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Le syndrome fémoro-patellaire
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Le syndrome fémoro-patellaire

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La douleur fémoro-patellaire (PFP) est l'une des affections du genou les plus courantes chez les adolescents actifs et les jeunes adultes (Arroll et al. 1997 ; Milgrom et al. 1991 ; Sanchis-Alfonso et al. 1999) avec un taux de prévalence de 7 à 13% (MichaelS Rathleff et al. 2013; Roush et Curtis Bay, 2012). D’après l’étude de (Bolinget al., 2010), ce syndrome est davantage susceptible de se développer chezles femmes que chez les hommes. Les symptômes sont caractérisés par des douleurs antérieures, rétro- ou péri-patellaires lors d'activités telles que s'accroupir, s'agenouiller, s'asseoir de manière prolongée, monter ou descendre des escaliers, courir et sauter (Thomee et al. 1999 ; Thomee et al. 1995). Les patients diagnostiqués avec PFP ont tendance à présenter des limitations importantes non seulement dans leurs tâches et activités quotidiennes, mais aussi au travail et pendant le sport (Glaviano et al. 2015).

Introduction à la pathologie

Lorsqu’on parle de douleur antérieure de genou, il peut s’agir de nombreuses pathologies. Voici une liste non exhaustive de pathologies possibles. Le plus souvent, les patients se plaindront de douleurs antérieures de genou présenteront ce qu’on appelle un syndrome fémoro-patellaire. En termes de probabilité, on retrouve juste après les tendinopathies patellaires. Il existe également des pathologies un peu moins communes pouvant provoquer des douleurs antérieures de genou (bursite, Sinding-Larsen, douleurs référées, etc…), des douleurs liées à des symptômes plus généraux, etc…

Qu’est-ce qu’un syndrome fémoro-patellaire ?

Actuellement, on préfère utiliser le terme de« douleur fémoro-patellaire » (Patello-Femoral Pain : PFP) de manière à exclure d’autres pathologies patellaires comme par exemple les instabilités patellaires, les épisodes de luxation patellaire etc.. Ici on parle vraiment de douleur fémoro-patellaire.

Le diagnostic d’un SFP est relativement compliqué à réaliser. Ce dernier résulte la plupart du temps d’un diagnostic différentiel (Al-Hakim et al. 2012 ; Näslund et al. 2006) lorsque toutes les autres pathologies du genou ont été écartées. Cette période peut être relativement longue et il n’est pas rare que les sujets ne consultent qu’à partir du moment où les douleurs deviennent vraiment embêtantes.

Les symptômes sont caractérisés par une douleur anté-, rétro- ou péri-patellaire, aggravée lors d’activités en charge comme le squat, sauter, s’accroupir, monter et surtout descendre les escaliers, courir(Thomee et al. 1999; Thomee et al. 1995). C'est une douleur assez vague, diffuse, souvent mal définie par le patient (Davis et al 2010).

On retrouve parfois certains symptômes aspécifiques, c’est-à-dire des symptômes qui ne sont pas typiquement présents chez tout le monde. Ça peut être un gonflement, souvent subtil. De même, au début des symptômes, le patient peut rapporter des craquements ou des grincements de son genou plus fréquents ou encore une douleur à la palpation (Thomee et al. 1999 ; Thomee et al. 1995). Un autre signe aspécifique mais souvent présent, est le signe du cinéma. Le patient présente des douleurs après 10-15 minutes de position assise prolongée par exemple (Collins et al. 2016). Parfois le patient dit qu’il ne ressent pas de douleur en position assise mais qu’il ressent tout de même le besoin d’allonger son genou. Il n’a pas vraiment mal mais adapte plutôt sa position en prévention.

C'est une pathologie extrêmement courante qui touche davantage les filles que les garçons :  2 femmes pour 1 homme (Boling et al. 2010). Le sexe féminin est d'ailleurs considéré, avec un niveau de preuve 2, comme un facteur de risque de développer un SFP (Willy et al. 2019). On retrouve une incidence de 9 à 15% de la population active. C’est-à-dire qu’une personne sur sept va développer au cours de sa vie des douleurs antérieures de genou. On se rend compte que ce sont surtout les jeunes entre 12 et 19 ans (Callaghan et al. 2007 ; Witvrouw et al. 2013) qui vont développer un SFP mais cette prévalence peut varier en fonction du niveau d'activité et du contexte environnemental. À titre de comparaison, de nombreuses autres pathologies au niveau du genou se développent souvent au-delà de ce jeune âge : les tendinopathies, l’arthrose, etc...

L’ennui avec le diagnostic d’un SFP, c’est qu’il est souvent associé à un pronostic peu encourageant. Pour ce qui est des tendinopathies, les pubalgies, ces pathologies ont tendance à s’améliorer d’elles-mêmes, « sans rien faire », leur évolution naturelle est positive. Concernant le SFP, ce n’est pas vraiment le cas, l’évolution naturelle et le fait d’être simplement patient ne suffit pas. Certains experts ont réalisé des études de suivi sur 5 ans, 10 ans, 15 ans et se sont aperçus qu’après 5 à 8 ans, la moitié des sujets qui avaient développé une douleur antérieure de genou présentaient toujours des douleurs. C'est donc une pathologie qui a tendance à être récurrente et à se chroniciser malgré une rééducation. Bien entendu, il est possible que la rééducation ait été trop courte. Dans cette étude de Lankhorst et al. (2016), on parle d’une rééducation de 6 semaines maximum.

Pour comparer de nouveau avec un autre type de pathologie, si un patient se présente au cabinet avec une tendinopathie patellaire depuis 1 an, il y a de fortes chances que même sans « rien faire », ce patient ne présente plus (ou quasiment plus) de douleur 1 an plus tard. Bien entendu, si le patient répète les mêmes erreurs d’entraînement en surchargeant de nouveau son tendon, cette tendinopathie peut refaire surface.

Il a été démontré que les patients qui développent un SFP et qui ont tendance à ne pas évoluer positivement, sont ceux qui souffrent de douleurs antérieures de genou depuis un certain temps. Le fait d’avoir déjà eu des douleurs fémoro-patellaires depuis 1an favoriserait significativement le fait d’avoir des douleurs 5-6 ans plus tard (Lankhorst et al. 2016).

On peut donc en déduire qu’il est important d’effectuer une prise en charge précoce et de longue durée pour pouvoir prévenir une chronicisation et une récurrence des douleurs fémoro-patellaires. Nous le verrons plus loin dans le module mais cette rééducation s’appuie énormément sur l’éducation des patients. Tout comme la lombalgie, on sait que la présence de facteurs psychosociaux, les fausses croyances, la kinésiophobie, une tendance à « voir en noir certains aspects de la vie » peut influencer la tendance à la chronicisation des douleurs antérieures de genou.

Il est possible qu’à long terme, la douleur provienne davantage d’un phénomène de sensibilisation centrale (De Oliveira Silva et al. 2019), c’est-à-dire d’une augmentation de la réactivité des neurones nociceptifs dans le système nerveux central aux entrées afférentes normales (Gangadharan & Kuner, 2013). Cette hypothèse pourrait expliquer le fait que les traitements conventionnels ne fonctionnent pas dans la majorité des cas chez les sujets souffrant d’un SFP. En effet, dans leur revue systématique, Saltychev et al. (2018) ont montré qu’il n’y avait pas de bénéfice du traitement conventionnel dans plus de 80% des études.

Dans une autre étude, il semblerait que 91% des patients présenteraient encore une douleur et des dysfonctionnements 4 ans après le diagnostic (Stathopulu & Baildam, 2003). Dans sa revue systématique, De Oliviera Silva et al. (2019) ont analysé le phénomène de sommation temporelle chez les sujets SFP et chez les sujets sains. Ils se sont rendus compte que chez les sujets avec un SFP, ce phénomène était disproportionné : les patients ressentiraient davantage de douleur et de manière plus intense que chez les sujets sains. Il est alors possible d’imaginer que lorsque le sujet SFP effectue un running, celui-ci va ressentir des douleurs à chaque pas, ce qui va participer à la chronicisation des symptômes. Il est alors possible de penser que chez les patients ayant ces dysfonctions (sommation temporelle, sensibilisation centrale), les traitements classiques effectués en kinésithérapie ne vont pas fonctionner car les mécanismes classiques utilisés dans ces traitements sont dysfonctionnels.

Il est important de noter toutefois que la présence d’un SFP chronique n’augmente pas les risques de développer de l’arthrose du genou (Lankhorst et al. 2016). Même si ces symptômes sont encore présents 5-6 ans après, ce n’est pas spécialement lié à une détérioration structurelle. Dans leur étude de 2016, Rathleff et al. ont constaté que les adolescentes avec des douleurs de genoux fréquentes et présentant un score de qualité de vie faible (EQ-5D), avaient un haut risque d’avoir toujours des douleurs de genou après 2 ans.

Également, les patients qui présentent des symptômes bilatéraux semblent plus à risque de chronicisation des symptômes. Or il n’est pas rare que les patients souffrant d’un SFP présentent des douleurs bilatérales. Dans leur étude, Sandow et Goodfellow ont signalé que près de 50% de leur cohorte avait un SFP bilatéral.

On pourrait raisonnablement se dire qu’à force de ressentir les douleurs d’un côté, le patient compenserait de l’autre côté, ce qui créerait une surcharge et commencerait à devenir douloureux. En revanche, il est également possible qu’il s’agisse là d’une composante de sensibilisation centrale.

Quelles sont les hypothèses pour expliquer les douleurs chez les patients ?

On sait que les douleurs liées au SFP ont tendance à être sous-estimées. Face à ces douleurs qui persistent, on remarque que certains patients diminuent leur activité sportive, voire l’arrête totalement, ce qui a tendance à augmenter le taux de sédentarité dans la population SFP (Smith et al. 2018). Or on connaît aujourd’hui tous les effets délétères de la sédentarité sur les structure musculo-squelettiques et plus généralement sur la santé.

À ce jour, 4 grands modèles peuvent expliquer les douleurs d’un patient lié au SFP (Lack et al. 2018). Aucun de ces modèles n’expliquera a 100% la réalité d’un patient qui sera devant nous. Cependant, il peut être intéressant de déterminer quel est le modèle prédominant chez notre patient.

Dans un premier temps, nous allons aborder le modèle biomécanique qui pendant longtemps constituait le seul modèle sur lequel les thérapeutes se basaient pour soigner un patient. Ce modèle stipule que certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs entraînent un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al. 2010). Ce mauvais déplacement de la patella surchargerait l’articulation fémoro-patellaire qui à son tour pourrait affecter les diverses structures fémoro-patellaires pouvant contribuer à la nociception (c.-à-d. Os sous-chondral, coussinet adipeux infra-patellaire, rétinaculum et structures ligamentaires) (Powers et al. 2017).

C'est donc une vision très biomécanique du problème et un certain nombre de patients vont bien correspondre à ce modèle. S'il reste plausible que ce modèle représente la principale voie nociceptive, chez certains individus, la complexité du système nerveux central dans lequel cette nociception périphérique est traitée, oblige le clinicien à être attentif aux caractéristiques psychosociales des individus en plus des théories biologiques et des concepts (Maclachlan, et al. 2017).

De plus, une des limites de ce modèle biomécanique est que la douleur en tant que telle va elle-même favoriser l’altération mécanique. Ce système biomécanique devrait donc également comporter des boucles / flèches de rétroaction. Une autre limite de ce modèle serait que certains patients vont présenter une biomécanique du membre inférieur tout à fait problématique, ou en tout cas "hors normes", mais ne vont cependant pas développer de syndrome fémoro-patellaire. À l’inverse, certains patients présentant des mécanismes du membre inférieur relativement normaux vont pourtant développer un SFP.

Il a été démontré récemment que les particularités anatomiques et biomécaniques du membre inférieur, comme par exemple les pieds plats ou pronateurs, les valgus du genou, et la bascule du bassin ne constituent pas des facteurs prédictifs de blessures. Au contraire, l'obsession thérapeutique à vouloir obtenir un alignement parfait et à corriger ces faux problèmes ont conduit pendant des années à une surmédicalisation et un traitement excessif de ces éléments (La clinique du coureur, 2019).

Concernant les altérations biomécaniques qui créent un mauvais cheminement de la patella, certains auteurs ont observé que lorsque certains patients effectuent des activités en charge, comme par exemple un squat, une montée d’escalier, la course à pied ou autre, le pic de contrainte sur l’articulation fémoro-patellaire se concentre sur une plus petite surface chez les patients SFP comparé aux sujets sains (Salsich et al. 2013 ; Ward et al. 2007). Les zones de contacts sont plus latéralisées et les zones de pressions sont plus importantes chez les patients SFP (Farrokhi et al. 2011). Toutefois, un des gros biais de ces études transversales est qu’il s’agit de sujets déjà douloureux et donc une question se pose : est-ce que le maltracking est une cause ou une conséquence du SFP ? Probablement un peu des 2, mais dans tous les cas, il est certain qu’à partir du moment où le patient présente une douleur, il va modifier certains mouvements pour réduire la douleur ou du moins la contrôler.

Souvent, le développement et la persistance des symptômes du SFP sont attribués à des facteurs proximaux, distaux ou locaux qui augmentent ou modifient la charge / le stress sur l’articulation fémoro-patellaire (Powers et al. 2017). On parle des facteurs proximaux pour désigner tout ce qui est en lien avec la hanche et le tronc, des facteurs locaux pour désigner tout ce qui est en lien avec le genou, et des facteurs distaux pour ce qui est en lien avec la cheville, le pied, la jambe.

Le traitement du SFP en kinésithérapie reposerait principalement sur la régulation et la correction de ces différents facteurs pour ré-harmoniser l’équilibre biomécanique et optimiser ainsi le cheminement patellaire. Cependant on s’est rendu compte que ça ne suffisait pas pour améliorer les douleurs du patient. Par conséquent, à partir de ce constat, on ne peut pas se baser exclusivement sur ce modèle biomécanique.

La plupart de ces facteurs proximaux, locaux et distaux sont répertoriés sur ce schéma (D’après Powers et al. 2017). Ces facteurs vont soit diminuer la surface de contact fémoro-patellaire soit augmenter les forces de réactions au niveau de la région fémoro-patellaire. Tous ces facteurs-là vont influencer cette pression qui finalement va stimuler les fibres nociceptives et provoquer une douleur fémoro-patellaire. Ce modèle part donc du principe que ces déficits existent avant le développement des symptômes, ce qui pourrait potentiellement expliquer le principal facteur de surcharge et la perte de l’homéostasie tissulaire autour du SFP (Dye, 2005). Cependant, certains facteurs représentent davantage une conséquence du SFP plutôt qu’un facteur prédisposant. Ce modèle-là n’est donc pas suffisant pour tout expliquer.

Prenons le 1er facteur. Le quadriceps a été énormément étudié en ce qui concerne la force et l’activation musculaire pour savoir si cela pouvait expliquer la survenue des douleurs fémoro-patellaires. Lorsqu’on parle du quadriceps, on fera surtout référence au vaste médial. Ce vaste médial se subdivise en deux sous-chefs à savoir le vaste médial latéral et le vaste médial oblique (VMO). Le vaste médial oblique est celui qui va s’opposer au mouvement latéral de la patella. Lorsque le quadriceps se contracte, les différents chefs vont bien évidemment se contracter, ce qui va engendrer des forces principalement compressives plus ou moins importantes sur la patella. En d’autres termes, lors de sa contraction, le quadriceps va pousser la patella contre la trochlée fémorale, et cette force va s’effectuer principalement dans un plan sagittal mais également dans un plan frontal. Selon l’activité relative des vastes médiaux et latéraux, il va y avoir davantage de force vers l’intérieur (en médial) ou davantage de force vers l’extérieur (en latéral). Une activation réduite et un temps d'activation retardé du VM par rapport au VL sont associés à une augmentation de l'inclinaison et du déplacement de la rotule en latéral (Pal et al. 2011 ; Pal et al. 2012).

Il se trouve que les sujets souffrant de pathologies fémoro-patellaires ont tendance à présenter typiquement une activation retardée du VM par rapport au VL (Witvrouw et al. 2000 ;Tiggelen et al. 2009). En effet, le VMO n'est pas capable de contrebalancer la traction latérale du vaste latéral (VL) et maintenir la position centrale de la rotule dans la trochlée fémorale (Engelina et al. 2014 ; Jan et al.2009). De plus, on sait que la douleur fémoro-patellaire va augmenter ce déséquilibre de manière spécifique. On peut également avoir une activité musculaire du quadriceps globalement retardée ou perturbée, ce qui peut aussi poser un problème étant donné que les contraintes vont être mal réparties sur toute la piste du mouvement.

La faiblesse du quadriceps s'est avérée être un facteur de risque pour le développement d’un SFP dans les populations militaires (Lankhorst et al. 2012). L'atrophie du quadriceps est également une constatation courante chez les personnes atteintes de SFP, mais uniquement lorsqu'elle est évaluée par imagerie, et non par circonférence ou évaluation visuelle (Giles et al. 2013). Cette atrophie peut être présente soit prospectivement soit rétrospectivement, c’est-à-dire que certains sujets qui vont développer une pathologie fémoro-patellaire ont à la base une atrophie plus importante et d’autres en revanche ont développé un SFP et seulement ensuite une atrophie du quadriceps.

Pour résumer les dysfonctions du quadriceps, on va s’intéresser aux études prospectives et aux études transversales. Les études transversales sont en quelques sortes un cliché photographique à un moment donné : on prend par exemple 50 sujets qui ont un SFP, et 50 sujets sains du même âge, même type d’activité etc… et on observe s’il existe des différences entre eux. Toutefois, ces études transversales ne permettent pas de connaître les facteurs de risques associés à cette pathologie étant donné que cette dernière peut modifier elle-même certains facteurs avec le temps. En revanche, les études plutôt prospectives permettent d’étudier les facteurs de risques liés à la pathologie.

Concernant le SFP, les études prospectives s’intéressent souvent aux militaires pour découvrir les facteurs de risques associés à une pathologie (Lankhorst et al. 2012). En effet, cette population regroupe généralement des individus du même âge, des caractéristiques souvent similaires, donc facilement comparables, d’autant plus qu’ils subissent une activité sportive souvent intense. Dans son étude en 2019, Willy et al. ont établi un guide de pratique permettant aux thérapeutes d’être au courant des dernières connaissances et pratiques concernant le SFP. Ils ont par conséquent résumé les facteurs de risques de développer un SFP par niveau de preuve.

Concernant les dysfonctions du quadriceps, on retrouve avec un niveau de preuve 1 (certitude assez grande) un déficit de force d’extension du genou (Lankhorst et al. 2012 ; Willy et al. 2019). Si votre patient se fait opérer des ligaments croisés et a suivi une rééducation insuffisante, il peut garder un déficit de force isométrique du quadriceps et donc être plus à risque de développer un SFP.

A propos des informations avec un niveau de preuves 2, généralement il y a 2-3 incohérences présentes dans la littérature mais la majorité des études vont dans le même sens. Avec un niveau de preuve 2, on retrouve donc une perte de souplesse du quadriceps, un retard d’activation du muscle vaste médial oblique (VMO), une réduction de la hauteur du saut vertical, une mobilité patellaire médiale plus importante que la normale (Willy et al. 2019 ; Witvrouw et al. 2000), une atrophie musculaire du quadriceps objectivée par imagerie et non par circonférence ou évaluation visuelle (Willy et al. 2019 ; Giles et al. 2013). À noter qu’étant donné que la plupart des études prospectives se sont limitées à la population militaire, l’extrapolation de ces résultats sur la population normale doit être faite avec prudence.

Concernant maintenant les conséquences du SFP sur les dysfonctions du quadriceps, les études transversales indiquent avec un niveau de preuve 1 un déficit de force du quadriceps notamment chez l’adulte et moins chez le jeune. L’adolescent par exemple souffre moins du déficit de quadriceps que l’adulte. On retrouve également une activation déficitaire que ce soit du quadriceps globalement ou du vaste médial. C’est-à-dire qu’ici la douleur a probablement encore majorée ce déficit d’activation. De même l’atrophie musculaire est quelque chose qui a été démontré comme étant présent également après l’installation de la pathologie.

