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Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale
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Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Le Syndrome Douloureux de la Bandelette Ilio-Tibiale (SDBIT) est une blessure commune chez les coureurs. En termes de prévalence, elle arrive juste derrière le syndrome fémoro-patellaire, la périostite et à égalité avec la fasciite plantaire (Kakouris et al. 2021). Toutefois, la littérature scientifique reste pauvre quant au traitement de cette pathologie. Au cours des dernières années, les preuves s'étoffent concernant la physiopathologie et la biomécanique, permettant une meilleure compression de cette pathologie. Nous allons reprendre, dans ce module, la physiopathologie et la biomécanique du SDBIT, les éléments permettant d'effectuer un bilan pertinent ainsi que les stratégies et pistes de traitements suggérées entre autres dans les dernières guidelines (Geisler et al. 2020).

Introduction à la pathologie

La fréquence et l’incidence globale du syndrome douloureux de la bandelette ilio-tibiale (SDBIT) autrefois nommé « syndrome de l’essuie-glace », varie considérablement en fonction de la population étudiée et les sports pratiqués (Geisler et al. 2020).

Une récente revue systématique a montré que le syndrome de la bandelette ilio-tibiale avait une prévalence de 7,9% et une incidence de 5,1% chez les coureurs non-ultramarathoniens (Kakouris et al de 2021). Contrairement à d’autres études qui ont rapporté que le SDBIT représente la 2ème blessure la plus fréquente chez les coureurs après le syndrome fémoro-patellaire (Fredericson et al. 2005 ; Lavine et al. 2010), la revue systématique de Kakouris et al de 2021 révèle que ce SDBIT arriverait derrière le SFP, la périostite et à égalité avec la fasciite plantaire (Kakouris et al de 2021).

Il a été rapporté que le SDBIT représentait la blessure par sur utilisation du membre inférieur la plus fréquente chez les athlètes féminines de football, de basket-ball et de hockey sur gazon (Devan et al. 2004), 24% des cyclistes sur routes seraient atteints par ce SDBIT (Holmes et al. 1993) et les athlètes d’aviron seraient également fréquemment touchés par ce syndrome (Rumball et al. 2005).

Toutefois, bien qu’il s’agisse d’une pathologie relativement fréquente et handicapante, de nombreuses questions se posent encore concernant les approches thérapeutiques efficaces. Ce manque d’efficacité peut être en grande partie dû au modèle conceptuel utilisé pour expliquer l’étiologie du SDBIT (Beals et al. 2013). Dans son étude de 2017, Geisler et son équipe stipulent qu’il est temps d'adopter un nouveau paradigme fondé sur des données probantes pour évaluer et traiter cette blessure de surmenage (Geisler et al. 2017).

Dans un premier temps, il peut être intéressant de rappeler quelques notions d'anatomie descriptive de la bandelette ilio-tibiale.

En 1543, Vesalius décrivait le fascia lata comme l’un des muscles du tibia (Vieira et al. 2007 ; Vesalius. 1949, Terry et al. 1986). C’est en 1843 que l’anatomiste Jacques Maissiat propose une description plus détaillée de l’anatomie et de la fonction de la bandelette ilio-tibiale (BIT). L’auteur considérait cette structure combinant muscle et tendon comme un ligament reliant l’ilium au genou afin de maintenir l’équilibre en position debout et lors du mouvement. Son travail a amené de nombreux chercheurs et cliniciens à nommer la BIT : la bandelette de Maissiat.

En 1958, Emanual Kaplan a démontré que la BIT reliait l’iliaque au tibia en partant de la crête iliaque, de l’ilium antérieur et de l’épine iliaque antéro supérieur (EIAS) puis fusionne avec le tenseur du fascia lata (TFL) et le grand fessier avant de s'insérer distalement sur le tubercule de Gerdy (Gray et al. 1995). L’auteur souligne également que la bandelette ilio tibiale n’est pas présente à la naissance dans l’espèce humaine et que nous sommes les seuls animaux à posséder une BIT (Kaplan et al. 1958). Elle représenterait l’évolution du passage de la quadrupédie à la posture dressée puis à la marche bipède de l’homme (Flato et al. 2017). En effet, la BIT se développe lentement en réponse aux contraintes subies lorsque la locomotion et la mise en charge débutent.

D’après sa classification traditionnelle, la BIT est en partie un épaississement du fascia, en partie un ligament et en partie un tendon. D’après son architecture, la BIT reçoit la plupart des fibres musculaires du grand fessier (GF) et toutes les fibres du TFL. Dans leur étude réalisée en 2013, Stecco et al ont effectivement démontré que chez tous leurs sujets cadavériques, le grand fessier présentait une insertion majeure dans le fascia lata, si grand que le tractus ilio-tibial pouvait être considéré comme un tendon d'insertion du grand fessier.

Concernant son histologie, la BIT est une bande longitudinale de tissu conjonctif dense composée presque exclusivement de collagène de type I avec un peu d’élastine et largement avasculaire (Geisler et al. 2020). Étant donné que la BIT est en grande partie un fascia, il présente une grande capacité d’adaptation et de transfert des contraintes mécaniques et en particulier aux sollicitations répétitives (Geisler et al. 2017).

De plus, il est important de noter que la BIT est une structure fortement innervée, autrement dit, elle est capable de transmettre des informations sensitives et proprioceptives au cerveau (Klinger et al. 2015).

Étant donné les nombreux composants et insertions du tractus IT, il n'est peut-être pas surprenant que le rôle spécifique du tractus IT ne soit pas clairement défini (Flato et al. 2017). Certains auteurs considèrent la BIT comme le “deltoïde” de la hanche et de l’extrémité du membre inférieur comme il l’a été décrit la première fois par Kaplan (Kaplan et al. 1958).

Contrairement au deltoïde gléno-huméral où l'abduction en chaîne ouverte de l'humérus domine, la métaphore du "deltoïde de la hanche" de Kaplan est fondée sur la chaîne fermée, la stabilisation et la fonction d'absorption des forces de l'extrémité inférieure au cours de la mise en charge.

Formé par l'union triangulaire du muscle grand fessier et du muscle tenseur du fascia lata qui s’étendent distalement dans la BIT, la fonction du complexe deltoïde de la hanche est plus évidente lors des activités en chaîne fermée que lors de simples abductions de la hanche en chaîne ouverte.

Le complexe deltoïde de la hanche a plus souvent pour fonction de stabiliser excentriquement le fémur et les articulations tibio-fémorales pendant les événements critiques d'absorption de force associés à la marche et à la course ainsi qu'aux mécanismes d'atterrissage (Vieira et al. 2007 ; Klinger et al. 2015).

En 2020, Geisler et al ont rapporté 3 actions et implications de la bandelette ilio-tibiale (Geisler et al. 2020) :

- Stabilité passive de l’articulation de la hanche (via la mise en tension du grand fessier dans la BIT) pendant la mise en charge/ décélération lors de la phase d’appui initiale.

- Résistance passive à l’adduction et la RI de hanche pendant la mise en charge/ décélération en phase d’appui.

- Limitation passive de la translation antérieure et de la RI du tibia pendant la mise en charge / décélération en phase d’appui.

Historique des explications des douleurs latérales de genou liées à la BIT

Traditionnellement, il était couramment convenu que la douleur liée à la BIT était induite par frictions répétées de la bande sur l’épicondyle latéral fémoral durant les mouvements de flexions et extensions du genou (Orava et al. 1978 ; Noble et al. 1979).

En pleine extension, Renne a expliqué que la BIT se trouverait en avant de l'épicondyle latéral, et qu'une fois passé les 30 degrés de flexion, l'aspect tendineux de la bande serait positionné en arrière de la proéminence fémorale osseuse.

Ce mécanisme de friction serait la conséquence de la rotation médiale automatique du tibia par rapport au fémur, des tensions excessives du fascia lata et/ou d’une hyper-tonicité du grand fessier (Strauss et al. 2011).

Avec la répétition, ce "glissement" créerait une friction indésirable et délétère sur la surface inférieure de la bandelette ilio-tibiale et de la bourse subtendineuse correspondante, créant une inflammation et une douleur le long de l'aspect latéral supérieur du genou affecté (Renne et al. 1975). Cette explication était soutenue par le fait que la population la plus touchée par cette pathologie est le sportif et plus particulièrement le coureur de fond et le cycliste qui ne développent pas la puissance dans le mouvement mais plutôt l’endurance et donc la répétition (Lavine et al. 2010).

Au fil du temps, ce modèle pathologique du SDBIT a conduit à des approches interventionnelles conçues pour traiter les symptômes et la cause perçue.

Ces interventions consistaient en une combinaison d'injections de stéroïdes, d'étirements de la bandelette ilio-tibiale, de massage transversal profond (MTP), de strapping ou de tape compressif pour empêcher la BIT de se retourner pendant la flexion/extension du genou et relâcher les tissus tendus afin de soulager la douleur et l’inconfort.

Malgré l'absence de preuves convaincantes de son fondement anatomique ou pathomécanique, ou les nombreuses stratégies d'intervention très inefficaces employées, de nombreuses études contribuent à l'utilisation du modèle de friction comme approche standard de la pratique clinique (Ellis et al. 2007 ; Noble et al. 1979 ; Devan et al. 2004 ; Holmes et al. 1993 ; Lucas et al. 1992 ; Franco et al. 1997).

Aujourd’hui, l'étiologie de l'ITBS est controversée et probablement multifactorielle (Hadeed et al. 2020).

Des constatations anatomiques et histologiques ont permis de remettre en question le modèle central traditionnel du SDBIT (Fairclough et al. 2006) :

- La BIT ne roule pas sur l'épicondyle fémoral parce qu'il est fermement ancré par le fascia lata.

- En revanche, il y a une illusion de mouvements créée par les tensions changeantes au sein des fibres antérieures et postérieures de la BIT lors de la flexion et l’extension de genou

- Il n’y a pas de bourse subtendineuse, mais plutôt un coussinet adipeux (fat pad) hautement innervé au niveau de l’épicondyle latéral du fémur

Fairclough a catégoriquement réfuté l'idée que la BIT puisse rouler sur l'épicondyle fémoral latéral pendant les mouvements de flexion-extension pour deux raisons interdépendantes :

1) les fibres de la BIT sont progressivement tendues de l'antérieur vers le postérieur lors d'une flexion croissante

2) les connexions fibreuses nombreuses et dispersées de la BIT dans le fémur limitent tout mouvement significatif sur le fémur

En 2007, une équipe brésilienne a réalisé une étude de dissection détaillée du tractus ilio-tibial (Vieira et al. 2007). Les auteurs confirment les rapports antérieurs de Fairclough et al et mettent en évidence la présence de 3 couches distales spécifiques de la BIT permettant de conclure que non seulement la BIT a des connexions avec le fémur, la patella et le tibia latéral, mais également que la BIT joue un rôle central dans la stabilité fémoro-patellaire.

Les auteurs ont conclu que le tractus ilio-tibial pouvait être considéré comme un stabilisateur antérolatéral du genou, en particulier sa couche capsulo-osseuse qui, avec le ligament croisé antérieur, constitue une unité fonctionnelle formant un système en forme de « fer à cheval » (Vieira et al. 2007). Ce système complexe permet de contrôler la rotation et le déplacement antérieur du tibia sous des charges externes élevées.

Quel générateur de douleur ?

Un générateur de douleur potentiel dans le sous-espace de la BIT a été décrit comme une " extension latérale de la capsule articulaire et de la poche synoviale supra-patellaire du genou” (Nemeth et al. 1996). Le tissu synovial supplémentaire ou les extensions et, ou la présence de coussinets graisseux ont été signalés comme étant utiles pour maintenir les espaces de la cavité articulaire et aider à distribuer le liquide synovial ce qui explique la présence de ces coussinets adipeux autour de zones articulaires fortement exposées aux contraintes comme le genou (Grando et al. 2014).

Dans la littérature, il a été identifié une “zone de conflit” fonctionnelle maximale du coussinet adipeux et du tissu synovial lorsque l'angle de flexion du genou est proche de 30 degrés (Geisler et al. 2020). Par conséquent, la zone potentielle de conflit et d’impaction potentielle se situe préférentiellement au moment où l’articulation tibio-fémorale est chargée de stabiliser et normaliser les forces et les mouvements du membre inférieur en charge au début et au milieu de la phase d’appui du cycle de course (Geisler et al. 2020).

Une étude en 2016, s’est penchée sur les relations anatomiques et fonctionnelles entre les coussinets adipeux et leurs tendons adjacents et ont émis l’hypothèse qu’elles pourraient contribuer à la pathogénèse des tendinopathies (Ward et al. 2016). Il a en effet été démontré que les coussinets adipeux et leur tendons adjacents partageaient une vascularisation et une innervation commune et que la production de cytokines inflammatoires par les coussinets adipeux devait parcourir une courte distance pour affecter leur tendons adjacents (Pingel et al. 2015; Ward et al. 2016).

Ward et son équipe font d’ailleurs remarquer que les cytokines libérées par le coussinet adipeux de Hoffa (au niveau de l’articulation fémoro-patellaire) jouaient un rôle central dans la pathogenèse de l’arthrose du genou.

Les auteurs se demandent si la libération de cytokines par ces coussinets adipeux provoquerait un effet similaire sur les tendons adjacents. De même ils soulignent que les personnes souffrant d’une tendinopathie d’Achille possèdent un taux de cytokines plus élevé au sein du coussinet adipeux de Kager comparé aux sujets sains (Ward et al. 2016).

Par conséquent Ward et son équipe associent l’emplacement des coussinets adipeux au niveaux de l’articulation fémoro-patellaire (coussinet adipeux de Hoffa) et de la cheville (coussinet adipeux rétrocalcanéen de Kager) à des modifications inflammatoires et vasculaires pouvant contribuer à la perception de la douleur tendineuse (Ward et al. 2016).

D’un point de vue fonctionnel, les coussinets graisseux lubrifient, isolent, protègent et fournissent un support structurel au tendon. Tous ces rôles interdépendants du coussinet adipeux sont à l’origine d’un apport sanguin extrinsèque qui peut devenir la base de la néovascularisation du tendon, une caractéristique connue de la tendinopathie également appelée "parainflammation" (Ward et al. 2016).  La parainflammation est considérée comme une inflammation chronique de faible intensité associée à un stress et à une tension répétitive des tissus.

Sur base de ces résultats et du fait que de nombreuses études n’ont pas trouvé de bourse séreuse subtendineuse, mais plutôt des coussinets graisseux, l’hypothèse selon laquelle la parainflammation au niveau de la BIT soit une source réelle de douleur chez les patients souffrant de la BIT reste plausible (Geisler et al. 2020).

De plus rappelons que le coussinet adipeux est une structure qui est également richement innervé, il peut contenir des corpuscules de Pacini sensibles à la pression, des nocicepteurs sensibles à la douleur, et des terminaisons nerveuses proprioceptives qui, par le biais d'une rétroaction neuronale, peuvent jouer un rôle pathologique important dans la perpétuation du syndrome de la BIT (Fairclough et al. 2006).

Une autre étude réalisée en 2015 a mis en évidence des fibromes intra-articulaires dans les gaines tendineuses pouvant irriter les tissus mous environnants et provoquer de ce fait des douleurs latérales de genou (Ha et al. 2015).

