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L'entorse externe de cheville
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L'entorse externe de cheville

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Il est bien connu aujourd’hui que la cheville est l’articulation du corps la plus exposée aux traumatismes. En effet, de par sa localisation anatomique, la cheville supporte l’ensemble du poids du corps et sa charge au centimètre carré est la plus importante si on la compare à toutes les autres articulations (Fallat et al. 1998). De manière générale, l’entorse de cheville consiste en un étirement ou en une déchirure partielle voire totale d’un ou plusieurs ligaments de l’articulation de la cheville, et ce, suite à un mouvement de torsion involontaire qui dépasse les limites normales de l’articulation (Cooke et al. 2009). Le mécanisme de blessure le plus courant est l'inversion du pied en flexion plantaire (flexion plantaire et varus calcanéen) qui met en tension le ligament collatéral externe et impacte souvent les tendons antérieurs des fibulaires (Hertel et al. 2002). Afin de mieux comprendre les mécanismes lésionnels de l’entorse de cheville et de pouvoir élaborer une prise en charge optimale avec les patients, nous allons aborder la physiopathologie, le bilan et la prise en charge de l’entorse externe de cheville.

Introduction à la pathologie

INCIDENCE ET PREVALENCE :

L’entorse latérale de cheville représente la blessure musculosquelettique la plus fréquente des membres inférieurs (Fong et al. 2007 ; Waterman et al. 2010 ; Doherty et al. 2014) notamment lors de la pratique sportive et plus particulièrement dans les sports nécessitant des changements de directions et des sauts. D’après l’étude de Doherty et al. de 2014, environ 11,88% de la population générale serait atteinte d’une entorse latérale de cheville.

Bien que, pendant longtemps, les entorses de chevilles étaient considérées comme des blessures ponctuelles et bénignes, il a été démontré que jusqu’à 74% des individus qui subissent une entorse externe vont développer des effets indésirables persistants, souvent qualifiés d’instabilité chronique de la cheville (c’est-à-dire hypo ou hypermobile), comme par exemple une douleur, un gonflement, une faiblesse musculaire, une instabilité (Anandacoomarasamy et al. 2005). En effet, en raison de sa réputation de blessure bénigne, les patients et même certains thérapeutes ont tendance à négliger les entorses, ce qui conduit à un nombre de récidives important (environ 30% d’après Swenson et al. 2009 ; van Rijn et al. 2000 ; Medina McKeon et al. 2014) et à des séquelles parfois invalidantes.

Par ailleurs, on estime qu’uniquement 50% des personnes ayant une entorse de cheville (en moyenne) consultent un médecin (Vuurberg et al. 2018) ou les services d’urgences (Kemler et al. 2015) et parmi eux, seuls 6,8% à 11% sont référés vers un spécialiste en réadaptation dans les 30 jours post-lésion (Feger et al. 2015 et 2017). Les recherches de McKays et al. (2001) concordent avec ces chiffres en affirmant qu’environ 55% des patients ne cherchent pas à se faire soigner par un professionnel de la santé après une entorse latérale de la cheville.

La prévalence de l’entorse latérale de cheville varie selon l’âge. D’après l’étude de Shah et al. (2016), on retrouve environ :

- 27% des entorses chez les moins de 18 ans

- 40% entre 18 et 35 ans

- 18% entre 36 et 49 ans

- 15% chez les plus de 49 ans.

Selon Al Bimani et al. (2018), l’âge médian des personnes souffrant d’une entorse de cheville serait de 27 ans, avec le taux le plus élevé se situant entre 14 et 37 ans chez l’homme.

Le taux d’incidence de l’entorse de cheville serait en revanche quasiment 2 fois plus élevé chez les femmes : 13,6 entorses pour 1000 expositions contre 6,94 pour 1000 chez les hommes (Doherty et al. 2014).

Concernant le taux de prévalence entre les deux sexes, certaines études prétendent qu’il n’y a pas de différence (Doherty et al. 2014 ; Al Bimani et al. 2018) alors qu’une autre indique que 57% des entorses latérales de chevilles surviendraient chez les femmes (Shah et al. 2016).

Environ 40% des entorses externes de chevilles surviennent pendant le sport (Vuurberg et al. 2018). Chez les footballeurs, des taux élevés d’entorses de chevilles ont été principalement rapportés chez joueurs plus âgés, au niveau de leur jambe dominante, lors de matchs officiels de football et plus particulièrement à la fin de chaque mi-temps (Cloke et al. 2009). Halabchi et al. (2016) ont rapporté que 58,5% des athlètes professionnels en basketball et en football avaient subi une entorse de la cheville. Les entorses de cheville sont beaucoup plus fréquentes lors des sports en salle comme le basketball ou le volleyball (7 entorses pour 1000 expositions) (Doherty et al. 2014), en revanche elles ont une incidence beaucoup plus faible dans les sports de terrain tels que le football ou le rygby (1 pour 1000 expositions) (Waldén et al. 2013 ; Doherty et al. 2014). De plus, le taux d’entorses semble bien plus important lors de la compétition (Roos et al ; 2017). Chez les footballeurs, des taux élevés d’entorses de chevilles ont été principalement rapportés chez des joueurs plus âgés, au niveau de leur jambe dominante, lors de matchs officiels de football et plus particulièrement à la fin de chaque mi-temps (Cloke et al. 2009).

L’entorse de cheville a donc des conséquences majeures sur la pratique sportive, surtout professionnelle, en termes d’interruption de l’entrainement et/ou de compétition, de délai de retour au jeu, et d’absentéisme sur le terrain (Cloke et al. 2009 ; Nelson et al. 2007).

Un grand nombre de sujets et d’athlètes subissent des récidives d’entorse de cheville. Doherty et al. (2016) rapportent une prévalence d’instabilité chronique de la cheville de 40% chez les personnes à la recherche de soins après une première entorse externe. Ces entorses récurrentes sont fréquemment constatées chez les athlètes pratiquant le basketball ou le hockey (Roos et al. 2017). Au niveau élite et professionnel, 14,2% des joueurs de football et de basketball rapportent des antécédents d’entorses récurrentes (Halabchi et al. 2016) et 13,7% des footballeurs élites souffrent d’une récidive d’entorse externe de cheville (Ekstrand et al. 2020).

PATHOANATOMIE :

Généralement, des lésions associées surviennent en même temps qu’une entorse externe de cheville (Debieux et al. 2020 ; Miller et al. 2017). A l’IRM, on peut remarquer la présence d’une ecchymose osseuse (Chan et al. 2013). Si l’étendue de l’épanchement peut être associée à la gravité de la blessure (Crema et al. 2019), sa présence ne garantit pas nécessairement l’existence d’une fracture (Allen et al. 2020). Chez environ 25% des sujets ayant eu une entorse externe, on retrouve un conflit de cheville pouvant causer une douleur et une limitation de mouvements (Kemler et al. 2016). Ce conflit pourrait résulter de lésions des tissus mous ou de la présence d’ostéophytes tibio-talaires apparaissant après le traumatisme (Miyamoto  et al. 2013 ; Staats et al. 2018).

Suite au traumatisme, on retrouve souvent une élongation du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) (Abdeen et al. 2019 ; Croy et al. 2013 ; Mun et al. 2020) qui engendre une augmentation de l’inversion et de la rotation du talus (Li et al. 2017 ; Park et al. 2018). De manière générale, les altérations de la rigidité mécanique des tissus mous de la cheville suite à une entorse externe peuvent modifier la cinématique et faire apparaitre des symptômes anormaux (Kobayashi et al. 2014 ; Kovaleski et al. 2014). Cette cinématique modifiée peut contribuer à modifier la charge articulaire et pourrait expliquer l’augmentation du stress cartilagineux et donc la dégénérescence des articulations talo-crurales, sous-taliennes et talo-naviculaires (Hu et al. 2018 ; Kobayashi et al. 2015 ; Kim et al. 2018 ; Mailuhu et al. 2019). En effet, chez les sujets dont les symptômes étaient présents depuis 6 à 12 mois après la lésion initiale, tels qu’une amplitude de mouvement (ROM) douloureuse, l’étude de Van Ochten et al. (2017) a constaté la présence de signes d’arthrose précoce. À noter que cette arthrose constitue un risque accru de chute chez les populations plus âgées (Menz et al. 2006).

Après un entorse, la douleur et l’instabilité peuvent persister, en partie suite à la présence de pathologies concomitantes telles que des lésions osseuses, ligamentaires, articulaires, musculaires ou pathologies nerveuses, que nous verrons dans les diagnostics différentiels de l’entorse de cheville décrits dans la nouvelle revue de littérature réalisée par Martin et al. en 2021. Chez les personnes présentant une instabilité chronique de la cheville, il est probable que la persistance des symptômes soit associée à des pathologies intra-articulaires (Liszka et al. 2016 ; Staats et al. 2018).

Après une entorse externe de cheville, il est également possible de retrouver des déficits sensori-moteurs qui, associés à des déficits d’amplitudes de mouvements, peuvent contribuer à altérer les stratégies de mouvements, par exemple pour la démarche, ou lors des activités d’équilibre ou de sauts (Martin et al. 2021). Il est également possible de retrouver ces modifications plus en proximal, au niveau du genou ou de le hanche (Doherty et al. 2015 ; Doherty et al. 2014) mais pas seulement. D’après plusieurs études (Doherty et al. 2014 & 2015) des modifications s’appliqueraient également au membre inférieur non blessé. Il se pourrait que ces changements interviennent dans un but de protection de l’articulation de la cheville, pour éviter une récidive en réduisant les charges supportées par celle-ci (Allet et al. 2017 ; Doherty et al. 2014 & 2015).  

D’après tous les éléments regroupés par Martin et al. (2021), on pourrait retrouver parmi les déficits sensori-moteurs et d’amplitude de mouvement, dans les semaines/mois suivant la lésion :

- une diminution de la force des muscles des jambes et des chevilles

- une diminution du temps de réaction des muscles fibulaires

- une diminution de l’amplitude de flexion dorsale et plantaire de la cheville

- une augmentation de l’amplitude de la cheville dans le plan frontal

- une augmentation de la mobilité de l'avant-pied et du milieu du pied

Après 12 mois post-lésion, on appelle « copers » les sujets qui ont retrouvé un niveau d’activité fonctionnel modéré à presque normal, tandis que ceux qui continuent de se plaindre d’instabilité sont identifiés comme ayant une CAI (Chronic Ankle Instability) (Wikstrom et al. 2014).

Chez ces patients ayant une CAI, Martin et al. (2021) ont regroupé ce que les chercheurs ont pu identifier concernant les divers déficits d’amplitude de mouvement sensori-moteurs au niveau des articulations du membre inférieur (pied, cheville, genou et hanche) :

- un timing anormal de l’activation des muscles de la cheville, du genou et de la hanche

- une diminution de la force et de la production de force de la cheville et de la hanche

- une altération de la proprioception et de la force de la cheville

- une diminution de l’amplitude en flexion dorsale de la cheville

- une augmentation du mouvement sous-talien et du médio-pied

D’après Martin et al. (2021), les chercheurs ont également trouvé :

- une altération du contrôle sensori-moteur au niveau du rachis

- une altération de l’inhibition réflexe

- des anomalies cortico-motrices supra-spinales

Ces processus peuvent avoir un impact sur les stratégies de mouvements du membre lésé et du membre non lésé, comme on a pu le constater dans les exercices d’équilibre statique et dynamique, la marche, la course, les sauts, les changements de directions et les coups de pieds (Doherty et al. 2016 ; Lee et al. 2020 ; Simpson et al. 2019 ; Sousa et al. 2018).

L’instabilité de cheville peut conduire les patients à développer des schémas de mouvements compensatoires dans le but de maintenir une fonction appropriée (Konradsen et al. 2000). Cette instabilité provoquerait également davantage de tensions au niveau des structures lésées et une modification de l’axe de rotation de l’articulation de la cheville. Si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée, une cascade d'altérations négatives, à la fois de la structure de l'articulation mais également des schémas de mouvements, continue de stresser l’articulation lésée. Toutes ces altérations font que le patient entre dans un processus d’invalidité dès lors que la guérison et l’alignement articulaire n’ont pas été rétablit (Hubbard et al. 2006).

Par ailleurs, les blessures par entorse latérale de la cheville possèdent le taux de re-blessure le plus élevé de toutes les blessures musculosquelettiques des membres inférieurs (Anandacoomarasamy et al. 2004) avec notamment un risque de se blesser multiplié par 2 dans l’année suivant l’entorse initiale (Verhagen et al. 2003). Le taux de récidive important, les complications associées ainsi que l’altération de la qualité de vie via la diminution de l’activité physique, en font une problématique de santé publique majeure d’après le consortium international sur la cheville de 2016 (Gribble et al. 2016).

Certaines études soulignent que même après un traitement standard pour une entorse aiguë de la cheville, près de 40% des patients de la population générale rapportaient des symptômes résiduels (douleur, instabilité, faiblesse musculaire) (Ferran et al. 2006 ; Van Rijn et al. 2008). 10 à 30 % des complications et séquelles chroniques de l’entorse de cheville (Gremeaux et al. 2009 ; Guillodo et al. 2009) seraient dues à un diagnostic erroné ou non ciblé, à une prise en charge thérapeutique non adaptée, à un retour au sport trop précoce ou tout simplement à une entorse sous-estimée ou sous-traitée (Gribble et al. 2016 ; Medina et al. 2013).

On attribue souvent à l’entorse externe de cheville de simples conséquences locales, cependant, si le patient n’est pas pris en charge rapidement et correctement, il s’agit d’une véritable porte d’entrée aux conséquences à long terme, qui seront alors responsables de handicaps dans la vie de tous les jours, ce qui signe une diminution globale de la qualité de vie.

CONSTITUTION DES LIGAMENTS :

De manière générale, si les tendons et les ligaments sont des structures comparables, elles présentent tout de même des spécificités anatomiques, fonctionnelles et cicatricielles qui leur sont propres. Le ligament, tout comme le tendon, est un tissu conjonctif dense, qui associe une matrice extracellulaire et une composante cellulaire (Liu et al. 1995 ; Franck et al. 1999 ; Franck et al. 2004 ; Hsu et al. 2010 ; Tozer et al. 2005).

La matrice extracellulaire est principalement constituée de collagène de type I (85%), qui est la protéine responsable de la rigidité et de la résistance d’un tissu (Hauser et al. 2013). Elle est également constituée d’autres types de collagènes (type III, V, VI, XI et XIV), qui interviennent dans le processus de cicatrisation ou jouent le rôle de fibres d’association (Bray et al. 2005). La composante matricielle extra-collagénique se compose essentiellement d'eau (65–70 %), d'élastine (2 %), de protéoglycanes et de glycolipides (Bray et al. 2005 ; Franck et al. 1999).

La composante cellulaire contient des fibroblastes, qui produisent et maintiennent la matrice extracellulaire, sont situés entre les rangées de fibres de collagène. D’après certaines études récentes, les cellules fibroblastiques dans les ligaments normaux peuvent être douées de communication de cellule à cellule, ce qui permettrait la coordination des processus cellulaires et métaboliques dans tout le tissu (Franck et al. 2004 ; Benjamin et al. 2000 ; Lo et al. 2002). Les protéoglycanes, également présents dans la matrice extracellulaire, stockent l'eau et contribuent aux propriétés viscoélastiques des ligaments.

Un ligament se caractérise par une certaine hypocellularité et une hypovascularisation (Liu et al. 2011). Sa consommation en oxygène est nettement inférieure à celle des tissus musculaires (Sharma et al. 2005). Ce faible métabolisme le protège des risques ischémiques et nécrotiques, cependant, l’inconvénient majeur est qu’il possède un processus de cicatrisation plus lent (Amiel et al. 1984). Par ailleurs, le processus de cicatrisation dépend énormément de l’environnement du ligament. Par exemple, un ligament extra-articulaire (ex : ligament collatéral médial du genou) présentera une meilleure capacité « d’auto-guérison » qu’un ligament intra-articulaire (ex : ligaments croisés).

STRUCTURES ET FONCTIONS DES LIGAMENTS :

Les ligaments permettent de stabiliser de manière passive les articulations, ils les guident dans leurs amplitudes physiologiques lorsqu’une charge de traction est appliquée. Leur premier rôle est donc mécanique (Franck et al. 2004). En raison de leurs propriétés viscoélastiques, les structures ligamentaires possèdent une véritable capacité d’adaptation aux variations de contraintes : le ligament est capable de s’allonger progressivement lorsqu’il est sous tension mais est aussi capable de reprendre sa forme d’origine lorsque la tension est supprimée. L’augmentation progressive de la charge exercée sur le tendon augmente sa rigidité jusqu’à un certain stade de traction au-delà duquel survient la rupture.

Ce comportement viscoélastique du tendon contribue donc à l’homéostasie de l’articulation, qui est donc la 2e fonction d’un ligament. Cependant, lorsque le ligament est placé sous une tension constante, il se « relâche » : les charges/contraintes diminuent au sein du ligament, c’est ce qu’on appelle l’effet de fluage (déformation progressive d’une structure viscoélastique soumise à une contrainte constante ou répétitive ou sous l’influence du temps). Cette notion de « fluage » est importante à prendre en compte dans le cas d’une blessure articulaire car un fluage excessif peut entraîner une laxité de l’articulation, ce qui la prédispose à de nouvelles lésions (Franck et al. 2004).

De manière générale, on peut retenir que le bon fonctionnement d’un ligament influence la stabilité de l’articulation. Par exemple, si en fin de rééducation un ligament n’est pas dans les conditions optimales de réparation, il peut y avoir des répercussions au niveau articulaire comme par exemple une cheville plus réactive, c’est-à-dire qui va gonfler plus rapidement.

La 3ème fonction des ligaments est leur rôle proprioceptif, autrement dit, la perception consciente de la position du membre dans l’espace. Cette proprioception est principalement assurée par des récepteurs articulaires, musculaires et cutanés. Lors des activités sportives, des forces articulaires importantes dépassent souvent les limites physiologiques des stabilisateurs statiques primaires (ligaments croisés, ligaments latéraux de la cheville) afin de maintenir la stabilité articulaire statique (intégrité articulaire avec une laxité minimale) (Wikstrom et al. 2006).

Le modèle de Wikstrom de 2006 explique quels sont les mécanismes qui permettent à l’articulation de pouvoir rester dans des amplitudes confortables et fonctionnelles et qui ne seraient pas dangereuses pour elle.

Quels systèmes le corps utilise-t-il pour permettre cette stabilité articulaire ?

Le système sensori-moteur maintient la stabilité articulaire via de multiples relations entre les contraintes statiques et dynamiques imposées à l’articulation. Ces contraintes sont principalement contrôlées via un système de feedback qui est déclenché par les mécanorécepteurs périphériques présents dans les ligaments, la peau, les muscles et les articulations (Riemann et al. 2002 (a), Riemann et al. 2002 (b)). Ce système sensori-moteur se compose du système visuel, du système vestibulaire et du système somato-sensoriel (qui comprend donc les récepteurs périphériques). Tous ces systèmes véhiculent les informations au SNC (système nerveux central).  

Par exemple, lorsque les ligaments sont tendus, les nerfs proprioceptifs déclenchent des signaux de rétroaction neurologique (Feedback) qui activent la contraction musculaire autour de l'articulation, ce qui permet au corps de protéger l’articulation en la stabilisant. Il s’agit donc d’un mécanisme de stabilisation active de la cheville qui trouve son origine dans le système nerveux central (Dyhre et al. 1991 ; Billuard et al. 2005).

Le système somato-sensoriel correspond aux différents récepteurs présents au niveau articulaire, cutané, ligamentaire et musculaire. Ces récepteurs sont en permanence activés de manière plus ou moins importante en fonction du mouvement, de sa vitesse ou de l’absence de mouvement.  

La stabilité statique et dynamique de l’articulation dépend donc :

- du bon fonctionnement du feedback des voies réflexes qui s’ajustent en continu pour coordonner l’activité musculaire.

- du bon fonctionnement des schémas d’activation musculaire préprogrammés (Feedforward) qui se basent sur l’expérience antérieure et l’entraînement (Riemann et al. 2002 a).

Comme la simple boucle de rétroaction (feedback) présente un temps de latence qui est plus important que le moment lésionnel, elle ne serait pas suffisante pour assurer à elle seule une stabilité articulaire optimale. Dans le cas de l’entorse de cheville, bien que la mesure du temps de réaction des muscles fibulaires varie en fonction des études (estimé à environ 75-80ms) (Hertel et al. 2002 ; Konradsen et al. 1997 ; Forestier et al. 2011 ; Forestier et al. 2015), il reste significativement plus long que le moment d’inversion, et ne permet donc pas à lui seul une protection efficace de la cheville (Konradsen et al. 1997 ; Forestier et al. 2015). Quant à la voie de l’anticipation (Feedforward), elle est utilisée par le SNC pour permettre une pré-contraction de certains muscles stabilisateurs avant la tâche fonctionnelle.

Concrètement, quand un individu décide de réaliser un mouvement volontaire, son cerveau fait appel à une représentation centrale du schéma corporel dans l'espace, qui s’est développée au fil du temps et des expériences, c’est-à-dire grâce à la richesse des afférences sensorielles extéroceptives et somesthésiques rencontrées (Tourné et al. 2015). Le cerveau fait également appel à des schémas moteurs qui ont été acquis avec le temps, en fonction des diverses situations rencontrées et des feed-back reçus au cours de précédents mouvements réalisés dans des circonstances bien particulières. Ces 2 éléments (représentation du schéma corporel dans l’espace et schémas moteurs) vont alors permettre d'anticiper le mouvement, de déclencher une activation anticipée du système postural (feed-forward) afin de placer l’ensemble des segments corporels dans une position optimale, garantissant ainsi l’équilibre postural pendant la réalisation du mouvement (Tourné et al. 2015). Les mécanismes de feedback entrent alors en jeu afin de réguler et de corriger l’exécution du geste. Ils permettent également un apprentissage permanent qui est nécessaire à la bonne exécution des prochains mouvements. L'activité posturale se base donc sur des mécanismes proactifs (afin de préparer le mouvement) et rétroactifs (pour récupérer l'équilibre).

De nombreux auteurs suggèrent que le fait d’avoir une tension musculaire plus importante lors d’une tâche fonctionnelle (lors de l’atterrissage de sauts par exemple) permet une plus grande stabilité articulaire et une protection contre les blessures articulaires (Riemann et al. 2002 (b)). Certains auteurs ont rapporté un lien entre le contrôle postural et l’activation des fibulaires. Dans leur étude, Forestier et al (2015) ont montré que le contrôle de l’équilibre sur une surface instable augmentait l’activité musculaire des éverseurs de cheville (Forestier et al. 2015). La rééducation de la cheville et plus particulièrement les exercices de prévention doivent rechercher une réactivité musculaire des membres inférieurs permettant de réguler cette tension musculaire et d’optimiser la stabilité articulaire (Griller et al. 1972).

Suite à une ou plusieurs entorses, ces systèmes de Feedback et de Feedforward peuvent être perturbés, augmentant ainsi le risque de récidive. On parle alors d’instabilité (Hertel et al. 2002).  Si la laxité des ligaments externes de la cheville peut sembler être la principale conséquence de l’entorse latérale de cheville, il est peu probable qu’elle soit l’unique cause de l’instabilité chronique de la cheville (Wikstrom et al. 2013). Celle-ci ne serait donc pas forcément liée à une structure abimée, mais plutôt à une déficience du système neurologique. Il est possible d’avoir des ligaments tout à fait sains en termes d’élasticité, mais que les mécanorécepteurs, par exemple, n’informent plus le SN d’un allongement, où soient moins réactifs.

De plus, une méta-analyse réalisée en 2014 par Hoch et al, a montré que les patients rapportant au moins un antécédent d’entorse avaient un temps de réaction des fibulaires significativement plus long par rapport au membre controlatéral sain ou à des sujets contrôles, et que cet allongement du délai de réaction était encore plus important chez les patients souffrant d’instabilité chronique de cheville.

Sur base de ces éléments, une différenciation a été faite entre l'instabilité mécanique de la cheville et l'instabilité fonctionnelle de la cheville. Dans l'instabilité fonctionnelle, la laxité articulaire n'est pas augmentée, mais des insuffisances fonctionnelles telles qu'une altération du contrôle proprioceptif et neuromusculaire sont présentes. Alors que dans l'instabilité mécanique de la cheville, qui est liée à des modifications dégénératives ultérieures de la cheville, il y a une laxité accrue (Van Dijk et al. 2017).

À titre d’exemple, il a été mis en évidence dans des études évaluant rétrospectivement des populations ayant des antécédents d’entorses  de  cheville, que  ces  déficits  peuvent  conduire  à  un temps de réaction plus long des muscles éverseurs (Gribble et al. 2007 ; Hoch et al. 2014). En effet, il a été observé une  réorganisation  inadaptée  de  la  commande  motrice  au  niveau  central (Bastien et al. 2014), ce qui pourrait expliquer la persistance à long terme du déficit sensori–moteur à l’origine des troubles fonctionnels chez les patients (Gribble et al. 2007 ;  McKeon et al. 2008).

PROCESSUS DE RÉPARATION TISSULAIRE :

Il est nécessaire de connaître les processus cellulaires complexes résultant d'une lésion ligamentaire, afin d’adapter notre rééducation en fonction des phases de réparation tissulaire. Lorsque les ligaments sont surchargés, ou lorsqu’ils sont exposés à des tensions supérieures à leur seuil de tolérance, le tissu peut se léser, entraînant ainsi des discontinuités ligamentaires partielles ou complètes. À ce moment-là, le corps met en place toute une cascade d’évènements cellulaires destinés à guérir la blessure (Hauser et al. 2013). Ces événements peuvent être classés en 3 phases consécutives qui se produisent au fil du temps : (Hope et al. 2007, Capentier et al. 1998)

- la phase inflammatoire aiguë

- la phase proliférative ou régénérative / réparatrice

- la phase de remodelage tissulaire

Bien que ces étapes se chevauchent, elles sont caractérisées par des profils de cytokines et des processus cellulaires distincts (Hauser et al. 2013) :  les cytokines « pro-inflammatoires » prédominent tôt et les cytokines « anti-inflammatoires et réparatrices » prédominent plus tard dans le processus de guérison (Thomopoulos et al. 2015).

La phase inflammatoire aiguë débute quelques minutes après la blessure et se poursuit au cours des 48 à 72 heures suivantes (Hauser et al. 2013). Lors de cette phase, le sang s'accumule au niveau du site de la lésion (vasodilatation locale) et les cellules plaquettaires interagissent avec certains composants de la matrice pour changer leur forme et initier la formation de caillots. Les plaquettes et les cellules du caillot libèrent du TGFβ, de l'IGF-I et du PDGF, provoquant une inflammation locale (Molloy et al. 2003, Chang et al. 1998).

La formation du caillot permet la prolifération de cellules inflammatoires extrinsèques (Yang et al. 2013) . La présence des facteurs de croissance permet le recrutement des neutrophiles, qui à leur tour activent les macrophages pour phagocyter les débris nécrotiques et les cellules endommagées durant la phase inflammatoire (Bedi et al. 2012 ; Yang et al. 2013).

On retrouve ensuite la phase de prolifération / réparation qui débute lorsque les cellules immunitaires libèrent divers facteurs de croissance et cytokines (Hauser et al. 2013). Cette phase peut être définie comme la production de "tissu cicatriciel" (tissu conjonctif dense, cellulaire et collagène) qui recouvre les extrémités déchirées du ligament par des cellules fibroblastiques hypertrophiques (Franck et al. 2004). Dans un premier temps, ce tissu cicatriciel est plutôt désorganisé (plus de vaisseaux sanguins, cellules graisseuses, cellules fibroblastiques et inflammatoires et tissu conjonctif lâche) par rapport à la matrice ligamentaire normale (Shrive et al. 1995). Les fibroblastes synthétisent principalement du collagène de type III, et non du collagène de type I comme dans une matrice normale (Hauser et al. 2013).