La douleur a donc un rôle extrêmement important dans la pathologie SFP : des études montrent que plus c’est douloureux, plus la fonction du quadriceps est perturbée et plus le patient va présenter un déficit majeur de la force musculaire par exemple (Nakagawa et al. 2011). Cette théorie est également vraie s‘il y a eu une évolution de la douleur, c’est à dire que si un patient avait une douleur modérée puis sévère, la force musculaire va être davantage perturbée. On retrouve ces éléments comme facteurs de risque de développer un SFP mais il semble que ces facteurs soient probablement majorés lorsque la douleur est présente.

Au niveau des muscles de la hanche, les facteurs proximaux : la force, l’activité musculaire, l’endurance et la puissance musculaire ont été étudiés au sein des cohortes SFP. Sur la base de 3 études prospectives de grande qualité inclues dans la revue systématique de Rathleff et al. (2014), on trouve des preuves modérées à solides qu’aucune association n’existe entre le déficit de force isométrique des abducteurs, extenseurs, rotateurs internes et externes de hanche et le risque de développer un SFP. En revanche, les résultats de plusieurs études transversales de cette même revue systématique fournissent des preuves modérées à solides que les patients atteints de SFP présentent un déficit de force isométrique de la musculature de la hanche (Rathleff et al. 2014). On peut donc en déduire que c’est bien la douleur qui amène le déficit.

Si on ne prend que les études transversales, les auteurs ne sont pas tous d’accord. Certains trouvent qu’il n’ya pas de différence entre les sujets SFP et les non SFP, d’autres oui, mais si on additionne tous les éléments et si on réunit toutes les données de toutes les études, on peut dire que globalement il existe un déficit de force isométrique chez ces sujets qui ont un SFP et plus particulièrement pour les abducteurs de hanche, les rotateurs externes et les extenseurs de hanche (Van Cant et al.2014, Van Cant et al. 2017 ; Prins et al. 2009). Lorsque la pathologie est installée, les sujets vont donc développer une perte de force principalement du moyen fessier et du grand fessier.

Si on résume, les études prospectives montrent qu‘il n'y a pas de déficit de force chez les sujets qui vont développer un SFP au niveau des muscles de la hanche. Une étude a même trouvé que des jeunes femmes étaient plus à risque de développer un SFP si elles avait une force excessive au niveau des abducteurs de hanche (Herbst et al. 2015). Il est possible que cette force excessive soit associée à une surcharge générale.

Les études transversales ont montré, avec un niveau de preuve 1, un déficit de force isométrique des abducteurs, rotateurs externes et extenseurs de hanche chez les patients souffrant d’un SFP. On retrouve un niveau de preuve 2 concernant le retard d’activation du moyen fessier chez les coureurs avec un SFP. Concernant l’endurance des abducteurs de hanche, on retrouve un niveau de preuve 3 : les résultats ne sont pas très clairs. Certaines études n’ont pas trouvé de différence entre les patients sains et les patients SFP (McMoreland et al.,2011). Van Cant et al. (2017) ont observé un déficit d’endurance isométrique des abducteurs de hanche chez des patientes souffrant d’un SFP. A contrario, Nunes et al. (2019) n’ont trouvé aucune différence entre les sujets sains et les sujets SFP concernant l’endurance dynamique des abducteurs de hanche. Toujours avec un niveau de preuve 3, on retrouve un déficit de puissance musculaire de hanche (Nunes et al. 2019). À noter une fois encore que ces facteurs sont davantage présents chez les femmes.

Dans une étude transversale de 2021 réalise par Van Cant et al, les auteurs ont constaté que les déficits de force et d'endurance des abducteurs de la hanche sont plus prononcés chez les personnes souffrant de douleurs plus sévères et fréquentes. 

L'angle Q est présent chez tout le monde. Il n’existe pas d’angle Q de 0°. Il permet de mesurer l’alignement du genou au niveau du membre inférieur. Cet angle est déterminé par le croisement de 2 lignes fictives : la 1ère ligne part de l’EIAS (épine iliaque antéro-supérieure) jusqu’au centre de la patella et la seconde ligne part de la TTA (tubérosité tibiale antérieure) jusqu’au centre de la patella. Longtemps on a cru que l’angle Q était un facteur favorisant le développement du SFP. Cependant, il a été démontré, avec un niveau de preuve 1, que les sujets présentant un grand angle Q (valgus de genou statique) ne présentaient pas davantage de risques de développer un SFP (Willy et al. 2019 ; Freedman et al. 2014). La question reste ouverte par rapport à l’angle Q dynamique, à ce moment-là, on est plutôt dans des modifications de mouvements. Dans certaines situations, l’angle Q dynamique peut augmenter le risque de développer un SFP étant donné qu’il peut provoquer des mouvements inhabituels qui peuvent être moins supporter par le sujet.  

Il est donc pertinent de retenir que la contraction du quadriceps favorise le déplacement latéral de la patella, d’où l’importance d’avoir un vaste médial bien activé.

Si un patient, pour une raison ou pour une autre présente une douleur au niveau du genou mais qui n’a rien à voir avec un SFP, cette douleur peut provoquer une atrophie musculaire du quadriceps pouvant entraîner à son tour une moindre activation du vaste médial. Dans ce dernier cas, le patient peut avoir une modification des contraintes sur un temps bref provoquant une contrainte excessive et donc une douleur. En revanche, si c’est présent depuis toujours, à priori on peut supposer que le patient s’y est habitué et que ça ne va pas poser de problème.

Quels autres éléments sont éventuellement concernés ?

Une anatomie anormale au niveau de la patella et de la trochlée fémorale. Généralement, on retrouve un angle plus grand en latéral au niveau de la gorge de la trochlée fémorale car les contraintes liées à la contraction du quadriceps favorisent plutôt un cheminement latéral de la patella, c’est physiologique. Parfois, l'angle Q fait que, lorsque le quadriceps se contracte, on observe un mouvement patellaire latéral encore plus important.

De plus, certains sujets ont une trochlée fémorale moins profonde, ce qui va évidemment poser problème étant donné que les contraintes vont être réparties sur une plus petite surface. Cette caractéristique est reconnue comme étant un facteur favorisant du SFP.

On retrouve également la patella alta, qui se caractérise par une position haute de la patella. Une des conséquences de la patella alta est une moindre stabilité osseuse étant donné que la patella s’articule avec des parties peu profondes de la trochlée fémorale (Insal et al. 1971 ; Insal et al. 1972 ; Kannus et al.1992). L’inclinaison et le déplacement latéral de la patella sont plus fréquents chez les personnes atteintes de patella alta que chez les personnes ayant une hauteur patellaire normale (Ward et al. 2007 ; Pal et al. 2013). Cette patella alta est considérée comme un contributeur important du développement d’un SFP, néanmoins le kinésithérapeute n’a que peu d’action dessus.

A présent, nous allons nous intéresser à quelques facteurs distaux.

Avec un niveau de preuve 2, on remarque qu’une augmentation de l’éversion de l’arrière pied (pied pronateur) lors de la marche va entraîner une rotation interne du tibia et du fémur ainsi qu’une adduction de la hanche pouvant provoquer une surcharge sur l’articulation fémoro-patellaire.

Également avec un niveau de preuve 2 on retrouve :

-      Une absence d’association entre l’indice de hauteur de l’arche du pied et le développement d’un SFP (Lankhorst et al. 2013).

-       Une absence d’association entre l’alignement du pied (pieds creux ou pieds plats) et le développement d’un SFP (Willy et al. 2019 ; Waryasz et al. 2008).

-      La présence d’une association entre la chute du naviculaire et le développement d’un SFP.

Avec un niveau de preuve 3 on retrouve un déficit de mobilité du pied.

En résumé, voici les principaux facteurs de risques et conséquences du syndrome douloureux fémoro-patellaire :

Attardons-nous à présent sur le modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999). Il est le modèle qui explique probablement le plus de situations, mais ce n’est pas pour autant qu’il est dominant. Le modèle de Dye a été développé spécifiquement pour le SFP. C'est un chirurgien américain qui a conceptualisé le développement de cette pathologie d’un point de vue tissulaire : il part du principe que si un sujet a développé une pathologie musculo-squelettique, c'est parce qu’il était allé au-delà des capacités d’homéostasie de ses tissus.

Si les contraintes subies par l’articulation fémoro-patellaire sont adéquates, il y a une homéostasie tissulaire, un équilibre entre anabolisme et catabolisme, il n’y a pas d’hypoxie tissulaire. Si le sujet à fait « trop et trop vite » alors il risque d’avoir dépassé sa zone d’homéostasie, ses tissus se situent donc dans une zone supra-physiologique de surcharge.

Le modèle de Cook et Purdam (2009) s’est, entre autres, inspiré de ce modèle. Dans cette zone de surcharge, qui n’est donc plus une zone d’homéostasie, il y a une hypoxie tissulaire et certaines substances, source de douleur, vont être libérées.

Le lien entre la charge et la fréquence est important dans ce modèle : si vous avez une très grande charge exercée à une faible fréquence, il se peut que vous ne dépassiez pas la limite d’homéostasie. Si maintenant une charge est plus fréquemment appliquée, dans ce cas-là, on va plus facilement dépasser la zone d’homéostasie. Donc ce modèle part du principe qu’au plus une charge est appliquée fréquemment au plus on risque de dépasser la zone d’homéostasie.

C’est une partie qui est un peu critiquée tout de même car ce n’est pas toujours vrai : un tissu s’adapte parfois mieux lorsqu’une même charge est appliquée plus régulièrement qu’une charge appliquée une seule fois par semaine par exemple. Mais dans tous les cas il faut se dire que le patient qui viendra vous consulter aura dépassé sa zone d’homéostasie.

Un bon exemple qui relie très bien le modèle de Dye et le modèle biomécanique, est celui de la très jeune femme qui va présenter une série de modifications biomécaniques lors de l’adolescence, qui vont faire qu’elle va développer toutes les caractéristiques d’une femme : un bassin plus large, des hanches développées, le développement de la poitrine… En somme, tous les éléments propres au développement de la maturation sexuelle. On peut alors imaginer que si tous ces éléments se modifient en peu de temps, cela va avoir un impact sur la biomécanique du membre inférieur, par exemple un bras de levier plus important, un centre de gravité modifié, une modification de la cinématique de mouvement, une modification de la manière de se réceptionner après un saut lors d’activités assez contraignantes, des modifications musculaires… La jeune femme peut alors dépasser plus facilement sa zone d’homéostasie tissulaire et développer davantage de pathologies lors de l’adolescence (LCA, SFP).

Il est donc intéressant d’utiliser ce modèle avec les patients pour identifier, lors de l’anamnèse et du bilan clinique, les activités qui posent problème et celles qui justement se trouvent dans l’enveloppe physiologique. Le thérapeute va donc travailler sur les activités qui posent des difficultés de manière à augmenter l’enveloppe de fonction. Pour que le corps s'adapte, le stress appliqué ne doit pas être plus important que sa capacité d'adaptation : il faut quantifier le stress mécanique pour prévenir les risques de blessure. 

On arrive au 3e modèle : les modifications structurelles des tissus. On parle de ces modifications lorsque les pathologies sont maintenues sur du long terme. Ce ne sont pas vraiment des lésions cartilagineuses, ni de l’arthrose. Ce sont des modifications qui ne sont parfois pas directement visibles à l’examen mais à long terme, on peut objectiver par exemple un épaississement, une néovascularisation du rétinaculum latéral ou une irritation du fat pad. Par exemple, une position assise prolongée peut venir créer une légère distension au niveau du rétinaculum latéral et créer une nociception. Bien évidemment, ce n’est pas le cas chez tout le monde.

Typiquement, lorsque le patient va dépasser sa zone d’homéostasie tissulaire, le premier niveau de défense de l’organisme musculo-squelettique consiste souvent à créer un petit œdème liquidien. Parfois on retrouve un peu de liquide au niveau de l’os sous-chondral, il s’agit du premier niveau d’expression d’une zone qui n’est pas en homéostasie tissulaire. C'est un œdème minuscule, parfois objectivable à l’imagerie mais impossible à voir à l’œil nu, ce n’est pas un gonflement, ça se passe vraiment au niveau cellulaire. Chez des patients plus âgés qui ont eu des douleurs fémoro-patellaires depuis 10-15 ans par exemple, on peut objectiver des modifications de l’état cartilagineux.

Une des limites de ce modèle est qu’on retrouve très rarement ces modifications structurelles à l’IRM et de manière générale, les imageries ne seront pas toujours corrélées aux symptômes.

Dernier modèle, celui des autres contributeurs pouvant générer un SFP. C’est un modèle qui est très intéressant pour les patients qui présentent des douleurs persistantes.

On retrouve ici tous les facteurs psychosociaux qui vont être présents chez les sujets. Une anxiété plus importante, une tendance dépressive, un catastrophisme, une peur du mouvement… Tous ces éléments-là peuvent influencer la survenue ou le maintien des douleurs des fémoro-patellaires. Le poids est également un facteur qui peut influencer la persistance des douleurs fémoro-patellaires. Ici on ne parle pas du système biomécanique et d’une surcharge de l’articulation provoquée par un surpoids, on parle plutôt des systèmes métaboliques et inflammatoires liés au surplus du tissu adipeux.
Concernant la taille, le poids et le pourcentage de masse graisseuse, ces éléments ne constituent pas eux mêmes des facteurs de risque de développer des douleurs fémoro-patellaires (Willy et al. 2019)

Il faudrait également se demander s’il n’y a pas une altération, une amplification du système douloureux chez le sujet. On pourrait par exemple retrouver une forte sensibilité au froid, le froid pourrait être une source de nociception chez le patient présentant un phénomène de sensibilisation centrale. Ce sont des patients qui ont typiquement une douleur bilatérale plutôt qu’unilatérale. Si ces patients présentent ces facteurs-là et qu’on retrouve également la présence de facteurs psychosociaux, il peut être vraiment intéressant de remettre en question la façon dont on envisage la prise en charge de ces patients.

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Bilan

À quoi vont servir l’anamnèse et l’examen clinique ? Ils sont bien évidemment fondamentaux dans l’appréhension des symptômes chez un patient. Dans un premier temps, on va surtout pouvoir exclure les autres pathologies du genou et essayer de confirmer le syndrome douloureux fémoro-patellaire. On va également rechercher les facteurs favorisants et les facteurs associés afin d’orienter la prise en charge.

On va d’abord appréhender le patient : quel est son sexe et son âge ? On sait que le SFP va surtout être fréquent chez l’adolescent et le jeune adulte, et surtout chez les sujets de sexe féminin. Il y en a également chez les garçons évidemment, chez les plus âgés aussi mais la plus grosse proportion seront des filles en fin d’adolescence.

On va questionner le patient sur son activité physique et sportive et voir si on peut faire un lien entre sa pratique physique et sportive et l’apparition de ses symptômes. On lui demande quels sports sont réalisés et surtout : est ce qu’il y a eu récemment une augmentation de l’intensité ou du volume de cette pratique sportive ou bien s’il se lance dans un nouveau sport de manière très intensive sans n’en avoir jamais fait auparavant. C’est un élément qui est fondamental dans l’anamnèse.

On va également questionner le patient sur les traitements déjà entrepris (kinésithérapie ? semelles ?médication ?). Généralement dans le cas d’un patient SFP, il n’est pas rare qu’il soit passé par tout un cortège de consultations et d’imageries diverses. Est-ce que le patient a fait de la musculation pour diminuer ses douleurs ? Est-ce qu’il a fait des séances d’ultrasons ? Quels ont été les effets de ces traitements ? Ces informations vont nous aider dans la prise en charge d’un traitement futur.

Autre intérêt dans l’anamnèse : questionner le/la patiente(e) sur l’arrêt de l’activité sportive : est-ce qu’on lui a conseillé d’arrêter complètement l’activité sportive ? Depuis combien de temps cet arrêt a eu lieu ?

On fera également attention au profil psychologique du patient avec notamment la présence des drapeaux jaunes (une anxiété très grande, des dépressions, des fausses croyances, le patient qui voit une évolution négative).

Enfin on demandera au patient s’il s’agit d’une récidive et s’il a déjà eu des antécédents de blessures musculo-squelettiques (LCA ? méniscectomie ? luxation ? …)

Il sera important d’observer si le patient ne s’inscrit pas progressivement dans un cercle vicieux qui va amener à la kinésiophobie. On peut souvent retrouver des patients ou des patientes qui, après un certain temps, vont se retrouver dans un cercle vicieux où la douleur va entrainer soit spontanément soit à la suite des conseils d’un thérapeute... un arrêt sportif : cet arrêt sportif va provoquer une fonte musculaire, un déséquilibre musculaire, une augmentation des contraintes et donc finalement pour le même effort, malgré le repos, le sportif va ressentir de plus en plus de douleur et donc va s’arrêter de nouveau, plus rapidement. On risque alors de récupérer, 6 mois, 7 mois après le début des symptômes, un patient ou une patiente complètement kinésiophobe. Dans la prise en charge, on va évidemment inclure cet aspect psychologique, il y aura tout un travail de remise en confiance du patient dans sa pratique physique.

Quels sont les symptômes qu’on va rechercher ? Le symptôme cardinal est bien évidemment la douleur du genou.On s’interrogera sur l’origine, le rythme, la localisation, l’irradiation éventuellement de la douleur patellaire. Quel est le mécanisme douloureux dominant du patient (sensibilisation centrale ?) ? Le questionnaire CSI (central sensitization inventory) peut être proposé au patient si on suspecte des douleurs d’origines centrales.

On cherchera également à connaître le niveau de tolérance du patient. On peut objectiver ce niveau de tolérance grâce à une adaptation du modèle tissulaire de Dye.

Dans de rares cas, on observe également des dérobements du genou. Il sera important de faire la part des choses entre l’instabilité vraie de rotule et la fausse instabilité. Et dans de très rares cas, le SFP peut être accompagné de gonflement intra-articulaire.

On va questionner le patient sur l’origine de la douleur patellaire : est-ce que cette douleur a commencé brutalement suite à un choc ou à une chute ? Ce ne sont pas les cas les plus fréquents mais si c’est le cas, on peut éventuellement se dire qu’on est probablement face à des lésions ostéochondrales, une lésion de la patella, ou encore une lésion de l’échancrure condylienne. Dans la majorité des cas de SFP, les débuts seront tout à fait progressifs.

On va retrouver ce début progressif, notamment et surtout dans certaines pratiques sportives comme le jogging, la danse et la gymnastique. De manière générale, on peut retrouver un SFP dans la plupart des sports mais les plus gros pourvoyeurs de SFP notamment chez les adolescents et les jeunes adultes sont le jogging, la danse et la gymnastique.

Toutefois, plus récemment, une étude de cohorte rétrospective a constaté que la participation au basketball, football ou volleyball était associée à une incidence plus élevée de douleurs fémoro-patellaires (Hall et al. 2015)

De nouveau, on va se renseigner sur l’éventuelle augmentation rapide et déraisonnée du volume et de l’intensité des entrainements et compétitions.

Quelle est le rythme de cette douleur ? De manière générale, dans la vie courante, c’est une douleur que les patients vont ressentir essentiellement lorsqu’ils marchent en descente, ou en descendant les escaliers. Parfois dans les montées également mais c’est généralement plus rare.

Comme nous en avions parler plus haut, la patient va ressentir la gêne lors de la position assise prolongée, donc lors de longs trajets en voiture, lors d’une séance de cinéma, de théâtre, d’heures de cours. Ce n’est pas vraiment une douleur mais c’est une gêne, un inconfort. C’est ce qu’on appelle le signe du cinéma : ce signe est vraiment pathognomonique du SFP.

C’est aussi une douleur que le patient va sentir lors de l’accroupissement : d’un point de vu biomécanique, au plus le genou est fléchit, au plus la patella va se plaquer contre les condyles fémoraux, au plus on va remettre de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire, au plus on va re-déclencher cette douleur. Dans la pratique sportive, au fur et à mesure de la marche, de la course, de cette ascension et cette descente de la patella sur les condyles, on va irriter à nouveau la rotule et les tissus péri-rotuliens qui vont déclencher la douleur. Le fait de marcher et courir en dénivelé, les flexions en charge lors du squat par exemple vont reproduire les douleurs au niveau du genou.