Bien que les fibromes extra-articulaires du genou soient extrêmement rares, les fibromes de la gaine tendineuse du genou sont la localisation la plus fréquente des lésions intra-articulaires chez les hommes de 20 à 50 ans (Chung et al. 1977 ; Moretti et al. 2010), et doivent donc être éliminés dans le cadre de tout diagnostic différentiel approfondi.

Le Fibrome intra-articulaire présente généralement des symptômes de plénitude ou des symptômes mécaniques (Kundangar et al. 2011; Moretti et al. 2010 ; Hermann et al. 2006; Ciatti et al. 2009). Au niveau de l'articulation du genou, 71% des lésions présentent une douleur ou une gêne et 31% présentent des masses palpables (Moretti et al. 2010).

Les nombreux échecs de traitements relatés dans la littérature, au cours de l’expérience de cliniciens et les exemples de cas de SDBIT récalcitrants (Denegar et al. 2010) ont amené les chercheurs à adopter une approche différente du problème s’appuyant sur nouveau modèle plus actuel de la douleur de la bandelette ilio-tibiale !

Dans un premier temps, il semble important de revenir sur une des notions fréquemment enseignées dans les universités, centre de formation, IFMK etc selon laquelle une BIT tendue serait un facteur de risque de provoquer de la douleur et de l’inflammation chez certains coureurs, rameurs et cyclistes. Par exemple, il n’est pas rare que les cliniciens utilisent, encore aujourd’hui le test d’Ober comme mesure directe des déficits de souplesse du tractus ilio-tibial. En effet, pour certains thérapeutes, le fait d’avoir une BIT tendue objectivé par un test d’Ober positif rendrait plus susceptible de voir sa BIT “rouler” sur son épicondyle fémoral latéral pendant la flexion et l’extension du genou provoquant alors une friction sur la surface inférieure de la BIT et/ou sa bourse sous-jacente.

Ces anciennes croyances ont alors conduit de nombreux thérapeutes à effectuer des interventions thérapeutiques visant à étirer la BIT dans le but de diminuer les forces de frictions et donc diminuer la douleur liée à la BIT ou à la bourse.

Dans son étude en 2016, Willett a évalué le test d’Ober sur des cadavres avant et après la section de la bandelette ilio-tibiale. Il n’a remarqué aucun changement significatif de la position de la cuisse (adduction). Il semblerait que les muscles moyen fessier, petit fessier ainsi que la capsule articulaire influencent davantage les résultats au test d’Ober que la BIT. Étant donné que ni le moyen fessier, ni le petit fessier ne s’insèrent sur la bandelette ilio-tibiale, il semblerait donc qu’une BIT tendue ne provoquerait pas de test d’Ober positif.

De plus, certaines études sur les fascias révèlent que la BIT ne peut être étirée à un niveau appréciable, même si elle était “tendue”.

En 2006, Chaudhry et son équipe ont conçu un modèle mathématique tridimensionnel concernant la déformation des fascias humains en thérapie manuelle. Les auteurs ont montré qu’il faudrait des forces très importantes, en dehors des plages physiologiques normales pour produire un cisaillement et une compression dans le fascia lata. Par conséquent les auteurs ont conclu que le fascia lata reste très rigide sous n’importe quel cisaillement induit par l’étirement et que tout changement anecdotique de relaxation noté par le massage du tissu fascial serait probablement due à la stimulation des mécanorécepteurs dans le fascia qui induit des changements de tonus dans les fibres musculaires connectées.

De manière générale, il semble donc que les propriétés anatomiques et biomécaniques du test d’Ober ainsi que du fascia lata soutiennent l’idée que les déficits de souplesse de la BIT ne contribuent pas aux limites de l'amplitude du mouvement fémoral, ni à l'augmentation de la friction lors de mouvements répétés de flexion-extension.

Biomécanique et pathomécanique de l'ITB :

Si nous résumons la situation, il semble donc que :

- La BIT possède plusieurs insertions multifonctionnelles qui contribuent à la stabilité de l'articulation fémoro-patellaire et à celle du genou,

- La BIT ne puisse pas mécaniquement rouler sur le condyle fémoral latéral en raison de son anatomie d’insertion complexe

- La BIT ne contribue pas au mouvement limité du fémur (adduction) si elle était considérée comme tendue

- La BIT ne peut pas être étirée à un degré significatif

- Le syndrome de la BIT est lié à des forces de compression et non à un frottement, un glissement ou la tension de l'ITB

- Il n'y a pas de bourse ilio-tibiale subtendineuse

- Le tissu produisant la nuisance est soit un coussinet adipeux richement innervé, soit une poche synoviale supplémentaire, soit une combinaison des deux.

Il est alors intéressant de se demander pourquoi certaines personnes ont des douleurs à la BIT, et d'autres non ? Quelle est la pathologie précise chez ces coureurs, cyclistes et rameurs qui souffrent en raison de mouvements répétitifs de flexion-extension du genou ? Quel est le mécanisme réel responsable de l'irritation du coussinet adipeux et comment corriger et prévenir ce problème ?

En se basant sur ses propres travaux et sur ceux de Fredericson de 2006, Fairclough et al ont affirmé que le syndrome de la BIT est lié à une altération de la fonction musculaire de la hanche et que la résolution de ce syndrome ne peut être obtenu que lorsque la biomécanique de la fonction musculaire de la hanche est correctement traitée (Fairclough et al. 2006 ; Fredericson et al. 2006)

Dans son étude, Fredericson a rapporté que les coureurs prédisposés au SDBIT sont généralement dans une phase de surentraînement et ont souvent une faiblesse sous-jacente des muscles abducteurs de la hanche. Plus intéressant encore, l’auteur a rapporté que les coureurs avaient pu reprendre l'entraînement avec le même niveau antérieur à la blessure après avoir amélioré leur force d’abduction de hanche (Fredericson et al. 2006).

Toutefois, la littérature semble tout de même contradictoire pour confirmer le lien entre le SDBIT et une diminution de la force et de l’endurance musculaire. En effet, contrairement à Fredericson, Grau et al. en 2008 et Noehren et al. en 2014 n'ont trouvé aucune différence significative dans la force d'abduction de la hanche mesurée avec un dynamomètre isocinétique.

Plus récemment encore, Hamstra-Wright et son équipe n’ont trouvé aucune différence significative entre la force d’adduction et d’abduction chez 9 coureuses atteintes d’un SDBIT comparé au groupe contrôle (Hamstra-Wright et al. 2020)

Ces différents résultats pourraient être dus à la variabilité de la fiabilité des dynamomètres portables par rapport aux tests isocinétiques mais ils pourraient également être liés aux différents niveaux de douleur des sujets dans les études.

Noehren et al. ont décelé un déficit des rotateurs externes de hanche (piriforme, obturateur interne, les jumeaux inférieur et supérieur, carré fémoral) chez 17 sujets avec un SDBIT comparé à 17 sujets sains (Noehren et al. 2014)

Certains auteurs ont suggéré que le grand fessier joue peut-être un rôle dans le développement du SDBIT en raison de son insertion sur la BIT (Fetto et al. 2002 ; Plastaras et al. 2005).

Selon Fetto, lorsque le grand fessier se contracte, il peut contribuer au moment d'abduction exercé par les muscles abducteurs de la hanche puisque la majorité des fibres du grand fessier s'insèrent le long de la BIT avec le tenseur du fascia lata (Fetto et al. 2002). Plastaras a émis l'hypothèse que l'action du grand fessier et du TFL en plus de l'implication statique de la BIT pendant les phases d’appuis moyennes et tardives de la marche maintiennent la stabilité du bassin, ce qui contribue à réduire la tension sur la BIT (Plastaras et al. 2005).

En 2007, une étude prospective a rapporté que le SDBIT pouvait être lié à une augmentation de l’adduction maximale de la hanche et de la rotation interne du genou pendant la course.

De nombreuses études ont documenté l'impact de la fatigue de la course sur la biomécanique des membres inférieurs chez les patients atteints du SDBIT.

Concernant la variation de l’adduction de hanche due à la fatigue, les résultats semblent contradictoires d’une étude à l’autre. En effet, certaines études n'ont trouvé aucune différence dans les angles d'adduction de la hanche (Foch & Milner, 2014 ; Foch et al., 2015), d’autres ont trouvé une augmentation de l’adduction de la hanche (Noehren et al., 2007) et d’autres encore une diminution de l’adduction de hanche (Brown et al. 2016) chez les coureurs ayant des antécédents SDBIT ou chez ceux qui développent un SDBIT. Dans leur étude, Brown et al suggèrent qu’étant donné que les sujets de son étude présentaient un SDBIT, il est possible que leurs observations soient simplement le résultat d’une adaptation des sujets afin de prévenir ou soulager les symptômes associés à la blessure (Brown et al. 2016).

Dans leur revue de la littérature de 2020, Charles et al rapportent dans leur conclusion qu’une diminution des angles d'adduction de la hanche pendant la phase d'appui a été observée chez des individus sans symptôme actif mais qui avaient des antécédents de SDBIT.

De même dans leur étude de 2020, Hamstra-Wright et son équipe ont rapporté une différence bilatérale de la cinématique de hanche et du genou chez les coureuses avec un SDBIT comparé au groupe contrôle. Les auteurs ont constaté qu’au niveau des 2 membres inférieurs (atteint et non-atteint) les hanches se trouvaient davantage en adduction lors du contact initial avec le sol comparé au groupe contrôle.

Concernant le genou, les auteurs ont trouvé que les sujets avec un SDBIT étaient plus en abduction, en rotation interne et en flexion par rapport aux sujets sains.

Les auteurs stipulent que l'augmentation de l'adduction de la hanche et de la rotation interne du genou, en particulier, sont supposées augmenter le taux de tension sur la BIT mais ce schéma de course peut soit exposer les individus au risque de SDBIT, soit être le résultat du SDBIT (Hamstra-Wright et al. 2020). Indépendamment du fait de savoir s’il s’agit d’un risque ou de l’effet du SDBIT sur ces symptômes, les auteurs ont donc suggéré aux thérapeutes d’effectuer une évaluation bilatérale du contrôle de la cinématique de hanche et de genou lors de la course chez les patients souffrant d’un SDBIT (Hamstra-Wright et al. 2020).

Hamil et al ont, dans leur étude de 2008, soutenu l’idée selon laquelle l’étirement d’une BIT “tendue” ne permettait pas de diminuer les douleurs dues à la compression et que l’augmentation du valgus dynamique durant la phase d’appui augmenterait les risques de développer un SDBIT en raison de la vitesse à laquelle serait induite une tension sur la BIT (Hamil et al. 2008).

Les auteurs soutiennent l’idée que ce n’est pas tant la longueur de la déformation mais plutôt le taux de déformation (une mesure indirecte de la tension dans le tissu viscoélastique à base de collagène) de la BIT qui est problématique chez les personnes souffrant d’un SDBIT. En effet Hamill et al ont identifié la vitesse de déformation comme le principal facteur contribuant au développement de la douleur parce que les coureurs atteints du SDBIT présentaient une plus grande déformation de leur BIT pendant le début de la phase d'appui de la course (20-30 degrés de flexion du genou), par rapport aux sujets témoins (Hamil et al. 2008).

Dans leur étude en 2020 Geisler et al soulignent qu’étant donné que la fonction de la phase d’appui unipodal est d'absorber le poids du corps et les forces de réaction au sol par une action musculaire de décélération (contractions excentriques), des mouvements articulaires excessifs des membres inférieurs dans de multiples plans indiqueraient que la BIT de certains genoux se trouve plus longtemps dans une zone de potentiel conflit, ce qui augmente le taux de déformation dans la BIT des fémurs qui dérivent hors du plan sagittal. Au cours d'une course prolongée, la fatigue augmente, diminuant progressivement la capacité des muscles proximaux de la hanche à absorber efficacement les charges énergétiques élevées produites dans l'extrémité inférieure, ce qui produit des degrés subtils et progressifs de dérive dynamique en valgus-rotation de l'articulation tibio-fémorale.

On peut donc en conclure que la pathomécanique du SDBIT est liée à la dérive de l’extrémité inférieure dans les plans frontal et transversal pendant la phase d'absorption de la course. Par conséquent les muscles abducteurs, extenseurs et rotateurs externes de hanche doivent être correctement recrutés et activés afin de stabiliser de manière excentrique le fémur et donc également l’articulation tibio-fémorale lors de la phase critique unipodal (20-30° de flexion du genou lors de la phase de marche et de course à pied) (Geisler et al. 2020).

En d’autres termes, le “deltoïde” de la hanche ou les muscles proximaux fusionnant avec la BIT ainsi que les muscles moyen et petit fessiers doivent travailler sans interruption pour prévenir les degrés problématiques d’adduction fémorale et de rotation interne afin d’éviter le conflit entre le coussinet adipeux et la BIT à chaque fois que le pied touche le sol.

Le modèle du SDBIT fondé sur des données probantes repose sur des données biomécaniques démontrées à plusieurs reprises impliquant un dysfonctionnement ou une inhibition neuromusculaire au niveau de la hanche comme le principal facteur étiologique du syndrome douloureux.

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Voir le diagnostic/ bilan

Bilan

De manière générale, le SDBIT peut être évalué et confirmé par une anamnèse approfondie retraçant le volume d’entraînement, les comportements du patient (traitements antérieurs, etc.), le comportement de la douleur (augmentations, diminutions, niveaux de douleur à l’EVA, type de douleur, etc.), une palpation spécifique sur le condyle fémoral latéral et un test de Noble positif reproduisant la qualité et la localisation de leur douleur.

Comme mentionné précédemment, les résultats du test d’Ober ne doivent pas être pris en compte dans le processus de diagnostic.

Lors de l’anamnèse, le thérapeute pourra suspecter fortement un SDBIT si le patient rapporte une augmentation soudaine du volume d'entraînement, une pratique fréquente ou soudainement fréquente de course en côte (surtout en descente) et la course sur talus.

Les patients souffrant du SDBIT peuvent également se plaindre de douleurs lorsqu'ils s'accroupissent, descendent des escaliers et ont peur de subir des dommages permanents (indiquant l’influence potentielle de facteurs psychologiques). Typiquement, les symptômes se manifestent à chaque reprise d’activité sportive avec une régularité très précise. Le patient lui-même pourra exprimer cette régularité. Les douleurs apparaissent toujours sur une même distance, sur une même durée d'entraînement ou en arrivant dans un « lieu » précis : si le patient reproduit les mêmes parcours alors il notera lui-même qu’en arrivant vers tel lieu, la douleur se réveille.

D’après Renne (cité dans Baker, Souza, et Fredericson (2011)) la douleur du coureur s’aggrave lors de la course au-delà de 2 kms ou de la marche au-delà de 10 kms.

Dans son étude de 1979, Noble a constaté que 84% des sujets présentant un SDBIT présentaient des erreurs d’entraînement dans leurs antécédents, et qu'une douleur latérale focale et aiguë du genou après une période de course était la plainte la plus courante.

La localisation de la douleur est strictement latérale, et au-dessus de l’interligne articulaire (3 cm). La sensation douloureuse varie selon l’activité entre une gêne jusqu’à atteindre une douleur intolérable provoquant l’arrêt total d’activité (Lavine et al. 2010 ; Miller et al. 2007). Lorsque les symptômes se sont suffisamment installés, on peut voir migrer la douleur le long du membre inférieur : vers le haut (grand fessier, moyen fessier et tenseur du fascia lata) et vers le bas (fibulaires) (Messier et al. 1995).