Quelques semaines après la blessure, le remodelage de la zone blessée commence par la réorganisation du collagène nouvellement produit. On parle alors de phase de remodelage précoce (Hauser et al. 2013 ; Franck et al. 2004) au cours de laquelle la maturation du collagène commence. L'action accrue des collagénases aide à la résorption du collagène de type III et à son remplacement par du collagène de type I, qui possède davantage de réticulations et de résistance à la traction (Hope et al. 2007 , Oshiro et al. 2003).  Cette maturation du collagène peut durer des mois voire des années après la blessure initiale (Hauser et al. 2013). Au fil du temps, la matrice tissulaire commence à ressembler à un tissu ligamentaire normal ; cependant, le tissu nouvellement formé n'a pas les mêmes propriétés biomécaniques, biochimiques et structurales que le ligament d’origine (Carpenter et al. 1998 ; Miyashita et al. 1997). En effet, les preuves suggèrent que la structure du ligament blessé est remplacée par un tissu qui est grossièrement, histologiquement, biochimiquement et biomécaniquement similaire au tissu cicatriciel (Franck et al. 1992 ; Jack et al. 1950 ; Fang et al. 1937).

Alors que la plupart des tendons et ligaments vascularisés ont une certaine capacité de guérison et une certaine capacité à former une cicatrice qui se remodèle avec le temps, les tendons avasculaires tels que ceux de la coiffe des rotateurs et les ligaments intra-articulaires, n'ont généralement pas une bonne capacité de guérison.

CLASSIFICATIONS DES ENTORSES DE CHEVILLES :

Lorsqu’on parle d’entorse externe de cheville, on parle essentiellement de 3 faisceaux ligamentaires :

- Ligament talo-fibulaire antérieur

- Ligament calcanéo-fibulaire (faisceau moyen)

- Ligament talo-fibulaire postérieur

Étant donné que le ligament talo-fibulaire antérieur est étiré à son maximum lors de l’inversion du pied en flexion plantaire et qu’il possède une plus faible tolérance aux charges (environ 150 N) (Krips et al. 2006, St Pierre et al. 1983), il est souvent le premier et parfois l’unique ligament touché. Il représente donc le ligament de la cheville le plus fréquemment lésé (90 -95 %) (Woods et al. 2003, Kofotolis et al. 2007).

En cas de mécanisme lésionnel plus important, l’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur peut être associée dans 20% des cas à une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire (faisceau moyen) (Golanó et al. 2010 ; Konradsen et al. 1997) et enfin plus rarement a une atteinte du ligament talo-fibulaire postérieur (Golanó et al. 2010 ) qui signe donc la gravité de l’entorse.

Le terme d’« entorse de cheville » est souvent mal défini étant donné le nombre de structures associées susceptibles d’être atteintes et les différents stades de lésions possibles. On retrouve parfois des fractures osseuses, des lésions ostéochondrales, des lésions capsulaires, des lésions des tendons des fibulaires et des lésions vasculo-nerveuses (Morvan, 2001 ; Roemer et al. 2014 ; Mansour et al. 2014). De ce fait, certains auteurs préfèrent l’appellation de « syndrome » de l’entorse de cheville. Ces lésions associées permettent de définir le pronostic et la gravité de l’entorse. Pour Guillido et al, toute la difficulté est de faire un diagnostic de gravité de qualité, la classification en stades «bénigne, moyenne, grave» étant subjective (Guillido et al. 2009).

Les classifications lésionnelles sont nombreuses mais dans la pratique quotidienne, les entorses de la cheville sont classées en 3 stades de gravité basés sur l’extension des lésions ligamentaires et le retentissement fonctionnel (Kaikkonen et al. 1994) :

- I : entorse bénigne (simple élongation)

- II : entorse moyenne (rupture partielle de quelques fibres ligamentaires)

- III : entorse grave (avec rupture complète d'un ou plusieurs faisceaux ligamentaires)

D’autres classifications sont basées sur l’imagerie, par exemple celle de Trevino. De manière générale 2/3 des entorses latérales de cheville correspondent à un grade I ou II de la classification échographique de Trevino (Trevino et al. 1994).

FACTEURS DE RISQUES de l’entorse de cheville :

La récente revue de littérature réalisée par Martin et al. en 2021 a rassemblé toutes les dernières guidelines liées à l’entorse externe de la cheville. Voyons ensemble les différents facteurs de risques présentés.

• Facteurs intrinsèques :

Concernant les facteurs de risques intrinsèques modifiables, on retrouve  :

- Une asymétrie de l’amplitude en flexion dorsale au Weight-Bearing Lunge Test (Niveau 2)

- Un déficit de force des abducteurs de hanche (chez les hommes) (Niveau 1)

- Un déficit de force des extenseurs de hanche (chez les hommes) (Niveau 2)

- Un déficit lors de performances (tests d’équilibre / sauts) (niveau 2)

Concernant les facteurs intrinsèques non-modifiables, on retrouve :

- Un antécédent d’entorse externe de cheville (Niveau 3) / dans l’année précédente (Niveau 2) (contradiction avec quelques études)

- Le sexe féminin (Niveau 1 et 2)

- Un indice de masse corporelle inférieur (facteur probable : études contradictoires) (Niveau 2)

- Sportifs d’âge très jeune ou un âge plus avancé (augmentation de 1,51 fois les chances de subir une entorse par tranche de 5 ans entre 15 et 40 ans) (Niveau 2)

D’autres facteurs non modifiables peuvent également influencer la survenue d’une entorse externe de cheville telle qu’une distance malléole-naviculaire médial plus importante (Niveau 2) ou une largeur malléolaire plus étroite (Niveau 3). Deux études suggèrent également qu’une prédisposition génétique pourrait potentiellement augmenter le risque de faire une entorse externe de cheville (Qi et al. 2016 ; Shang et al. 2015).

Lors du traitement d’un patient souffrant d'une entorse externe aiguë, il convient d'identifier les facteurs de risques intrinsèques modifiables et de les inclure dans un programme de prévention et/ou de réadaptation afin de réduire le risque de récidive (niveau 3) (Vuurberg et al. 2018). Par conséquent, il semble que la prévention secondaire soit particulièrement nécessaire chez ces patients afin de réduire le risque de nouvelles blessures ou diminuer les risques de développer à terme une instabilité chronique de la cheville (ROAST, 2019). Nous verrons cela en fin de module.

• Facteurs extrinsèques :

Concernant les facteurs extrinsèques, il semble que le principal facteur de risque soit le type de sport pratiqué (Martin et al. 2021 ; Doherty et al. 2014). L’incidence la plus élevée d’entorse externe a été rapportée dans des sports pratiqués en salle. Par ailleurs, la méta-analyse de De Noronha et al. de 2019 a montré avec un niveau de preuve 1 qu’une entorse externe était plus susceptible de se produire dans la seconde moitié des matchs de rugby, football, futsal… Enfin, avec un niveau de preuve 2, il semblerait que la survenue d’entorses externes de la cheville soit plus probable lors de compétitions que lors des entrainements, pour les hommes comme pour les femmes.  

Il est intéressant de noter qu’aucune différence n’a été constatée entre une surface de jeu avec gazon naturel et gazon synthétique concernant le risque de provoquer une entorse externe de cheville (niveau de preuve 2).

FACTEURS DE RISQUES de l’instabilité de cheville :

Parmi les facteurs d’instabilité de cheville que l’on retrouve dans les dernières guidelines exposées par Martin et al. 2021, on retrouve avec un niveau de preuve 2 une augmentation de l’IMC (Indice de Masse Corporelle) chez les jeunes femmes et les jeunes hommes. Chez des athlètes retournant au sport après une entorse externe de cheville, McCann et al. (2019) ont trouvé que les athlètes dont la taille était supérieure à 1m91 avaient 16 fois plus de chance de subir à nouveau une entorse, et ceux dont le poids dépassait 100Kg avaient quant à eux 8 fois plus de chance de subir une nouvelle entorse de cheville au cours de la même saison.

D’autres caractéristiques physiques sont considérées comme des facteurs de risque d’instabilité de cheville (avec un niveau de preuve III) tels qu’une diminution de l’amplitude de la flexion dorsale de cheville, qui augmente de 3% pour chaque degré en moins de ROM la probabilité d’instabilité bilatérale de cheville (Baldwin et al. 2017). Toujours avec un niveau de preuve 3, il a été constaté que les femmes en bonne santé avec un score CAIT de 25 ou moins étaient 2,6 fois plus susceptibles d'avoir une instabilité bilatérale de la cheville, et cette probabilité diminuerait de 2% chaque année. De plus, la probabilité d'avoir une instabilité de la cheville (score CAIT de 25 ou moins) serait augmentée de 4% pour chaque centimètre d'augmentation du tour de taille (Baldwin et al. 2017).

Certaines caractéristiques de la performance fonctionnelle sont également considérées comme des facteurs de risques à 6 mois d’instabilité chronique de la cheville comme (Niveau 2) :

- une incapacité à terminer les tâches de saut et d’atterrissage dans les 2 semaines qui suivent la blessure

- un déficit de contrôle postural dynamique

- une fonction auto-déclarée inférieure à 6 mois post-lésion.

D’autres facteurs de risques d’instabilité de chevilles ont été constatés à la suite d’une première entorse externe de cheville :

- la non-utilisation d’un support prophylactique (Niveau 1)

- la non-participation à un programme d’exercices de réentrainement de l’équilibre (Niveau 1)

- le fait de faire du sport (6,83 fois plus de chance de subir une nouvelle entorse si pratique sportive que si non-pratique sportive (Mailuhu et al. 2019)) (Niveau 2)

Résumé des facteurs de risques d’après Martin et al. 2021:

LAS : sexe féminin, faiblesse des abducteurs et extenseurs de hanche, performances médiocres aux tests d’équilibre et de saut, pratique de sports en salle

CAI : non-utilisation d’un support prophylactique, non-participation à un programme d’exercices d’équilibre, performance fonctionnelle médiocre après une LAS, participer à des sports, IMC plus élevé.

ÉVOLUTION CLINIQUE & FACTEURS PRONOSTICS :

A propos de l’évolution clinique de l’entorse externe de cheville, Martin et son équipe ont mis à jour les recommandations qu’ils avaient proposées en 2013.

D’après les dernières guidelines (Martin et al. 2021), la phase aiguë de l’entorse externe de cheville se définie sur une période d’1 à 2 semaines après la lésion, alors que la phase subaiguë s’étend parfois jusque 12 mois post-lésion.

Avec un niveau de preuve 1 :

Suite à une entorse externe de cheville, il est recommandé avec un niveau de preuve 1 de mettre en place un programme d’exercices supervisés visant à pallier les déficits de force, de coordination, de proprioception et de fonction (Vuurberg et al. 2018). En effet, la revue systématique réalisée par Al Bimani et al. (2019) indique qu’il a été trouvé un temps plus court de retour au sport suite à un traitement fonctionnel, à l’utilisation de bandes de compressions et à la mobilisation antéro-postérieure de l’articulation talo-crurale.

Concernant le temps de récupération faisant suite à une première entorse externe de la cheville, les études divergent quelque peu. Une étude a révélé que chez de jeunes athlètes, il y avait 75% et 95% de chance qu’ils reprennent le sport dans les 3 et 10 jours respectivement, sans tenir compte du fait qu’il s’agisse d’une première entorse ou d’une récidive (Medina McKeon et al. 2014). Une autre révèle que 44,4% de jeunes athlètes ont repris le jeu dans les 24 heures post-lésion (Roos et al. 2017). Les blessures plus graves impliquant plusieurs ligaments entraineraient quant à elles une perte de participation de plus 3 semaines chez les athlètes jeunes (Swenson et al . 2013).

Enfin, d’après l’étude de Schlussel et al. (2018), certains éléments sont considérés comme des facteurs prédictifs d’un mauvais résultat :

- un âge plus avancé

- un IMC plus élevé

- un niveau de douleur plus élevé au repos

- un niveau de douleur plus élevé en charge

- une incapacité à supporter le poids

- un délai plus long (en jours) entre la blessure et l’examen clinique

- un antécédent d’entorse récurrente

Avec un niveau de preuve 2 :

Exercices : d’après la revue systématique de Bleakley et al. (2019), il semblerait important d’ajouter aux soins standards des exercices de rééducation, afin de réduire de manière importante le taux de blessures dans les 7 à 12 mois post-lésion. Cependant, une autre revue systématique (Burger et al. 2018) a révélé que l’usage du renforcement et de l’entrainement neuromusculaire ne serait pas associé à une diminution des récidives d’entorse externe de cheville à 12 mois.

Fonction et laxité ligamentaire : aucune modification significative de la laxité n’a été observée au test du tiroir antérieur malgré une amélioration significative de la fonction rapportée par les patients après une période de 6 semaines post-lésion (Croy et al. 2013).

Contusion osseuse et récupération : les sujets ayant une contusion de la moelle osseuse de l’articulation médiale, sur le tibia ou le talus, dans les 2 semaines après l’entorse externe de cheville présentaient un temps plus long pour pratiquer à nouveau la marche et le sport (Chan et al. 2013). Par ailleurs, les résultats à 6 mois n’étaient pas différents entre ceux ayant une entorse simple et ceux ayant une entorse complexe (Bullock et al. 2018).

Facteurs de mauvais pronostic fonctionnel à 4 semaines :

- un âge plus avancé

- une blessure plus grave

- une capacité de mise en charge moindre

Facteurs de mauvais pronostic fonctionnel à 4 mois :

- un âge plus avancé

- une capacité de mise en charge moindre

- le mécanisme lésionnel

- une douleur à la dorsiflexion en charge à 4 semaines d’évaluation

- une sensibilité de la ligne médiane à 4 semaines d’évaluation

D’après une étude (Briet et al. 2016), un jeune âge et des stratégies d’adaptation efficaces pour la douleur diminueraient les symptômes et les limitations dans les 3 semaines suivant l’entorse. Cependant, il semblerait d’après une autre étude (Pourkazemi et al. 2018) qu’une entorse récente et un jeune âge soient des facteurs prédictifs d’une récurrence d’entorse de la cheville.  

Nous avons vu précédemment qu’après 12 mois post-lésion, nous appelons « copers » les sujets ayant retrouvé un niveau d’activité fonctionnel modéré à quasi normal, tandis que ceux qui continuent de se plaindre d’instabilité sont identifiés comme ayant une CAI (Chronic Ankle Instability) (Wikstrom et al. 2014).  D’après les études de Doherty et al. (2016 et 2018), approximativement 60% des sujets seraient des « copers » et 40% continueraient de souffrir d’une CAI.

Par ailleurs, nous en avons parlé dans les facteurs de risques de l’entorse externe de cheville, l’incapacité à terminer les tâches de saut et d’atterrissage dans les 2 semaines qui suivent la blessure est un facteur prédictif d’instabilité chronique de la cheville à 6 mois (Doherty et al. 2016). Quant aux évaluations cliniques des amplitudes de mouvements, du gonflement, de la laxité ligamentaire et du glissement postérieur dans les 2 semaines post-lésion, leur valeur prédictive est encore limitée (68,8%) pour déterminer les sujets qui deviendront des « copers » de ceux qui développeront une CAI (Doherty et al. 2018).

Avec un niveau de preuve 3 :

- Les sportifs ayant un antécédent d’entorse externe de cheville dans l’année précédente sont plus à risques d’une nouvelle entorse que ceux n’ayant aucun antécédent d’entorse.

- L’obésité peut influencer négativement le rétablissement des sujets ayant eu une entorse externe de cheville.

- Parmi les sujets ayant subi une entorse externe de cheville, bon nombre d’entre eux subissent une blessure subséquente, signalent une douleur, présentent une sensibilité à l’examen clinique et/ ou ont une ROM limitée en flexion dorsale de la cheville.

- Dans l’étude de Mailuhu et al. (2018), près de 20% des sujets continuent de se plaindre de leur cheville après 5 ans de suivi.

- Un antécédent d’entorse serait fortement corrélé

- Une analyse des stratégies de mouvements de la cheville, du genou et de la hanche (à l’aide d’exercices d’équilibre statique et dynamique ; de démarche ; de sauts) peut permettre de détecter les stratégies anormales causées par d’éventuels déficits d’amplitudes de mouvements sensori-moteurs.

Avec un niveau de preuve 4 :

- Des blessures plus graves peuvent engendrer des complications plus persistantes.

- Après une entorse externe de cheville, une augmentation de la taille et du poids peut engendrer une récurrence d’entorse au cours de la même saison.

Résumé des éléments influençant l’évolution clinique et le temps nécessaire à l’atteinte des objectifs suite à une entorse externe aiguë de cheville :

- L’âge

- L’IMC

- Les stratégies d’adaptation à la douleur

- Une éventuelle instabilité

- Les antécédents d’entorses

- La capacité à supporter le poids

- La douleur lors de la mise en charge

- L’amplitude de flexion dorsale de la cheville

- La sensibilité de la ligne articulaire médiale

- L’équilibre

- La capacité de saut et d’atterrissage

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Bilan

Lorsqu’on se trouve face à un patient avec une potentielle entorse de cheville, on procède à 3 examens (d’abord clinique, puis radiographique et échographique si nécessaire), et ce en 3 temps (J0, J5 et J30) dans 3 buts précis (Tourné et al. 2015) :

- Déterminer l’importance du traumatisme

- Réaliser un bilan lésionnel exhaustif le plus tôt possible pour ne pas passer à côté d’une lésion associée, et ne pas proposer d’emblée une attitude médicale stéréotypée

- Ne pas se tromper de diagnostic en décrétant la présence d’une entorse devant une cheville simplement douloureuse et gonflée

Suite à une entorse de cheville initiale, les interactions entre les déficiences, de type mécanique d’une part et de type sensori-moteur d’autre part, résultant du traumatisme, contribuent au développement d’une instabilité chronique de la cheville (Hertel et al. 2002). C’est pourquoi une évaluation clinique approfondie est primordiale en phase aiguë pour essayer d’identifier les éventuelles déficiences motrices et/ou sensori-motrice.

En 2019, 14 experts se sont penchés sur l’examen clinique de l’entorse initiale et ont proposé quelques recommandations internationales (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). L’objectif de leur travail était de proposer un examen clinique permettant de quantifier et d’évaluer les déficits qui pourraient potentiellement causer des séquelles et des récidives. Cet examen clinique permettrait alors d’orienter la rééducation en fonction des déficits retrouvés (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). De plus cette partie s’appuie également sur les dernières recommandations publiées en 2021 par le Journal de physiothérapie orthopédique et sportive (JOSPT) (Martin et al. 2021).

LE DIAGNOSTIC DES BLESSURES :

La première partie de l’examen clinique fait référence au bilan effectué à J-0, sur le terrain ou peu de temps après.

Il est composé bien évidemment d’une anamnèse détaillée qui constitue une source primordiale de renseignements (Rodineau et al. 1994 ; de Lécluse et al. 2003).

Antécédents d’entorse externe de cheville : le thérapeute cherchera à savoir s’il s’agit d’un premier épisode d’entorse ou d’une récidive. Nous avons vu précédemment qu’un épisode antérieur d’entorse latérale de cheville augmente le risque de récidives. De plus, le fait que le patient ait déjà subi une entorse latérale de la cheville peut signifier qu’il présente potentiellement des déficiences mécaniques et sensori-motrices associées à la blessure.

Mécanisme lésionnel : le thérapeute devra déterminer les circonstances de survenue, le mécanisme lésionnel et la violence du traumatisme afin de guider l’examen clinique vers les tissus appropriés. On suspectera donc une lésion des ligaments latéraux de la cheville si le patient décrit le mécanisme lésionnel en inversion forcée.

Bien que les mécanismes de lésions des ligaments de la syndesmose ne soient pas très clairs, le thérapeute suspectera son atteinte si l’un des mécanismes suivants est cité par le patient (Lin et al. 2006) :

- Une rotation externe du pied

- L’éversion du talus dans la mortaise de la cheville

- Une flexion dorsale excessive

Le craquement perçu, l'impotence fonctionnelle, l'œdème immédiat en «œuf de pigeon» sont des critères de gravité classiques (Tourné et al. 2015).

L’intensité de la douleur doit être précisée. En cas de rupture ligamentaire, le patient doit généralement stopper toute activité, alors qu’en l’absence de rupture, le patient peut généralement poursuivre ses activités. De même, concernant l’évolution de l’œdème : généralement, en cas de rupture ligamentaire, l’œdème apparait immédiatement alors qu’en l’absence de rupture, l’œdème apparaît plus tardivement (Bauer et al. 2011). Si le thérapeute réalise l’interrogatoire quelques jours après le traumatisme, il conviendra également de demander au patient quel a été le délai entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences.

État de mise en charge et évaluation clinique des os : Après l’anamnèse, le thérapeute fera la bilan des structures même si à J0, la douleur et le gonflement peuvent rendre difficile l’examen clinique immédiat. Néanmoins, face à un traumatisme de la cheville aux urgences, le thérapeute peut éventuellement être aidé d’un bilan imagerie en cas de positivité des critères d’Ottawa (Bouvard et al. 2008 ; Brasseur et al. 1998). Le bilan radiologique qui s’en suit permet d’éliminer les lésions fracturaires (malléoles tibiales et fibulaire, calcanéus, talus…). De même l’échographie est de plus en plus utilisée pour affiner le diagnostic notamment en mettant en évidence des lésions ligamentaires partielles et en confirmant l’existence de ruptures complètes par rapport aux données de l’examen clinique (Gremeaux et al. 2009).

Pour rappel, l’application des critères d’Ottawa est plus fiable dans les 48 premières heures (Backmann et al. 2003) et permet ainsi de diminuer le nombre de radiographies réalisées de 22 à 35% (Auleley et al. 1997 ; Leddy et al. 2002).

Vidéo : les critères d'Ottawa

Évaluation clinique des ligaments : toujours dans cette première partie de l’examen, le thérapeute pourra éventuellement effectuer des tests ligamentaires.

Toutefois, il est important de garder à l’esprit que dans les premières heures post-lésion, la plupart des tests cliniques (palpation, tests de mise en tension, test de laxité) ont une faible capacité de diagnostic. En effet, un examen physique retardé donne davantage d’informations de qualité quant au diagnostic et cause peu d'inconfort au patient. Par ailleurs, immédiatement en aiguë, la clinique a tendance à sous-estimer les ruptures ligamentaires (Lau et al. 2018). Par exemple, si la présence d’un « œuf de pigeon » traduit une rupture a minima du LTFA, son absence ne garantit pas pour autant l’intégrité du ligament. De même, un varus unilatéral (lésion du LCF) ou un tiroir antérieur (lésion du LTFA) ne correspondent pas automatiquement à une rupture complète et récente du faisceau lésé (Tourné et al. 2015).

De manière générale, un examen clinique bien conduit permet de classer les patients selon les 3 grades de sévérité classiquement utilisés (Moreira et al. 2008 ; Renstrom et al. 1997) : entorse bénigne, moyenne ou sévère.

À la consultation de contrôle (J5), en cas d’entorse bénigne, la reprise de la marche normale aura été possible, on ne retrouvera ni ecchymose ni laxité, mais il persistera une sensibilité à la mise en tension maximale des ligaments. Au niveau physiologique, les répercussions vasculaires sont très faibles, le patient présente peu de gonflement. De manière générale, lors du traumatisme, le patient aura même pu continuer son activité. Souvent ces entorses bénignes ne sont pas soignées. Si le patient ne présente aucun autre signe, on envisage une reprise sportive précoce à 2 semaines.

En cas d'entorse moyenne à grave, les symptômes et signes cliniques sont nombreux : la mise en appui et la marche sont perturbées, les amplitudes articulaires sont diminuées ; il existe un œdème et un hématome, la palpation des ligaments est douloureuse. À ce moment-là on envisagera davantage une reprise sportive entre 6 et 12 semaines.

Dans le cas d’une suspicion d’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA), les tests de provocation (flexion plantaire passive et mouvement d’inversion passif) et la palpation permettent généralement de mettre en évidence une atteinte de ce ligament. Traditionnellement, le test du tiroir antérieur (anterior drawer test : ADT) était l’un des tests les plus utilisés en clinique notamment depuis l’étude de Van Dijk et al. de 1996. En effet, dans cette étude l’auteur a démontré qu’un examen clinique au 5e jour (comportant le test du tiroir antérieur, la palpation et la présence d’un hématome) aurait une sensibilité de 96 % (contre 71 % en urgence) et une spécificité de 84 % (contre 33 % en urgence) pour la détection des lésions ligamentaires.

Toutefois, l’évaluation isolée du test du tiroir antérieur a montré une fiabilité et une précision limitée dans le diagnostic d’une laxité du LTFA (Croy et al. 2013). Par conséquent, les dernières guidelines de la prise en charge de l’entorse de cheville, publiées en 2021 par le JOSPT, préconisent d’utiliser davantage le test du tiroir antéro-latéral inversé (Reverse Antero-Lateral Drawer Test : RALDT) pour évaluer la translation du talus, en combinaison avec la palpation talienne antéro-latérale afin d‘améliorer encore plus la précision diagnostique du test. Tout ceci est, bien évidemment, combiné avec l’anamnèse approfondie et l’examen physique pour aider au diagnostic de l’entorse. À noter que l’ADT ou le RALDT peuvent être difficiles à réaliser en phase aiguë car ils peuvent être douloureux et limités par l’œdème (Tohyama et al. 2003). Par conséquent, pour évaluer la stabilité de la cheville et l’éventuelle rupture complète du ligament, les thérapeutes ont tout intérêt à effectuer les tests entre 4 et 6 jours après la lésion (Van Dijk et al. 1996). Cette nouvelle consultation à 5 jours permet donc d'apprécier la sévérité effective des lésions anatomiques et réajuste le choix thérapeutique initial.

Dans le cas d’une suspicion de l’atteinte du ligament calcanéo-fibulaire, les tests de provocation (flexion dorsale passive combinée à une inversion passive de l’arrière pied) et la palpation permettent d’identifier une lésion de ce ligament.

Concernant les lésions des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire, certains auteurs ont trouvé une prévalence de 20%, avec ou sans atteinte concomitante du ligament latéral (Roemer et al. 2014).

Dans leur étude en 2015, Sman et al. ont démontré que la sensibilité localisée des ligaments de la syndesmose lors de la palpation est le test clinique le plus sensible (92%) tandis que le Squeez test est le plus spécifique (88%). En d’autres termes, si lors de l’examen clinique les tests de palpation sont positifs et qu’en plus le Squeez test est positif, le thérapeute peut affirmer sans prendre trop de risques qu’il y a bel et bien une atteinte des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire.

ÉVALUATION DES DÉFICIENCES MÉCANIQUES ET SENSORI-MOTRICES :

Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent aux cliniciens d’axer leur évaluation clinique sur la rééducation dans l’objectif d’identifier la présence des déficiences mécaniques et/ou sensori-motrices susceptibles de provoquer à termes une instabilité chronique de la cheville. Bien entendu, pour objectiver la réelle présence des déficiences lors de la phase aiguë, les experts proposent d’utiliser le côté sain à titre comparatif (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Tous les points suivants sont complétés et/ou comparés avec les dernières recommandations de 2021 du JOSPT (Martin et al. 2021).

