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La tendinopathie glutéale
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La tendinopathie glutéale

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La tendinopathie du petit et du moyen fessier est désormais une pathologie reconnue parmi les différentes sources de douleur latérale de la hanche (Connell et al.2003 ; Lequesne et al. 2008). Cette pathologie se présente généralement en milieu de vie (Lequesne et al.2008 ; Rompe et al. 1990 ; Woodley et a. 2008), autant chez les athlètes que chez les sujets plus sédentaires (Del Buono et al. 2012), et plus souvent chez les femmes (Alvarez-Nemegyei et al. 2004 ;Segal et al. 2007). Cette pathologie affecte de nombreux moments de la journée, comme par exemple le sommeil (position en coucher latéral) ou les activités quotidiennes nécessitant une mise en charge (Woodley et al. 2008). Cette tendinopathie a donc un impact significatif sur la vie des patients (Fearon et al. 2014). Les recherchent actuelles suggèrent que la position de l’articulation (en particulier en adduction excessive de hanche) associée à des éléments musculaires et osseux spécifiques, constituent des facteurs clés dans l’apparition d’une tendinopathie glutéale (Grimaldi et al. 2015). Dans ce module, nous reviendrons dans un premier temps sur la physiopathologie de cette tendinopathie, sur les véritables facteurs de risques, puis nous nous pencherons sur le raisonnement clinique à tenir chez un patient présentant une douleur latérale de hanche. Enfin, nous aborderons le traitement en présentant les différentes prises en charge actuellement rencontrées dans la littérature.  

Introduction à la pathologie

Anciennement appelée trochantérite ou lésion trochantérienne, il s’agit d’un ensemble de symptômes provenant de diverses physiopathologies potentielles.

Ces patients vont se plaindre de douleurs latérales de hanche, qui peuvent parfois descendre sur la face latérale de la cuisse (Grimaldi et al. 2015).

Les douleurs peuvent donc parfois apparaitre relativement à distance du site initial de la lésion. Si on ne pense pas directement à la tendinopathie glutéale, c’est parce que beaucoup d’éléments peuvent donner une douleur latérale de hanche.

Le diagnostic de la tendinopathie glutéale passe donc incontestablement par un examen approfondi (Grimaldi et al. 2015).

Quelques petites notions de biomécanique peuvent aider à comprendre les mécanismes sous-jacents à cette pathologie.

Il faut savoir que la charge mécanique constitue un puissant élément moteur influençant les différents processus qui se produisent au sein d’un tendon, et qui à leur tour, vont déterminer la forme structurelle du tendon et sa capacité à supporter une charge.

À tout moment, le tendon subit un processus anabolique et un processus catabolique. Dans des conditions de charge optimale, ces processus sont équilibrés et fournissent la base d’un état homéostatique. Ces mêmes processus peuvent être perturbés par le type, l’intensité et la fréquence de la charge (Magnusson & al. 2010).

Deux manières d’appliquer une charge sur un tendon :

-       De manière longitudinale par rapport aux fibres de collagène, c’est-à-dire une mise en tension ou une charge de traction.

-       De manière perpendiculaire aux fibres de collagène, on parle alors de compression, en particulier au niveau de l’enthèse osseuse.

Les charges de traction peuvent être appliquées de manière active via une contraction musculaire ou passivement via un étirement. La charge sur le tendon sera particulièrement élevée lorsque le muscle est activé et le tendon étiré dans le même temps : on pense tout de suite aux contractions excentriques en piste externe dans lesquelles peuvent se produire ces compressions (Grimaldi et al. 2015 ; Cook et Purdam, 2014).

À propos des processus anaboliques et cataboliques, on se rend compte que des augmentations graduelles de la charge de traction associées à un temps d’adaptation adéquat permettent d’induire un effet anabolisant avec une augmentation ultérieure de la capacité de charge du tendon (Magnusson et al. 2010).

En revanche, une augmentation rapide de l’intensité et/ou de la fréquence de la charge de traction peut entraîner une incapacité du tendon à s’adapter et un net effet catabolique. Il est intéressant de noter également qu’on observe un net catabolisme en l’absence de contrainte sur le tendon (Grimaldi et al. 2015 ; Magnusson et al. 2010).

Toutefois, une charge de traction excessive n’expliquerait pas à elle seule le modèle pathologique le plus courant qui se développe au niveau des tendons glutéaux (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015).

Si la charge de traction était le principal facteur pathomécanique, la pathologie se présenterait plus souvent au niveau des fibres superficielles du tendon, ce qui n’est pas souvent le cas (Almekinders et al. 2003).

Certaines similarités ont été constatées entre le tendon du moyen fessier et le tendon du supra-épineux. Ce sont les 2 structures qui développent le plus fréquemment des déchirures profondes, donc sous la surface superficielle du tendon (Fearon et al. 2010).

Le schéma ci-dessous, inspiré du modèle de Cook et Purdam de 2009 explique relativement bien la physiopathologie générale d’une tendinopathie.

Pour rappel, un tendon sain est un tendon qui s’adapte à la charge qui lui est appliquée. Parfois, on peut avoir un dysfonctionnement et développer une tendinopathie réactive lorsqu’on surcharge le tendon. C’est en quelques sortes une réponse du tendon suite à une augmentation rapide de la charge : à ne pas confondre avec une réaction inflammatoire ! Il y a bien un léger œdème, un mouvement liquidien au sein du tendon mais ce processus est tout à fait réversible.

En modifiant la charge de manière appropriée, on peut revenir à un état d’homéostasie du tendon. En revanche, s’il n’y a pas de modification de la charge, on peut arriver à un nouveau processus qui est la tendinopathie remaniée : à ce moment-là, la structure du tendon commence à changer, mais c’est toujours réversible. Si aucune modification de charge n’est instaurée, on va se diriger vers la tendinopathie dégénérative et retrouver plusieurs phénomènes comme un élargissement du tendon et des modifications de substances au niveau de la matrice extra-cellulaire. Le tendon commence véritablement à se détériorer de manière irréversible.

De plus, on peut retrouver des douleurs liées à la décharge : après une immobilisation prolongée, le tendon peut être mécaniquement plus faible dû au manque de stimulations. Si à ce moment-là on applique à nouveau des charges non tolérées par ce tendon affaibli, on peut à nouveau provoquer une tendinopathie réactive.

Alors bien sûr ce n’est pas tout noir ou tout blanc, un tendon n’est pas à 100 % réactif ou à 100 % dégénératif.

Très souvent, on a une certaine portion du tendon qui va être dégénérative et l’autre partie qui peut être normale ou bien réactive, dans quel cas le patient présentera une douleur.

Dans notre traitement basé sur des exercices gradués et la modification de charge, on va chercher à traiter ce qu'on a tendance à appeler le "donut" et non le "trou du donut" qui est de toute façon dégénératif, c’est à dire détérioré de manière irréversible (Cook et al. 2016).

Quel est le principe de la tendinopathie glutéale ?

C’est dans la zone adjacente au grand trochanter que la tendinopathie glutéale va être présente (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015). C’est au niveau des insertions distales des tendons glutéaux qu’on retrouve une zone plus compressive.

Dans cette zone, on a l’insertion du petit fessier, du moyen fessier, la présence de nombreuses bourses séreuses, et on y retrouve des structures plus superficielles qui sont le TFL (tenseur du fascia-lata) et la bandelette ilio-tibiale.

Tous ces éléments constituent une zone de compression (Birnbaum et al. 2004).

Bien entendu, il existe de nombreuses autres zones de compression dans le corps. Ce n’est pas parce que c’est une zone de compression que c’est forcément « dangereux ». Néanmoins, c’est une zone où les contraintes sont plus importantes parce que ces structures musculo-tendineuses peuvent être comprimées entre le grand trochanter et les structures superficielles latérales de la hanche à savoir le TFL et la bandelette ilio-tibiale.

La bandelette ilio-tibiale est une structure extrêmement rigide, quasiment ligamentaire et donc davantage susceptible de provoquer des compressions importantes.

Cette tendinopathie est principalement rapportée chez des personnes de plus de 40 ans (Lequesne et al.2008 ; Rompe et al. 1990 ; Woodley et al. 2008) et va toucher principalement les femmes 3 à 4 fois plus que les hommes (Alvarez-Nemegyei et al.2004 ; Segal et al. 2007 ; Sayegh et al. 2004).

Quelle est la raison à cela ? Certains auteurs comme Woyski et al. (2013) ont constaté que, chez la femme, le moyen fessier présentait une insertion plus courte sur le fémur à travers laquelle se dissipait la charge de traction et également un bras de levier plus court, ce qui entraînerait une moindre efficacité mécanique.

Cet inconvénient mécanique est davantage accentué chez celles qui présentent un angle « col du fémur – corps du fémur » plus petit (Fearon et al. 2012 ; Woyski et al. 2013). Tout cela augmente la charge de traction sur les tendons fessiers.

Il est également possible que les femmes qui présentent un moyen fessier moins efficace utilisent une adduction de hanche plus importante pour donner un certain avantage mécanique fonctionnel à leurs abducteurs.

Il a effectivement été démontré que les abducteurs de la hanche génèrent des forces plus importantes à partir d’une position d’adduction de hanche. Cette stratégie tend à augmenter les forces de compressions sur les tendons des petits et moyens fessiers (Kumagai et al. 1997).

La ménopause est un facteur de risque important de cette tendinopathie (Lievense et al. 2005 ; Ganderton et al. 2016). Il est important de préciser qu’en pré-ménopause, la probabilité qu’une femme développe une tendinopathie des membres inférieurs est inférieure à celle d’un homme de même âge (Gibbon et al. 2000).

Si la femme à tendance à avoir davantage de compressions dans cette zone du fait de son bassin plus large (Sim et al. 1986), lors de la période de ménopause, la baisse d’oestrogènes va entre-autres contribuer à la fragilisation des tissus musculo-tendineux, notamment en provoquant une diminution de la production de collagène qui engendre un amincissement des tendons (Moalli et al. 2004).

Cela signifie qu’une compression qui était déjà importante mais qui a toujours été bien supportée par la patiente, à ce moment-là, les structures comprimées, c’est à dire les tendons glutéaux, vont être un peu plus "fragilisés", leur seuil de tolérance à la charge va être dépassé et les tendons vont devenir douloureux. Le risque de pathologie tendineuse ou de rupture du tendon augmente donc à la ménopause (Maffulli et al. 1999).

Lorsqu'on emploi le terme « fragilisé » c’est un grand mot mais en tout cas, l’équilibre entre le catabolisme et l’anabolisme est un peu perturbé. On retrouve davantage de catabolisme au niveau du tendon. Il se renouvèle un peu moins bien qu’avant ce qui va faciliter la souffrance du tendon, qui peut développer une tendinopathie.

Concernant la ménopause, certains chercheurs proposent même une prise en charge hormonale comme traitement des douleurs trochantériennes. L’apport en œstrogènes serait bénéfique pour préserver le collagène tendineux et diminuer les anomalies tendineuses (Moalli et al. 2004, Cook et al.2007).