Dans le cadre du processus de diagnostic différentiel, les cliniciens doivent exclure d'autres diagnostics concurrents tels que le syndrome de douleur et l'instabilité fémoro-patellaire, l'entorse du ligament latéral externe du genou, l'arthrose de l'articulation tibio-fémorale latérale et même une pathologie méniscale latérale.

Une fois que le SDBIT est suspecté, des tests fonctionnels et dynamiques des muscles de la hanche et de l'interdépendance de la chaîne cinétique inférieure doivent être évalués bilatéralement et de manière progressive, en utilisant des procédures de charge et d'endurance telles que des tests sur tapis roulant ou une course en direct pour solliciter et fatiguer les abducteurs et les rotateurs externes de la hanche.

Si les patients sont des cyclistes ou des rameurs, les défauts biomécaniques comparables et la reproduction de la douleur doivent être évalués pendant que le patient pédale sur son vélo fixé à un banc d'entraînement stationnaire, ou pendant que l'athlète rame sur un rameur

Il convient de noter à quel moment la plainte principale est reproduite pendant l’activité afin d'aligner ces résultats avec l’histoire des plaintes rapportées du patient lors de l’anamnèse.

Les cliniciens doivent également effectuer des tests musculaires manuels et avec dynamomètre des muscles abducteurs de la hanche et de la rotation externe afin d'évaluer la fonction musculaire globale, en utilisant plusieurs répétitions pour induire la fatigue, si nécessaire.

La démarche du patient à la marche et à la course doit être évaluée pour détecter des niveaux appréciables de dérive dynamique en valgus des extrémités inférieures dans le plan frontal pendant l'absorption, en recherchant la présence de la fenêtre d'impaction à la position de flexion de 20-30 degrés au milieu ou à la fin de la station debout de la marche.

On peut également rechercher une démarche de Trendelenburg positive pendant la marche ou la course, l'inclinaison pelvienne controlatérale étant une indication d'un modèle de démarche potentiellement influent qui peut provoquer un conflit de l'ITB. Pour rameurs ou cyclistes, la capture vidéo au ralenti de la mécanique de l'aviron ou du cyclisme peut révéler une dérive du fémur pendant la phase d'attrape de l'aviron, ou une adduction du fémur vers le tube supérieur du vélo entre le haut et le bas de la course descendante chez les cyclistes.

Les patients doivent être évalués pour détecter un mauvais contrôle pelvien et fémoral par des évaluations statiques et dynamiques (station debout et mini-squats sur une jambe controlatérale, demandes de pas et de descente, et enfin dans des conditions de fatigue telles que la course sur un tapis roulant). La vidéo et la capture de mouvement de ces tâches dynamiques peuvent aider à évaluer la présence de niveaux faibles à modérés d'adduction fémorale - rotation interne pendant la phase de chargement de la posture, où l'impact du coussinet adipeux peut se produire.

Le thérapeute peut utiliser certaines échelles pour compléter leur bilan et leur suivi. Parmi elles, l’échelle fonctionnelle de l’extrémité inférieure (LEFS) : cette échelle est fiable et valide. Elle permet d’analyser la participation du sujet dans 20 tâches fonctionnelles. Son score total est de 80 points. Plus le score est bas plus la participation aux tâches quotidiennes diminue. La différence minimale cliniquement importante est de 9 points. Autrement dit, il doit exister, au minimum, neuf points de différence entre l’évaluation et la réévaluation du patient, sur cette même échelle, pour qu’il sente une amélioration de sa qualité de vie.

On pourrait également utiliser l’échelle globale de taux de changement (GRCS) : cette échelle est également fiable et valide et elle permet de quantifier la mesure dans laquelle le patient s’est amélioré ou s’est détérioré dans le temps. Une seule question est posée au patient : « en ce qui concerne votre douleur au genou, comment vous sentez vous maintenant par rapport à la 1ère fois que vous avez été traité ? ».

Le score total est de 15 points, allant de -7 (pire encore) passant par 0 (pas de changement) à +7 (amélioration). La différence minimale cliniquement importante est de 5 points : il doit exister cinq points de différence au minimum entre l’évaluation et la réévaluation du patient sur cette même échelle, pour qu’il sente une amélioration après un traitement.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Nous allons tenter de reprendre, dans ce chapitre, les stratégies et pistes de traitements suggérées entre autres dans les dernières guidelines (Geisler et al. 2020).

L’objectif principal de la prise en charge est de remettre en charge progressivement la BIT du coureur blessé afin de restaurer l’enveloppe de fonction de ses tissus, c'est-à-dire de restaurer la tolérance des tissus aux charges spécifiques de la course à pied (Dye, 2005 ; Gabbett et al. 2016). Le modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999), revu en 2005 et à nouveau en 2016 par Gabbett et al. résume très bien ce concept. Bien que le modèle de Dye ait été développé spécifiquement pour le SFP (Syndrome Fémoro-Patellaire), il reste le modèle qui explique probablement le plus de situations, mais ce n’est pas pour autant qu’il est dominant.

C'est un chirurgien américain qui a conceptualisé le développement du SFP d’un point de vue tissulaire : il part du principe que si un sujet a développé une pathologie musculosquelettique, c'est parce qu’il était allé au-delà des capacités d’homéostasie de ses tissus. En revanche, si les contraintes subies par l’articulation ou le tissu sont adéquates, il y a une homéostasie tissulaire, un équilibre entre anabolisme et catabolisme, il n’y a pas d’hypoxie tissulaire. Si le sujet a fait « trop et trop vite », alors il risque d’avoir dépassé sa zone d’homéostasie, ses tissus se situent donc dans une zone supra-physiologique de surcharge. La mise à jour de ce modèle a consisté à dire que, certes une surcharge d'entraînement pouvait augmenter le risque de blessure, mais que le sous-entraînement pouvait lui aussi augmenter le risque de blessure. Ce principe s’applique également au SDBIT.

Il est donc intéressant d’utiliser ce modèle avec les patients pour identifier, lors de l’anamnèse et du bilan clinique, les activités qui posent problème et celles qui justement se trouvent dans l’enveloppe physiologique. Le thérapeute va donc orienter petit à petit la prise en charge vers les activités qui posent des difficultés de manière à augmenter l’enveloppe de fonction. Le but étant d’utiliser une mise en contrainte progressive afin de stimuler les processus d’adaptation des tissus, sans irriter davantage la BIT. En effet, il existe des preuves dans la littérature selon lesquelles le développement des capacités physiques des athlètes par le biais d’une charge de travail chronique élevée assure un effet protecteur contre les blessures. Par ailleurs, il est déconseillé de limiter complètement les contraintes car cela pourrait augmenter le risque de récidive lorsque le coureur reprendra la course à pied. En somme, l’excès de charge tout comme la réduction de la charge de travail ne sont peut-être pas les meilleures approches dans la rééducation pour protéger des blessures. Le thérapeute doit donc activement surveiller le volume et la charge d'entraînement des athlètes à court et à long terme.

Les recommandations à propos de la prise en charge des patients souffrant d’un SDBIT ont évolué avec le temps (Geisler et al. 2020) : désormais, on retrouve avec un niveau de preuve “B” qu’il n’est pas recommandé :

- D’effectuer du MTP par friction sur la BIT

- De réaliser des injections de corticostéroïdes

- De réaliser des étirements

pour réduire la douleur et le dysfonctionnement chez les patients ayant un SDBIT, contrairement à ce qui était recommandé auparavant. Il serait également inutile de réaliser un tapping en présence d’un SDBIT. Quant à l’utilisation du foam-rolling, largement utilisé pour soi-disant “assouplir” la bandelette ilio-tibiale ou “briser les adhérences” des fascias, il a été démontré dans la littérature qu’il ne permet pas d’assouplir la BIT plus de quelques minutes et que le soulagement ressenti, qui n’est pas permanent, serait probablement provoqué par un phénomène de modulation centrale de la douleur (Aboodarda et al. 2015 ; Wiewelhove et al. 2019). De plus, le SDBIT étant une pathologie liée à une compression, il semble clairement inadéquat d’ajouter une compression supplémentaire (Fairclough et al. 2007).

D’après certaines revues systématiques et méta-analyses, on retrouve certaines techniques de traitement qui peuvent s’avérer utiles lors de la rééducation :

- Avec un niveau de preuve 1 :

- Évidence modérée quant à l’utilisation des AINS

- Avec un niveau de preuve 2 :

- Les mobilisations et auto-mobilisations des muscles proximaux de hanche amélioreraient la douleur et la fonction chez les patients avec un SDBIT

- Avec un niveau de preuve 3 :

- La rééducation neuromusculaire basée sur le mouvement et l'entraînement des muscles proximaux de la hanche serait efficace dans le traitement du SDBIT

De plus, il a été constaté avec un niveau de preuves “B” que l’amélioration :

- Du contrôle neuromusculaire

- De l’endurance et de la force des muscles abducteurs de hanche

- De l’endurance et de la force des muscles rotateurs externes de hanche

permettraient de réduire la douleur et d’améliorer la fonction chez les patients souffrant du SDBIT.

En effet, plusieurs études interventionnelles (Fredericson et al. 2000 ; Fredericson et al. 2005 ; Balachandar et al. 2019 ; Noehren et al. 2014) ont constaté des effets positifs à court terme des thérapies axées sur les muscles de la hanche : la plupart des athlètes présents dans ces études présentaient une diminution de la douleur et avaient retrouvé leur volume de course et leur niveau de performance pré-lésionnel. D’après l’étude publiée par Ford et al. en 2015, il serait également pertinent d’introduire des interventions neuromusculaires axées sur la hanche pour traiter le valgus dynamique fémoral. Par ailleurs, il semblerait que la réalisation d’exercices ciblés de la hanche en décharge, en charge, fonctionnels et dynamiques soient efficaces pour réduire les douleurs et améliorer le contrôle des mouvements lors du valgus dynamique des membres inférieurs.

Recommandations globales en prévision de la prise en charge :

Avant d’initier tout programme de rééducation active, il est conseillé de mettre en place une période de repos relatif afin de diminuer les douleurs et la sensibilité des tissus chez le patient souffrant d’un SDBIT (Mellinger et al. 2019). Pendant cette période, il va donc être nécessaire de réduire le niveau d’activité, de modifier la charge, de contrôler la douleur et de réaliser un entraînement croisé (cross training), c'est-à-dire de s'entraîner dans plusieurs disciplines et pas seulement dans le sport principalement pratiqué. Concernant plus particulièrement les athlètes ayant développé un SDBIT suite à la pratique de la course à pied, il convient d’éviter provisoirement la course à pied si le niveau de douleur est particulièrement élevé, mais aussi les exercices sur stepper, sur vélo stationnaire ou sur rameur dans le cadre de leur cross-training (entraînement croisé) car leur utilisation pourrait aggraver les forces d’impaction. Ils peuvent en revanche réaliser des activités telles que la natation et la marche sur terrain plat ou en légère côte (8-10%) avec des petites foulées dans un premier temps. En effet, lors de la course à pied, les structures anatomiques subissent d’importants pics de charges, elles doivent stocker et libérer de grandes quantités d’énergie et ce avec une fréquence importante (Willy et al. 2016). Au cours de la rééducation, il est donc important de prendre ces différents éléments en compte :

- Effectuer du renforcement avec des charges “lourdes” et des contractions lentes (ce qui correspond au travail de la tolérance des “pics de charges élevés subis pendant la course”)

- Réaliser des exercices pliométriques (ce qui correspond au “travail de stockage et de restitution de l’énergie”)

- Élaborer un programme de retour à la course à pied (ce qui correspond au “cumul de la charge subie pendant la course à pied”)

Concernant les pics de charge, il faut savoir que lors de la course à pied, la BIT est mise en charge lorsque l’adduction de hanche augmente et que les foulées sont plus étroites (Hamill et al. 2008 ; Meardon et al. 2012). La présence d’un varus de genou augmenterait également les charges sur la BIT (Fetto et al. 2002). En somme, une diminution, même légère, de la largeur des pas peut augmenter la tension et la fréquence de celles-ci au niveau de la BIT. D’après l’étude de Meardon et al. de 2012, il serait donc bénéfique dans le traitement, et également en prévention, d’augmenter la largeur du pas pendant la course chez les coureurs ayant une largeur de pas étroite. Nous verrons cela plus bas.

Pour les patients présentant entre autres une déviation fémorale dans le plan frontal lors de la réception et de la phase d’absorption après un saut, il peut être pertinent d’intégrer, dans leur programme d’entraînement musculaire de hanche, des exercices visant à améliorer le contrôle et la fonction de leur musculature proximale de hanche. Dans la littérature, on retrouve des données fondées à propos du renforcement des muscles de la hanche.

Lewis et al. (2018) ont constaté lors d’exercices de pas latéraux résistés (avec élastique) en position de squat, que la mise en place de la bande autour des pieds (avant-pieds) a suscité une plus grande activité musculaire des muscles fessiers sans augmenter l’activité du TFL, comparé à un placement autour des genoux. Le fait de placer la bande élastique autour des pieds semble être le placement le plus approprié lorsque l’objectif thérapeutique est d’activer les muscles abducteurs et rotateurs externes de hanche pour prévenir l’adduction fémorale et la rotation interne (valgus dynamique). Il est donc possible d’élaborer une progression dans les exercices pour solliciter les muscles de la hanche afin de contrôler les déviations dans le plan frontal : effectuer des pas latéraux résistés ou des fentes latérales résistées avec un élastique autour des genoux, puis autour des chevilles et enfin autour des pieds.

D’après l’étude de Ford et al. réalisée en 2015, la stabilité proximale lors des mouvements des membres inférieurs pendant la mise en charge et la phase d’absorption sur une seule jambe est assurée par les muscles petit, moyen et grand fessiers ainsi que par le muscle piriforme. La stabilisation est nécessaire pour maintenir le bassin à niveau et contrôler la rotation de l’articulation fémoro-acétabulaire. En effet, la présence d’une faiblesse ou d’une certaine fatigue des muscles postéro-latéraux de la hanche peut entraîner une posture de Trendelenburg, c’est à dire une adduction et une rotation interne du fémur lors de la phase d’appui à la marche (phase d’absorption) ou à la réception lors d’un saut.

Il est donc pertinent d’effectuer un renforcement ciblé des muscles fessiers pour améliorer la stabilité chez les patients souffrant d’un SDBIT. Lors de ce renforcement, il est important de tenir compte de la position du tronc et des hanches du patient, car dans leur étude, Ford et al. ont constaté que la position des membres et les angles des articulations influencent l'activation des muscles fessiers. Par exemple, les muscles de la hanche s’activent davantage lors de sauts ou lors de la course lorsque le tronc est légèrement penché vers l’avant (légère flexion) ; l’activation du muscle grand fessier est plus importante lorsque la hanche est fléchie de 30 à 60° (par opposition à 90 degrés) ; enfin, l’activité du moyen fessier est augmentée lorsque, pendant des mouvements d’abduction de hanche en couché latéral, le patient oriente son membre inférieur en rotation interne. Le thérapeute doit tenir compte de ces notions cliniques dans les étapes du traitement qui vont suivre.