Plusieurs éléments sont intéressants à évaluer tout au long de la rééducation (Delahunt et al. 2019 « ROAST ») :

- La douleur

- Le gonflement

- L’amplitude de mouvement

- L’arthrocinématique

- La force musculaire

- L’équilibre postural statique

- L’équilibre postural dynamique

- La proprioception

- La démarche

- Le niveau d’activité physique

- Les mesures rapportées par le patient (questionnaires, scores)

Concernant la douleur auto-déclarée par le patient, celle-ci doit être utilisée pour guider la progression de la rééducation et pour évaluer l’efficacité des traitements instaurés (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Cette douleur joue en quelque sorte le rôle du baromètre tout au long de la rééducation. Pour la mesurer, le thérapeute peut utiliser l’échelle numérique de l’évaluation de la douleur (EVA) qui s’est révélée valide et fiable pour en mesurer l’intensité (Hawker et al. 2011). Cette échelle peut être administrée soit verbalement ou à l’écrit et peut être utilisée pour quantifier la douleur au repos ou lors de diverses activités. Pour évaluer la douleur à la cheville plus spécifiquement, le thérapeute peut utiliser le questionnaire « Foot and Ankle Disability Index » qui permet d’identifier les limitations fonctionnelles associées à l’atteinte du pied et la cheville (Martin et al. 1999).

Concernant le gonflement de l’articulation de la cheville, celui-ci peut altérer le cheminement somato-sensoriel au niveau du système nerveux central, qui pourrait alors provoquer un retard d’activation ou des inhibitions musculaires susceptibles de donner une instabilité fonctionnelle de l’articulation (Hopkins et al. 2004). Tout comme la douleur, la mesure du gonflement de l’articulation de la cheville doit être utilisée pour diriger la progression de la rééducation et mesurer l’efficacité des interventions.

Pour le mesurer, le thérapeute peut utiliser la méthode en huit qui constitue une méthode applicable valide et fiable pour quantifier le gonflement de l’articulation de la cheville (Rohner-Spengler et al. 2007 ; Pugia et al. 2001 ; Mawdsley et al. 2000 ; Tatro-Adams et al. 1995).

Vidéo : Mesure en huit

Un autre élément à prendre en compte également tout au long de la rééducation est l’amplitude de mouvement de la cheville en passif et en actif (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Le thérapeute sera particulièrement vigilant concernant le déficit de flexion dorsale de la cheville après la séance de kinésithérapie ou après tout autre activité (Hoch et al. 2011). Le test de Weight-bearing lunge peut être utilisé pour mesurer l’amplitude en flexion dorsale.

Dans leur étude en 2013, O'Connor et al ont constaté qu’après une entorse latérale aiguë, la présence de douleurs lors de deux tests cliniques (palpation médiale et dorsiflexion en charge était associée à une fonction de la cheville significativement plus faible lors du suivi à moyen terme (O'Connor et al. 2013)

Il est intéressant de constater que les mesures de l’amplitude de la cheville en décharge (flexion plantaire, flexion dorsale, inversion et éversion), du niveau de douleur et du volume du pied n'étaient pas différentes entre les personnes ayant eu une entorse latérale de cheville pour la première fois et celles ayant des blessures récurrentes lorsqu'elles étaient mesurées dans les 5 jours suivant la blessure (Weerasekara et al. 2020).

Vidéo : Weight Bearing Lunge Test

Certaines études ont rapportés des altérations de l’arthrocinématique de l’articulation talo-crurale après une entorse de cheville (Green et al. 2001 ; Kavanagh et al. 1999). Dans leur étude publiée en 2002, Denegar et al ont rapporté une restriction du glissement postérieur du talus chez les athlètes ayant eu une entorse de la cheville. Ce défaut de position antérieure du talus (Hubbard et al. 2006 ; Wikstrom et al. 2010) pourrait en partie expliquer la diminution de l’amplitude de mouvement en flexion dorsale. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le test de glissement postérieur décrit par Denegar et al. pour évaluer le glissement postérieur du talus au sein de l’articulation talo-crurale.

Il est également conseillé d’effectuer un suivi régulier de la force des muscles de la cheville. En cas de déficit musculaire, la capacité de la cheville à résister à des mouvements brusques ou déséquilibrants pourrait être altérée. L’évaluation rétrospective des populations ayant des antécédents d’entorses  de  cheville met en évidence une diminution de la force maximale et un temps de réaction prolongé des muscles éverseurs (Gribble et al. 2007 ; Hoch et al. 2014).

Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser un dynamomètre à main qui constitue une bonne alternative au dynamomètre isocinétique, tout en étant moins couteux et plus pratique d’utilisation (Stark et al. 2011).

Également, il semble intéressant d’évaluer la force musculaire de la hanche étant donné que certaines études ont suggéré qu’un déficit musculaire de la hanche pouvait être un facteur important chez les sujets souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Mc Cann et al. 2017). Dans leur étude en 2017, Mc Cann et al. ont constaté un déficit de force isométrique de la hanche chez les sujets souffrant d’une entorse latérale de la cheville. De même, dans une récente étude, les auteurs ont constaté une activation musculaire altérée autour des articulations proximales chez les personnes souffrant d’une entorse latérale de cheville (Lin et al. 2021). Il semblerait que l’entorse latérale de cheville affecte le contrôle moteur des articulations proximales et de manière bilatérale. (Lin et al. 2021). Ces mêmes auteurs recommandent d’intégrer un renforcement bilatéral des articulations proximales lors de la prise en charge des patients atteints d’une entorse latérale de la cheville.

Lors de ce bilan clinique, il sera également important de différencier le contrôle postural statique et dynamique, et la proprioception.

Il n’est pas rare qu’un thérapeute utilise le terme « proprioception » pour y renfermer tout ce qui touche à l’équilibre et à la posture. Or qu’entendons-nous par-là véritablement ? On parle avant tout d’un travail sensori-moteur qui se devise en 2 parties : d’un côté le contrôle postural qui peut être statique ou dynamique et de l’autre, la proprioception.

On a donc l’équilibre postural statique qui correspond à l’activité de coordination des muscles permettant de maintenir le centre de masse du corps dans le polygone de sustentation.

On a l’équilibre postural dynamique qui correspond à la capacité de gérer / contrôler la séparation du centre de masse du corps et du centre de pression (point d’application des forces de réaction au sol) lors de la transition d’une posture à une autre.

Enfin, on a la proprioception qui correspond à la perception de la position des parties du corps assurée par des récepteurs (kinesthésie, la gestion du seuil de détection d’un mouvement / force).

Il est fortement recommandé d’évaluer l’équilibre postural statique après une entorse latérale aiguë de la cheville. En effet, des déficiences de l’équilibre postural statique sont constamment retrouvées chez les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Arnold et al. 2009). Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le Balance Error Scoring System (Docherty et al. 2009 ), le Foot Lift test (Hiller et al. 2007) et le Single Leg Stance Test, pour évaluer les performances de l’équilibre postural statique.

Vidéo : BESS (Balance Erroer Scoring System)

De plus, l’équilibre postural dynamique est quasiment systématiquement délétère chez les patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Arnold et al. 2009 ; Gribble et al. 2012). Son évaluation est primordiale dans l’évaluation clinique axée sur la rééducation après une entorse externe aiguë. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le Star Excursion Balance Test (Gribble et al. 2012) pour évaluer les performances de l’équilibre postural dynamique (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Pour information, l’évaluation rétrospective des populations ayant des antécédents d’entorses  de  cheville  met  en  évidence une diminution du contrôle postural accentué par la fatigue (Gribble er al. 2007 ; Wikstrom et al. 2009). Selon Dickin & Doan (2008) également, la fatigue musculaire aurait un impact direct sur le sens postural et la stabilité articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures.

Il est également intéressant de noter que des réductions des distances de portée au SEBT ont été identifiées chez les individus évalués dans les 2 semaines suivant leur entorse latérale et ce au niveau du membre inférieur impliqué et également au niveau du membre inférieur non-impliqué (Doherty et al. 2015).

Vidéo : MSEBT (Modified Star Excursion Balance Test)

Concernant l’évaluation de la proprioception, Freeman et al. ont été les premiers à poser l’hypothèse qu’une première entorse constituait la porte d’entrée d’une potentielle "désafférentation articulaire" locale au niveau de l'articulation de la cheville. Ces auteurs partent du principe que les dommages causés au niveau des récepteurs sensoriels locaux créent un déficit proprioceptif qui altère la capacité du système nerveux central à positionner avec précision l'articulation de la cheville pendant le mouvement (Freeman et al. 1965 (a) ; Freeman et al. 1965 (b) ; Freeman et al. 1967). Depuis, ce modèle de Feedback a évolué en incluant les mécanismes d’anticipation (Feedforward) du contrôle sensori-moteur (Konradsen et al. 1997 ; Myers et al. 2003)  et la capacité ou l’incapacité du système nerveux à pallier les déficits du contrôle moteur (De Carlo et al. 1986 ; Feuerbach et al. 1993 ; Hertel et al. 1996 ; Konradsen et al. 1993 ; Riemann et al. 2004 ; Tropp et al. 1985) lors de l’accomplissement des mouvements requis.

L’évaluation de la proprioception peut se faire avec différents moyens : on peut la faire sur dynamomètre isocinétique, avec l’outil Myolux, et également manuellement. En pratique, le patient a les yeux fermés, le thérapeute va mettre la cheville du patient en inversion jusqu’à un certain degré puis la replace en position neutre. On demande alors au patient de replacer sa cheville dans la position précédente. Dans leur étude de 2016, Kobayashi et al rapportent une différence statistiquement significative dans le sens de la position de l'articulation en inversion passive entre les groupes blessés et non blessés.

La démarche est également un élément important à évaluer chez le patient souffrant d’une entorse externe de cheville. Des aberrances dans la biomécanique des membres inférieurs lors de la marche à pied ont été systématiquement observées chez les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Moisan et al. 2017 ; Hiller et al. 2011).

De manière générale, il a été démontré que les symptômes résiduels de l’entorse externe de la cheville ont un impact sur la participation des activités physiques et sportives (Verhagen et al. 1995). En outre, le potentiel de l’entorse de cheville à réduire l’activité physique soulève un problème de taille au sein de la santé publique étant donné que la sédentarité représente un des principaux facteurs de risque de mortalité (World Health Organization, 2012).

Le niveau d’activité physique est donc un élément important à identifier lors de l’examen clinique. Celui-ci peut aider à orienter la spécificité des exercices de rééducation en fonction du sport pratiqué. De plus, il peut être intéressant de connaître le niveau d’activité sportive du patient afin de déterminer en fin de rééducation si celui-ci est revenu à son niveau de participation antérieur à la blessure. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser l’échelle d’activité de Tegner pour évaluer ce paramètre (Tegner et al. 1985).

Pour améliorer la qualité de l’évaluation et la communication des résultats du traitement, certains questionnaires couramment utilisés chez les patients atteints d’instabilité chronique de la cheville peuvent être intéressants comme par exemple the Foot and Ankle Disability Index (Houston et al. 2015), the Foot and Ankle Ability Measure (Cardia et al. 2008), The Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT).

Les dernières guidelines de 2021 recommandent aux cliniciens d’intégrer des mesures de résultats validées, telles que le FAAM, le LEFS, le PROMIS PF et le PI, dans le cadre d'un examen clinique standard. Ceux-ci doivent être utilisés avant et une ou plusieurs fois après les interventions destinées à atténuer les altérations de la fonction/structure corporelle, les limitations d'activité et les restrictions de participation associées à l'entorse et à l'instabilité de la cheville (Martin et al. 2021).

De même, il existe des preuves récentes soutenant l’utilisation d'instruments permettant d’identifier divers aspects de l'état psychologique du patient, tels que la peur de se blesser à nouveau, la kinésiophobie, les croyances d'évitement liées à la peur et l'anxiété vis-à-vis de la récidive (Martin et al. 2021). Le thérapeute peut donc utiliser le PSEQ dans les périodes aiguës et post-aiguës après une entorse latérale pour évaluer des stratégies d'adaptation efficaces vis à vis de la douleur. Il peut également utiliser le TSK-11 et le FABQ pour évaluer la peur du mouvement, de la récidive, les croyances, et les comportements d’évitement liés à la peur chez les personnes atteintes d’instabilité chronique de la cheville.

Dans une étude réalisée en 2016 par Doherty et al, les auteurs ont constaté que les patients présentant :

- une incapacité à terminer les tâches de sauts et d'atterrissages dans les 2 semaines suivant un premier épisode d’entorse

- un contrôle postural dynamique plus faible

- une fonction altérée (questionnaire FAAM ; CAIT) à  6 mois après une première entorse

étaient des prédicteurs d’une éventuelle instabilité chronique de la cheville.

Le diagnostic de l’instabilité chronique de cheville repose sur des critères d’évaluation fonctionnels (nombres d’entorse, sensation de gêne ou de dérobement, gêne à la marche ou à la course, gêne dans la vie quotidienne…), ainsi que sur la réalisation de tests fonctionnels (par exemple le MSEBT, descente des escaliers, sauts monopodaux…) mettant la cheville en condition d’instabilité (Doherty et al. 2016 ; Houston et al. 2014 ; Rosen et al. 2019).

Dans leur revue systématique et méta-analyse, Rosen et al ont trouvé avec un niveau de preuve modéré que les tests de sauts latéraux unipodaux, de sauts multiples, de sauts chronométrés, le foot-lift test et le SEBT avaient fourni la meilleure utilité clinique pour identifier les personnes souffrant d'instabilité chronique de la cheville.

À noter que les auteurs mettent en avant le fait que les tests avec un seul saut (mesure de la distance) ne permettent pas de différencier les sujets sains des sujets souffrant d’une instabilité chronique de la cheville. Ces tests de sauts uniques sont très différents des tests de sauts chronométrés et de sauts latéraux en raison du fait qu'ils exigent une plus grande force et une plus grande puissance musculaire plutôt que la vitesse et l'agilité (Rosen et al. 2019). De plus, les sauts uniques cherchant la plus grande distance possible sont davantage effectués dans le plan sagittal que dans le plan frontal et transversal qui sont les plus importants dans le cadre d’une instabilité chronique de la cheville (Rosen et al. 2019).

Il semblerait que la combinaison de plusieurs tests possède une plus grande utilité clinique que les tests isolés (Ko et al. 2017). Plus précisément, une combinaison d'une version du test de saut latéral et du SEBT a présenté la plus grande utilité clinique (Rosen et al. 2019)

Bien entendu, il est important de rappeler que le saut doit être effectué dans des conditions sûres, et seulement après qu'un patient ait progressé de manière appropriée le long d'un continuum d'activité (Martin et al. 2021).

En fonction des déficits observés, le thérapeute va pouvoir organiser par ordre de priorités les interventions thérapeutiques nécessaires chez le patient qu’il a en face de lui. Le thérapeute peut donc organiser une progression en reprenant les mêmes éléments identifiés lors du bilan et tenter de normaliser chaque item jusqu’à la guérison du patient.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Étant donné que la cheville est la région la plus couramment mal diagnostiquée aux urgences (Moonen et al. 2017), il est important d’une part d’effectuer une anamnèse et un examen clinique les plus précis possibles, en utilisant notamment les critères d’Ottawa (Strudwick et al. 2018), et d’autre part de connaitre les diagnostics différentiels de l’entorse externe de cheville.

Les critères d’Ottawa permettent d’exclure une fracture distale du tibia, une fracture distale de la fibula, une fracture de la base du 5e métatarsien et une fracture du naviculaire. Outre ces fractures, il convient d’identifier d’éventuelles pathologies des tissus mous de la cheville qui pourraient survenir suite à l’entorse latérale de cheville. Comme nous l’avons dit précédemment, il est préférable de réaliser l’examen clinique 4 à 6 jours après la blessure afin d’optimiser le diagnostic. Voici une liste non exhaustive, proposée par Martin et al. 2021, de différentes pathologies pouvant être associées à l’entorse de cheville :

- Une blessure au niveau de la syndesmose

- Une contusion du talus

- Des lésions ostéochondrales

- Une entorse du ligament deltoïde

- Des blessures au niveau des tendons adjacents à la cheville (tendon d’Achille, tendons fibulaires, rétinaculum)

- Syndrome de l’os trigone ou osselets accessoires symptomatiques

- Entorse du milieu de pied (ligament calcanéo-cuboïde, talo-naviculaire ou calcanéo-naviculaire)

- Lésions de la plaque épiphysaire

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

La prise en charge se fait selon le grade de sévérité de l’entorse. Dans la littérature, 3 options thérapeutiques reviennent souvent :

- Un traitement orthopédique

- Un traitement chirurgical

- Un traitement fonctionnel

Cependant, concernant la prise en charge de l’entorse latérale de cheville, c’est le traitement fonctionnel qui est recommandé en première intention (Gribble et al. 2016 ; Krasnoperov et al. 2015 ; Shakked et al. 2013 ; Kannus et al. 1991) quel que soit le grade de sévérité (Moreira et al. 2008).

TRAITEMENT FONCTIONNEL ou ORTHOPÉDIQUE ? :

L’entorse bénigne se traite généralement de manière symptomatique avec un appui conservé directement (Leuret et al. 1999).

S’il est vrai que les immobilisations prolongées sont néfastes pour une récupération optimale des entorses de grade I et II, les nouvelles recommandations (Martin et al. 2021) rapportent qu’une courte période d’immobilisation par plâtre ou support rigide de maximum 10 jours pour les entorses de grade III peut entrainer une diminution de l’œdème et de la douleur, et une amélioration des résultats fonctionnels (Vuurberg et al. 2018). En effet, le port d’un plâtre pendant environ 4 semaines suite à une entorse externe de cheville augmenterait le temps de retour au travail et au sport, et diminuerait la proportion de patients capables de reprendre le sport à 4-6 semaines après la blessure (Kerkhoffs et al. 2002).

D’après les dernières guidelines (Martin et al. 2021) émises par le JOSPT, le traitement fonctionnel favoriserait de manière significative le taux et le temps de retour au sport, de retour au travail et de retour aux AVJ ; la diminution du gonflement et la satisfaction des patients quant à leur prise en charge par rapport à une immobilisation (niveau de preuve 1). C’est également un traitement moins couteux (Kannus et al. 1991). À noter que ces effets positifs ont également été rapportés chez des individus présentant des entorses sévères de grade III, sans nuire à la stabilité mécanique à long terme (Lynch et al. 1999).

Ce traitement fonctionnel implique bien évidemment une mise en charge précoce de la cheville, avec le port d’une attèle ou d’un bandage, ainsi que l’inclusion d’exercices neuromusculaires et proprioceptifs, que nous allons aborder plus loin (Vuurberg et al. 2018).

Afin de doser de manière optimale la mise en charge, l’étude de Martin et al. (2021) recommande au thérapeute de tenir compte de l’examen physique, des comorbidités, de son expérience et des préférences du patient lors de la planification de la prise en charge.

Malgré que la supériorité d’un type de support externe fonctionnel par rapport à un autre soit sujet à controverse dans la littérature (Kemler et al. 2015 ; Kerkhoffs et al. 2013 ; Van den Bekerom et al. 2016), il n’en reste pas moins que leur utilisation, et non celle d’un plâtre, permet la mise en charge des tissus lésés de manière sécuritaire (Prado et al. 2014). Parmi tous les supports fonctionnels existants, il semblerait que l’utilisation d’une attèle à lacets ou d’une attèle semi-rigide soit appropriée pour les patients ayant des antécédents d’entorse de cheville, y compris pour les athlètes participant à des activités/sports à haut risque (Prado et al. 2014 ; Evans et al. 2012). En revanche, l’usage d’un bandage élastique ou d’un bandage compressif ne semble pas être efficace après la phase aiguë (Bendahou et al. 2014 ; Prado et al. 2014 ; Kemler et al. 2011), et est même associé à un retour au sport plus tardif et à une plus grande sensation d’instabilité de cheville (Kerkhoffs et al. 2013). De manière plus générale, l’attèle à lacets ou l’attèle semi-rigide semble être plus efficace que le bandage élastique pour diminuer le gonflement (Kerkhoffs et al. 2013 ; Kemler et al. 2015).

Dans les dernières guidelines proposées par Martin et al. (2021), il est recommandé de sélectionner le type de support externe en fonction « de la gravité de la blessure, de la phase de cicatrisation des tissus mous, du niveau de protection indiqué, de l’étendue de la douleur et des préférences du patient ».

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

Vidéo : Tape cheville

INTERVENTION CHIRURGICALE :

Concernant l’intervention chirurgicale, les indications sont exceptionnelles en aigu (Karlsson et al. 2006). Un avis spécialisé est nécessaire chez le sportif de haut niveau ou professionnel, ainsi qu’en cas de récidive sur une cheville instable chronique (Leuret et al. 1999 ; Cox et al. 1985).

PEACE & LOVE :

La rééducation des lésions des tissus mous a fortement évolué au fil des années notamment avec les acronymes bien connus tels que ICE, RICE, PRICE, POLICE et POLICE-CANAI. Ces sigles ont traditionnellement constitué la pierre angulaire du traitement des lésions aiguës des tissus mous. Toutefois, la pertinence de ces derniers a été remise en question étant donné qu’ils se concentrent exclusivement sur la gestion des lésions lors du stade aigu. Or, comme le dit Blaise Dubois de La Clinique du Coureur : « La prise en charge des lésions des tissus mous est plus qu'un contrôle des dommages à court terme » (Dubois et al. 2019). Les thérapeutes devraient donc viser des résultats favorables dans les stades subaiguës et chroniques de cicatrisations tissulaire. L’acronyme PEACE & LOVE proposé par La Clinique du Coureur représente l’acronyme le plus récent et englobe le continuum de réadaptation depuis les soins immédiats (PEACE) jusqu’à la prise en charge ultérieure (LOVE). Ces sigles mettent en avant l’importance de l’éducation et l’inclusion des facteurs psychosociaux pour améliorer le rétablissement du patient.

De plus, les AINS longtemps conseillés lors de la phase aiguë (Van den Bekerom et al. 2015 ; Leuret et al. 1999) pour leur effets sur la douleur et sur la fonction, sont au contraire pointé du doigt par La Clinique du Coureur, qui signale leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

Immédiatement après la douleur, il est donc conseillé d’utiliser la première partie de l’acronyme « PEACE » pour guider notre approche (Dubois et al. 2019).

P pour Protection : il convient de décharger ou limiter le mouvement pendant 1 à 3 jours afin de minimiser les saignements et éviter les tensions excessives sur les structures atteintes pour réduire le risque d’aggravation de la blessure. Le repos doit être réduit au minimum étant donné qu’un repos prolongé peut nuire à la résistance et à la qualité des tissus (Bleakley et al. 2012). De même, l'immobilisation prolongée a un effet délétère sur la qualité de la cicatrisation : en dehors de toute lésion, l'immobilisation entraîne une diminution des capacités de résistance en traction (Hayashi et al. 1996 ; Magima et al. 2000), par ailleurs réversibles si une rééducation secondaire est effectuée (Woo et al. 1987).

De fait, l'immobilisation entraine une diminution de la synthèse collagénique, une désorganisation de la structure des fibroblastes et de la matrice extracellulaire avec désorientation des fibres de collagène. Dans le cas des entorses, l’immobilisation par botte plâtrée prolongée ne devrait plus être utilisée, même pour les entorses graves, en raison des mauvais résultats obtenus comparés à ceux rapidement obtenus après traitement fonctionnel (Kerkhoffs et al. 2002 ; Ardevol et al. 2002 ; Jones et al. 2007).

E pour Élever : il convient d’élever le membre plus haut que le cœur de manière à réduire la stagnation des fluides distaux.

A pour « Avoid » : éviter les modalités anti-inflammatoires. Après une lésion tissulaire, le corps met en place toute une cascade de réactions physiologiques, plus connue sous le nom d’inflammation. Bien que souvent considérées comme néfastes, les différentes phases de l’inflammation sont pourtant nécessaires pour optimiser la réparation les tissus mous endommagés.

La prise d’AINS peut provoquer non seulement un retard de guérison mais également une mauvaise guérison tissulaire notamment lorsque des doses plus importantes sont utilisées (Vuurberg et al. 2018). De même La Clinique du Coureur (2019) déconseille l’utilisation de la cryothérapie étant donné qu’il n’y a aucune preuve de haute qualité sur son efficacité pour le traitement des tissus mous (Vuurberg et al. 2018).

C pour Compression : un bandage compressif permet de limiter l'œdème intra-articulaire et l'hémorragie tissulaire (Vuurberg et al. 2018 ; Hansrani et al. 2015).

E pour Éducation : il est primordial d’éduquer rapidement le patient notamment sur la prudence dont il doit faire preuve concernant la surmédicalisation. Par exemple, le rôle du thérapeute sera de prévenir le patient des effets insignifiants voir contre-productifs des modalités passives (électrothérapies, acupuncture etc…) sur la douleur et la fonction par rapport aux modalités actives (Vuurberg et al. 2018). De même le thérapeute devra éduquer le patient quant aux bonnes pratiques concernant la gestion de la charge et lui expliquer les différentes phases de cicatrisation des tissus afin qu’il puisse avoir une idée plus précise du temps de récupération nécessaire sans devoir chercher une thérapie « miracle » (chirurgie, infiltrations…) bien souvent inutile.

La gravité de l’entorse déterminera en partie le temps nécessaire à la reprise des activités. Au cours des jours qui suivent le traumatisme, les pratiques thérapeutiques basées sur l’acronyme LOVE seront adoptées (Dubois et al. 2019).

L pour « Load » : donc un travail actif reposant sur une mise en charge progressive. Un certain stress mécanique doit être rapidement intégré et les activités normales doivent être reprises dès que les symptômes le permettent. En effet, il a été démontré qu’une mise en charge optimale (Bleakley et al. 2012) sans exacerbation des douleurs, favorisait la guérison en stimulant les tissus atteints (Khan et al. 2009).

Il est donc important de se demander à quoi correspond la charge optimale. De manière générale, la charge optimale peut être définie comme la charge appliquée aux structures qui maximise l’adaptation physiologique (Glasgow et al. 2015). Par le biais de divers mécanismes (neuraux et cellulaires), cette charge optimale induit de nombreux changements métaboliques, morphologiques, fonctionnels et mécaniques optimisant la forme et la fonction du tissu (Glasgow et al. 2015). Bien entendu cette charge optimale est variable d’un individu à l’autre. Elle varie également en fonction du type de tissu, de la pathologie et de l’adaptation tissulaire nécessaire requise pour une activité.

O pour l’Optimisme : le thérapeute doit encourager un état d’esprit positif chez le patient car les attentes optimistes des patients sont souvent associées à de meilleurs résultats et pronostics. Au contraire, la présence de facteurs psychologiques tels que la kinésiophobie, la catastrophisation, la dépression font souvent obstacle au rétablissement des patients. De manière générale, les croyances et les émotions pourraient davantage expliquer les variations de symptômes suite à une entorse de la cheville que le stade de physiopathologie.

V pour Vascularisation : La Clinique du Coureur (2019) préconise de commencer dès le 3ème jour post lésion une activité cardiovasculaire sans douleur à raison de 20 minutes, 1 à 2 fois par jour afin de stimuler la motivation du patient et augmenter la perfusion des tissus endommagés. Par ailleurs, dans le cas de la lombalgie, il a été démontré que les exercices d’aérobie faible à modérée permettent d’améliorer l’humeur du patient, favorisent le retour au travail, et réduisent les besoins de médication (Sculco et al. 2001).

E pour Exercices : Finalement, la rééducation active représente la pierre angulaire du traitement des entorses de la cheville. En effet, il existe un niveau de preuve solide en faveur de l'utilisation de l'exercice pour le traitement des entorses de la cheville et pour réduire la prévalence des blessures récurrentes (Vuurberg et al. 2018). Lors des exercices (renforcement, souplesse, équilibre), la douleur devra être évitée pour assurer une réparation tissulaire optimale lors de la phase subaiguë de la récupération (Dubois et al. 2019). Le fait de manipuler diverses variables de l’exercice comme son ampleur, sa durée, sa nature, sa direction, son intensité et sa fréquence, peut avoir des effets profonds et bénéfiques sur le fonctionnement du système neuro-musculo-squelettique au sens large (Glasgow et al. 2015).