Des études portant sur les effets de l’hormonothérapie durant la ménopause dans le traitement des tendinopathies glutéales doivent encore être réalisées pour augmenter le niveau de preuve (Frizziero et al. 2014).

Certes les tendons peuvent être source de douleur mais les bourses séreuses aux alentours peuvent également s’irriter, s’enflammer, se gonfler et favoriser une compression plus importante (Bancroft et al.2010 ; Kong et al. 2007 ; Silva et al. 2008).

Lorsqu’on parle de tendinopathie glutéale, on parle de l’ensemble de ces facteurs, à la fois de la potentielle bursite, à la fois du tendon qui est en souffrance (Kong et al. 2007) et finalement, peu importe qui est le coupable, le traitement reste quasiment le même.

La tendinopathie glutéale touche principalement des sports unipodaux, comme la course, la marche (Anderson et al.2001 ; Tortolani et al. 2002) : le simple fait d’être sur une jambe va davantage mettre en tension les structures latérales et va donc augmenter la compression.

Elle peut être liée à l’âge évidement, à la présence de la ménopause, à la présence d’arthrose ou à l’apparition de problèmes lombaires (Tortolani et al. 2002 ; Collee et al. 1991). Donc effectivement, parfois, cette tendinopathie peut être reliée à d’autres pathologies. Ce n’est pas toujours évident de faire le lien entre les deux : est-ce davantage une tendinopathie ou de l’arthrose de hanche ? D’où l’intérêt de toujours faire un bilan systématique.


Il est également intéressant de connaitre les différents diagnostics différentiels potentiels en relation avec des douleurs latérales de hanche (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015).

On retrouve par exemple des métastases osseuses (Coleman RE. 2006) ; des maladies inflammatoires comme l’arthrite rhumatoïde ; des pathologies articulaires de la hanche comme l’arthrose, un conflit fémoro-acétabulaire ou une nécrose avasculaire ; mais aussi des douleurs lombaires référées, une fracture du col fémoral (Brukner et al. 2001), des pathologies extra-articulaires telles qu’un conflit ischio-fémoral, une déchirure du droit fémoral,  un syndrome d’entrappement du nerf sciatique ou un syndrome du piriforme.

Lorsqu’on est en charge en bipodal, on a une compression qui est moyenne. Quand on se met sur une jambe, on va avoir un shift latéral du bassin pour favoriser l’équilibre. C’est une manière de maintenir la position plus facilement.

Cette translation latérale du bassin se caractérise par une inclinaison latérale du bassin qui entraine une adduction de l’articulation coxo-fémorale et un enroulement plus important des structures superficielles (bandelette ilio-tibiale et du tenseur du fascia lata) autour du grand trochanter du fémur, comprimant ainsi les tissus mous sous-jacent  (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015 ; Grimaldi A.2018 ; Rybicki et al. 1972).

Il ne faut pas tout de suite associer cette position à un facteur de risque en soi car depuis toujours le patient est habitué à ces contraintes, donc ce n’est pas un facteur de risque qu’il faut corriger tant que ça ne pose pas de soucis.

En revanche, certains éléments peuvent rendre les tissus plus fragiles, plus irritables et faire que ces tissus ne supportent plus les compressions, comme par exemple la ménopause ou la réalisation d’une infiltration dans cette zone par exemple (Frizziero et al. 2014 ; Hart, L. 2011 ; Coombes et al. 2010 ; Mellor et al.2016). C'est donc ce petit évènement supplémentaire qui fait que la compression peut ne plus être supportée.

Pour résumer, il ne faut donc pas nécessairement corriger tous nos patients qui, par exemple, ont tendance à croiser les jambes, où qui adoptent préférentiellement une posture qui augmente les compressions.

En règle générale, ce n’est pas nécessairement quelque chose de mauvais mais dans un contexte où une douleur est présente, il peut être intéressant de savoir ce qui augmente la compression pour pouvoir peut-être limiter cet élément provisoirement (Grimaldi et al. 2015 ; Cook et al. 2012 ; Cooket al. 2014).

Attention cependant à ne pas rendre les patients kinésiophobes, il faut donc bien leur expliquer le contexte. Lorsque le tendon ou la structure sera à nouveau capable de supporter la compression, le patient pourra à nouveau faire tout ce qu’il souhaite. En revanche, tant que la tendinopathie glutéale est présente, certaines positions sont à éviter (Grimaldi et al. 2015).

Souvent, les patients qui ont une tendinopathie déjà déclarée vont rapporter des douleurs dans des positions anodines comme par exemple en position assise jambes croisées ou bien lorsqu’ils sont debout « suspendus à une hanche ». On peut objectiver un shift du bassin chez certains patients (Grimaldi et al. 2015).

Typiquement ce ne sont jamais ces positions qui vont créer la tendinopathie, sauf dans certains cas, si par exemple, une personne change de travail : depuis 20 ans elle travaillait debout, en appui sur ses 2 jambes et tout à coup elle prend un travail où elle doit être en position assise toute la journée, avec les jambes croisées. À ce moment-là, les structures ne sont pas habituées à une telle compression et cette position peut donc constituer un facteur de risque potentiel de tendinopathie.

Autre exemple, si un patient se met à « préparer » un marathon ou une autre épreuve sportive assez conséquente quelques jours avant le départ, qu’il court donc beaucoup, à ce moment-là, il y a un facteur de risque potentiel qui peut se développer à certains endroits. Si en plus, ce même patient présente des structures anatomiques rendant cette zone de compression plus importante qu’ailleurs dans son corps, ça peut être la première structure qui va poser problème et causer des douleurs.

Il ne faut pas oublier que certains patients rapportent également des douleurs dans certaines postures nocturnes comme par exemple lors de la position coucher sur le côté dans laquelle les 2 côtés sont comprimés : celui du dessous par la compression du lit, celui du dessus par la compression due à l’adduction de hanche. (Grimaldi et al, 2015).

On peut observer que dans une position neutre, à gauche sur l’image, la compression des structures sera faible alors qu’en position debout avec un peu plus de shift latéral du bassin, on peut quasiment multiplié par 10 la valeur de la compression sur la zone critique. Et lorsqu’on marche avec un certain cisaillement, représenté à droite sur l’image, on multiplie encore par 3 la valeur de la compression (Birnbaum et al, 2004).

Dans la littérature, on a cru pendant longtemps que la position debout prolongée associée à un shift du bassin ou bien le fait de marcher en cisaillement comme des mannequins, augmentait les compressions et constituait un facteur de risques de développer une tendinopathie glutéale.

Aujourd’hui, on sait que c’est faux, ce n’est pas un facteur de risque, les gens se sont adaptés étant donné qu'ils ont fait ça depuis toujours. En revanche, lorsque la pathologie est présente, limiter cet aspect-là peut être intéressant (Clancy et al. 1980 ; Anderson et al. 2001 ; Grimaldi et al. 2015).

Concrètement, si par exemple le patient se présente avec un coxa vara, donc un angle entre la tête du fémur et le col du fémur qui est diminué, cela augmente considérablement (environ 50%) les compressions par rapport à un angle normal (Birnbaum et al, 2010). Fearon et al. (2012) ont également rapporté la présence de coxa vara chez des personnes souffrant de tendinopathie glutéale.

Une femme qui a toujours été proche de 1000 Newton en termes de compression, le jour où elle aura sa ménopause, peut-être qu’à ce moment-là, la charge habituelle deviendra trop importante pour le tissu et donc éventuellement, ça pourrait devenir une source potentielle de douleurs. Si en plus d’autres facteurs apparaissent, par exemple, si elle se met à faire un peu plus de sport et commence à faire des étirements des muscles fessiers, tous ces facteurs-là font que ces 1000 N qui étaient bien tolérés à un moment donné, ne le seront plus du tout.

Les tendons peuvent s’irriter, parfois s’enflammer, ou éventuellement s’oedématier (Grimaldi et al, 2015 ; Connell et al,2003 ; Fearon et al, 2010). En revanche, chez l’homme, on a plutôt tendance à avoir des coxa valga car leurs « hanches sont moins larges » donc les contraintes sont moins grandes (Viradia et al, 2011).

Parmi les facteurs pouvant expliquer le développement d’une tendinopathie glutéale, il faut également aborder l’aspect « nouvelle activité » ou bien « changement d’activité » chez les patients. C’est souvent le problème principal.

Certains patients ont pu faire des choses inhabituelles, on dit « trop et trop vite », c’est-à-dire que le patient a été trop vite et trop« fort » dans sa progression. Par exemple faire trop de kilomètres en course à pied ou faire 5 séances de yoga par semaine au lieu de 2 habituellement.

On peut également retrouver des déficits musculaires chez des patients atteints de tendinopathie glutéale.

Certains patients présentent des muscles profonds (moyen et petit fessiers) relativement sous utilisés ou bien sous-développés : on parle d’atrophie graisseuse (Pfirrmann et al. 2005 ; Woodley et al. 2008), tandis que de tels changements sont rares au niveau du grand fessier et du TFL (Sutter et al. 2013 ; Woodley et al. 2008).

Au contraire, le TFL serait un muscle abducteur dominant et signalé comme hypertrophié chez ces patients (Sutter et al. 2013). De plus, on retrouve souvent une faiblesse des muscles abducteurs de hanche chez les patients ayant une tendinopathie glutéale : dans leur étude, Allison et al. (2016) ont rapporté une perte de force en abduction de 32% du côté douloureux et de 23% du côté non douloureux chez des sujets ayant une tendinopathie glutéale, comparé à des sujets sains.

Globalement, bien que les abducteurs symptomatiques étaient plus faibles de 11 % par rapport au côté asymptomatique dans le groupe des tendinopathies, les 2 hanches étaient plus faibles que celles des sujets sains. Cependant, on ne sait pas si ces modifications de trophicité et de force des abducteurs de hanche précèdent ou résultent de la douleur et de la modification de charge associées à la tendinopathie glutéale (Grimaldi A. 2018).

Quelles sont les conséquences de cette atrophie des muscles fessiers profonds et de cette hypertrophie du TFL et de la bandelette ilio-tibiale ?

Une augmentation du phénomène de compression. Ce sont des éléments qu’il est possible d’identifier à l’œil nu chez nos patients. On peut observer une voussure au niveau des fessiers ainsi qu’une hyperactivité et un hyper développement des structures superficielles latérales au niveau de la hanche, comme par exemple au niveau du vaste latéral du quadriceps (Grimaldi et al, 2011).

Concernant la force des abducteurs nécessaire à la stabilité du bassin lors d’un appui unipodal, Kummer et al. (1993) ont  observé dans leur étude que le tenseur de la bandelette ilio-tibiale contrôlait 30 % du poids du corps en position sur une jambe, alors que les muscles abducteurs profonds étaient responsables des 70 % restant.

La faiblesse et l’atrophie des abducteurs trochantériens peuvent entraîner une contribution de force plus importante de la part du tenseur de la bandelette ilio-tibiale et/ou une augmentation de l’adduction de hanche, conduisant à des forces de compression plus élevées.