Dans sa revue de synthèse des preuves disponibles concernant le SDBIT, Geisler P.R. (2020) propose 3 niveaux de gestion pour la prise en charge des sujets souffrant d’un SDBIT.

- Le niveau I consiste à initier la force, l’endurance et à activer les muscles de la hanche qui contrôlent l’adduction et la rotation interne de hanche de manière excentrique.

- Le niveau II consiste à intégrer le contrôle neuromusculaire des abducteurs, extenseurs et rotateurs externes de hanche.

- Enfin, le niveau III consiste à travailler de manière progressive et fonctionnelle, sur l’optimisation de la biomécanique par l’activité et le sport.

Nous nous sommes inspirés non seulement de ces 3 étapes pour élaborer les phases de traitement ci-dessous, mais également de récentes revues de la littérature reprenant des notions d’adaptation de la charge qui sont ici très importantes lors de la prise en charge d’un coureur à pied souffrant d’un SDBIT (Dr Rich Willy, 2019 ; Gabbett et al. 2016 ; Dye et al. 2005 ; Mellinger et al. 2019).

Phase I : faible charge, travail en chaîne ouverte

Objectif :

- Améliorer la qualité tissulaire et diminuer le niveau d'irritabilité : réduire les charges abusives tout en maintenant un niveau de charge tolérable (ne pas avoir peur de charger la BIT, tout en évitant d’exacerber la douleur)

- Améliorer l’endurance et la force des muscles proximaux de la hanche, responsables de la réduction de l’adduction fémorale et de la rotation interne pendant les activités en charge.

Provisoirement, il est possible qu’il faille cesser la course à pied pour parvenir à diminuer le niveau d’irritabilité. Toutefois, il est pertinent de mettre en place un entraînement croisé (cross-training) (Geisler et al. 2020) composé d’activités non-irritantes mais en conservant une bonne intensité, pour garder un niveau d'activité le plus élevé possible. En effet, la mise en contrainte améliore la qualité des tissus tout en jouant un rôle non négligeable sur la douleur (Khan et al. 2009 ; Smith et al. 2017).

Exercices :

- Marche sur tapis incliné à 8-10% :

- Permet de réduire le moment de varus du genou et d’augmenter la flexion du genou à l’attaque du pied, évitant ainsi la zone de conflit située à environ 30° de flexion du genou

- Réduit le phénomène de stockage / restitution de l’énergie au niveau de la BIT (Fairclough et al. 2006)

- Natation si la marche n’est pas bien tolérée

Renforcement :

- Exercices isotoniques d’abduction de hanche en couché latéral (side-lying hip abduction)

- Exercices du clapet en couché latéral (side-lying clamshell exercise) : axé sur le contrôle excentrique

- Exercice en coup de pied en couché ventral (Prone mule kicks exercises) : avec genou fléchi et genou tendu

- Exercice du pont fessier sur une jambe (côté homolatéral) en couché dorsal (supine single leg bridge) : avec genou fléchi progressivement de 90° à 30°

- Exercices de rotations externes de hanche résistées (élastique) en position assise ou en couché dorsal

Dans cette étape, Ford et al. 2015 émettent 3 recommandations essentielles à l'élaboration du programme d’exercices de renforcement du patient :

- L’activation du moyen fessier est plus importante (16-43% plus importante) lors de l’exercice d’abduction en couché latéral (side-lying hip abduction) que lors de l’exercice du clapet (side-lying clam-shell) en couché latéral.

- L’activation du moyen fessier est plus importante (35-40%) lors du l’exercice de la planche latérale (side-bridge) que lors de l’exercice d’abduction en couché latéral (side-lying hip abduction).

- L’activation du grand fessier est plus importante lorsque l’exercice du pont fessier (Supine bridge) est exécuté sur une seule jambe (Supine single leg bridge).

Au cours des exercices, il est nécessaire de veiller à la stabilité lombo-pelvienne et à la qualité des mouvements (positionnement / contrôle) réalisés par le patient afin de favoriser la coordination fonctionnelle. Il est également nécessaire de cibler les amplitudes de mouvement dans la mesure du possible, d’augmenter le volume et la charge de manière progressive en fonction de la tolérance du patient et de l’évolution de la douleur.

Critères pour passer à la phase II :

- Le niveau de douleur ne doit pas dépasser 3/10 sur l’échelle de l’EVA lors des exercices (selon Geisler et al. 2020)

- Le patient doit pouvoir descendre des marches sans douleur (selon Willy R. 2019)

Phase II : charge modérée, travail en chaîne fermée

Objectifs :

- Augmenter la charge de manière progressive

- Rétablir des schémas de mouvements plus adéquats dans le plan sagittal lors des exercices de mise en charge

- Réaliser des exercices de plus en plus fonctionnels

La progression d’exercices qui suit permet un travail à la fois excentrique et concentrique de la musculature des membres inférieurs, y compris de la BIT, de par l’utilisation de charges de plus en plus lourdes tout en effectuant des répétitions lentes (environ 6 sec/répétition pour le split squat par exemple).

Dans le but de rétablir des modèles de mouvement plus adéquats dans le plan sagittal lors des exercices de mise en charge, le thérapeute peut :

- Utiliser des indices verbaux

- Utiliser un miroir (permet un feedback et un contrôle du mouvement et de la qualité d’exécution)

pour aider son patient à se corriger (Ford et al. 2015 ; Mellinger et al. 2019).

Dans cette phase, il faut préciser au patient que la douleur ne doit pas dépasser 3/10 sur l’échelle de l’EVA. Si la douleur persiste ou s'accroît, le thérapeute doit réduire la charge à laquelle est soumis le membre blessé.

Il faut comprendre que le renforcement réalisé seul ne permettra pas de pallier aux problèmes de biomécanique de course qui contribuent au SDBIT (Willy et al. 2001). Les exercices de renforcement vont surtout permettre d’améliorer la tolérance à la charge des différentes structures. Il ne s’agit pas encore de la période de travail fonctionnel, on est vraiment sur de la charge.

Le fonctionnel arrive progressivement en fin de cette phase 2, dans laquelle il va être important d’évaluer le contrôle proximal, le mouvement sagittal et l’absorption de la force par le membre inférieur blessé. Pour cela, le thérapeute peut demander au patient de réaliser des exercices de course (type jogging) et arrêts sur place, ou bien demander au patient d’effectuer des petits sauts de manière contrôlée, etc…

Les exercices :

- Exercice de haussement de hanche sur une jambe (côté homolatéral) (One leg ipsilateral hip hikes)

- Exercice de fentes avant (Forward lunges)

- Exercice de squat en fente (Split squat)

- Exercice de mini-squats sur 2 puis 1 jambe (Tow leg mini-squat / Single leg mini-squat)

- Exercice de montée et descente d’une marche / caisson vers l’avant (Foreward Step Up & Step Down), et en latéral (Lateral Step-Up) : en gardant un focus sur les fessiers

- Exercices avec la jambe controlatérale en chaîne ouverte pour mettre à l’épreuve la stabilité de la jambe blessée

- Exercices de pas latéraux (avec élastique) (Side stepping) (avec progression : élastique autour des genoux, puis des chevilles, puis des pieds comme vu précédemment)

- Exercices de fentes latérales (avec élastiques) (Side lunging)

Critères pour passer à la phase III (plus exigeante et plus chargée) (Mellinger et al. 2019):

- Le patient doit être capable de tolérer un volume et une durée d’application de la charge plus élevés qu’au niveau II

- Le patient ne doit pas ressentir de douleur pendant et après les séances d’exercices

- Le patient doit disposer d’une qualité de mouvement correcte lors de l’exécution des exercices

- Le patient doit disposer d’un bon contrôle dans le plan sagittal

- Le patient doit être capable de marche au moins 30 minutes sans douleur

- Le patient doit être capable de faire du jogging pendant 1 minute sans douleur

Phase III : charge importante, évaluation de la tolérance et préparation au retour au sport

Objectifs :

- Le patient doit tolérer un volume important et une durée plus importante d’application de la charge en prévision du retour au sport.

- Intégration d’exercices pliométriques dans le but d’améliorer la capacité de stockage et de redistribution de l’énergie par la BIT

Dans les premiers temps de cette étape, on ne va pas chercher à travailler l’accumulation de la charge de la course à pied, on va privilégier pendant 2-3 semaines la réalisation d’exercices pliométriques tels que des sauts latéraux résistés, très efficaces pour charger la musculature postéro-latérale de la hanche. On va également poursuivre la réalisation d’exercices de renforcement tels que les fentes avant, les fentes latérales et les pas latéraux résistés avec une bande élastique, qui, selon Ford et al. 2015, sont efficaces pour activer de manière importante le moyen et le grand fessier. De plus, le muscle grand fessier étant largement activé lors d’exercices d’atterrissage dans le plan sagittal sur 1 et 2 jambes, on pourra également réaliser des exercices pliométriques de sauts / rebonds, depuis le sol ou depuis une certaine hauteur, etc…

Les exercices :

- Squats unilatéraux plus profonds

- Fentes avant et latérales sans résistance

- Pas latéraux ou fentes latérales avec résistance (élastique autour des pieds)

- Mini sauts sur place

- Sauts latéraux

- Sauts latéraux résistés

- Exercices d’agilité (avec échelle)

- Sauts bilatéraux à 2 jambes puis sur 1 seule jambe

- Exercices d'atterrissage (devant un miroir + indications verbales pour encourager une mécanique d’atterrissage correcte dans le plan sagittal

Phase IV : retour au sport

La charge de course à pied doit être réintroduite de manière progressive : le coureur doit percevoir cet entraînement simplement comme un autre exercice de mise en charge et non pas comme un moyen d’améliorer d’emblée sa performance, sinon il risque de faire “trop et trop vite” (voir plus haut le modèle de Dye, revu par Gabbett et al. en 2016) et peut augmenter le risque de blessure.

Comme nous l’avons vu précédemment, le sujet aura pu faire un entraînement croisé pendant sa rééducation afin de conserver un bon niveau d’activité physique. Dans la phase de retour au sport, le sujet peut continuer d’augmenter l’intensité de son entraînement croisé en se challengeant avec de l’intervalle training en vélo par exemple. Parallèlement, il peut reprendre doucement la course à pied sur tapis, avec une légère inclinaison en côte de 5% dans un premier temps, puis en extérieur. Le trail (terrain accidenté) et la course en descente sont prohibés dans cette première période de reprise de la course.

Comme dans toute prise en charge, l’éducation du patient tient une place à part entière, surtout si le coureur appréhende le retour à sa charge d'entraînement habituelle et le fait de reproduire les erreurs ayant contribué au développement de son SDBIT.

Lors des exercices de course à pied, le thérapeute va pouvoir modifier si nécessaire la technique de course du sujet pour réduire les charges et les contraintes sur la BIT, et permettre au coureur de courir plus longtemps avant l’éventuelle arrivée des symptômes. Il peut donner comme consigne au patient d’augmenter sa cadence de pas par minute de 5 à 10%, ce qui va naturellement permettre de réduire le pic d’adduction de hanche, d’augmenter légèrement la largeur des pas et de réduire le temps de conflit de la BIT grâce à une flexion de genou plus grande lors de l’attaque du pied au sol (Boyer et al. 2015 ; Hamill et al. 2008 ; Willy R. et al. 2016 ; Willy R.W. et al. 2016). Il est également important que le coureur puisse s’appuyer sur un feedback visuel (montre de course par exemple) pour détecter ses erreurs, sans quoi l'entraînement ne serait pas vraiment efficace (Davis I. 2018). Afin de corriger la largeur du pas, on peut également placer une bande de tape sur le tapis de course et donner comme consigne au patient de placer ses appuis de part et d’autre de cette bande pendant l’exercice de course. En effet, lorsqu’on souhaite modifier une technique de course, un élément à prendre en compte est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en 2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement. D’où l’intérêt de dire au patient de placer ses pieds de part et d’autre de la bande de tape plutôt que de lui demander directement de courir avec une largeur de pas plus importante.

Par la suite, le coureur va pouvoir augmenter progressivement son volume d'entraînement, intégrer la course en descente, le trail etc… Il pourra également poursuivre les exercices de renforcement (split squat par exemple) mais de manière moins fréquente en parallèle à l’augmentation de son volume d’entrainement en course à pied.

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Bibliographie du module

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Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale
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Le syndrome de la bandelette ilio-tibiale

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Le Syndrome Douloureux de la Bandelette Ilio-Tibiale (SDBIT) est une blessure commune chez les coureurs. En termes de prévalence, elle arrive juste derrière le syndrome fémoro-patellaire, la périostite et à égalité avec la fasciite plantaire (Kakouris et al. 2021). Toutefois, la littérature scientifique reste pauvre quant au traitement de cette pathologie. Au cours des dernières années, les preuves s'étoffent concernant la physiopathologie et la biomécanique, permettant une meilleure compression de cette pathologie. Nous allons reprendre, dans ce module, la physiopathologie et la biomécanique du SDBIT, les éléments permettant d'effectuer un bilan pertinent ainsi que les stratégies et pistes de traitements suggérées entre autres dans les dernières guidelines (Geisler et al. 2020).

Introduction à la pathologie

La fréquence et l’incidence globale du syndrome douloureux de la bandelette ilio-tibiale (SDBIT) autrefois nommé « syndrome de l’essuie-glace », varie considérablement en fonction de la population étudiée et les sports pratiqués (Geisler et al. 2020).

Une récente revue systématique a montré que le syndrome de la bandelette ilio-tibiale avait une prévalence de 7,9% et une incidence de 5,1% chez les coureurs non-ultramarathoniens (Kakouris et al de 2021). Contrairement à d’autres études qui ont rapporté que le SDBIT représente la 2ème blessure la plus fréquente chez les coureurs après le syndrome fémoro-patellaire (Fredericson et al. 2005 ; Lavine et al. 2010), la revue systématique de Kakouris et al de 2021 révèle que ce SDBIT arriverait derrière le SFP, la périostite et à égalité avec la fasciite plantaire (Kakouris et al de 2021).

Il a été rapporté que le SDBIT représentait la blessure par sur utilisation du membre inférieur la plus fréquente chez les athlètes féminines de football, de basket-ball et de hockey sur gazon (Devan et al. 2004), 24% des cyclistes sur routes seraient atteints par ce SDBIT (Holmes et al. 1993) et les athlètes d’aviron seraient également fréquemment touchés par ce syndrome (Rumball et al. 2005).

Toutefois, bien qu’il s’agisse d’une pathologie relativement fréquente et handicapante, de nombreuses questions se posent encore concernant les approches thérapeutiques efficaces. Ce manque d’efficacité peut être en grande partie dû au modèle conceptuel utilisé pour expliquer l’étiologie du SDBIT (Beals et al. 2013). Dans son étude de 2017, Geisler et son équipe stipulent qu’il est temps d'adopter un nouveau paradigme fondé sur des données probantes pour évaluer et traiter cette blessure de surmenage (Geisler et al. 2017).

Dans un premier temps, il peut être intéressant de rappeler quelques notions d'anatomie descriptive de la bandelette ilio-tibiale.

En 1543, Vesalius décrivait le fascia lata comme l’un des muscles du tibia (Vieira et al. 2007 ; Vesalius. 1949, Terry et al. 1986). C’est en 1843 que l’anatomiste Jacques Maissiat propose une description plus détaillée de l’anatomie et de la fonction de la bandelette ilio-tibiale (BIT). L’auteur considérait cette structure combinant muscle et tendon comme un ligament reliant l’ilium au genou afin de maintenir l’équilibre en position debout et lors du mouvement. Son travail a amené de nombreux chercheurs et cliniciens à nommer la BIT : la bandelette de Maissiat.