RECOMMANDATIONS GLOBALES :

Il est donc important d’adapter la charge et de ne pas hésiter à l’augmenter si possible ! Il a été démontré, notamment dans le cas du tendon d’Achille, que l’ampleur de la charge était un facteur favorisant les changements morphologiques (Arampatzis et al. 2007).

La qualité du traitement est certes primordiale mais la quantité est également importante à prendre en compte. Les dernières preuves ont montré que plus de 900 minutes cumulées de rééducation après une entorse de la cheville sont nécessaires pour réduire le risque de se blesser à nouveau à la cheville (Doherty et al. 2017). Bien entendu ces 900 minutes comprennent non seulement les exercices lors des séances de kinésithérapie mais également les exercices effectués à domicile.

Il est également important de ne pas se focaliser exclusivement sur la cheville. Que ce soit au niveau de l’examen clinique ou du traitement, il est important de penser « global », donc de penser aux structures plus proximales (Doherty et al. 2016). En effet, dans une revue systématique réalisée en 2020, les auteurs ont constaté que les personnes atteintes d’instabilité chronique de la cheville présentaient des déficits de force de la hanche et du genou (Khalaj et al. 2020). La faiblesse ou les changements dans les schémas d'activation de groupes de muscles stabilisateurs clés tels que ceux de la hanche ou de la cheville peuvent potentiellement provoquer des déviations dans le mouvement de l'articulation qui peuvent ensuite altérer la stabilité (Cerny et al. 1984).

THÉRAPIE PAR L’EXERCICE :

Selon les dernières guidelines du JOSPT (Martin et al. 2021), les programmes de thérapie par l’exercice dans la rééducation des entorses de chevilles doivent être initiés le plus tôt possible après la lésion afin de favoriser un temps de récupération plus rapide (niveau de preuve 1) et ainsi réduire la prévalence des récurrences et de l’instabilité fonctionnelle chronique de la cheville (Bleakley et al. 2008 ; Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012).

La thérapie par l’exercice doit bien évidemment être effectuée de manière progressive et doit inclure le travail des amplitudes de mouvements, des exercices d’étirements, une rééducation de l’équilibre, une rééducation posturale (statique et dynamique),  ainsi qu’un entrainement neuromusculaire. A noter qu’il n’existe toujours aucun consensus quant au volume ou au contenu optimal des entrainements (Bleakley et al. 2019) mais les dernières guidelines suggèrent de varier les modalités et les types d’exercices.

Par ailleurs, il est recommandé d’effectuer des exercices supervisés lors des séances de kinésithérapie mais également à domicile afin d’optimiser une récupération précoce et donc une amélioration de la fonction. Il est conseillé de personnaliser les exercices en fonction des résultats de l’examen clinique bien sûr, mais également en fonction des tâches vers lesquelles s’orientent les patients (AVJ, sports, travail).

Travail des amplitudes de mouvements et étirements :

La rééducation fonctionnelle de la cheville commence par la normalisation des amplitudes articulaires et cela implique un étirement doux. Les tendons, les muscles et les ligaments lésés guérissent mieux (structure des fibres de collagène plus organisée) lorsqu'une légère charge est appliquée pendant le processus de guérison (Osborne et al. 2003). Dès que la douleur est moins importante, les sujets peuvent commencer le travail de mise en charge et de mobilisation (Kerkhoffs et al. 2003 ; Tiemstra JD. 2012). Dans un premier temps, il faut être prudent quant à la réalisation des mouvements d’inversion et d’éversion, tant que les ligaments sont sensibles, afin de ne pas causer de blessure supplémentaire. Les exercices doivent être réalisés lentement et sans douleur (Prentice WE. 2015), de préférence en chaine ouverte au début puis en chaine fermée (Osborne et al. 2003 ; Reider et al. 2014). Il est également judicieux d’effectuer un grand nombre de répétitions (Prentice WE. 2015). Pour l’entorse externe de cheville, l’accent principal doit être mis sur le travail de la restauration précoce des amplitudes en flexion dorsale et en éversion. Pour cela, il est suggéré d’étirer les gastrocnémiens (genou droit), le soléaire (genou fléchi à 30°) et le tibial postérieur (éversion) (Osborne et al. 2003). Il semble important de venir étirer ces muscles dès que possible car il est probable que le tendon d’Achille agisse comme une corde d’arc et augmente la probabilité de faire une entorse de cheville (McCluskey et al. 1976).

Selon les dernières recommandations proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), l’utilisation de la thérapie manuelle (drainage lymphatique, mobilisations actives et passives des tissus mous et articulations, mobilisations taliennes antéro-postérieures sans douleur) en association avec les exercices thérapeutiques permettrait (à court terme) de réduire le gonflement, de diminuer les douleurs, d’améliorer les amplitudes et la mobilité de la cheville (en dorsiflexion tout particulièrement) et de normaliser les paramètres de la marche chez les sujets ayant une entorse latérale aiguë de cheville.

Les exercices de renforcement contre résistance pourront débuter lorsque le patient ne ressentira plus de douleur en mise en charge complète et que les amplitudes de mouvement seront récupérées (Demaio et al. 1992).

Renforcement :

La stabilité dynamique de l’articulation de la cheville repose sur la contraction des muscles adjacents, comme les fibulaires, qui protègent la cheville des mouvements d’inversion par une contraction réflexe excentrique (Hertel et al. 2002). La plupart des études observent un déficit de force des muscles de la cheville après une entorse de cheville (Kobayashi et al. 2016) et chez les patients souffrant d’une instabilité chronique de la cheville (Khalaj et al. 2020), ce qui pourrait contribuer à la récurrence des entorses et à la persistance de l’instabilité (Witchalls et al. 2012). Il semble donc nécessaire d’axer le renforcement principalement sur les muscles fibulaires (éverseurs de cheville) et de restaurer les ratios de force inverseur/éverseur appropriés (Osborne et al. 2003 ; Welck et al. 2015). De manière générale, il semblerait que le renforcement des muscles de la cheville ait une place à part entière dans la rééducation après une entorse externe de cheville pour compenser les déficits musculaires et corriger les déséquilibres entre les groupes antagonistes.

Une question se pose alors : comment renforcer ?

Lorsqu’on s’intéresse aux études qui ont évalué les effets d’un traitement de renforcement sur la cheville, on se rend compte que la plupart rapportent des améliorations de la force des muscles fléchisseurs, extenseurs, inverseurs et éverseurs de la cheville dès les 6 premières semaines d’entrainement chez les sujets souffrant d’une instabilité fonctionnelle de la cheville (Bagheri et al. 2006 ; Smith et al. 2021 ; Docherty et al. 1998 ; Uh et al. 2000). Dans leur étude, Smith et al. (2012) ont constaté un gain de force des muscles inverseurs et éverseurs de respectivement 25% et 55% au bout de 6 semaines. Ces améliorations de la force ont été rapportés dans des études ayant utilisé des protocoles avec élastiques (Docherty et al. 1998) et des protocoles d’entrainement isocinétique de 8 semaines (Uh et al. 2000). En somme, la réalisation d’un programme de renforcement des muscles de la cheville d’au moins 6 semaines permet une amélioration significative de la force.

Quelles modalités de renforcement permettent d’obtenir les meilleurs résultats ?

Selon l’étude d’Osborne et al. (2003), il serait pertinent de commencer par un renforcement léger composé d’exercices isométriques sous-maximaux et puis de progresser toujours sans douleur vers un renforcement isotonique en utilisant des poids, des élastiques ou une résistance manuelle du thérapeute. Il conseille également de combiner le renforcement en chaine cinétique ouverte et fermée. En phase précoce, il est recommandé de débuter par le renforcement des extenseurs et des fléchisseurs de la cheville afin de ne pas compromettre la réparation des ligaments. Dans un second temps, les exercices peuvent être effectués dans tous les plans en fonction du niveau de douleur et de l’avancée de la guérison des ligaments, et avec davantage de résistance.

D’après l’étude de Collado et al. de 2010, un renforcement excentrique des muscles de la cheville serait plus efficace qu’un renforcement concentrique, du moins pour les éverseurs de la cheville. Cependant, n’ayant pas trouvé de différence de ratio concentrique/excentrique entre leurs groupes de sujets “renforcement concentrique” et “renforcement excentrique”, ils suggèrent de ne pas se focaliser uniquement sur le renforcement excentrique ou uniquement concentrique. En revanche, d’après Postel L. (2016), un renforcement musculaire excentrique permettrait, à court terme, une meilleure récupération de force musculaire et une meilleure stabilité (en favorisant la récupération proprioceptive). En l’absence de preuve concrète, il est suggéré de combiner le renforcement excentrique et concentrique (Tiemstra et al. 2012 ; Wolfe et al. 2001).

• Travail du taux de développement de la force (RFD):

Le taux de développement de la force (RFD : Rate of Force Development) est la capacité du système neuromusculaire à produire une augmentation de la force musculaire en fonction du temps, après le début de la contraction. Le RFD lors de la contraction est un paramètre utilisé pour mesurer les capacités de résistance « explosive ».

Plusieurs facteurs peuvent avoir un impact sur la RFD :

- La phase précoce (< 100ms par rapport au début de la contraction) est davantage influencée par les propriétés musculaires intrinsèques et la stimulation neurale

- La phase tardive (> 100ms par rapport au début de la contraction) est plus répondante à la force musculaire maximale.

Étant donné que l'application de la force pendant les habiletés telles que le sprint, le saut, le lancer et le coup de pied dure environ 30 à 200 ms, le RFD est une caractéristique de performance qui est essentielle au succès dans la plupart des sports basés sur la puissance, ainsi qu’à la performance de la course d'endurance.

Cependant, suite à une blessure musculaire, il n’est pas rare de trouver un taux de développement de force déficitaire (Nunes et al. 2018 ; Kline et al. 2015 ; Angelozzi et al. 2012). Dans leur étude en 2011, Wang et al. ont trouvé des valeurs plus faibles au début du RFD au niveau du triceps sural chez des athlètes élites ayant une tendinopathie d’Achille unilatérale chronique. Les preuves de la littérature indiquent qu’il est capital de restaurer la capacité à appliquer des forces élevées en peu de temps, à la fois pour la rééducation mais aussi pour la perspective de performance chez les sportifs.

La plupart des études indiquent que l'entraînement à haute vitesse ou avec l'intention de déplacer rapidement des charges est très efficace pour obtenir une amélioration de la capacité de production de force rapide (Anderson et al. 2010 ; Balshaw et al. 2016 ; Mafuletti et al. 2016). La rééducation peut s’accompagner entre autres de lancers de médecine-ball, d’exercices de pliométrie, d’haltérophilie olympique, etc… (Butler et al. 2003 ; Haf et al. 2012 ; Suchomel et al. 2017).

• Travail de la force réactive (SSC):  

Le Travail de la force réactive (SSC : Stretch Shortening Cycle) est la capacité du système neuromusculaire à passer rapidement d’une contraction excentrique à une contraction concentrique en maximisant le cycle d’étirement-détente. Ce mécanisme est largement présent dans les sports comprenant des sauts (réceptions de sauts) ou des changements de directions (Beattie et al. 2017) .

En présence d’une tendinopathie d'Achille par exemple, plusieurs études ont montré que les propriétés mécaniques des tendons (Obst et al. 2018 ; Child et al. 2010), les modulations du SSC, la raideur des jambes et le RFD sont altérés (Wang et al. 2011 ; Debenham et al. 2016 ; Maquirriain J. 2012). Tout ceci ne correspond donc plus au fonctionnement normal du complexe tendineux, dont le rôle est normalement d’absorber, de stocker et de restituer l’énergie (Turner et al. 2010). Il pourrait donc être intéressant d’effectuer certains exercices pour travailler la force réactive chez nos patients atteints d’entorse externe de cheville.

Pour se faire, il est intéressant de réaliser un entrainement de type pliométrique qui peut améliorer le RFD et la modulation du SSC (Haf et al. 2012 ; Maloney et al. 2019). L'entraînement pliométrique exploite l’action musculaire cyclique rapide du SSC par laquelle le muscle subit un mouvement d'allongement (« action musculaire excentrique »), suivi d'une période de transition avant le mouvement de raccourcissement (« contraction concentrique ») et peut être utilisé pour améliorer la capacité de génération de force excentrique.

Par ailleurs, il pourrait être pertinent d’effectuer un renforcement non pas uniquement de la cheville atteinte mais également de la cheville controlatérale. D’une part, il a été prouvé que les déficiences sont souvent bilatérales dans des conditions d’instabilité unilatérale, comme lors des tendinopathies par exemple (Heales et al. 2014), et d’autre part, il semblerait que l'entraînement en flexion dorsale isométrique unilatéral soit une méthode efficace pour induire des gains de force significatifs pour les muscles extenseurs de la cheville controlatérale (Dragert et al. 2010). En effet, dans leur étude, Dragert et Zehr ont constaté une augmentation de la force du muscle tibial antérieur de la jambe entrainée de 14,7% ainsi qu’une augmentation de force de 8,4% de la jambe non entrainée.

Un dernier point essentiel est que, d’après l’étude de Docherty et al. (1998), les exercices de renforcement de la cheville n’amélioreraient pas seulement la force, mais aussi la proprioception en inversion, en flexion dorsale et en flexion plantaire chez des sujets ayant des chevilles fonctionnellement instables. Une autre étude menée sur des chevilles saines a montré que des muscles éverseurs forts protégeaient davantage la cheville par rapport à un support externe (de type tape, chaussure haute, orthèse) (Ashton-Miller et al. 1996). Le renforcement des muscles éverseurs de la cheville permet donc une meilleure stabilité de la cheville, ce qui en fait un objectif important dans la rééducation (Ashton-Miller et al. 1996).

Au fur et à mesure que le patient progresse dans sa prise en charge, il est essentiel d'inclure des exercices qui impliquent les muscles proximaux de la hanche et du tronc. En effet, il a été démontré qu'une faible force de la hanche peut augmenter le risque d'entorse externe de la cheville (McHugh et al. 2006). Il se pourrait donc que la réalisation d’exercices de la hanche et du tronc réduise le taux de récidive des entorses de cheville (McGovern et al. 2016).

Exercices neuromusculaires / proprioception / contrôle postural:

Au cours de la prise en charge et pas seulement à la fin, il est nécessaire d’intégrer un entrainement neuromusculaire et proprioceptif afin de rétablir l’équilibre et le contrôle postural du patient (Wester et al. 1996; Hupperets et al. 2009 ; Kaminski et al. 2013 ; McKeon et al. 2008 ; Bellows et al. 2018). En effet, après une entorse de cheville, il a été démontré que les schémas d’activation neuromusculaires sont modifiés et peuvent entrainer une instabilité fonctionnelle, donc des anomalies lors de la marche, ce qui peut augmenter le taux de récidive (Punt et al. 2015). Il est donc important de travailler ces éléments en kinésithérapie afin de palier à cette instabilité et ainsi améliorer les résultats fonctionnels et donc diminuer la prévalence des récidives (Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012 ; Calatayud et al. 2014).

Par ailleurs, nous avons vu précédemment dans ce module que la fatigue musculaire a un impact direct sur le sens postural et la stabilité articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures (Dickin & Doan, 2008). Nous avons vu également que dans le football, l’incidence des entorses de cheville augmente en fin de première mi-temps et en fin de match (Cloke et al. 2009 ; Mohammadi & Roozdar, 2010). On remarque donc que le contrôle moteur fait davantage défaut lorsque les muscles sont fatigués. Il est donc probable qu’il faille travailler dans ces conditions pour obtenir de meilleurs résultats. L’étude de Meng & Ammacker (2009) confirme cette hypothèse : leurs résultats démontrent qu’un entraînement neuromusculaire réalisé après des exercices en force servant à pré-fatiguer les muscles présente de meilleurs résultats que lorsque le renforcement musculaire est effectué après l’entraînement neuromusculaire. En pratique, il serait donc judicieux d’effectuer dans un premier temps un travail de renforcement musculaire afin de fatiguer la musculature, et dans un second temps de réaliser des exercices de contrôle moteur. Cependant, comme nous ne disposons généralement que de 30 minutes en séances de kinésithérapie avec nos patients, nous pourrions très bien leur proposer d’effectuer un programme d’exercices de renforcement juste avant d’arriver en séance de kinésithérapie.

Chez des sujets ayant eu une entorse de cheville :

- L’utilisation d’élastiques comme moyen de perturbation permettait d’améliorer l’équilibre (Han et al. 2009).

- L’utilisation du trampoline est aussi efficace que le disque pour améliorer de façon significative le sens postural (Kidgell et al. 2007).

Nous avions parlé plus haut de l’outil Myolux® dans l’évaluation de la proprioception du sujet ayant eu une entorse de cheville. Quelques études ont étudié cet outil dans un objectif de rééducation. Chez des handballeurs amateurs ayant eu une entorse de cheville, l’utilisation de l’outil Myolux® permet de reproduire des perturbations dans des conditions plus naturelles que l’utilisation du disque, qui certes permet d’entraîner les muscles stabilisateurs de la cheville de manière tétanique, en co-contraction globale, mais qui ne permet pas de reproduire les séquences d’activations musculaires retrouvées lors d’activités fonctionnelles comme la marche (Forestier & Toschi, 2005). Le dispositif de proprioception Myolux® permettrait de diminuer la douleur et d’augmenter la confiance subjective des joueurs (Grathwohl et al. 2008).

Exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient et retour au sport :

Vers la fin de la rééducation, il va être important d’envisager le retour au sport. Pour cela, il est nécessaire d’inclure dans la prise en charge un entrainement spécifique en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Par exemple, on pourra lui proposer des exercices pliométriques comme des sauts, des exercices de course, de changements de direction, etc... s’il est footballeur, volleyeur ou rugbyman par exemple (Mattacola et al. 2002). Comme nous l’avons vu précédemment, il peut être intéressant d’utiliser une attèle ou un bandage au début de la période d’entrainement afin d’éviter une récidive d’entorse de cheville (Welck et al. 2015 ; Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015 ; McKay et al. 2011).

En plus d’un entrainement fonctionnel et spécifique et de l’utilisation d’une attelle dès le début de la rééducation, les dernières guidelines (Martin et al. 2021) suggèrent que les thérapeutes doivent essayer de prévoir une date de retour au sport / AVJ / travail dès le début de la rééducation afin d’atténuer les limitations d’activités et restrictions de participation suite à l’entorse externe de cheville. Vuurberg et al. (2018) recommandent un retour au travail sédentaire dans les 2 à 6 semaines post-lésion, et un retour au sport et aux activités professionnelles plus physiques dans les 6 à 8 semaines. Tout ceci en tenant compte de la gravité de la blessure, de la rééducation et de la performance aux tâches réalisées.

Concernant les critères de reprise sportive, une récente revue systématique réalisée en 2019 a constaté qu’il n’existait aucune étude capable d’éclairer les thérapeutes sur les critères de reprise au sport après une entorse latérale de cheville (Tassignon et al. 2019).

Sur base de cette revue systématique, de nombreux experts (155 professionnels de la santé travaillant avec des athlètes de haut niveaux) ont été interrogés sur leur méthode lors du 8ème international Ankle Symposium qui a eu lieu à Amsterdam en 2019. Les experts étaient invités à donner les éléments qui selon eux étaient pertinents pour prendre la décision ou non d’un retour au sport. Sur base de ces résultats, 16 éléments d’évaluation ont fait l’objet d’un consensus (> 70% d’accord) (Smith et al. 2019).

Ces 16 éléments ont été reclassés en 5 domaines à savoir (Smith et al. 2019) :

- La douleur (pendant l’activité sportive spécifique et au cours des dernières 24 heures)

- Les déficiences de la cheville (ROM, force, endurance et puissance musculaire)

- La perception de l’athlète (confiance / « réassurance » et stabilité perçues de la cheville ; préparation psychologique)

- Le contrôle sensorimoteur (« proprioception » et contrôle postural dynamique / équilibre)

- La performance sportive & fonctionnelle (sautiller, sauter, agilité et exercices spécifiques au sport ; capacité à effectuer une séance d’entraînement complète)

Dans cette étude (Smith et al. 2019), il était également demandé aux experts de donner les éléments qui selon eux ne doivent pas être inclus dans les critères de décision pour le retour au sport. Contrairement aux idées reçues, on se rend compte que certains éléments, qui étaient autrefois utilisés pour déterminer si le patient était prêt à reprendre le sport, ne semblent pas pertinents pour ces experts comme par exemple :

- L’intégrité structurelle des ligaments à l’imagerie

- L’intensité de la douleur à la palpation

- L’endurance des muscles de la hanche et du genou

- La laxité ligamentaire

- La cinématique des membres inférieurs et du tronc

On retrouve encore d’autres éléments comme :

- L’intensité de la douleur au cours de la dernière semaine

- La qualité de vie liée à la santé

- La souplesse des muscles de la cheville

- Les capacités aérobies et anaérobies

- Le temps de réaction des muscles de la cheville

- Les glissements de l’articulation de la cheville

- La force musculaire de la hanche et des genoux

- La biomécanique du pied

- La vitesse de course en ligne droite

- La fonction du pied et de la cheville déclarée par le patient (à l’aide des questionnaires tels que le FAAM ou le Foot and Ankle Outcome Score)

En pratique, le thérapeute peut donc s’appuyer sur ces recommandations pour construire une batterie de tests (en attendant de nouvelles études qui confirmeront ou infirmeront la pertinence de ces critères.

Afin de détecter les athlètes présentant une instabilité fonctionnelle de la cheville, il pourrait être pertinent d’utiliser les tests de sauts (single hop for distance, course en navette, saut latéral, triple crossover hop, etc…) (Buchanan et al. 2008). Ces tests fonctionnels n'ont cependant pas été évalués avec précision pour vérifier leur adéquation à la prise de décision du RTP (Return To Play). Par conséquent, il est généralement recommandé de comparer la cheville blessée avec la non blessée : la cheville blessée doit atteindre un niveau de performance d’au moins 80% par rapport à la cheville saine (Gerber et al. 1998).  

Enfin, pour prédire la récupération post-entorse de cheville, la plupart des cliniciens pensent que l’évaluation de l’équilibre dynamique est plus fiable que l’évaluation de l’équilibre statique (Guskiewicz et al. 1996 ; Hertel J. 2000). Le SEBT (Star Excursion Balance Test) semble adéquat dans l’évaluation fonctionnelle de la cheville (Kinzey SJ et al. 1998 ; Hertel et al. 2000) car il évalue simultanément la ROM, la force, le contrôle neuromusculaire et la proprioception. Ce test se présente également sous une forme simplifiée pour une utilisation plus rapide : le MSEBT (Modified Star excursion balance test) (Hertel et al. 2006). La comparaison entre la cheville blessée et la cheville saine s’applique également ici.

AUTRES TRAITEMENTS (d’après Martin et al. 2021 – JOSPT) :

- Acupuncture : preuves contradictoires quant à leur utilisation pour réduire les symptômes associés à une entorse aiguë de cheville.

- Cryothérapie : le RICE (Repos, Glace, Compression, Élévation) n’est pas suffisant pour améliorer la fonction auto-déclarée ou diminuer le risque de récidive. L’utilisation de la glace doit être intermittente et combinée avec un programme d’exercices pour améliorer la tolérance à la mise en charge et traiter les symptômes d’une entorse externe aiguë de cheville.

- Diathermie : même recommandations qu’en 2013 : utilisation possible de la diathermie pour réduire le gonflement et améliorer la démarche déficiente liée à l’entorse de cheville.

- Électrothérapie : même recommandations qu’en 2013 : preuves contradictoires et modérées de leur utilisation dans la prise en charge des entorses aiguës de cheville.

- Thérapie laser de faible intensité : les thérapeutes peuvent l’utiliser pour diminuer la douleur en phase aiguë d’entorse de cheville (preuve de niveau C), mais globalement il y a un manque de preuves dans la littérature.

- Ultrasons : aucun effet bénéfique des US dans la prise en charge des entorses aiguës de cheville (niveau de preuve 1).

- Utilisation d’AINS (Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens) : les patients atteints d’entorse de cheville peuvent utiliser des AINS pour réduire la douleur et l’œdème (niveau de preuve C), mais ils n’améliorent pas l’amplitude de la cheville et ne réduisent pas le risque de récidive. La réduction de la douleur et de l’œdème peut ainsi permettre une mise en charge plus précoce. Cependant, les AINS sont pointés du doigt par La Clinique du Coureur pour leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

PRÉVENTION :

Sur la base des conséquences connues de l’entorse latérale de cheville, les programmes de prévention primaire qui se concentrent sur la fonction sensorimotrice (par exemple, l'entraînement à l'équilibre) sont efficaces pour prévenir la première entorse (Doherty et al. 2017 ; Rivera et al. 2017 ; Schiftan et al. 2015).

De même, des stratégies de traitement visant à restaurer la fonction sensorimotrice sont recommandées après une entorse latérale (Delahunt et al. 2019 ; Kerkhoffs et al. 2012) en raison de leur efficacité observée chez les personnes présentant un premier épisode d’entorse et également chez les patients présentant des épisodes récurrents (Doherty et al. 2017 ; Rivera et al. 2017 ;  Delahunt et al. 2019).

Toutefois, ces programmes de réadaptation conçus pour prévenir les entorses latérales récurrentes sont entravés par une perception erronée du public selon laquelle les entorses latérales sont des blessures sans conséquence qui ne peuvent être évitées et qui ne nécessitent pas de rééducation (Wisktrom et al. 2020). En outre, les patients qui ne cherchent pas à obtenir de soins médicaux pour leur entorse font état d'un plus grand nombre de récidives et de plus mauvais résultats que ceux qui ont participé à des soins médicaux formels (Hubbard-Turner et al. 2019).

Enfin, il a été montré qu’un programme de rééducation débuté précocement et bien réalisé permettait de réduire significativement le taux de récidives : Barkler et al retrouvent 7% de récidives à un an dans un groupe ayant bénéficié d’une rééducation axée sur un travail proprioceptif contre 29% de récidives dans le groupe contrôle (Barkler et al. 2001).

D’après les dernières guidelines proposées par JOSPT (Martin et al. 2021) :

- L’utilisation d’un support prophylactique serait efficace pour la prévention d’une première entorse de cheville.

- La réalisation d’exercices d’équilibre serait efficace en prévention primaire, mais il y a un manque de preuves concernant ces interventions pour la prévention secondaire, et concernant le mode et le volume d’exercice nécessaire pour produire des effets préventifs.

- L’utilisation de supports prophylactiques est vivement conseillée pour les personnes présentant des facteurs de risques intrinsèques ou celles qui pratiquent des sports à haut risque (sports en salle).

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

D’après les dernières guidelines proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), les thérapeutes peuvent utiliser des supports prophylactiques et réaliser des programmes d’exercices de proprioception et d’équilibre pour traiter les déficiences présentes lors de l’examen clinique, afin de réduire le risque de blessure subséquente chez les sujets ayant déjà fait une entorse latérale de cheville.

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Exercices

Échelles et scores

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)
Illimité
Ankle Function Score d’après De Bie (1997)
Illimité

Bibliographie du module

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L'entorse externe de cheville
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L'entorse externe de cheville

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Il est bien connu aujourd’hui que la cheville est l’articulation du corps la plus exposée aux traumatismes. En effet, de par sa localisation anatomique, la cheville supporte l’ensemble du poids du corps et sa charge au centimètre carré est la plus importante si on la compare à toutes les autres articulations (Fallat et al. 1998). De manière générale, l’entorse de cheville consiste en un étirement ou en une déchirure partielle voire totale d’un ou plusieurs ligaments de l’articulation de la cheville, et ce, suite à un mouvement de torsion involontaire qui dépasse les limites normales de l’articulation (Cooke et al. 2009). Le mécanisme de blessure le plus courant est l'inversion du pied en flexion plantaire (flexion plantaire et varus calcanéen) qui met en tension le ligament collatéral externe et impacte souvent les tendons antérieurs des fibulaires (Hertel et al. 2002). Afin de mieux comprendre les mécanismes lésionnels de l’entorse de cheville et de pouvoir élaborer une prise en charge optimale avec les patients, nous allons aborder la physiopathologie, le bilan et la prise en charge de l’entorse externe de cheville.