Vous avez terminé l'introduction à la pathologie ? Passez à la suite !
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Bilan

Dans son étude en 2016, Grimaldi et al. ont effectué une série de tests standardisés lors d’un examen clinique pour détecter une tendinopathie glutéale. Les 65 participants présentaient des douleurs latérales de hanche.

Après la batterie de test, une IRM était prévu pour confirmer ou infirmer la présence d’une tendinopathie glutéale. Ils ont mis en place 6 tests cliniques et une palpation du grand trochanter. Ces tests étaient considérés comme positifs si la douleur était reproduite dans la région du grand trochanter avec un score > 2 sur l’EVA.  

Le test de FADER : le participant était couché sur le dos, la hanche était passivement fléchie à 90° puis amenée en adduction et rotation externe maximale. Ce test visait à augmenter la tension et la compression sur les tendons du moyen et du petit fessier.

Le 2ème test, appelé FADER-R, consistait à effectuer le FADER et en fin d’amplitude, on demandait au participant d’effectuer une rotation interne isométrique à laquelle le thérapeute résistait. Ce test était conçu pour augmenter la tension et compression du tendon du petit et du moyen fessier qui, dans cette position, sont des rotateurs internes (Delp et al. 1999).

Le 3ème test était le FABER, dans lequel la malléole latérale de la jambe testée était placée au-dessus de la patella de la jambe controlatérale. Le thérapeute fixait le bassin en posant une main sur l’épine iliaque antéro-supérieure controlatérale, puis, avec son autre main, abaissait doucement le genou vers la table provoquant ainsi une abduction et une rotation externe de hanche. Ce test visait à mettre en tension les portions antérieures du petit et du moyen fessier, étant donné que ceux-ci ont une fonction de rotation interne dans cette position (Delp et al. 1999).

Le 4ème test était l’adduction passive de hanche en couché latéral (ADD). Le participant était allongé en diagonale sur la table. La hanche et le genou de la jambe du dessous, donc de la jambe saine, étaient fléchis de 80 à 90°. Le membre inférieur du dessus était soutenu par le thérapeute, genou tendu, en rotation neutre, en gardant le fémur aligné avec le tronc (0° d’extension de hanche). Les épines iliaques antéro-supérieures ont été maintenues perpendiculairement à la table d’examen. L’examinateur a déplacé la hanche dans le plan frontal pur pour réaliser une adduction de hanche jusqu’à la fin d’amplitude, à laquelle il ajoutait une surpression tout en stabilisant le bassin avec l’autre main. Ce test place les insertions latérales des tendons fessiers en tension et en compression.

Le 5ème test (ADD-R) consistait à faire la même chose que le test précédant à la différence qu’il a été demandé au participant d’effectuer, enfin d’amplitude d’adduction de hanche, une poussée de la cuisse vers le haut contre la résistance de la main de l’examinateur placée sur le côté du genou. Cela ajoute une composante de tension active à la tension et à la compression passive.

Le 6ème test était le Single Leg Stance (SLS). Le participant se tenait à côté d’un mûr avec le membre pathologique le plus éloigné du mur. Pour garder l’équilibre, le patient était autorisé à poser un doigt du côté non affecté sur le mur, à hauteur de l’épaule. Le patient a ensuite relevé le pied le plus proche du mur de manière à ce que la hanche reste en position neutre et que le genou soit fléchit à 90°. Cette position a été maintenue 30 secondes. Le test était positif s’il reproduisait les symptômes du patient dans les 30 secondes (Lequesne et al. 2008).

Enfin pour la palpation, le participant était positionné sur le côté sain, les hanches fléchies à environ 60° et les genoux joints.

Un diagnostic clinique positif était indiqué si le participant présentait une palpation douloureuse et 1 test ou plus positif.

Quels ont été les résultats ? Sur les 65 participants, 52% ont eu un diagnostic clinique positif alors que 77% présentaient une tendinopathie glutéale à l’IRM. Suite au diagnostic clinique, il y avait 46% de vrais positifs, 16,9% de vrais négatifs, 6% de faux positifs et 30,7% de faux négatifs.

L’examen clinique avait une sensibilité et une spécificité modérée (60% et 73% respectivement). La palpation sur le grand trochanter était le principal critère diagnostique avec la sensibilité et la précision la plus élevée mais avec la spécificité la plus basse. Sur les 65 participants, il y a eu 40 tests de palpation véritablement positifs c’est-à-dire positifs lors de la palpation avec une confirmation de la tendinopathie glutéale à l’IRM ; et seulement 8 faux positifs, c’est-à-dire avec une palpation positive mais pas de tendinopathie détectée à l’IRM.  La palpation présentait le LR négatif le plus bas (0,43), ce qui indique que si la palpation était négative lors des tests cliniques, elle était le meilleur de tous les tests individuels utilisés dans l’étude pour exclure la présence d’une tendinopathie glutéale.

Contrairement à la palpation, chacun des autres tests cliniques a montré une spécificité élevée (SLS 100% à FABER 80%). Le SLS avait une spécificité de 100%, une sensibilité de 38% et une valeur prédictive positive de 100%, ce qui indique que si le test était positif, il y avait une probabilité extrêmement élevée que la tendinopathie glutéale soit présente sur l’IRM.

Concernant le FADER et l’ADD, on s’est rendu compte que lorsque la contraction musculaire contre résistance était ajoutée à chacun de ces tests, la sensibilité et la spécificité de ces tests se sont améliorées.

Lorsqu’un patient se plaint d’une douleur latérale de hanche, on peut lui demander d’effectuer un squat unipodal (Kivlan et al. 2012 ; Dimattia et al. 2005 ; Crossley et al. 2011) et observer ce qu’il se passe au niveau du bassin.

Si on observe un shift du bassin important, on peut facilement imaginer que dans d’autres situations de la vie de tous les jours, le patient présentera le même angle entre le bassin et le fémur. Il fera la même chose en marchant, en courant, en montant les escaliers, en se levant… Il y a énormément de situations qui sont comparables au squat unipodal dans la vie de tous les jours.

Il ne faut pas retenir que ce genre de mouvement-là est un facteur de risque de cette pathologie, parce qu’il se peut tout à fait que ce soit une conséquence de la pathologie (Allison et al. 2016 ;Grimaldi A. 2018). Il se peut que la zone douloureuse au niveau de la partie latérale de hanche ait « inhibée » les fessiers.

De manière transitoire, c’est important de prendre conscience de ce genre de position et d’avoir la patience d’améliorer ça. Il peut être intéressant de filmer le patient, lui montrer son positionnement et lui apprendre à le corriger.

Lorsqu’on va suivre un patient qui a ce genre de problème, il est important d’utiliser des questionnaires ou des scores qui permettent d’objectiver son évolution, comme par exemple le VISA-G. Il s'agit d'un outil pour évaluer la gravité de l’incapacité et l’efficacité du traitement pour les patients atteints de tendinopathie glutéale (Fearon et al. 2015).

En quoi ces questionnaires sont intéressants ?

Ils vont nous donner une idée des activités qui sont potentiellement perturbées pour le patient, ce qui va nous permettre de savoir ce qui pose problème afin de mettre en place les stratégies de prise en charge les plus adaptées pour le patient (Khanet al. 1999 ; Grimaldi A. 2011).

Il est important de connaitre, pour chaque pathologie rencontrée, quelles sont les limitations d’activités potentielles.

Il est inutile de faire remplir ces questionnaires au patient à chaque séance, car la sensibilité au changement n’est pas suffisamment pertinente. De plus le patient peut se souvenir de ses réponses à la séance précédente, ce qui diminue la fiabilité.

En revanche, si lors de la première séance, on parvient à mettre en évidence une limitation importante avec ce questionnaire : par exemple, la question 4 constitue un véritable handicap chez votre patient, ça peut être intéressant de ressortir la même question de séance en séance pour connaître l'évolution du patient sur ce problème dominant. Après 6 à 12 semaines (Furiaet al. 2009 ; Kearney et al. 2013), on pourra proposer au patient de refaire le questionnaire en entier.

Dans la même idée, lorsqu’on va transmettre nos données à un médecin ou bien à un collègue, il est quand même plus intéressant de leur transmettre un score : par exemple « le patient est passé de 60/100 au VISA-G à 90/100 » plutôt que de dire « le patient va mieux » ou « il va un peu mieux ». Le questionnaire a plus de valeur et est une mesure plus valide, plus fiable.

Si on récapitule, quelles sont les activités potentiellement problématiques chez notre patient souffrant d’une tendinopathie glutéale ?

Il peut avoir des douleurs nocturnes, lorsqu’il se couche sur le côté par exemple : typique d’une tendinopathie glutéale (Connell et al. 2003).

Attention, ce n’est pas douloureux parce que c’est la nuit, dans quel cas il s’agirait probablement de problèmes inflammatoires par exemple. Dans le cas de la tendinopathie glutéale, le patient est douloureux parce qu’il y a une compression du poids du corps et du matelas sur les tendons, ce qui suffit à réveiller le patient.

C’est vraiment un problème de position, dû à une compression mécanique. En revanche, si le patient rapporte des douleurs la nuit, peu importe sa position, il peut s'agir alors d'une douleur plus grave, d’origine inflammatoire.

Les escaliers (Fearon et al. 2012) peuvent également poser problème étant donné que le patient doit pousser de manière assez forte, le bassin doit être porté par la jambe qui est en charge et donc ça crée des compressions importantes au niveau de la partie latérale de la hanche.

Encore une fois, ce n’est quasiment jamais la cause initiale, c’est secondaire à l’irritation qui est présente. Marcher en montée ou en descente peut également poser problème, tout comme rester assis les jambes croisées, faire des exercices de jardinage, sortir de voiture, faire de grandes flexions qui peuvent créer des compressions, ou encore rester longtemps debout…

Ce sont là les principales activités qui peuvent rendre les patients algiques (Fearon et al. 2015).

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Prise en charge

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La progression illustrée dans la diapositive suivante peut être appliquée dans un certains nombre de tendinopathies du membre inférieur.

On a tendance à croire que l’excentrique est le traitement miracle pour les tendinopathies, mais chez certains patients (athlètes ou non-sportifs) l’excentrique ne fonctionne pas toujours.

On doit donc réfléchir à un programme d’exercices gradué qui va augmenter progressivement la tolérance du tendon et devant inclure des exercices de renforcement, des exercices fonctionnels, des exercices de vitesse, et des exercices pliométriques, c’est-à-dire des exercices qui vont pouvoir rapidement stocker et relâcher de l’énergie.

Suivant cette logique chez un patient aigu, on commencera d’abord avec de l’isométrique et avec le temps, on va modifier la modalité de nos exercices mais aussi modifier la charge qu’on va appliquer au niveau du tendon en termes d’intensité, de volume et de fréquence.

Plus spécifiquement à la tendinopathie glutéale maintenant, la meilleure approche concernant la prise en charge n’a pas encore été élucidée. Dans la littérature, les interventions qui ont été principalement étudiées sont les exercices, la thérapie par onde de choc, les injections de corticoïde et la chirurgie.

