à savoir si la réalisation d’un programme d’entrainement basé sur des exercices excentriques était plus bénéfique qu’un programme d’exercices conventionnels.

Ils ont inclus 36 patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs chronique et les ont réparti en 2 groupes. Les 2 groupes ont dû suivre un programme d’exercices quotidien à domicile sur 12 semaines et ont reçu 9 séances de prise en charge.

Le 1er groupe devait réaliser 2 exercices excentriques isolés différents 2 fois par jour : un exercice excentrique des RE de l’épaule et un autre exercice excentrique d’abduction en empty-can dans le plan de la scapula. En plus de ces 2 exercices, les sujets effectuaient des exercices d’étirement du petit pectoral, de la capsule postérieure et des muscles postérieurs de l’épaule.

L’autre groupe devait réaliser 8 exercices conventionnels différents 1 fois par jour : le full can en abduction avec haltère, des rotations externes et internes à 0°d’abduction avec élastique, des haussements d’épaules, des pompes (push-up) sur les genoux, des exercices d’étirement en adduction, des étirements du petit pectoral, etc…

Durant ces exercices, c’est d’abord le nombre de répétitions qui a été augmenté puis la résistance de l’élastique ou le poids de l’haltère. Après 12 semaines les sujets ont repris leurs activités habituelles.

En conclusion, il s’avère que le programme d’entrainement en excentrique de la coiffe des rotateurs est bénéfique pour la fonction de l'épaule et la douleur après 26 semaines chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Cependant, ce programme n'est pas plus bénéfique qu'un programme d'exercices conventionnels pour la coiffe des rotateurs et les muscles scapulaires.

Sur la base des résultats de cette étude, les thérapeutes doivent tenir compte du fait que la réalisation de 2 exercices excentriques 2 fois par jour est aussi efficace que la réalisation de 8 exercices concentriques / excentriques 1 fois par jour chez les patients atteints de tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

En pratique, on pourra donc conseiller au patient d’effectuer 2 fois par jour 2 exercices plutôt que 8 exercices 1 fois par jour, ce qui est quand même plus rapide et plus facile à faire au quotidien.

Donc en fonction du temps que le patient est prêt à mettre pour effectuer des exercices à domicile, on pourra choisir un programme plutôt excentrique ou bien un programme avec des exercices plus conventionnels.

Ce qui est également important, c’est que le patient puisse effectuer les exercices qu’il apprécie, ceux avec lesquels il se sent à l’aise afin qu’il y adhère. Si on le pousse à faire des exercices auxquels il n’adhère pas, il risque sans doute d’abandonner.


Au niveau de la charge, les premiers résultats d’une étude montrent qu’il n’y a pas de différence entre le fait d’augmenter progressivement la charge lors des exercices et le fait de réaliser des exercices avec une faible charge.

Charge élevée ou charge faible ? Il faut s’adapter en fonction du patient. S’il préfère une charge élevée parce qu’il fait du body-building par exemple, on peut alors lui donner une charge élevée.

Dans tous les cas, les résultats sont les mêmes, à peu de choses près : c’est-à-dire que quelle que soit la charge adoptée, ça va aider le patient.

Par rapport au nombre de répétitions ou à la vitesse d’exécution, il n’y a pas de réponse à ce sujet. Lorsqu'on doit choisir les exercices avec le patient, pas besoin non plus de se focaliser sur le côté concentrique ou excentrique : il n’y a aucune preuve clinique convaincante pour démontrer que l’exercice excentrique serait à privilégier par rapport à d’autres modalités de traitement.

C’est au thérapeute de voir ce qui convient le mieux au patient. Certains ont tendance à dire qu’on peut proposer des exercices dans le mouvement qui est douloureux, dans le direction qui fait mal au patient.

Globalement, on sait que les exercices sont importants car ils vont aider les patients ayant des douleurs musculo-squelettiques.

En revanche, on ne connait pas les mécanismes exacts qui font que les exercices améliorent la fonction des patients et/ou diminuent leur douleur.

On n’a que très peu d’informations à propos du dosage des exercices, du type d’exercice à privilégier ou même du niveau de douleur à tolérer pendant et après l’exercice.

À l’heure actuelle, ce sont des questions qui restent en suspens.