Introduction à la pathologie

INCIDENCE ET PREVALENCE :

L’entorse latérale de cheville représente la blessure musculosquelettique la plus fréquente des membres inférieurs (Fong et al. 2007 ; Waterman et al. 2010 ; Doherty et al. 2014) notamment lors de la pratique sportive et plus particulièrement dans les sports nécessitant des changements de directions et des sauts. D’après l’étude de Doherty et al. de 2014, environ 11,88% de la population générale serait atteinte d’une entorse latérale de cheville.

Bien que, pendant longtemps, les entorses de chevilles étaient considérées comme des blessures ponctuelles et bénignes, il a été démontré que jusqu’à 74% des individus qui subissent une entorse externe vont développer des effets indésirables persistants, souvent qualifiés d’instabilité chronique de la cheville (c’est-à-dire hypo ou hypermobile), comme par exemple une douleur, un gonflement, une faiblesse musculaire, une instabilité (Anandacoomarasamy et al. 2005). En effet, en raison de sa réputation de blessure bénigne, les patients et même certains thérapeutes ont tendance à négliger les entorses, ce qui conduit à un nombre de récidives important (environ 30% d’après Swenson et al. 2009 ; van Rijn et al. 2000 ; Medina McKeon et al. 2014) et à des séquelles parfois invalidantes.

Par ailleurs, on estime qu’uniquement 50% des personnes ayant une entorse de cheville (en moyenne) consultent un médecin (Vuurberg et al. 2018) ou les services d’urgences (Kemler et al. 2015) et parmi eux, seuls 6,8% à 11% sont référés vers un spécialiste en réadaptation dans les 30 jours post-lésion (Feger et al. 2015 et 2017). Les recherches de McKays et al. (2001) concordent avec ces chiffres en affirmant qu’environ 55% des patients ne cherchent pas à se faire soigner par un professionnel de la santé après une entorse latérale de la cheville.

La prévalence de l’entorse latérale de cheville varie selon l’âge. D’après l’étude de Shah et al. (2016), on retrouve environ :

- 27% des entorses chez les moins de 18 ans

- 40% entre 18 et 35 ans

- 18% entre 36 et 49 ans

- 15% chez les plus de 49 ans.

Selon Al Bimani et al. (2018), l’âge médian des personnes souffrant d’une entorse de cheville serait de 27 ans, avec le taux le plus élevé se situant entre 14 et 37 ans chez l’homme.

Le taux d’incidence de l’entorse de cheville serait en revanche quasiment 2 fois plus élevé chez les femmes : 13,6 entorses pour 1000 expositions contre 6,94 pour 1000 chez les hommes (Doherty et al. 2014).

Concernant le taux de prévalence entre les deux sexes, certaines études prétendent qu’il n’y a pas de différence (Doherty et al. 2014 ; Al Bimani et al. 2018) alors qu’une autre indique que 57% des entorses latérales de chevilles surviendraient chez les femmes (Shah et al. 2016).

Environ 40% des entorses externes de chevilles surviennent pendant le sport (Vuurberg et al. 2018). Chez les footballeurs, des taux élevés d’entorses de chevilles ont été principalement rapportés chez joueurs plus âgés, au niveau de leur jambe dominante, lors de matchs officiels de football et plus particulièrement à la fin de chaque mi-temps (Cloke et al. 2009). Halabchi et al. (2016) ont rapporté que 58,5% des athlètes professionnels en basketball et en football avaient subi une entorse de la cheville. Les entorses de cheville sont beaucoup plus fréquentes lors des sports en salle comme le basketball ou le volleyball (7 entorses pour 1000 expositions) (Doherty et al. 2014), en revanche elles ont une incidence beaucoup plus faible dans les sports de terrain tels que le football ou le rygby (1 pour 1000 expositions) (Waldén et al. 2013 ; Doherty et al. 2014). De plus, le taux d’entorses semble bien plus important lors de la compétition (Roos et al ; 2017). Chez les footballeurs, des taux élevés d’entorses de chevilles ont été principalement rapportés chez des joueurs plus âgés, au niveau de leur jambe dominante, lors de matchs officiels de football et plus particulièrement à la fin de chaque mi-temps (Cloke et al. 2009).

L’entorse de cheville a donc des conséquences majeures sur la pratique sportive, surtout professionnelle, en termes d’interruption de l’entrainement et/ou de compétition, de délai de retour au jeu, et d’absentéisme sur le terrain (Cloke et al. 2009 ; Nelson et al. 2007).

Un grand nombre de sujets et d’athlètes subissent des récidives d’entorse de cheville. Doherty et al. (2016) rapportent une prévalence d’instabilité chronique de la cheville de 40% chez les personnes à la recherche de soins après une première entorse externe. Ces entorses récurrentes sont fréquemment constatées chez les athlètes pratiquant le basketball ou le hockey (Roos et al. 2017). Au niveau élite et professionnel, 14,2% des joueurs de football et de basketball rapportent des antécédents d’entorses récurrentes (Halabchi et al. 2016) et 13,7% des footballeurs élites souffrent d’une récidive d’entorse externe de cheville (Ekstrand et al. 2020).

PATHOANATOMIE :

Généralement, des lésions associées surviennent en même temps qu’une entorse externe de cheville (Debieux et al. 2020 ; Miller et al. 2017). A l’IRM, on peut remarquer la présence d’une ecchymose osseuse (Chan et al. 2013). Si l’étendue de l’épanchement peut être associée à la gravité de la blessure (Crema et al. 2019), sa présence ne garantit pas nécessairement l’existence d’une fracture (Allen et al. 2020). Chez environ 25% des sujets ayant eu une entorse externe, on retrouve un conflit de cheville pouvant causer une douleur et une limitation de mouvements (Kemler et al. 2016). Ce conflit pourrait résulter de lésions des tissus mous ou de la présence d’ostéophytes tibio-talaires apparaissant après le traumatisme (Miyamoto  et al. 2013 ; Staats et al. 2018).

Suite au traumatisme, on retrouve souvent une élongation du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) (Abdeen et al. 2019 ; Croy et al. 2013 ; Mun et al. 2020) qui engendre une augmentation de l’inversion et de la rotation du talus (Li et al. 2017 ; Park et al. 2018). De manière générale, les altérations de la rigidité mécanique des tissus mous de la cheville suite à une entorse externe peuvent modifier la cinématique et faire apparaitre des symptômes anormaux (Kobayashi et al. 2014 ; Kovaleski et al. 2014). Cette cinématique modifiée peut contribuer à modifier la charge articulaire et pourrait expliquer l’augmentation du stress cartilagineux et donc la dégénérescence des articulations talo-crurales, sous-taliennes et talo-naviculaires (Hu et al. 2018 ; Kobayashi et al. 2015 ; Kim et al. 2018 ; Mailuhu et al. 2019). En effet, chez les sujets dont les symptômes étaient présents depuis 6 à 12 mois après la lésion initiale, tels qu’une amplitude de mouvement (ROM) douloureuse, l’étude de Van Ochten et al. (2017) a constaté la présence de signes d’arthrose précoce. À noter que cette arthrose constitue un risque accru de chute chez les populations plus âgées (Menz et al. 2006).

Après un entorse, la douleur et l’instabilité peuvent persister, en partie suite à la présence de pathologies concomitantes telles que des lésions osseuses, ligamentaires, articulaires, musculaires ou pathologies nerveuses, que nous verrons dans les diagnostics différentiels de l’entorse de cheville décrits dans la nouvelle revue de littérature réalisée par Martin et al. en 2021. Chez les personnes présentant une instabilité chronique de la cheville, il est probable que la persistance des symptômes soit associée à des pathologies intra-articulaires (Liszka et al. 2016 ; Staats et al. 2018).

Après une entorse externe de cheville, il est également possible de retrouver des déficits sensori-moteurs qui, associés à des déficits d’amplitudes de mouvements, peuvent contribuer à altérer les stratégies de mouvements, par exemple pour la démarche, ou lors des activités d’équilibre ou de sauts (Martin et al. 2021). Il est également possible de retrouver ces modifications plus en proximal, au niveau du genou ou de le hanche (Doherty et al. 2015 ; Doherty et al. 2014) mais pas seulement. D’après plusieurs études (Doherty et al. 2014 & 2015) des modifications s’appliqueraient également au membre inférieur non blessé. Il se pourrait que ces changements interviennent dans un but de protection de l’articulation de la cheville, pour éviter une récidive en réduisant les charges supportées par celle-ci (Allet et al. 2017 ; Doherty et al. 2014 & 2015).  

D’après tous les éléments regroupés par Martin et al. (2021), on pourrait retrouver parmi les déficits sensori-moteurs et d’amplitude de mouvement, dans les semaines/mois suivant la lésion :

- une diminution de la force des muscles des jambes et des chevilles

- une diminution du temps de réaction des muscles fibulaires

- une diminution de l’amplitude de flexion dorsale et plantaire de la cheville

- une augmentation de l’amplitude de la cheville dans le plan frontal

- une augmentation de la mobilité de l'avant-pied et du milieu du pied

Après 12 mois post-lésion, on appelle « copers » les sujets qui ont retrouvé un niveau d’activité fonctionnel modéré à presque normal, tandis que ceux qui continuent de se plaindre d’instabilité sont identifiés comme ayant une CAI (Chronic Ankle Instability) (Wikstrom et al. 2014).

Chez ces patients ayant une CAI, Martin et al. (2021) ont regroupé ce que les chercheurs ont pu identifier concernant les divers déficits d’amplitude de mouvement sensori-moteurs au niveau des articulations du membre inférieur (pied, cheville, genou et hanche) :

- un timing anormal de l’activation des muscles de la cheville, du genou et de la hanche

- une diminution de la force et de la production de force de la cheville et de la hanche

- une altération de la proprioception et de la force de la cheville

- une diminution de l’amplitude en flexion dorsale de la cheville

- une augmentation du mouvement sous-talien et du médio-pied

D’après Martin et al. (2021), les chercheurs ont également trouvé :

- une altération du contrôle sensori-moteur au niveau du rachis

- une altération de l’inhibition réflexe

- des anomalies cortico-motrices supra-spinales

Ces processus peuvent avoir un impact sur les stratégies de mouvements du membre lésé et du membre non lésé, comme on a pu le constater dans les exercices d’équilibre statique et dynamique, la marche, la course, les sauts, les changements de directions et les coups de pieds (Doherty et al. 2016 ; Lee et al. 2020 ; Simpson et al. 2019 ; Sousa et al. 2018).

L’instabilité de cheville peut conduire les patients à développer des schémas de mouvements compensatoires dans le but de maintenir une fonction appropriée (Konradsen et al. 2000). Cette instabilité provoquerait également davantage de tensions au niveau des structures lésées et une modification de l’axe de rotation de l’articulation de la cheville. Si elles ne sont pas prises en charge de manière appropriée, une cascade d'altérations négatives, à la fois de la structure de l'articulation mais également des schémas de mouvements, continue de stresser l’articulation lésée. Toutes ces altérations font que le patient entre dans un processus d’invalidité dès lors que la guérison et l’alignement articulaire n’ont pas été rétablit (Hubbard et al. 2006).

Par ailleurs, les blessures par entorse latérale de la cheville possèdent le taux de re-blessure le plus élevé de toutes les blessures musculosquelettiques des membres inférieurs (Anandacoomarasamy et al. 2004) avec notamment un risque de se blesser multiplié par 2 dans l’année suivant l’entorse initiale (Verhagen et al. 2003). Le taux de récidive important, les complications associées ainsi que l’altération de la qualité de vie via la diminution de l’activité physique, en font une problématique de santé publique majeure d’après le consortium international sur la cheville de 2016 (Gribble et al. 2016).

Certaines études soulignent que même après un traitement standard pour une entorse aiguë de la cheville, près de 40% des patients de la population générale rapportaient des symptômes résiduels (douleur, instabilité, faiblesse musculaire) (Ferran et al. 2006 ; Van Rijn et al. 2008). 10 à 30 % des complications et séquelles chroniques de l’entorse de cheville (Gremeaux et al. 2009 ; Guillodo et al. 2009) seraient dues à un diagnostic erroné ou non ciblé, à une prise en charge thérapeutique non adaptée, à un retour au sport trop précoce ou tout simplement à une entorse sous-estimée ou sous-traitée (Gribble et al. 2016 ; Medina et al. 2013).

On attribue souvent à l’entorse externe de cheville de simples conséquences locales, cependant, si le patient n’est pas pris en charge rapidement et correctement, il s’agit d’une véritable porte d’entrée aux conséquences à long terme, qui seront alors responsables de handicaps dans la vie de tous les jours, ce qui signe une diminution globale de la qualité de vie.

CONSTITUTION DES LIGAMENTS :

De manière générale, si les tendons et les ligaments sont des structures comparables, elles présentent tout de même des spécificités anatomiques, fonctionnelles et cicatricielles qui leur sont propres. Le ligament, tout comme le tendon, est un tissu conjonctif dense, qui associe une matrice extracellulaire et une composante cellulaire (Liu et al. 1995 ; Franck et al. 1999 ; Franck et al. 2004 ; Hsu et al. 2010 ; Tozer et al. 2005).

La matrice extracellulaire est principalement constituée de collagène de type I (85%), qui est la protéine responsable de la rigidité et de la résistance d’un tissu (Hauser et al. 2013). Elle est également constituée d’autres types de collagènes (type III, V, VI, XI et XIV), qui interviennent dans le processus de cicatrisation ou jouent le rôle de fibres d’association (Bray et al. 2005). La composante matricielle extra-collagénique se compose essentiellement d'eau (65–70 %), d'élastine (2 %), de protéoglycanes et de glycolipides (Bray et al. 2005 ; Franck et al. 1999).

La composante cellulaire contient des fibroblastes, qui produisent et maintiennent la matrice extracellulaire, sont situés entre les rangées de fibres de collagène. D’après certaines études récentes, les cellules fibroblastiques dans les ligaments normaux peuvent être douées de communication de cellule à cellule, ce qui permettrait la coordination des processus cellulaires et métaboliques dans tout le tissu (Franck et al. 2004 ; Benjamin et al. 2000 ; Lo et al. 2002). Les protéoglycanes, également présents dans la matrice extracellulaire, stockent l'eau et contribuent aux propriétés viscoélastiques des ligaments.

Un ligament se caractérise par une certaine hypocellularité et une hypovascularisation (Liu et al. 2011). Sa consommation en oxygène est nettement inférieure à celle des tissus musculaires (Sharma et al. 2005). Ce faible métabolisme le protège des risques ischémiques et nécrotiques, cependant, l’inconvénient majeur est qu’il possède un processus de cicatrisation plus lent (Amiel et al. 1984). Par ailleurs, le processus de cicatrisation dépend énormément de l’environnement du ligament. Par exemple, un ligament extra-articulaire (ex : ligament collatéral médial du genou) présentera une meilleure capacité « d’auto-guérison » qu’un ligament intra-articulaire (ex : ligaments croisés).

STRUCTURES ET FONCTIONS DES LIGAMENTS :

Les ligaments permettent de stabiliser de manière passive les articulations, ils les guident dans leurs amplitudes physiologiques lorsqu’une charge de traction est appliquée. Leur premier rôle est donc mécanique (Franck et al. 2004). En raison de leurs propriétés viscoélastiques, les structures ligamentaires possèdent une véritable capacité d’adaptation aux variations de contraintes : le ligament est capable de s’allonger progressivement lorsqu’il est sous tension mais est aussi capable de reprendre sa forme d’origine lorsque la tension est supprimée. L’augmentation progressive de la charge exercée sur le tendon augmente sa rigidité jusqu’à un certain stade de traction au-delà duquel survient la rupture.

Ce comportement viscoélastique du tendon contribue donc à l’homéostasie de l’articulation, qui est donc la 2e fonction d’un ligament. Cependant, lorsque le ligament est placé sous une tension constante, il se « relâche » : les charges/contraintes diminuent au sein du ligament, c’est ce qu’on appelle l’effet de fluage (déformation progressive d’une structure viscoélastique soumise à une contrainte constante ou répétitive ou sous l’influence du temps). Cette notion de « fluage » est importante à prendre en compte dans le cas d’une blessure articulaire car un fluage excessif peut entraîner une laxité de l’articulation, ce qui la prédispose à de nouvelles lésions (Franck et al. 2004).

De manière générale, on peut retenir que le bon fonctionnement d’un ligament influence la stabilité de l’articulation. Par exemple, si en fin de rééducation un ligament n’est pas dans les conditions optimales de réparation, il peut y avoir des répercussions au niveau articulaire comme par exemple une cheville plus réactive, c’est-à-dire qui va gonfler plus rapidement.

La 3ème fonction des ligaments est leur rôle proprioceptif, autrement dit, la perception consciente de la position du membre dans l’espace. Cette proprioception est principalement assurée par des récepteurs articulaires, musculaires et cutanés. Lors des activités sportives, des forces articulaires importantes dépassent souvent les limites physiologiques des stabilisateurs statiques primaires (ligaments croisés, ligaments latéraux de la cheville) afin de maintenir la stabilité articulaire statique (intégrité articulaire avec une laxité minimale) (Wikstrom et al. 2006).

Le modèle de Wikstrom de 2006 explique quels sont les mécanismes qui permettent à l’articulation de pouvoir rester dans des amplitudes confortables et fonctionnelles et qui ne seraient pas dangereuses pour elle.

Quels systèmes le corps utilise-t-il pour permettre cette stabilité articulaire ?

Le système sensori-moteur maintient la stabilité articulaire via de multiples relations entre les contraintes statiques et dynamiques imposées à l’articulation. Ces contraintes sont principalement contrôlées via un système de feedback qui est déclenché par les mécanorécepteurs périphériques présents dans les ligaments, la peau, les muscles et les articulations (Riemann et al. 2002 (a), Riemann et al. 2002 (b)). Ce système sensori-moteur se compose du système visuel, du système vestibulaire et du système somato-sensoriel (qui comprend donc les récepteurs périphériques). Tous ces systèmes véhiculent les informations au SNC (système nerveux central).  

Par exemple, lorsque les ligaments sont tendus, les nerfs proprioceptifs déclenchent des signaux de rétroaction neurologique (Feedback) qui activent la contraction musculaire autour de l'articulation, ce qui permet au corps de protéger l’articulation en la stabilisant. Il s’agit donc d’un mécanisme de stabilisation active de la cheville qui trouve son origine dans le système nerveux central (Dyhre et al. 1991 ; Billuard et al. 2005).

Le système somato-sensoriel correspond aux différents récepteurs présents au niveau articulaire, cutané, ligamentaire et musculaire. Ces récepteurs sont en permanence activés de manière plus ou moins importante en fonction du mouvement, de sa vitesse ou de l’absence de mouvement.  

La stabilité statique et dynamique de l’articulation dépend donc :

- du bon fonctionnement du feedback des voies réflexes qui s’ajustent en continu pour coordonner l’activité musculaire.

- du bon fonctionnement des schémas d’activation musculaire préprogrammés (Feedforward) qui se basent sur l’expérience antérieure et l’entraînement (Riemann et al. 2002 a).

Comme la simple boucle de rétroaction (feedback) présente un temps de latence qui est plus important que le moment lésionnel, elle ne serait pas suffisante pour assurer à elle seule une stabilité articulaire optimale. Dans le cas de l’entorse de cheville, bien que la mesure du temps de réaction des muscles fibulaires varie en fonction des études (estimé à environ 75-80ms) (Hertel et al. 2002 ; Konradsen et al. 1997 ; Forestier et al. 2011 ; Forestier et al. 2015), il reste significativement plus long que le moment d’inversion, et ne permet donc pas à lui seul une protection efficace de la cheville (Konradsen et al. 1997 ; Forestier et al. 2015). Quant à la voie de l’anticipation (Feedforward), elle est utilisée par le SNC pour permettre une pré-contraction de certains muscles stabilisateurs avant la tâche fonctionnelle.

Concrètement, quand un individu décide de réaliser un mouvement volontaire, son cerveau fait appel à une représentation centrale du schéma corporel dans l'espace, qui s’est développée au fil du temps et des expériences, c’est-à-dire grâce à la richesse des afférences sensorielles extéroceptives et somesthésiques rencontrées (Tourné et al. 2015). Le cerveau fait également appel à des schémas moteurs qui ont été acquis avec le temps, en fonction des diverses situations rencontrées et des feed-back reçus au cours de précédents mouvements réalisés dans des circonstances bien particulières. Ces 2 éléments (représentation du schéma corporel dans l’espace et schémas moteurs) vont alors permettre d'anticiper le mouvement, de déclencher une activation anticipée du système postural (feed-forward) afin de placer l’ensemble des segments corporels dans une position optimale, garantissant ainsi l’équilibre postural pendant la réalisation du mouvement (Tourné et al. 2015). Les mécanismes de feedback entrent alors en jeu afin de réguler et de corriger l’exécution du geste. Ils permettent également un apprentissage permanent qui est nécessaire à la bonne exécution des prochains mouvements. L'activité posturale se base donc sur des mécanismes proactifs (afin de préparer le mouvement) et rétroactifs (pour récupérer l'équilibre).

De nombreux auteurs suggèrent que le fait d’avoir une tension musculaire plus importante lors d’une tâche fonctionnelle (lors de l’atterrissage de sauts par exemple) permet une plus grande stabilité articulaire et une protection contre les blessures articulaires (Riemann et al. 2002 (b)). Certains auteurs ont rapporté un lien entre le contrôle postural et l’activation des fibulaires. Dans leur étude, Forestier et al (2015) ont montré que le contrôle de l’équilibre sur une surface instable augmentait l’activité musculaire des éverseurs de cheville (Forestier et al. 2015). La rééducation de la cheville et plus particulièrement les exercices de prévention doivent rechercher une réactivité musculaire des membres inférieurs permettant de réguler cette tension musculaire et d’optimiser la stabilité articulaire (Griller et al. 1972).

Suite à une ou plusieurs entorses, ces systèmes de Feedback et de Feedforward peuvent être perturbés, augmentant ainsi le risque de récidive. On parle alors d’instabilité (Hertel et al. 2002).  Si la laxité des ligaments externes de la cheville peut sembler être la principale conséquence de l’entorse latérale de cheville, il est peu probable qu’elle soit l’unique cause de l’instabilité chronique de la cheville (Wikstrom et al. 2013). Celle-ci ne serait donc pas forcément liée à une structure abimée, mais plutôt à une déficience du système neurologique. Il est possible d’avoir des ligaments tout à fait sains en termes d’élasticité, mais que les mécanorécepteurs, par exemple, n’informent plus le SN d’un allongement, où soient moins réactifs.

De plus, une méta-analyse réalisée en 2014 par Hoch et al, a montré que les patients rapportant au moins un antécédent d’entorse avaient un temps de réaction des fibulaires significativement plus long par rapport au membre controlatéral sain ou à des sujets contrôles, et que cet allongement du délai de réaction était encore plus important chez les patients souffrant d’instabilité chronique de cheville.

Sur base de ces éléments, une différenciation a été faite entre l'instabilité mécanique de la cheville et l'instabilité fonctionnelle de la cheville. Dans l'instabilité fonctionnelle, la laxité articulaire n'est pas augmentée, mais des insuffisances fonctionnelles telles qu'une altération du contrôle proprioceptif et neuromusculaire sont présentes. Alors que dans l'instabilité mécanique de la cheville, qui est liée à des modifications dégénératives ultérieures de la cheville, il y a une laxité accrue (Van Dijk et al. 2017).

À titre d’exemple, il a été mis en évidence dans des études évaluant rétrospectivement des populations ayant des antécédents d’entorses  de  cheville, que  ces  déficits  peuvent  conduire  à  un temps de réaction plus long des muscles éverseurs (Gribble et al. 2007 ; Hoch et al. 2014). En effet, il a été observé une  réorganisation  inadaptée  de  la  commande  motrice  au  niveau  central (Bastien et al. 2014), ce qui pourrait expliquer la persistance à long terme du déficit sensori–moteur à l’origine des troubles fonctionnels chez les patients (Gribble et al. 2007 ;  McKeon et al. 2008).

PROCESSUS DE RÉPARATION TISSULAIRE :

Il est nécessaire de connaître les processus cellulaires complexes résultant d'une lésion ligamentaire, afin d’adapter notre rééducation en fonction des phases de réparation tissulaire. Lorsque les ligaments sont surchargés, ou lorsqu’ils sont exposés à des tensions supérieures à leur seuil de tolérance, le tissu peut se léser, entraînant ainsi des discontinuités ligamentaires partielles ou complètes. À ce moment-là, le corps met en place toute une cascade d’évènements cellulaires destinés à guérir la blessure (Hauser et al. 2013). Ces événements peuvent être classés en 3 phases consécutives qui se produisent au fil du temps : (Hope et al. 2007, Capentier et al. 1998)

- la phase inflammatoire aiguë

- la phase proliférative ou régénérative / réparatrice

- la phase de remodelage tissulaire

Bien que ces étapes se chevauchent, elles sont caractérisées par des profils de cytokines et des processus cellulaires distincts (Hauser et al. 2013) :  les cytokines « pro-inflammatoires » prédominent tôt et les cytokines « anti-inflammatoires et réparatrices » prédominent plus tard dans le processus de guérison (Thomopoulos et al. 2015).

La phase inflammatoire aiguë débute quelques minutes après la blessure et se poursuit au cours des 48 à 72 heures suivantes (Hauser et al. 2013). Lors de cette phase, le sang s'accumule au niveau du site de la lésion (vasodilatation locale) et les cellules plaquettaires interagissent avec certains composants de la matrice pour changer leur forme et initier la formation de caillots. Les plaquettes et les cellules du caillot libèrent du TGFβ, de l'IGF-I et du PDGF, provoquant une inflammation locale (Molloy et al. 2003, Chang et al. 1998).

La formation du caillot permet la prolifération de cellules inflammatoires extrinsèques (Yang et al. 2013) . La présence des facteurs de croissance permet le recrutement des neutrophiles, qui à leur tour activent les macrophages pour phagocyter les débris nécrotiques et les cellules endommagées durant la phase inflammatoire (Bedi et al. 2012 ; Yang et al. 2013).

On retrouve ensuite la phase de prolifération / réparation qui débute lorsque les cellules immunitaires libèrent divers facteurs de croissance et cytokines (Hauser et al. 2013). Cette phase peut être définie comme la production de "tissu cicatriciel" (tissu conjonctif dense, cellulaire et collagène) qui recouvre les extrémités déchirées du ligament par des cellules fibroblastiques hypertrophiques (Franck et al. 2004). Dans un premier temps, ce tissu cicatriciel est plutôt désorganisé (plus de vaisseaux sanguins, cellules graisseuses, cellules fibroblastiques et inflammatoires et tissu conjonctif lâche) par rapport à la matrice ligamentaire normale (Shrive et al. 1995). Les fibroblastes synthétisent principalement du collagène de type III, et non du collagène de type I comme dans une matrice normale (Hauser et al. 2013).