Dans un premier temps, il sera important de rappeler au patient qu'il vaut mieux éviter la glace et les anti-inflammatoires qui ont tendance à nuire à la guérison des tissus (La clinique du coureur, 2019).

Le moyen le plus rapide pour commencer à diminuer les douleurs est de réduire la compression sur les tendons.

Il faut informer les patients qui ont des douleurs latérales de hanches sur les postures et les activités de la vie quotidienne qui augmentent la charge sur le tendon et les bourses. Bien entendu, une attention toute particulière devra être portée au vocabulaire utilisé avec le patient, le but n’est pas de le rendre kinésiophobe.

Le thérapeute pourra conseiller au patient de pratiquer transitoirement une activité de transfert qui permet de décharger le tendon (la natation par exemple).

L’objectif est d’apprendre au patient à gérer lui-même la charge et à revenir progressivement à ses activités. Il ne faut pas hésiter à lui expliquer pourquoi il a mal, à lui expliquer la physiopathologie de sa tendinopathie glutéale. (Grimaldi A., 2018)

Il a été démontré que le fait de limiter transitoirement la charge de compression, en évitant les étirements (adduction de hanche, en flexion et en extension) (Cook et al. 2012 ; Cook et al. 2014) et en renforçant les abducteurs dans la plan frontal pouvait améliorer les résultats (Grimaldi et al. 2015).

On va favoriser les exercices qui sollicitent au maximum les fessiers profonds et qui sous utilisent ou qui utilisent en moindre mesure les abducteurs superficiels.

Il faudra donc, dans notre panel d’exercices, que nous apprenions à notre patient à sentir que le TFL ne travaille pas de trop et que ce soit bien les fessiers qui s’activent.

Les patients peuvent travailler avec des feedbacks manuels, en touchant eux-mêmes leur moyen fessier lors du mouvement d’abduction par exemple. Toutefois, il n'est pas souvent nécessaire d’en arriver là avec les patients. En effet, le fait de travailler sur l’éducation, sur le fait d’éviter les activités ou les positions qui risquent potentiellement d’aggraver les douleurs puis en retravaillant progressivement la charge en optimisant la fonction musculaire et la charge appliquée sur le tendon (Grimaldi et al, 2015), peut souvent être suffisant.

Dans leur étude, Grimaldi et al. (2015) proposent même d’adopter des postures nocturnes.

Ces positions incluent la position couchée sur le dos avec un oreiller sous les genoux si nécessaire ou la position couchée latérale avec un oreiller placé entre les genoux et les tibias pour réduire l’adduction de la hanche du dessus.

Certains patients peuvent également être soulagé dans une position qui est de ¼ la position couchée, dans laquelle le poids du corps repose sur la cuisse antéro-latérale, ce qui permet de supprimer la compression sur le grand trochanter de la hanche du dessous, la hanche du dessus étant en abduction relative.

Comme nous l’avions dit précédemment, il peut être intéressant de conseiller au patient d’éviter provisoirement les positions ci-dessous qui créent des étirements et engendrent des charges de traction et de compression importantes (Grimaldi et al, 2015).

En termes d’exercices, la récupération précoce semble reposer principalement sur la gestion de la charge de traction et de compression. L’instauration toute aussi précoce d’un programme progressif de charge de traction dans des positions d’adduction minimale de hanche vise à réduire la douleur et à améliorer la capacité du tendon à supporter des charges de traction importantes(Cook et al. 2014).

De plus, des exercices de renforcement couplés à des exercices spécifiques, selon un niveau de difficulté gradué approprié à l'individu, sont probablement la clé de la rééducation. En effet, ils permettent d’intégrer des gains de force aux mouvements fonctionnels et de rééduquer le mouvement et les postures.

Les exercices isométriques sont couramment utilisés en clinique dans la prise en charge de la douleur tendineuse du patient (Cook et al. 2014 ; Rudavsky et al. 2014) en raison de leurs effets analgésiques bien connus (Naugle et al. 2012). Par exemple, dans le cas de la tendinopathie rotulienne, il existe une recommandation clinique concernant la charge isométrique des extenseurs de genou qui est : 70% de contraction isométrique volontaire maximale maintenue pendant 45 à 60 secondes répétée 4 fois et ça plusieurs fois par jour (Rudavsky et al. 2014).

Dans une étude un peu plus récente (Rio et al. 2015), certains auteurs ont démontré que 5 contractions isométriques du quadriceps maintenues pendant 45 secondes à 70% de la contraction maximale permettait un soulagement presque complet de la douleur du tendon rotulien immédiatement et pendant au moins 45 minutes. En revanche, les contractions isotoniques n’avaient que très peu d’effets sur la douleur.

Toutefois, une revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020 a rapporté qu'il n'existait aucune preuve cohérente d'une éventuelle hypoalgésie induite par l'exercice après un exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques.

Concernant la douleur tendineuse, la charge isométrique optimale reste à déterminer. Elle peut varier en fonction du patient, du tendon et d’autres facteurs anatomiques, par exemple des charges isométriques peuvent être mieux tolérées par des patients plus jeunes et plus sportifs que des patients plus âgés et plus déconditionnés (Grimaldi et al. 2015).

Plus spécifiquement, concernant les douleurs glutéales, il est recommandé d’effectuer des efforts de faible intensité, axés sur le recrutement des abducteurs trochantériens.  L’abduction isométrique de la hanche à faible charge et à faible vitesse (Grimaldi et al. 2015) peut être effectué par exemple avec des exercices en coucher latéral.

Le côté pathologique est en supra-latéral et des oreillers sont utilisés pour maintenir la hanche en position neutre ou en légère abduction pour éviter la compression tendineuse. Le patient ne vas pas faire de mouvement, il va pré-activer toute sa musculature pour amener sa hanche en abduction mais sans faire de mouvement. Et il va maintenir cette position pendant 30 secondes par exemple et il va répéter l’exercice plusieurs fois pour fatiguer la musculature profonde.

En cas de pathologie bilatérale, le patient peut adopter une position de décubitus dorsal avec un élastique de faible résistance autour des cuisses, juste au-dessus des genoux (Grimaldi et al. 2015). L’abduction isométrique à faible charge et à faible amplitude peut également être réalisée en position debout. Il est bien sûr conseillé au patient d’augmenter lentement l’intensité de la contraction et de minimiser la douleur dans les premiers stades de la rééducation, jusqu’à ce que le thérapeute et le patient aient déterminé ensemble la nouvelle réactivité du tendon.

Fait intéressant, il a été démontré que des exercices à faible vitesse et à forte charge de traction, typique des programmes d’hypertrophie musculaire, ont également des effets bénéfiques sur la structure tendineuse, qui ne sont pas assurés par des programmes d’exercices uniquement excentriques (Kongsgaard et al. 2009, 2014).

Pour effectuer un renforcement ciblé des abducteurs trochantériens, les plateformes coulissantes à ressort sont assez pratiques pour effectuer des exercices concentriques et excentriques, à faible vitesse et à haute charge, et dans différentes positions d’abductions, permettant ainsi de minimiser la compression.

De manière générale, la progression graduelle de la charge de traction vers une abduction à faible vitesse et à forte charge permettra d’améliorer le complexe musculo-tendineux et la capacité du tendon à supporter des contraintes élevées dans les activités de la vie de tous les jours.

De même, le thérapeute pourra mettre en place une rééducation portée sur la mise en charge lors des tâches fonctionnelles, comme lors de tâches dynamiques en bipodal ou en unipodal, en mettant l’accent sur un minimum d’adduction active de hanche. (Grimaldi et al. 2015)

Par la suite, pour atteindre l’hypertrophie musculaire, le patient pourra effectuer des exercices à plus haute charge de traction 3 fois par semaine, selon un programme de renforcement standard, en laissant suffisamment de temps pour la récupération et l'adaptation des tissus mous (Magnusson et al.2010)

Il est plus sûr de commencer avec un niveau d'effort modéré et peu de répétitions, jusqu'à ce que la réponse du tendon à la charge de traction soit établie. Une approche de surveillance de la charge sur 24 heures pour les exercices est recommandée (Cook et Purdam. 2014 ; Silbernagel et al. 2007).

Pour la tendinopathie glutéale, le changement de la douleur nocturne est souvent un bon indicateur de la réponse au programme d'exercice. L'augmentation de la douleur nocturne peut indiquer que la charge a été trop élevée et doit être ajustée. Une fois que chaque niveau de charge de traction est bien toléré, la charge doit être augmentée lentement et la réponse doit être surveillée pour maximiser le changement structurel dans l'unité musculo-tendineuse, tout en évitant ou en minimisant l'exacerbation de la douleur (Grimaldi et al. 2015).

Les exercices en pont sont également intéressants. Il est important de respecter une certaine progression, avec au départ un appui à 50 / 50, puis progressivement on augmente la charge sur le côté pathologique et donc on augmente les contraintes sur cette même hanche. On ira de plus en plus vers un renforcement plus fonctionnel avec encore une fois une progression vers la mise en charge du côté pathologique. (Grimaldi et al.2015)

Alors que le renforcement ciblé des abducteurs de la hanche devrait aider à lutter contre l'atrophie musculaire et fournir une exposition graduelle du tendon à la charge de traction, cela peut être insuffisant pour engendrer des changements au niveau fonctionnel comme par exemple pour le contrôle fémoro-pelvien dans le plan frontal. 

Les preuves suggèrent que la force brute des abducteurs de hanche n'est pas fortement corrélée à l'angle d'adduction de la hanche lors de tâches fonctionnelles telles qu'un squat sur une seule jambe (DiMattia et al. 2005), et l'amélioration de la force des abducteurs dans un groupe présentant une douleur fémoro-patellaire n'a pas amélioré l'angle de valgus du genou (Ferberet al. 2011).

Cependant, le renforcement des abducteurs de hanche associé à un réentraînement des mouvements fonctionnels (entraînement au contrôle de l'alignement pelvien et fémoral pendant des variations de squat sur une jambe) a réussi à améliorer la mécanique du squat sur une jambe (Willy et al. 2011).  

On peut donc en conclure que pour les personnes atteintes de tendinopathie glutéale, le renforcement ciblé des abducteurs de hanche doit être accompagné d'une rééducation fonctionnelle selon les besoins du patient.

En fonction du niveau de douleur du patient, de sa condition physique et de ses exigences professionnelles et sportives, cela peut impliquer le contrôle de l'adduction de la hanche pendant les tâches quotidiennes telles que se déplacer entre la position assise et debout, effectuer un demi-squat, se tenir debout sur une jambe et monter une hauteur de marche standard. 

Au fur et à mesure que la douleur s'atténue et selon les besoins du patient encore une fois, on pourra réentrainer le contrôle de l'adduction de hanche avec des charges plus élevées, des vitesses plus rapides et lors d'actions plus complexes telles que la course, l'atterrissage et le changement de direction. (Grimaldi et al. 2015)

En cas de non évolution des symptômes, malgré une prise en charge d'exercices adaptés, le thérapeute peut éventuellement proposer au patient un traitement par ondes de chocs. Il a en effet été démontré que cette thérapie était efficace dans le traitement de certaines tendinopathies, dont celles du moyen fessier.

