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Les cervicalgies
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Les cervicalgies

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
17/10/2021

Avant-propos

Le syndrome douloureux cervicalgique constitue un trouble fréquent et récurrent, caractérisé par des épisodes douloureux, sur de nombreuses années, voire même tout au long de la vie.
Si pour certains patients, il ne s’agit que d’un épisode unique caractérisé par une simple nuisance, pour de nombreux autres sujets, cela affecte leur activité de travail ou de loisirs.
Pour d'autres sujets encore, et particulièrement ceux victimes d’un traumatisme, à la suite d'un accident de la route, le début des troubles cervicaux peut bouleverser leur qualité de vie et de travail pour le futur.

Quand le traitement est recommandé par un thérapeute, une prise en charge conservatoire est  préconisée en première intention. Étant donné la récidive habituelle qui caractérise le trouble cervical bénin ou au contraire présentant une douleur significative, les praticiens et les chercheurs se doivent de développer de futures stratégies de prévention, de prise en charge des sujets, et responsabiliser les patients de façon à réduire l'incidence, la récidive et les conséquences globalement engendrées par les cervicalgies.

Introduction à la pathologie

Définition

La douleur cervicale rachidienne est définie par l’International Association for the study of pain) (l’IASP) comme « surgissant de n'importe où à l’intérieur d’un espace compris entre la ligne nuchale en haut, une ligne fictive transversale passant par le sommet du processus épineux de la première vertèbre thoracique et de chaque côté d'un plan sagittal tangent aux bords latéraux du cou » (Merskey et al. 1994).
La douleur cervicale rachidienne peut de plus être rangée comme appartenant au rachis cervical supérieur ou inférieur puis en subdivisant la région en 2 moitiés égales dans le sens caudocéphalique (Merskey et al. 1994).

A noter que la douleur perçue entre la ligne nucale supérieure et une ligne imaginaire passant par le processus épineux de la 2e vertèbre cervicale et nommée douleur suboccipitale (Merskey et al. 1994).

Les troubles cervicaux

Les douleurs cervicales sont fréquentes. Bien que généralement, il ne s’agisse pas d’une situation gravissime, le patient peut être impacté de manière significative dans pratiquement toutes les dimensions de sa vie.

Les troubles cervicaux concernent tous les sexes, tous les âges et toutes les cultures (Global Burden of Disease Study 2015).

Après un premier épisode de douleurs cervicales, il existe de grands risques de récidives, et cela durant la vie entière (Haldeman et al. 2008). La récupération après un épisode aigu est souvent incomplète (Hush et al. 2011).

L'évolution d’une pathologie est couramment classée en un épisode unique (c'est-à-dire sans antécédent de douleur et avec un rétablissement complet après l'épisode), récurrente (c'est-à-dire deux épisodes ou plus avec un rétablissement complet entre eux) et persistante (c'est-à-dire sans période de récupération complète) (Guzman et al. 2008).

La douleur cervicale est un état qui se caractérise par la récidive mais aussi parfois par la persistance de la douleur. Des récentes études du Global Burden of Disease Study classent les cervicalgies avec les lombalgies comme les premières parmi les 310 pathologies médicales chroniques quant aux années vécues avec un handicap (Global Burden of Disease Study 2019).

Le thérapeute doit être conscient que bien que les douleurs cervicales se manifestent par des plaintes concernant les symptômes, elles se manifestent également par leurs impacts sur les activités sociales, professionnelles, sur les finances, les liens familiaux et sans oublier leurs conséquences psychologiques ( Van Randeraad-van der Zee et al. 2016).

Les cervicalgies se présentent sous de nombreuses formes différentes (Walton et al. 2017).
Il existe également une large fourchette concernant l’intensité des symptômes, ces derniers pouvant se caractériser par une simple nuisance jusqu’à une douleur handicapante fréquemment rencontrées chez les patients victimes d’un traumatisme cervical type « coup du lapin » (Whiplash) ou encore lors de radiculopathies cervicales.

Par conséquent, les impacts fonctionnels seront variables d’un patient à l’autre, allant d’une sensation négligeable jusqu’à une difficulté voire une incapacité d’effectuer certaines tâches de la vie journalière.

Pourtant, de nombreuses personnes souffrant de douleurs cervicales ne suivent pas un traitement mais adopte plutôt une « auto-prise en charge », celle-ci reposant principalement sur leur seul propre jugement, une auto-médication ou recommandée par l’entourage ou encore en suivant des stratégies et conseils trouvés sur internet.

Il est clair que lorsque le traitement est recommandé par un professionnel de la santé, une prise en charge non-chirugicale est préconisée en première intention.
Toutefois, quelle que soit l’intensité ou la gravité des troubles cervicaux, la récidive est habituelle (Lee et al. 2005).

C’est donc une mission pour tous chercheurs et praticiens de développer de futures stratégies de prévention, de prise en charge et de responsabilisation des sujets afin de réduire l’incidence, la récidive et les conséquences néfastes engendrées par les troubles cervicaux.

La douleur cervicale

Il existe de nombreuses origines possibles susceptibles d’être la cause des douleurs cervicales. Parmi elles, les causes musculo-squelettiques sont de loin les plus fréquentes.

Cependant, on peut citer d’autres causes que des problèmes musculo-squelettiques comme par exemple une infection, une néoplasie, des problèmes vasculaires (dissection des artères carotide ou vertébrale), une maladie osseuse métabolique, une inflammation, des maladies neurologiques et/ou viscérales.

Bien entendu, toutes ces causes nécessitent une grande vigilance du thérapeute lors du diagnostic et plus généralement tout au long de la prise en charge. Nous reviendrons sur ce point-là dans la seconde partie.

Concernant les causes musculo-squelettiques, il est important de garder à l’esprit que toutes les structures du rachis cervical sont innervées, par conséquent toutes sont susceptibles d'être une source nociceptive déclenchant des douleurs cervicales en première intention.

Par conséquent, la douleur cervicale d'origine musculo-squelettique se développe à partir d'une source nociceptive tel qu'un traumatisme localisé ou une contrainte-déformation d'origine mécanique, à partir d'une inflammation ou d'un traumatisme ou de l'irritation d'une racine nerveuse c'est-à-dire une douleur neuropathique.

Pour simplifier, les afférences nociceptives périphériques sont envoyées vers le système nerveux central (SNC) dans lequel elles sont traitées et modulées pour être distribuées vers d’autres régions du cerveau et de la moelle épinière.

Depuis quelques années, il existe un intérêt marqué concernant la sensibilisation et la neuroplasticité du système nerveux et de leur rôle dans la durabilité de la douleur (Siddall et al. 2013).

Il est couramment admis que la douleur est généralement un phénomène multidimensionnel créant des réactions émotionnelles modérées par des facteurs psychosociaux. En effet, il ne s’agit pas seulement d’une sensation. La perception douloureuse et les sensations nociceptives cervicales peuvent être influencées par le travail professionnel, le style de vie, les facteurs sociaux, psychologiques etc.

Ces constatations soulignent l’importance et la nécessité d’un examen clinique complet afin de s’assurer d’une vue globale du patient et de ses problèmes cervicaux, indispensable pour une prise en charge optimale.

Gardons à l’esprit que le motif d’une consultation est toujours double : la douleur et la gêne fonctionnelle. La douleur est effectivement le premier but du traitement du patient.
Toutefois, malgré son importance manifeste, elle ne constitue qu’un seul des problèmes du patient.
Le traumatisme à l’origine des douleurs dans n’importe quelles régions du système musculo-squelettique présente des répercussions profondes sur le système neuromusculaire.

De plus, ce n’est pas parce que l’épisode de douleur cervical a été résolu que la fonction neuromusculaire est restaurée (Jull et al. 2002 ; Lee et al. 2004 ; Sterling et a. 2003 ; Uhlig et al. 1995).

Chez de nombreux sujets, le poids de la douleur est tel qu’on constate une tendance à la récidive ou à la persistance des symptômes causant un handicap et des douleurs durant de nombreuses années.

La persistance des troubles cervicaux impacte indéniablement l’état physique et la qualité de vie du patient (Nolet et al. 2015).

Comme nous le verrons dans la partie « traitement et prise en charge », la meilleure prise en charge est celle qui se concentre non seulement sur la modulation de la douleur mais également sur les risques de récidives et de chronicisation. De plus, tout programme de rééducation d’une cervicalgie doit chercher à restaurer la fonction neuromusculaire du patient.

Mis à part la douleur, les patients peuvent présenter d’autres symptômes comme des sensations de vertige, des troubles de la vision, des difficultés cognitives telles que des difficultés de concentration (Treleaven et al. 2014).

Est-il utile de le rappeler ? Le rachis cervical est un organe important de la sensibilité proprioceptive et neuromusculaires jouant un rôle primordial dans le contrôle de la posture, de la locomotion et de la vision.
Lorsque les afférences cervicales sont perturbées, les déséquilibres entre les informations traitées par le système nerveux central venant de toutes les autres origines (vestibulaires, oculaires…) sont responsables des symptômes sous-jacents.

Par conséquents, certains de nos patients peuvent présenter de manière aléatoire des modifications dans la position des articulations cervicales et la sensation des déplacements, l’équilibre, le contrôle des mouvements oculaires ainsi que le lien œil-position de la tête, la coordination des mouvements tête-tronc…Il est facile d’imaginer combien peuvent être invalidants des symptômes de vertiges et troubles de l’équilibre, des troubles visuels et des difficultés cognitives.

En kinésithérapie et plus généralement en médecine, il existe de nombreux traitements capables de soulager les symptômes. Toutefois, il est important de comprendre que la diminution des symptômes ressentis ne signifie pas pour autant que les problèmes somatosensoriels soient automatiquement résolus (Reid et al. 2015).  

A noter également qu’aucune approche thérapeutique, qu'elle soit médicale, kinésithérapique, chiropratique, psychologique, éducative, alternative ou adjuvante n'a démontré une efficacité idéale dans la prise en charge des syndromes cervicaux, que ce soit en première ou en deuxième intention.

Pour autant, même si la kinésithérapie n’a pas réellement prouvé une efficacité absolue sur les syndromes cervicaux, cette dernière reste positive. En effet, la plupart des patients rapportent des améliorations (même minimes) suite aux séances de kinésithérapie.
Par conséquent, le challenge de tous kinésithérapeutes est d’opter pour les moyens les plus appropriés en sélectionnant les prises en charges les plus efficaces.

L’influence du modèle biopsychosocial

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la douleur cervicale semble multidimensionnelle.
Il n’est pas rare de la comparer avec la pathologie dont on dit qu’elle est le « mal du siècle » : la lombalgie. L’ensemble des chercheurs et praticiens semblent d’accord pour dire que dans le cas de la lombalgie chronique la prise en compte uniquement des signes cliniques ne peut à elle seule expliquer le handicap associé aux douleurs lombales.  

L’intérêt du modèle biopsychosocial est qu’il encourage la prise en compte simultanée de tous les problèmes physiologiques, psychologiques ainsi que les déterminants sociaux des patients qui consultent pour des douleurs cervicales.

Par ailleurs, ce modèle est en conformité avec d'autres cadres conceptuels comme la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).

Dans ce contexte de modèle biopsychosocial, il est important de se pencher sur l’influence des facteurs psychologiques.

Depuis quelques années maintenant et plus particulièrement dans l’étude de la lombalgie chronique, les facteurs psychologiques sont au centre de la littérature consacrée à la douleur. Aujourd’hui la plupart des praticiens connaissent la notion de drapeaux jaunes (yellow flags) pour désigner les facteurs de risques psychologiques, essentiellement centrés autour de la chronicité et du handicap de la lombalgie.

Ce concept s’est progressivement étendu à de nombreux tableaux cliniques de douleur musculo-squelettique comme la cervicalgie dans laquelle les facteurs psychologiques, notamment suite à un traumatisme en hyperflexion-extension, peuvent impacter fortement la guérison du patient (Sterling et al. 2005 ; Sterling et al ; 2003).

Il est certain que les facteurs psychologiques, comme par exemple la dépression, qui sont connus comme pouvant aggraver les tableaux cliniques des cervicalgies augmentent l'activité des mêmes zones du cerveau que ceux impliqués dans les processus de développement de la douleur (Wager et al. 2013 ; Robinson et al. 2009).

Dorénavant, il existe de multiples preuves démontrant que la réponse stress peut devenir mal-adaptée et contribuer à l’apparition d’une douleur avec un risque de chronicité (McEwen et al. 1998 ; Li et al. 2016).
De même, il est intéressant de constater que l’activation des systèmes nerveux en réponse à un événement hyper stressant (ex : accident de la route) peut provoquer une hyperalgésie et une allodynie (McLean et al. 2011 ; Sterling et al. 2008 ; Sterling et al. 2004). Les problèmes post-traumatiques après un traumatisme en hyperflexion-extension peuvent durer longtemps et contribuer négativement à une perception plus importante de la douleur et du handicap et à une guérison incomplète (Sterling et al. 2011, Sterling et al. 2003). A ce moment-là, la réponse au stress devient mal adaptée favorisant ainsi un passage à la chronicité. De manière générale, il est estimé qu’un temps plus long serait nécessaire pour recouvrer l’état physique et émotionnel pré-accidentel.

Influence psychosociale sur la douleur

Lorsqu’un patient se blesse, en aigu, il est fort probable qu’il puisse être sujet à une souffrance psychologique. Concernant la douleur chronique, celle-ci peut être associée au début d’une souffrance psychologique mais également à d’autres symptômes tels qu’une peur, une dépression ou des croyances négatives.
Comme mentionné plus haut, les facteurs psychologiques peuvent avoir un certain pouvoir influenceur dans la perception de la douleur et le passage d’une douleur aiguë à une douleur chronique.  
Parmi les autres influenceurs de la douleur et même amplificateurs des sensations périphériques, on peut citer : le contexte social et environnemental, le milieu socioculturel, les attitudes, les espérances et les croyances.
Peut-être en avez-vous déjà fait l’expérience vous-même : l’annonce d’un diagnostic négatif ou d’un pronostic sombre peut amplifier la douleur (Wells et al. 2012). Dans le cadre plus spécifique des cervicalgies, il a été démontré que de faibles espoirs de retour à la normale à la suite d’un traumatisme en hyperflexion-extension sont associés à une moindre guérison avec des signes initiaux tels qu’une douleur initiale et un état de santé précaire (Carroll et al. 2011 ; Carroll et al. 2009 ; Holm et al. 2008).
Une autre étude a signalé qu’une expérience de prise en charge inefficace peut entraver les effets d’un traitement même complètement différent (Kessner et al. 2014).  

Un autre terme que chaque thérapeute a déjà entendu est la « kinésiophobie », c’est-à-dire la peur du mouvement. Il est désormais admis que l’anxiété et la peur peuvent majorer la douleur (Crombez et al. 1999). La peur peut contribuer au développement d'un comportement d'évitement, d'inactivité et de handicap avec une augmentation ciblée sur l'évitement de la douleur (Vlaeyen et al. 2000).
Une autre caractéristique de certains patients et de « catastrophiser » la douleur, ce qui correspond à une exagération de la sensation douloureuse avec en plus une auto-évaluation négative amenant à penser que le sujet ne pourra pas vivre avec la douleur (Keefe et al. 2004).
Ce phénomène de « catastrophisation » de la douleur a été identifié comme étant un facteur de mauvais pronostic à la suite d’un traumatisme en hyperflexion-extension (Sullivan et al. 2011, Ritchie et al. 2016).
Typiquement, les patients qui catastrophisent leur douleur présentent un handicap majoré, des prises de médicaments antidouleur exagérées et une utilisation forte de prise en charge rééducative (Keefe et al. 2004).

La dépression est également un facteur reconnu comme étant à risque de douleur chronique (Robinson et al. 2009). Cette dépression a également été associée à une diminution des seuils douloureux tout comme à une moindre tolérance à la douleur.
Il est déjà intéressant de remarquer que chez les patients ayant souffert d’un traumatisme en hyperflexion-extension, l’utilisation de stratégies d’adaptations passives plutôt qu’actives est associée à une récupération insuffisante chez les patients présentant en plus un tableau de dépression (Carroll et al. 2006)

Certaines études ont démontré qu’un statut socio-économique modeste pouvait être associé à une amplification de la sévérité des symptômes et de l’extension de la douleur (Falla et al. 2016 ; Falla et al. 2017 ; Fitzcharles et al. 2014).

Les facteurs sociaux, regroupant un manque d'aide socio familial, un travail peu gratifiant, de faibles compétences et une faible adhésion à son emploi ont été identifiés comme des facteurs du risque de forte intensité des algies cervicales (Ariëns et al. 2001 (a) ; Ariëns et al. 2001 (b)).

Également, des interactions entre une demande d'emploi, les décisions administratives et l'aide d'un conseiller sont liées à une haute perception de la douleur et du handicap chez les personnes travaillant dans des bureaux (Johnston et al. 2007).

Certains facteurs sont importants à prendre en compte lorsque le thérapeute se demande quelles sont les influences psychologiques chez le patient cervicalgique (Jull et al. 2021) :

Il est tout d’abord important de rappeler que comme tout être humain, le patient va réagir émotionnellement à son problème et que certaines de ses réponses sont normales et ne doivent pas alarmer le thérapeute :

  • Il est par exemple normal ou compréhensible qu’un patient soit anxieux lorsqu’il développe une cervicalgie sans en comprendre les raisons. Par conséquent, le thérapeute s’attendra à ce que l’anxiété du patient s’estompe à mesure des explications fournies par le kinésithérapeute concernant les troubles et la douleur ressentis, sur l’aspect bénin de la pathologie et en encourageant le patient à devenir acteur de sa prise en charge.
  • Il est également normal ou compréhensible qu’un patient en phase aiguë ou souffrant d’une douleur sévère puisse avoir peur d’effectuer des mouvements ou une activité. Lorsque la peur du mouvement constitue une réponse normale à la douleur, le thérapeute s’attendra à ce que les mouvements et l’activité reviennent naturellement lors de la disparition de la douleur (Jull et al. 2013 ; Pedler et al. 2011 ; Smith et al. 2014).
  • Lorsque le patient présente des comportements de peur-évitement mal adaptés, non-aidants, le thérapeute doit en tenir rigueur et aider le patient à modifier son comportement pour éviter d’entraver la bonne évolution vers la guérison.

Le thérapeute doit donc aider le patient à modérer ses réactions émotionnelles grâce à une éducation efficace incluant des explications approfondies sur ses troubles, un réconfort, une empathie ainsi qu’une prise en charge efficace de la douleur.

Également, il semble évident mais non moins évident de différencier les émotions du patient et les réponses comportementales et psychopathologiques (Jull et al. 2021) : 

  • Le kinésithérapeute spécialiste en musculo-squelettique n’est pas habilité à diagnostiquer et à prendre en charge de véritables psychopathologies. 
  • Les préoccupations simples ou banales du patient, liées à la cervicalgie, doivent se normaliser raisonnablement sans difficulté et on s’attendra à ce que les activités et la participation à la vie quotidienne s’améliorent lorsque la douleur diminue. 
  • Dans le cas où le thérapeute perçoit des préoccupations psychosociales plus importantes ou persistantes, il semble raisonnable d’envisager une prise en charge spécifique de sa dépression clinique par un professionnel qualifié. 

Certains outils de mesure, détaillés plus loin dans le module, sont couramment utilisés dans la littérature pour identifier l’influence des facteurs psychosociaux dans les prises en charge thérapeutiques. Il est important de retenir toutefois que des questionnaires peuvent fournir des informations sur les symptômes mais pas un diagnostic de troubles psychologiques : 

  • Le diagnostic d’une dépression ou d’un stress post-traumatique ne peut être porté que par un examen clinique pratiqué par un professionnel expert. Les scores établis par un questionnaire n’indiquent que la présence de symptômes. 

Il convient également de garder à l’esprit que les sujets et les troubles cervicalgiques sont caractérisés par leur hétérogénéité : 

  • La douleur est avant tout une expérience et un vécu personnel
  • Les réponses psychologiques et les déterminants sociaux ne sont pas tous similaires. Par conséquent, chaque patient aura sa manière de percevoir et de réagir à ses troubles cervicaux.

Classification : 

Toutes catégorisations et classifications constituent des sujets habituels en recherche et en pratique clinique. Il est couramment admis que les problèmes de douleurs cervicales au même titre que la majorité des syndromes musculo-squelettiques cervicaux se présentent de façon très hétérogène (Jull et al. 2021). 

A quoi sert une classification dans la recherche et la pratique clinique ? Une classification a pour objectif de regrouper des patients similaires. Elle permet avant tout de spécifier et définir les pathologies, et permet la mobilisation des savoirs et des ressources nécessaires à la prise en charge des patients. 

Bien entendu, il serait bien plus profitable pour tous chercheurs et praticiens de n'avoir qu'un seul système de classification de définition et de description des problèmes cervicaux avec une unique prise en charge correspondante.

La cervicalgie peut être classée en fonction de la durée des symptômes, du schéma de la douleur, des signes cliniques prédictifs, du mécanisme d’apparition de la douleur… (Blanpied et al. 2017 ; Guzman et al. 2008 ; Cohen et al. 2017). 

Classification en fonction du mécanisme de la douleur : 

Les pathologies cervicales ont classiquement été regroupées ou classées en 3 domaines majeurs : 

  • Douleurs cervicales d'origine mécanique (ou idiopathique ou non spécifique)
  • Douleurs cervicales d'origine traumatique (par exemple associées à un traumatisme indirect en hyper flexion-extension (coup du lapin ou Whiplash - traumatisme sportif, chute, traumatisme direct sur la tête ou le cou). 
  • Douleurs cervicales dégénératives (spondylose) du rétrécissement mineur du disque intervertébral jusqu’à des sténoses acquises (sténose du canal latéral - radiculopathie cervicale ou encore sténose du canal médullaire - myélopathie cervicale).

Qu’entendons-nous par « d’origine mécanique » ? Il s’agit d’un terme descriptif, essentiellement d'exclusion, concernant une douleur survenue sans aucune notion de traumatisme ou d’accident, et n’ayant aucun lien avec un processus inflammatoire ou d’une quelconque pathologie identifiable, qu'elle soit intrinsèque ou extrinsèque.

Ce terme regroupe une large étendue de signification, incluant de très nombreuses causes de douleur. On y retrouve par exemple les douleurs provoquées par un mouvement inhabituel ou une activité, une contrainte posturale ou encore des contraintes néfastes et répétées liées à des activités répétitives, statiques ou de ports de charge excessive.

Bien qu’il existe de nombreuses similarités lorsqu’on décrit des débuts insidieux aux douleurs cervicales mécaniques ou aux douleurs cervicales traumatiques dans le champ clinique musculo-squelettique, il y a aussi des différences.

Par exemple, les cohortes de patients ayant subi un traumatisme en hyper flexion extension présentent plus facilement une sensibilisation du système nerveux central (Scott et al. 2005).