Où se situe cette douleur ? Elle sera toujours ressentie à l’avant du genou. C’est une douleur qui peu voyager, donc qui peut être soit centrée au niveau de la patella mais qui peut également être décrite comme verticale de part et d’autre de la patella. C’est une douleur qui est diffuse, un peu mal définie contrairement aux douleurs des tendinopathies du quadriceps ou rotulienne. Dans ces derniers cas, on aura toujours une localisation très précise au niveau de l’insertion du tendon quadricipital sur le pôle supérieur ou de l’insertion du tendon rotulien sur la pointe de la patella. Dans le SFP, c’est beaucoup plus flou.

Dans certains cas, le SFP peut être associé à une vraie instabilité patellaire ou bien à une fausse instabilité, c’est-à-dire plutôt à des dérobements du genou. Alors quels symptômes vont donner la vraie instabilité patellaire ? Un symptôme d’appréhension lors de la flexion du genou en charge. Donc lors du passage de la position debout à la position assise ou bien l’inverse : le patient va vraiment sentir sa patella glisser vers l’extérieur.

Il existe en revanche d’autres sensations d’instabilité qui accompagnent le SFP, notamment la sensation de ressaut. Dans ce dernier cas, le patient va davantage sentir cette sensation en décharge, proche de l’extension. Lorsque le genou passe de la légère flexion à l’extension, le patient peut sentir un ressaut de la patella : les éléments qui retiennent la patella vers le haut, notamment la chaine antérieure, sont trop raides et la retiennent trop vite vers le haut. Le patient va ressentir un ou plusieurs « cloc » vers les derniers degrés d’extension de genou. Il s’agit davantage d’une sensation d’accrochage et de ressaut que d’une appréhension comme c’était le cas dans l’instabilité vraie de rotule.

Autre chose qui accompagne souvent les pathologies du genou : dans la descente des escaliers ou bien dans les fortes descentes en rue, le patient peut ressentir une impression de passer au travers du genou. Il s’agit là simplement d’une sidération réflexe du quadriceps secondaire à la douleur.

De manière très schématique, le genou annonce au cerveau qu’il souffre et lui demande d’arrêter de le faire bouger. Le cerveau va donc mettre en pause le travail du quadriceps. On va donc avoir une vraie sidération du genou qui va principalement se caractériser par une sensation de « passer au travers » lors de descentes notamment. Dans ce dernier cas, il ne s’agit pas d’une affaire d’instabilité de rotule vraie.

On va également demander au patient si son genou gonfle. Dans la grosse majorité des SFP qui sont primaires, donc non secondaires à un traumatisme, il n’y aura jamais de gonflement, ou en tout cas jamais perçu par le patient. En revanche, des gonflements peuvent être présent lorsqu’on aura affaire à un SFP post traumatique qui signe bien souvent des lésions chondrales ou ostéochondrales au niveau de la patella.

Dans ce cas-là, d’autres diagnostics pourront être suspectés : on peut effectivement avoir des gonflements articulaires dans les lésions chondrales, dans les synovites, dans les lésions méniscales, dans l’arthrose.

Le Kujala Anterior Knee Pain Scale (Kujala AKPS) est un questionnaire qui peut être utilisé pour évaluer les symptômes subjectifs tels que les limitations fonctionnelles et la douleur antérieure du genou. Ce questionnaire comporte 13items : 6 concernant les activités du patient (marche, course, sauts, escaliers, squating, position assise prolongée), 7 concernant les symptômes du patient (boiterie, décharge, tuméfaction, maltracking de la patella, atrophie musculaire, déficit de flexion). Le score est compris entre 0 (patient très symptomatique) et 100 (Patient asymptomatique).

Pour donner une idée approximative, les patients présentant un score de 70 sont considérés comme ayant une incapacité modérée.

 Enfin, on s’intéressera aux attentes et aux objectifs du patient concernant la kinésithérapie.

Lors de l’examen clinique, on va surtout se concentrer sur la patella. L’objectif de l’examen clinique est d’exclure les autres pathologies mais surtout d’incriminer la patella dans la genèse du SFP. Bien entendu, le fait d’incriminer seulement la patella est insuffisant. On verra plus loin d’autres facteurs favorisants les douleurs fémoro-patellaires. Pourquoi est-ce important ? En tant que kinésithérapeute, on va pouvoir agir sur ces facteurs favorisant lors de la prise en charge.

On va d’abord observer le patient debout. Certes, cela ne va pas nous donner beaucoup de renseignements mais on peut éventuellement remarquer une atrophie du quadriceps d’un côté. On va rechercher les valgus et les varus du genou, on va rechercher les strabismes rotuliens convergents : lorsque les pieds sont parallèles, les genoux ont tendance à « loucher », c’est ce qu’on appelle le « strabisme rotulien convergent ». Pour remettre les 2 genoux dans l’axe, le patient doit effectuer une RE au niveau des pieds. Bien entendu, étant donné qu’il s’agit d’éléments fixés, le thérapeute n’a aucune action là-dessus.

On va ensuite analyser le genou en décubitus dorsal. Comme dans toute articulation, même si on a une petite idée à l’anamnèse de la pathologie du patient, on va effectuer un examen systématique de l’articulation pour pouvoir exclure un problème tendineux, un problème méniscal, un problème ligamentaire. On va donc regarder les amplitudes articulaires passives, on va tester la stabilité du genou à la recherche d’une lésion ligamentaire, tester les ménisques et tester tous les tendons. Pour terminer, on peut effectuer ce qu’on appelle le signe du glaçon à la recherche d’un épanchement articulaire. Dans le cas du SFP, il y aura une absence de liquide dans l’articulation.

On va s’intéresser davantage à la rotule. On va commencer par un examen palpatoire, qui ne va pas nous apporter grand-chose comme éléments. L’objectif de cet examen palpatoire est d’aller voir toutes les structures autour de la rotule à la recherche de douleur éventuelle ou d’un empâtement local. On va donc aller palper l’apex de la patella, la bourse de Hoffa à la recherche d’un gonflement, les culs de sac synoviaux latéraux de part et d’autre de la rotule à la recherche également d’un empâtement ou d’une douleur et les ailerons rotuliens. Bien entendu, le patient avec un SFP ne va pas systématiquement ressentir des douleurs ou des empâtements à la palpation. C’est pourquoi la palpation ne va pas apporter grand-chose au diagnostic mais pour être tout à fait systématique on va quand même le faire.

On va éventuellement aller palper les facettes rotuliennes et observer si on déclenche une douleur : on va donc essayer de faire glisser la patella latéralement et aller palper les facettes. Là encore, cette palpation n’est pas très intéressante dans la mesure où la facette rotulienne latérale va être sensible chez pratiquement 100% des sujets sains. En revanche, cet examen peut être plus intéressant en cas de lésion du cartilage de la facette médiale. Dans ce dernier cas, la palpation pourrait déclencher des douleurs. Globalement, on est face à un examen clinique qui n’est pas très enrichissant et pas très intéressant.

Le thérapeute pourra également en profiter pour palper le tendon quadricipital et le ligament patellaire, à la recherche d’une douleur élective. Cette palpation peut aider dans le diagnostic différentiel d’une tendinopathie patellaire ou d’une tendinopathie quadricipitale. 

D’autres manœuvres peuvent être un peu plus intéressantes : des manœuvres de compression de la patella qui ont pour but d’écraser cette dernière contre le condyle de la rotule pour recréer la douleur de lu patient. Le signe du rabot est le plus ancien et le plus connu dans l’examen clinique du SFP. L’objectif est d’appuyer sur la patella et de la faire glisser du haut vers le bas et latéralement.Le thérapeute recherche à la fois une reproduction des symptômes et éventuellement un accrochage de la patella qui pourrait être le signe d’une lésion cartilagineuse. Rappelons que ce test n’est pas très sensible ni très spécifique étant donné que la patella peut être sensible chez bon nombre de sujets saints.

Un autre test beaucoup plus intéressant dans la mesure où on ne touche pas à la patella : le thérapeute place son genou sous celui du patient pour le mettre en légère flexion et va lui demander une extension contrariée de la jambe. L’objectif dece test de provocation est de reproduire la douleur du patient. Lorsqu’on effectue ce test dans l’axe et qu’on déclenche une douleur dans le genou, cela pourrait correspondre à un SFP ou à une inflammation de la bourse de Hoffa. Lorsqu’on effectue le test avec une légère ouverture de l’angle du genou, on va davantage solliciter le tendon patellaire. Si la manœuvre est positive dans cette position-là, on pourra davantage penser à une tendinopathie patellaire.

Une autre manœuvre de compression intéressante : le signe de l’engagement. Il s’agit d’un test tout à fait passif :  le thérapeute va partir de l’extension, puis va provoquer une légère flexion du genou tout en empêchant la patella de descendre en appuyant sur son apex. L’objectif est de reproduire la douleur du patient et éventuellement de mettre en évidence un accrochage de la patella sur le condyle fémoral.

En revanche, le test de Zohlen n’est pas très pertinent dans notre examen clinique dans la mesure où celui-ci est douloureux chez la plupart des sujets, qu’ils soient sains ou symptomatiques.Pour réaliser ce test, le patient a la jambe allongée et le thérapeute place une main pour bloquer l’ascension de la patella lors de la contraction isométrique du quadriceps. Le test était considéré comme positif s’il reproduisait les symptômes.

On va également rechercher dans l’examen de la rotule, la stabilité ou l’instabilité de la patella. Pour réaliser le Rotular glide, le patient est en décubitus dorsal, le genou étendu. Le thérapeute effectue des mouvements médiaux et latéraux pour apprécier la mobilité de la patella.

Un autre test beaucoup plus intéressant dans la recherche d’une instabilité vraie de la patella est le test de Smile, qui est un test d’appréhension. Le kiné va provoquer à la fois une flexion et si possible un valgus du genou tout en effectuant un glide de la patella vers l’extérieur. Si le patient présente une instabilité vraie de la patella, il va tout de suite arrêter le thérapeute dans sa manœuvre. Ce n’est donc pas un test qui va chercher une douleur mais vraiment une appréhension du patient.

Globalement, cet examen clinique va souvent nous permettre d’exclure d’autres pathologies. En revanche, il va pas toujours nous permettre de diagnostiquer un SFP étant donné que peu de signes sont vraiment pathognomoniques du SFP.

On va devoir aller un peu plus loin et chercher quelques facteurs favorisants. Bien entendu, il est toujours important de se demander s’il s’agit de facteurs qui favorisent le SFP ou bien de facteurs secondaires à un SFP déjà chronique.

On peut donc potentiellement retrouver un déficit du contrôle de la stabilité du bassin, une rétraction de la chaîne antérieure, un déficit de contrôle du valgus dynamique du genou et également une pronation excessive du pied. On va rechercher tous ces facteurs lors de l’examen clinique.

Il est toutefois important de garder à l'esprit que de nombreux auteurs ont étudié ces particularités anatomiques et biomécaniques et aucune conclusion n'a pu être établie quant à leur importance dans l'apparition des blessures sportives. Est-ce donc bien nécessaire de vouloir les corriger ?

On va également demander au patient d’effectuer des tests fonctionnels destinés à reproduire la douleur. Quelle est l’intensité de la douleur lorsque le patient réalise un squat sur 2 jambes ? Sur une jambe ? Lorsqu’il effectue une fente avant ? L’objectif est d’identifier les mouvements fonctionnels problématiques chez notre patient.

Bien entendu, on pourra venir tester avec un dynamomètre la force isométrique du quadriceps, des ischio-jambiers, des abducteurs de hanche et des rotateurs externes.

On pourra également évaluer l’endurance statique et dynamique des abducteurs de hanche. Est-ce qu’il y a un déficit de plus de 10% avec le côté sain ?

On va également évaluer le contrôle du mouvement lors du single leg squat par exemple, ainsi que la souplesse musculaire de notre patient.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Quelles sont les guidelines envisagées dans à la prise en charge d’un SFP ?

Une grande partie de cette rééducation repose sur l’éducation appropriée du patient même si dans la littérature peu d’études se sont intéressées à l’éducation isolée dans le traitement d’un SFP.

En pratique, on peut utiliser par exemple le schéma du modèle tissulaire de Dye afin de faire comprendre au patient que son enveloppe de fonction a pu éventuellement légèrement varier et diminuer étant donné la situation douloureuse. On doit faire comprendre au patient que l’objectif du traitement en kinésithérapie est d’augmenter ce seuil de tolérance.

Il faudra également être prudent quant au vocabulaire utilisé avec le patient pour ne pas favoriser ses croyances négatives concernant sa pathologie. Il peut être intéressant d’éviter les mots comme « lésion cartilagineuse » ou « dégénérescence de votre genou », « risque d’arthrose » etc... D’autant plus qu’on a vu précédemment que certains patients pouvaient présenter des lésions cartilagineuses au niveau du genou sans pour autant se plaindre de douleurs.

Dans la même idée, il est parfois préférable que le patient n’ait pas demandé d’imagerie médicale au préalable. De cette manière, le patient évite d’être influencé parles résultats de l’imagerie si on lui annonce par exemple qu’il présente éventuellement une lésion de grade 1, 2 ou 3 au niveau de son genou.  Bien entendu, l’imagerie peut être intéressante chez des patients qui n’évoluent pas bien après une certaine période de rééducation.

Il existe des petits livrets confectionnés exclusivement pour les patients afin de leur expliquer la pathologie de manière générale, son évolution, le traitement proposé dans lequel est spécifié que les exercices sont à la base de la prise en charge etc... Cela permet d’encourager le patient à être actif dans sa rééducation.

Au niveau de la réhabilitation active, il est fortement conseillé (niveau de preuve 1) de proposer des exercices qui cibles les muscles du quadriceps et des muscles de la hanche. Toute la difficulté réside dans le fait de trouver les exercices adaptés au patient au moment clé, au moment où il est en face de nous.

Avec un niveau de preuve moindre, il est également conseillé d’inclure des exercices ciblant les muscles de la cheville, du pied, du mollet mais également les exercices du tronc dans la rééducation active du patient.

On pourra également envisager des étirements des ischio-jambiers, des gastrocnémiens si on retrouve des grandes raideurs lors du bilan clinique.  Ce n’est pas une priorité ça peut être intéressant.Certains mouvements pourront être retravaillés avec le patient : par exemple, apprendre au patient à courir d’une manière à moins charger le genou, ou à descendre les escaliers de manière plus optimale. Bien entendu, ces aspects seront à retravailler lorsqu’on aura considéré que l’aspect biomécanique est dominant chez le patient. A titre d’exemple, nous n’allons peut-être pas commencer à retravailler le mouvement chez un patient se plaignant de douleurs de genou depuis seulement 3 semaines. Dans ce dernier cas, les douleurs peuvent être simplement dues au fait que le patient ait fait« trop et trop vite ». À ce moment-là, il conviendra peut-être davantage d’ajuster la charge.

En revanche, si le patient se présente à notre cabinet 6 fois de suite en 2 ans par exemple, parce qu’éventuellement, à chaque fois qu’il court 20km, il ressent des douleurs au genou, à ce moment-là, il se peut que son mouvement soit problématique et donc intéressant à retravailler et à optimiser. Il est donc extrêmement important de bien appréhender le patient pour avoir une idée de ce qui peut être réellement nécessaire, de ce qui peut valoir la peine de travailler pour l’aider.

Au niveau du traitement passif, le taping est un outil intéressant dans le cas des douleurs fémoro-patellaires. Si le taping ne marche pas, certaines genouillères peuvent aider le patient dans une moindre mesure.  Avec un bon niveau de preuve, les semelles peuvent également être utile chez le patient souffrant de SFP.

 Taping fémoro-patellaire

D’un point de vue purement mécanique, certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs pourraient entraîner un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al.2010). Ce mauvais déplacement de la patella pourrait alors surcharger l’articulation fémoro-patellaire qui, à son tour, pourrait affecter les diverses structures de l’articulation fémoro-patellaire pouvant contribuer à la nociception (Powers et al. 2017).

L’objectif général du tape va être de réduire toute combinaison de glissement (glide), d’inclinaison(tilt) et de rotation latérale de la patella afin de réduire les douleurs dans les activités initialement douloureuses. En général, on place 1 ou 2 bandes blanches qu’on colle au niveau de la patella, puis on vient positionner un tape rigide de couleur chair qui vient pousser la patella plus médialement. Étant donné qu’on sait que les contraintes sont souvent plutôt latérales, on va plutôt médialiser la patella. Même si en réalité, on sait qu’on ne corrige pas grand-chose étant donné que la position reste la même, on sait que le tape permet de soulager les douleurs chez certains patients : le vaste médial est typiquement plus activé en présence du taping (Barton, et al. 2014). Ce taping interfèrerait avec le système nerveux et plus particulièrement au niveau des perceptions sensitives et proprioceptives, ce qui expliquerait son efficacité dans le soulagement de la douleur chez les patients SFP (La Clinique DuCoureur, 2019).

Comment va-t-on utiliser ce tapping cliniquement ?

Le patientest censé présenter des douleurs dans des activités type squat, descente d’escaliers, course, sauts etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui pose problème et déterminer le niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, puis on demandera si les douleurs sont diminuées. De manière générale, il faut entre 30 et 50%d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient (Barton et al. 2014).

Si celui-ci est efficace, faut-il l’utiliser tout le temps ? Pendant combien de temps ? Comment le patient va faire pour ne plus en avoir besoin ?

Ces questions nous ramènent au modèle d’homéostasie tissulaire de Dye.

On aura au préalable déterminé, lors de l’anamnèse et du suivi du patient, toutes les activités dites supra-physiologiques et toutes les activités qui respectent l’homéostasie chez notre patient. Il peut être intéressant dans un premier temps de conseiller au patient d’effectuer toutes les activités supra-physiologiques avec le tape.

Les patients chez qui toutes les AVJ sont douloureuses vont utiliser le tape typiquement pendant 2-3 semaines. Le patient le place lui-même le matin pour la journée et l’enlèvera le soir avant de dormir. Après cette période de 2-3 semaines, on évaluera avec lui si la tolérance est augmentée. Si c’est le cas, le patient pourra retirer le tape lors de ses AVJ étant donné que ces activités se trouveront dorénavant dans sa zone d’homéostasie. À ce moment, on lui conseillera par exemple d’utiliser le tape lors d’exercices ou d’activités plus intenses.

De même, si le patient ne ressent plus de douleur après un certain temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’utiliser le tape en prévention si celui-ci a prévu une grande randonnée ou une activité exceptionnelle par exemple. Également, si après sevrage du tape, le patient se retrouve soudainement dans une phase un peu plus douloureuse, sans trop savoir pourquoi, il peut être intéressant de lui conseiller de remettre le tape pendant 3, 4 jours ou 1 semaine.

Bien entendu, il est important de prendre suffisamment de temps lors de la première séance pour lui montrer comment réaliser correctement le tape étant donné qu’il devra le réaliser lui-même. Un des inconvénients du tape est si le patient présente des allergies cutanées, notamment l’été lorsque la sudation est plus importante. En cas d’allergie, on conseillera bien évidemment au patient de cesser de mettre le tape. Dans ce cas-là, la genouillère peut être intéressante même si moins efficace étant donné qu’elle n’est pas faite sur mesure.

Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités en charge de type squat, descente d’escaliers, course à pied, saut, etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui lui pose problème et lui demander son niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, et on demandera au patient si les douleurs ont diminuées (McConnell, 1996). De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient.

Comment allons-nous placer ce tape ?

Il existe 3 composantes dans la mise en place du tape. La première consiste simplement à médialiser la patella. Une autre composante permet de postérioriser la facette médiale de la patella. La 3ème composante vient limiter la torsion latérale de la patella. Le patient va lui même être capable de déterminer la composante la plus intéressante pour lui. Parfois ce sont les 3, parfois 2 ou 1.

Avec un feutre, il peut être intéressant, notamment pour le patient, de faire le tour de la patella pour en délimiter la zone.

La seconde étape consiste à prendre le Leukotape et à couper un morceau suffisamment long pour couvrir la patella et l’amener médialement. On veillera à mettre une tension vers l’intérieur du genou. Il est important que le Leukotape ne dépasse pas le Fixomull.

La troisième étape consiste à couper un plus petit morceau de Leukotape qu’on vient positionner au même niveau que la première bande de Leukotape. On pose la bandeau milieu de la patella et on applique une tension vers la table.