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La tendinopathie glutéale
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La tendinopathie glutéale

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La tendinopathie du petit et du moyen fessier est désormais une pathologie reconnue parmi les différentes sources de douleur latérale de la hanche (Connell et al.2003 ; Lequesne et al. 2008). Cette pathologie se présente généralement en milieu de vie (Lequesne et al.2008 ; Rompe et al. 1990 ; Woodley et a. 2008), autant chez les athlètes que chez les sujets plus sédentaires (Del Buono et al. 2012), et plus souvent chez les femmes (Alvarez-Nemegyei et al. 2004 ;Segal et al. 2007). Cette pathologie affecte de nombreux moments de la journée, comme par exemple le sommeil (position en coucher latéral) ou les activités quotidiennes nécessitant une mise en charge (Woodley et al. 2008). Cette tendinopathie a donc un impact significatif sur la vie des patients (Fearon et al. 2014). Les recherchent actuelles suggèrent que la position de l’articulation (en particulier en adduction excessive de hanche) associée à des éléments musculaires et osseux spécifiques, constituent des facteurs clés dans l’apparition d’une tendinopathie glutéale (Grimaldi et al. 2015). Dans ce module, nous reviendrons dans un premier temps sur la physiopathologie de cette tendinopathie, sur les véritables facteurs de risques, puis nous nous pencherons sur le raisonnement clinique à tenir chez un patient présentant une douleur latérale de hanche. Enfin, nous aborderons le traitement en présentant les différentes prises en charge actuellement rencontrées dans la littérature.  

Introduction à la pathologie

Anciennement appelée trochantérite ou lésion trochantérienne, il s’agit d’un ensemble de symptômes provenant de diverses physiopathologies potentielles.

Ces patients vont se plaindre de douleurs latérales de hanche, qui peuvent parfois descendre sur la face latérale de la cuisse (Grimaldi et al. 2015).

Les douleurs peuvent donc parfois apparaitre relativement à distance du site initial de la lésion. Si on ne pense pas directement à la tendinopathie glutéale, c’est parce que beaucoup d’éléments peuvent donner une douleur latérale de hanche.

Le diagnostic de la tendinopathie glutéale passe donc incontestablement par un examen approfondi (Grimaldi et al. 2015).

Quelques petites notions de biomécanique peuvent aider à comprendre les mécanismes sous-jacents à cette pathologie.

Il faut savoir que la charge mécanique constitue un puissant élément moteur influençant les différents processus qui se produisent au sein d’un tendon, et qui à leur tour, vont déterminer la forme structurelle du tendon et sa capacité à supporter une charge.

À tout moment, le tendon subit un processus anabolique et un processus catabolique. Dans des conditions de charge optimale, ces processus sont équilibrés et fournissent la base d’un état homéostatique. Ces mêmes processus peuvent être perturbés par le type, l’intensité et la fréquence de la charge (Magnusson & al. 2010).

Deux manières d’appliquer une charge sur un tendon :

-       De manière longitudinale par rapport aux fibres de collagène, c’est-à-dire une mise en tension ou une charge de traction.

-       De manière perpendiculaire aux fibres de collagène, on parle alors de compression, en particulier au niveau de l’enthèse osseuse.

Les charges de traction peuvent être appliquées de manière active via une contraction musculaire ou passivement via un étirement. La charge sur le tendon sera particulièrement élevée lorsque le muscle est activé et le tendon étiré dans le même temps : on pense tout de suite aux contractions excentriques en piste externe dans lesquelles peuvent se produire ces compressions (Grimaldi et al. 2015 ; Cook et Purdam, 2014).

À propos des processus anaboliques et cataboliques, on se rend compte que des augmentations graduelles de la charge de traction associées à un temps d’adaptation adéquat permettent d’induire un effet anabolisant avec une augmentation ultérieure de la capacité de charge du tendon (Magnusson et al. 2010).

En revanche, une augmentation rapide de l’intensité et/ou de la fréquence de la charge de traction peut entraîner une incapacité du tendon à s’adapter et un net effet catabolique. Il est intéressant de noter également qu’on observe un net catabolisme en l’absence de contrainte sur le tendon (Grimaldi et al. 2015 ; Magnusson et al. 2010).

Toutefois, une charge de traction excessive n’expliquerait pas à elle seule le modèle pathologique le plus courant qui se développe au niveau des tendons glutéaux (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015).

Si la charge de traction était le principal facteur pathomécanique, la pathologie se présenterait plus souvent au niveau des fibres superficielles du tendon, ce qui n’est pas souvent le cas (Almekinders et al. 2003).

Certaines similarités ont été constatées entre le tendon du moyen fessier et le tendon du supra-épineux. Ce sont les 2 structures qui développent le plus fréquemment des déchirures profondes, donc sous la surface superficielle du tendon (Fearon et al. 2010).

Le schéma ci-dessous, inspiré du modèle de Cook et Purdam de 2009 explique relativement bien la physiopathologie générale d’une tendinopathie.

Pour rappel, un tendon sain est un tendon qui s’adapte à la charge qui lui est appliquée. Parfois, on peut avoir un dysfonctionnement et développer une tendinopathie réactive lorsqu’on surcharge le tendon. C’est en quelques sortes une réponse du tendon suite à une augmentation rapide de la charge : à ne pas confondre avec une réaction inflammatoire ! Il y a bien un léger œdème, un mouvement liquidien au sein du tendon mais ce processus est tout à fait réversible.

En modifiant la charge de manière appropriée, on peut revenir à un état d’homéostasie du tendon. En revanche, s’il n’y a pas de modification de la charge, on peut arriver à un nouveau processus qui est la tendinopathie remaniée : à ce moment-là, la structure du tendon commence à changer, mais c’est toujours réversible. Si aucune modification de charge n’est instaurée, on va se diriger vers la tendinopathie dégénérative et retrouver plusieurs phénomènes comme un élargissement du tendon et des modifications de substances au niveau de la matrice extra-cellulaire. Le tendon commence véritablement à se détériorer de manière irréversible.

De plus, on peut retrouver des douleurs liées à la décharge : après une immobilisation prolongée, le tendon peut être mécaniquement plus faible dû au manque de stimulations. Si à ce moment-là on applique à nouveau des charges non tolérées par ce tendon affaibli, on peut à nouveau provoquer une tendinopathie réactive.

Alors bien sûr ce n’est pas tout noir ou tout blanc, un tendon n’est pas à 100 % réactif ou à 100 % dégénératif.

Très souvent, on a une certaine portion du tendon qui va être dégénérative et l’autre partie qui peut être normale ou bien réactive, dans quel cas le patient présentera une douleur.

Dans notre traitement basé sur des exercices gradués et la modification de charge, on va chercher à traiter ce qu'on a tendance à appeler le "donut" et non le "trou du donut" qui est de toute façon dégénératif, c’est à dire détérioré de manière irréversible (Cook et al. 2016).

Quel est le principe de la tendinopathie glutéale ?

C’est dans la zone adjacente au grand trochanter que la tendinopathie glutéale va être présente (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015). C’est au niveau des insertions distales des tendons glutéaux qu’on retrouve une zone plus compressive.

Dans cette zone, on a l’insertion du petit fessier, du moyen fessier, la présence de nombreuses bourses séreuses, et on y retrouve des structures plus superficielles qui sont le TFL (tenseur du fascia-lata) et la bandelette ilio-tibiale.

Tous ces éléments constituent une zone de compression (Birnbaum et al. 2004).

Bien entendu, il existe de nombreuses autres zones de compression dans le corps. Ce n’est pas parce que c’est une zone de compression que c’est forcément « dangereux ». Néanmoins, c’est une zone où les contraintes sont plus importantes parce que ces structures musculo-tendineuses peuvent être comprimées entre le grand trochanter et les structures superficielles latérales de la hanche à savoir le TFL et la bandelette ilio-tibiale.

La bandelette ilio-tibiale est une structure extrêmement rigide, quasiment ligamentaire et donc davantage susceptible de provoquer des compressions importantes.

Cette tendinopathie est principalement rapportée chez des personnes de plus de 40 ans (Lequesne et al.2008 ; Rompe et al. 1990 ; Woodley et al. 2008) et va toucher principalement les femmes 3 à 4 fois plus que les hommes (Alvarez-Nemegyei et al.2004 ; Segal et al. 2007 ; Sayegh et al. 2004).

Quelle est la raison à cela ? Certains auteurs comme Woyski et al. (2013) ont constaté que, chez la femme, le moyen fessier présentait une insertion plus courte sur le fémur à travers laquelle se dissipait la charge de traction et également un bras de levier plus court, ce qui entraînerait une moindre efficacité mécanique.

Cet inconvénient mécanique est davantage accentué chez celles qui présentent un angle « col du fémur – corps du fémur » plus petit (Fearon et al. 2012 ; Woyski et al. 2013). Tout cela augmente la charge de traction sur les tendons fessiers.

Il est également possible que les femmes qui présentent un moyen fessier moins efficace utilisent une adduction de hanche plus importante pour donner un certain avantage mécanique fonctionnel à leurs abducteurs.

Il a effectivement été démontré que les abducteurs de la hanche génèrent des forces plus importantes à partir d’une position d’adduction de hanche. Cette stratégie tend à augmenter les forces de compressions sur les tendons des petits et moyens fessiers (Kumagai et al. 1997).

La ménopause est un facteur de risque important de cette tendinopathie (Lievense et al. 2005 ; Ganderton et al. 2016). Il est important de préciser qu’en pré-ménopause, la probabilité qu’une femme développe une tendinopathie des membres inférieurs est inférieure à celle d’un homme de même âge (Gibbon et al. 2000).

Si la femme à tendance à avoir davantage de compressions dans cette zone du fait de son bassin plus large (Sim et al. 1986), lors de la période de ménopause, la baisse d’oestrogènes va entre-autres contribuer à la fragilisation des tissus musculo-tendineux, notamment en provoquant une diminution de la production de collagène qui engendre un amincissement des tendons (Moalli et al. 2004).

Cela signifie qu’une compression qui était déjà importante mais qui a toujours été bien supportée par la patiente, à ce moment-là, les structures comprimées, c’est à dire les tendons glutéaux, vont être un peu plus "fragilisés", leur seuil de tolérance à la charge va être dépassé et les tendons vont devenir douloureux. Le risque de pathologie tendineuse ou de rupture du tendon augmente donc à la ménopause (Maffulli et al. 1999).

Lorsqu'on emploi le terme « fragilisé » c’est un grand mot mais en tout cas, l’équilibre entre le catabolisme et l’anabolisme est un peu perturbé. On retrouve davantage de catabolisme au niveau du tendon. Il se renouvèle un peu moins bien qu’avant ce qui va faciliter la souffrance du tendon, qui peut développer une tendinopathie.

Concernant la ménopause, certains chercheurs proposent même une prise en charge hormonale comme traitement des douleurs trochantériennes. L’apport en œstrogènes serait bénéfique pour préserver le collagène tendineux et diminuer les anomalies tendineuses (Moalli et al. 2004, Cook et al.2007).