En 1958, Emanual Kaplan a démontré que la BIT reliait l’iliaque au tibia en partant de la crête iliaque, de l’ilium antérieur et de l’épine iliaque antéro supérieur (EIAS) puis fusionne avec le tenseur du fascia lata (TFL) et le grand fessier avant de s'insérer distalement sur le tubercule de Gerdy (Gray et al. 1995). L’auteur souligne également que la bandelette ilio tibiale n’est pas présente à la naissance dans l’espèce humaine et que nous sommes les seuls animaux à posséder une BIT (Kaplan et al. 1958). Elle représenterait l’évolution du passage de la quadrupédie à la posture dressée puis à la marche bipède de l’homme (Flato et al. 2017). En effet, la BIT se développe lentement en réponse aux contraintes subies lorsque la locomotion et la mise en charge débutent.

D’après sa classification traditionnelle, la BIT est en partie un épaississement du fascia, en partie un ligament et en partie un tendon. D’après son architecture, la BIT reçoit la plupart des fibres musculaires du grand fessier (GF) et toutes les fibres du TFL. Dans leur étude réalisée en 2013, Stecco et al ont effectivement démontré que chez tous leurs sujets cadavériques, le grand fessier présentait une insertion majeure dans le fascia lata, si grand que le tractus ilio-tibial pouvait être considéré comme un tendon d'insertion du grand fessier.

Concernant son histologie, la BIT est une bande longitudinale de tissu conjonctif dense composée presque exclusivement de collagène de type I avec un peu d’élastine et largement avasculaire (Geisler et al. 2020). Étant donné que la BIT est en grande partie un fascia, il présente une grande capacité d’adaptation et de transfert des contraintes mécaniques et en particulier aux sollicitations répétitives (Geisler et al. 2017).

De plus, il est important de noter que la BIT est une structure fortement innervée, autrement dit, elle est capable de transmettre des informations sensitives et proprioceptives au cerveau (Klinger et al. 2015).

Étant donné les nombreux composants et insertions du tractus IT, il n'est peut-être pas surprenant que le rôle spécifique du tractus IT ne soit pas clairement défini (Flato et al. 2017). Certains auteurs considèrent la BIT comme le “deltoïde” de la hanche et de l’extrémité du membre inférieur comme il l’a été décrit la première fois par Kaplan (Kaplan et al. 1958).

Contrairement au deltoïde gléno-huméral où l'abduction en chaîne ouverte de l'humérus domine, la métaphore du "deltoïde de la hanche" de Kaplan est fondée sur la chaîne fermée, la stabilisation et la fonction d'absorption des forces de l'extrémité inférieure au cours de la mise en charge.

Formé par l'union triangulaire du muscle grand fessier et du muscle tenseur du fascia lata qui s’étendent distalement dans la BIT, la fonction du complexe deltoïde de la hanche est plus évidente lors des activités en chaîne fermée que lors de simples abductions de la hanche en chaîne ouverte.

Le complexe deltoïde de la hanche a plus souvent pour fonction de stabiliser excentriquement le fémur et les articulations tibio-fémorales pendant les événements critiques d'absorption de force associés à la marche et à la course ainsi qu'aux mécanismes d'atterrissage (Vieira et al. 2007 ; Klinger et al. 2015).

En 2020, Geisler et al ont rapporté 3 actions et implications de la bandelette ilio-tibiale (Geisler et al. 2020) :

- Stabilité passive de l’articulation de la hanche (via la mise en tension du grand fessier dans la BIT) pendant la mise en charge/ décélération lors de la phase d’appui initiale.

- Résistance passive à l’adduction et la RI de hanche pendant la mise en charge/ décélération en phase d’appui.

- Limitation passive de la translation antérieure et de la RI du tibia pendant la mise en charge / décélération en phase d’appui.

Historique des explications des douleurs latérales de genou liées à la BIT

Traditionnellement, il était couramment convenu que la douleur liée à la BIT était induite par frictions répétées de la bande sur l’épicondyle latéral fémoral durant les mouvements de flexions et extensions du genou (Orava et al. 1978 ; Noble et al. 1979).

En pleine extension, Renne a expliqué que la BIT se trouverait en avant de l'épicondyle latéral, et qu'une fois passé les 30 degrés de flexion, l'aspect tendineux de la bande serait positionné en arrière de la proéminence fémorale osseuse.

Ce mécanisme de friction serait la conséquence de la rotation médiale automatique du tibia par rapport au fémur, des tensions excessives du fascia lata et/ou d’une hyper-tonicité du grand fessier (Strauss et al. 2011).

Avec la répétition, ce "glissement" créerait une friction indésirable et délétère sur la surface inférieure de la bandelette ilio-tibiale et de la bourse subtendineuse correspondante, créant une inflammation et une douleur le long de l'aspect latéral supérieur du genou affecté (Renne et al. 1975). Cette explication était soutenue par le fait que la population la plus touchée par cette pathologie est le sportif et plus particulièrement le coureur de fond et le cycliste qui ne développent pas la puissance dans le mouvement mais plutôt l’endurance et donc la répétition (Lavine et al. 2010).

Au fil du temps, ce modèle pathologique du SDBIT a conduit à des approches interventionnelles conçues pour traiter les symptômes et la cause perçue.

Ces interventions consistaient en une combinaison d'injections de stéroïdes, d'étirements de la bandelette ilio-tibiale, de massage transversal profond (MTP), de strapping ou de tape compressif pour empêcher la BIT de se retourner pendant la flexion/extension du genou et relâcher les tissus tendus afin de soulager la douleur et l’inconfort.

Malgré l'absence de preuves convaincantes de son fondement anatomique ou pathomécanique, ou les nombreuses stratégies d'intervention très inefficaces employées, de nombreuses études contribuent à l'utilisation du modèle de friction comme approche standard de la pratique clinique (Ellis et al. 2007 ; Noble et al. 1979 ; Devan et al. 2004 ; Holmes et al. 1993 ; Lucas et al. 1992 ; Franco et al. 1997).

Aujourd’hui, l'étiologie de l'ITBS est controversée et probablement multifactorielle (Hadeed et al. 2020).

Des constatations anatomiques et histologiques ont permis de remettre en question le modèle central traditionnel du SDBIT (Fairclough et al. 2006) :

- La BIT ne roule pas sur l'épicondyle fémoral parce qu'il est fermement ancré par le fascia lata.

- En revanche, il y a une illusion de mouvements créée par les tensions changeantes au sein des fibres antérieures et postérieures de la BIT lors de la flexion et l’extension de genou

- Il n’y a pas de bourse subtendineuse, mais plutôt un coussinet adipeux (fat pad) hautement innervé au niveau de l’épicondyle latéral du fémur

Fairclough a catégoriquement réfuté l'idée que la BIT puisse rouler sur l'épicondyle fémoral latéral pendant les mouvements de flexion-extension pour deux raisons interdépendantes :

1) les fibres de la BIT sont progressivement tendues de l'antérieur vers le postérieur lors d'une flexion croissante

2) les connexions fibreuses nombreuses et dispersées de la BIT dans le fémur limitent tout mouvement significatif sur le fémur

En 2007, une équipe brésilienne a réalisé une étude de dissection détaillée du tractus ilio-tibial (Vieira et al. 2007). Les auteurs confirment les rapports antérieurs de Fairclough et al et mettent en évidence la présence de 3 couches distales spécifiques de la BIT permettant de conclure que non seulement la BIT a des connexions avec le fémur, la patella et le tibia latéral, mais également que la BIT joue un rôle central dans la stabilité fémoro-patellaire.

Les auteurs ont conclu que le tractus ilio-tibial pouvait être considéré comme un stabilisateur antérolatéral du genou, en particulier sa couche capsulo-osseuse qui, avec le ligament croisé antérieur, constitue une unité fonctionnelle formant un système en forme de « fer à cheval » (Vieira et al. 2007). Ce système complexe permet de contrôler la rotation et le déplacement antérieur du tibia sous des charges externes élevées.

Quel générateur de douleur ?

Un générateur de douleur potentiel dans le sous-espace de la BIT a été décrit comme une " extension latérale de la capsule articulaire et de la poche synoviale supra-patellaire du genou” (Nemeth et al. 1996). Le tissu synovial supplémentaire ou les extensions et, ou la présence de coussinets graisseux ont été signalés comme étant utiles pour maintenir les espaces de la cavité articulaire et aider à distribuer le liquide synovial ce qui explique la présence de ces coussinets adipeux autour de zones articulaires fortement exposées aux contraintes comme le genou (Grando et al. 2014).

Dans la littérature, il a été identifié une “zone de conflit” fonctionnelle maximale du coussinet adipeux et du tissu synovial lorsque l'angle de flexion du genou est proche de 30 degrés (Geisler et al. 2020). Par conséquent, la zone potentielle de conflit et d’impaction potentielle se situe préférentiellement au moment où l’articulation tibio-fémorale est chargée de stabiliser et normaliser les forces et les mouvements du membre inférieur en charge au début et au milieu de la phase d’appui du cycle de course (Geisler et al. 2020).

Une étude en 2016, s’est penchée sur les relations anatomiques et fonctionnelles entre les coussinets adipeux et leurs tendons adjacents et ont émis l’hypothèse qu’elles pourraient contribuer à la pathogénèse des tendinopathies (Ward et al. 2016). Il a en effet été démontré que les coussinets adipeux et leur tendons adjacents partageaient une vascularisation et une innervation commune et que la production de cytokines inflammatoires par les coussinets adipeux devait parcourir une courte distance pour affecter leur tendons adjacents (Pingel et al. 2015; Ward et al. 2016).

Ward et son équipe font d’ailleurs remarquer que les cytokines libérées par le coussinet adipeux de Hoffa (au niveau de l’articulation fémoro-patellaire) jouaient un rôle central dans la pathogenèse de l’arthrose du genou.

Les auteurs se demandent si la libération de cytokines par ces coussinets adipeux provoquerait un effet similaire sur les tendons adjacents. De même ils soulignent que les personnes souffrant d’une tendinopathie d’Achille possèdent un taux de cytokines plus élevé au sein du coussinet adipeux de Kager comparé aux sujets sains (Ward et al. 2016).

Par conséquent Ward et son équipe associent l’emplacement des coussinets adipeux au niveaux de l’articulation fémoro-patellaire (coussinet adipeux de Hoffa) et de la cheville (coussinet adipeux rétrocalcanéen de Kager) à des modifications inflammatoires et vasculaires pouvant contribuer à la perception de la douleur tendineuse (Ward et al. 2016).

D’un point de vue fonctionnel, les coussinets graisseux lubrifient, isolent, protègent et fournissent un support structurel au tendon. Tous ces rôles interdépendants du coussinet adipeux sont à l’origine d’un apport sanguin extrinsèque qui peut devenir la base de la néovascularisation du tendon, une caractéristique connue de la tendinopathie également appelée "parainflammation" (Ward et al. 2016).  La parainflammation est considérée comme une inflammation chronique de faible intensité associée à un stress et à une tension répétitive des tissus.

Sur base de ces résultats et du fait que de nombreuses études n’ont pas trouvé de bourse séreuse subtendineuse, mais plutôt des coussinets graisseux, l’hypothèse selon laquelle la parainflammation au niveau de la BIT soit une source réelle de douleur chez les patients souffrant de la BIT reste plausible (Geisler et al. 2020).

De plus rappelons que le coussinet adipeux est une structure qui est également richement innervé, il peut contenir des corpuscules de Pacini sensibles à la pression, des nocicepteurs sensibles à la douleur, et des terminaisons nerveuses proprioceptives qui, par le biais d'une rétroaction neuronale, peuvent jouer un rôle pathologique important dans la perpétuation du syndrome de la BIT (Fairclough et al. 2006).

Une autre étude réalisée en 2015 a mis en évidence des fibromes intra-articulaires dans les gaines tendineuses pouvant irriter les tissus mous environnants et provoquer de ce fait des douleurs latérales de genou (Ha et al. 2015).

Bien que les fibromes extra-articulaires du genou soient extrêmement rares, les fibromes de la gaine tendineuse du genou sont la localisation la plus fréquente des lésions intra-articulaires chez les hommes de 20 à 50 ans (Chung et al. 1977 ; Moretti et al. 2010), et doivent donc être éliminés dans le cadre de tout diagnostic différentiel approfondi.

Le Fibrome intra-articulaire présente généralement des symptômes de plénitude ou des symptômes mécaniques (Kundangar et al. 2011; Moretti et al. 2010 ; Hermann et al. 2006; Ciatti et al. 2009). Au niveau de l'articulation du genou, 71% des lésions présentent une douleur ou une gêne et 31% présentent des masses palpables (Moretti et al. 2010).

Les nombreux échecs de traitements relatés dans la littérature, au cours de l’expérience de cliniciens et les exemples de cas de SDBIT récalcitrants (Denegar et al. 2010) ont amené les chercheurs à adopter une approche différente du problème s’appuyant sur nouveau modèle plus actuel de la douleur de la bandelette ilio-tibiale !

Dans un premier temps, il semble important de revenir sur une des notions fréquemment enseignées dans les universités, centre de formation, IFMK etc selon laquelle une BIT tendue serait un facteur de risque de provoquer de la douleur et de l’inflammation chez certains coureurs, rameurs et cyclistes. Par exemple, il n’est pas rare que les cliniciens utilisent, encore aujourd’hui le test d’Ober comme mesure directe des déficits de souplesse du tractus ilio-tibial. En effet, pour certains thérapeutes, le fait d’avoir une BIT tendue objectivé par un test d’Ober positif rendrait plus susceptible de voir sa BIT “rouler” sur son épicondyle fémoral latéral pendant la flexion et l’extension du genou provoquant alors une friction sur la surface inférieure de la BIT et/ou sa bourse sous-jacente.

Ces anciennes croyances ont alors conduit de nombreux thérapeutes à effectuer des interventions thérapeutiques visant à étirer la BIT dans le but de diminuer les forces de frictions et donc diminuer la douleur liée à la BIT ou à la bourse.

Dans son étude en 2016, Willett a évalué le test d’Ober sur des cadavres avant et après la section de la bandelette ilio-tibiale. Il n’a remarqué aucun changement significatif de la position de la cuisse (adduction). Il semblerait que les muscles moyen fessier, petit fessier ainsi que la capsule articulaire influencent davantage les résultats au test d’Ober que la BIT. Étant donné que ni le moyen fessier, ni le petit fessier ne s’insèrent sur la bandelette ilio-tibiale, il semblerait donc qu’une BIT tendue ne provoquerait pas de test d’Ober positif.

De plus, certaines études sur les fascias révèlent que la BIT ne peut être étirée à un niveau appréciable, même si elle était “tendue”.

En 2006, Chaudhry et son équipe ont conçu un modèle mathématique tridimensionnel concernant la déformation des fascias humains en thérapie manuelle. Les auteurs ont montré qu’il faudrait des forces très importantes, en dehors des plages physiologiques normales pour produire un cisaillement et une compression dans le fascia lata. Par conséquent les auteurs ont conclu que le fascia lata reste très rigide sous n’importe quel cisaillement induit par l’étirement et que tout changement anecdotique de relaxation noté par le massage du tissu fascial serait probablement due à la stimulation des mécanorécepteurs dans le fascia qui induit des changements de tonus dans les fibres musculaires connectées.