Quelques semaines après la blessure, le remodelage de la zone blessée commence par la réorganisation du collagène nouvellement produit. On parle alors de phase de remodelage précoce (Hauser et al. 2013 ; Franck et al. 2004) au cours de laquelle la maturation du collagène commence. L'action accrue des collagénases aide à la résorption du collagène de type III et à son remplacement par du collagène de type I, qui possède davantage de réticulations et de résistance à la traction (Hope et al. 2007 , Oshiro et al. 2003).  Cette maturation du collagène peut durer des mois voire des années après la blessure initiale (Hauser et al. 2013). Au fil du temps, la matrice tissulaire commence à ressembler à un tissu ligamentaire normal ; cependant, le tissu nouvellement formé n'a pas les mêmes propriétés biomécaniques, biochimiques et structurales que le ligament d’origine (Carpenter et al. 1998 ; Miyashita et al. 1997). En effet, les preuves suggèrent que la structure du ligament blessé est remplacée par un tissu qui est grossièrement, histologiquement, biochimiquement et biomécaniquement similaire au tissu cicatriciel (Franck et al. 1992 ; Jack et al. 1950 ; Fang et al. 1937).

Alors que la plupart des tendons et ligaments vascularisés ont une certaine capacité de guérison et une certaine capacité à former une cicatrice qui se remodèle avec le temps, les tendons avasculaires tels que ceux de la coiffe des rotateurs et les ligaments intra-articulaires, n'ont généralement pas une bonne capacité de guérison.

CLASSIFICATIONS DES ENTORSES DE CHEVILLES :

Lorsqu’on parle d’entorse externe de cheville, on parle essentiellement de 3 faisceaux ligamentaires :

- Ligament talo-fibulaire antérieur

- Ligament calcanéo-fibulaire (faisceau moyen)

- Ligament talo-fibulaire postérieur

Étant donné que le ligament talo-fibulaire antérieur est étiré à son maximum lors de l’inversion du pied en flexion plantaire et qu’il possède une plus faible tolérance aux charges (environ 150 N) (Krips et al. 2006, St Pierre et al. 1983), il est souvent le premier et parfois l’unique ligament touché. Il représente donc le ligament de la cheville le plus fréquemment lésé (90 -95 %) (Woods et al. 2003, Kofotolis et al. 2007).

En cas de mécanisme lésionnel plus important, l’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur peut être associée dans 20% des cas à une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire (faisceau moyen) (Golanó et al. 2010 ; Konradsen et al. 1997) et enfin plus rarement a une atteinte du ligament talo-fibulaire postérieur (Golanó et al. 2010 ) qui signe donc la gravité de l’entorse.

Le terme d’« entorse de cheville » est souvent mal défini étant donné le nombre de structures associées susceptibles d’être atteintes et les différents stades de lésions possibles. On retrouve parfois des fractures osseuses, des lésions ostéochondrales, des lésions capsulaires, des lésions des tendons des fibulaires et des lésions vasculo-nerveuses (Morvan, 2001 ; Roemer et al. 2014 ; Mansour et al. 2014). De ce fait, certains auteurs préfèrent l’appellation de « syndrome » de l’entorse de cheville. Ces lésions associées permettent de définir le pronostic et la gravité de l’entorse. Pour Guillido et al, toute la difficulté est de faire un diagnostic de gravité de qualité, la classification en stades «bénigne, moyenne, grave» étant subjective (Guillido et al. 2009).

Les classifications lésionnelles sont nombreuses mais dans la pratique quotidienne, les entorses de la cheville sont classées en 3 stades de gravité basés sur l’extension des lésions ligamentaires et le retentissement fonctionnel (Kaikkonen et al. 1994) :

- I : entorse bénigne (simple élongation)

- II : entorse moyenne (rupture partielle de quelques fibres ligamentaires)

- III : entorse grave (avec rupture complète d'un ou plusieurs faisceaux ligamentaires)

D’autres classifications sont basées sur l’imagerie, par exemple celle de Trevino. De manière générale 2/3 des entorses latérales de cheville correspondent à un grade I ou II de la classification échographique de Trevino (Trevino et al. 1994).

FACTEURS DE RISQUES de l’entorse de cheville :

La récente revue de littérature réalisée par Martin et al. en 2021 a rassemblé toutes les dernières guidelines liées à l’entorse externe de la cheville. Voyons ensemble les différents facteurs de risques présentés.

• Facteurs intrinsèques :

Concernant les facteurs de risques intrinsèques modifiables, on retrouve  :

- Une asymétrie de l’amplitude en flexion dorsale au Weight-Bearing Lunge Test (Niveau 2)

- Un déficit de force des abducteurs de hanche (chez les hommes) (Niveau 1)

- Un déficit de force des extenseurs de hanche (chez les hommes) (Niveau 2)

- Un déficit lors de performances (tests d’équilibre / sauts) (niveau 2)

Concernant les facteurs intrinsèques non-modifiables, on retrouve :

- Un antécédent d’entorse externe de cheville (Niveau 3) / dans l’année précédente (Niveau 2) (contradiction avec quelques études)

- Le sexe féminin (Niveau 1 et 2)

- Un indice de masse corporelle inférieur (facteur probable : études contradictoires) (Niveau 2)

- Sportifs d’âge très jeune ou un âge plus avancé (augmentation de 1,51 fois les chances de subir une entorse par tranche de 5 ans entre 15 et 40 ans) (Niveau 2)

D’autres facteurs non modifiables peuvent également influencer la survenue d’une entorse externe de cheville telle qu’une distance malléole-naviculaire médial plus importante (Niveau 2) ou une largeur malléolaire plus étroite (Niveau 3). Deux études suggèrent également qu’une prédisposition génétique pourrait potentiellement augmenter le risque de faire une entorse externe de cheville (Qi et al. 2016 ; Shang et al. 2015).

Lors du traitement d’un patient souffrant d'une entorse externe aiguë, il convient d'identifier les facteurs de risques intrinsèques modifiables et de les inclure dans un programme de prévention et/ou de réadaptation afin de réduire le risque de récidive (niveau 3) (Vuurberg et al. 2018). Par conséquent, il semble que la prévention secondaire soit particulièrement nécessaire chez ces patients afin de réduire le risque de nouvelles blessures ou diminuer les risques de développer à terme une instabilité chronique de la cheville (ROAST, 2019). Nous verrons cela en fin de module.

• Facteurs extrinsèques :

Concernant les facteurs extrinsèques, il semble que le principal facteur de risque soit le type de sport pratiqué (Martin et al. 2021 ; Doherty et al. 2014). L’incidence la plus élevée d’entorse externe a été rapportée dans des sports pratiqués en salle. Par ailleurs, la méta-analyse de De Noronha et al. de 2019 a montré avec un niveau de preuve 1 qu’une entorse externe était plus susceptible de se produire dans la seconde moitié des matchs de rugby, football, futsal… Enfin, avec un niveau de preuve 2, il semblerait que la survenue d’entorses externes de la cheville soit plus probable lors de compétitions que lors des entrainements, pour les hommes comme pour les femmes.  

Il est intéressant de noter qu’aucune différence n’a été constatée entre une surface de jeu avec gazon naturel et gazon synthétique concernant le risque de provoquer une entorse externe de cheville (niveau de preuve 2).

FACTEURS DE RISQUES de l’instabilité de cheville :

Parmi les facteurs d’instabilité de cheville que l’on retrouve dans les dernières guidelines exposées par Martin et al. 2021, on retrouve avec un niveau de preuve 2 une augmentation de l’IMC (Indice de Masse Corporelle) chez les jeunes femmes et les jeunes hommes. Chez des athlètes retournant au sport après une entorse externe de cheville, McCann et al. (2019) ont trouvé que les athlètes dont la taille était supérieure à 1m91 avaient 16 fois plus de chance de subir à nouveau une entorse, et ceux dont le poids dépassait 100Kg avaient quant à eux 8 fois plus de chance de subir une nouvelle entorse de cheville au cours de la même saison.

D’autres caractéristiques physiques sont considérées comme des facteurs de risque d’instabilité de cheville (avec un niveau de preuve III) tels qu’une diminution de l’amplitude de la flexion dorsale de cheville, qui augmente de 3% pour chaque degré en moins de ROM la probabilité d’instabilité bilatérale de cheville (Baldwin et al. 2017). Toujours avec un niveau de preuve 3, il a été constaté que les femmes en bonne santé avec un score CAIT de 25 ou moins étaient 2,6 fois plus susceptibles d'avoir une instabilité bilatérale de la cheville, et cette probabilité diminuerait de 2% chaque année. De plus, la probabilité d'avoir une instabilité de la cheville (score CAIT de 25 ou moins) serait augmentée de 4% pour chaque centimètre d'augmentation du tour de taille (Baldwin et al. 2017).

Certaines caractéristiques de la performance fonctionnelle sont également considérées comme des facteurs de risques à 6 mois d’instabilité chronique de la cheville comme (Niveau 2) :

- une incapacité à terminer les tâches de saut et d’atterrissage dans les 2 semaines qui suivent la blessure

- un déficit de contrôle postural dynamique

- une fonction auto-déclarée inférieure à 6 mois post-lésion.

D’autres facteurs de risques d’instabilité de chevilles ont été constatés à la suite d’une première entorse externe de cheville :

- la non-utilisation d’un support prophylactique (Niveau 1)

- la non-participation à un programme d’exercices de réentrainement de l’équilibre (Niveau 1)

- le fait de faire du sport (6,83 fois plus de chance de subir une nouvelle entorse si pratique sportive que si non-pratique sportive (Mailuhu et al. 2019)) (Niveau 2)

Résumé des facteurs de risques d’après Martin et al. 2021:

LAS : sexe féminin, faiblesse des abducteurs et extenseurs de hanche, performances médiocres aux tests d’équilibre et de saut, pratique de sports en salle

CAI : non-utilisation d’un support prophylactique, non-participation à un programme d’exercices d’équilibre, performance fonctionnelle médiocre après une LAS, participer à des sports, IMC plus élevé.

ÉVOLUTION CLINIQUE & FACTEURS PRONOSTICS :

A propos de l’évolution clinique de l’entorse externe de cheville, Martin et son équipe ont mis à jour les recommandations qu’ils avaient proposées en 2013.

D’après les dernières guidelines (Martin et al. 2021), la phase aiguë de l’entorse externe de cheville se définie sur une période d’1 à 2 semaines après la lésion, alors que la phase subaiguë s’étend parfois jusque 12 mois post-lésion.

Avec un niveau de preuve 1 :

Suite à une entorse externe de cheville, il est recommandé avec un niveau de preuve 1 de mettre en place un programme d’exercices supervisés visant à pallier les déficits de force, de coordination, de proprioception et de fonction (Vuurberg et al. 2018). En effet, la revue systématique réalisée par Al Bimani et al. (2019) indique qu’il a été trouvé un temps plus court de retour au sport suite à un traitement fonctionnel, à l’utilisation de bandes de compressions et à la mobilisation antéro-postérieure de l’articulation talo-crurale.

Concernant le temps de récupération faisant suite à une première entorse externe de la cheville, les études divergent quelque peu. Une étude a révélé que chez de jeunes athlètes, il y avait 75% et 95% de chance qu’ils reprennent le sport dans les 3 et 10 jours respectivement, sans tenir compte du fait qu’il s’agisse d’une première entorse ou d’une récidive (Medina McKeon et al. 2014). Une autre révèle que 44,4% de jeunes athlètes ont repris le jeu dans les 24 heures post-lésion (Roos et al. 2017). Les blessures plus graves impliquant plusieurs ligaments entraineraient quant à elles une perte de participation de plus 3 semaines chez les athlètes jeunes (Swenson et al . 2013).

Enfin, d’après l’étude de Schlussel et al. (2018), certains éléments sont considérés comme des facteurs prédictifs d’un mauvais résultat :

- un âge plus avancé

- un IMC plus élevé

- un niveau de douleur plus élevé au repos

- un niveau de douleur plus élevé en charge

- une incapacité à supporter le poids

- un délai plus long (en jours) entre la blessure et l’examen clinique

- un antécédent d’entorse récurrente

Avec un niveau de preuve 2 :

Exercices : d’après la revue systématique de Bleakley et al. (2019), il semblerait important d’ajouter aux soins standards des exercices de rééducation, afin de réduire de manière importante le taux de blessures dans les 7 à 12 mois post-lésion. Cependant, une autre revue systématique (Burger et al. 2018) a révélé que l’usage du renforcement et de l’entrainement neuromusculaire ne serait pas associé à une diminution des récidives d’entorse externe de cheville à 12 mois.

Fonction et laxité ligamentaire : aucune modification significative de la laxité n’a été observée au test du tiroir antérieur malgré une amélioration significative de la fonction rapportée par les patients après une période de 6 semaines post-lésion (Croy et al. 2013).

Contusion osseuse et récupération : les sujets ayant une contusion de la moelle osseuse de l’articulation médiale, sur le tibia ou le talus, dans les 2 semaines après l’entorse externe de cheville présentaient un temps plus long pour pratiquer à nouveau la marche et le sport (Chan et al. 2013). Par ailleurs, les résultats à 6 mois n’étaient pas différents entre ceux ayant une entorse simple et ceux ayant une entorse complexe (Bullock et al. 2018).

Facteurs de mauvais pronostic fonctionnel à 4 semaines :

- un âge plus avancé

- une blessure plus grave

- une capacité de mise en charge moindre

Facteurs de mauvais pronostic fonctionnel à 4 mois :

- un âge plus avancé

- une capacité de mise en charge moindre

- le mécanisme lésionnel

- une douleur à la dorsiflexion en charge à 4 semaines d’évaluation

- une sensibilité de la ligne médiane à 4 semaines d’évaluation

D’après une étude (Briet et al. 2016), un jeune âge et des stratégies d’adaptation efficaces pour la douleur diminueraient les symptômes et les limitations dans les 3 semaines suivant l’entorse. Cependant, il semblerait d’après une autre étude (Pourkazemi et al. 2018) qu’une entorse récente et un jeune âge soient des facteurs prédictifs d’une récurrence d’entorse de la cheville.  

Nous avons vu précédemment qu’après 12 mois post-lésion, nous appelons « copers » les sujets ayant retrouvé un niveau d’activité fonctionnel modéré à quasi normal, tandis que ceux qui continuent de se plaindre d’instabilité sont identifiés comme ayant une CAI (Chronic Ankle Instability) (Wikstrom et al. 2014).  D’après les études de Doherty et al. (2016 et 2018), approximativement 60% des sujets seraient des « copers » et 40% continueraient de souffrir d’une CAI.

Par ailleurs, nous en avons parlé dans les facteurs de risques de l’entorse externe de cheville, l’incapacité à terminer les tâches de saut et d’atterrissage dans les 2 semaines qui suivent la blessure est un facteur prédictif d’instabilité chronique de la cheville à 6 mois (Doherty et al. 2016). Quant aux évaluations cliniques des amplitudes de mouvements, du gonflement, de la laxité ligamentaire et du glissement postérieur dans les 2 semaines post-lésion, leur valeur prédictive est encore limitée (68,8%) pour déterminer les sujets qui deviendront des « copers » de ceux qui développeront une CAI (Doherty et al. 2018).

Avec un niveau de preuve 3 :

- Les sportifs ayant un antécédent d’entorse externe de cheville dans l’année précédente sont plus à risques d’une nouvelle entorse que ceux n’ayant aucun antécédent d’entorse.

- L’obésité peut influencer négativement le rétablissement des sujets ayant eu une entorse externe de cheville.

- Parmi les sujets ayant subi une entorse externe de cheville, bon nombre d’entre eux subissent une blessure subséquente, signalent une douleur, présentent une sensibilité à l’examen clinique et/ ou ont une ROM limitée en flexion dorsale de la cheville.

- Dans l’étude de Mailuhu et al. (2018), près de 20% des sujets continuent de se plaindre de leur cheville après 5 ans de suivi.

- Un antécédent d’entorse serait fortement corrélé

- Une analyse des stratégies de mouvements de la cheville, du genou et de la hanche (à l’aide d’exercices d’équilibre statique et dynamique ; de démarche ; de sauts) peut permettre de détecter les stratégies anormales causées par d’éventuels déficits d’amplitudes de mouvements sensori-moteurs.

Avec un niveau de preuve 4 :

- Des blessures plus graves peuvent engendrer des complications plus persistantes.

- Après une entorse externe de cheville, une augmentation de la taille et du poids peut engendrer une récurrence d’entorse au cours de la même saison.

Résumé des éléments influençant l’évolution clinique et le temps nécessaire à l’atteinte des objectifs suite à une entorse externe aiguë de cheville :

- L’âge

- L’IMC

- Les stratégies d’adaptation à la douleur

- Une éventuelle instabilité

- Les antécédents d’entorses

- La capacité à supporter le poids

- La douleur lors de la mise en charge

- L’amplitude de flexion dorsale de la cheville

- La sensibilité de la ligne articulaire médiale

- L’équilibre

- La capacité de saut et d’atterrissage

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Bilan

Lorsqu’on se trouve face à un patient avec une potentielle entorse de cheville, on procède à 3 examens (d’abord clinique, puis radiographique et échographique si nécessaire), et ce en 3 temps (J0, J5 et J30) dans 3 buts précis (Tourné et al. 2015) :

- Déterminer l’importance du traumatisme

- Réaliser un bilan lésionnel exhaustif le plus tôt possible pour ne pas passer à côté d’une lésion associée, et ne pas proposer d’emblée une attitude médicale stéréotypée

- Ne pas se tromper de diagnostic en décrétant la présence d’une entorse devant une cheville simplement douloureuse et gonflée

Suite à une entorse de cheville initiale, les interactions entre les déficiences, de type mécanique d’une part et de type sensori-moteur d’autre part, résultant du traumatisme, contribuent au développement d’une instabilité chronique de la cheville (Hertel et al. 2002). C’est pourquoi une évaluation clinique approfondie est primordiale en phase aiguë pour essayer d’identifier les éventuelles déficiences motrices et/ou sensori-motrice.

En 2019, 14 experts se sont penchés sur l’examen clinique de l’entorse initiale et ont proposé quelques recommandations internationales (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). L’objectif de leur travail était de proposer un examen clinique permettant de quantifier et d’évaluer les déficits qui pourraient potentiellement causer des séquelles et des récidives. Cet examen clinique permettrait alors d’orienter la rééducation en fonction des déficits retrouvés (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). De plus cette partie s’appuie également sur les dernières recommandations publiées en 2021 par le Journal de physiothérapie orthopédique et sportive (JOSPT) (Martin et al. 2021).

LE DIAGNOSTIC DES BLESSURES :

La première partie de l’examen clinique fait référence au bilan effectué à J-0, sur le terrain ou peu de temps après.

Il est composé bien évidemment d’une anamnèse détaillée qui constitue une source primordiale de renseignements (Rodineau et al. 1994 ; de Lécluse et al. 2003).

Antécédents d’entorse externe de cheville : le thérapeute cherchera à savoir s’il s’agit d’un premier épisode d’entorse ou d’une récidive. Nous avons vu précédemment qu’un épisode antérieur d’entorse latérale de cheville augmente le risque de récidives. De plus, le fait que le patient ait déjà subi une entorse latérale de la cheville peut signifier qu’il présente potentiellement des déficiences mécaniques et sensori-motrices associées à la blessure.

Mécanisme lésionnel : le thérapeute devra déterminer les circonstances de survenue, le mécanisme lésionnel et la violence du traumatisme afin de guider l’examen clinique vers les tissus appropriés. On suspectera donc une lésion des ligaments latéraux de la cheville si le patient décrit le mécanisme lésionnel en inversion forcée.

Bien que les mécanismes de lésions des ligaments de la syndesmose ne soient pas très clairs, le thérapeute suspectera son atteinte si l’un des mécanismes suivants est cité par le patient (Lin et al. 2006) :

- Une rotation externe du pied

- L’éversion du talus dans la mortaise de la cheville

- Une flexion dorsale excessive

Le craquement perçu, l'impotence fonctionnelle, l'œdème immédiat en «œuf de pigeon» sont des critères de gravité classiques (Tourné et al. 2015).

L’intensité de la douleur doit être précisée. En cas de rupture ligamentaire, le patient doit généralement stopper toute activité, alors qu’en l’absence de rupture, le patient peut généralement poursuivre ses activités. De même, concernant l’évolution de l’œdème : généralement, en cas de rupture ligamentaire, l’œdème apparait immédiatement alors qu’en l’absence de rupture, l’œdème apparaît plus tardivement (Bauer et al. 2011). Si le thérapeute réalise l’interrogatoire quelques jours après le traumatisme, il conviendra également de demander au patient quel a été le délai entre le traumatisme et la prise en charge aux urgences.

État de mise en charge et évaluation clinique des os : Après l’anamnèse, le thérapeute fera la bilan des structures même si à J0, la douleur et le gonflement peuvent rendre difficile l’examen clinique immédiat. Néanmoins, face à un traumatisme de la cheville aux urgences, le thérapeute peut éventuellement être aidé d’un bilan imagerie en cas de positivité des critères d’Ottawa (Bouvard et al. 2008 ; Brasseur et al. 1998). Le bilan radiologique qui s’en suit permet d’éliminer les lésions fracturaires (malléoles tibiales et fibulaire, calcanéus, talus…). De même l’échographie est de plus en plus utilisée pour affiner le diagnostic notamment en mettant en évidence des lésions ligamentaires partielles et en confirmant l’existence de ruptures complètes par rapport aux données de l’examen clinique (Gremeaux et al. 2009).

Pour rappel, l’application des critères d’Ottawa est plus fiable dans les 48 premières heures (Backmann et al. 2003) et permet ainsi de diminuer le nombre de radiographies réalisées de 22 à 35% (Auleley et al. 1997 ; Leddy et al. 2002).

Vidéo : les critères d'Ottawa

Évaluation clinique des ligaments : toujours dans cette première partie de l’examen, le thérapeute pourra éventuellement effectuer des tests ligamentaires.

Toutefois, il est important de garder à l’esprit que dans les premières heures post-lésion, la plupart des tests cliniques (palpation, tests de mise en tension, test de laxité) ont une faible capacité de diagnostic. En effet, un examen physique retardé donne davantage d’informations de qualité quant au diagnostic et cause peu d'inconfort au patient. Par ailleurs, immédiatement en aiguë, la clinique a tendance à sous-estimer les ruptures ligamentaires (Lau et al. 2018). Par exemple, si la présence d’un « œuf de pigeon » traduit une rupture a minima du LTFA, son absence ne garantit pas pour autant l’intégrité du ligament. De même, un varus unilatéral (lésion du LCF) ou un tiroir antérieur (lésion du LTFA) ne correspondent pas automatiquement à une rupture complète et récente du faisceau lésé (Tourné et al. 2015).

De manière générale, un examen clinique bien conduit permet de classer les patients selon les 3 grades de sévérité classiquement utilisés (Moreira et al. 2008 ; Renstrom et al. 1997) : entorse bénigne, moyenne ou sévère.

À la consultation de contrôle (J5), en cas d’entorse bénigne, la reprise de la marche normale aura été possible, on ne retrouvera ni ecchymose ni laxité, mais il persistera une sensibilité à la mise en tension maximale des ligaments. Au niveau physiologique, les répercussions vasculaires sont très faibles, le patient présente peu de gonflement. De manière générale, lors du traumatisme, le patient aura même pu continuer son activité. Souvent ces entorses bénignes ne sont pas soignées. Si le patient ne présente aucun autre signe, on envisage une reprise sportive précoce à 2 semaines.

En cas d'entorse moyenne à grave, les symptômes et signes cliniques sont nombreux : la mise en appui et la marche sont perturbées, les amplitudes articulaires sont diminuées ; il existe un œdème et un hématome, la palpation des ligaments est douloureuse. À ce moment-là on envisagera davantage une reprise sportive entre 6 et 12 semaines.

Dans le cas d’une suspicion d’atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA), les tests de provocation (flexion plantaire passive et mouvement d’inversion passif) et la palpation permettent généralement de mettre en évidence une atteinte de ce ligament. Traditionnellement, le test du tiroir antérieur (anterior drawer test : ADT) était l’un des tests les plus utilisés en clinique notamment depuis l’étude de Van Dijk et al. de 1996. En effet, dans cette étude l’auteur a démontré qu’un examen clinique au 5e jour (comportant le test du tiroir antérieur, la palpation et la présence d’un hématome) aurait une sensibilité de 96 % (contre 71 % en urgence) et une spécificité de 84 % (contre 33 % en urgence) pour la détection des lésions ligamentaires.

Toutefois, l’évaluation isolée du test du tiroir antérieur a montré une fiabilité et une précision limitée dans le diagnostic d’une laxité du LTFA (Croy et al. 2013). Par conséquent, les dernières guidelines de la prise en charge de l’entorse de cheville, publiées en 2021 par le JOSPT, préconisent d’utiliser davantage le test du tiroir antéro-latéral inversé (Reverse Antero-Lateral Drawer Test : RALDT) pour évaluer la translation du talus, en combinaison avec la palpation talienne antéro-latérale afin d‘améliorer encore plus la précision diagnostique du test. Tout ceci est, bien évidemment, combiné avec l’anamnèse approfondie et l’examen physique pour aider au diagnostic de l’entorse. À noter que l’ADT ou le RALDT peuvent être difficiles à réaliser en phase aiguë car ils peuvent être douloureux et limités par l’œdème (Tohyama et al. 2003). Par conséquent, pour évaluer la stabilité de la cheville et l’éventuelle rupture complète du ligament, les thérapeutes ont tout intérêt à effectuer les tests entre 4 et 6 jours après la lésion (Van Dijk et al. 1996). Cette nouvelle consultation à 5 jours permet donc d'apprécier la sévérité effective des lésions anatomiques et réajuste le choix thérapeutique initial.

Dans le cas d’une suspicion de l’atteinte du ligament calcanéo-fibulaire, les tests de provocation (flexion dorsale passive combinée à une inversion passive de l’arrière pied) et la palpation permettent d’identifier une lésion de ce ligament.

Concernant les lésions des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire, certains auteurs ont trouvé une prévalence de 20%, avec ou sans atteinte concomitante du ligament latéral (Roemer et al. 2014).

Dans leur étude en 2015, Sman et al. ont démontré que la sensibilité localisée des ligaments de la syndesmose lors de la palpation est le test clinique le plus sensible (92%) tandis que le Squeez test est le plus spécifique (88%). En d’autres termes, si lors de l’examen clinique les tests de palpation sont positifs et qu’en plus le Squeez test est positif, le thérapeute peut affirmer sans prendre trop de risques qu’il y a bel et bien une atteinte des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire.

ÉVALUATION DES DÉFICIENCES MÉCANIQUES ET SENSORI-MOTRICES :

Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent aux cliniciens d’axer leur évaluation clinique sur la rééducation dans l’objectif d’identifier la présence des déficiences mécaniques et/ou sensori-motrices susceptibles de provoquer à termes une instabilité chronique de la cheville. Bien entendu, pour objectiver la réelle présence des déficiences lors de la phase aiguë, les experts proposent d’utiliser le côté sain à titre comparatif (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Tous les points suivants sont complétés et/ou comparés avec les dernières recommandations de 2021 du JOSPT (Martin et al. 2021).

Plusieurs éléments sont intéressants à évaluer tout au long de la rééducation (Delahunt et al. 2019 « ROAST ») :

- La douleur

- Le gonflement

- L’amplitude de mouvement

- L’arthrocinématique

- La force musculaire

- L’équilibre postural statique

- L’équilibre postural dynamique

- La proprioception

- La démarche

- Le niveau d’activité physique

- Les mesures rapportées par le patient (questionnaires, scores)

Concernant la douleur auto-déclarée par le patient, celle-ci doit être utilisée pour guider la progression de la rééducation et pour évaluer l’efficacité des traitements instaurés (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Cette douleur joue en quelque sorte le rôle du baromètre tout au long de la rééducation. Pour la mesurer, le thérapeute peut utiliser l’échelle numérique de l’évaluation de la douleur (EVA) qui s’est révélée valide et fiable pour en mesurer l’intensité (Hawker et al. 2011). Cette échelle peut être administrée soit verbalement ou à l’écrit et peut être utilisée pour quantifier la douleur au repos ou lors de diverses activités. Pour évaluer la douleur à la cheville plus spécifiquement, le thérapeute peut utiliser le questionnaire « Foot and Ankle Disability Index » qui permet d’identifier les limitations fonctionnelles associées à l’atteinte du pied et la cheville (Martin et al. 1999).