En pratique, c’est au thérapeute de s’adapter au ressenti du patient. Parfois on va accepter une légère douleur pendant l’exercice, parfois pas. Chez certains patients on va demander beaucoup de répétitions lors d’exercices réalisés 1 fois par jour, chez d’autres on va demander peu de répétitions mais plusieurs fois par jour.

Tous ces paramètres vont varier, mais l’intérêt des exercices est toujours présent.


Ce dont il faut se rendre compte, c’est que chez les patients qui ont des douleurs musculo-squelettiques plutôt chroniques, on sait qu’il y a un processus au niveau central qui peut être perturbé. Le système immunitaire ou le côté biopsychosocial peuvent venir influencer cette douleur et les exercices permettent d’améliorer ça, d'améliorer cette perception. Et donc dans la plupart des cas, on pourrait proposer au patient de réaliser des exercices dans la douleur. Il faut bien évidemment leur expliquer que la douleur n’est pas forcément quelque chose de mauvais, qu’il y a parfois une adaptation, une perception de la douleur qui peut être perturbée.

Quand on parle de faire des exercices dans la douleur, comprenons-nous bien, il ne s’agit pas d’atteindre10/10 à l’EVA. Il n’y a pas de consensus mais l’idée c’est d’autoriser une douleur autour de 3-4/10 pendant l’exercice sachant que cette douleur doit diminuer dans les quelques heures qui suivent. Il faut dire au patient qu’il doit y aller progressivement.


Donc globalement quoi mettre en place avec le patient ? Dans un premier temps, on peut lui demander ce qu’il comprend de sa douleur, pourquoi il pense avoir mal. On peut ensuite tester ses croyances et lui demander s’il trouve sécuritaire le fait de faire des exercices, voir s’il évite de faire certains mouvements et essayer de savoir pourquoi. On va chercher à améliorer son auto-efficacité en lui fournissant des conseils pour sa sécurité, en essayant de le rassurer. On va également lui donner des conseils sur le niveau de douleur le plus approprié à adopter lors de la réalisation des exercices et des conseils à propos des modifications à apporter, comme par exemple ajuster le nombre de répétitions, adapter la résistance, etc… Il est vraiment important d’essayer de faire comprendre au patient que la douleur n’est pas toujours un signe d’alarme et qu’il faut parfois aller dans ce sens-là, surtout si les douleurs sont chroniques et qu’on sait qu’il n’y a pas d’autres pathologies sous-jacentes.

Afin que le patient adhère au traitement, on peut lui proposer des exercices avec un bras de levier plus court dans un premier temps, lui dire qu’il faut essayer d’accepter la douleur, tout en sachant qu’elle doit bien évidemment rester tolérable. On peut proposer de commencer par une série d’exercices 1 fois par jour, voir comment la douleur évolue pendant la séance et dans les heures qui suivent. En fonction de ça, on pourra dire au patient d’augmenter ou de diminuer le nombre de répétitions ou de séries dans la journée, en tenant compte de son ressenti. L’objectif est que le patient reparte chez lui après la séance avec des exercices simples à réaliser et quelques informations lui permettant d’adapter lui-même la charge.


A présent, nous allons nous intéresser aux effets du renforcement sur les muscles. La méta-analyse de Ralston et al. de 2017 et l’étude de Claire Minshull montrent que, malgré une absence de consensus dans la littérature, il serait plus efficace d’effectuer un petit nombre de répétitions avec une charge élevée pour obtenir un gain en force. On parle de 3 à 5 RM (Répétitions maximum) pour la force par exemple, c’est-à-dire le nombre maximal de répétitions que l’on peut effectuer avec la charge utilisée. Quand on réalise entre 6 et 12 répétitions, on observe davantage une hypertrophie du muscle et enfin, lorsqu’on souhaite se focaliser sur une amélioration de l’endurance musculaire, on peut partir sur un nombre de répétitions supérieur à 12. Si on regarde attentivement le tableau, on se rend compte que réaliser des séries de 10 à 12 répétitions est probablement un gaspillage de temps et d’effort puisque les résultats obtenus sont médiocres en force, en puissance et en endurance. Pour Claire Minshull, 3 séries de 10 répétitions peuvent être utiles seulement si le patient a besoin de se familiariser avec la charge, parce qu’il est en phase aiguë par exemple. En résumé, pour obtenir un gain de force ou de puissance, il est préférable d’effectuer entre 3 et 6 RM et pour obtenir une amélioration de l’endurance, il est préférable de réaliser un nombre de répétitions supérieur à 12.