Il présente également des déficits physiques plus importants (Ris et al. 2017 ; Stenneberg et al. 2017) ou bien des modifications morphologiques des muscles cervicaux (Elliott et al. 2016 ; Elliott et al. 2014 ; Elliott et al. 2011).

On retrouve également chez ces patients des insuffisances de la fonction somatosensoriel de grande intensité par rapport au début insidieux d'une douleur cervicale (Treleaven et al. 2011).

Concernant les réponses émotionnelles, celles-ci sont également souvent plus importantes chez les patients ayant subi un accident de la route type Wiplash.

Classification en fonction de la durée.

Que ça soit pour les cervicalgies ou pour les autres pathologies musculo-squelettiques, la durée des symptômes est classiquement classée en aiguë, subaiguë et chronique (Blanpied et al. 2017).
Ce qui est moins connu en revanche c’est sur quels critères les chercheurs se sont appuyés pour dire qu’une douleur est chronique ? Il est couramment admis qu’une douleur est dite chronique lorsqu'elle persiste au-delà de la durée normale de cicatrisation d'un tissu, c'est-à-dire, au-delà de 12 semaines environ.
Toutefois, cette définition reposant sur la cicatrisation des tissus a été remise en question (Taxonomy Working group. 2012).

En effet, la cicatrisation devrait se produire favorablement en-deçà ou juste au-delà de ce cadre temporel ou bien ne jamais se produire (par exemple : comme dans un processus arthrosique ou une sténose spinale).

De plus, la douleur cervicale se caractérise souvent comme un problème épisodique avec des rémissions de plusieurs mois ou même plusieurs années. Pouvons-nous supposer que durant les périodes sans douleur, les tissus aient cicatrisé ? Une douleur cervicale se manifestant de temps en temps peut-elle être définie comme une douleur chronique ?

Un des inconvénients de cette classification du temps pour classer les douleurs chroniques est qu’elle incite à représenter les douleurs comme uniformes tout au long du processus douloureux qui peut durer plus de 12 semaines. Or, dans la pratique clinique, on se rend compte que c’est loin d’être aussi simple.

De manière générale, une douleur chronique implique l’association de problèmes physiques périphériques et centraux, d'atteinte biochimique de plusieurs appareils du corps humain, des processus de dysfonctionnements locaux, des réponses psychologiques ou des croyances personnelles de dévalorisation.

Rappelons-le, la douleur joue initialement un rôle adaptatif (utile) et protecteur pouvant alerter un sujet sur d'éventuels dangers pouvant entraîner des dommages, si l’alerte est négligée. Cependant, lorsque la douleur persiste au-delà de ces périodes de menace, elle ne constitue plus un système d’alerte bénéfique ou une protection mais devient la source d'une diminution de la qualité de vie, d'un mauvais moral qui engendre une diminution fonctionnelle voir un raccourcissement de la vie (Torrance et al. 2010 ; Macfarlane et al. 2017).

Classification selon les signes prédictifs :

Durant les 20 dernières années, les chercheurs se sont penchés sur l’élaboration de règles de prédiction clinique (RCP) dans le but d’identifier les patients susceptibles de répondre favorablement à certains types de traitement ou de prise en charge.
Ces RCP ont été principalement développées pour indiquer l’utilisation de mobilisations rachidiennes cervicales dans le traitement des cervicalgies ou des douleurs de l'épaule.

On retrouve également des RCP pour identifier les patients susceptibles de répondre favorablement ou non aux tractions vertébrales cervicales ou aux techniques neurodynamiques lors de la prise en charge des douleurs du membre supérieur ou bien dans les syndromes du canal carpien (Mintken et al. 2010 ; Nee et al. 2013 ; Puentedura et al. 2012 ; Raney et al. 2009 ; Tseng et al. 2006).

Toutefois, il est important de souligner qu’à ce jour leur utilisation clinique a été abandonnée du fait qu’elles sont restées, pour la plupart, à un stade préliminaire de développement et que les RCP testées n'ont pas permis d'améliorer les prises en charge (Cleland et al. 2010 ; Fernandez de las Penas et al. 2016 ; Mintken et al. 2017).

Classification en grades :  

Certains auteurs peuvent classer les douleurs cervicales en deux catégories : traumatiques et non traumatiques (Coppieters et al. 2017 ; Guez et al. 2006). Le coup du lapin est le terme couramment utilisé pour décrire le mécanisme de lésion traumatique lié à l'apparition de la cervicalgie. Le coup du lapin est défini comme un "transfert soudain d'énergie entre l'accélération et la décélération au niveau du cou" qui se produit à la suite d'un accident de voiture, d'une chute sportive ou d'un autre traumatisme physique (Michaleff et al. 2012 ; Anderson et al. 2018 ; Spitzer et al. 1995). 

Les « troubles cervicaux associés au coup du lapin » sont les termes utilisés pour décrire les lésions osseuses ou des tissus mous qui surviennent après un traumatisme. De nombreux auteurs et directives de pratique clinique utilisent le terme WAD (Whiplash-associated disorders). 

Le diagnostic d'entorse cervicale décrit essentiellement un mécanisme de blessure spécifique et, à l'heure actuelle, la pathophysiologie qui sous-tend cette affection n'est pas bien comprise. Les WADs sont associés à une variété de symptômes, notamment des douleurs cervicales, des maux de tête, des vertiges et des troubles visuels et auditifs. 
Par conséquent, les WADs sont le plus souvent classées selon le système de classification du Groupe de travail du Québec, en fonction de la gravité des signes et des symptômes présentés :

  • Grade 1 : plainte, raideur ou sensibilité du cou sans signes physiques ; 
  • Grade 2 : plainte du cou accompagnée de signes musculo-squelettiques, y compris une diminution de l'amplitude des mouvements et une sensibilité ponctuelle ; 
  • Grade 3 : plainte du cou accompagnée de signes neurologiques, tels que des déficits sensoriels, une diminution ou une absence des réflexes tendineux profonds et une faiblesse musculaire ;
  • Grade 4 : douleur cervicale avec fracture ou dislocation (Spitzer et al. 1995).

Les classifications basées sur les résultats cliniques sont également couramment utilisées dans le domaine de la cervicalgie. Les directives de pratique clinique de la Neck Pain Task Force (Haldeman et al. 2008) recommandent la classification de la douleur cervicale selon un système à quatre degrés :

  • Grade I : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure et aucune, ou très faible, interférence avec les activités de la vie quotidienne.
  • Grade II : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure mais interférence majeure avec les activités de la vie quotidienne.
  • Grade III : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure mais présence de signes neurologiques tels que : une diminution des réflexes tendineux profonds, un déficit sensitif ou moteur.
  • Grade IV : Signes ou symptômes de pathologie structurelle majeure : fracture, dislocation vertébrale, blessure à la moelle épinière, infection, maladie systémique incluant les arthropathies inflammatoires, tumeur.

Classification en sous-groupes :

Comme nous l’avions déjà mentionné, il existe une grande hétérogénéité de présentation des problèmes cervicalgiques. Les chercheurs et cliniciens ont renoncé à un regroupement sous une seule forme de l’ensemble des traitements.
Il est largement reconnu que le regroupement sous une seule forme de tous les traitements est impossible. Créer des sous-groupes est le moyen de rassembler des patients ayant les mêmes caractéristiques cliniques dans le but de définir de meilleures prises en charge.

Un guide de pratique clinique élaboré par Blanpied et al. en 2017 à l'intention des kinésithérapeutes suggère une classification en quatre catégories (Blanpied et al. 2017). Cette classification se base principalement sur la CIF.

Pour rappel, la classification de la CIF est basée sur des problèmes qui peuvent survenir dans quatre catégories différentes : fonctions corporelles, activités et participation, facteurs environnementaux et structures corporelles.

Les cliniciens doivent utiliser les limitations de mouvement dans les régions cervicales et thoraciques supérieures, la présence d'une céphalée cervicogène, les antécédents de traumatisme et la douleur référée ou irradiée dans les extrémités supérieures pour classer un patient souffrant de cervicalgie dans les catégories suivantes :

  • Douleur cervicale avec déficits de mobilité
  • Douleur cervicale avec déficiences de la coordination des mouvements
  • Cervicalgie accompagnée de maux de tête (cervicalgie cervicogène)
  • Douleur cervicale avec douleur irradiante (radiculaire)

Sachant que ces catégories ne sont pas exclusives ou exhaustives, l'assignation d'un patient individuel dans la catégorie qui "correspond le mieux" au tableau clinique actuel du patient
repose sur le raisonnement clinique et le jugement du clinicien (Blanpied et al. 2017).

Classification en fonction du mécanisme déclencheur

Aujourd’hui et particulièrement dans les recherches et les essais cliniques, la classification la plus usuelle est par mécanismes déclencheurs, c'est à dire :

  • Début insidieux (cervicalgies mécaniques)
  • Déclenchement à la suite d'un traumatisme (par exemple : mécanisme en hyper flexion-extension)
  • Début dégénératif (incluant les radiculopathies).

Bien entendu, il convient de ne pas oublier les différences reconnaissables entre tous ces tableaux cliniques concernant chaque domaine du modèle biopsychosocial.

Positions du cou et douleur cervicale

Dans le cas de la cervicalgie et même de la lombalgie, il y a eu un intérêt particulier pour le rapport entre la position adoptée et la douleur. Dans le cas des cervicalgies, l’antéposition du cou a particulièrement été pointé du doigt étant donné que cette position place les articulations au plus proche de leur amplitude maximale (Harms-Ringdahl et al. 1986). Cette antéposition de la tête est de plus en plus marquée avec l’avancée en âge (Quek et al. 2013 ; Sun et al. 2014). Et pourtant, les résultats des recherches concernant la relation entre la valeur des douleurs cervicales et l’antéposition statique de la tête restent très contradictoires.

En effet, tandis que certaines études montrent que la douleur cervicale est liée à une antéposition de la tête, d'autres études montrent le contraire. Il est fort probable que l’interprétation clinique des résultats soit rendue difficile par l’existence de grandes variations individuelles concernant les courbures rachidiennes voir segmentaires (Grob et al. 2007) et les effets de l’âge.
Il existe quelques preuves suggérant que la position de la région cervico thoracique pourrait davantage prédire la douleur cervicale que l’antéposition de la tête (Lau et al. 2010).
Il n’est donc pas possible pour un thérapeute de supposer automatiquement ou d’exclure une relation entre une antériorisation statique de la tête et une cervicalgie. Un examen individuel approfondi sera ainsi nécessaire pour affirmer toute relation entre la position et la douleur cervicale.

Il est intéressant pour tous thérapeutes de noter que la position adoptée spontanément par le patient est plus significative. Cette constatation a été mise en évidence dans des études indiquant que les mesures de la position immobile au début d’un travail devant un ordinateur ne diffèrent pas entre une douleur cervicale et des groupes contrôles. Toutefois, il est important de noter que les sujets ayant une douleur cervicale se place spontanément dans une position plus antériorisée lorsqu’ils travaillent devant un ordinateur (Falla et al. 2007 ; Szeto et al. 2002).

De plus, afin d’ajuster la position, on observe une augmentation de l’activité des muscles extenseurs et fléchisseurs chez les sujets cervicalgiques pouvant entraîner une augmentation des forces de compression sur les structures cervicales (Falla et al. 2004 ; Johnston et al. 2008 ; Szeto et al. 2005). Ainsi l'activité des extenseurs est 40% plus élevée dans une position enroulée vers l'avant (Edmondston et al. 2011).

Dans la population générale et plus particulièrement chez les jeunes, une utilisation importante des smartphones ou des tablettes augmente la position permanente de la tête en flexion. Certains auteurs ont constaté que l’utilisation de la fonction mécanique des extenseurs est multipliée par 3 à 5 lorsque la tête est fléchie par l’utilisation d’une tablette comparé à une position neutre (Vasavada et al. 2015).  
En pratique clinique il semble donc important d’observer la position fonctionnelle adoptée par un patient pendant son travail.
Bien entendu, le thérapeute aura moins d’impact sur une posture statique ancrée depuis longtemps dans le schéma postural du patient comparé à une position adoptée depuis peu suite à un changement de travail par exemple.

Perturbations des mouvements du cou suite à une cervicalgie

Les perturbations dans les mouvements sont une des caractéristiques primaires des syndromes cervico musculo-squelettiques.

On peut observer différentes formes de perturbations, depuis des modifications dans la cinétique et l’amplitude des mouvements au niveau régional ou segmentaire jusqu’au séquençage des mouvements et leur contrôle.

Limitation de l’amplitude des mouvements :

Une amplitude articulaire cervicale diminuée est caractéristique d'une douleur cervicale mécanique et d'une douleur d'origine traumatique (par exemple suite à un mouvement brutal en hyper flexion-extension). Il s’agit du premier signe qui sépare nettement les sujets sains de ceux souffrant d'une cervicalgie (Stenneberg et al. 2017). Les mouvements plans primaires et les mouvements fonctionnels composés sont tous les 2 réduits (Röijezon et al. 2010 ; Woodhouse et al. 2008). Parallèlement, les déplacements (glissements) segmentaires sont habituellement réduits (Dvorak et al. 1988).

A l’origine de cette limitation de mouvements cervicaux, on retrouve de nombreux processus comme par exemple, des modifications articulaires ou des blessures des tissus mous. Également, les processus dégénératifs dus à l’âge, des spasmes musculaires segmentaires ou régionaux peuvent engendrer une manifestation douloureuse et donc une limitation des mouvements. Un changement dans le contrôle neuromusculaire et sensorimoteur peut provoquer une augmentation de l’activité musculaire couramment associée à une cervicalgie.

Une autre explication à cette limitation d’amplitude pourrait être la peur du mouvement résultant d’une cervicalgie.

Comme nous le verrons plus loin dans le module, il n’est pas évident d’identifier un traumatisme ou la présence d’une pathologie grâce à l’imagerie.

De manière générale, les lésions et les modifications pathologiques se produisent au sein de différentes structures comme par exemple au niveau des disques cervicaux, des articulations interfacettaires postérieures. Les processus pathophysiologiques provoquant une nociception peuvent alors être responsables de mouvements anormaux dans des états aigus ou chroniques (Betsch et al. 2015 ; Engel et al. 2014 ; Farrell et al. 2016 ; Farrell et al. 2017 ; Manchikanti et al. 2014 ; Russo et al. 2017).  

De plus, il se peut qu’à la suite d’un traumatisme ou d’un syndrome, le rachis cervical présente des changements structurels pouvant impacter les mouvements. Bien entendu la nature de cet impact sera différente en fonction du type ou de la gravité du problème.

Prenons l’exemple des modifications capsulaires et articulaires liées à une arthrose dans les articulations interfacettaires postérieures. Ces dernières sont à l’origine d’une diminution de l’amplitude de mouvement tandis que lors des stades précoces de la dégénération discale, le mouvement transitoire augmente légèrement avant de diminuer au fur et à mesure de la progression dégénérative (Miyazaki et al. 2008).

A noter également que les spasmes musculaires résultant d’une douleur ou d’un syndrome représentent une des principales raisons de la limitation des mouvements segmentaires et régionaux. Ce spasme musculaire peut être régional comme observé dans le cas du lumbago cervical aiguë ou bien dans les cas de douleur intense.
Plus fréquemment, le spasme musculaire peut être davantage segmentaire et les thérapeutes ont l’habitude de percevoir une raideur lorsqu’ils palpent autour des articulations interfacettaires postérieures.

Comme nous l’avions mentionné plus haut, une augmentation de l’activité musculaire à la suite d’une modification du contrôle neuromusculaire associée à une cervicalgie peut également être à l’origine d’une limitation des mouvements. En effet, ces limitations peuvent se produire quand on constate une co contraction excessive des muscles fléchisseurs et extenseurs (Johnston et al. 2008) ou lorsque les muscles présentent une perte de spécificité directionnelle (Lindstom et al. 2011).

Altération de l’efficacité des mouvements

Mise à part les modifications concernant l’amplitude des mouvements, une réduction de l'accélération et de la vitesse dans les mouvements du cou est généralement décrite en même temps que les douleurs (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015 ; Tsang et al. 2016).
Or la réduction de la vitesse des mouvements est un handicap important ayant de grandes conséquences fonctionnelles par rapport à une simple perte d'amplitude. Par exemple, en conduisant, et plus particulièrement lors d’un changement de file, la possibilité d'un rapide mouvement de la tête est nécessaire et indispensable à la sécurité.

De plus, une vitesse altérée des mouvements du cou, plus que la perte d'amplitude, semble être une mesure particulièrement spécifique et sensible d'une cervicalgie (Bahat et al. 2015).

Autre point important, la variation de l'accélération, appelée habituellement diminution de la régularité du mouvement, a également été mise en évidence dans les rotations du cou chez les sujets cervicalgiques (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015). Bien entendu, il est possible d’observer d’autres modifications de mouvements dans l'instabilité et l'irrégularité des mouvements de la tête selon des tâches précises à accomplir (Baydal-Bertomeu et al. 2011 ; Kristjansson et al. 2010 ; Woodhouse et al. 2010).
Il est intéressant de constater que ces altérations de mouvements ne sont pas seulement observées dans les mouvements spécifiques au cou mais sont également observées dans des activités plus générales par exemple lors de tâches précises des membres supérieurs (Grip et al. 2008).
Dans une étude, il a été observé des rotations du tronc diminuées lors de la marche chez les sujets faisant état de cervicalgies chroniques (Falla et al. 2004).


L’impact psychologique sur le mouvement :

Il est couramment admis que des mauvaises croyances comme par exemple la peur du mouvement puisse diminuer l’amplitude et l’efficacité du mouvement (Bahat et al. 2014 ; Pool et al. 2012).
Bien que la cause soit multifactorielle (Pedler et al. 2016), il est facile d’imaginer qu'une personne en face de douleur aiguë protège son cou et soit peu enclin à le mobiliser parce que cela fait mal. Les thérapeutes observent souvent le maintien de cette auto-protection et de l’absence de mouvement tant que la douleur perdure.
Ces observations sont rapportées aussi bien dans les cervicalgies aiguës ou chroniques (Jull et al. 2013 ; Smith et al. 2014). De manière générale, la peur du mouvement également appelée kinésiophobie dans laquelle la douleur est perçue comme nocive et menaçante est contre-productive pour la guérison (Feleus et al. 2007).
Ces éléments renforcent le besoin de considérer le patient aussi bien dans un aspect biologique que dans sa sphère psychologique, de manière à prendre en considération toute les composantes susceptibles d’être à l’origine d’un mouvement anormal et ainsi mettre en place un programme de prise en charge multidimensionnel.


Toutefois, il convient d’être prudent et de ne pas penser que la kinésiophobie est automatiquement présente. Certaines études se sont intéressées à la part des facteurs psychologiques dans l’altération de l’efficacité des mouvements.

Une étude sur les facteurs associés à l'efficacité des mouvements et les aspects sensori-moteurs chez des patients porteurs de cervicalgies a montré que l'amplitude et la vitesse du mouvement ne sont pas liées à la peur du mouvement mais plutôt à un déficit visuel, de la douleur ou de l'équilibre (Trelaeven et al. 2016).

Dans une autre publication récente qui examinait les facteurs associés à une diminution des mouvements actifs du cou chez des sujets ayant des handicaps associés à un coup de fouet cervical chronique (n = 216), seul l'âge, l'évaluation de la douleur perçue et le handicap était corrélé à l'amplitude, tandis que la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur, l'anxiété et la dépression n'était pas liée à la diminution du mouvement (Falla. 2017).

Troubles neuromusculaires dans les cervicalgies :

Rappels anatomiques

Avant d’aborder les troubles neuromusculaires fréquemment associés aux cervicalgies, il semble important de commencer par quelques rappels anatomiques.

On compte 44 muscles dans le cou travaillant collectivement au contrôle et à la stabilité des mouvements de la tête dans les 3 dimensions de l'espace tout en exécutant simultanément les mouvements volontaires.

On différencie topographiquement les muscles qui agissent seulement sur la colonne cervicale supérieure, ceux agissant seulement sur la partie moyenne ou inférieure du rachis cervical et ceux qui agissent sur l’ensemble du rachis.

On peut également différencier les muscles selon leur fonction. Globalement, les grands muscles superficiels (le sterno-cléido-mastoïdien (SCM), les splénius) possèdent de grands bras de leviers et une section du corps musculaire importante. Par conséquent, ces muscles sont capables d’exercer des forces importantes comparé aux muscles profonds (exemple : le multifide, le long du cou et de la tête) (Vasavada et al. 1998).
Les muscles profonds, eux, sont typiquement organisés avec des insertions directes sur les vertèbres cervicales et possèdent une grande densité de fuseaux neuromusculaires (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).

A titre d’exemple, les muscles sous occipitaux (grand et petit droit postérieur de la tête) ont la plus grande proportion de fuseaux neuromusculaires de tous les muscles du corps (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).

Une autre caractéristique des muscles profonds, est qu’ils sont composés d’une grande proportion de fibres musculaires à seuil de déclenchement bas et lent comparés aux muscles superficiels ce qui reflète typiquement leur rôle dans le maintien postural du rachis cervical (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).
Par conséquent, il a été démontré des instabilités segmentaires locales lorsque seuls les grands muscles superficiels sont stimulés produisant des mouvements alors que les muscles profonds sont absents (Winters et al. 1990). Ces constatations confirment le rôle essentiel des muscles profonds dans la stabilité et le maintien de la posture.

Les muscles SCM, scalène antérieur et hyoïdes constituent la couche superficielle antéro-latérale des muscles du cou. Au niveau des actions musculaires, une contraction bilatérale du SCM permet une extension de la région supérieure du cou et une flexion de la région inférieure. Une contraction bilatérale du scalène antérieur permet également une flexion du cou alors que sa contraction unilatérale provoque une inclinaison homolatérale.

Lors de l’extension progressive du cou (les muscles fléchisseurs travaillent en excentrique), le moment fléchisseur des muscles SCM et scalène antérieur devient de moins en moins important, si bien qu’en extension complète, on estime 25% plus faible le moment fléchisseur comparé à la position érigée (Vasavada et al. 1998). On peut donc en déduire qu’à mesure que l’extension progresse, les muscles profonds contribuent de plus en plus au contrôle de la position de la tête.

Les muscles longs de la tête et du cou et le droit antérieur de la tête constituent la couche la plus profonde des muscles fléchisseurs. Leur principale fonction est de contrecarrer l’accentuation de la lordose cervicale induite par le poids de la tête et la contraction des muscles extenseurs (Winters et al. 1990, Panjabi et al. 1998 ; Mayoux-Benhamou et al. 1994).

Le muscle long de la tête recouvre la partie supérieure du muscle long du cou et possède des insertions depuis les processus transverses des 3e, 4e, 5e et 6e vertèbre cervicale jusqu’à la face inférieure de la partie basilaire de l’os occipital.