De manière générale, il semble donc que les propriétés anatomiques et biomécaniques du test d’Ober ainsi que du fascia lata soutiennent l’idée que les déficits de souplesse de la BIT ne contribuent pas aux limites de l'amplitude du mouvement fémoral, ni à l'augmentation de la friction lors de mouvements répétés de flexion-extension.

Biomécanique et pathomécanique de l'ITB :

Si nous résumons la situation, il semble donc que :

- La BIT possède plusieurs insertions multifonctionnelles qui contribuent à la stabilité de l'articulation fémoro-patellaire et à celle du genou,

- La BIT ne puisse pas mécaniquement rouler sur le condyle fémoral latéral en raison de son anatomie d’insertion complexe

- La BIT ne contribue pas au mouvement limité du fémur (adduction) si elle était considérée comme tendue

- La BIT ne peut pas être étirée à un degré significatif

- Le syndrome de la BIT est lié à des forces de compression et non à un frottement, un glissement ou la tension de l'ITB

- Il n'y a pas de bourse ilio-tibiale subtendineuse

- Le tissu produisant la nuisance est soit un coussinet adipeux richement innervé, soit une poche synoviale supplémentaire, soit une combinaison des deux.

Il est alors intéressant de se demander pourquoi certaines personnes ont des douleurs à la BIT, et d'autres non ? Quelle est la pathologie précise chez ces coureurs, cyclistes et rameurs qui souffrent en raison de mouvements répétitifs de flexion-extension du genou ? Quel est le mécanisme réel responsable de l'irritation du coussinet adipeux et comment corriger et prévenir ce problème ?

En se basant sur ses propres travaux et sur ceux de Fredericson de 2006, Fairclough et al ont affirmé que le syndrome de la BIT est lié à une altération de la fonction musculaire de la hanche et que la résolution de ce syndrome ne peut être obtenu que lorsque la biomécanique de la fonction musculaire de la hanche est correctement traitée (Fairclough et al. 2006 ; Fredericson et al. 2006)

Dans son étude, Fredericson a rapporté que les coureurs prédisposés au SDBIT sont généralement dans une phase de surentraînement et ont souvent une faiblesse sous-jacente des muscles abducteurs de la hanche. Plus intéressant encore, l’auteur a rapporté que les coureurs avaient pu reprendre l'entraînement avec le même niveau antérieur à la blessure après avoir amélioré leur force d’abduction de hanche (Fredericson et al. 2006).

Toutefois, la littérature semble tout de même contradictoire pour confirmer le lien entre le SDBIT et une diminution de la force et de l’endurance musculaire. En effet, contrairement à Fredericson, Grau et al. en 2008 et Noehren et al. en 2014 n'ont trouvé aucune différence significative dans la force d'abduction de la hanche mesurée avec un dynamomètre isocinétique.

Plus récemment encore, Hamstra-Wright et son équipe n’ont trouvé aucune différence significative entre la force d’adduction et d’abduction chez 9 coureuses atteintes d’un SDBIT comparé au groupe contrôle (Hamstra-Wright et al. 2020)

Ces différents résultats pourraient être dus à la variabilité de la fiabilité des dynamomètres portables par rapport aux tests isocinétiques mais ils pourraient également être liés aux différents niveaux de douleur des sujets dans les études.

Noehren et al. ont décelé un déficit des rotateurs externes de hanche (piriforme, obturateur interne, les jumeaux inférieur et supérieur, carré fémoral) chez 17 sujets avec un SDBIT comparé à 17 sujets sains (Noehren et al. 2014)

Certains auteurs ont suggéré que le grand fessier joue peut-être un rôle dans le développement du SDBIT en raison de son insertion sur la BIT (Fetto et al. 2002 ; Plastaras et al. 2005).

Selon Fetto, lorsque le grand fessier se contracte, il peut contribuer au moment d'abduction exercé par les muscles abducteurs de la hanche puisque la majorité des fibres du grand fessier s'insèrent le long de la BIT avec le tenseur du fascia lata (Fetto et al. 2002). Plastaras a émis l'hypothèse que l'action du grand fessier et du TFL en plus de l'implication statique de la BIT pendant les phases d’appuis moyennes et tardives de la marche maintiennent la stabilité du bassin, ce qui contribue à réduire la tension sur la BIT (Plastaras et al. 2005).

En 2007, une étude prospective a rapporté que le SDBIT pouvait être lié à une augmentation de l’adduction maximale de la hanche et de la rotation interne du genou pendant la course.

De nombreuses études ont documenté l'impact de la fatigue de la course sur la biomécanique des membres inférieurs chez les patients atteints du SDBIT.

Concernant la variation de l’adduction de hanche due à la fatigue, les résultats semblent contradictoires d’une étude à l’autre. En effet, certaines études n'ont trouvé aucune différence dans les angles d'adduction de la hanche (Foch & Milner, 2014 ; Foch et al., 2015), d’autres ont trouvé une augmentation de l’adduction de la hanche (Noehren et al., 2007) et d’autres encore une diminution de l’adduction de hanche (Brown et al. 2016) chez les coureurs ayant des antécédents SDBIT ou chez ceux qui développent un SDBIT. Dans leur étude, Brown et al suggèrent qu’étant donné que les sujets de son étude présentaient un SDBIT, il est possible que leurs observations soient simplement le résultat d’une adaptation des sujets afin de prévenir ou soulager les symptômes associés à la blessure (Brown et al. 2016).

Dans leur revue de la littérature de 2020, Charles et al rapportent dans leur conclusion qu’une diminution des angles d'adduction de la hanche pendant la phase d'appui a été observée chez des individus sans symptôme actif mais qui avaient des antécédents de SDBIT.

De même dans leur étude de 2020, Hamstra-Wright et son équipe ont rapporté une différence bilatérale de la cinématique de hanche et du genou chez les coureuses avec un SDBIT comparé au groupe contrôle. Les auteurs ont constaté qu’au niveau des 2 membres inférieurs (atteint et non-atteint) les hanches se trouvaient davantage en adduction lors du contact initial avec le sol comparé au groupe contrôle.

Concernant le genou, les auteurs ont trouvé que les sujets avec un SDBIT étaient plus en abduction, en rotation interne et en flexion par rapport aux sujets sains.

Les auteurs stipulent que l'augmentation de l'adduction de la hanche et de la rotation interne du genou, en particulier, sont supposées augmenter le taux de tension sur la BIT mais ce schéma de course peut soit exposer les individus au risque de SDBIT, soit être le résultat du SDBIT (Hamstra-Wright et al. 2020). Indépendamment du fait de savoir s’il s’agit d’un risque ou de l’effet du SDBIT sur ces symptômes, les auteurs ont donc suggéré aux thérapeutes d’effectuer une évaluation bilatérale du contrôle de la cinématique de hanche et de genou lors de la course chez les patients souffrant d’un SDBIT (Hamstra-Wright et al. 2020).

Hamil et al ont, dans leur étude de 2008, soutenu l’idée selon laquelle l’étirement d’une BIT “tendue” ne permettait pas de diminuer les douleurs dues à la compression et que l’augmentation du valgus dynamique durant la phase d’appui augmenterait les risques de développer un SDBIT en raison de la vitesse à laquelle serait induite une tension sur la BIT (Hamil et al. 2008).

Les auteurs soutiennent l’idée que ce n’est pas tant la longueur de la déformation mais plutôt le taux de déformation (une mesure indirecte de la tension dans le tissu viscoélastique à base de collagène) de la BIT qui est problématique chez les personnes souffrant d’un SDBIT. En effet Hamill et al ont identifié la vitesse de déformation comme le principal facteur contribuant au développement de la douleur parce que les coureurs atteints du SDBIT présentaient une plus grande déformation de leur BIT pendant le début de la phase d'appui de la course (20-30 degrés de flexion du genou), par rapport aux sujets témoins (Hamil et al. 2008).

Dans leur étude en 2020 Geisler et al soulignent qu’étant donné que la fonction de la phase d’appui unipodal est d'absorber le poids du corps et les forces de réaction au sol par une action musculaire de décélération (contractions excentriques), des mouvements articulaires excessifs des membres inférieurs dans de multiples plans indiqueraient que la BIT de certains genoux se trouve plus longtemps dans une zone de potentiel conflit, ce qui augmente le taux de déformation dans la BIT des fémurs qui dérivent hors du plan sagittal. Au cours d'une course prolongée, la fatigue augmente, diminuant progressivement la capacité des muscles proximaux de la hanche à absorber efficacement les charges énergétiques élevées produites dans l'extrémité inférieure, ce qui produit des degrés subtils et progressifs de dérive dynamique en valgus-rotation de l'articulation tibio-fémorale.

On peut donc en conclure que la pathomécanique du SDBIT est liée à la dérive de l’extrémité inférieure dans les plans frontal et transversal pendant la phase d'absorption de la course. Par conséquent les muscles abducteurs, extenseurs et rotateurs externes de hanche doivent être correctement recrutés et activés afin de stabiliser de manière excentrique le fémur et donc également l’articulation tibio-fémorale lors de la phase critique unipodal (20-30° de flexion du genou lors de la phase de marche et de course à pied) (Geisler et al. 2020).

En d’autres termes, le “deltoïde” de la hanche ou les muscles proximaux fusionnant avec la BIT ainsi que les muscles moyen et petit fessiers doivent travailler sans interruption pour prévenir les degrés problématiques d’adduction fémorale et de rotation interne afin d’éviter le conflit entre le coussinet adipeux et la BIT à chaque fois que le pied touche le sol.

Le modèle du SDBIT fondé sur des données probantes repose sur des données biomécaniques démontrées à plusieurs reprises impliquant un dysfonctionnement ou une inhibition neuromusculaire au niveau de la hanche comme le principal facteur étiologique du syndrome douloureux.

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Bilan

De manière générale, le SDBIT peut être évalué et confirmé par une anamnèse approfondie retraçant le volume d’entraînement, les comportements du patient (traitements antérieurs, etc.), le comportement de la douleur (augmentations, diminutions, niveaux de douleur à l’EVA, type de douleur, etc.), une palpation spécifique sur le condyle fémoral latéral et un test de Noble positif reproduisant la qualité et la localisation de leur douleur.

Comme mentionné précédemment, les résultats du test d’Ober ne doivent pas être pris en compte dans le processus de diagnostic.

Lors de l’anamnèse, le thérapeute pourra suspecter fortement un SDBIT si le patient rapporte une augmentation soudaine du volume d'entraînement, une pratique fréquente ou soudainement fréquente de course en côte (surtout en descente) et la course sur talus.

Les patients souffrant du SDBIT peuvent également se plaindre de douleurs lorsqu'ils s'accroupissent, descendent des escaliers et ont peur de subir des dommages permanents (indiquant l’influence potentielle de facteurs psychologiques). Typiquement, les symptômes se manifestent à chaque reprise d’activité sportive avec une régularité très précise. Le patient lui-même pourra exprimer cette régularité. Les douleurs apparaissent toujours sur une même distance, sur une même durée d'entraînement ou en arrivant dans un « lieu » précis : si le patient reproduit les mêmes parcours alors il notera lui-même qu’en arrivant vers tel lieu, la douleur se réveille.

D’après Renne (cité dans Baker, Souza, et Fredericson (2011)) la douleur du coureur s’aggrave lors de la course au-delà de 2 kms ou de la marche au-delà de 10 kms.

Dans son étude de 1979, Noble a constaté que 84% des sujets présentant un SDBIT présentaient des erreurs d’entraînement dans leurs antécédents, et qu'une douleur latérale focale et aiguë du genou après une période de course était la plainte la plus courante.

La localisation de la douleur est strictement latérale, et au-dessus de l’interligne articulaire (3 cm). La sensation douloureuse varie selon l’activité entre une gêne jusqu’à atteindre une douleur intolérable provoquant l’arrêt total d’activité (Lavine et al. 2010 ; Miller et al. 2007). Lorsque les symptômes se sont suffisamment installés, on peut voir migrer la douleur le long du membre inférieur : vers le haut (grand fessier, moyen fessier et tenseur du fascia lata) et vers le bas (fibulaires) (Messier et al. 1995).

Dans le cadre du processus de diagnostic différentiel, les cliniciens doivent exclure d'autres diagnostics concurrents tels que le syndrome de douleur et l'instabilité fémoro-patellaire, l'entorse du ligament latéral externe du genou, l'arthrose de l'articulation tibio-fémorale latérale et même une pathologie méniscale latérale.

Une fois que le SDBIT est suspecté, des tests fonctionnels et dynamiques des muscles de la hanche et de l'interdépendance de la chaîne cinétique inférieure doivent être évalués bilatéralement et de manière progressive, en utilisant des procédures de charge et d'endurance telles que des tests sur tapis roulant ou une course en direct pour solliciter et fatiguer les abducteurs et les rotateurs externes de la hanche.

Si les patients sont des cyclistes ou des rameurs, les défauts biomécaniques comparables et la reproduction de la douleur doivent être évalués pendant que le patient pédale sur son vélo fixé à un banc d'entraînement stationnaire, ou pendant que l'athlète rame sur un rameur

Il convient de noter à quel moment la plainte principale est reproduite pendant l’activité afin d'aligner ces résultats avec l’histoire des plaintes rapportées du patient lors de l’anamnèse.

Les cliniciens doivent également effectuer des tests musculaires manuels et avec dynamomètre des muscles abducteurs de la hanche et de la rotation externe afin d'évaluer la fonction musculaire globale, en utilisant plusieurs répétitions pour induire la fatigue, si nécessaire.

La démarche du patient à la marche et à la course doit être évaluée pour détecter des niveaux appréciables de dérive dynamique en valgus des extrémités inférieures dans le plan frontal pendant l'absorption, en recherchant la présence de la fenêtre d'impaction à la position de flexion de 20-30 degrés au milieu ou à la fin de la station debout de la marche.

On peut également rechercher une démarche de Trendelenburg positive pendant la marche ou la course, l'inclinaison pelvienne controlatérale étant une indication d'un modèle de démarche potentiellement influent qui peut provoquer un conflit de l'ITB. Pour rameurs ou cyclistes, la capture vidéo au ralenti de la mécanique de l'aviron ou du cyclisme peut révéler une dérive du fémur pendant la phase d'attrape de l'aviron, ou une adduction du fémur vers le tube supérieur du vélo entre le haut et le bas de la course descendante chez les cyclistes.

Les patients doivent être évalués pour détecter un mauvais contrôle pelvien et fémoral par des évaluations statiques et dynamiques (station debout et mini-squats sur une jambe controlatérale, demandes de pas et de descente, et enfin dans des conditions de fatigue telles que la course sur un tapis roulant). La vidéo et la capture de mouvement de ces tâches dynamiques peuvent aider à évaluer la présence de niveaux faibles à modérés d'adduction fémorale - rotation interne pendant la phase de chargement de la posture, où l'impact du coussinet adipeux peut se produire.