Des études portant sur les effets de l’hormonothérapie durant la ménopause dans le traitement des tendinopathies glutéales doivent encore être réalisées pour augmenter le niveau de preuve (Frizziero et al. 2014).

Certes les tendons peuvent être source de douleur mais les bourses séreuses aux alentours peuvent également s’irriter, s’enflammer, se gonfler et favoriser une compression plus importante (Bancroft et al.2010 ; Kong et al. 2007 ; Silva et al. 2008).

Lorsqu’on parle de tendinopathie glutéale, on parle de l’ensemble de ces facteurs, à la fois de la potentielle bursite, à la fois du tendon qui est en souffrance (Kong et al. 2007) et finalement, peu importe qui est le coupable, le traitement reste quasiment le même.

La tendinopathie glutéale touche principalement des sports unipodaux, comme la course, la marche (Anderson et al.2001 ; Tortolani et al. 2002) : le simple fait d’être sur une jambe va davantage mettre en tension les structures latérales et va donc augmenter la compression.

Elle peut être liée à l’âge évidement, à la présence de la ménopause, à la présence d’arthrose ou à l’apparition de problèmes lombaires (Tortolani et al. 2002 ; Collee et al. 1991). Donc effectivement, parfois, cette tendinopathie peut être reliée à d’autres pathologies. Ce n’est pas toujours évident de faire le lien entre les deux : est-ce davantage une tendinopathie ou de l’arthrose de hanche ? D’où l’intérêt de toujours faire un bilan systématique.


Il est également intéressant de connaitre les différents diagnostics différentiels potentiels en relation avec des douleurs latérales de hanche (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015).

On retrouve par exemple des métastases osseuses (Coleman RE. 2006) ; des maladies inflammatoires comme l’arthrite rhumatoïde ; des pathologies articulaires de la hanche comme l’arthrose, un conflit fémoro-acétabulaire ou une nécrose avasculaire ; mais aussi des douleurs lombaires référées, une fracture du col fémoral (Brukner et al. 2001), des pathologies extra-articulaires telles qu’un conflit ischio-fémoral, une déchirure du droit fémoral,  un syndrome d’entrappement du nerf sciatique ou un syndrome du piriforme.

Lorsqu’on est en charge en bipodal, on a une compression qui est moyenne. Quand on se met sur une jambe, on va avoir un shift latéral du bassin pour favoriser l’équilibre. C’est une manière de maintenir la position plus facilement.

Cette translation latérale du bassin se caractérise par une inclinaison latérale du bassin qui entraine une adduction de l’articulation coxo-fémorale et un enroulement plus important des structures superficielles (bandelette ilio-tibiale et du tenseur du fascia lata) autour du grand trochanter du fémur, comprimant ainsi les tissus mous sous-jacent  (Grimaldi, A., & Fearon, A. 2015 ; Grimaldi A.2018 ; Rybicki et al. 1972).

Il ne faut pas tout de suite associer cette position à un facteur de risque en soi car depuis toujours le patient est habitué à ces contraintes, donc ce n’est pas un facteur de risque qu’il faut corriger tant que ça ne pose pas de soucis.

En revanche, certains éléments peuvent rendre les tissus plus fragiles, plus irritables et faire que ces tissus ne supportent plus les compressions, comme par exemple la ménopause ou la réalisation d’une infiltration dans cette zone par exemple (Frizziero et al. 2014 ; Hart, L. 2011 ; Coombes et al. 2010 ; Mellor et al.2016). C'est donc ce petit évènement supplémentaire qui fait que la compression peut ne plus être supportée.

Pour résumer, il ne faut donc pas nécessairement corriger tous nos patients qui, par exemple, ont tendance à croiser les jambes, où qui adoptent préférentiellement une posture qui augmente les compressions.

En règle générale, ce n’est pas nécessairement quelque chose de mauvais mais dans un contexte où une douleur est présente, il peut être intéressant de savoir ce qui augmente la compression pour pouvoir peut-être limiter cet élément provisoirement (Grimaldi et al. 2015 ; Cook et al. 2012 ; Cooket al. 2014).

Attention cependant à ne pas rendre les patients kinésiophobes, il faut donc bien leur expliquer le contexte. Lorsque le tendon ou la structure sera à nouveau capable de supporter la compression, le patient pourra à nouveau faire tout ce qu’il souhaite. En revanche, tant que la tendinopathie glutéale est présente, certaines positions sont à éviter (Grimaldi et al. 2015).

Souvent, les patients qui ont une tendinopathie déjà déclarée vont rapporter des douleurs dans des positions anodines comme par exemple en position assise jambes croisées ou bien lorsqu’ils sont debout « suspendus à une hanche ». On peut objectiver un shift du bassin chez certains patients (Grimaldi et al. 2015).

Typiquement ce ne sont jamais ces positions qui vont créer la tendinopathie, sauf dans certains cas, si par exemple, une personne change de travail : depuis 20 ans elle travaillait debout, en appui sur ses 2 jambes et tout à coup elle prend un travail où elle doit être en position assise toute la journée, avec les jambes croisées. À ce moment-là, les structures ne sont pas habituées à une telle compression et cette position peut donc constituer un facteur de risque potentiel de tendinopathie.

Autre exemple, si un patient se met à « préparer » un marathon ou une autre épreuve sportive assez conséquente quelques jours avant le départ, qu’il court donc beaucoup, à ce moment-là, il y a un facteur de risque potentiel qui peut se développer à certains endroits. Si en plus, ce même patient présente des structures anatomiques rendant cette zone de compression plus importante qu’ailleurs dans son corps, ça peut être la première structure qui va poser problème et causer des douleurs.

Il ne faut pas oublier que certains patients rapportent également des douleurs dans certaines postures nocturnes comme par exemple lors de la position coucher sur le côté dans laquelle les 2 côtés sont comprimés : celui du dessous par la compression du lit, celui du dessus par la compression due à l’adduction de hanche. (Grimaldi et al, 2015).

On peut observer que dans une position neutre, à gauche sur l’image, la compression des structures sera faible alors qu’en position debout avec un peu plus de shift latéral du bassin, on peut quasiment multiplié par 10 la valeur de la compression sur la zone critique. Et lorsqu’on marche avec un certain cisaillement, représenté à droite sur l’image, on multiplie encore par 3 la valeur de la compression (Birnbaum et al, 2004).

Dans la littérature, on a cru pendant longtemps que la position debout prolongée associée à un shift du bassin ou bien le fait de marcher en cisaillement comme des mannequins, augmentait les compressions et constituait un facteur de risques de développer une tendinopathie glutéale.

Aujourd’hui, on sait que c’est faux, ce n’est pas un facteur de risque, les gens se sont adaptés étant donné qu'ils ont fait ça depuis toujours. En revanche, lorsque la pathologie est présente, limiter cet aspect-là peut être intéressant (Clancy et al. 1980 ; Anderson et al. 2001 ; Grimaldi et al. 2015).

Concrètement, si par exemple le patient se présente avec un coxa vara, donc un angle entre la tête du fémur et le col du fémur qui est diminué, cela augmente considérablement (environ 50%) les compressions par rapport à un angle normal (Birnbaum et al, 2010). Fearon et al. (2012) ont également rapporté la présence de coxa vara chez des personnes souffrant de tendinopathie glutéale.

Une femme qui a toujours été proche de 1000 Newton en termes de compression, le jour où elle aura sa ménopause, peut-être qu’à ce moment-là, la charge habituelle deviendra trop importante pour le tissu et donc éventuellement, ça pourrait devenir une source potentielle de douleurs. Si en plus d’autres facteurs apparaissent, par exemple, si elle se met à faire un peu plus de sport et commence à faire des étirements des muscles fessiers, tous ces facteurs-là font que ces 1000 N qui étaient bien tolérés à un moment donné, ne le seront plus du tout.

Les tendons peuvent s’irriter, parfois s’enflammer, ou éventuellement s’oedématier (Grimaldi et al, 2015 ; Connell et al,2003 ; Fearon et al, 2010). En revanche, chez l’homme, on a plutôt tendance à avoir des coxa valga car leurs « hanches sont moins larges » donc les contraintes sont moins grandes (Viradia et al, 2011).

Parmi les facteurs pouvant expliquer le développement d’une tendinopathie glutéale, il faut également aborder l’aspect « nouvelle activité » ou bien « changement d’activité » chez les patients. C’est souvent le problème principal.

Certains patients ont pu faire des choses inhabituelles, on dit « trop et trop vite », c’est-à-dire que le patient a été trop vite et trop« fort » dans sa progression. Par exemple faire trop de kilomètres en course à pied ou faire 5 séances de yoga par semaine au lieu de 2 habituellement.

On peut également retrouver des déficits musculaires chez des patients atteints de tendinopathie glutéale.

Certains patients présentent des muscles profonds (moyen et petit fessiers) relativement sous utilisés ou bien sous-développés : on parle d’atrophie graisseuse (Pfirrmann et al. 2005 ; Woodley et al. 2008), tandis que de tels changements sont rares au niveau du grand fessier et du TFL (Sutter et al. 2013 ; Woodley et al. 2008).

Au contraire, le TFL serait un muscle abducteur dominant et signalé comme hypertrophié chez ces patients (Sutter et al. 2013). De plus, on retrouve souvent une faiblesse des muscles abducteurs de hanche chez les patients ayant une tendinopathie glutéale : dans leur étude, Allison et al. (2016) ont rapporté une perte de force en abduction de 32% du côté douloureux et de 23% du côté non douloureux chez des sujets ayant une tendinopathie glutéale, comparé à des sujets sains.

Globalement, bien que les abducteurs symptomatiques étaient plus faibles de 11 % par rapport au côté asymptomatique dans le groupe des tendinopathies, les 2 hanches étaient plus faibles que celles des sujets sains. Cependant, on ne sait pas si ces modifications de trophicité et de force des abducteurs de hanche précèdent ou résultent de la douleur et de la modification de charge associées à la tendinopathie glutéale (Grimaldi A. 2018).

Quelles sont les conséquences de cette atrophie des muscles fessiers profonds et de cette hypertrophie du TFL et de la bandelette ilio-tibiale ?

Une augmentation du phénomène de compression. Ce sont des éléments qu’il est possible d’identifier à l’œil nu chez nos patients. On peut observer une voussure au niveau des fessiers ainsi qu’une hyperactivité et un hyper développement des structures superficielles latérales au niveau de la hanche, comme par exemple au niveau du vaste latéral du quadriceps (Grimaldi et al, 2011).

Concernant la force des abducteurs nécessaire à la stabilité du bassin lors d’un appui unipodal, Kummer et al. (1993) ont  observé dans leur étude que le tenseur de la bandelette ilio-tibiale contrôlait 30 % du poids du corps en position sur une jambe, alors que les muscles abducteurs profonds étaient responsables des 70 % restant.

La faiblesse et l’atrophie des abducteurs trochantériens peuvent entraîner une contribution de force plus importante de la part du tenseur de la bandelette ilio-tibiale et/ou une augmentation de l’adduction de hanche, conduisant à des forces de compression plus élevées.