Concernant le gonflement de l’articulation de la cheville, celui-ci peut altérer le cheminement somato-sensoriel au niveau du système nerveux central, qui pourrait alors provoquer un retard d’activation ou des inhibitions musculaires susceptibles de donner une instabilité fonctionnelle de l’articulation (Hopkins et al. 2004). Tout comme la douleur, la mesure du gonflement de l’articulation de la cheville doit être utilisée pour diriger la progression de la rééducation et mesurer l’efficacité des interventions.

Pour le mesurer, le thérapeute peut utiliser la méthode en huit qui constitue une méthode applicable valide et fiable pour quantifier le gonflement de l’articulation de la cheville (Rohner-Spengler et al. 2007 ; Pugia et al. 2001 ; Mawdsley et al. 2000 ; Tatro-Adams et al. 1995).

Vidéo : Mesure en huit

Un autre élément à prendre en compte également tout au long de la rééducation est l’amplitude de mouvement de la cheville en passif et en actif (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Le thérapeute sera particulièrement vigilant concernant le déficit de flexion dorsale de la cheville après la séance de kinésithérapie ou après tout autre activité (Hoch et al. 2011). Le test de Weight-bearing lunge peut être utilisé pour mesurer l’amplitude en flexion dorsale.

Dans leur étude en 2013, O'Connor et al ont constaté qu’après une entorse latérale aiguë, la présence de douleurs lors de deux tests cliniques (palpation médiale et dorsiflexion en charge était associée à une fonction de la cheville significativement plus faible lors du suivi à moyen terme (O'Connor et al. 2013)

Il est intéressant de constater que les mesures de l’amplitude de la cheville en décharge (flexion plantaire, flexion dorsale, inversion et éversion), du niveau de douleur et du volume du pied n'étaient pas différentes entre les personnes ayant eu une entorse latérale de cheville pour la première fois et celles ayant des blessures récurrentes lorsqu'elles étaient mesurées dans les 5 jours suivant la blessure (Weerasekara et al. 2020).

Vidéo : Weight Bearing Lunge Test

Certaines études ont rapportés des altérations de l’arthrocinématique de l’articulation talo-crurale après une entorse de cheville (Green et al. 2001 ; Kavanagh et al. 1999). Dans leur étude publiée en 2002, Denegar et al ont rapporté une restriction du glissement postérieur du talus chez les athlètes ayant eu une entorse de la cheville. Ce défaut de position antérieure du talus (Hubbard et al. 2006 ; Wikstrom et al. 2010) pourrait en partie expliquer la diminution de l’amplitude de mouvement en flexion dorsale. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le test de glissement postérieur décrit par Denegar et al. pour évaluer le glissement postérieur du talus au sein de l’articulation talo-crurale.

Il est également conseillé d’effectuer un suivi régulier de la force des muscles de la cheville. En cas de déficit musculaire, la capacité de la cheville à résister à des mouvements brusques ou déséquilibrants pourrait être altérée. L’évaluation rétrospective des populations ayant des antécédents d’entorses  de  cheville met en évidence une diminution de la force maximale et un temps de réaction prolongé des muscles éverseurs (Gribble et al. 2007 ; Hoch et al. 2014).

Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser un dynamomètre à main qui constitue une bonne alternative au dynamomètre isocinétique, tout en étant moins couteux et plus pratique d’utilisation (Stark et al. 2011).

Également, il semble intéressant d’évaluer la force musculaire de la hanche étant donné que certaines études ont suggéré qu’un déficit musculaire de la hanche pouvait être un facteur important chez les sujets souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Mc Cann et al. 2017). Dans leur étude en 2017, Mc Cann et al. ont constaté un déficit de force isométrique de la hanche chez les sujets souffrant d’une entorse latérale de la cheville. De même, dans une récente étude, les auteurs ont constaté une activation musculaire altérée autour des articulations proximales chez les personnes souffrant d’une entorse latérale de cheville (Lin et al. 2021). Il semblerait que l’entorse latérale de cheville affecte le contrôle moteur des articulations proximales et de manière bilatérale. (Lin et al. 2021). Ces mêmes auteurs recommandent d’intégrer un renforcement bilatéral des articulations proximales lors de la prise en charge des patients atteints d’une entorse latérale de la cheville.

Lors de ce bilan clinique, il sera également important de différencier le contrôle postural statique et dynamique, et la proprioception.

Il n’est pas rare qu’un thérapeute utilise le terme « proprioception » pour y renfermer tout ce qui touche à l’équilibre et à la posture. Or qu’entendons-nous par-là véritablement ? On parle avant tout d’un travail sensori-moteur qui se devise en 2 parties : d’un côté le contrôle postural qui peut être statique ou dynamique et de l’autre, la proprioception.

On a donc l’équilibre postural statique qui correspond à l’activité de coordination des muscles permettant de maintenir le centre de masse du corps dans le polygone de sustentation.

On a l’équilibre postural dynamique qui correspond à la capacité de gérer / contrôler la séparation du centre de masse du corps et du centre de pression (point d’application des forces de réaction au sol) lors de la transition d’une posture à une autre.

Enfin, on a la proprioception qui correspond à la perception de la position des parties du corps assurée par des récepteurs (kinesthésie, la gestion du seuil de détection d’un mouvement / force).

Il est fortement recommandé d’évaluer l’équilibre postural statique après une entorse latérale aiguë de la cheville. En effet, des déficiences de l’équilibre postural statique sont constamment retrouvées chez les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Arnold et al. 2009). Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le Balance Error Scoring System (Docherty et al. 2009 ), le Foot Lift test (Hiller et al. 2007) et le Single Leg Stance Test, pour évaluer les performances de l’équilibre postural statique.

Vidéo : BESS (Balance Erroer Scoring System)

De plus, l’équilibre postural dynamique est quasiment systématiquement délétère chez les patients souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Arnold et al. 2009 ; Gribble et al. 2012). Son évaluation est primordiale dans l’évaluation clinique axée sur la rééducation après une entorse externe aiguë. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser le Star Excursion Balance Test (Gribble et al. 2012) pour évaluer les performances de l’équilibre postural dynamique (Delahunt et al. 2019 « ROAST »). Pour information, l’évaluation rétrospective des populations ayant des antécédents d’entorses  de  cheville  met  en  évidence une diminution du contrôle postural accentué par la fatigue (Gribble er al. 2007 ; Wikstrom et al. 2009). Selon Dickin & Doan (2008) également, la fatigue musculaire aurait un impact direct sur le sens postural et la stabilité articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures.

Il est également intéressant de noter que des réductions des distances de portée au SEBT ont été identifiées chez les individus évalués dans les 2 semaines suivant leur entorse latérale et ce au niveau du membre inférieur impliqué et également au niveau du membre inférieur non-impliqué (Doherty et al. 2015).

Vidéo : MSEBT (Modified Star Excursion Balance Test)

Concernant l’évaluation de la proprioception, Freeman et al. ont été les premiers à poser l’hypothèse qu’une première entorse constituait la porte d’entrée d’une potentielle "désafférentation articulaire" locale au niveau de l'articulation de la cheville. Ces auteurs partent du principe que les dommages causés au niveau des récepteurs sensoriels locaux créent un déficit proprioceptif qui altère la capacité du système nerveux central à positionner avec précision l'articulation de la cheville pendant le mouvement (Freeman et al. 1965 (a) ; Freeman et al. 1965 (b) ; Freeman et al. 1967). Depuis, ce modèle de Feedback a évolué en incluant les mécanismes d’anticipation (Feedforward) du contrôle sensori-moteur (Konradsen et al. 1997 ; Myers et al. 2003)  et la capacité ou l’incapacité du système nerveux à pallier les déficits du contrôle moteur (De Carlo et al. 1986 ; Feuerbach et al. 1993 ; Hertel et al. 1996 ; Konradsen et al. 1993 ; Riemann et al. 2004 ; Tropp et al. 1985) lors de l’accomplissement des mouvements requis.

L’évaluation de la proprioception peut se faire avec différents moyens : on peut la faire sur dynamomètre isocinétique, avec l’outil Myolux, et également manuellement. En pratique, le patient a les yeux fermés, le thérapeute va mettre la cheville du patient en inversion jusqu’à un certain degré puis la replace en position neutre. On demande alors au patient de replacer sa cheville dans la position précédente. Dans leur étude de 2016, Kobayashi et al rapportent une différence statistiquement significative dans le sens de la position de l'articulation en inversion passive entre les groupes blessés et non blessés.

La démarche est également un élément important à évaluer chez le patient souffrant d’une entorse externe de cheville. Des aberrances dans la biomécanique des membres inférieurs lors de la marche à pied ont été systématiquement observées chez les personnes souffrant d’instabilité chronique de la cheville (Moisan et al. 2017 ; Hiller et al. 2011).

De manière générale, il a été démontré que les symptômes résiduels de l’entorse externe de la cheville ont un impact sur la participation des activités physiques et sportives (Verhagen et al. 1995). En outre, le potentiel de l’entorse de cheville à réduire l’activité physique soulève un problème de taille au sein de la santé publique étant donné que la sédentarité représente un des principaux facteurs de risque de mortalité (World Health Organization, 2012).

Le niveau d’activité physique est donc un élément important à identifier lors de l’examen clinique. Celui-ci peut aider à orienter la spécificité des exercices de rééducation en fonction du sport pratiqué. De plus, il peut être intéressant de connaître le niveau d’activité sportive du patient afin de déterminer en fin de rééducation si celui-ci est revenu à son niveau de participation antérieur à la blessure. Dans le consortium international de 2019, les experts conseillent d’utiliser l’échelle d’activité de Tegner pour évaluer ce paramètre (Tegner et al. 1985).

Pour améliorer la qualité de l’évaluation et la communication des résultats du traitement, certains questionnaires couramment utilisés chez les patients atteints d’instabilité chronique de la cheville peuvent être intéressants comme par exemple the Foot and Ankle Disability Index (Houston et al. 2015), the Foot and Ankle Ability Measure (Cardia et al. 2008), The Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT).

Les dernières guidelines de 2021 recommandent aux cliniciens d’intégrer des mesures de résultats validées, telles que le FAAM, le LEFS, le PROMIS PF et le PI, dans le cadre d'un examen clinique standard. Ceux-ci doivent être utilisés avant et une ou plusieurs fois après les interventions destinées à atténuer les altérations de la fonction/structure corporelle, les limitations d'activité et les restrictions de participation associées à l'entorse et à l'instabilité de la cheville (Martin et al. 2021).

De même, il existe des preuves récentes soutenant l’utilisation d'instruments permettant d’identifier divers aspects de l'état psychologique du patient, tels que la peur de se blesser à nouveau, la kinésiophobie, les croyances d'évitement liées à la peur et l'anxiété vis-à-vis de la récidive (Martin et al. 2021). Le thérapeute peut donc utiliser le PSEQ dans les périodes aiguës et post-aiguës après une entorse latérale pour évaluer des stratégies d'adaptation efficaces vis à vis de la douleur. Il peut également utiliser le TSK-11 et le FABQ pour évaluer la peur du mouvement, de la récidive, les croyances, et les comportements d’évitement liés à la peur chez les personnes atteintes d’instabilité chronique de la cheville.

Dans une étude réalisée en 2016 par Doherty et al, les auteurs ont constaté que les patients présentant :

- une incapacité à terminer les tâches de sauts et d'atterrissages dans les 2 semaines suivant un premier épisode d’entorse

- un contrôle postural dynamique plus faible

- une fonction altérée (questionnaire FAAM ; CAIT) à  6 mois après une première entorse

étaient des prédicteurs d’une éventuelle instabilité chronique de la cheville.

Le diagnostic de l’instabilité chronique de cheville repose sur des critères d’évaluation fonctionnels (nombres d’entorse, sensation de gêne ou de dérobement, gêne à la marche ou à la course, gêne dans la vie quotidienne…), ainsi que sur la réalisation de tests fonctionnels (par exemple le MSEBT, descente des escaliers, sauts monopodaux…) mettant la cheville en condition d’instabilité (Doherty et al. 2016 ; Houston et al. 2014 ; Rosen et al. 2019).

Dans leur revue systématique et méta-analyse, Rosen et al ont trouvé avec un niveau de preuve modéré que les tests de sauts latéraux unipodaux, de sauts multiples, de sauts chronométrés, le foot-lift test et le SEBT avaient fourni la meilleure utilité clinique pour identifier les personnes souffrant d'instabilité chronique de la cheville.

À noter que les auteurs mettent en avant le fait que les tests avec un seul saut (mesure de la distance) ne permettent pas de différencier les sujets sains des sujets souffrant d’une instabilité chronique de la cheville. Ces tests de sauts uniques sont très différents des tests de sauts chronométrés et de sauts latéraux en raison du fait qu'ils exigent une plus grande force et une plus grande puissance musculaire plutôt que la vitesse et l'agilité (Rosen et al. 2019). De plus, les sauts uniques cherchant la plus grande distance possible sont davantage effectués dans le plan sagittal que dans le plan frontal et transversal qui sont les plus importants dans le cadre d’une instabilité chronique de la cheville (Rosen et al. 2019).

Il semblerait que la combinaison de plusieurs tests possède une plus grande utilité clinique que les tests isolés (Ko et al. 2017). Plus précisément, une combinaison d'une version du test de saut latéral et du SEBT a présenté la plus grande utilité clinique (Rosen et al. 2019)

Bien entendu, il est important de rappeler que le saut doit être effectué dans des conditions sûres, et seulement après qu'un patient ait progressé de manière appropriée le long d'un continuum d'activité (Martin et al. 2021).

En fonction des déficits observés, le thérapeute va pouvoir organiser par ordre de priorités les interventions thérapeutiques nécessaires chez le patient qu’il a en face de lui. Le thérapeute peut donc organiser une progression en reprenant les mêmes éléments identifiés lors du bilan et tenter de normaliser chaque item jusqu’à la guérison du patient.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Étant donné que la cheville est la région la plus couramment mal diagnostiquée aux urgences (Moonen et al. 2017), il est important d’une part d’effectuer une anamnèse et un examen clinique les plus précis possibles, en utilisant notamment les critères d’Ottawa (Strudwick et al. 2018), et d’autre part de connaitre les diagnostics différentiels de l’entorse externe de cheville.

Les critères d’Ottawa permettent d’exclure une fracture distale du tibia, une fracture distale de la fibula, une fracture de la base du 5e métatarsien et une fracture du naviculaire. Outre ces fractures, il convient d’identifier d’éventuelles pathologies des tissus mous de la cheville qui pourraient survenir suite à l’entorse latérale de cheville. Comme nous l’avons dit précédemment, il est préférable de réaliser l’examen clinique 4 à 6 jours après la blessure afin d’optimiser le diagnostic. Voici une liste non exhaustive, proposée par Martin et al. 2021, de différentes pathologies pouvant être associées à l’entorse de cheville :

- Une blessure au niveau de la syndesmose

- Une contusion du talus

- Des lésions ostéochondrales

- Une entorse du ligament deltoïde

- Des blessures au niveau des tendons adjacents à la cheville (tendon d’Achille, tendons fibulaires, rétinaculum)

- Syndrome de l’os trigone ou osselets accessoires symptomatiques

- Entorse du milieu de pied (ligament calcanéo-cuboïde, talo-naviculaire ou calcanéo-naviculaire)

- Lésions de la plaque épiphysaire

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

La prise en charge se fait selon le grade de sévérité de l’entorse. Dans la littérature, 3 options thérapeutiques reviennent souvent :

- Un traitement orthopédique

- Un traitement chirurgical

- Un traitement fonctionnel

Cependant, concernant la prise en charge de l’entorse latérale de cheville, c’est le traitement fonctionnel qui est recommandé en première intention (Gribble et al. 2016 ; Krasnoperov et al. 2015 ; Shakked et al. 2013 ; Kannus et al. 1991) quel que soit le grade de sévérité (Moreira et al. 2008).

TRAITEMENT FONCTIONNEL ou ORTHOPÉDIQUE ? :

L’entorse bénigne se traite généralement de manière symptomatique avec un appui conservé directement (Leuret et al. 1999).

S’il est vrai que les immobilisations prolongées sont néfastes pour une récupération optimale des entorses de grade I et II, les nouvelles recommandations (Martin et al. 2021) rapportent qu’une courte période d’immobilisation par plâtre ou support rigide de maximum 10 jours pour les entorses de grade III peut entrainer une diminution de l’œdème et de la douleur, et une amélioration des résultats fonctionnels (Vuurberg et al. 2018). En effet, le port d’un plâtre pendant environ 4 semaines suite à une entorse externe de cheville augmenterait le temps de retour au travail et au sport, et diminuerait la proportion de patients capables de reprendre le sport à 4-6 semaines après la blessure (Kerkhoffs et al. 2002).

D’après les dernières guidelines (Martin et al. 2021) émises par le JOSPT, le traitement fonctionnel favoriserait de manière significative le taux et le temps de retour au sport, de retour au travail et de retour aux AVJ ; la diminution du gonflement et la satisfaction des patients quant à leur prise en charge par rapport à une immobilisation (niveau de preuve 1). C’est également un traitement moins couteux (Kannus et al. 1991). À noter que ces effets positifs ont également été rapportés chez des individus présentant des entorses sévères de grade III, sans nuire à la stabilité mécanique à long terme (Lynch et al. 1999).

Ce traitement fonctionnel implique bien évidemment une mise en charge précoce de la cheville, avec le port d’une attèle ou d’un bandage, ainsi que l’inclusion d’exercices neuromusculaires et proprioceptifs, que nous allons aborder plus loin (Vuurberg et al. 2018).

Afin de doser de manière optimale la mise en charge, l’étude de Martin et al. (2021) recommande au thérapeute de tenir compte de l’examen physique, des comorbidités, de son expérience et des préférences du patient lors de la planification de la prise en charge.

Malgré que la supériorité d’un type de support externe fonctionnel par rapport à un autre soit sujet à controverse dans la littérature (Kemler et al. 2015 ; Kerkhoffs et al. 2013 ; Van den Bekerom et al. 2016), il n’en reste pas moins que leur utilisation, et non celle d’un plâtre, permet la mise en charge des tissus lésés de manière sécuritaire (Prado et al. 2014). Parmi tous les supports fonctionnels existants, il semblerait que l’utilisation d’une attèle à lacets ou d’une attèle semi-rigide soit appropriée pour les patients ayant des antécédents d’entorse de cheville, y compris pour les athlètes participant à des activités/sports à haut risque (Prado et al. 2014 ; Evans et al. 2012). En revanche, l’usage d’un bandage élastique ou d’un bandage compressif ne semble pas être efficace après la phase aiguë (Bendahou et al. 2014 ; Prado et al. 2014 ; Kemler et al. 2011), et est même associé à un retour au sport plus tardif et à une plus grande sensation d’instabilité de cheville (Kerkhoffs et al. 2013). De manière plus générale, l’attèle à lacets ou l’attèle semi-rigide semble être plus efficace que le bandage élastique pour diminuer le gonflement (Kerkhoffs et al. 2013 ; Kemler et al. 2015).

Dans les dernières guidelines proposées par Martin et al. (2021), il est recommandé de sélectionner le type de support externe en fonction « de la gravité de la blessure, de la phase de cicatrisation des tissus mous, du niveau de protection indiqué, de l’étendue de la douleur et des préférences du patient ».

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

Vidéo : Tape cheville

INTERVENTION CHIRURGICALE :

Concernant l’intervention chirurgicale, les indications sont exceptionnelles en aigu (Karlsson et al. 2006). Un avis spécialisé est nécessaire chez le sportif de haut niveau ou professionnel, ainsi qu’en cas de récidive sur une cheville instable chronique (Leuret et al. 1999 ; Cox et al. 1985).

PEACE & LOVE :

La rééducation des lésions des tissus mous a fortement évolué au fil des années notamment avec les acronymes bien connus tels que ICE, RICE, PRICE, POLICE et POLICE-CANAI. Ces sigles ont traditionnellement constitué la pierre angulaire du traitement des lésions aiguës des tissus mous. Toutefois, la pertinence de ces derniers a été remise en question étant donné qu’ils se concentrent exclusivement sur la gestion des lésions lors du stade aigu. Or, comme le dit Blaise Dubois de La Clinique du Coureur : « La prise en charge des lésions des tissus mous est plus qu'un contrôle des dommages à court terme » (Dubois et al. 2019). Les thérapeutes devraient donc viser des résultats favorables dans les stades subaiguës et chroniques de cicatrisations tissulaire. L’acronyme PEACE & LOVE proposé par La Clinique du Coureur représente l’acronyme le plus récent et englobe le continuum de réadaptation depuis les soins immédiats (PEACE) jusqu’à la prise en charge ultérieure (LOVE). Ces sigles mettent en avant l’importance de l’éducation et l’inclusion des facteurs psychosociaux pour améliorer le rétablissement du patient.

De plus, les AINS longtemps conseillés lors de la phase aiguë (Van den Bekerom et al. 2015 ; Leuret et al. 1999) pour leur effets sur la douleur et sur la fonction, sont au contraire pointé du doigt par La Clinique du Coureur, qui signale leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

Immédiatement après la douleur, il est donc conseillé d’utiliser la première partie de l’acronyme « PEACE » pour guider notre approche (Dubois et al. 2019).

P pour Protection : il convient de décharger ou limiter le mouvement pendant 1 à 3 jours afin de minimiser les saignements et éviter les tensions excessives sur les structures atteintes pour réduire le risque d’aggravation de la blessure. Le repos doit être réduit au minimum étant donné qu’un repos prolongé peut nuire à la résistance et à la qualité des tissus (Bleakley et al. 2012). De même, l'immobilisation prolongée a un effet délétère sur la qualité de la cicatrisation : en dehors de toute lésion, l'immobilisation entraîne une diminution des capacités de résistance en traction (Hayashi et al. 1996 ; Magima et al. 2000), par ailleurs réversibles si une rééducation secondaire est effectuée (Woo et al. 1987).

De fait, l'immobilisation entraine une diminution de la synthèse collagénique, une désorganisation de la structure des fibroblastes et de la matrice extracellulaire avec désorientation des fibres de collagène. Dans le cas des entorses, l’immobilisation par botte plâtrée prolongée ne devrait plus être utilisée, même pour les entorses graves, en raison des mauvais résultats obtenus comparés à ceux rapidement obtenus après traitement fonctionnel (Kerkhoffs et al. 2002 ; Ardevol et al. 2002 ; Jones et al. 2007).

E pour Élever : il convient d’élever le membre plus haut que le cœur de manière à réduire la stagnation des fluides distaux.

A pour « Avoid » : éviter les modalités anti-inflammatoires. Après une lésion tissulaire, le corps met en place toute une cascade de réactions physiologiques, plus connue sous le nom d’inflammation. Bien que souvent considérées comme néfastes, les différentes phases de l’inflammation sont pourtant nécessaires pour optimiser la réparation les tissus mous endommagés.

La prise d’AINS peut provoquer non seulement un retard de guérison mais également une mauvaise guérison tissulaire notamment lorsque des doses plus importantes sont utilisées (Vuurberg et al. 2018). De même La Clinique du Coureur (2019) déconseille l’utilisation de la cryothérapie étant donné qu’il n’y a aucune preuve de haute qualité sur son efficacité pour le traitement des tissus mous (Vuurberg et al. 2018).

C pour Compression : un bandage compressif permet de limiter l'œdème intra-articulaire et l'hémorragie tissulaire (Vuurberg et al. 2018 ; Hansrani et al. 2015).

E pour Éducation : il est primordial d’éduquer rapidement le patient notamment sur la prudence dont il doit faire preuve concernant la surmédicalisation. Par exemple, le rôle du thérapeute sera de prévenir le patient des effets insignifiants voir contre-productifs des modalités passives (électrothérapies, acupuncture etc…) sur la douleur et la fonction par rapport aux modalités actives (Vuurberg et al. 2018). De même le thérapeute devra éduquer le patient quant aux bonnes pratiques concernant la gestion de la charge et lui expliquer les différentes phases de cicatrisation des tissus afin qu’il puisse avoir une idée plus précise du temps de récupération nécessaire sans devoir chercher une thérapie « miracle » (chirurgie, infiltrations…) bien souvent inutile.

La gravité de l’entorse déterminera en partie le temps nécessaire à la reprise des activités. Au cours des jours qui suivent le traumatisme, les pratiques thérapeutiques basées sur l’acronyme LOVE seront adoptées (Dubois et al. 2019).

L pour « Load » : donc un travail actif reposant sur une mise en charge progressive. Un certain stress mécanique doit être rapidement intégré et les activités normales doivent être reprises dès que les symptômes le permettent. En effet, il a été démontré qu’une mise en charge optimale (Bleakley et al. 2012) sans exacerbation des douleurs, favorisait la guérison en stimulant les tissus atteints (Khan et al. 2009).

Il est donc important de se demander à quoi correspond la charge optimale. De manière générale, la charge optimale peut être définie comme la charge appliquée aux structures qui maximise l’adaptation physiologique (Glasgow et al. 2015). Par le biais de divers mécanismes (neuraux et cellulaires), cette charge optimale induit de nombreux changements métaboliques, morphologiques, fonctionnels et mécaniques optimisant la forme et la fonction du tissu (Glasgow et al. 2015). Bien entendu cette charge optimale est variable d’un individu à l’autre. Elle varie également en fonction du type de tissu, de la pathologie et de l’adaptation tissulaire nécessaire requise pour une activité.

O pour l’Optimisme : le thérapeute doit encourager un état d’esprit positif chez le patient car les attentes optimistes des patients sont souvent associées à de meilleurs résultats et pronostics. Au contraire, la présence de facteurs psychologiques tels que la kinésiophobie, la catastrophisation, la dépression font souvent obstacle au rétablissement des patients. De manière générale, les croyances et les émotions pourraient davantage expliquer les variations de symptômes suite à une entorse de la cheville que le stade de physiopathologie.

V pour Vascularisation : La Clinique du Coureur (2019) préconise de commencer dès le 3ème jour post lésion une activité cardiovasculaire sans douleur à raison de 20 minutes, 1 à 2 fois par jour afin de stimuler la motivation du patient et augmenter la perfusion des tissus endommagés. Par ailleurs, dans le cas de la lombalgie, il a été démontré que les exercices d’aérobie faible à modérée permettent d’améliorer l’humeur du patient, favorisent le retour au travail, et réduisent les besoins de médication (Sculco et al. 2001).

E pour Exercices : Finalement, la rééducation active représente la pierre angulaire du traitement des entorses de la cheville. En effet, il existe un niveau de preuve solide en faveur de l'utilisation de l'exercice pour le traitement des entorses de la cheville et pour réduire la prévalence des blessures récurrentes (Vuurberg et al. 2018). Lors des exercices (renforcement, souplesse, équilibre), la douleur devra être évitée pour assurer une réparation tissulaire optimale lors de la phase subaiguë de la récupération (Dubois et al. 2019). Le fait de manipuler diverses variables de l’exercice comme son ampleur, sa durée, sa nature, sa direction, son intensité et sa fréquence, peut avoir des effets profonds et bénéfiques sur le fonctionnement du système neuro-musculo-squelettique au sens large (Glasgow et al. 2015).