Le long du cou présente une insertion directe sur la face antérieure des vertèbres cervicales et s’étend depuis l’Atlas jusqu’à la 3ème vertèbre thoracique. Il a été perçu une augmentation de l'activité électromyographique (EMG) des muscles fléchisseurs profonds lorsqu’on exerce une force d'appui sur le sommet du crâne accentuant ainsi la lordose cervicale et également lorsque la lordose et activement sollicitée pendant les exercices de réalignement postural (Vitti et al. 1973 ; Falla et al. 2007).

Les muscles extenseurs du cou sont organisés en 4 couches. L'élévateur de la scapula et le trapèze supérieur constituent la couche superficielle. Bien qu'ils aient des insertions sur le crâne et sur le rachis cervical, ce sont d'abord des muscles de la ceinture scapulaire sollicités dans le port de charge et l'absorption des forces induites sur le rachis cervical par le mouvement du membre supérieur (Takasaki et al. 2009). Bien entendu, étant donné leurs insertions, ces muscles entraînent des forces de compression sur le rachis cervical. Comparé à l'élévateur de la scapula, les effets mécaniques du trapèze supérieur sont moindres en raison de la relative petitesse de la section de corps musculaire et de ses insertions premières sur le ligament nuchal (Mayoux-Benhamou et al. 1997 ; Vasavada et al. 2001 ; Bull et al. 1989). Toutefois l'orientation verticale des fibres de l'élévateur de la scapula et ses insertions directes sur les 4 premières vertèbres cervicales peuvent créer des forces de compression sur le rachis cervical (Behrsin et al. 1986).

Il est important de comprendre que les forces imposées à la colonne cervicale par une activité excessive des muscles axioscapulaires peut être à l’origine de complications et contribuer au développement de cervicalgies pendant les postures statiques et/ou des tâches répétitives au niveau des membres supérieurs (Takasaki et al. 2009 ; Behrsin et al. 1986).

La seconde couche des muscles du cou est formée par le splénius de la tête. Ce dernier provoque une extension, une rotation et une inclinaison homolatérale de la tête (Sommerich et al. 2000).

La troisième couche est constituée du muscle semi-épineux de la tête. La couche la plus profonde quant à elle, est formée du semi-épineux du cou, du multifide, des muscles rotateurs et du groupe du muscle sub-occipital.

Les muscles rotateurs sont de petits muscles courts qui sont situés près de l'arche vertébrale et du processus épineux. Ils agissent comme rotateurs controlatéraux de la vertèbre.

Le multifide possède des insertions directes sur les vertèbres cervicales et comme les fibres du semi-épineux du cou, ces insertions se font sur les processus transverses de T1 à T5-T6 pour se terminer sur le processus épineux de C2 à C5, voire C7.

Tous ensemble, le multifide, les rotateurs et le semi-épineux de la tête forment le muscle transversaire épineux qui permet une extension, une inclinaison homolatérale et une rotation controlatérale du cou.

Le groupe du muscle sous-occipital inclut le petit et le grand droit de la tête et l’oblique supérieur et inférieur de la tête. Ces muscles contribuent au contrôle fin des mouvements de la tête et produisent en plus un support au segment cervical supérieur. Cela est confirmé par leur relatif petit bras de levier, leurs insertions directes sur les vertèbres cervicales et une grande proportion de fibres musculaires lentes, à bas seuil de déclenchement avec une grande densité de fuseaux neuromusculaires (Dutia et al. 1991 ; Abrahams et al. 1988 ; Kamibayashi et al. 1998 ; Richmond et al. 1999 ; Boyd-Clark et al. 2001).

Il est important de bien comprendre les différents rôles fonctionnels des muscles du cou étant donné que les études sur les sujets cervicalgiques ont tendance à montrer un effet différent sur la douleur des muscles profonds du cou par rapport aux muscles avec un grand bras de levier.

Modification des influx moteurs

En plus des modifications biomécaniques couramment rencontrées, les sujets cervicalgiques présentent classiquement d'autres signes dans les influx moteurs centrifuges comme une diminution de la force des muscles du cou, de leur endurance et de leur capacité de fixation.

Quelle que soit l’étiologie des symptômes cervicalgiques, une diminution de la force musculaire dans toutes les directions est habituelle en clinique (Lindstroem et al. 2012).
Bien entendu, l’importance de cette perte musculaire présente d’importantes variations au sein de la population cervicalgique comparé aux sujets asymptomatiques (Chiu et al. 2002 ; Prushansky et al. 2005).

Mis à part la force musculaire, on observe habituellement une diminution de l’endurance musculaire des fléchisseurs, extenseurs et fléchisseurs craniocervicaux chez les patients cervicalgiques et quelle que soit l’intensité des contractions (Edmondston et al. 2011 ; O'Leary et al. 2007 ; Dumas et al. 2001 ; Watson et al. 1993).

Tout comme pour la force musculaire, il semble que cette altération de l’endurance soit indépendante de l’étiologie de la cervicalgie.

Concrètement, une diminution de l'endurance des muscles cranio-cervicaux fléchisseurs a été observée indirectement comme une réduction de la capacité à maintenir la tête en position érigée (Falla et al. 2007). Également, cette perte d’endurance entraîne typiquement une antériorisation de la tête lors d’une station assise prolongée (Falla et al. 2007).
Une étude a mis en évidence une impossibilité à maintenir une force de stabilité autour de la valeur d’une force cible pendant des contractions isométriques. Cette constatation semble présenter une indication supplémentaire d’une modification des influx moteurs centrifuges chez les cervicalgiques (O'leary et al. 2007 ; Falla et al. 2010 ; Muceli et al. 2011).
Également, les mêmes études chez les cervicalgiques ont indiqué une réduction de la capacité à maintenir une force stable quelle que soit l’intensité de la contraction musculaire (O'leary et al. 2007 ; Falla et al. 2010 ; Muceli et al. 2011).
Il est important de noter que certaines variations dans la performance musculaire chez les cervicalgiques peuvent être expliquées en partie par des facteurs psychologiques comme par exemple le niveau de peur (Lindstroem et al. 2012).

Une étude récente a également montré que la majorité des variations dans la performance des tests physiques concernant les muscles du cou chez les patients ayant eu un traumatisme en flexion-extension forcée du rachis cervical peut être expliqué par leur niveau de douleur et leur handicap plutôt que par leur score à différents questionnaires psychologiques (Hodges et al. 2013).

Mis à part ces troubles de l’influx moteur, on rencontre typiquement d’autres modifications dans le comportement musculaire comme une altération de la coordination inter et intra musculaire.

Modification dans la coordination intermusculaire

Comme mentionné précédemment, 44 muscles ont comme principale fonction de contrôler et soutenir ensemble la colonne cervicale et la tête tout en permettant d’effectuer des mouvements volontaires.
Par conséquent le système nerveux central (SNC) développe des synergies musculaires efficaces lui permettant de créer des forces multidirectionnelles (Gizzi et al. 2015 ; Keshner et al. 1989 ; Keshner et al. 1988).

Étant donné leurs situations anatomiques, les muscles du cou présentent des directions préférentielles de travail (Vasavada et al. 2002 ; Falla et al. 2010 ; Keshner et al. 1988 ; Blouin et al. 2007). Ainsi, le recrutement des muscles du cou pour un mouvement ou une tâche spécifique est maximisé et dépendant de la tâche demandée.

De manière générale, ces schémas d'activation bien établis ont tendance à changer lorsque le patient ressent ou anticipe des douleurs.

De nombreuses études ont ainsi rapporté des changements significatifs concernant la coordination des muscles chez les patients cervicalgiques, celle-ci se caractérisant notamment par une réduction de l’activité des muscles du cou par rapport aux sujets sains (Falla et al. 2010 ; Schomacher et al. 2012 ; Lindstrom et al. 2011). Ces études incluent des patients porteurs de problème à la suite de flexion-extension forcée du rachis cervical en plus de ceux ayant des cervicalgies chroniques.

Il est intéressant de constater qu’une activité spécifique réduite du muscle implique également une augmentation de la co-contraction des muscles fléchisseurs et extenseurs due à une grande activité antagoniste associée à la présence d’une douleur cervicale.
Certaines études ont rapporté une plus grande coactivation des muscles fléchisseurs et extenseurs chez des patients porteurs d’une cervicalgie chronique et de céphalées pendant des contractions isométriques des muscles du cou (Lindstrom et al. 2011 ; Fernandez de las penas et al. 2008). Ces constatations ont également été observées chez des employés au bureau pendant des tâches de dactylographie (Johnston et al.2008).

Point intéressant, l’augmentation de la cocontraction des muscles fléchisseurs et extenseurs semble positivement corrélée au niveau de douleur cervicale et de perception du handicap et, au contraire, inversement corrélée à la force totale des muscles du cou (Lindstrom et al. 2011).

Dans un premier temps, il semble que des niveaux plus importants de cocontractions des muscles du cou peuvent servir à protéger les structures cervicales douloureuses.
En effet, cette augmentation de la cocontraction des muscles du cou peut être associée à la volonté de raidir le cou afin d’améliorer la stabilité du cou et de la tête de peur d’effectuer des mouvements douloureux. Cette adaptation motrice précoce semble donc avoir pour objectif de protéger certaines parties d’une structure déjà douloureuse de traumatismes ou de douleurs supplémentaires (Hodges et al. 2011). En revanche, si cette adaptation est maintenue trop longtemps, cela peut produire une pression excessive sur les structures cervicales susceptible de provoquer de nouvelles douleurs.

Dans la littérature, de nombreuses études rapportent une augmentation de l’activité des muscles superficiels du cou, chez les patients cervicalgiques (Jull et al. 2007 ; Jull et al. 1999 ; Jull et al. 2000 ; Steinmetz et al. 2016). Ces constatations ont été principalement observées au niveau du SCM et du scalène antérieur lorsque le test de flexion cranio-cervical était exécuté.
Certains auteurs suggèrent que cette augmentation de l’activité des fléchisseurs superficiels résulterait de la faiblesse ou de l’inhibition des muscles longs du cou et de la tête incapables d’assumer leur rôle (Jull et al. 2021).

A noter que l'augmentation de l'activité des fléchisseurs superficiels du cou n'est pas uniquement observable pendant un mouvement de flexion du cou. Les mêmes observations ont été constatées chez des sujets cervicalgiques lorsque ces derniers effectuaient d’autres tâches incluant des mouvements répétés du membre supérieur (Johnston et al. 2008 ; Falla et al. 2004) ainsi que des contractions isométriques du cou (Falla et al. 2004 (a); Falla et al. 2004 (b)).

En accord avec les observations qui montrent une diminution de l'activité des muscles fléchisseurs profonds, des études ont également montré que les sujets cervicalgiques présentent presque systématiquement une activité réduite des extenseurs profonds, semi-épineux du cou et multifide.

Par opposition, une activité plus importante des muscles extenseurs superficiels (par exemple : splénius de la tête) a été fréquemment observée dans de nombreuses tâches comme l'utilisation d'un clavier (Szeto et al. 2005), une extension isométrique du cou (Kumar et al. 2007), des mouvements répétitifs du membre supérieur (Johnston et al. 2008) et des contractions isométriques 4 faces dans le plan transversal (Lindstrom et al. 2011).

Ces différences apparentes entre les muscles superficiels et profonds suggèrent que les muscles situés plus profondément ou plus superficiellement peuvent réagir différemment selon des mécanismes centraux ou périphériques (Hodges et al. 2014). Une autre explication pourrait être que le SNC priorise une solution d'augmentation de la raideur protectrice en coactivant les grands muscles superficiels (Hodges et al. 2007), même si cela entraîne une perte de contrôle par les muscles posturaux plus profonds. Il est intéressant de constater que de mêmes hypothèses ont été émises pour expliquer l’adaptation des muscles du tronc chez les patients lombalgiques (Hodges et al. 2007).
A noter également que des modifications des muscles axioscapulaires (comme par exemple le trapèze supérieur) peuvent se rencontrer chez des patients cervicalgiques même si ces derniers ne rapportent aucune douleur à l’épaule ou au bras (Falla et al. 2004, Christensen et al. 2017 ; Nederhand et al. 2000 ; Zakharova et al. 2012 ; Helgadottir et al. 2011).

Enfin une activation altérée des muscles masticateurs a été observée chez des patients cervicalgiques chroniques malgré l'absence de douleurs orofaciales et de dysfonctionnements temporo-mandibulaires (Testa et al. 2017 ; Testa et al. 2015).

Légère variation dans la répartition de l’activité intra-musculaire

Des réorganisations spatiales de l’activité musculaire pendant les contractions ont été observées chez des sujets sains. Ces variations semblent avoir comme principal objectif physiologique de retarder la fatigue musculaire. Cette énième adaptation du corps permet de prolonger l’endurance tout en évitant une surcharge des fibres d’un même muscle lors d’une contraction prolongée par exemple (Farina et al. 2008). Cette adaptation a principalement été rapportée au niveau du trapèze supérieur. Certains auteurs ont effectivement observé un déplacement progressif de l’activité musculaire vers la portion crâniale de trapèze supérieur lorsque des sujets sains effectuaient une abduction maintenue de l’épaule (Falla et al. 2008 ; Falla et al. 2010 ; Madeleine et al. 2006).

Mis à part le fait que cette réponse soit le reflet d’un plus grand recrutement des unités motrices dans la région céphalique du trapèze supérieur (Falla et al. 2008 ; ​​Falla et al. 2007), il s’agit également très certainement d’une optimisation de la stratégie neuronale en réponse à la fatigue musculaire.

Fait intéressant, en présence d'une douleur musculaire (Falla et al. 2008 ; Falla et al. 2017 ; Madeleine et al. 2006 ; Falla et al. 2009) ou d'une douleur clinique (Testa et al. 2017 ; Testa et al. 2015 ; Falla et al. 2014 ; Falla et al. 2010), on observe moins de redistribution de l'activité dans différentes zones musculaires pendant une activité maintenue ou pendant une contraction dynamique.

Par conséquent, ces constatations montrent l’influence de la nociception sur l’adaptation et la variation de l’activité intra-musculaire. Il est donc aisé d’imaginer que cette non-adaptation peut induire une surutilisation des mêmes zones du même muscle lorsque survient la fatigue musculaire.

Modification temporelle des contractions musculaire

En plus de cette répartition spatiale de l’activité musculaire, certains auteurs ont rapporté des altérations dans les séquences temporelles de l’activité musculaire du cou.


Retard dans le déclenchement de l'activité musculaire

Lorsque des sujets asymptomatiques effectuent en position debout, des mouvements rapides du bras, les muscles profonds et superficiels du cou sont activés dans des séquences anticipées (Falla et al. 2004 (a) ; Falla et al. 2004 (b)). À l'opposé, le déclenchement de l'activité musculaire est retardé chez les patients cervicalgiques (Falla et al. 2004 (b)).

Il semblerait que cette modification soit davantage reliée à un changement dans la stratégie utilisée par le SNC pour contrôler le rachis cervical (Falla et al. 2004 (b)) plutôt qu’un simple retard due à une diminution de l’excitabilité des unités motrices.

Une étude expérimentale plus récente a rapporté une activation retardée des muscles SCM et splénius de la tête lorsque les cervicalgiques sont soumis à des changements posturaux rapides de tout le corps comparé aux sujets asymptomatiques (Barton et al. 1996).

Par conséquent, cette capacité altérée de contraction des muscles du coup suite à un événement inattendu (feinte, déplacement, secousse…) peut placer le cou dans une situation délicate et vulnérable susceptible de provoquer un nouveau traumatisme.


Retard dans la fin de l'activité musculaire

Certains auteurs ont rapporté une diminution significative dans la capacité à relâcher le trapèze supérieur et l'infra épineux chez les sujets présentant des séquelles d'une flexion-extension du cou forcée lors de flexions répétitives de l'épaule (Elert et al. 2001). Concernant le trapèze supérieur, il a également été démontré que ce muscle est susceptible d'accroître son activité pendant des tâches incluant une charge mentale (Laursen et al. 2002).
De la même manière, certaines preuves suggèrent que des patients cervicalgiques peuvent présenter des difficultés à relâcher leurs muscles scalène antérieur et SCM après une activation (Falla et al. 2004).

Grande variabilité dans les adaptations motrices à la douleur

Il est important de rappeler qu’étant donné que chaque sujet cervicalgique est unique, il existe une grande variation concernant l’altération du contrôle neuromusculaire et ce quelle que soit l’importance de la cause déclenchante.

Certaines études tendent à montrer que la variabilité existante entre les individus cervicalgiques est corrélée à l'intensité de la douleur et à la perception du handicap (Falla et al. 2004 ; O'Leary et al. 2011 ; Falla et al. 2011).
Il a effectivement été démontré lors d’une tâche répétitive du membre supérieur un niveau d’activité des SCM et scalène antérieur plus important chez les sujets rapportant une haute perception douloureuse et un handicap important (évalué avec le Neck disability index) (échelle algofonctionnelle pour le rachis) (Falla et al. 2004).

De même, des niveaux élevés d’intensité douloureuse ont été associés à des déclenchements de contractions plus lents des fléchisseurs profonds lors de mouvements rapides en flexion d’épaule et également à une activation amplifiée de ces muscles lors du test de flexion crâniocervicale (Falla et al. 2011).

Changement dans les propriétés périphériques des muscles du cou

Parallèlement aux changements comportementaux des muscles cervicaux, de nombreux auteurs rapportent des adaptations histologiques, morphologiques et biochimiques chez les  cervicalgiques.

Globalement, on retrouve des changements spécifiques des fibres musculaires en particulier une augmentation significative de la proportion de fibres IIC non seulement au niveau des fléchisseurs mais également au niveau des extenseurs chez les cervicalgiques chroniques. Par conséquent, les auteurs supposent une atrophie préférentielle des fibres lentes oxydatives de type I (Uhlig et al. 1995).  

Chez les sujets cervicalgiques après un accident en flexion-extension forcée, il a également été observé une augmentation du contenu graisseux des muscles (Elliott et al. 2006 ; Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011)
Cette constatation a particulièrement été remarquée pour les muscles possédant une grande densité de fuseaux neuro-musculaires et une proportion importante de fibres de type I. Les muscles grand et petit droit de la tête, le long de tête, le long du cou, le semi-épineux du cou et le multifide faisant tous partie de la couche profonde des muscles cervicaux sont typiquement les muscles touchés par ces infiltrations graisseuses (Elliott et al. 2006 ; Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011).

Il est intéressant de constater que cette dégénérescence du tissu musculaire a été particulièrement rapportée chez les sujets faisant état d’une douleur persistante de modérée à sévère après un traumatisme  (Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011). A l’opposé ce même phénomène semble être absent chez les patients qui rapportent une douleur insidieuse ( Elliott et al. 2008).
Cependant, une grande accumulation d’infiltration graisseuse a été observée au niveau des muscles petit et grand droit postérieur de la tête et splénius de la tête chez les sujets âgés atteintes de céphalées cervicogéniques (Uthaikhup et al. 2017).

De nombreuses études rapportent également une atrophie de certains muscles chez les cervicalgiques chroniques. Ces atrophies peuvent tout aussi bien être présentes au niveau des muscles profonds (ex : multifide) (Uthaikhup et al. 2017 ; Fernandez de las Penas et al. 2008) et superficiels (ex : semi épineux de la tête (Rezasoltani et al. 2012).

Toutefois, les résultats ne sont pas tout à fait clairs étant donné que certaines études ont au contraire rapporté une surface de section transversale plus importante des muscles multifides chez les sujets ayant subi un traumatisme en flexion extension forcée (Elliott et al. 2008 (b)).

Pour conclure cette partie concernant les troubles neuro-musculaires, on peut retenir qu’en présence de nociception, il existe habituellement de nombreuses adaptations prévisibles.

Dans la diapositive ci-dessous sont repris certaines de ces modifications rapportées dans la littérature. Si certaines d’entre-elles peuvent être bénéfiques dans un premier temps en protégeant le cou douloureux, elles peuvent en revanche devenir néfastes à long terme et faire perdurer les douleurs ou provoquer des récidives (Jull et al. 2021).

Modifications du contrôle sensorimoteur dans les cervicalgies.

De nombreuses études se sont penchées sur l’altération du contrôle sensorimoteur dans les cervicalgies (Garret et al. 1988 ; Treleaven et al. 2006 ; Montfoort et al. 2008).

Des déficits dans la rotation continue du cou, l'équilibre ou le contrôle des mouvements oculaires ont été mis en évidence chez les patients ayant à la fois un début insidieux de cervicalgie ou après un traumatisme. Ces modifications et perturbations semblent toutes témoigner d’une altération de l’information somatosensorielle cervicale.

Par conséquent, la position des articulations cervicales et la connaissance du sens des mouvements, le contrôle des mouvements oculaires, la stabilité et la coordination posturale doivent être prises en considération dans l’examen clinique du patient cervicalgique.

Ces altérations des informations somatosensorielle chez le cervicalgique peuvent se manifester après un certain nombre de causes : un traumatisme direct, des modifications morphologiques ou des déficits fonctionnels au niveau des muscles cervicaux, une douleur, les stress psychosociaux…

Il est important de garder à l’esprit que les signes d’une altération somatosensorielle ne sont pas tous liés entre eux. Par conséquent un patient cervicalgique peut très bien présenter une altération du contrôle oculomoteur sans montrer une altération de la stabilité posturale ni de la rotation continue du cou. Par conséquent, chacun des signes de la fonction sensorimotrice doit être évalué indépendamment.

Incidence et prévalence

Dans l'étude Global Burden of Disease, sur les 291 affections étudiées, la cervicalgie occupait le 21e rang en termes de fardeau global et le quatrième en termes d'incapacité globale ; par conséquent, la cervicalgie est un grave problème de santé publique dans la population générale (Hoy et al. 2014 ; Safiri et al. 2020. Parmi tous les troubles musculo-squelettiques, les lombalgies (classées au premier rang) et les cervicalgies (classées au quatrième rang) sont les plus courantes dans le monde. Néanmoins, la quantité de recherches impliquant des personnes souffrant de lombalgie dépasse largement celle impliquant des personnes souffrant de douleurs au cou (Safiri et al. 2020).

En 2017, l'étude Global Burden of Disease a montré que l'incidence et la prévalence des cervicalgies augmentaient avec l'âge et étaient plus élevées chez les femmes autour de 50 ans (Blanpied et al. 2017). La prévalence de la cervicalgie n'a pas changé de manière substantielle entre 1990 et 2010 (Safiri et al. 2020).  Jusqu'à 70 % des personnes peuvent s'attendre à ressentir des cervicalgies au cours de leur vie, bien que dans la plupart des cas, la cervicalgie n'interfère pas sérieusement avec les activités et la participation quotidiennes (Safiri et al. 2020 ; Haldeman et al. 2008 ; Cohen et al. 2017).