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Bilan

Dans son étude en 2016, Grimaldi et al. ont effectué une série de tests standardisés lors d’un examen clinique pour détecter une tendinopathie glutéale. Les 65 participants présentaient des douleurs latérales de hanche.

Après la batterie de test, une IRM était prévu pour confirmer ou infirmer la présence d’une tendinopathie glutéale. Ils ont mis en place 6 tests cliniques et une palpation du grand trochanter. Ces tests étaient considérés comme positifs si la douleur était reproduite dans la région du grand trochanter avec un score > 2 sur l’EVA.  

Le test de FADER : le participant était couché sur le dos, la hanche était passivement fléchie à 90° puis amenée en adduction et rotation externe maximale. Ce test visait à augmenter la tension et la compression sur les tendons du moyen et du petit fessier.

Le 2ème test, appelé FADER-R, consistait à effectuer le FADER et en fin d’amplitude, on demandait au participant d’effectuer une rotation interne isométrique à laquelle le thérapeute résistait. Ce test était conçu pour augmenter la tension et compression du tendon du petit et du moyen fessier qui, dans cette position, sont des rotateurs internes (Delp et al. 1999).

Le 3ème test était le FABER, dans lequel la malléole latérale de la jambe testée était placée au-dessus de la patella de la jambe controlatérale. Le thérapeute fixait le bassin en posant une main sur l’épine iliaque antéro-supérieure controlatérale, puis, avec son autre main, abaissait doucement le genou vers la table provoquant ainsi une abduction et une rotation externe de hanche. Ce test visait à mettre en tension les portions antérieures du petit et du moyen fessier, étant donné que ceux-ci ont une fonction de rotation interne dans cette position (Delp et al. 1999).

Le 4ème test était l’adduction passive de hanche en couché latéral (ADD). Le participant était allongé en diagonale sur la table. La hanche et le genou de la jambe du dessous, donc de la jambe saine, étaient fléchis de 80 à 90°. Le membre inférieur du dessus était soutenu par le thérapeute, genou tendu, en rotation neutre, en gardant le fémur aligné avec le tronc (0° d’extension de hanche). Les épines iliaques antéro-supérieures ont été maintenues perpendiculairement à la table d’examen. L’examinateur a déplacé la hanche dans le plan frontal pur pour réaliser une adduction de hanche jusqu’à la fin d’amplitude, à laquelle il ajoutait une surpression tout en stabilisant le bassin avec l’autre main. Ce test place les insertions latérales des tendons fessiers en tension et en compression.

Le 5ème test (ADD-R) consistait à faire la même chose que le test précédant à la différence qu’il a été demandé au participant d’effectuer, enfin d’amplitude d’adduction de hanche, une poussée de la cuisse vers le haut contre la résistance de la main de l’examinateur placée sur le côté du genou. Cela ajoute une composante de tension active à la tension et à la compression passive.

Le 6ème test était le Single Leg Stance (SLS). Le participant se tenait à côté d’un mûr avec le membre pathologique le plus éloigné du mur. Pour garder l’équilibre, le patient était autorisé à poser un doigt du côté non affecté sur le mur, à hauteur de l’épaule. Le patient a ensuite relevé le pied le plus proche du mur de manière à ce que la hanche reste en position neutre et que le genou soit fléchit à 90°. Cette position a été maintenue 30 secondes. Le test était positif s’il reproduisait les symptômes du patient dans les 30 secondes (Lequesne et al. 2008).

Enfin pour la palpation, le participant était positionné sur le côté sain, les hanches fléchies à environ 60° et les genoux joints.

Un diagnostic clinique positif était indiqué si le participant présentait une palpation douloureuse et 1 test ou plus positif.

Quels ont été les résultats ? Sur les 65 participants, 52% ont eu un diagnostic clinique positif alors que 77% présentaient une tendinopathie glutéale à l’IRM. Suite au diagnostic clinique, il y avait 46% de vrais positifs, 16,9% de vrais négatifs, 6% de faux positifs et 30,7% de faux négatifs.

L’examen clinique avait une sensibilité et une spécificité modérée (60% et 73% respectivement). La palpation sur le grand trochanter était le principal critère diagnostique avec la sensibilité et la précision la plus élevée mais avec la spécificité la plus basse. Sur les 65 participants, il y a eu 40 tests de palpation véritablement positifs c’est-à-dire positifs lors de la palpation avec une confirmation de la tendinopathie glutéale à l’IRM ; et seulement 8 faux positifs, c’est-à-dire avec une palpation positive mais pas de tendinopathie détectée à l’IRM.  La palpation présentait le LR négatif le plus bas (0,43), ce qui indique que si la palpation était négative lors des tests cliniques, elle était le meilleur de tous les tests individuels utilisés dans l’étude pour exclure la présence d’une tendinopathie glutéale.

Contrairement à la palpation, chacun des autres tests cliniques a montré une spécificité élevée (SLS 100% à FABER 80%). Le SLS avait une spécificité de 100%, une sensibilité de 38% et une valeur prédictive positive de 100%, ce qui indique que si le test était positif, il y avait une probabilité extrêmement élevée que la tendinopathie glutéale soit présente sur l’IRM.

Concernant le FADER et l’ADD, on s’est rendu compte que lorsque la contraction musculaire contre résistance était ajoutée à chacun de ces tests, la sensibilité et la spécificité de ces tests se sont améliorées.

Lorsqu’un patient se plaint d’une douleur latérale de hanche, on peut lui demander d’effectuer un squat unipodal (Kivlan et al. 2012 ; Dimattia et al. 2005 ; Crossley et al. 2011) et observer ce qu’il se passe au niveau du bassin.

Si on observe un shift du bassin important, on peut facilement imaginer que dans d’autres situations de la vie de tous les jours, le patient présentera le même angle entre le bassin et le fémur. Il fera la même chose en marchant, en courant, en montant les escaliers, en se levant… Il y a énormément de situations qui sont comparables au squat unipodal dans la vie de tous les jours.

Il ne faut pas retenir que ce genre de mouvement-là est un facteur de risque de cette pathologie, parce qu’il se peut tout à fait que ce soit une conséquence de la pathologie (Allison et al. 2016 ;Grimaldi A. 2018). Il se peut que la zone douloureuse au niveau de la partie latérale de hanche ait « inhibée » les fessiers.

De manière transitoire, c’est important de prendre conscience de ce genre de position et d’avoir la patience d’améliorer ça. Il peut être intéressant de filmer le patient, lui montrer son positionnement et lui apprendre à le corriger.

Lorsqu’on va suivre un patient qui a ce genre de problème, il est important d’utiliser des questionnaires ou des scores qui permettent d’objectiver son évolution, comme par exemple le VISA-G. Il s'agit d'un outil pour évaluer la gravité de l’incapacité et l’efficacité du traitement pour les patients atteints de tendinopathie glutéale (Fearon et al. 2015).

En quoi ces questionnaires sont intéressants ?

Ils vont nous donner une idée des activités qui sont potentiellement perturbées pour le patient, ce qui va nous permettre de savoir ce qui pose problème afin de mettre en place les stratégies de prise en charge les plus adaptées pour le patient (Khanet al. 1999 ; Grimaldi A. 2011).

Il est important de connaitre, pour chaque pathologie rencontrée, quelles sont les limitations d’activités potentielles.

Il est inutile de faire remplir ces questionnaires au patient à chaque séance, car la sensibilité au changement n’est pas suffisamment pertinente. De plus le patient peut se souvenir de ses réponses à la séance précédente, ce qui diminue la fiabilité.

En revanche, si lors de la première séance, on parvient à mettre en évidence une limitation importante avec ce questionnaire : par exemple, la question 4 constitue un véritable handicap chez votre patient, ça peut être intéressant de ressortir la même question de séance en séance pour connaître l'évolution du patient sur ce problème dominant. Après 6 à 12 semaines (Furiaet al. 2009 ; Kearney et al. 2013), on pourra proposer au patient de refaire le questionnaire en entier.

Dans la même idée, lorsqu’on va transmettre nos données à un médecin ou bien à un collègue, il est quand même plus intéressant de leur transmettre un score : par exemple « le patient est passé de 60/100 au VISA-G à 90/100 » plutôt que de dire « le patient va mieux » ou « il va un peu mieux ». Le questionnaire a plus de valeur et est une mesure plus valide, plus fiable.

Si on récapitule, quelles sont les activités potentiellement problématiques chez notre patient souffrant d’une tendinopathie glutéale ?

Il peut avoir des douleurs nocturnes, lorsqu’il se couche sur le côté par exemple : typique d’une tendinopathie glutéale (Connell et al. 2003).

Attention, ce n’est pas douloureux parce que c’est la nuit, dans quel cas il s’agirait probablement de problèmes inflammatoires par exemple. Dans le cas de la tendinopathie glutéale, le patient est douloureux parce qu’il y a une compression du poids du corps et du matelas sur les tendons, ce qui suffit à réveiller le patient.

C’est vraiment un problème de position, dû à une compression mécanique. En revanche, si le patient rapporte des douleurs la nuit, peu importe sa position, il peut s'agir alors d'une douleur plus grave, d’origine inflammatoire.

Les escaliers (Fearon et al. 2012) peuvent également poser problème étant donné que le patient doit pousser de manière assez forte, le bassin doit être porté par la jambe qui est en charge et donc ça crée des compressions importantes au niveau de la partie latérale de la hanche.

Encore une fois, ce n’est quasiment jamais la cause initiale, c’est secondaire à l’irritation qui est présente. Marcher en montée ou en descente peut également poser problème, tout comme rester assis les jambes croisées, faire des exercices de jardinage, sortir de voiture, faire de grandes flexions qui peuvent créer des compressions, ou encore rester longtemps debout…

Ce sont là les principales activités qui peuvent rendre les patients algiques (Fearon et al. 2015).

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Prise en charge

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La progression illustrée dans la diapositive suivante peut être appliquée dans un certains nombre de tendinopathies du membre inférieur.

On a tendance à croire que l’excentrique est le traitement miracle pour les tendinopathies, mais chez certains patients (athlètes ou non-sportifs) l’excentrique ne fonctionne pas toujours.

On doit donc réfléchir à un programme d’exercices gradué qui va augmenter progressivement la tolérance du tendon et devant inclure des exercices de renforcement, des exercices fonctionnels, des exercices de vitesse, et des exercices pliométriques, c’est-à-dire des exercices qui vont pouvoir rapidement stocker et relâcher de l’énergie.

Suivant cette logique chez un patient aigu, on commencera d’abord avec de l’isométrique et avec le temps, on va modifier la modalité de nos exercices mais aussi modifier la charge qu’on va appliquer au niveau du tendon en termes d’intensité, de volume et de fréquence.

Plus spécifiquement à la tendinopathie glutéale maintenant, la meilleure approche concernant la prise en charge n’a pas encore été élucidée. Dans la littérature, les interventions qui ont été principalement étudiées sont les exercices, la thérapie par onde de choc, les injections de corticoïde et la chirurgie.

Dans un premier temps, il sera important de rappeler au patient qu'il vaut mieux éviter la glace et les anti-inflammatoires qui ont tendance à nuire à la guérison des tissus (La clinique du coureur, 2019).