Pour la 4ème étape, on va couper un 3ème morceau de Leukotape d’une longueur intermédiaire aux 2 premiers morceaux. On pose ensuite l’extrémité de la bande sur le quart inféro-médiale du carré visible de la première bande de Leukotape. On vient ensuite tirer la bande vers l’intérieur et on la remonte vers le haut en maintenant la pression.

Pour la 5ème étape, on vient couper une 4ème bande de Leukotape et on répète l’étape 2. On peut ensuite terminer le tape en fixant les bandes de Leukotape avec 2 autres petites bandes.

Il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que le taping permettait de réduire les douleurs fémoro-patellaires lors d’activités fonctionnelles chez certains patients et à court terme (Barton, Balachandar, Lack, & Morrissey, 2014).


Les thérapeutes peuvent donc utiliser un taping patellaire sur mesure en combinaison avec une thérapie par l'exercice pour aider à réduire immédiatement la douleur et pour améliorer les résultats de la thérapie par l'exercice à court terme, environ 4 semaines.

Lors du traitement, il est important de déterminer les exercices ciblant le quadriceps qu’on va proposer au patient. D’une certaine manière, c’est la clé de voute du traitement, en particulier chez les patients qui souffrent de douleurs fémoro-patellaires depuis un certain temps. Toutefois, bien que ces exercices constituent un point central du traitement, ces exercices peuvent également être la source de potentiels symptômes. Il est donc important de proposer des exercices qui optimalisent le travail du quadriceps tout en limitant les contraintes excessives au niveau de la patella.

En fonction de l’angulation de flexion du genou, du fait qu’on soit davantage enchaîne ouverte ou en chaîne fermée, on va pouvoir gérer la charge sur l’articulation fémoro-patellaire. On sait par exemple que les exercices enchaine fermée avec de faibles angulations (ex : petit squat) sont très peu contraignantes pour l’articulation. Lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il aura certes des douleurs pendant le mouvement mais également après l’activité. En tant que kinésithérapeute, on n’est jamais certain de bien maîtriser le dosage des exercices lors de la séance. On pourra alors demander au patient si les exercices qui ont été proposés lors de la séance précédente n’ont pas provoqué de douleurs accrues dans les 24h. De cette manière, on va pouvoir déterminer quels exercices sont faisables par le patient.

Si par exemple on sait que le patient présente des douleurs lors de la descente des escaliers, il est alors probable que la phase excentrique des exercices enchaine fermée sera douloureuse. Il peut donc être intéressant de court-circuiter cette phase dans un premier temps en utilisant par exemple que la phase concentrique.

Chez certains patients, le travail en charge n’est pas possible étant donné que le simple fait de marcher est douloureux. À ce moment, on peut proposer au patient des exercices en décharge. Dans ces exemple, quand le patient pousse sur la balle, il y a une très faible contrainte, une très faible amplitude. Dans un premier temps, on peut proposer au patient d’essayer de maintenir longtemps la contraction.

Le fameux Straight Leg Raise (SLR), peut également être utilisé chez des patients avec une forte irritabilité. Bien entendu ces exercices ne constituent pas le point de départ du traitement d’un SFP. Tout dépend encore une fois du patient.  

Des patients chez qui la mise en charge est douloureuse, on peut également parfois travailler en chaine ouverte, avec une amplitude plus proche de la flexion pour limiter les contraintes fémoro-patellaires. Dans un premier temps, on peut proposer au patient très algique de réaliser cet exercice pendant 30-40 secondes en isométrique durant les 2-3 premières semaines. Cet exercice isométrique permet un réveil musculaire du quadriceps. Toutefois, contrairement aux idées longtemps véhiculées dans la littérature, une récente revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020, a montré qu’il n’existait aucune preuve cohérente d’une éventuelle hypoalgésie induite par l’exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Néanmoins ces exercices sont souvent mieux supportés par le patient en début de prise en charge que les exercices concentriques ou excentriques. Ce sont donc des exercices très intéressants chez des patients qui sont assez symptomatiques, chez qui l’enveloppe de fonction est très abaissée.  

En revanche, certains patients peuvent quasiment tout faire et n’ont de douleurs qu’après30 minutes de course par exemple. Chez ces patients, on peut rapidement proposer des squats, des exercices à la presse, en concentrique, en excentrique, etc. Le principal est de déterminer l’enveloppe de fonction AVEC le patient.

On proposera également des exerces ciblés au niveau de la hanche, que ça soit en position couchée ou en position debout. Certains auteurs proposent même de ne pas commencer tout de suite un travail du quadriceps et de partir sur un renforcement de la hanche sur 2-3 semaines. Bien entendu, si le thérapeute parvient à cibler efficacement les exercices au niveau du quadriceps, il est intéressant de les intégrer également dans la rééducation. On peut proposer des exercices comme présentés sur la diapositive : des mouvements d’abduction répétés par exemple. On demande au patient de réaliser le plus de répétitions possibles :  par exemple 3 ou 4 fois le plus répétitions possibles. On peut donc proposer 2, 3 exercices qui vont cibler la hanche et qui ne sont pas censés provoquer de douleurs au niveau du genou.

Quel est l’intérêt potentiel des exercices non spécifiques, donc non localisés, chez des patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires ?

Il est possible que cela améliore le mouvement du fémur.

Le fait de travailler ces muscles permet de remonter l’enveloppe de fonction pour des raisons pas encore tout à fait connues.

De manière générale, le fait de travailler sans avoir mal est vraiment un élément très important dans le traitement du SFP.

Il peut ensuite être intéressant de mixer les exercices des fessiers et ceux des quadriceps. Toute cette progression d’exercices sera intéressante chez le patient qui semble présenter un modèle à dominance biomécanique.

Intéressons-nous à présent à la biomécanique de la course et aux éventuelles modifications à apporter afin de soulager les douleurs du patient et diminuer les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Il faut savoir qu’il n’ya pas de bonne ou de mauvaise façon de courir. La plupart du temps, le patient est habitué à sa technique de course, donc même si sa technique nous parait peu optimale ou semble présenter des « défauts », il ne faut pas nécessairement vouloir tout changer.

 Dans certains cas en revanche, certaines techniques de mouvements peuvent être intéressantes à modifier : une descente d’escalier, un squat, un saut… en fonction de ce qui pose le plus de problème chez le patient. Si un patient présente des douleurs depuis peu de temps, on peut par exemple considérer que ses douleurs sont véritablement liées à la charge et jouer sur cet aspect. On peut donc partir du principe qu’il serait intéressant de transitoirement modifier la technique du mouvement douloureux pour limiter pendant un certain temps les contraintes sur l’articulation. S’il s’agit par exemple d’un SFP récent, on va tout d’abord identifier les changements récents (mécaniques et non-mécaniques), on pourra appliquer des interventions à court terme si nécessaire comme des modifications transitoires de la technique de course, et bien évidemment à ce stade on ne tolèrera aucune douleur.

 Chez des patients chez qui les douleurs sont récurrentes, ou bien apparaissent à chaque fois qu’ils essaient de dépasser un seuil, il se peut qu’à long terme ces patients aient besoin de modifier leur mouvement, soit sur du long terme, soit d’être capable de modifier leur technique sur une certaine période :par exemple sur un 10 km, les patients doivent être capable de courir avec une technique corrigée sur 2-3 km (valeurs arbitraires). S’il s’agit donc d’un SFP chronique, on va tout d’abord évaluer l’équilibre charge-capacité, pour cela le modèle de Dye peut-être très intéressant. Les changements à réaliser se feront davantage sur le long terme (technique de course modifiée à long terme, idem pour les exercices qui vont permettre d’augmenter la capacité du genou, utilisation de chaussures minimalistes, etc…). A ce stade, il est possible de tolérer une légère douleur, une douleur raisonnable et supportable.

Si on prend l’exemple de la course à pied, quels sont les paramètres qu’on pourrait éventuellement modifier que ce soit à court terme ou à long terme ? On sait que certaines techniques de courses favorisent des contraintes plus importantes au niveau fémoro-patellaire.

Éléments dans le plan sagittal :

-       Angle d’attaque pied-sol :

Le fait par exemple d’avoir un angle pied-sol important lorsqu’on touche le sol augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire. Les patients qui ont un angle pied-sol important ont tendance à poser le pied au sol fortement en avant par rapport au bassin, donc fortement en avant du centre de gravité, ce qui accentue les forces de réaction et donc augmente les contraintes au niveau de l’appareil extenseur de l’articulation fémoro-patellaire. Le fait d’avoir un angle plus petit permet donc un premier contact avec le sol qui se trouve davantage en dessous du bassin, ce qui est moins contraignant.

-       Position du tronc :

On peut également voir si en se penchant un peu plus vers l’avant, le patient a moins de symptômes pendant qu’il court.

-       Cadence de course :

D'autres éléments sont également importants à analyser comme par exemple la cadence de course. La cadence de course (ou cadence de pas) est la fréquence de foulées, le nombre de pas par minute qu’on effectue en courant ou en marchant.

Les coureurs débutants adoptent souvent une cadence aux alentours de 155 pas/min. A titre de comparaison, chez les professionnels, lors du 1500 mètres ou du 800mètres, les athlètes atteignent souvent une cadence de course aux alentours de200-210 pas/minute. Les meilleurs marathoniens adoptent une cadence aux alentours de 190-195 pas/min. De manière générale, plus un sujet est entrainé, plus sa cadence va augmenter naturellement.

Le principe selon lequel la cadence de course optimale à adopter serait de 180pas/min est en réalité un mythe :  180pas/min ne signifie pas grand-chose, il est préférable de viser une augmentation de la cadence de 10% par rapport à la cadence spontanée du patient (Bramah et al. 2019 ; Barton et al. 2016). Car si on vise un changement trop important, si on cherche à augmenter trop rapidement la cadence, on risque d’entrainer d’autres complications à d’autres endroits et d’avoir un effet néfaste. Augmenter la cadence entraine des modifications cinétiques et cinématiques de course et une diminution des symptômes : le fait d’augmenter la cadence de 10% permet donc de diminuer d’environ 17% les contraintes supportées par le genou à chaque impact et de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020 ; Lenhart et al. 2014 ; Willson et al. 2014). Un autre point essentiel est que cette augmentation de la cadence de 10% permet de diminuer indirectement l’angle d’attaque pied-sol.

Les patients qui courent avec une faible cadence ont tendance à faire plus de bruit lors des contacts avec le sol. On peut par exemple demander au patient de faire des plus petits pas mais plus fréquents, et de courir en faisant moins de bruit. Ce sont des éléments assez simples qui peuvent être bénéfiques. Le fait d’augmenter la cadence de course va également permettre de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020) et fait que le bassin aura moins le temps de s’effondrer (drop). A noter qu’il faut que ces changements diminuent les douleurs chez le patient afin d’y voir un réel intérêt.

Tous ces éléments (la cadence, le bruit, les petits pas) vont faire qu’on va optimaliser la flexion de genou. Chez les patients SFP, on observe fréquemment une flexion du genou inférieure à la normale lors de la moitié de la phase en charge. Ce manque de flexion peut parfois limiter l’absorption des chocs au niveau de l’articulation. De manière optimale, on devrait retrouver durant cette phase une flexion de genou de l’ordre de 15-20°. Bien entendu, on ne va jamais dire au patient d’augmenter ou de diminuer la flexion des genoux lors de la course.En revanche, en jouant sur les différents facteurs précédemment cités, les patients peuvent modifier indirectement la flexion de leur genou lors de la course et modifier l’angle d’attaque du pied au sol.

Éléments dans le plan frontal :

-       Écartement des pieds :

Le fait de croiser les pieds, de courir sur « la même ligne » augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire en augmentant par exemple l’angle Q dynamique. Il peut parfois être intéressant de conseiller au patient de courir sur un tapis de course en plaçant au préalable un tape sur le tapis roulant. On demande alors à la patiente de placer à chaque fois ses appuis de part et d’autre de la ligne.

Un élément intéressant lorsqu’on souhaite modifier une technique de course est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement. Dans notre exemple ici, on demande au sujet d’effectuer une fente avant. Si on demande au patient d’aligner son pied avec son genou, c’est un focus interne, le patient corrige sa position consciemment, ce qui peut ne pas être optimal dans l’acquisition de compétences motrices rapides et complexes. Il est donc préférable de demander au patient de garder son genou bien devant le cône par exemple (focus externe).

Une question tout à fait pertinente qui se pose actuellement est celle du type de chaussure de course à utiliser. Il n’existe pas de bonne ou de mauvaise chaussure, chaque paire à ses propres caractéristiques. Par exemple les chaussures dites « maximalistes », qui sont plutôt lourdes, rigides, avec des renforts et une technologie qui corrige des postures du pied, vont plutôt charger le genou, la hanche et le rachis lombaire. A l’inverse, les chaussures dites « minimalistes », qui sont plus souples, plus légères, et qui permettent d’avoir un pied plus proche du sol, vont plutôt charger la jambe et le pied.Les coureurs portant des chaussures minimalistes vont avoir des muscles de la jambe et du pied plus solides, plus forts. Les chaussures minimalistes permettent de réduire la charge sur l’articulation fémoro-patellaire pendant la course chez les sujets SFP (Bonacci et al. 2018).

Leur utilisation se fait donc en fonction des caractéristiques et/ou des pathologies du patient. Par exemple, pour un patient qui a eu une lésion du LCA, le port de chaussures minimalistes sera probablement plus adéquat pour éviter de trop charger son genou. Il en est de même pour un patient en surpoids qui souhaite démarrer la course à pieds, il sera préférable de le faire courir avec des chaussures minimalistes, car les grosses chaussures créées un impact plus grand au niveau du sol.

Peut-on utiliser les chaussures comme moyen d’intervention ?

D’après l’étude de Bonacci et al. de 2018, le fait de coupler l’utilisation d'une chaussure minimaliste avec une augmentation de la cadence de 10% a un effet plus important sur la réduction de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire que si les stratégies sont appliquées séparément. Cette combinaison semble utile à des fins de prévention et de gestion du SFP, cependant, il reste à démontrer si cette combinaison permet de réduire les douleurs chez les sujetsSFP.

L’utilisation de semelles peut être intéressante chez le patient souffrant d’un SFP. Il est intéressant de constater que dans le cas du SFP, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les semelles préfabriquées et les semelles sur mesure réalisées chez le podologue (Collins et al. 2012). Lack et al. 2018 recommandent donc dans un premier temps d’utiliser des semelles préfabriquées, en attendant d’avoir d’autres preuves cliniques. On sait également que ces semelles vont fonctionner à court terme (environ 6 semaines) quelles qu’elles soient (Vicenzino et al. 2008 ; Collins et al. 2008). Au-delà de 6 semaines, il n’y a plus beaucoup de changements au niveau des symptômes. Chez certains patients qui ne parviennent pas à se sevrer de ces semelles, il peut être intéressant pour eux d’aller chez un podologue pour en faire une sur mesure. Concernant la justification de l’utilisation des semelles dans le traitement du SFP, il faut, comme pour le tape (McConnell et al. 1996 ; Lack et al. 2018), s’assurer qu’elles améliorent directement les symptômes chez ces patients d’au moins 50%.

BONUS : Livret patient

Ce document a été élaboré par Christian Barton and Michael Rathleff et traduit par Joachim Van Cant. Publié sur Fullphysio avec l'autorisation de Monsieur Joachim VAN CANT. Réservé à un usage personnel uniquement. Pas d'autre utilisation autorisée sans permission.

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Le syndrome fémoro-patellaire
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Le syndrome fémoro-patellaire

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

La douleur fémoro-patellaire (PFP) est l'une des affections du genou les plus courantes chez les adolescents actifs et les jeunes adultes (Arroll et al. 1997 ; Milgrom et al. 1991 ; Sanchis-Alfonso et al. 1999) avec un taux de prévalence de 7 à 13% (MichaelS Rathleff et al. 2013; Roush et Curtis Bay, 2012). D’après l’étude de (Bolinget al., 2010), ce syndrome est davantage susceptible de se développer chezles femmes que chez les hommes. Les symptômes sont caractérisés par des douleurs antérieures, rétro- ou péri-patellaires lors d'activités telles que s'accroupir, s'agenouiller, s'asseoir de manière prolongée, monter ou descendre des escaliers, courir et sauter (Thomee et al. 1999 ; Thomee et al. 1995). Les patients diagnostiqués avec PFP ont tendance à présenter des limitations importantes non seulement dans leurs tâches et activités quotidiennes, mais aussi au travail et pendant le sport (Glaviano et al. 2015).

Introduction à la pathologie

Lorsqu’on parle de douleur antérieure de genou, il peut s’agir de nombreuses pathologies. Voici une liste non exhaustive de pathologies possibles. Le plus souvent, les patients se plaindront de douleurs antérieures de genou présenteront ce qu’on appelle un syndrome fémoro-patellaire. En termes de probabilité, on retrouve juste après les tendinopathies patellaires. Il existe également des pathologies un peu moins communes pouvant provoquer des douleurs antérieures de genou (bursite, Sinding-Larsen, douleurs référées, etc…), des douleurs liées à des symptômes plus généraux, etc…

Qu’est-ce qu’un syndrome fémoro-patellaire ?

Actuellement, on préfère utiliser le terme de« douleur fémoro-patellaire » (Patello-Femoral Pain : PFP) de manière à exclure d’autres pathologies patellaires comme par exemple les instabilités patellaires, les épisodes de luxation patellaire etc.. Ici on parle vraiment de douleur fémoro-patellaire.

Le diagnostic d’un SFP est relativement compliqué à réaliser. Ce dernier résulte la plupart du temps d’un diagnostic différentiel (Al-Hakim et al. 2012 ; Näslund et al. 2006) lorsque toutes les autres pathologies du genou ont été écartées. Cette période peut être relativement longue et il n’est pas rare que les sujets ne consultent qu’à partir du moment où les douleurs deviennent vraiment embêtantes.

Les symptômes sont caractérisés par une douleur anté-, rétro- ou péri-patellaire, aggravée lors d’activités en charge comme le squat, sauter, s’accroupir, monter et surtout descendre les escaliers, courir(Thomee et al. 1999; Thomee et al. 1995). C'est une douleur assez vague, diffuse, souvent mal définie par le patient (Davis et al 2010).

On retrouve parfois certains symptômes aspécifiques, c’est-à-dire des symptômes qui ne sont pas typiquement présents chez tout le monde. Ça peut être un gonflement, souvent subtil. De même, au début des symptômes, le patient peut rapporter des craquements ou des grincements de son genou plus fréquents ou encore une douleur à la palpation (Thomee et al. 1999 ; Thomee et al. 1995). Un autre signe aspécifique mais souvent présent, est le signe du cinéma. Le patient présente des douleurs après 10-15 minutes de position assise prolongée par exemple (Collins et al. 2016). Parfois le patient dit qu’il ne ressent pas de douleur en position assise mais qu’il ressent tout de même le besoin d’allonger son genou. Il n’a pas vraiment mal mais adapte plutôt sa position en prévention.

C'est une pathologie extrêmement courante qui touche davantage les filles que les garçons :  2 femmes pour 1 homme (Boling et al. 2010). Le sexe féminin est d'ailleurs considéré, avec un niveau de preuve 2, comme un facteur de risque de développer un SFP (Willy et al. 2019). On retrouve une incidence de 9 à 15% de la population active. C’est-à-dire qu’une personne sur sept va développer au cours de sa vie des douleurs antérieures de genou. On se rend compte que ce sont surtout les jeunes entre 12 et 19 ans (Callaghan et al. 2007 ; Witvrouw et al. 2013) qui vont développer un SFP mais cette prévalence peut varier en fonction du niveau d'activité et du contexte environnemental. À titre de comparaison, de nombreuses autres pathologies au niveau du genou se développent souvent au-delà de ce jeune âge : les tendinopathies, l’arthrose, etc...