L'incidence des pathologies graves (Grade IV) est faible, jusqu'à 2 % chez les patients référés, 1 tandis que l'incidence de la radiculopathie cervicale (Grade III) varie de 6,3 à 21 pour 10 000 personnes (Thoomes et al. 2012).  Ce large éventail est dû à la variation dans les définitions des « symptômes radiculaires » qui sont utilisés dans la pratique et la recherche (Thoomes et al. 2012 ; Iyer et al. 2016). Souvent, la définition ne se limite pas à « la présence de signes neurologiques ou de déficits sensoriels », mais comprend uniquement des symptômes irradiants. Selon le Task Force on Neck Pain, ces patients ne peuvent pas être considérés comme ayant une cervicalgie de grade III (classification selon le grade). La grande majorité des patients ont des cervicalgies de grade I ou II, souvent estimées à plus de 90 % des patients (Hoy et al. 2014).

Dans leur communiqué de presse datant du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle que si certaines cervicalgies surviennent à la suite d’un traumatisme, la plupart sont d’origine non traumatique. Ainsi, environ 2/3 de la population française serait concernée dans sa vie par un épisode douloureux du cou et environ une personne sur cinq a présenté un épisode de cervicalgie de plus de 30 jours dans l’année écoulée.

Facteurs de risques

Il existe plusieurs facteurs qui indiquent un risque accru de développer des douleurs cervicales.

Une revue systématique de 2018 a synthétisé les informations concernant les facteurs de risque liés au développement d'un épisode de cervicalgie (Kim et al. 2018).

Cette revue systématique incluait dix études longitudinales (n = 19 055 participants) et a classé les facteurs de risque en fonction de la force de l'association, avec une faible association (rapport de risque [RR] ou odds ratio [OR] entre 1,0 et 1,5), association modérée (RR ou OR entre 1,5 et 2,0) et association élevée (RR ou OR >2,0) (Kim et al. 2018 ; Taylor et al. 2014).
Le niveau d'association entre les facteurs de risque individuels, physiques et psychologiques varie de modéré à élevé (Kim et al. 2018).
Les auteurs ont observé qu'un IMC élevé (>30 kg/m2) (OR : 2,21 ; 95% CI : 1,32-3,70), des antécédents de douleurs cervicales (OR : 2,24 ; IC 95 % : 1,39-3,06) et une perception élevée de la tension musculaire (RR : 4,04 ; IC à 95% : 1,99-8,17) étaient des facteurs de risque fortement associés à un épisode de cervicalgie.

En outre, les facteurs de risque tels que la taille de la famille (composée de trois personnes (RR : 1,50 ; IC 95% : 1,10-2,10), le fait d'être un homme avec un faible revenu (OR : 1,8 ; IC à 95 % : 1,10-2,70) et la perception d'un stress économique élevé avec de faibles revenus (OR : 2,00 ; IC à 95 % : 1,30-3,20) étaient des facteurs de risque modérés.

D'autre part, les auteurs ont également observé que le profil de leadership (OR : 0,32 ; 95% CI : 0,16-0,67), un environnement social agréable (OR : 0,45 ; 95% CI : 0,25-0,83), une activité physique de loisir (OR : 0,6 ; 95% CI : 0.4-0.9) et une bonne résistance des muscles extenseurs (OR : 0.92 ; 95% CI : 0.87-0.97) étaient tous des facteurs de protection.

Les auteurs concluent que la plupart des facteurs analysés sont considérés comme modifiables et que par conséquent leurs modifications pourraient potentiellement contribuer à un apport social.

Une revue systématique de 2019 (huit études, n = 3345) (Nolet et al. 2019) a observé que les personnes qui ont subi une blessure aiguë au cou à la suite d'un accident de la route ont un risque accru de développer de futures douleurs cervicales (RR : 2,3 ; IC 95 % : 1,8-3,1) entre 1 et 17 ans après le traumatisme.


Pour rappel :

Le Risque Relatif (RR) d’un événement est le rapport entre la probabilité de l'événement chez les exposés et la probabilité de l'événement chez les non exposés. Par exemple, si la probabilité de décès dans un groupe est de 30/100 = 0.3 chez les exposés et de 10/100 = 0.1 chez les non exposés, le RR est donc égal à 0.3/0.1 = 3.

L’Odds Ratio (OR) est le rapport des cotes d’exposition. Cette notion de cote est semblable à celle utilisée pour les paris sportifs. Dans l’exemple précédent, la cote chez les personnes exposées est de 30 contre 70. Chez les non exposés, cette cote est de 10 pour 90. Ainsi l’OR est égal à (30/70)/(10/90) = 3.9.

L’OR est proche du RR lorsque le nombre d’événements est faible. Cependant, dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio peut être estimé puisque le nombre total de sujets non malades est déterminé par le nombre de témoins choisis par cas.


Le Hazard Ratio (HR) est proche du RR avec une dimension temporelle supplémentaire. En effet, dès lors que l’on est en présence de données censurées, c’est-à-dire des temps d’événement inconnus à causes de durées de suivi différentes selon les patients, le tableau de contingence précédent n’est plus valable. Les données sont dites incomplètes à cause de la censure. Le HR se définit à un temps t comme le rapport entre la fonction de risque instantané au temps t chez les exposés et la fonction de risque instantané au temps t chez les non exposés. La fonction de risque instantané est la probabilité que l’événement se produise dans un petit intervalle Δt juste après t sachant que l’événement n’a pas eu lieu jusqu’à t.


Une revue systématique de 2020 a étudié les facteurs de risque de cervicalgie non spécifique chez les jeunes adultes (Jahre et al. 2020). Cette revue systématique comprenait six études (n = 8856 participants) identifiant un total de 56 facteurs de risque chez les jeunes adultes âgés de 18 à 29 ans. Il existe des preuves de qualité très faible à faible selon lesquelles le stress perçu (OR : 1,7 ; IC 95% : 1,1-2,6), l'utilisation d'un ordinateur pendant au moins 2-4 h sans pause (OR : 1,8 ; IC 95% : 1,2-2,9), écran d'ordinateur non ajusté au niveau des yeux (OR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,4), clavier placé trop haut (OR : 2,2 ; IC 95% : 1,2-3,9) et les étudiants de deuxième année (par rapport à ceux de première année) (OR : 1,9 ; IC 95% : 1,1-3,4) sont associés à l'apparition d'un premier épisode de cervicalgie.

Le sexe féminin a donné des résultats incohérents entre trois études, ainsi qu'un IMC élevé, le niveau d'activité physique et l'utilisation d'un ordinateur pendant <3 ou >3 heures par jour ne sont pas associés à l'apparition d'un premier épisode de cervicalgie. Les auteurs de cette revue systématique soulignent la nécessité de disposer de plus d'études de haute qualité et le nombre élevé d'études évaluant les facteurs de risque potentiels avec des résultats erronés.


La même année, Jun et al ont cherché à identifier les facteurs de risque pour le développement de douleurs cervicales gênantes chez les employés de bureau (Jun et al. 2021). Les résultats de cette étude confirment le rôle des facteurs de risque individuels, physiques et psychosociaux, indépendamment et en combinaison sur le développement de douleurs cervicales gênantes chez les employés de bureau. Les facteurs physiques, tels que le niveau d'activité physique, la posture et le conditionnement musculaire, ainsi que les facteurs psychosociaux, tels que la tension au travail et le stress psychologique, modifient potentiellement le risque que les employés de bureau développent des douleurs cervicales (Jun et al. 2021). Des caractéristiques générales telles que l'âge avancé et le sexe féminin peuvent menacer la santé cervicale des employés de bureau.

Histoire naturelle et facteurs pronostiques

En général, les revues étudiant l’évolution naturelle des cervicalgies sont arrivées à une conclusion similaire : l'évolution clinique de la cervicalgie est variable et pas entièrement favorable (Blanpied et al. 2017).

Kamper et al ont utilisé une approche méta-analytique pour synthétiser les données sur le rétablissement après un trouble aigu associé au Wiplash (WAD) (Kamper et al. 2008). Leurs résultats indiquent que le rétablissement est lent lorsque l’outil de mesure est l'intensité de la douleur, nécessitant 6 mois ou plus pour que l'intensité moyenne de la douleur atteigne la réduction cliniquement significative de 20%. Lorsque l'incapacité auto-évaluée était l’outil de mesure, le rétablissement n'était pas meilleur. Les scores moyens standardisés n'ont pas atteint une amélioration de 20 % au cours des 12 mois pour lesquels des données étaient disponibles (Kamper et al. 2008).  Sterling et al ont rapporté des trajectoires de récupération pour les résultats de l'invalidité du cou et du stress post-traumatique suite à une cervicalgie traumatique aiguë (Sterling et al. 2010).
Les cliniciens peuvent s'attendre à ce que les individus suivent l'une des trois trajectoires suivantes : problèmes légers avec récupération rapide (environ 45 % des individus, selon l'issue), problèmes modérés avec récupération partielle mais incomplète (environ 40 % des individus) et problèmes graves sans récupération (environ 15 % des individus). Quelle que soit l'issue, la récupération semble se produire le plus rapidement dans les 6 à 12 semaines suivant la blessure, avec un ralentissement considérable par la suite et peu de récupération après 12 mois (Sterling et al. 2010).

En ce qui concerne l'incapacité au niveau du cou et le stress post-traumatique, le rétablissement semble être le plus rapide dans les 6 à 12 semaines suivant la blessure, le taux de rétablissement ralentissant considérablement après cette période critique (Sterling et al. 2010).

Les données les plus récentes semblent généralement cohérentes avec les analyses antérieures de la Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders selon lesquelles environ 50 % des patients se rétablissent complètement dans l'année qui suit les WADs (Carroll et al. 2008).


On dispose de moins de preuves pour la cervicalgie aiguë non traumatique (idiopathique), mais les clients peuvent toujours s'attendre à ce que la récupération ralentisse considérablement après 6 à 12 semaines.

Dans les affections chroniques, l'évolution peut être stable ou fluctuante, mais dans la plupart des cas, elle peut être qualifiée de récurrente, caractérisée par des périodes d'amélioration relative suivies de périodes d'aggravation relative (Guzman et al. 2008).

Pour de nombreux patients atteints de radiculopathie cervicale aiguë, l'évolution clinique semble favorable, avec une résolution des symptômes sur plusieurs semaines ou mois.

Dans leur communiqué de presse du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle que les cervicalgies non traumatiques sont le plus souvent « communes », sans signe de gravité et ont une évolution spontanément favorable en quelques semaines dans la majorité des cas.

Il est conseillé pour tout thérapeute de surveiller l'aggravation de l'état clinique pendant la prise en charge non chirurgicale (Blanpied et al. 2017).

Établir un pronostic est un élément clé d'une prise de décision clinique. Connaître quels éléments indiquent un bon, un moyen ou un mauvais pronostic aide à comprendre le possible tableau des plaintes d'un patient. Cela peut aussi aider à décider ce qui nécessiterait des investigations plus approfondies ou bien des gestes ciblés dès le début de la prise en charge, de façon à prévenir tout passage à la chronicité ou à la persistance des douleurs. La connaissance de tous ces éléments indique si le pronostic est bon, moyen ou mauvais, mais cela ne peut pas être un pronostic certain.
En 2018, Bier et al soulignent que lorsque l'évolution actuelle de la cervicalgie est favorable et qu'il n'y a pas (ou peu) de facteur pronostique négatif, il n'y a pas d'indication pour une thérapie physique en plus de donner des informations et des conseils. Lorsque la récupération est retardée et que le kinésithérapeute peut influencer des facteurs pronostiques négatifs, il peut y avoir une indication pour une kinésithérapie.

Facteurs pronostiques

Dans le contexte de la cervicalgie, les facteurs pronostiques sont le plus souvent évalués dans les affections aiguës liées à un traumatisme (par exemple, l'entorse cervicale). Cela est probablement dû à la capacité d'identifier un moment précis (moment de l’accident) pour l'apparition de l'affection et offre la possibilité de quantifier l'ampleur de l'événement déclencheur (par exemple, la collision avec un véhicule à moteur [MVC]).

Les affections à début insidieux, comme la discopathie dégénérative ou les syndromes posturaux, ont une date de début ou une ampleur de l'événement moins précises, ce qui rend la recherche pronostique plus difficile.

Dans leur étude de révision 2017, Blanpied et al ont indiqué que des données de niveau modéré à élevé indiquent que le sexe féminin et/ou des antécédents de cervicalgie sont des facteurs de risque constants d’une nouvelle cervicalgie. Des données de niveau faible à modéré suggèrent que l'âge avancé, les exigences professionnelles élevées, le fait d'être ex-fumeur, un faible soutien et des antécédents de lombalgie peuvent également être des facteurs de risque (Blanpied et al. 2017).

Des preuves de niveau modéré à élevé indiquent que les cliniciens devraient recueillir et prendre en compte l'intensité de la douleur, le niveau d'incapacité auto-évalué, la catastrophisation liée à la douleur, les symptômes de stress post-traumatique (début de traumatisme uniquement) et l'hyperalgésie au froid lorsqu'ils établissent un pronostic pour leurs patients. Ces concepts et les outils recommandés correspondants sont résumés dans la diapositive ci-dessous. L'état de santé antérieur, y compris l'exercice régulier, les douleurs cervicales et les congés de maladie, peut offrir une valeur pronostique supplémentaire, surtout dans le cas des douleurs cervicales non traumatiques dans la population générale ou chez les travailleurs (Blanpied et al. 2017).

Une revue systématique de six études longitudinales prospectives (n = 2446 participants) a examiné les facteurs pronostiques de la persistance d'une cervicalgie non spécifique après un premier épisode (Verwoerd et al. 2019). Les auteurs ont résumé la qualité globale des preuves concernant l'intensité de la douleur et la non-récupération perçue à 3, 6 et 12 mois (Verwoerd et al. 2019). Les auteurs ont trouvé des preuves de qualité très faible à faible que le sexe masculin (OR : 3,1 ; IC 95% : 1,5-6,7), la présence de kinésiophobie (OR : 1,09 ; IC 95% : 1,02-1,15), une lombalgie coexistante (OR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,2) et un âge compris entre 45 et 59 ans (OR : 3,9 ; IC 95% : 2,2-6,7) sont associés à un plus mauvais pronostic en termes d'intensité de la douleur. Des preuves de faible qualité ont été trouvées pour les facteurs pronostiques associés à la non-récupération ; il s'agit de douleurs cervicales antérieures (OR : 1,67 ; IC 95% : 1,25-2,24), de douleurs lombaires coexistantes (OR : 2,29 ; IC 95% : 1,27-4,12) et de douleurs cervicales accompagnées de maux de tête (OR : 3,33 ; IC 95% : 1,35-8,33) (Verwoerd et al. 2019).

Les diapositives suivantes présentent une synthèse des données probantes sur les facteurs pronostiques des cervicalgies non spécifiques. Verwoerd et al. ont identifié un certain nombre de limitations clés dans la littérature disponible qui ont un impact sur notre compréhension actuelle du pronostic et des facteurs pronostiques associés à la cervicalgie persistante. Il s'agit notamment de la variabilité de la définition de la cervicalgie, de la faible description des facteurs pronostiques et de la mauvaise qualité méthodologique des études incluses (Verwoerd et al. 2019). Ainsi, davantage d'études de haute qualité utilisant des standardisées sont nécessaires pour mieux comprendre les facteurs pronostiques de la cervicalgie dans la population.

A noter que le Start Back Screening Tool initialement développé pour les personnes souffrant de lombalgie aiguë a récemment été modifié et validé pour les personnes souffrant de douleurs au cou (Bier et al. 2017). Il vise à stratifier les personnes souffrant de cervicalgie en risque faible, moyen et élevé de troubles chroniques combinés à un traitement ciblé pour chaque catégorie, mais la validité prédictive est faible.

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Bilan

Éléments constituants l’entretien :

Il est important de se rappeler que le motif de consultation (MDC) sera toujours double : la douleur et la gêne fonctionnelle.

On sait qu’une prise en charge centrée sur le patient et dans laquelle le patient est impliqué dans les décisions relatives à son traitement est reconnue comme le meilleur modèle de prise en charge (Committee on quality of health care in america, 2001).
Elle est construite sur la base du respect et de la réponse aux préférences individuelles, aux besoins, aux espoirs et au but du traitement.
L’entretien consiste tout d’abord à mettre en place la relation entre le thérapeute et le patient en lui fournissant un début de compréhension de sa cervicalgie et de l’impact de celle-ci sur son travail et sa qualité de vie.
Il s’agit également de déterminer le diagnostic, l'examen clinique et les directions du traitement.
De nombreuses conclusions sont attendues de cet entretien et chaque information obtenue sur un élément donne souvent des indications sur plusieurs issues possibles.
Il est important de noter que l’examen physique sera influencé par l’entretien avec le patient.
Bien entendu, l’échange avec le patient n’est pas nécessairement exhaustif, du moment que ce dernier peut introduire le processus de soin.

Éléments constitutifs de l'entretien avec le patient (Jull et al. 2021) : 

  • histoire et déroulement chronologique de la cervicalgie
  • localisation et description de la douleur
  • autres symptômes
  • caractéristiques des symptômes, mode de déclenchement, posture facilitatrice, mouvements et activités comme point de départ
  • sensation générale de bien-être ; qualité du sommeil, niveau d'activité
  • conséquences sur le travail et la participation sociale
  • état général ; médicaments ingérés
  • éléments du bilan ; imageries ; résultats de laboratoire
  • attentes du patient

Conclusion (Jull et al. 2021) : 

  • patient : relation et alliance thérapeutique de qualité ; connaissance des implications, besoins et croyances du patient ; 
  • mise en évidence des troubles musculo-squelettiques
  • mise en évidence des éventuels drapeaux rouges
  • idée provisoire sur le ou les mécanismes douloureux
  • idée provisoire des autres symptômes
  • connaissance des facteurs provoquant les signes cliniques, les limitations fonctionnelles, les limitations de participation sociale
  • prise en compte des modérations psychologiques ou sociales
  • diagnostic provisoire
  • élément du pronostic
  • finalité du traitement et mesure des résultats

Communication avec le patient :


Le succès d’une prise en charge nécessite une communication de qualité, en ayant toujours en tête cette idée de prise en charge centrée sur le patient. Il faut le laisser raconter son histoire, écouter attentivement, clarifier les informations nécessaires et demander plus de précision si nécessaire.

Les patients veulent être entendus, être compris et être sûr que leur douleur cervicale est reconnue et comprise (MacDermid et al. 2013). Il faut prendre le temps d’expliquer au patient le décalage entre leur douleur cervicale et leur radiographie qui est dite normale. Une affirmation comme votre douleur est dans votre tête peut aisément être mal interprétée, laissant le patient dans un état de frustration puisque le thérapeute pense que sa douleur est psychologique. S'intéresser au patient, lui montrer de l’empathie, de l'intérêt et de la compassion sont des éléments importants dans la contribution du thérapeute aux soins (O'Keeffe et al. 2016). Il s’agit d’écouter et d’interpréter les informations données par le patient en vue de l’élaboration des décisions cliniques. Le thérapeute doit être capable d’acquérir les nouvelles informations données par le patient tout en répondant à toutes les interrogations ou éventuelles peurs dont le patient fait état (Josephson et al. 2015). Il en va de la réussite d’une bonne relation collaborative qui résulte de la sensibilité du thérapeute aux attentes et aux besoins du patient.  


Premières idées sur les troubles MSQ

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la douleur cervicale constitue un symptôme aux origines multifactorielles bien qu’on peut affirmer sans hésitation que les causes musculo-squelettiques ou douleurs cervicales mécaniques représentent la majorité des troubles cervicaux. Toutefois, les causes de cervicalgies non-musculo-squelettiques sont tout de même régulières.

Par conséquent, un des premiers objectifs de l'examen initial est de s'assurer que le patient présente bien des troubles musculo-squelettiques.

Malgré la complexité de certaines descriptions et tableaux cliniques, le thérapeute peut envisager assez sereinement dans un premier temps une origine mécanique ou musculo-squelettique si la douleur est ressentie dans la région postérieure du cou (avec ou sans extension aux régions avoisinantes).

Il convient également de vérifier si les symptômes du patient sont modulables mécaniquement, c’est-à-dire s’ils s’aggravent ou s’estompent avec des postures ou des mouvements du cou.


Concernant les douleurs cervicales récurrentes, il sera important de comprendre la chronologie de ces récurrences, les éléments déclenchants et le schéma moteur à l’origine de ces retours de douleur. Le thérapeute devra être particulièrement vigilant lorsque l’histoire du déclenchement de la pathologie ne semble pas suivre le cheminement habituel de la pathologie. Il sera effectivement plus rassurant pour le thérapeute d’entendre une histoire de la cervicalgie présentant des descriptions de symptômes et une chronologie en accord avec des troubles musculo-squelettiques cervicaux mécaniques.

Écarter les drapeaux rouges :


C’est donc par le biais de l’entretien que le thérapeute va pouvoir éliminer un bon nombre de drapeaux rouges. En effet, le récit de l’histoire de la maladie, une identification des symptômes ou partie de symptômes inhabituels semble essentiel pour déterminer la présence de potentiels drapeaux rouges. Ces drapeaux rouges pourraient éventuellement indiquer des pathologies MSQ sous-jacentes plus sérieuses comme une fracture par exemple ou bien des pathologies non-musculo-squelettiques. Ces signes d’avertissement nécessiteront alors une ré-orientation vers un médecin afin que le patient puisse bénéficier d’un diagnostic médical supplémentaire.

Neufs catégories de pathologies graves ont été identifiées et la présence des « drapeaux rouges » respectifs doit faire l’objet d’un questionnement précis du patient comme suit :

  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une fracture traumatique.; (Nordin et al. 2018).  
    Il est recommandé au kinésithérapeute d’utiliser les règles de prédiction clinique, règle Canadienne C-Spine ou critères NEXUS (âge >65 ans), pour exclure la présence de fractures ou de dislocations chez les patients ayant subi un traumatisme modéré récent (moins de 48 heures) à la nuque  (Michaleff et al. 2012 ; Nordin et al. 2018).  Selon une revue systématique, la sensibilité des deux méthodes (NEXUS et C-Spine) est élevée. Par conséquent, pour les patients avec un résultat négatif pour les deux méthodes de dépistage, la possibilité de fracture peut être exclue de manière fiable (Michaleff et al. 2012).
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence de fractures ostéoporotiques : antécédents
    d’ostéoporose, prise prolongée de corticostéroïdes, âge avancé.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’un cancer : antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge> 50. Cela est inhabituel chez les patients qui se présentent, en première intention avec des douleurs postérieures du cou et de la nuque, sans autre symptôme neurologique ou systémique (Bogduk et al. 1999).
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une infection vertébrale : fièvre, usage de drogue par voie intraveineuse, infection récente.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une myélopathie ou de déficits neurologiques
    sévères ou progressifs : raideur nucale avec douleur, douleur au bras et faiblesse, changements sensitifs aux membres inférieurs, motricité affaiblie et atrophie, hyperréflexie, démarche spastique.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une dissection de l’artère carotide/vertébrale : un début récent, modéré ou sévère de maux de tête ou d'une douleur dans le cou qui s'aggrave ,1 tableau transitoire des symptômes de Row logiques ou bien un risque infectieux récent, ou bien encore de petits traumatismes de la tête et du cou doivent alerter le thérapeute sur des risques de dissection artérielle (Cassidy et al. 2017 ; Thomas et al. 2016).
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’hémorragie cérébrale ou de lésion intracrânienne : apparition soudaine et intense de maux de tête.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une arthrite inflammatoire : raideur matinale,
    gonflement de plusieurs articulations.
  • « Drapeaux rouges » suggérant une douleur d’origine viscérale : une douleur d'origine cardiaque peut être ressentie dans la région antérieure du cou (Bakhshi et al. 2017).