RECOMMANDATIONS GLOBALES :

Il est donc important d’adapter la charge et de ne pas hésiter à l’augmenter si possible ! Il a été démontré, notamment dans le cas du tendon d’Achille, que l’ampleur de la charge était un facteur favorisant les changements morphologiques (Arampatzis et al. 2007).

La qualité du traitement est certes primordiale mais la quantité est également importante à prendre en compte. Les dernières preuves ont montré que plus de 900 minutes cumulées de rééducation après une entorse de la cheville sont nécessaires pour réduire le risque de se blesser à nouveau à la cheville (Doherty et al. 2017). Bien entendu ces 900 minutes comprennent non seulement les exercices lors des séances de kinésithérapie mais également les exercices effectués à domicile.

Il est également important de ne pas se focaliser exclusivement sur la cheville. Que ce soit au niveau de l’examen clinique ou du traitement, il est important de penser « global », donc de penser aux structures plus proximales (Doherty et al. 2016). En effet, dans une revue systématique réalisée en 2020, les auteurs ont constaté que les personnes atteintes d’instabilité chronique de la cheville présentaient des déficits de force de la hanche et du genou (Khalaj et al. 2020). La faiblesse ou les changements dans les schémas d'activation de groupes de muscles stabilisateurs clés tels que ceux de la hanche ou de la cheville peuvent potentiellement provoquer des déviations dans le mouvement de l'articulation qui peuvent ensuite altérer la stabilité (Cerny et al. 1984).

THÉRAPIE PAR L’EXERCICE :

Selon les dernières guidelines du JOSPT (Martin et al. 2021), les programmes de thérapie par l’exercice dans la rééducation des entorses de chevilles doivent être initiés le plus tôt possible après la lésion afin de favoriser un temps de récupération plus rapide (niveau de preuve 1) et ainsi réduire la prévalence des récurrences et de l’instabilité fonctionnelle chronique de la cheville (Bleakley et al. 2008 ; Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012).

La thérapie par l’exercice doit bien évidemment être effectuée de manière progressive et doit inclure le travail des amplitudes de mouvements, des exercices d’étirements, une rééducation de l’équilibre, une rééducation posturale (statique et dynamique),  ainsi qu’un entrainement neuromusculaire. A noter qu’il n’existe toujours aucun consensus quant au volume ou au contenu optimal des entrainements (Bleakley et al. 2019) mais les dernières guidelines suggèrent de varier les modalités et les types d’exercices.

Par ailleurs, il est recommandé d’effectuer des exercices supervisés lors des séances de kinésithérapie mais également à domicile afin d’optimiser une récupération précoce et donc une amélioration de la fonction. Il est conseillé de personnaliser les exercices en fonction des résultats de l’examen clinique bien sûr, mais également en fonction des tâches vers lesquelles s’orientent les patients (AVJ, sports, travail).

Travail des amplitudes de mouvements et étirements :

La rééducation fonctionnelle de la cheville commence par la normalisation des amplitudes articulaires et cela implique un étirement doux. Les tendons, les muscles et les ligaments lésés guérissent mieux (structure des fibres de collagène plus organisée) lorsqu'une légère charge est appliquée pendant le processus de guérison (Osborne et al. 2003). Dès que la douleur est moins importante, les sujets peuvent commencer le travail de mise en charge et de mobilisation (Kerkhoffs et al. 2003 ; Tiemstra JD. 2012). Dans un premier temps, il faut être prudent quant à la réalisation des mouvements d’inversion et d’éversion, tant que les ligaments sont sensibles, afin de ne pas causer de blessure supplémentaire. Les exercices doivent être réalisés lentement et sans douleur (Prentice WE. 2015), de préférence en chaine ouverte au début puis en chaine fermée (Osborne et al. 2003 ; Reider et al. 2014). Il est également judicieux d’effectuer un grand nombre de répétitions (Prentice WE. 2015). Pour l’entorse externe de cheville, l’accent principal doit être mis sur le travail de la restauration précoce des amplitudes en flexion dorsale et en éversion. Pour cela, il est suggéré d’étirer les gastrocnémiens (genou droit), le soléaire (genou fléchi à 30°) et le tibial postérieur (éversion) (Osborne et al. 2003). Il semble important de venir étirer ces muscles dès que possible car il est probable que le tendon d’Achille agisse comme une corde d’arc et augmente la probabilité de faire une entorse de cheville (McCluskey et al. 1976).

Selon les dernières recommandations proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), l’utilisation de la thérapie manuelle (drainage lymphatique, mobilisations actives et passives des tissus mous et articulations, mobilisations taliennes antéro-postérieures sans douleur) en association avec les exercices thérapeutiques permettrait (à court terme) de réduire le gonflement, de diminuer les douleurs, d’améliorer les amplitudes et la mobilité de la cheville (en dorsiflexion tout particulièrement) et de normaliser les paramètres de la marche chez les sujets ayant une entorse latérale aiguë de cheville.

Les exercices de renforcement contre résistance pourront débuter lorsque le patient ne ressentira plus de douleur en mise en charge complète et que les amplitudes de mouvement seront récupérées (Demaio et al. 1992).

Renforcement :

La stabilité dynamique de l’articulation de la cheville repose sur la contraction des muscles adjacents, comme les fibulaires, qui protègent la cheville des mouvements d’inversion par une contraction réflexe excentrique (Hertel et al. 2002). La plupart des études observent un déficit de force des muscles de la cheville après une entorse de cheville (Kobayashi et al. 2016) et chez les patients souffrant d’une instabilité chronique de la cheville (Khalaj et al. 2020), ce qui pourrait contribuer à la récurrence des entorses et à la persistance de l’instabilité (Witchalls et al. 2012). Il semble donc nécessaire d’axer le renforcement principalement sur les muscles fibulaires (éverseurs de cheville) et de restaurer les ratios de force inverseur/éverseur appropriés (Osborne et al. 2003 ; Welck et al. 2015). De manière générale, il semblerait que le renforcement des muscles de la cheville ait une place à part entière dans la rééducation après une entorse externe de cheville pour compenser les déficits musculaires et corriger les déséquilibres entre les groupes antagonistes.

Une question se pose alors : comment renforcer ?

Lorsqu’on s’intéresse aux études qui ont évalué les effets d’un traitement de renforcement sur la cheville, on se rend compte que la plupart rapportent des améliorations de la force des muscles fléchisseurs, extenseurs, inverseurs et éverseurs de la cheville dès les 6 premières semaines d’entrainement chez les sujets souffrant d’une instabilité fonctionnelle de la cheville (Bagheri et al. 2006 ; Smith et al. 2021 ; Docherty et al. 1998 ; Uh et al. 2000). Dans leur étude, Smith et al. (2012) ont constaté un gain de force des muscles inverseurs et éverseurs de respectivement 25% et 55% au bout de 6 semaines. Ces améliorations de la force ont été rapportés dans des études ayant utilisé des protocoles avec élastiques (Docherty et al. 1998) et des protocoles d’entrainement isocinétique de 8 semaines (Uh et al. 2000). En somme, la réalisation d’un programme de renforcement des muscles de la cheville d’au moins 6 semaines permet une amélioration significative de la force.

Quelles modalités de renforcement permettent d’obtenir les meilleurs résultats ?

Selon l’étude d’Osborne et al. (2003), il serait pertinent de commencer par un renforcement léger composé d’exercices isométriques sous-maximaux et puis de progresser toujours sans douleur vers un renforcement isotonique en utilisant des poids, des élastiques ou une résistance manuelle du thérapeute. Il conseille également de combiner le renforcement en chaine cinétique ouverte et fermée. En phase précoce, il est recommandé de débuter par le renforcement des extenseurs et des fléchisseurs de la cheville afin de ne pas compromettre la réparation des ligaments. Dans un second temps, les exercices peuvent être effectués dans tous les plans en fonction du niveau de douleur et de l’avancée de la guérison des ligaments, et avec davantage de résistance.

D’après l’étude de Collado et al. de 2010, un renforcement excentrique des muscles de la cheville serait plus efficace qu’un renforcement concentrique, du moins pour les éverseurs de la cheville. Cependant, n’ayant pas trouvé de différence de ratio concentrique/excentrique entre leurs groupes de sujets “renforcement concentrique” et “renforcement excentrique”, ils suggèrent de ne pas se focaliser uniquement sur le renforcement excentrique ou uniquement concentrique. En revanche, d’après Postel L. (2016), un renforcement musculaire excentrique permettrait, à court terme, une meilleure récupération de force musculaire et une meilleure stabilité (en favorisant la récupération proprioceptive). En l’absence de preuve concrète, il est suggéré de combiner le renforcement excentrique et concentrique (Tiemstra et al. 2012 ; Wolfe et al. 2001).

• Travail du taux de développement de la force (RFD):

Le taux de développement de la force (RFD : Rate of Force Development) est la capacité du système neuromusculaire à produire une augmentation de la force musculaire en fonction du temps, après le début de la contraction. Le RFD lors de la contraction est un paramètre utilisé pour mesurer les capacités de résistance « explosive ».

Plusieurs facteurs peuvent avoir un impact sur la RFD :

- La phase précoce (< 100ms par rapport au début de la contraction) est davantage influencée par les propriétés musculaires intrinsèques et la stimulation neurale

- La phase tardive (> 100ms par rapport au début de la contraction) est plus répondante à la force musculaire maximale.

Étant donné que l'application de la force pendant les habiletés telles que le sprint, le saut, le lancer et le coup de pied dure environ 30 à 200 ms, le RFD est une caractéristique de performance qui est essentielle au succès dans la plupart des sports basés sur la puissance, ainsi qu’à la performance de la course d'endurance.

Cependant, suite à une blessure musculaire, il n’est pas rare de trouver un taux de développement de force déficitaire (Nunes et al. 2018 ; Kline et al. 2015 ; Angelozzi et al. 2012). Dans leur étude en 2011, Wang et al. ont trouvé des valeurs plus faibles au début du RFD au niveau du triceps sural chez des athlètes élites ayant une tendinopathie d’Achille unilatérale chronique. Les preuves de la littérature indiquent qu’il est capital de restaurer la capacité à appliquer des forces élevées en peu de temps, à la fois pour la rééducation mais aussi pour la perspective de performance chez les sportifs.

La plupart des études indiquent que l'entraînement à haute vitesse ou avec l'intention de déplacer rapidement des charges est très efficace pour obtenir une amélioration de la capacité de production de force rapide (Anderson et al. 2010 ; Balshaw et al. 2016 ; Mafuletti et al. 2016). La rééducation peut s’accompagner entre autres de lancers de médecine-ball, d’exercices de pliométrie, d’haltérophilie olympique, etc… (Butler et al. 2003 ; Haf et al. 2012 ; Suchomel et al. 2017).

• Travail de la force réactive (SSC):  

Le Travail de la force réactive (SSC : Stretch Shortening Cycle) est la capacité du système neuromusculaire à passer rapidement d’une contraction excentrique à une contraction concentrique en maximisant le cycle d’étirement-détente. Ce mécanisme est largement présent dans les sports comprenant des sauts (réceptions de sauts) ou des changements de directions (Beattie et al. 2017) .

En présence d’une tendinopathie d'Achille par exemple, plusieurs études ont montré que les propriétés mécaniques des tendons (Obst et al. 2018 ; Child et al. 2010), les modulations du SSC, la raideur des jambes et le RFD sont altérés (Wang et al. 2011 ; Debenham et al. 2016 ; Maquirriain J. 2012). Tout ceci ne correspond donc plus au fonctionnement normal du complexe tendineux, dont le rôle est normalement d’absorber, de stocker et de restituer l’énergie (Turner et al. 2010). Il pourrait donc être intéressant d’effectuer certains exercices pour travailler la force réactive chez nos patients atteints d’entorse externe de cheville.

Pour se faire, il est intéressant de réaliser un entrainement de type pliométrique qui peut améliorer le RFD et la modulation du SSC (Haf et al. 2012 ; Maloney et al. 2019). L'entraînement pliométrique exploite l’action musculaire cyclique rapide du SSC par laquelle le muscle subit un mouvement d'allongement (« action musculaire excentrique »), suivi d'une période de transition avant le mouvement de raccourcissement (« contraction concentrique ») et peut être utilisé pour améliorer la capacité de génération de force excentrique.

Par ailleurs, il pourrait être pertinent d’effectuer un renforcement non pas uniquement de la cheville atteinte mais également de la cheville controlatérale. D’une part, il a été prouvé que les déficiences sont souvent bilatérales dans des conditions d’instabilité unilatérale, comme lors des tendinopathies par exemple (Heales et al. 2014), et d’autre part, il semblerait que l'entraînement en flexion dorsale isométrique unilatéral soit une méthode efficace pour induire des gains de force significatifs pour les muscles extenseurs de la cheville controlatérale (Dragert et al. 2010). En effet, dans leur étude, Dragert et Zehr ont constaté une augmentation de la force du muscle tibial antérieur de la jambe entrainée de 14,7% ainsi qu’une augmentation de force de 8,4% de la jambe non entrainée.

Un dernier point essentiel est que, d’après l’étude de Docherty et al. (1998), les exercices de renforcement de la cheville n’amélioreraient pas seulement la force, mais aussi la proprioception en inversion, en flexion dorsale et en flexion plantaire chez des sujets ayant des chevilles fonctionnellement instables. Une autre étude menée sur des chevilles saines a montré que des muscles éverseurs forts protégeaient davantage la cheville par rapport à un support externe (de type tape, chaussure haute, orthèse) (Ashton-Miller et al. 1996). Le renforcement des muscles éverseurs de la cheville permet donc une meilleure stabilité de la cheville, ce qui en fait un objectif important dans la rééducation (Ashton-Miller et al. 1996).

Au fur et à mesure que le patient progresse dans sa prise en charge, il est essentiel d'inclure des exercices qui impliquent les muscles proximaux de la hanche et du tronc. En effet, il a été démontré qu'une faible force de la hanche peut augmenter le risque d'entorse externe de la cheville (McHugh et al. 2006). Il se pourrait donc que la réalisation d’exercices de la hanche et du tronc réduise le taux de récidive des entorses de cheville (McGovern et al. 2016).

Exercices neuromusculaires / proprioception / contrôle postural:

Au cours de la prise en charge et pas seulement à la fin, il est nécessaire d’intégrer un entrainement neuromusculaire et proprioceptif afin de rétablir l’équilibre et le contrôle postural du patient (Wester et al. 1996; Hupperets et al. 2009 ; Kaminski et al. 2013 ; McKeon et al. 2008 ; Bellows et al. 2018). En effet, après une entorse de cheville, il a été démontré que les schémas d’activation neuromusculaires sont modifiés et peuvent entrainer une instabilité fonctionnelle, donc des anomalies lors de la marche, ce qui peut augmenter le taux de récidive (Punt et al. 2015). Il est donc important de travailler ces éléments en kinésithérapie afin de palier à cette instabilité et ainsi améliorer les résultats fonctionnels et donc diminuer la prévalence des récidives (Van der Wees et al. 2006 ; Zech et al. 2009 ; Postle et al. 2012 ; Calatayud et al. 2014).

Par ailleurs, nous avons vu précédemment dans ce module que la fatigue musculaire a un impact direct sur le sens postural et la stabilité articulaire, ce qui implique une augmentation du nombre de blessures (Dickin & Doan, 2008). Nous avons vu également que dans le football, l’incidence des entorses de cheville augmente en fin de première mi-temps et en fin de match (Cloke et al. 2009 ; Mohammadi & Roozdar, 2010). On remarque donc que le contrôle moteur fait davantage défaut lorsque les muscles sont fatigués. Il est donc probable qu’il faille travailler dans ces conditions pour obtenir de meilleurs résultats. L’étude de Meng & Ammacker (2009) confirme cette hypothèse : leurs résultats démontrent qu’un entraînement neuromusculaire réalisé après des exercices en force servant à pré-fatiguer les muscles présente de meilleurs résultats que lorsque le renforcement musculaire est effectué après l’entraînement neuromusculaire. En pratique, il serait donc judicieux d’effectuer dans un premier temps un travail de renforcement musculaire afin de fatiguer la musculature, et dans un second temps de réaliser des exercices de contrôle moteur. Cependant, comme nous ne disposons généralement que de 30 minutes en séances de kinésithérapie avec nos patients, nous pourrions très bien leur proposer d’effectuer un programme d’exercices de renforcement juste avant d’arriver en séance de kinésithérapie.

Chez des sujets ayant eu une entorse de cheville :

- L’utilisation d’élastiques comme moyen de perturbation permettait d’améliorer l’équilibre (Han et al. 2009).

- L’utilisation du trampoline est aussi efficace que le disque pour améliorer de façon significative le sens postural (Kidgell et al. 2007).

Nous avions parlé plus haut de l’outil Myolux® dans l’évaluation de la proprioception du sujet ayant eu une entorse de cheville. Quelques études ont étudié cet outil dans un objectif de rééducation. Chez des handballeurs amateurs ayant eu une entorse de cheville, l’utilisation de l’outil Myolux® permet de reproduire des perturbations dans des conditions plus naturelles que l’utilisation du disque, qui certes permet d’entraîner les muscles stabilisateurs de la cheville de manière tétanique, en co-contraction globale, mais qui ne permet pas de reproduire les séquences d’activations musculaires retrouvées lors d’activités fonctionnelles comme la marche (Forestier & Toschi, 2005). Le dispositif de proprioception Myolux® permettrait de diminuer la douleur et d’augmenter la confiance subjective des joueurs (Grathwohl et al. 2008).

Exercices spécifiques au sport pratiqué par le patient et retour au sport :

Vers la fin de la rééducation, il va être important d’envisager le retour au sport. Pour cela, il est nécessaire d’inclure dans la prise en charge un entrainement spécifique en rapport avec le sport pratiqué par le patient. Par exemple, on pourra lui proposer des exercices pliométriques comme des sauts, des exercices de course, de changements de direction, etc... s’il est footballeur, volleyeur ou rugbyman par exemple (Mattacola et al. 2002). Comme nous l’avons vu précédemment, il peut être intéressant d’utiliser une attèle ou un bandage au début de la période d’entrainement afin d’éviter une récidive d’entorse de cheville (Welck et al. 2015 ; Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015 ; McKay et al. 2011).

En plus d’un entrainement fonctionnel et spécifique et de l’utilisation d’une attelle dès le début de la rééducation, les dernières guidelines (Martin et al. 2021) suggèrent que les thérapeutes doivent essayer de prévoir une date de retour au sport / AVJ / travail dès le début de la rééducation afin d’atténuer les limitations d’activités et restrictions de participation suite à l’entorse externe de cheville. Vuurberg et al. (2018) recommandent un retour au travail sédentaire dans les 2 à 6 semaines post-lésion, et un retour au sport et aux activités professionnelles plus physiques dans les 6 à 8 semaines. Tout ceci en tenant compte de la gravité de la blessure, de la rééducation et de la performance aux tâches réalisées.

Concernant les critères de reprise sportive, une récente revue systématique réalisée en 2019 a constaté qu’il n’existait aucune étude capable d’éclairer les thérapeutes sur les critères de reprise au sport après une entorse latérale de cheville (Tassignon et al. 2019).

Sur base de cette revue systématique, de nombreux experts (155 professionnels de la santé travaillant avec des athlètes de haut niveaux) ont été interrogés sur leur méthode lors du 8ème international Ankle Symposium qui a eu lieu à Amsterdam en 2019. Les experts étaient invités à donner les éléments qui selon eux étaient pertinents pour prendre la décision ou non d’un retour au sport. Sur base de ces résultats, 16 éléments d’évaluation ont fait l’objet d’un consensus (> 70% d’accord) (Smith et al. 2019).

Ces 16 éléments ont été reclassés en 5 domaines à savoir (Smith et al. 2019) :

- La douleur (pendant l’activité sportive spécifique et au cours des dernières 24 heures)

- Les déficiences de la cheville (ROM, force, endurance et puissance musculaire)

- La perception de l’athlète (confiance / « réassurance » et stabilité perçues de la cheville ; préparation psychologique)

- Le contrôle sensorimoteur (« proprioception » et contrôle postural dynamique / équilibre)

- La performance sportive & fonctionnelle (sautiller, sauter, agilité et exercices spécifiques au sport ; capacité à effectuer une séance d’entraînement complète)

Dans cette étude (Smith et al. 2019), il était également demandé aux experts de donner les éléments qui selon eux ne doivent pas être inclus dans les critères de décision pour le retour au sport. Contrairement aux idées reçues, on se rend compte que certains éléments, qui étaient autrefois utilisés pour déterminer si le patient était prêt à reprendre le sport, ne semblent pas pertinents pour ces experts comme par exemple :

- L’intégrité structurelle des ligaments à l’imagerie

- L’intensité de la douleur à la palpation

- L’endurance des muscles de la hanche et du genou

- La laxité ligamentaire

- La cinématique des membres inférieurs et du tronc

On retrouve encore d’autres éléments comme :

- L’intensité de la douleur au cours de la dernière semaine

- La qualité de vie liée à la santé

- La souplesse des muscles de la cheville

- Les capacités aérobies et anaérobies

- Le temps de réaction des muscles de la cheville

- Les glissements de l’articulation de la cheville

- La force musculaire de la hanche et des genoux

- La biomécanique du pied

- La vitesse de course en ligne droite

- La fonction du pied et de la cheville déclarée par le patient (à l’aide des questionnaires tels que le FAAM ou le Foot and Ankle Outcome Score)

En pratique, le thérapeute peut donc s’appuyer sur ces recommandations pour construire une batterie de tests (en attendant de nouvelles études qui confirmeront ou infirmeront la pertinence de ces critères.

Afin de détecter les athlètes présentant une instabilité fonctionnelle de la cheville, il pourrait être pertinent d’utiliser les tests de sauts (single hop for distance, course en navette, saut latéral, triple crossover hop, etc…) (Buchanan et al. 2008). Ces tests fonctionnels n'ont cependant pas été évalués avec précision pour vérifier leur adéquation à la prise de décision du RTP (Return To Play). Par conséquent, il est généralement recommandé de comparer la cheville blessée avec la non blessée : la cheville blessée doit atteindre un niveau de performance d’au moins 80% par rapport à la cheville saine (Gerber et al. 1998).  

Enfin, pour prédire la récupération post-entorse de cheville, la plupart des cliniciens pensent que l’évaluation de l’équilibre dynamique est plus fiable que l’évaluation de l’équilibre statique (Guskiewicz et al. 1996 ; Hertel J. 2000). Le SEBT (Star Excursion Balance Test) semble adéquat dans l’évaluation fonctionnelle de la cheville (Kinzey SJ et al. 1998 ; Hertel et al. 2000) car il évalue simultanément la ROM, la force, le contrôle neuromusculaire et la proprioception. Ce test se présente également sous une forme simplifiée pour une utilisation plus rapide : le MSEBT (Modified Star excursion balance test) (Hertel et al. 2006). La comparaison entre la cheville blessée et la cheville saine s’applique également ici.

AUTRES TRAITEMENTS (d’après Martin et al. 2021 – JOSPT) :

- Acupuncture : preuves contradictoires quant à leur utilisation pour réduire les symptômes associés à une entorse aiguë de cheville.

- Cryothérapie : le RICE (Repos, Glace, Compression, Élévation) n’est pas suffisant pour améliorer la fonction auto-déclarée ou diminuer le risque de récidive. L’utilisation de la glace doit être intermittente et combinée avec un programme d’exercices pour améliorer la tolérance à la mise en charge et traiter les symptômes d’une entorse externe aiguë de cheville.

- Diathermie : même recommandations qu’en 2013 : utilisation possible de la diathermie pour réduire le gonflement et améliorer la démarche déficiente liée à l’entorse de cheville.

- Électrothérapie : même recommandations qu’en 2013 : preuves contradictoires et modérées de leur utilisation dans la prise en charge des entorses aiguës de cheville.

- Thérapie laser de faible intensité : les thérapeutes peuvent l’utiliser pour diminuer la douleur en phase aiguë d’entorse de cheville (preuve de niveau C), mais globalement il y a un manque de preuves dans la littérature.

- Ultrasons : aucun effet bénéfique des US dans la prise en charge des entorses aiguës de cheville (niveau de preuve 1).

- Utilisation d’AINS (Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens) : les patients atteints d’entorse de cheville peuvent utiliser des AINS pour réduire la douleur et l’œdème (niveau de preuve C), mais ils n’améliorent pas l’amplitude de la cheville et ne réduisent pas le risque de récidive. La réduction de la douleur et de l’œdème peut ainsi permettre une mise en charge plus précoce. Cependant, les AINS sont pointés du doigt par La Clinique du Coureur pour leurs effets nocifs sur la réparation optimale des tissus (Dubois et al. 2019).

PRÉVENTION :

Sur la base des conséquences connues de l’entorse latérale de cheville, les programmes de prévention primaire qui se concentrent sur la fonction sensorimotrice (par exemple, l'entraînement à l'équilibre) sont efficaces pour prévenir la première entorse (Doherty et al. 2017 ; Rivera et al. 2017 ; Schiftan et al. 2015).

De même, des stratégies de traitement visant à restaurer la fonction sensorimotrice sont recommandées après une entorse latérale (Delahunt et al. 2019 ; Kerkhoffs et al. 2012) en raison de leur efficacité observée chez les personnes présentant un premier épisode d’entorse et également chez les patients présentant des épisodes récurrents (Doherty et al. 2017 ; Rivera et al. 2017 ;  Delahunt et al. 2019).

Toutefois, ces programmes de réadaptation conçus pour prévenir les entorses latérales récurrentes sont entravés par une perception erronée du public selon laquelle les entorses latérales sont des blessures sans conséquence qui ne peuvent être évitées et qui ne nécessitent pas de rééducation (Wisktrom et al. 2020). En outre, les patients qui ne cherchent pas à obtenir de soins médicaux pour leur entorse font état d'un plus grand nombre de récidives et de plus mauvais résultats que ceux qui ont participé à des soins médicaux formels (Hubbard-Turner et al. 2019).

Enfin, il a été montré qu’un programme de rééducation débuté précocement et bien réalisé permettait de réduire significativement le taux de récidives : Barkler et al retrouvent 7% de récidives à un an dans un groupe ayant bénéficié d’une rééducation axée sur un travail proprioceptif contre 29% de récidives dans le groupe contrôle (Barkler et al. 2001).

D’après les dernières guidelines proposées par JOSPT (Martin et al. 2021) :

- L’utilisation d’un support prophylactique serait efficace pour la prévention d’une première entorse de cheville.

- La réalisation d’exercices d’équilibre serait efficace en prévention primaire, mais il y a un manque de preuves concernant ces interventions pour la prévention secondaire, et concernant le mode et le volume d’exercice nécessaire pour produire des effets préventifs.

- L’utilisation de supports prophylactiques est vivement conseillée pour les personnes présentant des facteurs de risques intrinsèques ou celles qui pratiquent des sports à haut risque (sports en salle).

Lors du retour au sport, une étude a montré que les athlètes ayant un soutien prophylactique avaient 70% de blessures à la cheville en moins que ceux sans soutien prophylactique (Dizon et al. 2010 ; Richie et al. 2015). Par ailleurs, dans leur étude sur une population de basketteurs réalisée en 2001, McKay et al ont rapporté que le taping de cheville diminuerait le risque de traumatisme de cheville chez les joueurs avec antécédents.

D’après les dernières guidelines proposées par JOSPT (Martin et al. 2021), les thérapeutes peuvent utiliser des supports prophylactiques et réaliser des programmes d’exercices de proprioception et d’équilibre pour traiter les déficiences présentes lors de l’examen clinique, afin de réduire le risque de blessure subséquente chez les sujets ayant déjà fait une entorse latérale de cheville.

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Tests

Exercices

Échelles et scores

Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)
Illimité
Ankle Function Score d’après De Bie (1997)
Illimité

Bibliographie du module

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