L’ennui avec le diagnostic d’un SFP, c’est qu’il est souvent associé à un pronostic peu encourageant. Pour ce qui est des tendinopathies, les pubalgies, ces pathologies ont tendance à s’améliorer d’elles-mêmes, « sans rien faire », leur évolution naturelle est positive. Concernant le SFP, ce n’est pas vraiment le cas, l’évolution naturelle et le fait d’être simplement patient ne suffit pas. Certains experts ont réalisé des études de suivi sur 5 ans, 10 ans, 15 ans et se sont aperçus qu’après 5 à 8 ans, la moitié des sujets qui avaient développé une douleur antérieure de genou présentaient toujours des douleurs. C'est donc une pathologie qui a tendance à être récurrente et à se chroniciser malgré une rééducation. Bien entendu, il est possible que la rééducation ait été trop courte. Dans cette étude de Lankhorst et al. (2016), on parle d’une rééducation de 6 semaines maximum.

Pour comparer de nouveau avec un autre type de pathologie, si un patient se présente au cabinet avec une tendinopathie patellaire depuis 1 an, il y a de fortes chances que même sans « rien faire », ce patient ne présente plus (ou quasiment plus) de douleur 1 an plus tard. Bien entendu, si le patient répète les mêmes erreurs d’entraînement en surchargeant de nouveau son tendon, cette tendinopathie peut refaire surface.

Il a été démontré que les patients qui développent un SFP et qui ont tendance à ne pas évoluer positivement, sont ceux qui souffrent de douleurs antérieures de genou depuis un certain temps. Le fait d’avoir déjà eu des douleurs fémoro-patellaires depuis 1an favoriserait significativement le fait d’avoir des douleurs 5-6 ans plus tard (Lankhorst et al. 2016).

On peut donc en déduire qu’il est important d’effectuer une prise en charge précoce et de longue durée pour pouvoir prévenir une chronicisation et une récurrence des douleurs fémoro-patellaires. Nous le verrons plus loin dans le module mais cette rééducation s’appuie énormément sur l’éducation des patients. Tout comme la lombalgie, on sait que la présence de facteurs psychosociaux, les fausses croyances, la kinésiophobie, une tendance à « voir en noir certains aspects de la vie » peut influencer la tendance à la chronicisation des douleurs antérieures de genou.

Il est possible qu’à long terme, la douleur provienne davantage d’un phénomène de sensibilisation centrale (De Oliveira Silva et al. 2019), c’est-à-dire d’une augmentation de la réactivité des neurones nociceptifs dans le système nerveux central aux entrées afférentes normales (Gangadharan & Kuner, 2013). Cette hypothèse pourrait expliquer le fait que les traitements conventionnels ne fonctionnent pas dans la majorité des cas chez les sujets souffrant d’un SFP. En effet, dans leur revue systématique, Saltychev et al. (2018) ont montré qu’il n’y avait pas de bénéfice du traitement conventionnel dans plus de 80% des études.

Dans une autre étude, il semblerait que 91% des patients présenteraient encore une douleur et des dysfonctionnements 4 ans après le diagnostic (Stathopulu & Baildam, 2003). Dans sa revue systématique, De Oliviera Silva et al. (2019) ont analysé le phénomène de sommation temporelle chez les sujets SFP et chez les sujets sains. Ils se sont rendus compte que chez les sujets avec un SFP, ce phénomène était disproportionné : les patients ressentiraient davantage de douleur et de manière plus intense que chez les sujets sains. Il est alors possible d’imaginer que lorsque le sujet SFP effectue un running, celui-ci va ressentir des douleurs à chaque pas, ce qui va participer à la chronicisation des symptômes. Il est alors possible de penser que chez les patients ayant ces dysfonctions (sommation temporelle, sensibilisation centrale), les traitements classiques effectués en kinésithérapie ne vont pas fonctionner car les mécanismes classiques utilisés dans ces traitements sont dysfonctionnels.

Il est important de noter toutefois que la présence d’un SFP chronique n’augmente pas les risques de développer de l’arthrose du genou (Lankhorst et al. 2016). Même si ces symptômes sont encore présents 5-6 ans après, ce n’est pas spécialement lié à une détérioration structurelle. Dans leur étude de 2016, Rathleff et al. ont constaté que les adolescentes avec des douleurs de genoux fréquentes et présentant un score de qualité de vie faible (EQ-5D), avaient un haut risque d’avoir toujours des douleurs de genou après 2 ans.

Également, les patients qui présentent des symptômes bilatéraux semblent plus à risque de chronicisation des symptômes. Or il n’est pas rare que les patients souffrant d’un SFP présentent des douleurs bilatérales. Dans leur étude, Sandow et Goodfellow ont signalé que près de 50% de leur cohorte avait un SFP bilatéral.

On pourrait raisonnablement se dire qu’à force de ressentir les douleurs d’un côté, le patient compenserait de l’autre côté, ce qui créerait une surcharge et commencerait à devenir douloureux. En revanche, il est également possible qu’il s’agisse là d’une composante de sensibilisation centrale.

Quelles sont les hypothèses pour expliquer les douleurs chez les patients ?

On sait que les douleurs liées au SFP ont tendance à être sous-estimées. Face à ces douleurs qui persistent, on remarque que certains patients diminuent leur activité sportive, voire l’arrête totalement, ce qui a tendance à augmenter le taux de sédentarité dans la population SFP (Smith et al. 2018). Or on connaît aujourd’hui tous les effets délétères de la sédentarité sur les structure musculo-squelettiques et plus généralement sur la santé.

À ce jour, 4 grands modèles peuvent expliquer les douleurs d’un patient lié au SFP (Lack et al. 2018). Aucun de ces modèles n’expliquera a 100% la réalité d’un patient qui sera devant nous. Cependant, il peut être intéressant de déterminer quel est le modèle prédominant chez notre patient.

Dans un premier temps, nous allons aborder le modèle biomécanique qui pendant longtemps constituait le seul modèle sur lequel les thérapeutes se basaient pour soigner un patient. Ce modèle stipule que certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs entraînent un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al. 2010). Ce mauvais déplacement de la patella surchargerait l’articulation fémoro-patellaire qui à son tour pourrait affecter les diverses structures fémoro-patellaires pouvant contribuer à la nociception (c.-à-d. Os sous-chondral, coussinet adipeux infra-patellaire, rétinaculum et structures ligamentaires) (Powers et al. 2017).

C'est donc une vision très biomécanique du problème et un certain nombre de patients vont bien correspondre à ce modèle. S'il reste plausible que ce modèle représente la principale voie nociceptive, chez certains individus, la complexité du système nerveux central dans lequel cette nociception périphérique est traitée, oblige le clinicien à être attentif aux caractéristiques psychosociales des individus en plus des théories biologiques et des concepts (Maclachlan, et al. 2017).

De plus, une des limites de ce modèle biomécanique est que la douleur en tant que telle va elle-même favoriser l’altération mécanique. Ce système biomécanique devrait donc également comporter des boucles / flèches de rétroaction. Une autre limite de ce modèle serait que certains patients vont présenter une biomécanique du membre inférieur tout à fait problématique, ou en tout cas "hors normes", mais ne vont cependant pas développer de syndrome fémoro-patellaire. À l’inverse, certains patients présentant des mécanismes du membre inférieur relativement normaux vont pourtant développer un SFP.

Il a été démontré récemment que les particularités anatomiques et biomécaniques du membre inférieur, comme par exemple les pieds plats ou pronateurs, les valgus du genou, et la bascule du bassin ne constituent pas des facteurs prédictifs de blessures. Au contraire, l'obsession thérapeutique à vouloir obtenir un alignement parfait et à corriger ces faux problèmes ont conduit pendant des années à une surmédicalisation et un traitement excessif de ces éléments (La clinique du coureur, 2019).

Concernant les altérations biomécaniques qui créent un mauvais cheminement de la patella, certains auteurs ont observé que lorsque certains patients effectuent des activités en charge, comme par exemple un squat, une montée d’escalier, la course à pied ou autre, le pic de contrainte sur l’articulation fémoro-patellaire se concentre sur une plus petite surface chez les patients SFP comparé aux sujets sains (Salsich et al. 2013 ; Ward et al. 2007). Les zones de contacts sont plus latéralisées et les zones de pressions sont plus importantes chez les patients SFP (Farrokhi et al. 2011). Toutefois, un des gros biais de ces études transversales est qu’il s’agit de sujets déjà douloureux et donc une question se pose : est-ce que le maltracking est une cause ou une conséquence du SFP ? Probablement un peu des 2, mais dans tous les cas, il est certain qu’à partir du moment où le patient présente une douleur, il va modifier certains mouvements pour réduire la douleur ou du moins la contrôler.

Souvent, le développement et la persistance des symptômes du SFP sont attribués à des facteurs proximaux, distaux ou locaux qui augmentent ou modifient la charge / le stress sur l’articulation fémoro-patellaire (Powers et al. 2017). On parle des facteurs proximaux pour désigner tout ce qui est en lien avec la hanche et le tronc, des facteurs locaux pour désigner tout ce qui est en lien avec le genou, et des facteurs distaux pour ce qui est en lien avec la cheville, le pied, la jambe.

Le traitement du SFP en kinésithérapie reposerait principalement sur la régulation et la correction de ces différents facteurs pour ré-harmoniser l’équilibre biomécanique et optimiser ainsi le cheminement patellaire. Cependant on s’est rendu compte que ça ne suffisait pas pour améliorer les douleurs du patient. Par conséquent, à partir de ce constat, on ne peut pas se baser exclusivement sur ce modèle biomécanique.

La plupart de ces facteurs proximaux, locaux et distaux sont répertoriés sur ce schéma (D’après Powers et al. 2017). Ces facteurs vont soit diminuer la surface de contact fémoro-patellaire soit augmenter les forces de réactions au niveau de la région fémoro-patellaire. Tous ces facteurs-là vont influencer cette pression qui finalement va stimuler les fibres nociceptives et provoquer une douleur fémoro-patellaire. Ce modèle part donc du principe que ces déficits existent avant le développement des symptômes, ce qui pourrait potentiellement expliquer le principal facteur de surcharge et la perte de l’homéostasie tissulaire autour du SFP (Dye, 2005). Cependant, certains facteurs représentent davantage une conséquence du SFP plutôt qu’un facteur prédisposant. Ce modèle-là n’est donc pas suffisant pour tout expliquer.

Prenons le 1er facteur. Le quadriceps a été énormément étudié en ce qui concerne la force et l’activation musculaire pour savoir si cela pouvait expliquer la survenue des douleurs fémoro-patellaires. Lorsqu’on parle du quadriceps, on fera surtout référence au vaste médial. Ce vaste médial se subdivise en deux sous-chefs à savoir le vaste médial latéral et le vaste médial oblique (VMO). Le vaste médial oblique est celui qui va s’opposer au mouvement latéral de la patella. Lorsque le quadriceps se contracte, les différents chefs vont bien évidemment se contracter, ce qui va engendrer des forces principalement compressives plus ou moins importantes sur la patella. En d’autres termes, lors de sa contraction, le quadriceps va pousser la patella contre la trochlée fémorale, et cette force va s’effectuer principalement dans un plan sagittal mais également dans un plan frontal. Selon l’activité relative des vastes médiaux et latéraux, il va y avoir davantage de force vers l’intérieur (en médial) ou davantage de force vers l’extérieur (en latéral). Une activation réduite et un temps d'activation retardé du VM par rapport au VL sont associés à une augmentation de l'inclinaison et du déplacement de la rotule en latéral (Pal et al. 2011 ; Pal et al. 2012).

Il se trouve que les sujets souffrant de pathologies fémoro-patellaires ont tendance à présenter typiquement une activation retardée du VM par rapport au VL (Witvrouw et al. 2000 ;Tiggelen et al. 2009). En effet, le VMO n'est pas capable de contrebalancer la traction latérale du vaste latéral (VL) et maintenir la position centrale de la rotule dans la trochlée fémorale (Engelina et al. 2014 ; Jan et al.2009). De plus, on sait que la douleur fémoro-patellaire va augmenter ce déséquilibre de manière spécifique. On peut également avoir une activité musculaire du quadriceps globalement retardée ou perturbée, ce qui peut aussi poser un problème étant donné que les contraintes vont être mal réparties sur toute la piste du mouvement.

La faiblesse du quadriceps s'est avérée être un facteur de risque pour le développement d’un SFP dans les populations militaires (Lankhorst et al. 2012). L'atrophie du quadriceps est également une constatation courante chez les personnes atteintes de SFP, mais uniquement lorsqu'elle est évaluée par imagerie, et non par circonférence ou évaluation visuelle (Giles et al. 2013). Cette atrophie peut être présente soit prospectivement soit rétrospectivement, c’est-à-dire que certains sujets qui vont développer une pathologie fémoro-patellaire ont à la base une atrophie plus importante et d’autres en revanche ont développé un SFP et seulement ensuite une atrophie du quadriceps.

Pour résumer les dysfonctions du quadriceps, on va s’intéresser aux études prospectives et aux études transversales. Les études transversales sont en quelques sortes un cliché photographique à un moment donné : on prend par exemple 50 sujets qui ont un SFP, et 50 sujets sains du même âge, même type d’activité etc… et on observe s’il existe des différences entre eux. Toutefois, ces études transversales ne permettent pas de connaître les facteurs de risques associés à cette pathologie étant donné que cette dernière peut modifier elle-même certains facteurs avec le temps. En revanche, les études plutôt prospectives permettent d’étudier les facteurs de risques liés à la pathologie.

Concernant le SFP, les études prospectives s’intéressent souvent aux militaires pour découvrir les facteurs de risques associés à une pathologie (Lankhorst et al. 2012). En effet, cette population regroupe généralement des individus du même âge, des caractéristiques souvent similaires, donc facilement comparables, d’autant plus qu’ils subissent une activité sportive souvent intense. Dans son étude en 2019, Willy et al. ont établi un guide de pratique permettant aux thérapeutes d’être au courant des dernières connaissances et pratiques concernant le SFP. Ils ont par conséquent résumé les facteurs de risques de développer un SFP par niveau de preuve.

Concernant les dysfonctions du quadriceps, on retrouve avec un niveau de preuve 1 (certitude assez grande) un déficit de force d’extension du genou (Lankhorst et al. 2012 ; Willy et al. 2019). Si votre patient se fait opérer des ligaments croisés et a suivi une rééducation insuffisante, il peut garder un déficit de force isométrique du quadriceps et donc être plus à risque de développer un SFP.

A propos des informations avec un niveau de preuves 2, généralement il y a 2-3 incohérences présentes dans la littérature mais la majorité des études vont dans le même sens. Avec un niveau de preuve 2, on retrouve donc une perte de souplesse du quadriceps, un retard d’activation du muscle vaste médial oblique (VMO), une réduction de la hauteur du saut vertical, une mobilité patellaire médiale plus importante que la normale (Willy et al. 2019 ; Witvrouw et al. 2000), une atrophie musculaire du quadriceps objectivée par imagerie et non par circonférence ou évaluation visuelle (Willy et al. 2019 ; Giles et al. 2013). À noter qu’étant donné que la plupart des études prospectives se sont limitées à la population militaire, l’extrapolation de ces résultats sur la population normale doit être faite avec prudence.

Concernant maintenant les conséquences du SFP sur les dysfonctions du quadriceps, les études transversales indiquent avec un niveau de preuve 1 un déficit de force du quadriceps notamment chez l’adulte et moins chez le jeune. L’adolescent par exemple souffre moins du déficit de quadriceps que l’adulte. On retrouve également une activation déficitaire que ce soit du quadriceps globalement ou du vaste médial. C’est-à-dire qu’ici la douleur a probablement encore majorée ce déficit d’activation. De même l’atrophie musculaire est quelque chose qui a été démontré comme étant présent également après l’installation de la pathologie.

La douleur a donc un rôle extrêmement important dans la pathologie SFP : des études montrent que plus c’est douloureux, plus la fonction du quadriceps est perturbée et plus le patient va présenter un déficit majeur de la force musculaire par exemple (Nakagawa et al. 2011). Cette théorie est également vraie s‘il y a eu une évolution de la douleur, c’est à dire que si un patient avait une douleur modérée puis sévère, la force musculaire va être davantage perturbée. On retrouve ces éléments comme facteurs de risque de développer un SFP mais il semble que ces facteurs soient probablement majorés lorsque la douleur est présente.

Au niveau des muscles de la hanche, les facteurs proximaux : la force, l’activité musculaire, l’endurance et la puissance musculaire ont été étudiés au sein des cohortes SFP. Sur la base de 3 études prospectives de grande qualité inclues dans la revue systématique de Rathleff et al. (2014), on trouve des preuves modérées à solides qu’aucune association n’existe entre le déficit de force isométrique des abducteurs, extenseurs, rotateurs internes et externes de hanche et le risque de développer un SFP. En revanche, les résultats de plusieurs études transversales de cette même revue systématique fournissent des preuves modérées à solides que les patients atteints de SFP présentent un déficit de force isométrique de la musculature de la hanche (Rathleff et al. 2014). On peut donc en déduire que c’est bien la douleur qui amène le déficit.

Si on ne prend que les études transversales, les auteurs ne sont pas tous d’accord. Certains trouvent qu’il n’ya pas de différence entre les sujets SFP et les non SFP, d’autres oui, mais si on additionne tous les éléments et si on réunit toutes les données de toutes les études, on peut dire que globalement il existe un déficit de force isométrique chez ces sujets qui ont un SFP et plus particulièrement pour les abducteurs de hanche, les rotateurs externes et les extenseurs de hanche (Van Cant et al.2014, Van Cant et al. 2017 ; Prins et al. 2009). Lorsque la pathologie est installée, les sujets vont donc développer une perte de force principalement du moyen fessier et du grand fessier.

Si on résume, les études prospectives montrent qu‘il n'y a pas de déficit de force chez les sujets qui vont développer un SFP au niveau des muscles de la hanche. Une étude a même trouvé que des jeunes femmes étaient plus à risque de développer un SFP si elles avait une force excessive au niveau des abducteurs de hanche (Herbst et al. 2015). Il est possible que cette force excessive soit associée à une surcharge générale.

Les études transversales ont montré, avec un niveau de preuve 1, un déficit de force isométrique des abducteurs, rotateurs externes et extenseurs de hanche chez les patients souffrant d’un SFP. On retrouve un niveau de preuve 2 concernant le retard d’activation du moyen fessier chez les coureurs avec un SFP. Concernant l’endurance des abducteurs de hanche, on retrouve un niveau de preuve 3 : les résultats ne sont pas très clairs. Certaines études n’ont pas trouvé de différence entre les patients sains et les patients SFP (McMoreland et al.,2011). Van Cant et al. (2017) ont observé un déficit d’endurance isométrique des abducteurs de hanche chez des patientes souffrant d’un SFP. A contrario, Nunes et al. (2019) n’ont trouvé aucune différence entre les sujets sains et les sujets SFP concernant l’endurance dynamique des abducteurs de hanche. Toujours avec un niveau de preuve 3, on retrouve un déficit de puissance musculaire de hanche (Nunes et al. 2019). À noter une fois encore que ces facteurs sont davantage présents chez les femmes.

Dans une étude transversale de 2021 réalise par Van Cant et al, les auteurs ont constaté que les déficits de force et d'endurance des abducteurs de la hanche sont plus prononcés chez les personnes souffrant de douleurs plus sévères et fréquentes. 

L'angle Q est présent chez tout le monde. Il n’existe pas d’angle Q de 0°. Il permet de mesurer l’alignement du genou au niveau du membre inférieur. Cet angle est déterminé par le croisement de 2 lignes fictives : la 1ère ligne part de l’EIAS (épine iliaque antéro-supérieure) jusqu’au centre de la patella et la seconde ligne part de la TTA (tubérosité tibiale antérieure) jusqu’au centre de la patella. Longtemps on a cru que l’angle Q était un facteur favorisant le développement du SFP. Cependant, il a été démontré, avec un niveau de preuve 1, que les sujets présentant un grand angle Q (valgus de genou statique) ne présentaient pas davantage de risques de développer un SFP (Willy et al. 2019 ; Freedman et al. 2014). La question reste ouverte par rapport à l’angle Q dynamique, à ce moment-là, on est plutôt dans des modifications de mouvements. Dans certaines situations, l’angle Q dynamique peut augmenter le risque de développer un SFP étant donné qu’il peut provoquer des mouvements inhabituels qui peuvent être moins supporter par le sujet.  

Il est donc pertinent de retenir que la contraction du quadriceps favorise le déplacement latéral de la patella, d’où l’importance d’avoir un vaste médial bien activé.