La présence de « drapeaux rouges » permet au thérapeute d’identifier une possible cervicalgie de grade IV qui doit être référée à un médecin pour évaluation et/ou imagerie dans le cadre d’une suspicion de pathologie grave. La prise en charge ne sera possible que si le compte rendu médical et/ou l’imagerie ne révèlent aucune contre-indication à la prise en charge en kinésithérapie.

Il semble important de mentionner le cas des enfants se présentant avec un torticolis aigu. Ces patients doivent être radiographiés pour vérifier la stabilité rotatoire des vertèbres Atlas-Axis (Roche et al. 2001). Bien que cette instabilité soit peu fréquente, elle peut néanmoins se produire spontanément suite à un traumatisme banal. On peut également retrouver ce manque de stabilité à la suite d’une laxité ligamentaire, une opération chirurgicale de la tête ou du cou ou d’une inflammation (ex : une tonsilite).
Bien qu’une fixation chirurgicale puisse occasionnellement être réalisée, l’instabilité rotatoire atlas-axis est généralement prise en charge de manière conservatrice (Morales et al. 2016).


Toutefois, l'exactitude diagnostique de l'identification de maladies graves par la présence de drapeaux rouges chez les patients souffrant de douleurs cervicales n'a pas encore été validée (Cohen et al. 2017 ; Mcdonald et al. 2019). Certains auteurs suggèrent même que les maladies graves du cou sont rarement associées aux drapeaux rouges (Cohen et al. 2017 ; Mcdonald et al. 2019). Par conséquent, il est recommandé de surveiller les patients qui présentent un ou plusieurs drapeaux rouges en termes de changements ou d'aggravations des symptômes ou de présentation de nouveau symptôme tel que la faiblesse musculaire.
Une évaluation complémentaire peut également être indiquée, comme un examen neurologique (en cas de déficits neurologiques), en cas de présence de fièvre (en cas de suspicion d'infection) et de traumatisme (en raison de la possibilité de lésions structurelles majeures).
Si la cause de la douleur cervicale n'est pas un traumatisme et qu’elle s'aggrave progressivement, des examens d'imagerie complémentaires seront indiqués dans certaines situations spécifiques (Mcdonald et al. 2019). Nous reviendrons plus loin dans ce module sur l’intérêt des imageries dans les cervicalgies.

Décision prévisionnelle sur le ou les mécanismes de la douleur

On va chercher à estimer la sévérité de la douleur et son origine éventuelle (région haute, moyenne ou basse du cou). Pour cela, on interroge le patient afin de se renseigner sur toutes les caractéristiques de sa douleur et ainsi mettre en lumière tout ce qui concerne l’histoire de sa manifestation, sa localisation, son intensité, sa qualité et également son évolution selon les différents mouvements ou positions et en général son évolution durant la journée. Une interprétation importante relie les différents mécanismes de la douleur (nociception, inflammation, sensibilisation neuropathique centrale ou périphérique du système nerveux).

Ces mécanismes de la douleur vont orienter l’examen. En effet, la présence d'une forte douleur, associée à une sensibilisation centrale, implique une attention particulière car une exacerbation de la douleur peut facilement être déclenchée et survenir dans n'importe quelle situation. Elle peut aussi bien être associée aux douleurs chroniques qu’aux douleurs aiguës (Sterling et al. 2003). On sait aussi qu’elle survient le plus fréquemment après un traumatisme mais également à une fréquence plus faible à la suite d’une flexion/extension forcée et dans les cas de radiculopathie cervicale (Chien et al. 2008). En revanche, cette sensibilisation centrale est rarement présente dans les douleurs idiopathiques du cou (Malfliet et al. 2015).

Le thérapeute va tenter de distinguer chaque mécanisme douloureux en dressant une liste des descripteurs de la douleur et des comportements associés.
La présence d'une douleur localisée dans la région des épaules et du cou et qui peut être projetée dans le bras et/ou dans le thorax peut faire suspecter une douleur nociceptive. Une douleur est intermittente durant un cycle de 24h ou bien une sensation sourde et continuelle est souvent entrecoupée d'épisodes aigus. Dans le cas de cette douleur nociceptive, on retrouve typiquement des schémas mécaniques avec des positions et des mouvements qui modulent les symptômes (déclenchement, apaisement) (Smart et al. 2012). La douleur inflammatoire est associée aux douleurs nociceptives lorsque celle-ci est accompagnée d'une douleur sourde prononcée ou prolongée à la suite d'une activité.

Si on s’intéresse à la douleur neuropathique, celle-ci est rencontrée dans les radiculopathies périphériques. Bien que ça ne soit pas systématiquement le cas, la douleur neuropathique cervicale est habituellement présente dans le membre supérieur dans une répartition métamérique.

Une des caractéristiques de cette douleur est d'être à démarrage vif et aigu ou comme une brûlure. Elle est souvent continue et il est complexe de l’apaiser. D’autres sensations peuvent être présentes comme par exemple une sensation de pincements, de piqûres ou d’engourdissements (Smart et al. 2012).

Une sensibilisation du système nerveux central ou périphérique peut être envisagée lorsqu’on peut mettre en évidence une large diffusion de la douleur avec une allodynie ou une hyperalgésie (mécanique, thermique). On rencontre fréquemment une sensibilité douloureuse exacerbée par le mouvement et une fois aggravée, la douleur peut persister pendant des heures avant de s’apaiser.
Bien entendu, il est rare qu’un patient ne présente qu’un seul mécanisme douloureux dans le cas des cervicalgies. Ces derniers peuvent être présents simultanément.
Par exemple, il est fréquent de rencontrer un patient se plaignant d’une douleur dans le cou suite à un mouvement (nociception) ainsi que de douleurs de type radiculopathie cervicale (neuropathique).
De même, et particulièrement chez les patients souffrants de séquelles aiguës ou chroniques d’une flexion-extension forcée du cou, on peut aisément retrouver une combinaison d’une douleur nociceptive localisée, une douleur neuropathique et une sensibilisation centrale (Sterling et al. 2004 ; Smith et al. 2014).
Dans le cas plus spécifique des céphalées cervicogéniques, on retrouve un mécanisme douloureux de type nociception via un dysfonctionnement articulaire local (CO-C1 ou C2-C3) même si certains auteurs pensent que cette céphalée puisse être la conséquence d’une expansion douloureuse d’origine rostrale et neuroaxiale d’une sensibilisation centrale, à partir du noyau trigéminé-cervical (Chua et al. 2011).

Prise en compte d'autres symptômes

Troubles sensorimoteurs


Comme nous l’avons mentionné plus haut, il existe une grande variété de symptômes susceptibles d’accompagner les cervicalgies. On peut par exemple retrouver des symptômes comme de légers étourdissements ou des vertiges, une instabilité posturale, des troubles visuels et une insuffisance cognitive, comme une perte de concentration. Tous ces symptômes peuvent fréquemment être associés à une altération du contrôle neuromusculaire qui constitue une caractéristique typique des cervicalgies.
Toutefois, il est important de garder à l’esprit que si le patient présente des vertiges, ceux-ci peuvent témoigner d’un léger traumatisme crânien à l’origine des cervicalgies. Ces vertiges peuvent également être le reflet d’un trouble vestibulaire central ou périphérique ou bien même d’un trouble vasculaire (telles qu'une insuffisance artérielle vertébrale ou une dissection de cette même artère).

Par conséquent, le kinésithérapeute devra rester vigilant quant à la nature et à l’évolution de ces symptômes et ré-orienter le patient vers un spécialiste si la source des problèmes requiert davantage d’examens.

Rôle du sommeil :

De nombreux chercheurs se sont penchés sur le rôle des troubles du sommeil en lien avec les états cervicalgiques. Certains résultats suggèrent que les patients cervicalgiques souffrant également d’insomnies répondent probablement moins bien au traitement que les patients ayant une bonne qualité de sommeil (Kovacs et al. 2015 ; Paanalahti et al. 2016). De plus, il est important de noter qu’une altération de la qualité du sommeil peut non seulement impacter la santé du cou mais également et surtout la santé dans son ensemble (Aili et al. 2015).

Par ailleurs, il a été rapporté un plus grand niveau de dépression lié à des insomnies cliniquement confirmées chez les patients souffrant d’une cervicalgie chronique (Kim et al. 2015).
Il est donc important d’investiguer l’éventuelle relation entre une mauvaise qualité de sommeil et une cervicalgie étant donné que la douleur cervicale peut impacter négativement le sommeil et inversement un trouble du sommeil peut contribuer à la persistance de la cervicalgie. Si l’altération de la qualité du sommeil constitue le premier symptôme, il peut être intéressant de se référer à un spécialiste pour aider le patient.

Identifier les facteurs déclenchants

Il convient d’identifier et mettre en évidence les activités, mouvements et positions qui ont tendance à aggraver ou au contraire à diminuer les symptômes du patient. Cette évaluation permet d’informer le thérapeute sur le mécanisme des douleurs et également de connaître les mouvements, forces ou charges non-tolérés par les structures cervicales.  

Dans la diapositive ci-dessous, certains exemples de facteurs provoquant une cervicalgie sont repris avec pour chacun d’entre eux les éventuelles interprétations permettant d’orienter les investigations lors de l’examen clinique. 

Exemple d’interprétation (Jull et al. 2021).

1. Exacerbation des douleurs dans la région sous occipitale lors de rotations rapides ( par exemple: en conduisant) : 

  • Dysfonction au niveau de C1-C2
  • Sens des mouvements délétère

2. Déclenchement d’une douleur cervicale lorsque le patient regarde vers le bas pour lire ou utiliser un appareil durant une période prolongée.

  • Tensions excessives sur les structures postérieures ; compression des structures antérieures
  • Déficits d’endurance des extenseurs pour accomplir la tâche.

3. Douleur cervicale puis céphalées plus tardives qui se développent à la suite d'un travail prolongé devant un PC :  

  • Mise en charge excessive et dysfonctionnement dans les articulations de la région cervicale haute
  • Contrôle des positions délétère
  • Déficit d’endurance des muscles fléchisseurs profonds
  • Mauvais contrôle des muscles scapulaires

4. Le port des sacs de commissions augmente les douleurs du cou : 

  • Compressions excessives sur les articulations cervicales
  • Altération du contrôle des muscles scapulaires
  • Déficits de contrôle des muscles fléchisseurs et extenseurs
  • Charge trop importante sur le plexus brachial

5. Évaluer l’origine des douleurs cervicales et des vertiges, instabilité : 

  • Dysfonctionnement des articulations du rachis cervical supérieur
  • Contrôle insuffisant et déficit des fléchisseurs du cou
  • Altération de la fonction sensorimotrice, mauvaise proprioception, équilibre précaire
  • Écarter une insuffisance vertébro-basilaire

Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’entretien viendra orienter l’examen clinique. Par conséquent, le thérapeute vérifiera ses interprétations lors de l’examen clinique. Dans la mesure où les résultats envisagés lors de l’entretien sont confirmés lors de l’examen clinique, le raisonnement clinique devient alors de plus en plus précis.
Il est très important de comprendre quels sont les mouvements, positions et activités qui diminuent les symptômes.  Ces éléments peuvent non seulement contribuer au diagnostic clinique mais permettent également de donner des pistes pour aider le patient à résoudre son problème lors de la rééducation.

Il n’est pas rare qu’un patient vienne consulter lorsque la douleur devient vraiment handicapante. Par conséquent, les soins en kinésithérapie sont souvent guidés par l’urgence et le thérapeute se concentre bien souvent sur l’épisode aigu plutôt que sur le tableau général de la santé du sujet. Or nous avons vu plus haut que la cervicalgie pouvait être caractérisée par sa récurrence et l’entretien des contraintes excessives liés aux positions, aux pratiques professionnelles ou de loisirs.  

Dans ce dernier cas, le thérapeute devra tenter de diminuer les facteurs entretenant la pathologie, freiner sa progression et améliorer les conditions de travail, les pratiques de loisirs….

Le thérapeute cherchera à connaître l’impact total des troubles cervicaux dans la vie quotidienne du patient.
Il conviendra donc de se questionner sur la réduction et la modification des activités de loisirs ou professionnelles par le patient. Sont-elles motivées par les troubles cervicaux ?
Le thérapeute cherchera également à savoir quelles sont les attentes du patient et ensemble, ils pourront déterminer lesquelles sont réalisables dans l’objectif de la rééducation.

Identifier les modérateurs socio-psychologiques

Comme nous l'avions vu précédemment, les thérapeutes doivent garder à l'esprit que de nombreuses émotions et comportements acceptables sont tout à fait normaux pour des patients qui souffrent de douleurs cervicales et plus particulièrement en phase aiguë.

Par conséquent, il semble contre-productif et même délétère pour la bonne évolution de la rééducation, d’étiqueter des comportements normaux comme étant mal adaptée (Stewart et al. 2011).

Dans la littérature, on retrouve une multitude de scores et questionnaires consacrés à l’état psychologique permettant de fournir au thérapeute des indications sur l’état émotionnel du patient (cf : outils de mesures).

Toutefois, bien que dans la recherche, ils soient fréquemment utilisés pour évaluer l’impact des caractéristiques psychologiques sur le pronostic et l’efficacité du traitement, ils ne doivent pas être utilisés excessivement en clinique. Ces questionnaires doivent être utilisés judicieusement et pas de manière habituelle, en particulier ils sont à éviter lors de la première séance avec le patient. Le thérapeute doit donc réfléchir à l’intérêt de son utilité et au moment auquel il peut être transmis.

Il convient également de rappeler que les questionnaires et scores psychologiques ne fournissent pas de diagnostic. Une mauvaise interprétation ou une utilisation inappropriée de ces outils peuvent entraver le bon déroulement de la prise en charge (Maujean et al. 2017 ; Stewart et al. 2011).


Lorsqu’un patient fait la démarche de consulter un thérapeute pour une cervicalgie, ce dernier a l’espoir de repartir avec des conseils découlant d’un examen clinique approfondie ainsi qu’une programmation de traitements et d’exercices. C’est pourquoi, en tenant compte de ces attentes, il ne semble pas judicieux de confronter soudainement le patient à un questionnaire psychologique, ce dernier pouvant penser que le thérapeute imagine que les douleurs du patient sont dans sa tête.

En revanche, plus tard dans la rééducation, si le thérapeute s’aperçoit d’une stagnation ou d’une mauvaise progression du patient, il peut éventuellement investiguer la sphère psychologique à l’aide de questionnaire pour chercher à savoir si des éléments tels qu’une dépression, un état anxieux, un stress post-traumatique ou une raison personnelle ne sont pas responsables d'une modération des symptômes et d'une entrave à la guérison.

A ce moment-là, le thérapeute peut faire part de ses soupçons au patient puis lui proposer de répondre à un questionnaire permettant de confirmer ou au contraire de rejeter ses soupçons.
Cette démarche permet également de préserver une coopération essentielle à la prise en charge des éventuels problèmes psychologiques et ainsi favoriser la guérison.

Les outils de mesures utiles pendant l’entretien :

Cliniquement, les OM sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de diagnostic et de pronostic pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et la définition d'objectifs de traitement (Lansky et al. 1992 ; Kramer et al. 2006). Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005). Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée ( CSP, 2012 ).

De nombreux outils de mesure des résultats rapportés par les patients pour les douleurs cervicales sont décrits dans la littérature.

Pour la plupart, ces outils de mesure ne sont pas validés et les propriétés de mesure de ces échelles restent incertaines.

Dans leur étude de révision de 2017, les auteurs indiquent toutefois que le NDI peut être un outil de résultats fonctionnels pertinent pour évaluer le patient souffrant d’une cervicalgie (Blanpied et al. 2017). Les scores NDI vont de 0 à 50 points et le changement minimale détectable est de 5 points ou 10 % du total des points. Il y a dix questions, chacune étant responsable de différents domaines tels que l'intensité de la douleur, les soins personnels, le soulèvement des charges, la lecture, les maux de tête, la concentration, le travail, la conduite automobile, le sommeil et les loisirs. Une revue systématique de 2019 a suggéré que le NDI a une excellente fiabilité pour un intervalle test-retest d'une semaine (ICC : 0,92 ; IC 95 % : 0,85-0,96) (Lemeunier et al. 2019).
Dans une revue antérieure de faible qualité, Holly et al ont trouvé que le NDI, le Patient Specific Functional Scale (PSFS) et l'échelle de la North American Spine Society étaient fiables, valides et adaptés pour évaluer la radiculopathie en vue d'interventions non chirurgicales (Holly et al. 2009).

De plus, une directive clinique de haute qualité recommande fortement l'utilisation de l'indice NDI, du SF-36, le Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12)et de l'échelle visuelle analogique (VAS) pour évaluer le traitement de la radiculopathie cervicale résultant de maladies dégénératives (Bono et al. 2011).

Une étude de qualité acceptable réalisée par Horn et al a révélé que le PSFS était plus fiable que le NDI chez les patients souffrant de dysfonctionnement cervical ou de radiculopathie cervicale (Horn et al. 2015).

Pour rappel, l'objectif du PSFS est de fournir aux cliniciens une mesure des résultats valide, fiable, réactive et efficace qui serait facile à utiliser et applicable à un grand nombre de présentations cliniques (Stratford et al. 1995) (problèmes de dos, de cou, de genoux et des membres supérieurs (Hefford et al. 2012 ; Westaway et al. 1998).

Cette échelle permettant aux patients de nommer et d'évaluer les fonctions dans lesquelles ils rencontrent des difficultés (Westaway et al. 1998) aiderait à établir les bases initiales d'une prise de décision avec le patient. Cette échelle peut également être utilisée pour établir et évaluer les progrès faits pour atteindre les objectifs. Il est en effet souvent bénéfique d’établir avec le patient en fin d’entretien, des objectifs à atteindre progressivement jusqu’aux attentes et résultats finaux. En effet, ces objectifs progressifs vont permettre au patient des changements dans les symptômes, le mode de fonctionnement physique et psychologique ainsi que dans son approche vis-à-vis de son travail et de sa vie sociale.

Le thérapeute pourra également évaluer la fatigue, les symptômes de stress post traumatique, le retour aux activités habituelles de la vie quotidienne ou le retour au travail. Carroll et al. (Carroll et al. 2012) ont démontré l’intérêt d’une simple question sur le résultat : comment avez-vous bien récupéré ? »  de manière à obtenir un bref compte rendu d'évaluation de la guérison. Cette question semble particulièrement intéressante à poser pour des patients qui ont récupéré sur une longue durée, ou ceux victime d'un accident en flexion extension forcée du coup.

La guérison est évaluée par une échelle de 6 réponses à option allant de «  tout va bien » jusqu'à «  ne cesse de s'empirer ».

Afin de mesurer les limitations d’activités et de restriction de participation, le thérapeute peut utiliser l'outil Spinal Function Sort (SFS). Cet outil est utilisé pour mesurer la capacité perçue d'une personne à s'engager dans des activités fonctionnelles en évaluant sa capacité sur une série de 50 tâches fonctionnelles représentées graphiquement et simplement décrites (Matheson et al. 1993). Chaque tâche est évaluée sur une échelle de 0 à 4 points, ce qui donne une gamme de scores de 0 à 200. Bien que l'outil Spinal Function Sort soit prometteur pour prédire le retour au travail chez les personnes souffrant de lombalgie chronique (Oesch et al. 2010 ; Borloz et al. 2012)  il n'a pas été utile pour prédire le retour au travail lors de périodes de suivi supérieures à 1 mois chez les personnes souffrant d'une entorse cervicale subaiguë (Trippolini et al. 2015).

En 2016, Fillingim et al recommandent d'évaluer 4 composantes de la douleur : (Fillingim et al. 2016)

  1. l'intensité de la douleur (par exemple, échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS) (Hjermstad et al. 2010). A noter que la différence minimale d'importance clinique de la NPRS est une réduction de 2 points ou de 30 %.
  2. les autres qualités perceptives de la douleur (par exemple, demander au patient de décrire le caractère de la douleur), 
  3. la distribution corporelle de la douleur (par exemple, en utilisant un body chart),
  4. les caractéristiques temporelles de la douleur (par exemple, demander au patient comment la douleur fluctue avec l'activité et le repos, et sur une journée, une semaine ou un mois).

Chez certains patients, Fillingim et al ont également recommandé d'envisager l'utilisation d'une approche basée sur les mécanismes, comme les outils de dépistage de la douleur neuropathique (Fillingim et al. 2016). Les tests sensoriels quantitatifs, y compris les diapasons, les monofilaments (Fillingim et al. 2016) et les outils d'hyperalgésie au froid, peuvent également jouer un rôle dans l'évaluation de la douleur d'un patient. 
Enfin, Fillingim et al ont recommandé que l'évaluation de la douleur soit combinée à d'autres domaines tels que le fonctionnement physique et psychosocial (Fillingim et al. 2016). 

Une revue de Turk et al donne un aperçu des mesures et des procédures permettant d'évaluer un ensemble de facteurs psycho-sociaux et comportementaux clés qui pourraient être importants dans la douleur chronique (Turk et al. 2016).  En tenant compte des conseils énoncés plus haut concernant la bonne utilisation de ces questionnaires psychologiques, en voici quelques-uns :  L‘hospital anxiety and depression scale’ (évaluation de l’anxiété et la dépression) (Snaith. 2003 ; Cosco et al. 2012), le ‘pain catastrophizing scale’  (évalue le degré de kinésiophobie) (Sullivan et al. 1995), le Tampa scale of kinesiophobia (mesure la peur du mouvement liée à la douleur) (Hudes et al. 2011), le short form 12 health survey (Montazeri et al. 2011), le EQ-5D-5L (mesure de la qualité de vie) (Wahlberg et al. 2019) et le brief pain inventory (mesure de l'intensité de la douleur) (Song et al. 2016). 