En pratique maintenant, quand on est face au patient et qu’on doit doser l’exercice, l’idée c’est de se baser davantage sur ce qu’il ressent plutôt que sur des pourcentages de RM. Cependant, il faut expliquer au patient qu’à la fin de ses répétitions, il ne doit plus être capable d’en rajouter une, il doit donner son maximum. Si le patient fait 3 séries de 10 répétitions mais qu’il ne sent rien, c’est inutile.

Par rapport au nombre de fois où le patient doit réaliser ses séries d’exercices dans la semaine, l’étude de Ralston et al montre qu’une charge d’entrainement hebdomadaire moyenne ou élevée est plus efficace pour produire un gain de force qu’une charge d’entrainement hebdomadaire faible. Selon la méta-analyse de Rhea et al de 2002, un sujet non-entrainé pourrait obtenir un gain de force en effectuant 3 jours d’entrainement par semaine avec 4 séries par groupe musculaire, et un sujet entrainé devrait s’entrainer tous les 2 jours avec 4 séries par groupe musculaire pour obtenir lui aussi un gain de force musculaire.

A propos du temps de récupération entre chaque série lors d’un renforcement musculaire segmentaire, l’étude de Koch et al de 2020 préconise de respecter des temps de pause allant de 60 à 90 secondes selon le nombre de répétitions effectuées et selon l’état du patient. Tout ceci dans le but de ne pas être délétère et donc de maximiser le gain de force du patient.

Alors par rapport à la durée, dans les études ils disent qu’il faut attendre entre 4 à 6 semaines pour voir des améliorations au niveau musculaire, au niveau de la force et de l’endurance. Donc il faut se laisser le temps.

Si on résume un peu tout ce qu’on vient de voir, il faudrait dire au patient de :

Commencer les exercices avec 1 série de 8 répétitions par exemple, puis ajuster le nombre de répétitions et le nombre de séries en fonction du ressenti et de la douleur.

Faire l’exercice dans le sens du mouvement qui est douloureux (max 3-4/10 à l’EVA).

Adapter la charge : il faut qu’elle soit supportable.

Donner son maximum lors de l’exercice de renforcement : il ne doit plus savoir ajouter une répétition à la fin de la série.

Respecter des temps de pause entre les séries (entre 60 et 90 secondes).

Vérifier que la douleur diminue bien dans les quelques heures suivant l’exercice (2-3 heures max).

Une manière plus ludique de voir ça avec les patients c’est de se baser sur la RPE (rate of perceived exertion) qui est l’évaluation de l’effort perçu, donc la sensation de fatigue que perçoit le patient pendant l’effort.

Globalement, si on montre l’échelle au patient et qu’il nous dit qu’il se situe à 4-6 / 10, il est très probablement capable d’effectuer un nombre plus important de répétitions.

Ce qu’on cherche avec le patient lors des exercices, c’est qu’il ne puisse plus faire une seule répétition supplémentaire, donc qu’il se trouve à 10 / 10. On ne parle pas de douleur, on parle bien de sensation de fatigue.

On peut donc augmenter le nombre de répétitions ou la résistance par exemple. Il n’y a rien de très scientifique concernant cette échelle, c’est simplement pour faire comprendre au patient ce qu’il doit réaliser.

On peut retenir de manière générale que le patient doit être content de faire des pauses entre les séries.

À propos du self-managment et des exercices à domicile, qu’est-ce qu’on peut mettre en place avec le patient ?

On peut lui conseiller d’effectuer le mouvement dans la direction la plus symptomatique.

On doit lui proposer des exercices avec des manières de progresser et de régresser afin qu’il puisse lui-même adapter la charge en fonction de ce qu’il ressent.

D’après leur étude, Littlewood et al. de 2016 ont proposé un programme d’exercices unique autogéré par le patient, qu'ils ont comparé à un traitement classique de kinésithérapie pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Il en ressort qu’il est important de faire comprendre au patient qu’il est partit pour 12 semaines d’exercices.

Dans leur étude, ils ont constaté que les exercices à domicile étaient tout aussi bénéfiques que les séances de kinésithérapie supervisées au cabinet. Dans l'étude, le patient venait seulement 4 fois en séance de kinésithérapie pour éventuellement faire des modifications d’exercices.

Le fait de voir le patient 1 fois toutes les semaines ou toutes les 2 semaines en fonction de ses besoins permet un suivi à plus long terme.