Le moyen le plus rapide pour commencer à diminuer les douleurs est de réduire la compression sur les tendons.

Il faut informer les patients qui ont des douleurs latérales de hanches sur les postures et les activités de la vie quotidienne qui augmentent la charge sur le tendon et les bourses. Bien entendu, une attention toute particulière devra être portée au vocabulaire utilisé avec le patient, le but n’est pas de le rendre kinésiophobe.

Le thérapeute pourra conseiller au patient de pratiquer transitoirement une activité de transfert qui permet de décharger le tendon (la natation par exemple).

L’objectif est d’apprendre au patient à gérer lui-même la charge et à revenir progressivement à ses activités. Il ne faut pas hésiter à lui expliquer pourquoi il a mal, à lui expliquer la physiopathologie de sa tendinopathie glutéale. (Grimaldi A., 2018)

Il a été démontré que le fait de limiter transitoirement la charge de compression, en évitant les étirements (adduction de hanche, en flexion et en extension) (Cook et al. 2012 ; Cook et al. 2014) et en renforçant les abducteurs dans la plan frontal pouvait améliorer les résultats (Grimaldi et al. 2015).

On va favoriser les exercices qui sollicitent au maximum les fessiers profonds et qui sous utilisent ou qui utilisent en moindre mesure les abducteurs superficiels.

Il faudra donc, dans notre panel d’exercices, que nous apprenions à notre patient à sentir que le TFL ne travaille pas de trop et que ce soit bien les fessiers qui s’activent.

Les patients peuvent travailler avec des feedbacks manuels, en touchant eux-mêmes leur moyen fessier lors du mouvement d’abduction par exemple. Toutefois, il n'est pas souvent nécessaire d’en arriver là avec les patients. En effet, le fait de travailler sur l’éducation, sur le fait d’éviter les activités ou les positions qui risquent potentiellement d’aggraver les douleurs puis en retravaillant progressivement la charge en optimisant la fonction musculaire et la charge appliquée sur le tendon (Grimaldi et al, 2015), peut souvent être suffisant.

Dans leur étude, Grimaldi et al. (2015) proposent même d’adopter des postures nocturnes.

Ces positions incluent la position couchée sur le dos avec un oreiller sous les genoux si nécessaire ou la position couchée latérale avec un oreiller placé entre les genoux et les tibias pour réduire l’adduction de la hanche du dessus.

Certains patients peuvent également être soulagé dans une position qui est de ¼ la position couchée, dans laquelle le poids du corps repose sur la cuisse antéro-latérale, ce qui permet de supprimer la compression sur le grand trochanter de la hanche du dessous, la hanche du dessus étant en abduction relative.

Comme nous l’avions dit précédemment, il peut être intéressant de conseiller au patient d’éviter provisoirement les positions ci-dessous qui créent des étirements et engendrent des charges de traction et de compression importantes (Grimaldi et al, 2015).

En termes d’exercices, la récupération précoce semble reposer principalement sur la gestion de la charge de traction et de compression. L’instauration toute aussi précoce d’un programme progressif de charge de traction dans des positions d’adduction minimale de hanche vise à réduire la douleur et à améliorer la capacité du tendon à supporter des charges de traction importantes(Cook et al. 2014).

De plus, des exercices de renforcement couplés à des exercices spécifiques, selon un niveau de difficulté gradué approprié à l'individu, sont probablement la clé de la rééducation. En effet, ils permettent d’intégrer des gains de force aux mouvements fonctionnels et de rééduquer le mouvement et les postures.

Les exercices isométriques sont couramment utilisés en clinique dans la prise en charge de la douleur tendineuse du patient (Cook et al. 2014 ; Rudavsky et al. 2014) en raison de leurs effets analgésiques bien connus (Naugle et al. 2012). Par exemple, dans le cas de la tendinopathie rotulienne, il existe une recommandation clinique concernant la charge isométrique des extenseurs de genou qui est : 70% de contraction isométrique volontaire maximale maintenue pendant 45 à 60 secondes répétée 4 fois et ça plusieurs fois par jour (Rudavsky et al. 2014).

Dans une étude un peu plus récente (Rio et al. 2015), certains auteurs ont démontré que 5 contractions isométriques du quadriceps maintenues pendant 45 secondes à 70% de la contraction maximale permettait un soulagement presque complet de la douleur du tendon rotulien immédiatement et pendant au moins 45 minutes. En revanche, les contractions isotoniques n’avaient que très peu d’effets sur la douleur.

Toutefois, une revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020 a rapporté qu'il n'existait aucune preuve cohérente d'une éventuelle hypoalgésie induite par l'exercice après un exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques.

Concernant la douleur tendineuse, la charge isométrique optimale reste à déterminer. Elle peut varier en fonction du patient, du tendon et d’autres facteurs anatomiques, par exemple des charges isométriques peuvent être mieux tolérées par des patients plus jeunes et plus sportifs que des patients plus âgés et plus déconditionnés (Grimaldi et al. 2015).

Plus spécifiquement, concernant les douleurs glutéales, il est recommandé d’effectuer des efforts de faible intensité, axés sur le recrutement des abducteurs trochantériens.  L’abduction isométrique de la hanche à faible charge et à faible vitesse (Grimaldi et al. 2015) peut être effectué par exemple avec des exercices en coucher latéral.

Le côté pathologique est en supra-latéral et des oreillers sont utilisés pour maintenir la hanche en position neutre ou en légère abduction pour éviter la compression tendineuse. Le patient ne vas pas faire de mouvement, il va pré-activer toute sa musculature pour amener sa hanche en abduction mais sans faire de mouvement. Et il va maintenir cette position pendant 30 secondes par exemple et il va répéter l’exercice plusieurs fois pour fatiguer la musculature profonde.

En cas de pathologie bilatérale, le patient peut adopter une position de décubitus dorsal avec un élastique de faible résistance autour des cuisses, juste au-dessus des genoux (Grimaldi et al. 2015). L’abduction isométrique à faible charge et à faible amplitude peut également être réalisée en position debout. Il est bien sûr conseillé au patient d’augmenter lentement l’intensité de la contraction et de minimiser la douleur dans les premiers stades de la rééducation, jusqu’à ce que le thérapeute et le patient aient déterminé ensemble la nouvelle réactivité du tendon.

Fait intéressant, il a été démontré que des exercices à faible vitesse et à forte charge de traction, typique des programmes d’hypertrophie musculaire, ont également des effets bénéfiques sur la structure tendineuse, qui ne sont pas assurés par des programmes d’exercices uniquement excentriques (Kongsgaard et al. 2009, 2014).

Pour effectuer un renforcement ciblé des abducteurs trochantériens, les plateformes coulissantes à ressort sont assez pratiques pour effectuer des exercices concentriques et excentriques, à faible vitesse et à haute charge, et dans différentes positions d’abductions, permettant ainsi de minimiser la compression.

De manière générale, la progression graduelle de la charge de traction vers une abduction à faible vitesse et à forte charge permettra d’améliorer le complexe musculo-tendineux et la capacité du tendon à supporter des contraintes élevées dans les activités de la vie de tous les jours.

De même, le thérapeute pourra mettre en place une rééducation portée sur la mise en charge lors des tâches fonctionnelles, comme lors de tâches dynamiques en bipodal ou en unipodal, en mettant l’accent sur un minimum d’adduction active de hanche. (Grimaldi et al. 2015)

Par la suite, pour atteindre l’hypertrophie musculaire, le patient pourra effectuer des exercices à plus haute charge de traction 3 fois par semaine, selon un programme de renforcement standard, en laissant suffisamment de temps pour la récupération et l'adaptation des tissus mous (Magnusson et al.2010)

Il est plus sûr de commencer avec un niveau d'effort modéré et peu de répétitions, jusqu'à ce que la réponse du tendon à la charge de traction soit établie. Une approche de surveillance de la charge sur 24 heures pour les exercices est recommandée (Cook et Purdam. 2014 ; Silbernagel et al. 2007).

Pour la tendinopathie glutéale, le changement de la douleur nocturne est souvent un bon indicateur de la réponse au programme d'exercice. L'augmentation de la douleur nocturne peut indiquer que la charge a été trop élevée et doit être ajustée. Une fois que chaque niveau de charge de traction est bien toléré, la charge doit être augmentée lentement et la réponse doit être surveillée pour maximiser le changement structurel dans l'unité musculo-tendineuse, tout en évitant ou en minimisant l'exacerbation de la douleur (Grimaldi et al. 2015).

Les exercices en pont sont également intéressants. Il est important de respecter une certaine progression, avec au départ un appui à 50 / 50, puis progressivement on augmente la charge sur le côté pathologique et donc on augmente les contraintes sur cette même hanche. On ira de plus en plus vers un renforcement plus fonctionnel avec encore une fois une progression vers la mise en charge du côté pathologique. (Grimaldi et al.2015)

Alors que le renforcement ciblé des abducteurs de la hanche devrait aider à lutter contre l'atrophie musculaire et fournir une exposition graduelle du tendon à la charge de traction, cela peut être insuffisant pour engendrer des changements au niveau fonctionnel comme par exemple pour le contrôle fémoro-pelvien dans le plan frontal. 

Les preuves suggèrent que la force brute des abducteurs de hanche n'est pas fortement corrélée à l'angle d'adduction de la hanche lors de tâches fonctionnelles telles qu'un squat sur une seule jambe (DiMattia et al. 2005), et l'amélioration de la force des abducteurs dans un groupe présentant une douleur fémoro-patellaire n'a pas amélioré l'angle de valgus du genou (Ferberet al. 2011).

Cependant, le renforcement des abducteurs de hanche associé à un réentraînement des mouvements fonctionnels (entraînement au contrôle de l'alignement pelvien et fémoral pendant des variations de squat sur une jambe) a réussi à améliorer la mécanique du squat sur une jambe (Willy et al. 2011).  

On peut donc en conclure que pour les personnes atteintes de tendinopathie glutéale, le renforcement ciblé des abducteurs de hanche doit être accompagné d'une rééducation fonctionnelle selon les besoins du patient.

En fonction du niveau de douleur du patient, de sa condition physique et de ses exigences professionnelles et sportives, cela peut impliquer le contrôle de l'adduction de la hanche pendant les tâches quotidiennes telles que se déplacer entre la position assise et debout, effectuer un demi-squat, se tenir debout sur une jambe et monter une hauteur de marche standard. 

Au fur et à mesure que la douleur s'atténue et selon les besoins du patient encore une fois, on pourra réentrainer le contrôle de l'adduction de hanche avec des charges plus élevées, des vitesses plus rapides et lors d'actions plus complexes telles que la course, l'atterrissage et le changement de direction. (Grimaldi et al. 2015)

En cas de non évolution des symptômes, malgré une prise en charge d'exercices adaptés, le thérapeute peut éventuellement proposer au patient un traitement par ondes de chocs. Il a en effet été démontré que cette thérapie était efficace dans le traitement de certaines tendinopathies, dont celles du moyen fessier.

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Bibliographie du module

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