De manière générale, les mesures des résultats doivent être spécifiques pour chaque patient et doivent être capables de mesurer un réel changement de l'état clinique.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique du patient cervicalgique, au même titre que tout examen clinique, doit respecter quelques principes (Loubière et al . 2013) :

– il doit être systématique, bilatéral et comparatif ;

– il doit avoir pour but final la recherche étiologique. L’efficacité du traitement en dépend

– il est qualitatif et fait donc appel au ressenti du praticien ;

– il est quantitatif pour permettre une traçabilité dans la prise en charge ;

– il est local, régional et à distance : il ne s’intéresse pas qu’au rachis cervical ;

– il doit suivre l’image de « l’entonnoir ». Le praticien réalisera des tests globaux au départ qui deviendront plus spécifiques si nécessaire.

L'examen physique peut comprendre l'inspection de la posture, la palpation, la mesure de l'amplitude des mouvements, la mesure de la force musculaire, le test des réflexes, le test de la sensation et des tests spécifiques. Le choix de ces procédures d'examen physique dépendra des résultats de l'anamnèse et du diagnostic ou des diagnostics suggérés par ces résultats. Le but de l'examen physique est de confirmer ou d'infirmer ce diagnostic initial (Verhagen et al. 2021).

Comme pour l’entretien, certaines conclusions sont attendues au terme de l’examen clinique : 

  1. Un diagnostic physique qui identifie la source des symptômes, confirme les mécanismes de la douleur et définit les troubles associés dans les systèmes sensitif, articulaire, nerveux, neuromusculaire et sensorimoteur.
  2. Un diagnostic fonctionnel permettant de mettre en évidence les positions, les mouvements et les activités qui modulent immédiatement les douleurs cervicales.
  3. Une compréhension intuitive de l’influence du travail, de l'environnement du travail, du sport ou des activités quotidiennes sur les symptômes.
  4. Des pistes évidentes à explorer concernant le programme de prise en charge.
  5. Un ensemble de mesures et de résultats formant les marqueurs et critères de jugement permettant d'évaluer la progression du traitement.

Comme pour la majorité des diagnostics, le thérapeute ne peut ni ne doit prendre une décision à la suite d’un seul résultat. On ne peut garantir qu’il s’agisse d’une pathologie musculo-squelettique sur la base d’un seul résultat ou d’un défaut isolé. 

Durant l’examen clinique, il conviendra de se demander si l’ensemble des symptômes et plus globalement le schéma général est cohérent ? 

Il faut garder à l’esprit que l’examen clinique constitue un processus continu de réflexion tout au long de la rééducation durant lequel le thérapeute va évaluer, traiter et réévaluer le patient (Hengeveld et al. 2013). 

Cette notion de processus continue met en évidence l’importance des mesures de résultats centrées sur le patient afin d’observer les modifications des symptômes grâce à l’EVA ou bien sur des échelles comme le PSFS (Abbott et al. 2014 ; Westaway et al. 1998). 

Toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, la disparition des symptômes ne signifie pas automatiquement que les causes de ces symptômes ou les facteurs contribuant à ces symptômes aient automatiquement disparu (Fisher et al. 2015 ; Jull et al. 2002 ; Reid et al. 2015). 

L’examen clinique semble également être un bon moyen d’encourager le patient à être acteur de sa prise en charge. En effet, le patient pourra profiter de l’examen clinique pour éduquer le patient en mettant en évidence les éventuels liens entre ses symptômes et les plaintes fonctionnelles comme une altération des mouvements ou des fonctions musculaires, une mauvaise position. Cela permettra au patient de comprendre ses symptômes et lui fournir des bases pour le changement de comportement (changement de position au travail…). Cela lui permettra également de comprendre la logique du traitement et donc d'optimiser sa participation et sa compliance. 

Il peut être pratique pour le kinésithérapeute d’organiser de manière logique la conduite de son examen clinique. Par exemple, il semble intéressant de limiter les changements de position du patient et une progression permet également de mettre en évidence une certaine logique entre les différents éléments identifiés.  

Bien entendu, tous les tests présents dans cet examen clinique ne sont pas forcément pertinents pour tous les patients. De même l’ordre de la progression de l’examen clinique ci-dessous n’est pas figé et peut-être modifié en fonction du raisonnement du thérapeute et de l’état du patient. 

Proposition d’une progression logique d'un examen de la région cervicale selon Jull et al. 2021

POSITION

Debout-assis

  • Le patient rapporte des douleurs provoquées par des mouvements ou des positions
  • Analyse posturale

Assis

  • Analyse posturale
  • Evaluation des amplitudes articulaires actives
  • Evaluation des mouvements dans les 3 plans
  • Profil de la vitesse et de la vélocité des mouvements
  • Tests consacrés aux mouvements pour une prise en charge supplémentaire
  • Test de diagnostic des mouvements
  • Test pour une position d'insuffisance de l'artère vertébrale

Coucher dorsal

  • Evaluation sensorielle et des mécanismes de la douleur
  • Examen du système nerveux : 
  • Examen neurologique clinique
  • Test de la mécanosensibilité des tissus nerveux
  • Palpation des nerfs
  • Examen Manuel
  • Déplacements intervertébraux physiologiques et passifs
  • Évaluation des ligaments craniocervicaux

Coucher ventrale

  • Examen manuel
  • Glissements antéro-postérieurs
  • Test musculaire :
  • Test des muscles scapulaires

Coucher dorsal 

  • Test des muscles scapulaire
  • Test de la flexion cranio cervicale
  • Force et endurance des muscles fléchisseurs du cou

A genoux sur 4 points

  • Test des muscles extenseurs du cou
  • Évaluation de la force et de l'endurance des muscles extenseurs du cou

Test sensorimoteur

  • Position du cou et sens du mouvement :
  • Perception de la position du cou
  • Perception du mouvement cervical
  • Équilibre debout
  • Évaluation oculomotrice :
  • Stabilité du regard
  • Suivi par les yeux : poursuite fluide de la rotation du cou
  • Coordination œil tête ; coordination œil tronc

Analyse des positions ou mouvements provoqués


Analyse des attitudes

Comme nous l’avons évoqué précédemment dans ce module, une attitude avancée de la tête a couramment été l'objet d'une grande attention et souvent considérée comme une position néfaste dans les troubles de la région cervicale. Dans cette position, on observe une extension de la région cervicale haute et une flexion du rachis cervical inférieur. Dans le même temps, cette attitude avancée de la tête a été associée à un raccourcissement des muscles extenseurs sous occipitaux et à un allongement des muscles long de la tête, multifides et du semi épineux de la tête (Khayatzadeh et al. 2017).

Cette position est également fréquemment associée à une cyphose thoracique ou cervico-thoracique exagérée (Lau et al. 2010 ; Quek et al. 2013) et à une diminution des amplitudes (Quek et al. 2013 ; De-la Llave-Rincón et al. 2009). Il est important de garder à l’esprit cependant que tous les patients cervicalgiques ne présentent pas une attitude avancée de la tête et la faiblesse musculaire associée à cette antéposition de la tête est discutable (Lau et al. 2010 ; Oliveira et al. 2016 ; Richards et al. 2016 ; Yip et al. 2008).

Chez l’ensemble des patients il sera intéressant d’observer l’attitude en position assise et plus particulièrement chez les patients qui rapportent une aggravation des symptômes dans cette position. De plus, les individus qui ne présentent pas d’attitude avancée de la tête en position debout en présentent souvent une lorsqu’ils sont assis (ShaghayeghFard et al. 2016).

Pour rappel, une attitude relâchée de la tête en flexion avancée est associée à une hypertonie des muscles extenseurs du cou susceptibles de provoquer des contraintes excessives sur les structures cervicales (Edmondston et al. 2011).

En position debout, le thérapeute peut observer la posture rachidienne en évaluant la position de la tête et de la ceinture scapulaire, les courbures thoraciques et la région lombo-pelvienne. Dans le cas où le thérapeute remarque une position anormale, par exemple une mauvaise position thoracique ou scapulaire, le kiné peut tenter de modifier directement la posture et regarde si la correction influence les symptômes.

Lorsque le patient est placé en position assise avec la région lombo-pelvienne et le rachis en position neutre spontanée, le thérapeute évalue de nouveau la posture. Le kiné peut également inviter le patient à s’asseoir dans une position érigée maintenue ou au contraire dans une position avachie ou en flexion.

Le thérapeute peut également demander au patient de s’asseoir dans la position qu’il considère comme étant la meilleure et le kiné observera à nouveau les différentes courbures du rachis, un éventuel contrôle insuffisant de la région lombaire… (Caneiro et al. 2010 ; Richardson et al. 2004)

Concernant la position de la scapula, le thérapeute pourra se servir de quelques repères : l’épine de la scapula est généralement au niveau du processus épineux de T3 ou T4. L'angle supérieur de la scapula est au niveau du processus épineux de T2 ou T3 tandis que l’angle inférieur est au niveau du processus épineux de T7-T9 (Sobush et al. 1996).

La scapula est placée contre la paroi thoracique dans les plans sagittal et transverse.
Il est important de noter qu’on observe de nombreuses asymétries et variations dans l’orientation de la scapula chez de nombreux patients asymptomatiques. Dans le cas des patients cervicalgiques, certaines observations communes ont été rapportés en association :
Une rotation de la scapula vers le latéral, une protraction et un soulèvement du bord médial (rotation latérale excessive) ou bien une proéminence de l'angle inférieur (décalage antérieur excessif).

Il est possible que des modifications d’orientation de la scapula soit le reflet d’un dysfonctionnement musculaire comme une hypertonie ou une surutilisation des muscles élévateurs de la scapula, rhomboides, petit pectoral…, un défaut de coordination dans les faisceaux des muscles trapèzes et dentelé antérieur…

Une position élevée de la scapula peut être le reflet d’un raccourcissement du trapèze supérieur mais il peut s’agir également d’une position protectrice des tissus nerveux mecanosensitifs. Le thérapeute pourra confirmer cette attitude protectrice en tentant une correction qui aggraverait alors les symptômes ou bien il pourrait également procéder à des tests neurodynamiques pour confirmer cette attitude protectrice.

Lors de la prise en charge, il sera alors important de traiter le mécano-sensibilité nerveuse avant de corriger la position scapulaire.

Étant donné les nombreuses variations interindividuelles concernant la position de la scapula et le rachis, le thérapeute devra s’assurer de la pertinence de ces variations sur les symptômes du patient cervicalgique.

Pour se faire, le thérapeute pourra par exemple évaluer et réévaluer des marqueurs (ex : amplitude en rotation cervicale) en position spontanée et en position corrigée. La rotation cervicale semble être un marqueur pertinent étant donné que cette direction est affectée aussi bien par la position avancée de la tête (Quek et al. 2013 ; De-la-Llave-Rincón et al. 2009) que par la longueur des muscles axioscapulaires (Dillen et al. 2007 ; Ha et al. 2011).


Dans la position assise, le thérapeute peut évaluer la position rachidienne et scapulaire du patient. Le patient est invité à tourner la tête de chaque côté et l’amplitude et les éventuels symptômes seront notés.

Le thérapeute pourra effectuer une facilitation pour la position rachidienne neutre et érigée grâce à un guidage manuel au niveau de L5 et de la région lombopelvienne. Encore une fois, le thérapeute évaluera les rotations cervicales une fois dans une position neutre et une fois dans une position érigée du rachis et tout changement d’amplitude ou d’intensité de la douleur sera noté. En cas de décollement ou de modification d’orientation de la scapula, le thérapeute pourra la replacer manuellement sur la paroi scapulaire, en position neutre et noter toutes les corrections nécessaires pour atteindre cette position neutre. Une fois dans la position scapulaire corrigée, le thérapeute évaluera les effets sur les rotations cervicales. Bien entendu, la même procédure sera effectuée de l’autre côté.

Le thérapeute pourra alors interpréter les résultats en fonction du degré de modification induites par les corrections.
Par exemple, une nette réduction de la douleur et une amélioration des marqueurs comme la rotation cervicale peut témoigner d’une surcharge des structures cervicales dues à une mauvaise position scapulaire et/ou rachidienne. En conséquence, le thérapeute pourra orienter sa prise en charge sur l’apprentissage de la position neutre pour diminuer la surcharge en proposant des exercices pour les muscles fléchisseurs profonds et/ou pour les muscles axio-scapulaires posturaux.
En cas de diminution minime des symptômes, le thérapeute pourra suspecter une influence limitée de la mauvaise position rachidienne et/ou scapulaire sur les symptômes du cervicalgique. Par conséquent, il est possible que d’autres facteurs ex : (un niveau segmentaire douloureux) contribuent aux troubles cervicaux. Le thérapeute pourra également orienter sa prise en charge sur l’apprentissage de la position neutre pour diminuer la surcharge et les douleurs des étages rachidiens via le renforcement des muscles fléchisseurs profonds et/ou muscles axio-scapulaires posturaux.

Dans le cas où le thérapeute n’observe aucune diminution des symptômes, il est possible de considérer une influence minime ou absente des mauvaises positions scapulaires et/ou rachidiennes sur les symptômes du patient cervicalgique. Par conséquent, il sera intéressant d’aller investiguer d’autres facteurs comme la mécanosensibilité nerveuse ou bien un défaut segmentaire du rachis.

Focus sur le contrôle de la scapula :

Si comme dans le test précédent, le positionnement de la scapula a été associé aux douleurs, il peut être intéressant de mettre en évidence un manque de contrôle actif de la scapula par la mise en charge des muscles scapulaires.

Dans un premier temps, le thérapeute peut demander au patient de réaliser une flexion et une abduction lente et une rotation latérale du bras. Les mouvements doivent être de moins de 30° pour évaluer le contrôle de la scapula dans une position fonctionnelle neutre. Dans les premiers 30 à 40° de l’élévation du bras, on ne doit observer qu’un mouvement léger de la scapula (McClure et al. 2001).
Dans un second temps, le patient est invité à effectuer des abductions isométriques en légère flexion du bras. Une résistance faible à modérée à cette abduction isométrique peut refléter une insuffisance du trapèze supérieur et donc une incapacité à maintenir une rotation latérale de la scapula.
Si en revanche le patient présente une incapacité à maintenir le décalage postérieur de la scapula lors d’une résistance à la flexion, on peut supposer une insuffisance des muscles trapèze inférieur et dentelé antérieur. Le même test sera effectué en rotation externe isométrique pour objectiver un éventuel soulèvement de la scapula en cas de déficit du dentelé antérieur et trapèze inférieur. Le thérapeute peut ensuite évaluer le contrôle de la scapula sous une faible charge en chaîne fermée en demandant au patient d’effectuer quelques petites poussées contre le mur en chaîne fermée. Les épaules sont maintenues dans la même position d'élévation que lors des tests isométriques.
Enfin, le thérapeute peut évaluer le contrôle de la scapula lors d’un mouvement d’élévation complet durant lequel la scapula doit s’élever, se décaler postérieurement et faire une rotation latérale. Pendant ce mouvement le thérapeute sera attentif à tout retard ou diminution de la rotation scapulaire reflétant un défaut de coordination du couple trapèze-dentelé antérieur (Helgadottir et al. 2011). Le thérapeute peut également demander au patient de nombreuses répétitions à une certaine vitesse pour observer si la fatigue musculaire influence les mouvements scapulaires. L’assistance test peut également être réalisée en facilitant manuellement la rotation de la scapula dans les différents plans du mouvement (élévation, rotation latérale et décalage postérieur). Ce test permet de déterminer l’influence de la scapula sur les symptômes du patient et d’identifier les directions spécifiques déficientes lors de l’élévation du bras.

Evaluation des mouvements du cou

Comme nous l’avons mentionné plus haut, des modifications dans les mouvements sont pathognomoniques d'une cervicalgie (Snodgrass et al. 2014 ; Waeyaert et al. 2016). 

L'analyse des mouvements du cou fournit les informations suivantes :

  • L'amplitude des mouvements possibles et ses relations avec les symptômes
  • les raisons des limites des mouvements : biologique (douleur, limitations articulaires, mécanosensibilité ou extensibilité, mauvais contrôle neuromusculaire, limitations musculaires (spasme, extensibilité)), psychologiques (peur d'effectuer des mouvements);
  • séquence des limitations des mouvements dans un but de diagnostic et de prise en charge (Hall et al. 2010 ; Schneider et al. 2014).
  • Perturbation dans le contrôle des mouvements (accélération, vitesse, mouvement harmonieux) (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015).

Bien que chacune des régions présente une certaine interdépendance, on évaluera séparément les mouvements du rachis cervical (C2-C7) de la région cervicothoracique (C7-T4) mais également des régions thoraciques ou lombaires importantes pour chaque patient. 

Mouvements cervicaux et cranio cervicaux

Flexion cervicale

Pour évaluer la flexion cervicale, le patient est invité à regarder le sol en fléchissant la région cervicale. Le thérapeute sera attentif à plusieurs points (Jull et al. 2021) : 

  • Une tendance à étendre la région cranio-cervicale de manière excessive lorsque le patient a atteint la flexion complète pour protéger les tissus nerveux mécanosensibles. Pour s’assurer qu’il s’agisse bien d’une mécanosensibilité des tissus nerveux, le kiné peut demander au patient de fléchir son menton et il observe les symptômes. Dans la même idée, le kiné peut ajouter une flexion de hanche genou tendu type SLR pour ajouter une tension du tissu nerveux et il observe les symptômes. 
  • Généralement le retour de la flexion commence par la région basse du cou avec la tête en position neutre. Chez le patient cervicalgique présentant une dominance des muscles extenseurs superficiels (c’est à dire : splénius et semi-épineux de la tête), il est possible d’observer un début de retour avec une extension crânio-cervicale excessive (soulever le menton en priorité). 

Extension cervicale

Pour évaluer l’extension du patient, on peut lui demander de regarder au maximum le plafond vers l’arrière. Le thérapeute sera attentif aux points suivants : 

  • On s'assurera que la masse de la tête soit postérieure à la ligne des épaules. Dans le cas où au contraire, elle reste dans la ligne des épaules, il est probable que le patient utilise majoritairement la région haute du cou pour se mouvoir. A l’origine de ce schéma de mouvement, on peut retrouver une faiblesse des fléchisseurs et plus particulièrement une incapacité à contrôler en excentrique le poids de la tête. Le patient peut également présenter une douleur segmentaire en extension qui l’empêche de bouger normalement.  
  • Lorsque la tête se déplace vers l’arrière, il est possible d’observer à un point précis de l’extension une sorte de translation du cou vers l’arrière. Plusieurs raisons peuvent être à l’origine de ce phénomène : par exemple une instabilité segmentaire et plus fréquemment un mauvais contrôle des mouvements de la tête par les muscles fléchisseurs de la tête, profonds et superficiels. 
  • Lors du retour de la tête vers une position érigée neutre, le mouvement doit être débuté par une flexion craniocervicale. Si le kiné observe un début de retour par un mouvement de type translation antérieure, dans la région basse du cou (activation du SCOM) et une fin de mouvement avec une flexion cranio-cervicale, on pourra supposer une faiblesse des muscles fléchisseurs cervicaux profonds. 

Flexion extension cranio-cervicale

Une fois que le rachis est maintenu en position neutre, le patient est invité à baisser puis à soulever son menton aussi haut que possible (comme pour dire oui). Lors de ce mouvement, le thérapeute fera attention aux points suivants : 

  • Concernant la flexion du rachis cervical supérieur, le kiné peut observer une diminution de l’amplitude et le patient peut rapporter une sensation de traction. Dans ce cas là, le thérapeute pourra soupçonner une dysfonction articulaire, un raccourcissement des muscles extenseurs sous-occipitaux, une mécano sensibilité du tissu nerveux (confirmé par l’ajout d’un SLR, SLUMP…(López-de-Uralde-Villanueva et al. 2017). 
  • Concernant l’extension du rachis cervical supérieur, le thérapeute peut également mettre en évidence une diminution de l’amplitude et soupçonner alors un défaut articulaire (le plus souvent). Le kiné sera également attentif à la présence d’étourdissement ou d’une légère céphalée. 
  • Concernant les mouvements de flexion ou extension de la région cervicale haute, le patient peut présenter des symptômes d’étourdissement ou de légères céphalées. Dans ce cas là le thérapeute pourra soupçonner un vertige cervicogénique ou une origine vasculaire (ralentissement du flux sanguin dans les artères vertébrales). Bien entendu, à ce moment-là, le thérapeute fera le lien avec l’historique de la pathologie, autres facteurs symptomatiques, type de vertige...

Inclinaison latérale cranio-cervicale et cervicale

Pour évaluer l’inclinaison de la tête, on demande au patient d’amener le tragus de son oreille en direction de son épaule tout en regardant devant lui. On évaluera bilatéralement les mouvements. Le thérapeute sera attentif aux points suivants :  

  • Concernant l’inclinaison latérale de la tête sur le cou (C0-C2), la majeure partie du mouvement se situe à l’interligne C0-C1. Le thérapeute doit noter les déplacements controlatéraux d’inclinaison latérale et de rotation au niveau des 2 interlignes supérieures cervicales. Une diminution dans l’inclinaison cranio-cervicale droite sera associée à une même diminution de la séquence articulaire de rotation cranio cervicale gauche. 
  • Le thérapeute sera également attentif à la présence d’une cassure de l’harmonie de la courbure du cou susceptible de refléter une limitation segmentaire.  
  • Comme pour la flexion, il est possible de remarquer une limitation de l’amplitude de mouvement due par exemple à une hypertonicité ou un raccourcissement des scalènes. Plusieurs causes peuvent provoquer une hypertonicité ou un raccourcissement des scalènes, par exemple une réponse protectrice à la mécanosensibilité des tissus nerveux, une respiration costale haute, une activité compensatrice d’une faiblesse des muscles fléchisseurs cervicaux profonds (Falla et al. 2004). 

Rotation cranio cervicale et cervicale

Pour évaluer la rotation crânio-cervicale et cervicale, le patient est invité à tourner sa tête pour regarder au-delà de ses épaules. Le thérapeute sera attentif à plusieurs points : 

  • Biomécaniquement, il est utile de rappeler qu’environ la moitié de l’amplitude totale de rotation de la tête se passe entre C1 et C2 et que le mouvement doit être débuté par ce niveau. Par conséquent, une diminution de l’amplitude fera suspecter une limitation au niveau du rachis cervical supérieur. A l’inverse, si la rotation est libre, le thérapeute suspectera une limitation dans le rachis cervical inférieur. Dans ce cas, il sera possible d’observer un certain degré d’inclinaison homolatérale associée à la rotation pour compenser la perte d’une inclinaison controlatérale au niveau de C0-C2 qui accompagnent la rotation de ces mêmes interlignes.
  • Rappelons-le, il est possible d’évaluer la rotation du rachis cervical supérieur par le test de flexion-rotation (Hall et al. 2008). 
  • Il est également important de garder à l’esprit que la tête est incapable d’effectuer une rotation complète sans une participation du rachis thoracique supérieur de plus de 10° (Tsang et al. 2013). 

Evaluation de la vitesse et de la vélocité des mouvements

Comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible que certains patients présentent des mouvements à faible vitesse, sans pour autant avoir une diminution des amplitudes articulaires. Cet aspect est important à évaluer étant donné qu’un déficit de vitesse de mouvement peut avoir des impacts significatifs sur le fonctionnement dynamique, notamment en ce qui concerne la réaction à des stimuli visuels ou auditifs ou lors de la conduite automobile (Bahat et al. 2015 ; Bahat et al. 2010).