Si un patient, pour une raison ou pour une autre présente une douleur au niveau du genou mais qui n’a rien à voir avec un SFP, cette douleur peut provoquer une atrophie musculaire du quadriceps pouvant entraîner à son tour une moindre activation du vaste médial. Dans ce dernier cas, le patient peut avoir une modification des contraintes sur un temps bref provoquant une contrainte excessive et donc une douleur. En revanche, si c’est présent depuis toujours, à priori on peut supposer que le patient s’y est habitué et que ça ne va pas poser de problème.

Quels autres éléments sont éventuellement concernés ?

Une anatomie anormale au niveau de la patella et de la trochlée fémorale. Généralement, on retrouve un angle plus grand en latéral au niveau de la gorge de la trochlée fémorale car les contraintes liées à la contraction du quadriceps favorisent plutôt un cheminement latéral de la patella, c’est physiologique. Parfois, l'angle Q fait que, lorsque le quadriceps se contracte, on observe un mouvement patellaire latéral encore plus important.

De plus, certains sujets ont une trochlée fémorale moins profonde, ce qui va évidemment poser problème étant donné que les contraintes vont être réparties sur une plus petite surface. Cette caractéristique est reconnue comme étant un facteur favorisant du SFP.

On retrouve également la patella alta, qui se caractérise par une position haute de la patella. Une des conséquences de la patella alta est une moindre stabilité osseuse étant donné que la patella s’articule avec des parties peu profondes de la trochlée fémorale (Insal et al. 1971 ; Insal et al. 1972 ; Kannus et al.1992). L’inclinaison et le déplacement latéral de la patella sont plus fréquents chez les personnes atteintes de patella alta que chez les personnes ayant une hauteur patellaire normale (Ward et al. 2007 ; Pal et al. 2013). Cette patella alta est considérée comme un contributeur important du développement d’un SFP, néanmoins le kinésithérapeute n’a que peu d’action dessus.

A présent, nous allons nous intéresser à quelques facteurs distaux.

Avec un niveau de preuve 2, on remarque qu’une augmentation de l’éversion de l’arrière pied (pied pronateur) lors de la marche va entraîner une rotation interne du tibia et du fémur ainsi qu’une adduction de la hanche pouvant provoquer une surcharge sur l’articulation fémoro-patellaire.

Également avec un niveau de preuve 2 on retrouve :

-      Une absence d’association entre l’indice de hauteur de l’arche du pied et le développement d’un SFP (Lankhorst et al. 2013).

-       Une absence d’association entre l’alignement du pied (pieds creux ou pieds plats) et le développement d’un SFP (Willy et al. 2019 ; Waryasz et al. 2008).

-      La présence d’une association entre la chute du naviculaire et le développement d’un SFP.

Avec un niveau de preuve 3 on retrouve un déficit de mobilité du pied.

En résumé, voici les principaux facteurs de risques et conséquences du syndrome douloureux fémoro-patellaire :

Attardons-nous à présent sur le modèle de l’homéostasie tissulaire de Dye (1999). Il est le modèle qui explique probablement le plus de situations, mais ce n’est pas pour autant qu’il est dominant. Le modèle de Dye a été développé spécifiquement pour le SFP. C'est un chirurgien américain qui a conceptualisé le développement de cette pathologie d’un point de vue tissulaire : il part du principe que si un sujet a développé une pathologie musculo-squelettique, c'est parce qu’il était allé au-delà des capacités d’homéostasie de ses tissus.

Si les contraintes subies par l’articulation fémoro-patellaire sont adéquates, il y a une homéostasie tissulaire, un équilibre entre anabolisme et catabolisme, il n’y a pas d’hypoxie tissulaire. Si le sujet à fait « trop et trop vite » alors il risque d’avoir dépassé sa zone d’homéostasie, ses tissus se situent donc dans une zone supra-physiologique de surcharge.

Le modèle de Cook et Purdam (2009) s’est, entre autres, inspiré de ce modèle. Dans cette zone de surcharge, qui n’est donc plus une zone d’homéostasie, il y a une hypoxie tissulaire et certaines substances, source de douleur, vont être libérées.

Le lien entre la charge et la fréquence est important dans ce modèle : si vous avez une très grande charge exercée à une faible fréquence, il se peut que vous ne dépassiez pas la limite d’homéostasie. Si maintenant une charge est plus fréquemment appliquée, dans ce cas-là, on va plus facilement dépasser la zone d’homéostasie. Donc ce modèle part du principe qu’au plus une charge est appliquée fréquemment au plus on risque de dépasser la zone d’homéostasie.

C’est une partie qui est un peu critiquée tout de même car ce n’est pas toujours vrai : un tissu s’adapte parfois mieux lorsqu’une même charge est appliquée plus régulièrement qu’une charge appliquée une seule fois par semaine par exemple. Mais dans tous les cas il faut se dire que le patient qui viendra vous consulter aura dépassé sa zone d’homéostasie.

Un bon exemple qui relie très bien le modèle de Dye et le modèle biomécanique, est celui de la très jeune femme qui va présenter une série de modifications biomécaniques lors de l’adolescence, qui vont faire qu’elle va développer toutes les caractéristiques d’une femme : un bassin plus large, des hanches développées, le développement de la poitrine… En somme, tous les éléments propres au développement de la maturation sexuelle. On peut alors imaginer que si tous ces éléments se modifient en peu de temps, cela va avoir un impact sur la biomécanique du membre inférieur, par exemple un bras de levier plus important, un centre de gravité modifié, une modification de la cinématique de mouvement, une modification de la manière de se réceptionner après un saut lors d’activités assez contraignantes, des modifications musculaires… La jeune femme peut alors dépasser plus facilement sa zone d’homéostasie tissulaire et développer davantage de pathologies lors de l’adolescence (LCA, SFP).

Il est donc intéressant d’utiliser ce modèle avec les patients pour identifier, lors de l’anamnèse et du bilan clinique, les activités qui posent problème et celles qui justement se trouvent dans l’enveloppe physiologique. Le thérapeute va donc travailler sur les activités qui posent des difficultés de manière à augmenter l’enveloppe de fonction. Pour que le corps s'adapte, le stress appliqué ne doit pas être plus important que sa capacité d'adaptation : il faut quantifier le stress mécanique pour prévenir les risques de blessure. 

On arrive au 3e modèle : les modifications structurelles des tissus. On parle de ces modifications lorsque les pathologies sont maintenues sur du long terme. Ce ne sont pas vraiment des lésions cartilagineuses, ni de l’arthrose. Ce sont des modifications qui ne sont parfois pas directement visibles à l’examen mais à long terme, on peut objectiver par exemple un épaississement, une néovascularisation du rétinaculum latéral ou une irritation du fat pad. Par exemple, une position assise prolongée peut venir créer une légère distension au niveau du rétinaculum latéral et créer une nociception. Bien évidemment, ce n’est pas le cas chez tout le monde.

Typiquement, lorsque le patient va dépasser sa zone d’homéostasie tissulaire, le premier niveau de défense de l’organisme musculo-squelettique consiste souvent à créer un petit œdème liquidien. Parfois on retrouve un peu de liquide au niveau de l’os sous-chondral, il s’agit du premier niveau d’expression d’une zone qui n’est pas en homéostasie tissulaire. C'est un œdème minuscule, parfois objectivable à l’imagerie mais impossible à voir à l’œil nu, ce n’est pas un gonflement, ça se passe vraiment au niveau cellulaire. Chez des patients plus âgés qui ont eu des douleurs fémoro-patellaires depuis 10-15 ans par exemple, on peut objectiver des modifications de l’état cartilagineux.

Une des limites de ce modèle est qu’on retrouve très rarement ces modifications structurelles à l’IRM et de manière générale, les imageries ne seront pas toujours corrélées aux symptômes.

Dernier modèle, celui des autres contributeurs pouvant générer un SFP. C’est un modèle qui est très intéressant pour les patients qui présentent des douleurs persistantes.

On retrouve ici tous les facteurs psychosociaux qui vont être présents chez les sujets. Une anxiété plus importante, une tendance dépressive, un catastrophisme, une peur du mouvement… Tous ces éléments-là peuvent influencer la survenue ou le maintien des douleurs des fémoro-patellaires. Le poids est également un facteur qui peut influencer la persistance des douleurs fémoro-patellaires. Ici on ne parle pas du système biomécanique et d’une surcharge de l’articulation provoquée par un surpoids, on parle plutôt des systèmes métaboliques et inflammatoires liés au surplus du tissu adipeux.
Concernant la taille, le poids et le pourcentage de masse graisseuse, ces éléments ne constituent pas eux mêmes des facteurs de risque de développer des douleurs fémoro-patellaires (Willy et al. 2019)

Il faudrait également se demander s’il n’y a pas une altération, une amplification du système douloureux chez le sujet. On pourrait par exemple retrouver une forte sensibilité au froid, le froid pourrait être une source de nociception chez le patient présentant un phénomène de sensibilisation centrale. Ce sont des patients qui ont typiquement une douleur bilatérale plutôt qu’unilatérale. Si ces patients présentent ces facteurs-là et qu’on retrouve également la présence de facteurs psychosociaux, il peut être vraiment intéressant de remettre en question la façon dont on envisage la prise en charge de ces patients.

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Bilan

À quoi vont servir l’anamnèse et l’examen clinique ? Ils sont bien évidemment fondamentaux dans l’appréhension des symptômes chez un patient. Dans un premier temps, on va surtout pouvoir exclure les autres pathologies du genou et essayer de confirmer le syndrome douloureux fémoro-patellaire. On va également rechercher les facteurs favorisants et les facteurs associés afin d’orienter la prise en charge.

On va d’abord appréhender le patient : quel est son sexe et son âge ? On sait que le SFP va surtout être fréquent chez l’adolescent et le jeune adulte, et surtout chez les sujets de sexe féminin. Il y en a également chez les garçons évidemment, chez les plus âgés aussi mais la plus grosse proportion seront des filles en fin d’adolescence.

On va questionner le patient sur son activité physique et sportive et voir si on peut faire un lien entre sa pratique physique et sportive et l’apparition de ses symptômes. On lui demande quels sports sont réalisés et surtout : est ce qu’il y a eu récemment une augmentation de l’intensité ou du volume de cette pratique sportive ou bien s’il se lance dans un nouveau sport de manière très intensive sans n’en avoir jamais fait auparavant. C’est un élément qui est fondamental dans l’anamnèse.

On va également questionner le patient sur les traitements déjà entrepris (kinésithérapie ? semelles ?médication ?). Généralement dans le cas d’un patient SFP, il n’est pas rare qu’il soit passé par tout un cortège de consultations et d’imageries diverses. Est-ce que le patient a fait de la musculation pour diminuer ses douleurs ? Est-ce qu’il a fait des séances d’ultrasons ? Quels ont été les effets de ces traitements ? Ces informations vont nous aider dans la prise en charge d’un traitement futur.

Autre intérêt dans l’anamnèse : questionner le/la patiente(e) sur l’arrêt de l’activité sportive : est-ce qu’on lui a conseillé d’arrêter complètement l’activité sportive ? Depuis combien de temps cet arrêt a eu lieu ?

On fera également attention au profil psychologique du patient avec notamment la présence des drapeaux jaunes (une anxiété très grande, des dépressions, des fausses croyances, le patient qui voit une évolution négative).

Enfin on demandera au patient s’il s’agit d’une récidive et s’il a déjà eu des antécédents de blessures musculo-squelettiques (LCA ? méniscectomie ? luxation ? …)

Il sera important d’observer si le patient ne s’inscrit pas progressivement dans un cercle vicieux qui va amener à la kinésiophobie. On peut souvent retrouver des patients ou des patientes qui, après un certain temps, vont se retrouver dans un cercle vicieux où la douleur va entrainer soit spontanément soit à la suite des conseils d’un thérapeute... un arrêt sportif : cet arrêt sportif va provoquer une fonte musculaire, un déséquilibre musculaire, une augmentation des contraintes et donc finalement pour le même effort, malgré le repos, le sportif va ressentir de plus en plus de douleur et donc va s’arrêter de nouveau, plus rapidement. On risque alors de récupérer, 6 mois, 7 mois après le début des symptômes, un patient ou une patiente complètement kinésiophobe. Dans la prise en charge, on va évidemment inclure cet aspect psychologique, il y aura tout un travail de remise en confiance du patient dans sa pratique physique.

Quels sont les symptômes qu’on va rechercher ? Le symptôme cardinal est bien évidemment la douleur du genou.On s’interrogera sur l’origine, le rythme, la localisation, l’irradiation éventuellement de la douleur patellaire. Quel est le mécanisme douloureux dominant du patient (sensibilisation centrale ?) ? Le questionnaire CSI (central sensitization inventory) peut être proposé au patient si on suspecte des douleurs d’origines centrales.

On cherchera également à connaître le niveau de tolérance du patient. On peut objectiver ce niveau de tolérance grâce à une adaptation du modèle tissulaire de Dye.

Dans de rares cas, on observe également des dérobements du genou. Il sera important de faire la part des choses entre l’instabilité vraie de rotule et la fausse instabilité. Et dans de très rares cas, le SFP peut être accompagné de gonflement intra-articulaire.

On va questionner le patient sur l’origine de la douleur patellaire : est-ce que cette douleur a commencé brutalement suite à un choc ou à une chute ? Ce ne sont pas les cas les plus fréquents mais si c’est le cas, on peut éventuellement se dire qu’on est probablement face à des lésions ostéochondrales, une lésion de la patella, ou encore une lésion de l’échancrure condylienne. Dans la majorité des cas de SFP, les débuts seront tout à fait progressifs.

On va retrouver ce début progressif, notamment et surtout dans certaines pratiques sportives comme le jogging, la danse et la gymnastique. De manière générale, on peut retrouver un SFP dans la plupart des sports mais les plus gros pourvoyeurs de SFP notamment chez les adolescents et les jeunes adultes sont le jogging, la danse et la gymnastique.

Toutefois, plus récemment, une étude de cohorte rétrospective a constaté que la participation au basketball, football ou volleyball était associée à une incidence plus élevée de douleurs fémoro-patellaires (Hall et al. 2015)

De nouveau, on va se renseigner sur l’éventuelle augmentation rapide et déraisonnée du volume et de l’intensité des entrainements et compétitions.

Quelle est le rythme de cette douleur ? De manière générale, dans la vie courante, c’est une douleur que les patients vont ressentir essentiellement lorsqu’ils marchent en descente, ou en descendant les escaliers. Parfois dans les montées également mais c’est généralement plus rare.

Comme nous en avions parler plus haut, la patient va ressentir la gêne lors de la position assise prolongée, donc lors de longs trajets en voiture, lors d’une séance de cinéma, de théâtre, d’heures de cours. Ce n’est pas vraiment une douleur mais c’est une gêne, un inconfort. C’est ce qu’on appelle le signe du cinéma : ce signe est vraiment pathognomonique du SFP.

C’est aussi une douleur que le patient va sentir lors de l’accroupissement : d’un point de vu biomécanique, au plus le genou est fléchit, au plus la patella va se plaquer contre les condyles fémoraux, au plus on va remettre de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire, au plus on va re-déclencher cette douleur. Dans la pratique sportive, au fur et à mesure de la marche, de la course, de cette ascension et cette descente de la patella sur les condyles, on va irriter à nouveau la rotule et les tissus péri-rotuliens qui vont déclencher la douleur. Le fait de marcher et courir en dénivelé, les flexions en charge lors du squat par exemple vont reproduire les douleurs au niveau du genou.

Où se situe cette douleur ? Elle sera toujours ressentie à l’avant du genou. C’est une douleur qui peu voyager, donc qui peut être soit centrée au niveau de la patella mais qui peut également être décrite comme verticale de part et d’autre de la patella. C’est une douleur qui est diffuse, un peu mal définie contrairement aux douleurs des tendinopathies du quadriceps ou rotulienne. Dans ces derniers cas, on aura toujours une localisation très précise au niveau de l’insertion du tendon quadricipital sur le pôle supérieur ou de l’insertion du tendon rotulien sur la pointe de la patella. Dans le SFP, c’est beaucoup plus flou.

Dans certains cas, le SFP peut être associé à une vraie instabilité patellaire ou bien à une fausse instabilité, c’est-à-dire plutôt à des dérobements du genou. Alors quels symptômes vont donner la vraie instabilité patellaire ? Un symptôme d’appréhension lors de la flexion du genou en charge. Donc lors du passage de la position debout à la position assise ou bien l’inverse : le patient va vraiment sentir sa patella glisser vers l’extérieur.

Il existe en revanche d’autres sensations d’instabilité qui accompagnent le SFP, notamment la sensation de ressaut. Dans ce dernier cas, le patient va davantage sentir cette sensation en décharge, proche de l’extension. Lorsque le genou passe de la légère flexion à l’extension, le patient peut sentir un ressaut de la patella : les éléments qui retiennent la patella vers le haut, notamment la chaine antérieure, sont trop raides et la retiennent trop vite vers le haut. Le patient va ressentir un ou plusieurs « cloc » vers les derniers degrés d’extension de genou. Il s’agit davantage d’une sensation d’accrochage et de ressaut que d’une appréhension comme c’était le cas dans l’instabilité vraie de rotule.

Autre chose qui accompagne souvent les pathologies du genou : dans la descente des escaliers ou bien dans les fortes descentes en rue, le patient peut ressentir une impression de passer au travers du genou. Il s’agit là simplement d’une sidération réflexe du quadriceps secondaire à la douleur.

De manière très schématique, le genou annonce au cerveau qu’il souffre et lui demande d’arrêter de le faire bouger. Le cerveau va donc mettre en pause le travail du quadriceps. On va donc avoir une vraie sidération du genou qui va principalement se caractériser par une sensation de « passer au travers » lors de descentes notamment. Dans ce dernier cas, il ne s’agit pas d’une affaire d’instabilité de rotule vraie.

On va également demander au patient si son genou gonfle. Dans la grosse majorité des SFP qui sont primaires, donc non secondaires à un traumatisme, il n’y aura jamais de gonflement, ou en tout cas jamais perçu par le patient. En revanche, des gonflements peuvent être présent lorsqu’on aura affaire à un SFP post traumatique qui signe bien souvent des lésions chondrales ou ostéochondrales au niveau de la patella.

Dans ce cas-là, d’autres diagnostics pourront être suspectés : on peut effectivement avoir des gonflements articulaires dans les lésions chondrales, dans les synovites, dans les lésions méniscales, dans l’arthrose.

Le Kujala Anterior Knee Pain Scale (Kujala AKPS) est un questionnaire qui peut être utilisé pour évaluer les symptômes subjectifs tels que les limitations fonctionnelles et la douleur antérieure du genou. Ce questionnaire comporte 13items : 6 concernant les activités du patient (marche, course, sauts, escaliers, squating, position assise prolongée), 7 concernant les symptômes du patient (boiterie, décharge, tuméfaction, maltracking de la patella, atrophie musculaire, déficit de flexion). Le score est compris entre 0 (patient très symptomatique) et 100 (Patient asymptomatique).

Pour donner une idée approximative, les patients présentant un score de 70 sont considérés comme ayant une incapacité modérée.

 Enfin, on s’intéressera aux attentes et aux objectifs du patient concernant la kinésithérapie.

Lors de l’examen clinique, on va surtout se concentrer sur la patella. L’objectif de l’examen clinique est d’exclure les autres pathologies mais surtout d’incriminer la patella dans la genèse du SFP. Bien entendu, le fait d’incriminer seulement la patella est insuffisant. On verra plus loin d’autres facteurs favorisants les douleurs fémoro-patellaires. Pourquoi est-ce important ? En tant que kinésithérapeute, on va pouvoir agir sur ces facteurs favorisant lors de la prise en charge.

On va d’abord observer le patient debout. Certes, cela ne va pas nous donner beaucoup de renseignements mais on peut éventuellement remarquer une atrophie du quadriceps d’un côté. On va rechercher les valgus et les varus du genou, on va rechercher les strabismes rotuliens convergents : lorsque les pieds sont parallèles, les genoux ont tendance à « loucher », c’est ce qu’on appelle le « strabisme rotulien convergent ». Pour remettre les 2 genoux dans l’axe, le patient doit effectuer une RE au niveau des pieds. Bien entendu, étant donné qu’il s’agit d’éléments fixés, le thérapeute n’a aucune action là-dessus.