Le thérapeute peut utiliser certaines échelles pour compléter leur bilan et leur suivi. Parmi elles, l’échelle fonctionnelle de l’extrémité inférieure (LEFS) : cette échelle est fiable et valide. Elle permet d’analyser la participation du sujet dans 20 tâches fonctionnelles. Son score total est de 80 points. Plus le score est bas plus la participation aux tâches quotidiennes diminue. La différence minimale cliniquement importante est de 9 points. Autrement dit, il doit exister, au minimum, neuf points de différence entre l’évaluation et la réévaluation du patient, sur cette même échelle, pour qu’il sente une amélioration de sa qualité de vie.

On pourrait également utiliser l’échelle globale de taux de changement (GRCS) : cette échelle est également fiable et valide et elle permet de quantifier la mesure dans laquelle le patient s’est amélioré ou s’est détérioré dans le temps. Une seule question est posée au patient : « en ce qui concerne votre douleur au genou, comment vous sentez vous maintenant par rapport à la 1ère fois que vous avez été traité ? ».

Le score total est de 15 points, allant de -7 (pire encore) passant par 0 (pas de changement) à +7 (amélioration). La différence minimale cliniquement importante est de 5 points : il doit exister cinq points de différence au minimum entre l’évaluation et la réévaluation du patient sur cette même échelle, pour qu’il sente une amélioration après un traitement.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Nous allons tenter de reprendre, dans ce chapitre, les stratégies et pistes de traitements suggérées entre autres dans les dernières guidelines (Geisler et al. 2020).

L’objectif principal de la prise en charge est de remettre en charge progressivement la BIT du coureur blessé afin de restaurer l’enveloppe de fonction de ses tissus, c'est-à-dire de restaurer la tolérance des tissus aux charges spécifiques de la course à pied (Dye, 2005 ; Gabbett et al. 2016). Le modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999), revu en 2005 et à nouveau en 2016 par Gabbett et al. résume très bien ce concept. Bien que le modèle de Dye ait été développé spécifiquement pour le SFP (Syndrome Fémoro-Patellaire), il reste le modèle qui explique probablement le plus de situations, mais ce n’est pas pour autant qu’il est dominant.

C'est un chirurgien américain qui a conceptualisé le développement du SFP d’un point de vue tissulaire : il part du principe que si un sujet a développé une pathologie musculosquelettique, c'est parce qu’il était allé au-delà des capacités d’homéostasie de ses tissus. En revanche, si les contraintes subies par l’articulation ou le tissu sont adéquates, il y a une homéostasie tissulaire, un équilibre entre anabolisme et catabolisme, il n’y a pas d’hypoxie tissulaire. Si le sujet a fait « trop et trop vite », alors il risque d’avoir dépassé sa zone d’homéostasie, ses tissus se situent donc dans une zone supra-physiologique de surcharge. La mise à jour de ce modèle a consisté à dire que, certes une surcharge d'entraînement pouvait augmenter le risque de blessure, mais que le sous-entraînement pouvait lui aussi augmenter le risque de blessure. Ce principe s’applique également au SDBIT.

Il est donc intéressant d’utiliser ce modèle avec les patients pour identifier, lors de l’anamnèse et du bilan clinique, les activités qui posent problème et celles qui justement se trouvent dans l’enveloppe physiologique. Le thérapeute va donc orienter petit à petit la prise en charge vers les activités qui posent des difficultés de manière à augmenter l’enveloppe de fonction. Le but étant d’utiliser une mise en contrainte progressive afin de stimuler les processus d’adaptation des tissus, sans irriter davantage la BIT. En effet, il existe des preuves dans la littérature selon lesquelles le développement des capacités physiques des athlètes par le biais d’une charge de travail chronique élevée assure un effet protecteur contre les blessures. Par ailleurs, il est déconseillé de limiter complètement les contraintes car cela pourrait augmenter le risque de récidive lorsque le coureur reprendra la course à pied. En somme, l’excès de charge tout comme la réduction de la charge de travail ne sont peut-être pas les meilleures approches dans la rééducation pour protéger des blessures. Le thérapeute doit donc activement surveiller le volume et la charge d'entraînement des athlètes à court et à long terme.

Les recommandations à propos de la prise en charge des patients souffrant d’un SDBIT ont évolué avec le temps (Geisler et al. 2020) : désormais, on retrouve avec un niveau de preuve “B” qu’il n’est pas recommandé :

- D’effectuer du MTP par friction sur la BIT

- De réaliser des injections de corticostéroïdes

- De réaliser des étirements

pour réduire la douleur et le dysfonctionnement chez les patients ayant un SDBIT, contrairement à ce qui était recommandé auparavant. Il serait également inutile de réaliser un tapping en présence d’un SDBIT. Quant à l’utilisation du foam-rolling, largement utilisé pour soi-disant “assouplir” la bandelette ilio-tibiale ou “briser les adhérences” des fascias, il a été démontré dans la littérature qu’il ne permet pas d’assouplir la BIT plus de quelques minutes et que le soulagement ressenti, qui n’est pas permanent, serait probablement provoqué par un phénomène de modulation centrale de la douleur (Aboodarda et al. 2015 ; Wiewelhove et al. 2019). De plus, le SDBIT étant une pathologie liée à une compression, il semble clairement inadéquat d’ajouter une compression supplémentaire (Fairclough et al. 2007).

D’après certaines revues systématiques et méta-analyses, on retrouve certaines techniques de traitement qui peuvent s’avérer utiles lors de la rééducation :

- Avec un niveau de preuve 1 :

- Évidence modérée quant à l’utilisation des AINS

- Avec un niveau de preuve 2 :

- Les mobilisations et auto-mobilisations des muscles proximaux de hanche amélioreraient la douleur et la fonction chez les patients avec un SDBIT

- Avec un niveau de preuve 3 :

- La rééducation neuromusculaire basée sur le mouvement et l'entraînement des muscles proximaux de la hanche serait efficace dans le traitement du SDBIT

De plus, il a été constaté avec un niveau de preuves “B” que l’amélioration :

- Du contrôle neuromusculaire

- De l’endurance et de la force des muscles abducteurs de hanche

- De l’endurance et de la force des muscles rotateurs externes de hanche

permettraient de réduire la douleur et d’améliorer la fonction chez les patients souffrant du SDBIT.

En effet, plusieurs études interventionnelles (Fredericson et al. 2000 ; Fredericson et al. 2005 ; Balachandar et al. 2019 ; Noehren et al. 2014) ont constaté des effets positifs à court terme des thérapies axées sur les muscles de la hanche : la plupart des athlètes présents dans ces études présentaient une diminution de la douleur et avaient retrouvé leur volume de course et leur niveau de performance pré-lésionnel. D’après l’étude publiée par Ford et al. en 2015, il serait également pertinent d’introduire des interventions neuromusculaires axées sur la hanche pour traiter le valgus dynamique fémoral. Par ailleurs, il semblerait que la réalisation d’exercices ciblés de la hanche en décharge, en charge, fonctionnels et dynamiques soient efficaces pour réduire les douleurs et améliorer le contrôle des mouvements lors du valgus dynamique des membres inférieurs.

Recommandations globales en prévision de la prise en charge :

Avant d’initier tout programme de rééducation active, il est conseillé de mettre en place une période de repos relatif afin de diminuer les douleurs et la sensibilité des tissus chez le patient souffrant d’un SDBIT (Mellinger et al. 2019). Pendant cette période, il va donc être nécessaire de réduire le niveau d’activité, de modifier la charge, de contrôler la douleur et de réaliser un entraînement croisé (cross training), c'est-à-dire de s'entraîner dans plusieurs disciplines et pas seulement dans le sport principalement pratiqué. Concernant plus particulièrement les athlètes ayant développé un SDBIT suite à la pratique de la course à pied, il convient d’éviter provisoirement la course à pied si le niveau de douleur est particulièrement élevé, mais aussi les exercices sur stepper, sur vélo stationnaire ou sur rameur dans le cadre de leur cross-training (entraînement croisé) car leur utilisation pourrait aggraver les forces d’impaction. Ils peuvent en revanche réaliser des activités telles que la natation et la marche sur terrain plat ou en légère côte (8-10%) avec des petites foulées dans un premier temps. En effet, lors de la course à pied, les structures anatomiques subissent d’importants pics de charges, elles doivent stocker et libérer de grandes quantités d’énergie et ce avec une fréquence importante (Willy et al. 2016). Au cours de la rééducation, il est donc important de prendre ces différents éléments en compte :

- Effectuer du renforcement avec des charges “lourdes” et des contractions lentes (ce qui correspond au travail de la tolérance des “pics de charges élevés subis pendant la course”)

- Réaliser des exercices pliométriques (ce qui correspond au “travail de stockage et de restitution de l’énergie”)

- Élaborer un programme de retour à la course à pied (ce qui correspond au “cumul de la charge subie pendant la course à pied”)

Concernant les pics de charge, il faut savoir que lors de la course à pied, la BIT est mise en charge lorsque l’adduction de hanche augmente et que les foulées sont plus étroites (Hamill et al. 2008 ; Meardon et al. 2012). La présence d’un varus de genou augmenterait également les charges sur la BIT (Fetto et al. 2002). En somme, une diminution, même légère, de la largeur des pas peut augmenter la tension et la fréquence de celles-ci au niveau de la BIT. D’après l’étude de Meardon et al. de 2012, il serait donc bénéfique dans le traitement, et également en prévention, d’augmenter la largeur du pas pendant la course chez les coureurs ayant une largeur de pas étroite. Nous verrons cela plus bas.

Pour les patients présentant entre autres une déviation fémorale dans le plan frontal lors de la réception et de la phase d’absorption après un saut, il peut être pertinent d’intégrer, dans leur programme d’entraînement musculaire de hanche, des exercices visant à améliorer le contrôle et la fonction de leur musculature proximale de hanche. Dans la littérature, on retrouve des données fondées à propos du renforcement des muscles de la hanche.

Lewis et al. (2018) ont constaté lors d’exercices de pas latéraux résistés (avec élastique) en position de squat, que la mise en place de la bande autour des pieds (avant-pieds) a suscité une plus grande activité musculaire des muscles fessiers sans augmenter l’activité du TFL, comparé à un placement autour des genoux. Le fait de placer la bande élastique autour des pieds semble être le placement le plus approprié lorsque l’objectif thérapeutique est d’activer les muscles abducteurs et rotateurs externes de hanche pour prévenir l’adduction fémorale et la rotation interne (valgus dynamique). Il est donc possible d’élaborer une progression dans les exercices pour solliciter les muscles de la hanche afin de contrôler les déviations dans le plan frontal : effectuer des pas latéraux résistés ou des fentes latérales résistées avec un élastique autour des genoux, puis autour des chevilles et enfin autour des pieds.

D’après l’étude de Ford et al. réalisée en 2015, la stabilité proximale lors des mouvements des membres inférieurs pendant la mise en charge et la phase d’absorption sur une seule jambe est assurée par les muscles petit, moyen et grand fessiers ainsi que par le muscle piriforme. La stabilisation est nécessaire pour maintenir le bassin à niveau et contrôler la rotation de l’articulation fémoro-acétabulaire. En effet, la présence d’une faiblesse ou d’une certaine fatigue des muscles postéro-latéraux de la hanche peut entraîner une posture de Trendelenburg, c’est à dire une adduction et une rotation interne du fémur lors de la phase d’appui à la marche (phase d’absorption) ou à la réception lors d’un saut.

Il est donc pertinent d’effectuer un renforcement ciblé des muscles fessiers pour améliorer la stabilité chez les patients souffrant d’un SDBIT. Lors de ce renforcement, il est important de tenir compte de la position du tronc et des hanches du patient, car dans leur étude, Ford et al. ont constaté que la position des membres et les angles des articulations influencent l'activation des muscles fessiers. Par exemple, les muscles de la hanche s’activent davantage lors de sauts ou lors de la course lorsque le tronc est légèrement penché vers l’avant (légère flexion) ; l’activation du muscle grand fessier est plus importante lorsque la hanche est fléchie de 30 à 60° (par opposition à 90 degrés) ; enfin, l’activité du moyen fessier est augmentée lorsque, pendant des mouvements d’abduction de hanche en couché latéral, le patient oriente son membre inférieur en rotation interne. Le thérapeute doit tenir compte de ces notions cliniques dans les étapes du traitement qui vont suivre.

Dans sa revue de synthèse des preuves disponibles concernant le SDBIT, Geisler P.R. (2020) propose 3 niveaux de gestion pour la prise en charge des sujets souffrant d’un SDBIT.

- Le niveau I consiste à initier la force, l’endurance et à activer les muscles de la hanche qui contrôlent l’adduction et la rotation interne de hanche de manière excentrique.

- Le niveau II consiste à intégrer le contrôle neuromusculaire des abducteurs, extenseurs et rotateurs externes de hanche.

- Enfin, le niveau III consiste à travailler de manière progressive et fonctionnelle, sur l’optimisation de la biomécanique par l’activité et le sport.

Nous nous sommes inspirés non seulement de ces 3 étapes pour élaborer les phases de traitement ci-dessous, mais également de récentes revues de la littérature reprenant des notions d’adaptation de la charge qui sont ici très importantes lors de la prise en charge d’un coureur à pied souffrant d’un SDBIT (Dr Rich Willy, 2019 ; Gabbett et al. 2016 ; Dye et al. 2005 ; Mellinger et al. 2019).

Phase I : faible charge, travail en chaîne ouverte

Objectif :

- Améliorer la qualité tissulaire et diminuer le niveau d'irritabilité : réduire les charges abusives tout en maintenant un niveau de charge tolérable (ne pas avoir peur de charger la BIT, tout en évitant d’exacerber la douleur)

- Améliorer l’endurance et la force des muscles proximaux de la hanche, responsables de la réduction de l’adduction fémorale et de la rotation interne pendant les activités en charge.

Provisoirement, il est possible qu’il faille cesser la course à pied pour parvenir à diminuer le niveau d’irritabilité. Toutefois, il est pertinent de mettre en place un entraînement croisé (cross-training) (Geisler et al. 2020) composé d’activités non-irritantes mais en conservant une bonne intensité, pour garder un niveau d'activité le plus élevé possible. En effet, la mise en contrainte améliore la qualité des tissus tout en jouant un rôle non négligeable sur la douleur (Khan et al. 2009 ; Smith et al. 2017).

Exercices :

- Marche sur tapis incliné à 8-10% :

- Permet de réduire le moment de varus du genou et d’augmenter la flexion du genou à l’attaque du pied, évitant ainsi la zone de conflit située à environ 30° de flexion du genou

- Réduit le phénomène de stockage / restitution de l’énergie au niveau de la BIT (Fairclough et al. 2006)

- Natation si la marche n’est pas bien tolérée

Renforcement :

- Exercices isotoniques d’abduction de hanche en couché latéral (side-lying hip abduction)

- Exercices du clapet en couché latéral (side-lying clamshell exercise) : axé sur le contrôle excentrique

- Exercice en coup de pied en couché ventral (Prone mule kicks exercises) : avec genou fléchi et genou tendu

- Exercice du pont fessier sur une jambe (côté homolatéral) en couché dorsal (supine single leg bridge) : avec genou fléchi progressivement de 90° à 30°

- Exercices de rotations externes de hanche résistées (élastique) en position assise ou en couché dorsal

Dans cette étape, Ford et al. 2015 émettent 3 recommandations essentielles à l'élaboration du programme d’exercices de renforcement du patient :

- L’activation du moyen fessier est plus importante (16-43% plus importante) lors de l’exercice d’abduction en couché latéral (side-lying hip abduction) que lors de l’exercice du clapet (side-lying clam-shell) en couché latéral.