Dans un premier temps, le thérapeute peut demander au patient de mobiliser son cou aussi rapidement que possible dans un angle précis (ex : 45° de rotation), de garder ensuite la position puis de revenir dans la position de départ aussi rapidement que possible. Le thérapeute évaluera la vitesse et le rythme du mouvement et jugera si les mouvements sont fluides ou au contraire saccadés. Idéalement, le thérapeute doit observer une accélération régulière, puis une décélération régulière

Zone cervico-thoracique

Flexion et extension cervico-thoracique

Le thérapeute profitera des mouvements de flexion-extension de la région cervicale pour évaluer les mouvements de la région cervico-thoracique.
Lors de la flexion, le thérapeute sera attentif à l’écartement des espaces inter-épineux de C7 jusqu’à environ T3-T4 et lors de l’extension aux rapprochements de ces mêmes espaces.  

Rotation et inclinaison cervico-thoracique

Pour évaluer la rotation et l’inclinaison cervico-thoracique, le thérapeute profitera des mouvements de rotations cervicales et d’élévation du bras. Il peut être intéressant pour le thérapeute de palper les processus épineux en même temps que l’observation.
Lorsque le patient effectue une rotation de la tête, le kiné tente de sentir sous ses doigts le déplacement latéral des processus épineux thoraciques (rotation).
Également, la simple élévation du bras induit une inclinaison et une rotation homolatérale au niveau du rachis thoracique supérieur (Stewart et al.1995 ; Theodoridis et al.2002 ). Le thérapeute viendra assister l’élévation d’un bras tout en palpant les processus épineux thoraciques. Puis il fera de même de l’autre côté.

Le thérapeute peut utiliser 2 schémas d’examen de mouvements pour envisager une prise en charge ultérieure directe.


A) En 1999, Brian Edwards a développé une approche d’évaluation, de raisonnement clinique et de traitement du rachis se basant sur les mouvements combinés.
La combinaison et l'ordre de combinaison de mouvement sur le rachis est analysée et représentée par un schéma en Boîte (Box diagram). Il permet de visualiser les mouvements combinés produisant/augmentant les douleurs symptomatiques. Le traitement est structuré autour de l'analyse des réponses du patient à ces mouvements combinés.

B) Dans la seconde approche également basée sur des mouvements actifs, le thérapeute cherchera à savoir si la douleur cervicale ou les symptômes distaux (dans le bras) peuvent être diminués voire abolis grâce à l’utilisation de postures maintenues ou de mouvements répétés. Certains thérapeutes Mckenzistes parlent de préférence directionnelle pour décrire la direction spécifique du mouvement qui permet de soulager les symptômes et réduire les marqueurs les plus distaux (dans le bras) (Clare et al. 2005). Grâce à ces mouvements le thérapeute cherchera donc à centraliser les symptômes, c'est-à-dire à faire basculer les symptômes de la périphérie vers une localisation plus centrale. La préférence directionnelle sera essentiellement déterminée sur base de l’histoire du patient lors de l’anamnèse. A noter que la préférence directionnelle la plus commune dans le cas de la cervicalgie est la rentrée du cou. De même sur base de cet examen, le thérapeute pourra classer le patient dans un des 3 syndromes à savoir : le syndrome de dérangement, le syndrome de dysfonction et le syndrome postural (ces notions seront davantage détaillées dans le module sur la lombalgie).

Plusieurs tests de mouvements ont été proposés pour aider le thérapeute dans son diagnostic.

Test cervical de flexion rotation

Ce test est principalement utilisé pour mettre en évidence un dysfonctionnement au niveau du rachis cervical supérieur (C1-C2). Comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible de séparer la rotation de C1-C2 de la rotation cervicale en amenant le cou en flexion complète avant de commencer la rotation de la tête (Takasaki et al. 2011).
Il s’agit d’un test performant permettant d’identifier la présence d’une céphalée cervicogénique associée à un dysfonctionnement de C1-C2 et il permet également de distinguer les patients souffrant d’une céphalée cervicogénique de ceux présentant soit une migraine soit une absence de maux de tête (Hall et al. 2010 (a) ; Hall et al. 2010 (b)).

Test de Spurling et test de choi (test de compression foraminale)
Ces tests sont couramment utilisés pour aider le thérapeute à savoir si les marqueurs les plus distaux (ex : douleur au bras) sont associés à une radiculopathie cervicale.
Bien que le test de Spurling possède une haute spécificité, sa sensibilité est faible (Rubinstein  et al. 2007). C’est pourquoi certains auteurs ont développé le Neck tornado test ou test de Choi.

Test de Choi (Neck tornado test)

Tests pour une insuffisance artérielle vertébrale

Comme mentionné plus haut, il est possible que les vertiges ou le sentiment d’instabilité associés aux douleurs cervicales soient dus à des troubles vestibulaires, cervicaux ou vasculaires. Concernant les insuffisances vasculaires, on peut retrouver une insuffisance vertébrobasilaire ou bien plus rarement une dissection artérielle cervicale.

Bien entendu, en cas de soupçon d’un risque de dissection artérielle cervicale ou d’un insuffisance vertébro-basilaire, le thérapeute devra dresser un bilan de ces facteurs avant tout autre examen clinique.
En cas de risque accru de dissection artérielle cervicale, le patient devrait être immédiatement adressé à un service d’urgence vasculaire. Typiquement, il pourrait s’agir d’un patient jeune de moins de 55 ans présentant un début soudain et aigu d’une céphalée inconnue, modérée ou sévère ou d’une douleur cervicale souvent progressive, rapportant un épisode récent de traumatisme mineur du cou ou de la tête, une infection respiratoire ou un début de signes neurologiques (par exemple les 5D (anglais) : vertige et/ou manque d’équilibre, diplopie, dysarthrie/dysphasies, dysphagie, perte de connaissance ou les 3 N : nystagmus, nausée, insensibilité ou anesthésie péribuccale ou une perturbation de l'équilibre ou des troubles de la vision (Thomas et al. 2016).

Lorsque le thérapeute suspecte une insuffisance vertebro basilaire, quelques tests peuvent être effectués comme par exemple le test de rotation complète ou le test d’extension + rotation. Une rotation complète et maintenue semble être la position la plus susceptible de provoquer une insuffisance vertébrobasilaire chez certains patients (Rushton et al. 2014).

Si le traitement ultérieur du patient nécessite une mobilisation cervicale avec une amplitude extrême, il conviendra également de tester une insuffisance vertébrobasilaire chez le patient.

Test d'insuffisance vertebro-basilaire :

Évaluation de la sensibilité et mécanismes de la lésion

Lorsque le thérapeute suspecte un mécanisme de douleur centrale, il peut procéder à une évaluation sensitive quantitative pour tenter de mieux comprendre les mécanismes de la douleur, d’autant plus que ces modifications sensitives ont tendance à apparaître précocement.
Ce phénomène de sensibilisation centrale se produit chez certains patients ayant subi par exemple une flexion-extension forcée du cou (Sterling et al. 2003), des céphalées, y compris celles qui sont cervicogéniques (Chua et al. 2011), une radiculopathie (Chien et al. 2008), ou un autre état neuropathique.

Il est important d’évaluer le patient non seulement lors de la phase aiguë mais également dans les phases séquellaires (Sterling et al. 2003). Parmi la multitude de tests sensitifs proposés dans la littérature, 2 d'entre eux ont particulièrement été décrits dans la recherche sur les cervicalgies. Il s’agit de tests provoquant l’hyperalgésie mécanique et thermale. Le thérapeute effectue ces tests sur une région du cou à la recherche d’une sensibilisation périphérique. D’autres régions plus distantes peuvent être soumises au même test (souvent devant le muscle tibial antérieur) de manière à confirmer potentiellement une hyperalgésie généralisée suspectant alors une sensibilisation centrale.

Également, le kinésithérapeute peut utiliser un algomètre de pression pour mesurer les seuils de douleur mécanique.
Un thermomètre électronique permettant de prédéfinir des températures ou un test simple et cliniquement facile, à base d'application de glace sur le cou (2 cubes de glace dans un sac plastique) pourront être utilisés pour évaluer la sensibilité thermique (seuil douloureux au froid) (Jensen et al. 2003 ; Maxwell et al. 2013).

Il a été constaté qu’une hyperalgésie au froid constitue un bon facteur pour identifier un phénomène de sensibilisation centrale et un facteur pronostic de récupération après un traumatisme en flexion-extension forcée du cou.

Evaluation du système nerveux

Comme pour la plupart des diagnostics, une batterie de tests permettra d’améliorer la précision du diagnostic pour une radiculopathie, qu'elle soit cervicale (Wainner et al. 2003) ou du membre supérieur (Wainner et al. 2003 ; Jepsen et al. 2006). De manière générale, le thérapeutre procédera à un examen clinique neurologique et des tests de mises en tensions neuroméningées pour investiguer l’intégrité de la conduction nerveuse.

Globalement, un examen clinique neurologique sera nécessaire pour évaluer l’intégrité de la conduction nerveuse lorsque le patient se plaint de symptômes qui s’étendent derrière l’épaule vers le membre supérieur, ou bien si le patient rapporte des paresthésies, une perte de force, une diminution de l’habileté dans le quadrant supérieur ou encore si la description de la douleur porte toutes les caractéristiques d’une irritation nerveuse comme par exemple une brûlure, une douleur vive ou une démangeaison).

Il est intéressant de constater que ces symptômes sont répertoriés dans des questionnaires spécifiques sur la douleur neuropathique : questionnaire sur la douleur neuropathique DN4, le S-LANSS (auto-questionnaire de Leeds sur l'évaluation des symptômes et signes neuropathiques), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), le painDETECT questionnaire (Bennett et al. 2005 ; Krause et al. 2003).
Le patient sera également attentif à d’autres facteurs comme une fonte musculaire ou un trouble de l’équilibre à la marche qui nécessiteront également une évaluation neurologique.

Lors de l’évaluation neurologique, le patient mesurera la force musculaire dans les myotomes concernés (trapèze supérieur C4, deltoïde moyen C5, biceps brachial C6, triceps brachial C7, long extenseur du pouce C8, interosseux palmaires T1), ainsi qu'une évaluation des dermatomes concernés (Lee et al. 2008) (toucher léger, piqûre d'épingle, vibration). L'examen clinique neurologique comporte également une évaluation des réflexes musculaires (biceps brachial C5-C6, brachioradial C6, triceps C7).

Évaluer la mécanosensibilité nerveuse

Petite anecdote : Au sein de notre équipe Fullphysio, l’un de nos membres a développé un syndrome de Parsonnage turner, et dans son cas, une atteinte du plexus brachial. Comme vous pouvez le constater lors de la présentation en vidéo du tape sur le syndrome fémoro-patellaire, son épaule gauche est surélevée. Il s’agit dans son cas d’une position de protection pour éviter de mettre en tension le plexus brachial à l’origine de douleurs intenses.
Par conséquent la mécano sensibilité des tissus nerveux peut être à l’origine de positions antalgiques et d’une diminution des mouvements passifs et actifs pour tenter de soulager la douleur.
Pour une évaluation complète de la sensibilité nerveuse, le thérapeute peut procéder à des tests neurodynamiques (Elvey et al. 1986 ; Elvey et al. 1997 ; Hall et al. 1999).

Comme nous l’avons mentionné précédemment, les tests neurodynamiques ou simplement des tests actifs sont positifs s’ils reproduisent les symptômes et si une correction/modification structurelle immédiate modifie les symptômes (Coppieters et al. 2005 ; Maitland et al. 1985).

Tests neurodynamiques

La vidéo ci-dessous reprend l’explication et la présentation des 4 tests neuro-dynamiques fréquemment utilisés dans la recherche et la clinique pour explorer la mécanosensibilité des tissus nerveux du membre supérieur (Elvey et al. 1997 ; Coppieters et al. 2005)

L’examen clinique comportera également une palpation des tissus nerveux et des segments cervicaux.

Cet examen permettra de mettre en évidence la présence ( ou l’absence) de la douleur et sa localisation sur un ou plusieurs niveaux cervicaux chez des patients atteints de cervicalgies ou de céphalées.

Les techniques manuelles peuvent mettre l’accent sur l’examen des plans physiologiques de mouvement ou être considérées comme des tests de mouvement plus « provocateur ».

Par exemple, le thérapeute peut effectuer des glissements antéro-postérieurs (AP) sur différents niveaux du rachis cervical et demander à chaque fois le niveau de douleur provoqué.

Le thérapeute testera la stabilité crânio-cervicale notamment chez les patients ayants subi soit un traumatisme sur la tête ou le cou, soit une arthrite inflammatoire, un syndrome héréditaire (ex : trisomie 21) ou chez ceux qui ont des anomalies congénitales dans la région cervicale haute (Holden et al. 2005 ; Kim et al. 2005 ; Mintken et al. 2008). Étant donné qu’il n’existe pas de gold standard radiographique concernant le diagnostic d’instabilité du rachis cervical supérieur, il n’est pas évident de garantir l’efficacité des tests cliniques (Hutting et al. 2013).

Concernant l’instabilité segmentaire cervicale (C2-C7), celle-ci peut se présenter à la suite d’un traumatisme ou être associée à un processus dégénératif.
Étant donné le manque de preuve concernant la fiabilité des tests cliniques comme le test de glissement antéro-postérieur, nous ne décrirons pas davantage ces tests dans ce module.

Le thérapeute peut s’appuyer également sur l’histoire des symptômes et de la manière dont ils ont débuté et évolué.

Dans une étude Delphi, les experts ont rapporté une variété de symptômes pouvant faire penser à une instabilité segmentaire cervicale : par exemple, le sentiment d’être incapable de tenir la tête  droite, le besoin d’être aidé par un collier ou les main, une sensation d’instabilité ou une perte de contrôle (Cook et al. 2005). Le thérapeute peut également rencontrer un spasme musculaire protecteur. Par conséquent, on sera davantage attentif aux symptômes et spasmes plutôt que sur les résultats d’un test.

Évaluation du système neuromusculaire

Souvent, dès le début de l’examen clinique, on s’interessera au bilan musculaire et particulièrement à l’activation et la capacité d’endurance des groupes musculaires.

Test du maintien de la scapula

Le thérapeute peut effectuer le test du maintien de la scapula spécifique au trapèze inférieur. Durant ce test, le bras du patient est placé sur le côté et le thérapeute positionne passivement la scapula en position neutre sur la paroi thoracique. Le patient est ensuite invité à maintenir cette position. On observera alors le schéma d’activation musculaire pour maintenir la position de la scapula. En cas de faiblesse du trapèze inférieur, il est possible de remarquer une compensation de la part de certains muscles comme une participation dominante du grand dorsal caractérisé par un abaissement du bras et de la scapula. Les muscles infra-épineux et petit rond peuvent également compenser une faiblesse du trapèze inférieur en provoquant un soulèvement et une rotation latérale de la scapula. Une rotation latérale et une élévation du bord médial de la scapula indiquera probablement une activité dominante de l’élévateur de la scapula tandis qu’un simple soulèvement du bord médial indiquera une faiblesse du dentelé antérieur.

Lors de ce test, le patient sera invité à tenir la position 5 fois 5 secondes de manière à ce que le thérapeute puisse analyser correctement le schéma d’activation musculaire.

Par conséquent le test sera positif pour une faiblesse du trapèze inférieur si :

  • la scapula se déplace en latéral
  • un tremblement de fatigue apparaît
  • le patient change de stratégie musculaire pour maintenir la position.

Etant donné que ce test active les muscles abaisseurs de la scapula, cela suppose le relâchement réciproque des élévateurs de la scapula (trapèze supérieur, élévateur de la scapula) et réduit donc les contraintes sur le rachis cervical. Par conséquent, le thérapeute peut réévaluer les glissements antéro-postérieurs qui étaient douloureux lors de l’examen initial et il réévalue la douleur. Le thérapeute pourra alors interpréter la réponse de la même manière qu’après une correction immédiate de la position.
Dans le cas où le patient rapporte une nette diminution de la douleur lors des poussées antéro-postérieures, le thérapeute peut suspecter une influence majeure de l’activité de l’élévateur de la scapula sur les symptômes articulaires segmentaires. Par conséquent, lors de la prise en charge, une  attention particulière sera portée au renforcement des muscles scapulaires (trapèze et dentelé antérieur) et la position de la scapula pour tenter de diminuer les surcharges de l’élévateur de la scapula.

Le thérapeute pourra également évaluer le trapèze supérieur, notamment en demandant au patient d’effectuer des haussements d’épaules. Le thérapeute viendra observer si le patient est capable de faire une rotation correcte vers le haut et le dehors de la scapula en activant le trapèze supérieur plutôt qu’une élévation en bloc de la scapula par une activation des élévateurs. Le thérapeute pourra également opposer une résistance (manuelle ou avec charge) à l’élévation de l’épaule ou bien proposer de répéter plusieurs fois les haussements de l’épaule pour analyser sa fatigabilité (Falla et al. 2005).

Pour évaluer le dentelé antérieur, le thérapeute peut dans un premier temps observer la position de la scapula et son contrôle lorsque le patient effectue une élévation du bras.
Le thérapeute peut ensuite demander au patient une projection antérieure du moignon de l’épaule en position assise ou couchée et dans différentes positions d’élévation du bras.
Le test en chaîne fermée (contre un mur) est classiquement décrit également. Dans ce dernier cas, un déficit du dentelé antérieur est objectivé lorsque le thérapeute demande au patient de réaliser une poussée antérieure de l’épaule en avant contre résistance et apparaît alors un “décollement” du bord médial de la scapula.

Enfin le thérapeute pourra investiguer les muscles axioscapulaires, notamment ceux présentant habituellement une hyperactivité comme par exemple l’élévateur de la scapula, les extenseurs sous-occipitaux, les scalènes, les grands et petits pectoraux. Cette évaluation passera forcément par l’analyse de la position du cou et de la scapula et également par la palpation de ces muscles.
A noter que même si le thérapeute objective un raccourcissement musculaire, le thérapeute doit se poser la question sur les raisons de son raccourcissement. Par exemple, l’étirement d’un muscle n’est pas forcément indiqué si son but est de protéger un tissu nerveux mécanosensible. Il peut être plus intéressant par exemple de venir renforcer l’activité et le contrôle de muscles comme le trapèze, les muscles fléchisseurs profonds plutôt que de venir étirer automatiquement les muscles élévateur de la scapula ou les extenseurs sous-occipitaux.
En revanche, l’étirement du petit pectoral peut être pertinent pour améliorer les positions de la scapula.
Pour résumer, les étirement ne sont pas déconseillés mais il semble préférable d’améliorer au préalable le contrôle moteur déficitaire sous-jacent afin de garantir un effet plus durable des ajustements.

Test de flexion cranio-cervicale

Étant donné le nombre de preuves montrant un déficit d’activation et une mauvaise endurance des muscles fléchisseurs cervicaux profonds chez les cervicalgiques aiguës ou chroniques, il est intéressant d’effectuer le test de flexion crânio-cervical.

Lors du bilan initial, il n’est généralement pas pertinent d’évaluer directement la force et l'endurance des muscles cervicaux. Ces derniers se font plus souvent dans la progression de la rééducation en cours et notamment lorsque le patient parvient à contrôler la région cranio-cervicale dans une évaluation de soulevé de la tête.
Bien que beaucoup utilisent le dynamomètre pour évaluer la force et l’endurance des fléchisseurs du cou (O'Leary et al. 2007 ; O'leary et al. 2005), le test du lever de la tête est couramment utilisé en clinique.

Tests pour les muscles extenseurs du cou

Les muscles extenseurs du cou et particulièrement les extenseurs profonds peuvent faiblir et devenir plus fatigables chez les sujets cervicalgiques.

Etant donné que tous les extenseurs du cou sont sollicités pour supporter le poids de la tête contre la pesanteur, il convient de tester également spécifiquement les extenseurs cervicaux tout en évitant l’influence des extenseurs profonds (semi-épineux du cou et multifides). Pour se faire, on demande au patient de faire une extension cervicale tout en gardant la région crânio-cervicale en position neutre de manière à placer les muscles extenseurs de la tête (splénius et semi-épineux de la tête en position défavorable). Dans ce test, l’axe de rotation passe par la vertèbre C7.
Pour permettre au patient de maintenir la région crânio-cervicale en position neutre, on l’invite à fixer son regard sur une cible fixe (exemple un stylo) qu’on place entre ses mains, lorsqu’il est en position quadrupédique. Le kiné demande ensuite au patient de courber son cou vers ses genoux puis de le courber le plus possible en arrière tout en gardant les yeux fixés sur le stylo. Dans ce test, le terme “courber” est plus approprié étant donné qu’on souhaite éviter un déplacement vers le bas ou une action de recroquevillement du cou.

Globalement, le patient doit être capable d’étendre le cou d’environ 20 à 30°.

Le thérapeute considérera que le test est positif si le patient est incapable d’étendre le cou jusqu’à 20°, s’il est incapable de dissocier l’extension de la tête de celle du cou, et s’il rapporte une fatigue après quelques répétitions ou un accentuation de la lordose dans la partie supérieure du rachis cervical au moment où les extenseurs de la tête commencent à dominer le mouvement.

Il pourra être intéressant d’évaluer les insuffisances du contrôle sensorimoteur lorsque le patient présente des vertiges ou des étourdissements, des céphalées légères ou des sensations de pertes d’équilibre associées à leur cervicalgie. Toutefois des insuffisances sensorimotrices ont été constatées même chez les patients ne présentant pas les symptômes ci-dessus.

Le thérapeute pourra alors réaliser quelques tests de proprioception cervicale comme par exemple :

  • L’évaluation du sens de la position cervicale en mesurant la capacité du patient à restituer la position naturelle de la tête avec les yeux fermés (avec un laser) (168)
  • L’évaluation du sens du mouvement cervical en évaluant la précision avec laquelle le patient est capable d’effectuer des mouvements fins de la tête et du cou en traçant des schémas compliqués comme un schéma en zigzag diagnonal. Ce schéma est placé sur un mur à 90 cm devant le patient et ce dernier le suit au moyen d’un pointeur laser.

Le thérapeute pourra également évaluer l’équilibre debout en sollicitant progressivement la stabilité posturale, en modifiant la position des pieds, les afférences visuelles et la qualité de la surface support, des tests dynamiques comme par exemple le test de 10 mètres de marche avec la tête tournée (Herdman et al. 2014 ; Stokell et al. 2011).

Enfin le thérapeute viendra également évaluer les qualités oculomotrices du patient.