On va ensuite analyser le genou en décubitus dorsal. Comme dans toute articulation, même si on a une petite idée à l’anamnèse de la pathologie du patient, on va effectuer un examen systématique de l’articulation pour pouvoir exclure un problème tendineux, un problème méniscal, un problème ligamentaire. On va donc regarder les amplitudes articulaires passives, on va tester la stabilité du genou à la recherche d’une lésion ligamentaire, tester les ménisques et tester tous les tendons. Pour terminer, on peut effectuer ce qu’on appelle le signe du glaçon à la recherche d’un épanchement articulaire. Dans le cas du SFP, il y aura une absence de liquide dans l’articulation.

On va s’intéresser davantage à la rotule. On va commencer par un examen palpatoire, qui ne va pas nous apporter grand-chose comme éléments. L’objectif de cet examen palpatoire est d’aller voir toutes les structures autour de la rotule à la recherche de douleur éventuelle ou d’un empâtement local. On va donc aller palper l’apex de la patella, la bourse de Hoffa à la recherche d’un gonflement, les culs de sac synoviaux latéraux de part et d’autre de la rotule à la recherche également d’un empâtement ou d’une douleur et les ailerons rotuliens. Bien entendu, le patient avec un SFP ne va pas systématiquement ressentir des douleurs ou des empâtements à la palpation. C’est pourquoi la palpation ne va pas apporter grand-chose au diagnostic mais pour être tout à fait systématique on va quand même le faire.

On va éventuellement aller palper les facettes rotuliennes et observer si on déclenche une douleur : on va donc essayer de faire glisser la patella latéralement et aller palper les facettes. Là encore, cette palpation n’est pas très intéressante dans la mesure où la facette rotulienne latérale va être sensible chez pratiquement 100% des sujets sains. En revanche, cet examen peut être plus intéressant en cas de lésion du cartilage de la facette médiale. Dans ce dernier cas, la palpation pourrait déclencher des douleurs. Globalement, on est face à un examen clinique qui n’est pas très enrichissant et pas très intéressant.

Le thérapeute pourra également en profiter pour palper le tendon quadricipital et le ligament patellaire, à la recherche d’une douleur élective. Cette palpation peut aider dans le diagnostic différentiel d’une tendinopathie patellaire ou d’une tendinopathie quadricipitale. 

D’autres manœuvres peuvent être un peu plus intéressantes : des manœuvres de compression de la patella qui ont pour but d’écraser cette dernière contre le condyle de la rotule pour recréer la douleur de lu patient. Le signe du rabot est le plus ancien et le plus connu dans l’examen clinique du SFP. L’objectif est d’appuyer sur la patella et de la faire glisser du haut vers le bas et latéralement.Le thérapeute recherche à la fois une reproduction des symptômes et éventuellement un accrochage de la patella qui pourrait être le signe d’une lésion cartilagineuse. Rappelons que ce test n’est pas très sensible ni très spécifique étant donné que la patella peut être sensible chez bon nombre de sujets saints.

Un autre test beaucoup plus intéressant dans la mesure où on ne touche pas à la patella : le thérapeute place son genou sous celui du patient pour le mettre en légère flexion et va lui demander une extension contrariée de la jambe. L’objectif dece test de provocation est de reproduire la douleur du patient. Lorsqu’on effectue ce test dans l’axe et qu’on déclenche une douleur dans le genou, cela pourrait correspondre à un SFP ou à une inflammation de la bourse de Hoffa. Lorsqu’on effectue le test avec une légère ouverture de l’angle du genou, on va davantage solliciter le tendon patellaire. Si la manœuvre est positive dans cette position-là, on pourra davantage penser à une tendinopathie patellaire.

Une autre manœuvre de compression intéressante : le signe de l’engagement. Il s’agit d’un test tout à fait passif :  le thérapeute va partir de l’extension, puis va provoquer une légère flexion du genou tout en empêchant la patella de descendre en appuyant sur son apex. L’objectif est de reproduire la douleur du patient et éventuellement de mettre en évidence un accrochage de la patella sur le condyle fémoral.

En revanche, le test de Zohlen n’est pas très pertinent dans notre examen clinique dans la mesure où celui-ci est douloureux chez la plupart des sujets, qu’ils soient sains ou symptomatiques.Pour réaliser ce test, le patient a la jambe allongée et le thérapeute place une main pour bloquer l’ascension de la patella lors de la contraction isométrique du quadriceps. Le test était considéré comme positif s’il reproduisait les symptômes.

On va également rechercher dans l’examen de la rotule, la stabilité ou l’instabilité de la patella. Pour réaliser le Rotular glide, le patient est en décubitus dorsal, le genou étendu. Le thérapeute effectue des mouvements médiaux et latéraux pour apprécier la mobilité de la patella.

Un autre test beaucoup plus intéressant dans la recherche d’une instabilité vraie de la patella est le test de Smile, qui est un test d’appréhension. Le kiné va provoquer à la fois une flexion et si possible un valgus du genou tout en effectuant un glide de la patella vers l’extérieur. Si le patient présente une instabilité vraie de la patella, il va tout de suite arrêter le thérapeute dans sa manœuvre. Ce n’est donc pas un test qui va chercher une douleur mais vraiment une appréhension du patient.

Globalement, cet examen clinique va souvent nous permettre d’exclure d’autres pathologies. En revanche, il va pas toujours nous permettre de diagnostiquer un SFP étant donné que peu de signes sont vraiment pathognomoniques du SFP.

On va devoir aller un peu plus loin et chercher quelques facteurs favorisants. Bien entendu, il est toujours important de se demander s’il s’agit de facteurs qui favorisent le SFP ou bien de facteurs secondaires à un SFP déjà chronique.

On peut donc potentiellement retrouver un déficit du contrôle de la stabilité du bassin, une rétraction de la chaîne antérieure, un déficit de contrôle du valgus dynamique du genou et également une pronation excessive du pied. On va rechercher tous ces facteurs lors de l’examen clinique.

Il est toutefois important de garder à l'esprit que de nombreux auteurs ont étudié ces particularités anatomiques et biomécaniques et aucune conclusion n'a pu être établie quant à leur importance dans l'apparition des blessures sportives. Est-ce donc bien nécessaire de vouloir les corriger ?

On va également demander au patient d’effectuer des tests fonctionnels destinés à reproduire la douleur. Quelle est l’intensité de la douleur lorsque le patient réalise un squat sur 2 jambes ? Sur une jambe ? Lorsqu’il effectue une fente avant ? L’objectif est d’identifier les mouvements fonctionnels problématiques chez notre patient.

Bien entendu, on pourra venir tester avec un dynamomètre la force isométrique du quadriceps, des ischio-jambiers, des abducteurs de hanche et des rotateurs externes.

On pourra également évaluer l’endurance statique et dynamique des abducteurs de hanche. Est-ce qu’il y a un déficit de plus de 10% avec le côté sain ?

On va également évaluer le contrôle du mouvement lors du single leg squat par exemple, ainsi que la souplesse musculaire de notre patient.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

Quelles sont les guidelines envisagées dans à la prise en charge d’un SFP ?

Une grande partie de cette rééducation repose sur l’éducation appropriée du patient même si dans la littérature peu d’études se sont intéressées à l’éducation isolée dans le traitement d’un SFP.

En pratique, on peut utiliser par exemple le schéma du modèle tissulaire de Dye afin de faire comprendre au patient que son enveloppe de fonction a pu éventuellement légèrement varier et diminuer étant donné la situation douloureuse. On doit faire comprendre au patient que l’objectif du traitement en kinésithérapie est d’augmenter ce seuil de tolérance.

Il faudra également être prudent quant au vocabulaire utilisé avec le patient pour ne pas favoriser ses croyances négatives concernant sa pathologie. Il peut être intéressant d’éviter les mots comme « lésion cartilagineuse » ou « dégénérescence de votre genou », « risque d’arthrose » etc... D’autant plus qu’on a vu précédemment que certains patients pouvaient présenter des lésions cartilagineuses au niveau du genou sans pour autant se plaindre de douleurs.

Dans la même idée, il est parfois préférable que le patient n’ait pas demandé d’imagerie médicale au préalable. De cette manière, le patient évite d’être influencé parles résultats de l’imagerie si on lui annonce par exemple qu’il présente éventuellement une lésion de grade 1, 2 ou 3 au niveau de son genou.  Bien entendu, l’imagerie peut être intéressante chez des patients qui n’évoluent pas bien après une certaine période de rééducation.

Il existe des petits livrets confectionnés exclusivement pour les patients afin de leur expliquer la pathologie de manière générale, son évolution, le traitement proposé dans lequel est spécifié que les exercices sont à la base de la prise en charge etc... Cela permet d’encourager le patient à être actif dans sa rééducation.

Au niveau de la réhabilitation active, il est fortement conseillé (niveau de preuve 1) de proposer des exercices qui cibles les muscles du quadriceps et des muscles de la hanche. Toute la difficulté réside dans le fait de trouver les exercices adaptés au patient au moment clé, au moment où il est en face de nous.

Avec un niveau de preuve moindre, il est également conseillé d’inclure des exercices ciblant les muscles de la cheville, du pied, du mollet mais également les exercices du tronc dans la rééducation active du patient.

On pourra également envisager des étirements des ischio-jambiers, des gastrocnémiens si on retrouve des grandes raideurs lors du bilan clinique.  Ce n’est pas une priorité ça peut être intéressant.Certains mouvements pourront être retravaillés avec le patient : par exemple, apprendre au patient à courir d’une manière à moins charger le genou, ou à descendre les escaliers de manière plus optimale. Bien entendu, ces aspects seront à retravailler lorsqu’on aura considéré que l’aspect biomécanique est dominant chez le patient. A titre d’exemple, nous n’allons peut-être pas commencer à retravailler le mouvement chez un patient se plaignant de douleurs de genou depuis seulement 3 semaines. Dans ce dernier cas, les douleurs peuvent être simplement dues au fait que le patient ait fait« trop et trop vite ». À ce moment-là, il conviendra peut-être davantage d’ajuster la charge.

En revanche, si le patient se présente à notre cabinet 6 fois de suite en 2 ans par exemple, parce qu’éventuellement, à chaque fois qu’il court 20km, il ressent des douleurs au genou, à ce moment-là, il se peut que son mouvement soit problématique et donc intéressant à retravailler et à optimiser. Il est donc extrêmement important de bien appréhender le patient pour avoir une idée de ce qui peut être réellement nécessaire, de ce qui peut valoir la peine de travailler pour l’aider.

Au niveau du traitement passif, le taping est un outil intéressant dans le cas des douleurs fémoro-patellaires. Si le taping ne marche pas, certaines genouillères peuvent aider le patient dans une moindre mesure.  Avec un bon niveau de preuve, les semelles peuvent également être utile chez le patient souffrant de SFP.

 Taping fémoro-patellaire

D’un point de vue purement mécanique, certaines altérations de la biomécanique des membres inférieurs pourraient entraîner un mauvais cheminement (maltracking) de la patella par rapport à la trochlée fémorale (Power et al.2010). Ce mauvais déplacement de la patella pourrait alors surcharger l’articulation fémoro-patellaire qui, à son tour, pourrait affecter les diverses structures de l’articulation fémoro-patellaire pouvant contribuer à la nociception (Powers et al. 2017).

L’objectif général du tape va être de réduire toute combinaison de glissement (glide), d’inclinaison(tilt) et de rotation latérale de la patella afin de réduire les douleurs dans les activités initialement douloureuses. En général, on place 1 ou 2 bandes blanches qu’on colle au niveau de la patella, puis on vient positionner un tape rigide de couleur chair qui vient pousser la patella plus médialement. Étant donné qu’on sait que les contraintes sont souvent plutôt latérales, on va plutôt médialiser la patella. Même si en réalité, on sait qu’on ne corrige pas grand-chose étant donné que la position reste la même, on sait que le tape permet de soulager les douleurs chez certains patients : le vaste médial est typiquement plus activé en présence du taping (Barton, et al. 2014). Ce taping interfèrerait avec le système nerveux et plus particulièrement au niveau des perceptions sensitives et proprioceptives, ce qui expliquerait son efficacité dans le soulagement de la douleur chez les patients SFP (La Clinique DuCoureur, 2019).

Comment va-t-on utiliser ce tapping cliniquement ?

Le patientest censé présenter des douleurs dans des activités type squat, descente d’escaliers, course, sauts etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui pose problème et déterminer le niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, puis on demandera si les douleurs sont diminuées. De manière générale, il faut entre 30 et 50%d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient (Barton et al. 2014).

Si celui-ci est efficace, faut-il l’utiliser tout le temps ? Pendant combien de temps ? Comment le patient va faire pour ne plus en avoir besoin ?

Ces questions nous ramènent au modèle d’homéostasie tissulaire de Dye.

On aura au préalable déterminé, lors de l’anamnèse et du suivi du patient, toutes les activités dites supra-physiologiques et toutes les activités qui respectent l’homéostasie chez notre patient. Il peut être intéressant dans un premier temps de conseiller au patient d’effectuer toutes les activités supra-physiologiques avec le tape.

Les patients chez qui toutes les AVJ sont douloureuses vont utiliser le tape typiquement pendant 2-3 semaines. Le patient le place lui-même le matin pour la journée et l’enlèvera le soir avant de dormir. Après cette période de 2-3 semaines, on évaluera avec lui si la tolérance est augmentée. Si c’est le cas, le patient pourra retirer le tape lors de ses AVJ étant donné que ces activités se trouveront dorénavant dans sa zone d’homéostasie. À ce moment, on lui conseillera par exemple d’utiliser le tape lors d’exercices ou d’activités plus intenses.

De même, si le patient ne ressent plus de douleur après un certain temps, il peut être intéressant de conseiller au patient d’utiliser le tape en prévention si celui-ci a prévu une grande randonnée ou une activité exceptionnelle par exemple. Également, si après sevrage du tape, le patient se retrouve soudainement dans une phase un peu plus douloureuse, sans trop savoir pourquoi, il peut être intéressant de lui conseiller de remettre le tape pendant 3, 4 jours ou 1 semaine.

Bien entendu, il est important de prendre suffisamment de temps lors de la première séance pour lui montrer comment réaliser correctement le tape étant donné qu’il devra le réaliser lui-même. Un des inconvénients du tape est si le patient présente des allergies cutanées, notamment l’été lorsque la sudation est plus importante. En cas d’allergie, on conseillera bien évidemment au patient de cesser de mettre le tape. Dans ce cas-là, la genouillère peut être intéressante même si moins efficace étant donné qu’elle n’est pas faite sur mesure.

Comment va-t-on utiliser ce taping cliniquement ?

Le patient est censé présenter des douleurs dans des activités en charge de type squat, descente d’escaliers, course à pied, saut, etc. On peut donc demander au patient de réaliser une des activités qui lui pose problème et lui demander son niveau de douleur sur l’EVA. La même activité sera répétée avec le tape, et on demandera au patient si les douleurs ont diminuées (McConnell, 1996). De manière générale, il faut entre 30 et 50% d’amélioration des symptômes pour justifier l’utilisation du tape chez notre patient.

Comment allons-nous placer ce tape ?

Il existe 3 composantes dans la mise en place du tape. La première consiste simplement à médialiser la patella. Une autre composante permet de postérioriser la facette médiale de la patella. La 3ème composante vient limiter la torsion latérale de la patella. Le patient va lui même être capable de déterminer la composante la plus intéressante pour lui. Parfois ce sont les 3, parfois 2 ou 1.

Avec un feutre, il peut être intéressant, notamment pour le patient, de faire le tour de la patella pour en délimiter la zone.

La seconde étape consiste à prendre le Leukotape et à couper un morceau suffisamment long pour couvrir la patella et l’amener médialement. On veillera à mettre une tension vers l’intérieur du genou. Il est important que le Leukotape ne dépasse pas le Fixomull.

La troisième étape consiste à couper un plus petit morceau de Leukotape qu’on vient positionner au même niveau que la première bande de Leukotape. On pose la bandeau milieu de la patella et on applique une tension vers la table.

Pour la 4ème étape, on va couper un 3ème morceau de Leukotape d’une longueur intermédiaire aux 2 premiers morceaux. On pose ensuite l’extrémité de la bande sur le quart inféro-médiale du carré visible de la première bande de Leukotape. On vient ensuite tirer la bande vers l’intérieur et on la remonte vers le haut en maintenant la pression.

Pour la 5ème étape, on vient couper une 4ème bande de Leukotape et on répète l’étape 2. On peut ensuite terminer le tape en fixant les bandes de Leukotape avec 2 autres petites bandes.

Il a été démontré avec un niveau de preuve 1 que le taping permettait de réduire les douleurs fémoro-patellaires lors d’activités fonctionnelles chez certains patients et à court terme (Barton, Balachandar, Lack, & Morrissey, 2014).


Les thérapeutes peuvent donc utiliser un taping patellaire sur mesure en combinaison avec une thérapie par l'exercice pour aider à réduire immédiatement la douleur et pour améliorer les résultats de la thérapie par l'exercice à court terme, environ 4 semaines.

Lors du traitement, il est important de déterminer les exercices ciblant le quadriceps qu’on va proposer au patient. D’une certaine manière, c’est la clé de voute du traitement, en particulier chez les patients qui souffrent de douleurs fémoro-patellaires depuis un certain temps. Toutefois, bien que ces exercices constituent un point central du traitement, ces exercices peuvent également être la source de potentiels symptômes. Il est donc important de proposer des exercices qui optimalisent le travail du quadriceps tout en limitant les contraintes excessives au niveau de la patella.

En fonction de l’angulation de flexion du genou, du fait qu’on soit davantage enchaîne ouverte ou en chaîne fermée, on va pouvoir gérer la charge sur l’articulation fémoro-patellaire. On sait par exemple que les exercices enchaine fermée avec de faibles angulations (ex : petit squat) sont très peu contraignantes pour l’articulation. Lorsque le patient dépasse son enveloppe de fonction, il aura certes des douleurs pendant le mouvement mais également après l’activité. En tant que kinésithérapeute, on n’est jamais certain de bien maîtriser le dosage des exercices lors de la séance. On pourra alors demander au patient si les exercices qui ont été proposés lors de la séance précédente n’ont pas provoqué de douleurs accrues dans les 24h. De cette manière, on va pouvoir déterminer quels exercices sont faisables par le patient.

Si par exemple on sait que le patient présente des douleurs lors de la descente des escaliers, il est alors probable que la phase excentrique des exercices enchaine fermée sera douloureuse. Il peut donc être intéressant de court-circuiter cette phase dans un premier temps en utilisant par exemple que la phase concentrique.

Chez certains patients, le travail en charge n’est pas possible étant donné que le simple fait de marcher est douloureux. À ce moment, on peut proposer au patient des exercices en décharge. Dans ces exemple, quand le patient pousse sur la balle, il y a une très faible contrainte, une très faible amplitude. Dans un premier temps, on peut proposer au patient d’essayer de maintenir longtemps la contraction.

Le fameux Straight Leg Raise (SLR), peut également être utilisé chez des patients avec une forte irritabilité. Bien entendu ces exercices ne constituent pas le point de départ du traitement d’un SFP. Tout dépend encore une fois du patient.  

Des patients chez qui la mise en charge est douloureuse, on peut également parfois travailler en chaine ouverte, avec une amplitude plus proche de la flexion pour limiter les contraintes fémoro-patellaires. Dans un premier temps, on peut proposer au patient très algique de réaliser cet exercice pendant 30-40 secondes en isométrique durant les 2-3 premières semaines. Cet exercice isométrique permet un réveil musculaire du quadriceps. Toutefois, contrairement aux idées longtemps véhiculées dans la littérature, une récente revue systématique réalisée par Bonello et al. en 2020, a montré qu’il n’existait aucune preuve cohérente d’une éventuelle hypoalgésie induite par l’exercice isométrique chez les personnes souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Néanmoins ces exercices sont souvent mieux supportés par le patient en début de prise en charge que les exercices concentriques ou excentriques. Ce sont donc des exercices très intéressants chez des patients qui sont assez symptomatiques, chez qui l’enveloppe de fonction est très abaissée.  