- L’activation du moyen fessier est plus importante (35-40%) lors du l’exercice de la planche latérale (side-bridge) que lors de l’exercice d’abduction en couché latéral (side-lying hip abduction).

- L’activation du grand fessier est plus importante lorsque l’exercice du pont fessier (Supine bridge) est exécuté sur une seule jambe (Supine single leg bridge).

Au cours des exercices, il est nécessaire de veiller à la stabilité lombo-pelvienne et à la qualité des mouvements (positionnement / contrôle) réalisés par le patient afin de favoriser la coordination fonctionnelle. Il est également nécessaire de cibler les amplitudes de mouvement dans la mesure du possible, d’augmenter le volume et la charge de manière progressive en fonction de la tolérance du patient et de l’évolution de la douleur.

Critères pour passer à la phase II :

- Le niveau de douleur ne doit pas dépasser 3/10 sur l’échelle de l’EVA lors des exercices (selon Geisler et al. 2020)

- Le patient doit pouvoir descendre des marches sans douleur (selon Willy R. 2019)

Phase II : charge modérée, travail en chaîne fermée

Objectifs :

- Augmenter la charge de manière progressive

- Rétablir des schémas de mouvements plus adéquats dans le plan sagittal lors des exercices de mise en charge

- Réaliser des exercices de plus en plus fonctionnels

La progression d’exercices qui suit permet un travail à la fois excentrique et concentrique de la musculature des membres inférieurs, y compris de la BIT, de par l’utilisation de charges de plus en plus lourdes tout en effectuant des répétitions lentes (environ 6 sec/répétition pour le split squat par exemple).

Dans le but de rétablir des modèles de mouvement plus adéquats dans le plan sagittal lors des exercices de mise en charge, le thérapeute peut :

- Utiliser des indices verbaux

- Utiliser un miroir (permet un feedback et un contrôle du mouvement et de la qualité d’exécution)

pour aider son patient à se corriger (Ford et al. 2015 ; Mellinger et al. 2019).

Dans cette phase, il faut préciser au patient que la douleur ne doit pas dépasser 3/10 sur l’échelle de l’EVA. Si la douleur persiste ou s'accroît, le thérapeute doit réduire la charge à laquelle est soumis le membre blessé.

Il faut comprendre que le renforcement réalisé seul ne permettra pas de pallier aux problèmes de biomécanique de course qui contribuent au SDBIT (Willy et al. 2001). Les exercices de renforcement vont surtout permettre d’améliorer la tolérance à la charge des différentes structures. Il ne s’agit pas encore de la période de travail fonctionnel, on est vraiment sur de la charge.

Le fonctionnel arrive progressivement en fin de cette phase 2, dans laquelle il va être important d’évaluer le contrôle proximal, le mouvement sagittal et l’absorption de la force par le membre inférieur blessé. Pour cela, le thérapeute peut demander au patient de réaliser des exercices de course (type jogging) et arrêts sur place, ou bien demander au patient d’effectuer des petits sauts de manière contrôlée, etc…

Les exercices :

- Exercice de haussement de hanche sur une jambe (côté homolatéral) (One leg ipsilateral hip hikes)

- Exercice de fentes avant (Forward lunges)

- Exercice de squat en fente (Split squat)

- Exercice de mini-squats sur 2 puis 1 jambe (Tow leg mini-squat / Single leg mini-squat)

- Exercice de montée et descente d’une marche / caisson vers l’avant (Foreward Step Up & Step Down), et en latéral (Lateral Step-Up) : en gardant un focus sur les fessiers

- Exercices avec la jambe controlatérale en chaîne ouverte pour mettre à l’épreuve la stabilité de la jambe blessée

- Exercices de pas latéraux (avec élastique) (Side stepping) (avec progression : élastique autour des genoux, puis des chevilles, puis des pieds comme vu précédemment)

- Exercices de fentes latérales (avec élastiques) (Side lunging)

Critères pour passer à la phase III (plus exigeante et plus chargée) (Mellinger et al. 2019):

- Le patient doit être capable de tolérer un volume et une durée d’application de la charge plus élevés qu’au niveau II

- Le patient ne doit pas ressentir de douleur pendant et après les séances d’exercices

- Le patient doit disposer d’une qualité de mouvement correcte lors de l’exécution des exercices

- Le patient doit disposer d’un bon contrôle dans le plan sagittal

- Le patient doit être capable de marche au moins 30 minutes sans douleur

- Le patient doit être capable de faire du jogging pendant 1 minute sans douleur

Phase III : charge importante, évaluation de la tolérance et préparation au retour au sport

Objectifs :

- Le patient doit tolérer un volume important et une durée plus importante d’application de la charge en prévision du retour au sport.

- Intégration d’exercices pliométriques dans le but d’améliorer la capacité de stockage et de redistribution de l’énergie par la BIT

Dans les premiers temps de cette étape, on ne va pas chercher à travailler l’accumulation de la charge de la course à pied, on va privilégier pendant 2-3 semaines la réalisation d’exercices pliométriques tels que des sauts latéraux résistés, très efficaces pour charger la musculature postéro-latérale de la hanche. On va également poursuivre la réalisation d’exercices de renforcement tels que les fentes avant, les fentes latérales et les pas latéraux résistés avec une bande élastique, qui, selon Ford et al. 2015, sont efficaces pour activer de manière importante le moyen et le grand fessier. De plus, le muscle grand fessier étant largement activé lors d’exercices d’atterrissage dans le plan sagittal sur 1 et 2 jambes, on pourra également réaliser des exercices pliométriques de sauts / rebonds, depuis le sol ou depuis une certaine hauteur, etc…

Les exercices :

- Squats unilatéraux plus profonds

- Fentes avant et latérales sans résistance

- Pas latéraux ou fentes latérales avec résistance (élastique autour des pieds)

- Mini sauts sur place

- Sauts latéraux

- Sauts latéraux résistés

- Exercices d’agilité (avec échelle)

- Sauts bilatéraux à 2 jambes puis sur 1 seule jambe

- Exercices d'atterrissage (devant un miroir + indications verbales pour encourager une mécanique d’atterrissage correcte dans le plan sagittal

Phase IV : retour au sport

La charge de course à pied doit être réintroduite de manière progressive : le coureur doit percevoir cet entraînement simplement comme un autre exercice de mise en charge et non pas comme un moyen d’améliorer d’emblée sa performance, sinon il risque de faire “trop et trop vite” (voir plus haut le modèle de Dye, revu par Gabbett et al. en 2016) et peut augmenter le risque de blessure.

Comme nous l’avons vu précédemment, le sujet aura pu faire un entraînement croisé pendant sa rééducation afin de conserver un bon niveau d’activité physique. Dans la phase de retour au sport, le sujet peut continuer d’augmenter l’intensité de son entraînement croisé en se challengeant avec de l’intervalle training en vélo par exemple. Parallèlement, il peut reprendre doucement la course à pied sur tapis, avec une légère inclinaison en côte de 5% dans un premier temps, puis en extérieur. Le trail (terrain accidenté) et la course en descente sont prohibés dans cette première période de reprise de la course.

Comme dans toute prise en charge, l’éducation du patient tient une place à part entière, surtout si le coureur appréhende le retour à sa charge d'entraînement habituelle et le fait de reproduire les erreurs ayant contribué au développement de son SDBIT.

Lors des exercices de course à pied, le thérapeute va pouvoir modifier si nécessaire la technique de course du sujet pour réduire les charges et les contraintes sur la BIT, et permettre au coureur de courir plus longtemps avant l’éventuelle arrivée des symptômes. Il peut donner comme consigne au patient d’augmenter sa cadence de pas par minute de 5 à 10%, ce qui va naturellement permettre de réduire le pic d’adduction de hanche, d’augmenter légèrement la largeur des pas et de réduire le temps de conflit de la BIT grâce à une flexion de genou plus grande lors de l’attaque du pied au sol (Boyer et al. 2015 ; Hamill et al. 2008 ; Willy R. et al. 2016 ; Willy R.W. et al. 2016). Il est également important que le coureur puisse s’appuyer sur un feedback visuel (montre de course par exemple) pour détecter ses erreurs, sans quoi l'entraînement ne serait pas vraiment efficace (Davis I. 2018). Afin de corriger la largeur du pas, on peut également placer une bande de tape sur le tapis de course et donner comme consigne au patient de placer ses appuis de part et d’autre de cette bande pendant l’exercice de course. En effet, lorsqu’on souhaite modifier une technique de course, un élément à prendre en compte est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en 2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement. D’où l’intérêt de dire au patient de placer ses pieds de part et d’autre de la bande de tape plutôt que de lui demander directement de courir avec une largeur de pas plus importante.

Par la suite, le coureur va pouvoir augmenter progressivement son volume d'entraînement, intégrer la course en descente, le trail etc… Il pourra également poursuivre les exercices de renforcement (split squat par exemple) mais de manière moins fréquente en parallèle à l’augmentation de son volume d’entrainement en course à pied.

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Bibliographie du module

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Peggy G.
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Rémy M
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio m’a permis de développer beaucoup de connaissances qui étaient lointaines pour moi au niveau des pathologies ainsi qu’au niveau traitements. La qualité de l’enseignement et les exercices adaptés à chaque type de pathologie permettent un apprentissage total. Fullphysio me facilite vraiment la vie car toutes les informations sont basées sur l’évidence donc ça me permet de lire directement sans avoir à chercher par mes propres moyens. Fullphysio est une plateforme complète, interactive et très ludique avec les quiz pour se tester, l’accès aux différentes vidéos, aux différents tests qui permettent d’éliminer ou d’argumenter les différentes pathologies que peut avoir notre patient."
Arthur P.
Étudiant kiné en 4ème année
"En tant qu’étudiant en 4ème année et futur professionnel, Fullphysio m’aide à organiser mes séances, revoir mes pathologies et avoir des exemples d’exercices à adapter dans ma prise en charge avec mon patient. Je gagne beaucoup de temps avec des fiches claires et synthétiques ! On ressent beaucoup de travail derrière chaque module ! Je recommande !"
Simon G
Kinésithérapeute libéral
"Afin d’être mieux préparé à prendre en charge une pathologie bien spécifique, je n’hésite pas à consulter fullphysio.io"
Antonio B.
Étudiant kiné en 4ème année
Je suis étudiant en 4ème année, avec Fullphysio j'ai de quoi enrichir mes connaissances sur plein de sujets variés. Les modules sont hypers intéressants et à la page de l'actualité. Avec Fullphysio je gagne du temps dans mes révisions. L'équipe est très professionnelle et à l'écoute !
Julie D.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio est une plateforme très pratique qui regroupe beaucoup d’informations. Elle est très bien organisée, par thème et facile à utiliser. À souligner également le chouette suivi de la part de l'équipe"
Paloma M.
Étudiante kiné en 2ème année
"Étant en seconde année de kiné et voulant compléter mon enseignement. Je m'appuie désormais tous les jours sur toutes les ressources que propose Fullphysio. Les synthèses sont complètes, simples et organisées, à l'image du site d'ailleurs. Ce qui me fait gagner un temps non négligeable ! Merci beaucoup du travail que vous fournissez."
Pierre H
Kinésithérapeute libéral
"La centralisation des informations proposée par Fullphysio m'a permis de gagner un temps précieux sur mon emploi du temps. Je pourrais difficilement m'en passer maintenant"
Émilie P.
Kinésithérapeute libéral
"Grâce à Fullphysio j’ai pu améliorer la prise en charge de mes patients très rapidement !”
Savanah H.
Kinésithérapeute libéral
“Fullphysio est devenu pour moi la façon idéale de tester et rafraîchir mes connaissance grâce aux nombreux outils mis à notre disposition"
Antoine P.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio est un outil très intéressant pour tout kinésithérapeute désirant maintenir ses compétences à jour"
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On nous pose souvent ces questions, on y répond !

À quelle fréquence sont ajoutées les ressources ?
Nous ajoutons de nouvelles ressources toutes les semaines. La conception de ces ressources nous demande un travail de recherche scientifique extrêmement important afin de vous fournir des contenus de très grande qualité et à forte valeur ajoutée. 

Les modules et les fiches synthèses sont les ressources qui demandent le plus de préparation. Celles-ci sont ajoutées en moyenne tous les 15 jours.
Concernant les autres ressources, celles-ci sont ajoutées toutes les semaines.
Les ressources sont-elles régulièrement mises à jour ?
Absolument ! Nous veillons à mettre régulièrement à jour toutes nos ressources afin que vous restiez à la page et à la pointe de l'actualité en kinésithérapie.
Vous devez mettre beaucoup de temps pour créer les ressources, non ?
Toute l’équipe est mobilisée pour vous proposer des ressources de très grande qualité et à forte valeur ajoutée. Nous travaillons chaque jour avec passion pour arriver à ce résultat !
Pour vous donner un ordre d'idée, pour un module et ses ressources associées, cela nous demande entre 5 à 10 jours de travail complet et 4 personnes mobilisées.

Beaucoup de travail pour nous, mais un gain de temps incroyable pour vous !
Puis-je démarrer avec un abonnement Découverte (gratuit) et passer en Illimité par la suite ?
Tout à fait ! Vous pouvez découvrir la plateforme à votre rythme avec l’abonnement Découverte qui est gratuit et passer en Illimité quand vous le souhaiterez.
Je veux souscrire à un abonnement Illimité. Comment utiliser mon code de parrainage ou mon code promo ?
Au moment où la fenêtre de paiement s’affiche vous avez simplement à cliquer sur “J’ai un code promotionnel” (voir ci-dessous) puis à indiquer votre code. La réduction sera appliquée.
Quels sont les moyens de paiements pour souscrire à un abonnement Illimité ?
Vous avez la possibilité de régler votre abonnement par carte bancaire via notre solution de paiement sécurisée Stripe.
Si je prends un abonnement Illimité mensuel, dois-je payer manuellement tous les mois ou c’est automatique ?
Votre abonnement se renouvelle automatiquement tous les mois. Vous n’avez rien à faire !
Les abonnements sont-ils vraiment sans engagement ?
Oui, les abonnements sont sans engagement. Vous avez la possibilité de résilier très facilement votre abonnement à tout moment en vous rendant sur votre Tableau de bord > Abonnement > annuler mon abonnement.
Comment modifier mon moyen de paiement ?
Rendez-vous sur votre Tableau de bord > Abonnement > Gérer mon abonnement & informations de paiement.
À qui s'adresse Fullphysio ?
Étudiants : Aux étudiants qui souhaitent gagner du temps dans la compréhension des pathologies étudiées en cours et appréhender de manière concrète les pathologies qu'ils traiteront en tant que kinésithérapeute !

Kinésithérapeutes : Aux kinés qui souhaitent gagner du temps dans la recherche d’informations essentielles à la bonne prise en charge de vos patients et qui veulent gagner en efficacité ainsi qu'en confiance dans leurs prises en charge.Aux kinés qui souhaitent perfectionner leurs compétences en permanence afin d’améliorer les résultats de leurs traitements.
NOUS SOMMES LÀ POUR VOUS !
Fullphysio, c’est une équipe à votre service !
Pour toute demande contactez-nous par email ou par téléphone :
+33 7 80 99 74 37
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