En revanche, si le patient est en phase d’irritabilité élevée, on ne va bien évidemment pas lui proposer ce genre de renforcement.

Il faudra avant tout essayer de diminuer sa douleur. Pourquoi pas lui proposer des exercices en isométrique, de la glace, mobiliser son bras dans des amplitudes qu’il tolère, etc…

L'objectif est de ne pas irriter davantage son épaule. En revanche, lorsqu'on est face à une tendinopathie plutôt chronique, on peut alors proposer tout ce qu’on a précédemment cité.

Concernant les programmes d'exercices et de renforcement, on peut conclure que rien n’est encore très clair.

L’inclusion d’un certain niveau de résistance pendant l’exercice semble important mais le niveau optimal n’est pas connu. Le nombre optimal de répétitions pendant un exercice n'est pas non plus très clair. Il semblerait que 3 séries d’exercices valent mieux que 2 ou qu’une seule série, mais la fréquence optimale par jour reste encore inconnue.

Enfin, on peut s’attendre à ce qu’un programme d’exercices présente des résultats cliniquement significatifs au bout de 12 semaines, mais encore une fois, il faut effectuer d’autres recherches dans la littérature pour apporter des preuves plus claires. Ce qu’il est certain en revanche, c’est qu’il faut se laisser du temps.

L'echelle "Patient-Specific Functional Scale" est particlièrement intéressante à utiliser chez les patients.

On demande simplement au patient d’identifier les mouvements qui lui posent problèmes et d'évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 lors de ces mouvements.

Au fur et à mesure de la prise en charge, on va pouvoir réévaluer ces mouvements et constater l’évolution.

De nombreuses études mettent en évidence les bénéfices des exercices thérapeutiques avec charge dans le traitement de la tendinopathie.

Selon certaines études, les changements structurels pourraient potentiellement expliquer les résultats positifs obtenus suite à ces exercices. Cependant, les mécanismes de l’efficacité de ces exercices reste incompris.

L’étude de Drew et al de 2014 s’est intéressée à la relation entre les changements structurels observables des tendons et les résultats cliniques faisant suite à des exercices thérapeutiques.

Ils ont voulu observer si les changements structurels étaient liés à la réduction de la douleur, à l’amélioration de la fonction ou encore à la satisfaction éprouvée par le patient par rapport au traitement.

La réponse est "non" : le tendon peut ne pas s’être amélioré structurellement parlant, mais le patient peut aller mieux.

Donc l’imagerie n’est pas forcément quelque chose d’important à prendre en compte dans notre traitement car le problème n’est pas toujours lié à la structure.

Les exercices vont la plupart du temps permettre au patient de se sentir mieux, mais on ne sait pas vraiment pourquoi étant donné qu'il n’y a pas toujours de changements structurels au niveau tendineux.

Pour clore ce module, on va aborder brièvement la chirurgie.

Est-ce que ça vaut la peine d’opérer une tendinopathie ?

Dans cette étude, ils ont comparé à moyen terme (12 mois) et à long terme (> 12 mois) des patients ayant eu une tendinopathie.

Ils les ont répartis en 4 groupes :

- ceux qui ont subi une chirurgie,

- ceux qui ont subi une fausse chirurgie,

- ceux qui ont réalisé uniquement des exercices,

- ceux n’ayant reçu aucun traitement.

Les résultats montrent que les effets sont identiques chez les patients ayant subi une chirurgie et les patients ayant subi une fausse chirurgie concernant la douleur, la fonction, l’amplitude des mouvements et ce, à moyen et long terme.

Le fait de rentrer dans l’épaule et de dire "je vous ai opéré” donne d’aussi bons résultats qu’une vraie chirurgie. Par ailleurs, la chirurgie est aussi efficace que les exercices en kinésithérapie, que ce soit à moyen ou long terme, à nouveau pour la fonction, la mobilité, la douleur, la force et la qualité de vie.

Il n’est pas pertinent de conseiller dans un premier temps la chirurgie à nos patients . L’étude de Challoumas et al. de 2019 recommande donc aux professionnels qui traitent les tendinopathies, d’encourager les patients à se conformer au traitement basé sur des exercices pendant au moins 12 mois avant d’envisager une éventuelle chirurgie.

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ASES : American Shoulder and Elbow Surgeons Shoulder Score
Illimité
The Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
Illimité

Bibliographie du module

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