En revanche, certains patients peuvent quasiment tout faire et n’ont de douleurs qu’après30 minutes de course par exemple. Chez ces patients, on peut rapidement proposer des squats, des exercices à la presse, en concentrique, en excentrique, etc. Le principal est de déterminer l’enveloppe de fonction AVEC le patient.

On proposera également des exerces ciblés au niveau de la hanche, que ça soit en position couchée ou en position debout. Certains auteurs proposent même de ne pas commencer tout de suite un travail du quadriceps et de partir sur un renforcement de la hanche sur 2-3 semaines. Bien entendu, si le thérapeute parvient à cibler efficacement les exercices au niveau du quadriceps, il est intéressant de les intégrer également dans la rééducation. On peut proposer des exercices comme présentés sur la diapositive : des mouvements d’abduction répétés par exemple. On demande au patient de réaliser le plus de répétitions possibles :  par exemple 3 ou 4 fois le plus répétitions possibles. On peut donc proposer 2, 3 exercices qui vont cibler la hanche et qui ne sont pas censés provoquer de douleurs au niveau du genou.

Quel est l’intérêt potentiel des exercices non spécifiques, donc non localisés, chez des patients souffrant de douleurs fémoro-patellaires ?

Il est possible que cela améliore le mouvement du fémur.

Le fait de travailler ces muscles permet de remonter l’enveloppe de fonction pour des raisons pas encore tout à fait connues.

De manière générale, le fait de travailler sans avoir mal est vraiment un élément très important dans le traitement du SFP.

Il peut ensuite être intéressant de mixer les exercices des fessiers et ceux des quadriceps. Toute cette progression d’exercices sera intéressante chez le patient qui semble présenter un modèle à dominance biomécanique.

Intéressons-nous à présent à la biomécanique de la course et aux éventuelles modifications à apporter afin de soulager les douleurs du patient et diminuer les contraintes sur l’articulation fémoro-patellaire. Il faut savoir qu’il n’ya pas de bonne ou de mauvaise façon de courir. La plupart du temps, le patient est habitué à sa technique de course, donc même si sa technique nous parait peu optimale ou semble présenter des « défauts », il ne faut pas nécessairement vouloir tout changer.

 Dans certains cas en revanche, certaines techniques de mouvements peuvent être intéressantes à modifier : une descente d’escalier, un squat, un saut… en fonction de ce qui pose le plus de problème chez le patient. Si un patient présente des douleurs depuis peu de temps, on peut par exemple considérer que ses douleurs sont véritablement liées à la charge et jouer sur cet aspect. On peut donc partir du principe qu’il serait intéressant de transitoirement modifier la technique du mouvement douloureux pour limiter pendant un certain temps les contraintes sur l’articulation. S’il s’agit par exemple d’un SFP récent, on va tout d’abord identifier les changements récents (mécaniques et non-mécaniques), on pourra appliquer des interventions à court terme si nécessaire comme des modifications transitoires de la technique de course, et bien évidemment à ce stade on ne tolèrera aucune douleur.

 Chez des patients chez qui les douleurs sont récurrentes, ou bien apparaissent à chaque fois qu’ils essaient de dépasser un seuil, il se peut qu’à long terme ces patients aient besoin de modifier leur mouvement, soit sur du long terme, soit d’être capable de modifier leur technique sur une certaine période :par exemple sur un 10 km, les patients doivent être capable de courir avec une technique corrigée sur 2-3 km (valeurs arbitraires). S’il s’agit donc d’un SFP chronique, on va tout d’abord évaluer l’équilibre charge-capacité, pour cela le modèle de Dye peut-être très intéressant. Les changements à réaliser se feront davantage sur le long terme (technique de course modifiée à long terme, idem pour les exercices qui vont permettre d’augmenter la capacité du genou, utilisation de chaussures minimalistes, etc…). A ce stade, il est possible de tolérer une légère douleur, une douleur raisonnable et supportable.

Si on prend l’exemple de la course à pied, quels sont les paramètres qu’on pourrait éventuellement modifier que ce soit à court terme ou à long terme ? On sait que certaines techniques de courses favorisent des contraintes plus importantes au niveau fémoro-patellaire.

Éléments dans le plan sagittal :

-       Angle d’attaque pied-sol :

Le fait par exemple d’avoir un angle pied-sol important lorsqu’on touche le sol augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire. Les patients qui ont un angle pied-sol important ont tendance à poser le pied au sol fortement en avant par rapport au bassin, donc fortement en avant du centre de gravité, ce qui accentue les forces de réaction et donc augmente les contraintes au niveau de l’appareil extenseur de l’articulation fémoro-patellaire. Le fait d’avoir un angle plus petit permet donc un premier contact avec le sol qui se trouve davantage en dessous du bassin, ce qui est moins contraignant.

-       Position du tronc :

On peut également voir si en se penchant un peu plus vers l’avant, le patient a moins de symptômes pendant qu’il court.

-       Cadence de course :

D'autres éléments sont également importants à analyser comme par exemple la cadence de course. La cadence de course (ou cadence de pas) est la fréquence de foulées, le nombre de pas par minute qu’on effectue en courant ou en marchant.

Les coureurs débutants adoptent souvent une cadence aux alentours de 155 pas/min. A titre de comparaison, chez les professionnels, lors du 1500 mètres ou du 800mètres, les athlètes atteignent souvent une cadence de course aux alentours de200-210 pas/minute. Les meilleurs marathoniens adoptent une cadence aux alentours de 190-195 pas/min. De manière générale, plus un sujet est entrainé, plus sa cadence va augmenter naturellement.

Le principe selon lequel la cadence de course optimale à adopter serait de 180pas/min est en réalité un mythe :  180pas/min ne signifie pas grand-chose, il est préférable de viser une augmentation de la cadence de 10% par rapport à la cadence spontanée du patient (Bramah et al. 2019 ; Barton et al. 2016). Car si on vise un changement trop important, si on cherche à augmenter trop rapidement la cadence, on risque d’entrainer d’autres complications à d’autres endroits et d’avoir un effet néfaste. Augmenter la cadence entraine des modifications cinétiques et cinématiques de course et une diminution des symptômes : le fait d’augmenter la cadence de 10% permet donc de diminuer d’environ 17% les contraintes supportées par le genou à chaque impact et de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020 ; Lenhart et al. 2014 ; Willson et al. 2014). Un autre point essentiel est que cette augmentation de la cadence de 10% permet de diminuer indirectement l’angle d’attaque pied-sol.

Les patients qui courent avec une faible cadence ont tendance à faire plus de bruit lors des contacts avec le sol. On peut par exemple demander au patient de faire des plus petits pas mais plus fréquents, et de courir en faisant moins de bruit. Ce sont des éléments assez simples qui peuvent être bénéfiques. Le fait d’augmenter la cadence de course va également permettre de diminuer l’adduction de hanche (Davis et al. 2020) et fait que le bassin aura moins le temps de s’effondrer (drop). A noter qu’il faut que ces changements diminuent les douleurs chez le patient afin d’y voir un réel intérêt.

Tous ces éléments (la cadence, le bruit, les petits pas) vont faire qu’on va optimaliser la flexion de genou. Chez les patients SFP, on observe fréquemment une flexion du genou inférieure à la normale lors de la moitié de la phase en charge. Ce manque de flexion peut parfois limiter l’absorption des chocs au niveau de l’articulation. De manière optimale, on devrait retrouver durant cette phase une flexion de genou de l’ordre de 15-20°. Bien entendu, on ne va jamais dire au patient d’augmenter ou de diminuer la flexion des genoux lors de la course.En revanche, en jouant sur les différents facteurs précédemment cités, les patients peuvent modifier indirectement la flexion de leur genou lors de la course et modifier l’angle d’attaque du pied au sol.

Éléments dans le plan frontal :

-       Écartement des pieds :

Le fait de croiser les pieds, de courir sur « la même ligne » augmente les contraintes au niveau de l’articulation fémoro-patellaire en augmentant par exemple l’angle Q dynamique. Il peut parfois être intéressant de conseiller au patient de courir sur un tapis de course en plaçant au préalable un tape sur le tapis roulant. On demande alors à la patiente de placer à chaque fois ses appuis de part et d’autre de la ligne.

Un élément intéressant lorsqu’on souhaite modifier une technique de course est le focus attentionnel utilisé par le patient. D’après l’étude de Benjaminse et al. en2015, l’adoption d’un focus attentionnel externe lors de la tâche permettrait d’améliorer le contrôle automatique des mouvements et d’améliorer la performance (Benjaminse et al. 2011). En somme, le cerveau retient mieux les repères externes. Globalement, le fait de se concentrer sur l’effet du mouvement et non sur le mouvement en lui-même favorise l’utilisation de l’inconscient, et donc ne perturbe par les processus de contrôle automatique du mouvement. Dans notre exemple ici, on demande au sujet d’effectuer une fente avant. Si on demande au patient d’aligner son pied avec son genou, c’est un focus interne, le patient corrige sa position consciemment, ce qui peut ne pas être optimal dans l’acquisition de compétences motrices rapides et complexes. Il est donc préférable de demander au patient de garder son genou bien devant le cône par exemple (focus externe).

Une question tout à fait pertinente qui se pose actuellement est celle du type de chaussure de course à utiliser. Il n’existe pas de bonne ou de mauvaise chaussure, chaque paire à ses propres caractéristiques. Par exemple les chaussures dites « maximalistes », qui sont plutôt lourdes, rigides, avec des renforts et une technologie qui corrige des postures du pied, vont plutôt charger le genou, la hanche et le rachis lombaire. A l’inverse, les chaussures dites « minimalistes », qui sont plus souples, plus légères, et qui permettent d’avoir un pied plus proche du sol, vont plutôt charger la jambe et le pied.Les coureurs portant des chaussures minimalistes vont avoir des muscles de la jambe et du pied plus solides, plus forts. Les chaussures minimalistes permettent de réduire la charge sur l’articulation fémoro-patellaire pendant la course chez les sujets SFP (Bonacci et al. 2018).

Leur utilisation se fait donc en fonction des caractéristiques et/ou des pathologies du patient. Par exemple, pour un patient qui a eu une lésion du LCA, le port de chaussures minimalistes sera probablement plus adéquat pour éviter de trop charger son genou. Il en est de même pour un patient en surpoids qui souhaite démarrer la course à pieds, il sera préférable de le faire courir avec des chaussures minimalistes, car les grosses chaussures créées un impact plus grand au niveau du sol.

Peut-on utiliser les chaussures comme moyen d’intervention ?

D’après l’étude de Bonacci et al. de 2018, le fait de coupler l’utilisation d'une chaussure minimaliste avec une augmentation de la cadence de 10% a un effet plus important sur la réduction de la charge sur l’articulation fémoro-patellaire que si les stratégies sont appliquées séparément. Cette combinaison semble utile à des fins de prévention et de gestion du SFP, cependant, il reste à démontrer si cette combinaison permet de réduire les douleurs chez les sujetsSFP.

L’utilisation de semelles peut être intéressante chez le patient souffrant d’un SFP. Il est intéressant de constater que dans le cas du SFP, il n’y a pas de différence d’efficacité entre les semelles préfabriquées et les semelles sur mesure réalisées chez le podologue (Collins et al. 2012). Lack et al. 2018 recommandent donc dans un premier temps d’utiliser des semelles préfabriquées, en attendant d’avoir d’autres preuves cliniques. On sait également que ces semelles vont fonctionner à court terme (environ 6 semaines) quelles qu’elles soient (Vicenzino et al. 2008 ; Collins et al. 2008). Au-delà de 6 semaines, il n’y a plus beaucoup de changements au niveau des symptômes. Chez certains patients qui ne parviennent pas à se sevrer de ces semelles, il peut être intéressant pour eux d’aller chez un podologue pour en faire une sur mesure. Concernant la justification de l’utilisation des semelles dans le traitement du SFP, il faut, comme pour le tape (McConnell et al. 1996 ; Lack et al. 2018), s’assurer qu’elles améliorent directement les symptômes chez ces patients d’au moins 50%.

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Ils utilisent Fullphysio, Ils témoignent

Peggy G.
Kinésithérapeute libérale
Je suis kiné depuis 24 ans, il est utile et indispensable de revoir les fondamentaux étayés par les nouvelles données scientifiques. Fullphysio est devenu un partenaire de travail efficace pour être toujours au top en un minimum de temps! la plateforme est facile d'utilisation, les fiche synthétisent parfaitement bien ce qui est essentiel à notre pratique quotidienne, de l'anatomie en passant par la biomécanique, le bilan diagnostic, le traitement et la bibliographie. belle et découverte et j'attend toujours avec impatience les nouveaux modules! Merci à toute l'équipe.
Emma U.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio constitue une base de données forte utile que j'utilise régulièrement dans ma pratique"
Justine D.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio est à coup sûr un outil qui m'est utile dans ma formation continue grâce aux quiz, vidéos, synthèses et modules"
Julien C.
Kinésithérapeute libéral
"Je suis kiné libéral depuis peu et j'ai découvert Fullphysio il y a quelques mois. Cette plateforme est constituée de superbes modules très complets et des fiches synthèses qui permettent en un coup d'œil de revoir les fondamentaux de certaines pathologies ! C'est un nouvel outil que j'utilise au quotidien, et qui m'aide à développer mes connaissances théoriques et pratiques, grâce aux vidéos de tests et d'exercices. Enfin chez Fullphysio votre voix compte ! Vous pouvez voter pour les prochains thèmes que vous aimeriez voir sortir. Merci à l'équipe de Fullphysio toujours à l'écoute, et qui nous facilite le travail au quotidien."
Marie P.
Étudiante kiné en 4ème année
"Je cherche à me préparer dès maintenant aux spécificités de ma future pratique professionnelle de kiné libéral. Fullphysio est un excellent moyen d’approfondir mes connaissances à propos de pathologies que je rencontrerai. Ce qui me plaît particulièrement dans Fullphysio est la manière dont sont élaborés les modules. Cela me permet de m’y retrouver très facilement et de me projeter de manière plus concrète dans la prise en charge de patients. De plus, toutes ces ressources sont établies à partir de données récentes et proviennent de sources scientifiques fiables."
Rémy M
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio m’a permis de développer beaucoup de connaissances qui étaient lointaines pour moi au niveau des pathologies ainsi qu’au niveau traitements. La qualité de l’enseignement et les exercices adaptés à chaque type de pathologie permettent un apprentissage total. Fullphysio me facilite vraiment la vie car toutes les informations sont basées sur l’évidence donc ça me permet de lire directement sans avoir à chercher par mes propres moyens. Fullphysio est une plateforme complète, interactive et très ludique avec les quiz pour se tester, l’accès aux différentes vidéos, aux différents tests qui permettent d’éliminer ou d’argumenter les différentes pathologies que peut avoir notre patient."
Arthur P.
Étudiant kiné en 4ème année
"En tant qu’étudiant en 4ème année et futur professionnel, Fullphysio m’aide à organiser mes séances, revoir mes pathologies et avoir des exemples d’exercices à adapter dans ma prise en charge avec mon patient. Je gagne beaucoup de temps avec des fiches claires et synthétiques ! On ressent beaucoup de travail derrière chaque module ! Je recommande !"
Simon G
Kinésithérapeute libéral
"Afin d’être mieux préparé à prendre en charge une pathologie bien spécifique, je n’hésite pas à consulter fullphysio.io"
Antonio B.
Étudiant kiné en 4ème année
Je suis étudiant en 4ème année, avec Fullphysio j'ai de quoi enrichir mes connaissances sur plein de sujets variés. Les modules sont hypers intéressants et à la page de l'actualité. Avec Fullphysio je gagne du temps dans mes révisions. L'équipe est très professionnelle et à l'écoute !
Julie D.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio est une plateforme très pratique qui regroupe beaucoup d’informations. Elle est très bien organisée, par thème et facile à utiliser. À souligner également le chouette suivi de la part de l'équipe"
Paloma M.
Étudiante kiné en 2ème année
"Étant en seconde année de kiné et voulant compléter mon enseignement. Je m'appuie désormais tous les jours sur toutes les ressources que propose Fullphysio. Les synthèses sont complètes, simples et organisées, à l'image du site d'ailleurs. Ce qui me fait gagner un temps non négligeable ! Merci beaucoup du travail que vous fournissez."
Pierre H
Kinésithérapeute libéral
"La centralisation des informations proposée par Fullphysio m'a permis de gagner un temps précieux sur mon emploi du temps. Je pourrais difficilement m'en passer maintenant"
Émilie P.
Kinésithérapeute libéral
"Grâce à Fullphysio j’ai pu améliorer la prise en charge de mes patients très rapidement !”
Savanah H.
Kinésithérapeute libéral
“Fullphysio est devenu pour moi la façon idéale de tester et rafraîchir mes connaissance grâce aux nombreux outils mis à notre disposition"
Antoine P.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio est un outil très intéressant pour tout kinésithérapeute désirant maintenir ses compétences à jour"
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On nous pose souvent ces questions, on y répond !

À quelle fréquence sont ajoutées les ressources ?
Nous ajoutons de nouvelles ressources toutes les semaines. La conception de ces ressources nous demande un travail de recherche scientifique extrêmement important afin de vous fournir des contenus de très grande qualité et à forte valeur ajoutée. 

Les modules et les fiches synthèses sont les ressources qui demandent le plus de préparation. Celles-ci sont ajoutées en moyenne tous les 15 jours.
Concernant les autres ressources, celles-ci sont ajoutées toutes les semaines.
Les ressources sont-elles régulièrement mises à jour ?
Absolument ! Nous veillons à mettre régulièrement à jour toutes nos ressources afin que vous restiez à la page et à la pointe de l'actualité en kinésithérapie.
Vous devez mettre beaucoup de temps pour créer les ressources, non ?
Toute l’équipe est mobilisée pour vous proposer des ressources de très grande qualité et à forte valeur ajoutée. Nous travaillons chaque jour avec passion pour arriver à ce résultat !
Pour vous donner un ordre d'idée, pour un module et ses ressources associées, cela nous demande entre 5 à 10 jours de travail complet et 4 personnes mobilisées.

Beaucoup de travail pour nous, mais un gain de temps incroyable pour vous !
Puis-je démarrer avec un abonnement Découverte (gratuit) et passer en Illimité par la suite ?
Tout à fait ! Vous pouvez découvrir la plateforme à votre rythme avec l’abonnement Découverte qui est gratuit et passer en Illimité quand vous le souhaiterez.
Je veux souscrire à un abonnement Illimité. Comment utiliser mon code de parrainage ou mon code promo ?
Au moment où la fenêtre de paiement s’affiche vous avez simplement à cliquer sur “J’ai un code promotionnel” (voir ci-dessous) puis à indiquer votre code. La réduction sera appliquée.
Quels sont les moyens de paiements pour souscrire à un abonnement Illimité ?
Vous avez la possibilité de régler votre abonnement par carte bancaire via notre solution de paiement sécurisée Stripe.
Si je prends un abonnement Illimité mensuel, dois-je payer manuellement tous les mois ou c’est automatique ?
Votre abonnement se renouvelle automatiquement tous les mois. Vous n’avez rien à faire !
Les abonnements sont-ils vraiment sans engagement ?
Oui, les abonnements sont sans engagement. Vous avez la possibilité de résilier très facilement votre abonnement à tout moment en vous rendant sur votre Tableau de bord > Abonnement > annuler mon abonnement.
Comment modifier mon moyen de paiement ?
Rendez-vous sur votre Tableau de bord > Abonnement > Gérer mon abonnement & informations de paiement.
À qui s'adresse Fullphysio ?
Étudiants : Aux étudiants qui souhaitent gagner du temps dans la compréhension des pathologies étudiées en cours et appréhender de manière concrète les pathologies qu'ils traiteront en tant que kinésithérapeute !

Kinésithérapeutes : Aux kinés qui souhaitent gagner du temps dans la recherche d’informations essentielles à la bonne prise en charge de vos patients et qui veulent gagner en efficacité ainsi qu'en confiance dans leurs prises en charge.Aux kinés qui souhaitent perfectionner leurs compétences en permanence afin d’améliorer les résultats de leurs traitements.
NOUS SOMMES LÀ POUR VOUS !
Fullphysio, c’est une équipe à votre service !
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