Imagerie médicale :

Diverses lignes directrices recommandent de ne pas orienter les personnes souffrant de douleurs cervicales vers l'imagerie. Malgré cela, l'imagerie diagnostique est parfois utilisée pour confirmer ou infirmer une pathologie spécifique – le plus souvent une radiculopathie cervicale (hernie discale cervicale). La sensibilité et la spécificité des différentes techniques d'imagerie varient de 27 à 96% (Nordin et al. 2008). L' élimination d'une fracture peut être effectuée au mieux à l'aide d'une tomodensitométrie (TDM), qui a une sensibilité de 96 à 99 % (Nordin et al. 2008). Les techniques spécifiques d'imagerie par résonance magnétique (IRM) semblent valables pour le diagnostic d'une hernie discale cervicale, avec une sensibilité et une spécificité comprises entre 95 et 97 % (Shim et al. 2009) Cependant, l'imagerie est généralement déconseillée sauf en cas de traumatisme grave, (Lin et al. 2020) principalement parce que l'imagerie diagnostique produit également un nombre élevé de faux positifs. Dans une étude portant sur 1 211 participants relativement sains et asymptomatiques qui ont reçu une imagerie diagnostique par IRM, plus de 87 % des participants ont présenté un « disque bombé » et 5,3 % une compression de la moelle épinière (Nakashima et al. 2016).

De plus dans leur communiqué de presse du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle qu’avant toute imagerie, il est impératif de vérifier si le rapport bénéfice-risque est favorable pour le patient et de lui proposer, à efficacité comparable, les techniques les moins irradiantes.

Cervicalgies non traumatiques : une imagerie d’emblée en cas de « drapeaux rouges » ou si les douleurs persistent au-delà de 4 à 6 semaines

L’imagerie cervicale est indiquée d’emblée en cas d’épisode de cervicalgie associé à des « drapeaux rouges » : des douleurs avec une aggravation progressive, permanente et insomniante, des atteintes neurologiques, des pathologies néoplasiques, des pathologies inflammatoires rhumatismales, des infections disco-vertébrales, des complications de chirurgie du rachis ou une pathologie vasculaire (dissection artérielle cervicale).
En l’absence de « drapeaux rouges », l’imagerie cervicale n’est pas indiquée en cas d’épisode de cervicalgie évoluant depuis moins de 4 à 6 semaines. En général, un traitement symptomatique suffit à diminuer les douleurs et il n’est pas nécessaire de réaliser des examens d’imagerie médicale. Ces derniers seront envisagés si la douleur persiste plus de 4 à 6 semaines.
Lorsqu’une imagerie est indiquée, l’IRM est en général appropriée sauf en cas de cervicalgie commune sans radiculalgie ou des radiographies peuvent suffire en 1ère intention.


Cervicalgies après un traumatisme cervical : l’imagerie n’est indiquée que dans certaines situations cliniques
Les cervicalgies post-traumatiques font principalement suite à un « coup du lapin » et sont un motif fréquent de consultation aux urgences et d’actes d’imagerie. Or, toutes les cervicalgies post-traumatiques n’en nécessitent pas : chez des sujets sans trouble de conscience, seuls 2% des traumatismes cervicaux sont associés à des lésions importantes du rachis comme une fracture, une luxation ou une instabilité mécanique.
L’imagerie cervicale n’est donc indiquée que dans les 5 situations cliniques suivantes :

  • chez les patients instables ou présentant des troubles de conscience ou des signes neurologiques ;
  • si elle est préconisée par l’une des deux règles suivantes²: National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou Canadian C-Spine ;
  • chez les sujets de 65 ans ou plus ;
  • en cas de rachis ankylosé (spondylarthrite ankylosante, hyperostose, etc.), même en cas de traumatisme mineur ;
  • si une dissection artérielle cervicale est suspectée.

Lorsqu’une imagerie est indiquée, le scanner est l’examen approprié en 1ère intention, complété par une IRM si on suspecte une lésion de la moelle épinière (caractérisée par l’apparition de signes neurologiques), des disques intervertébraux ou des ligaments vertébraux. L’angioIRM (qui permet d’explorer les vaisseaux sanguins) est indiquée d’emblée en cas de suspicion de dissection artérielle cervicale.

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Prise en charge

Plan :

I. Introduction

II. Prévention des cervicalgies

III. Classement et choix des stratégies de gestion

IV. Prise en charge conservatrice

a. L’éducation thérapeutique et l’autogestion

b. La prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

c. La prise en charge des dysfonctions neuromusculaires

d. La prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

e. La prise en charge des affections du tissu nerveux

V. Prise en charge chirurgicale et pharmacologique

I. INTRODUCTION :

L'objectif du traitement des personnes souffrant de cervicalgie est de réduire l'intensité de la douleur et l'invalidité au fil du temps. Comme nous l’avons vu dans les chapitres précédents, les directives de pratique clinique utilisent différents systèmes de classification pour guider la prise en charge de ces patients. Étant donné ce nombre important de classifications et les divers principes de traitements basés sur des niveaux de preuves différents, nous allons tenter dans ce chapitre de démêler les preuves existantes décrites dans les dernières revues systématiques et de littérature.

Il est bon de noter que quelle que soit l’approche utilisée, les guidelines des récentes études soutiennent l’utilisation de la réassurance, des conseils et de l’éducation thérapeutique pour la plupart des patients considérés comme présentant un faible risque de chronicité en phase aigüe (Blanpied et al. 2017 ; Bier et al. 2018 ; Monticone et al. 2013 ; Verhagen et al. 2021 ; Pohl et al. 2018 ; Kassolik et al. 2017) du fait de l’amélioration spontanée attendue pour la douleur et les activités. Ces patients pourraient alors ne pas avoir besoin de traitements supplémentaires (Bier et al. 2016). En effet, l’étude néerlandaise de Bier et al. (2018) indique que le pronostic est important à prendre en compte dans le processus de prise de décision clinique. Ils partent du principe que lorsque le pronostic d’un patient est favorable, l’intervention thérapeutique peut se limiter à de l’éducation thérapeutique et à l’apport de conseils (Walton et al, 2013). Cependant, lorsqu’il s’agit d’un patient présentant un mauvais pronostic, le thérapeute devrait approfondir l’évaluation et opter pour une thérapie ou une intervention plus spécifique (Walton et al, 2013). D’après Blanpied et al. (2017) et Bier et al. (2016), les sujets présentant un risque moyen ou élevé de chronicité pourraient donc bénéficier de traitements plus complexes associés à des produits pharmaceutiques de faible intensité. Nous verrons plus loin les différentes possibilités de traitements pharmacologiques et bien sûr non-pharmacologiques, qui sont les interventions de première ligne.

II. PRÉVENTION DES CERVICALGIES :

L’incidence de la cervicalgie a considérablement augmenté ces dernières années, simultanément à l’évolution de notre mode de vie et de notre mode de travail, plus sédentaire, plus informatisé dans beaucoup de professions, mais aussi plus informatisé pour la communication, l’éducation, le divertissement, avec l’utilisation majorée d’appareils électroniques et ce, dès le plus jeune âge (Tornqvist et al. 2009 ; Howie et al. 2017). Ces changements induisent globalement une plus grande flexion du cou et du thorax, une diminution des variations de postures, davantage de temps en position assise et donc moins d’activité physique, ce qui peut largement favoriser le développement de cervicalgies voire d’autres problèmes de santé.  Un autre facteur pouvant contribuer à l’augmentation des douleurs cervicales est le vieillissement de la population ; et même si ce vieillissement ne provoque pas forcément d’arthrose, sa fréquence augmente avec l’âge (augmentation de l’incidence de l’arthrose de 33% entre 2010 et 2020) (James et al. 2018).

Même s’il semblerait que les programmes actuels de prévention et d’intervention sur le lieu de travail ne soient pas concluant d’après la revue systématique réalisée par Varatharajan et al. en 2014, et que les résultats des stratégies de prévention de la cervicalgie non-spécifique soient souvent contradictoires (Sitthipornvorakul et al. 2020 ; Sihawong et al. 2014 ; Driessen et al. 2011), d’autres revues systématiques plus récentes encore viennent peu à peu contredire cette hypothèse.

• Une récente revue systématique et méta-analyse réalisée par De Campos et al. (2018) a trouvé des preuves de qualité modérée soutenant l'efficacité d'un programme d'exercices pour réduire le risque d'un nouvel épisode de cervicalgie. En revanche, les programmes ergonomiques présentés dans les RCT ne semblaient pas réduire significativement le risque d'un nouvel épisode de cervicalgie, mais les preuves à cet égard sont de faible qualité.

Les programmes d’exercices comprenaient généralement des exercices d’étirement, une prise de conscience du corps, des exercices d’endurance des muscles du cou, des exercices aérobiques, de force et de stabilisation ; et étaient généralement complétés par des informations sur la santé et la gestion du stress. Le programme d'exercices était dispensé en sessions d'1 heure, 3x/semaine pendant 9 mois, et la composante information sur la santé/gestion du stress était dispensée en sessions d'1 heure, 1x/semaine pendant 4 mois.

Les programmes ergonomiques consistaient en l’évaluation et l’ajustement du poste de travail, et l’évaluation posturale lors de l'exécution des tâches quotidiennes par un physiothérapeute et la mise en place d’aides à la manutention manuelle.

Les auteurs ont cependant conclu que, comme leurs résultats sont basés sur un petit nombre de RCT dont la plupart ont été menées auprès de travailleurs de bureau, des études supplémentaires de haute qualité sont nécessaires pour renforcer ces estimations.

• Par ailleurs, une RCT de 2020 (Sitthipornvorakul et al. 2020) a montré que la marche quotidienne semble réduire efficacement l’incidence de la cervicalgie à 6 mois (réduction de 78% chez des employés de bureau en bonne santé présentant un risque élevé de cervicalgie en comparaison avec le groupe témoin qui ne bénéficiait d’aucune intervention). En revanche, les interventions de marche n'ont pas diminué l'intensité de la douleur et l'incapacité chez ceux qui augmentaient le nombre de pas quotidiens par rapport au groupe témoin.

• Enfin, une récente RCT réalisée par Soler-Font et al. (2019) a cherché à savoir si une intervention multidimensionnelle pourrait prévenir les douleurs musculosquelettiques spécifiquement chez le personnel infirmier et aide-soignant. Leur étude était axée sur les 3 dimensions suivantes :

- l'ergonomie participative (formation en ergonomie, identification des problèmes ergonomiques, exécution de mesures préventives telles que l’amélioration organisationnelle, structurelle, technique, de formation/information sur le lieu de travail) en tant que prévention primaire des facteurs de risques professionnels

- un programme de promotion d'un mode de vie sain (marche nordique, pleine conscience, alimentation saine, etc) également en tant que prévention primaire

- un programme de gestion de cas sur mesure en tant que prévention secondaire et tertiaire (détection précoce des troubles MSQ (musculosquelettiques) invalidants (MSP* et/ou TMS**) et un accompagnement au retour au travail, à travers un dispositif de prise en charge explicite, exhaustif, pluridisciplinaire et prioritaire)

Leur intervention s'est avérée efficace pour réduire les douleurs au cou, aux épaules et dans le haut du dos. Bien que modestes, les résultats suggèrent que les interventions visant à réduire et à gérer les MSP nécessitent une approche multifactorielle incluant les trois niveaux de prévention.

*MSP = douleurs musculosquelettiques

**TMS = troubles musculosquelettiques

Au vu de la littérature, il semble tout de même pertinent de mettre l’accent sur la prévention, qu’elle soit primaire, secondaire ou tertiaire.

• La prévention primaire appartient au domaine de la santé publique, auquel le thérapeute peut prendre part. Bien qu’il n’existe pas encore de programme de prévention primaire efficace et fondé sur des données probantes pour les douleurs cervicales, les recherches se poursuivent sur les stratégies d’interventions à adopter concernant les habitudes de travail et les habitudes de vie saine. Le but serait d’informer la population sur des stratégies simples et efficaces à mettre en place à propos de la posture, des muscles et des mouvements que chaque individu pourrait intégrer à son quotidien quel que soit son âge.

• Par ailleurs, de nombreux facteurs personnels et environnementaux sont susceptibles de contribuer à la récurrence des douleurs cervicales. Il est certes important de se focaliser sur la douleur du patient et la restauration de ses capacités physiques et fonctionnelles au moment de son épisode actuel, mais prévenir la récurrence des douleurs cervicales est tout aussi important. C’est pourquoi la prévention secondaire doit proposer aux patients des programmes d’exercices spécifiques selon leurs besoins (amélioration des comportements des muscles cervicaux, des performances motrices, des déficits sensorimoteurs, …) (Falla et al. 2006 ; Falla et al. 2007 ; Falla et al. 2013 ; Jull et al. 2009 ; O’Leary et al. 2012). Le dosage des exercices le plus efficient n’a pas encore été clairement identifié dans la littérature, si tant est que les dosages (fréquence, intensité, durée) puissent être ramenés à un statut « normatif » en fonction des différentes déficiences constatées. Quand on sait que les programmes de rééducation s’étalent de quelques semaines à parfois 6 mois pour certains individus et que la douleur s’installe dans ce laps de temps, il est impératif de faire comprendre aux patients que le traitement s’inscrira en grande partie dans le cadre de l’autogestion et qu’après quelques semaines de prise en charge, le seul soulagement de la douleur ne sera pas considéré comme un résultat suffisant dans le contexte de la prévention des récidives. De plus, la réussite du programme va dépendre en grande partie de l’observance du patient, de son intérêt pour la prise en charge et de l’évaluation de la progression de ses performances.

• Enfin, l’objectif de la prévention tertiaire est d’aider l’individu ayant des douleurs cervicales récurrentes ou persistantes à gérer l’impact de sa douleur afin de maintenir sa fonction et sa qualité de vie.  Encore une fois il s’agira d’amener le patient dans « l’autogestion » (ce qui ne signifie pas l’arrêt de la gestion par le thérapeute), et ce, quel que soit son âge.

III. CLASSEMENT ET CHOIX DES STRATÉGIES DE GESTION :

Grades de cervicalgie définis par la Task Force on Neck Pain (groupe de travail sur les cervicalgies) (Haldeman et al. 2009).

L’étude de Bier et al. (2018) présente 4 types de profils de traitement en fonction de l’avancée de la récupération du patient :

- Profil de traitement A : patient présentant une récupération normale.

- Profil de traitement B : patient présentant une récupération tardive/anormale avec une douleur cervicale de grade I ou II, sans facteurs psychosociaux dominants.

- Profil de traitement C : patient présentant une récupération tardive/anormale de la cervicalgie de grade I ou II, avec des facteurs pronostiques psychosociaux clairs et/ou dominants.

- Profil de traitement D : douleur cervicale avec symptômes neuronaux (cervicalgie de grade III).

Une autre étude (Blanpied et al. 2017) a répertorié les recommandations concernant les interventions par catégorie de cervicalgie et les a classée par stade aigu (<6 semaines) / subaigu (6 à 12 semaines) / chronique(>12 semaines).

Les 4 catégories distinctes sont :

- Douleur au cou avec des déficits de mobilité

- Douleur au cou avec troubles de la coordination des mouvements

- Douleur au cou avec maux de tête

- Douleur au cou avec douleur irradiante

Ils partent du principe que les cliniciens devraient faire correspondre les stratégies d’interventions au niveau d’irritabilité du patient, étant donné que le niveau d’irritabilité reflète souvent la capacité du tissu à accepter le stress physique (Delitto et al. 2012 ; Kelley et al. 2009 ; Kelley et al. 2013). Par ailleurs, les thérapeutes devraient également tenir compte des facteurs psychosociaux (Hogg-Johnson et al. 2009) et des altérations du processus de la douleur (sensibilisation centrale ?) (Nijs et al. 2010) à tous les stades de la récupération.

Les recommandations des différentes études doivent être utilisées avec prudence étant donné que leurs résultats peuvent rarement être appliqués de manière exclusive et exhaustive aux catégories distinctes de cervicalgies, du fait des rares descriptions des caractéristiques des populations dans la littérature (genre, âge, origine ethnique) et des descriptions d’interventions diverses (dosage, fréquence, intensité, durée). C’est pourquoi nous aborderons les dernières guidelines au sujet des différents types de prise en charge des cervicalgies (travail de la mobilité, du contrôle neuromusculaire, du contrôle sensorimoteur, etc …) et non en fonction des nombreuses classifications.

Tout au long de la prise en charge d’un patient cervicalgique, il est primordial d’intégrer et de combiner les différents principes de traitements tels que :

- L’éducation thérapeutique et l’autogestion

- La prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

- La prise en charge des dysfonctions neuromusculaires

- La prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

- La prise en charge des affections du tissu nerveux

dans des proportions différentes selon les besoins et les objectifs de chaque patient.

Les principes de d’intervention doivent donc :

- Intégrer une approche centrée sur le patient

- Privilégier une gestion multimodale et collaborative

- Aborder les problèmes liés à l’épisode immédiat de douleur cervicale

- Établir un régime d’autogestion pour tenter de prévenir la récurrence des épisodes de cervicalgie (le thérapeute devra donner au patient les connaissances et la compréhension nécessaires pour lui permettre de gérer de manière autonome sa douleur cervicale)

IV. PRISE EN CHARGE CONSERVATRICE

a. Éducation thérapeutique et autogestion

Tout au long de la rééducation du patient souffrant de cervicalgie, il est essentiel de bien communiquer avec lui afin d’encourager son autonomisation, d’améliorer le respect des stratégies d’autogestion et de garantir l’efficacité de l’éducation thérapeutique. Les études de Ferreira et al. (2013)  et de Scott et al. (2016) prouvent qu’une bonne ou une mauvaise communication influence les résultats des patients. Le thérapeute doit donc s’efforcer de développer une écoute attentive, un langage approprié et un toucher assuré pour garantir une communication efficace, qui fera que le patient se sentira compris. La communication est un outil puissant pour développer une relation thérapeutique positive basée sur la confiance, garantissant que le patient participe activement à un véritable partenariat avec son thérapeute.

D’après la revue systématique de Gross et al. (2012), l’éducation thérapeutique, y compris les conseils pour rester actif, les conseils sur les capacités à gérer le stress, l’ergonomie sur le lieu de travail, les stratégies  d’autogestion, ne semble pas efficace en tant que traitement unique pour soulager les douleurs. L’éducation fait partie d’une approche de gestion multimodale et doit fournir au patient les informations suffisantes pour qu’il comprenne son état de douleur cervicale afin qu’il puisse prendre part de manière éclairée aux décisions concernant ses soins (Yu et al. 2016), et pour qu’il ait des raisons claires d’adhérer à des programmes d’exercices voire même d’apporter des changements à son mode de vie.

En plus d’expliquer au patient en quoi consiste sa pathologie pour répondre à son besoin de compréhension, il va être très important de « valider » sa pathologie. En effet, le patient attend très souvent la validation du thérapeute sur son trouble douloureux cervical, c’est-à-dire qu’il attend que celui-ci reconnaisse ses symptômes et l’impact qu’ils ont sur sa vie.

Bien que la douleur (expérience sensorielle et émotionnelle multidimensionnelle, rappelons-le) soit généralement la principale raison pour laquelle un patient cherche de l’aide pour une pathologie cervicale, son véritable fardeau ne réside pas dans un épisode unique de douleur cervicale mais bien dans sa nature récurrente ou persistante, et donc handicapante (GBD 2015, The Lancet, 2016). L’éducation thérapeutique doit donc également prendre la forme d’une discussion avec le patient au sujet du pronostic de la douleur cervicale et de ses attentes en matière de rétablissement (soulagement complet ou symptômes « gérables » par exemple, retour aux AVJ normales, etc) (Carroll et al. 2012 ; Walton et al. 2013), afin de contextualiser au mieux les explications sur l’évolution de la pathologie. A propos du pronostic de la douleur cervicale, les patients se demandent souvent quel est le temps nécessaire pour que les symptômes s’atténuent. Il faut savoir que même si une douleur intense sur une courte durée (< 6 mois) semble être un signe positif pour une récupération rapide des symptômes, il reste extrêmement difficile d’estimer cette durée (Walton et al. 2014 ; Leaver et al. 2013) car il existe peu d’études démontrant des indicateurs pronostics de confiance pour les douleurs cervicales mécaniques (Sterling et al. 2012 ; Walton et al. 2013). Étant donné que tous les patients ne se rétablissent pas, il est conseillé à l’heure actuelle d’informer le patient qu’il existe certains symptômes préoccupants pour l’alerter, mais de ne pas les aligner automatiquement sur un mauvais pronostic : informer le patient qu’il ne se remettra pas n’est pas adéquat et ne pas l’informer du mauvais pronostic pourrait également engendrer chez lui des pensées catastrophiques, car il s’inquièterait de ne pas aller mieux alors que le clinicien l’avait avisé que ça devrait être le cas.

Par ailleurs, l’éducation sur la douleur est un autre aspect qui semble important à tous les stades de la pathologie (aigu, subaigu, chronique) (Moseley et Bulter, 2015).

• Elle comprend entre autres l’éducation aux neurosciences, qui apporte une contribution importante aux soins du patient, dans le sens où elle va potentiellement permettre de réduire le stress et l’anxiété chez celui-ci (Malfliet et al. 2017). Le thérapeute peut par exemple fournir des explications sur la manière dont les émotions peuvent influencer l’expérience de la douleur à travers le SNC et les processus hormonaux ; fournir des explications sur la manière dont les composantes sensorielles, cognitives et comportementales influencent les processus douloureux ; ou encore fournir des informations sur les mécanismes de la douleur ou d’inhibition de la douleur dans les SNP et SNC.  

• Il peut également être intéressant d’inculquer au patient quelques notions d’anatomie et de biomécanique des régions cervicale et scapulaire, afin qu’il comprenne la relation entre les charges induites par les activités fonctionnelles et la douleur. Ainsi, il pourra développer des stratégies appropriées dans son quotidien et comprendre l’intérêt des exercices pour améliorer le soutien physique de sa nuque. Le thérapeute pourra lui donner des conseils sur les meilleures méthodes pour travailler devant l’ordinateur, pour conduire, pour soulever et porter une charge, pour réaliser les exercices ou effectuer ses activités quotidiennes, afin de l’aider à trouver des façons de réaliser ses activités sans charger négativement la nuque et donc sans causer de douleur.

Une stratégie d’autogestion s’avère donc utile au vue de la nature récurrente et/ou persistante des douleurs cervicales. Son efficacité réside dans l’implication des patients dans leur prise en charge, c’est-à-dire leur participation au traitement et le respect des programmes d’exercices à domicile ; c’est ce qu’on appelle l’observance thérapeutique (adéquation entre le comportement du patient et le traitement proposé). Concernant les programmes d’exercices, ils doivent être gérables et doivent permettre d’aider à soulager la douleur, à rétablir le mouvement et à rééduquer les systèmes neuromusculaires et sensorimoteurs. Avec un programme d’autogestion, les patients ont un sentiment d’auto-efficacité plus important et des attentes davantage positives quant aux résultats des exercices, ce qui peut les aider à augmenter leur niveau d’activité physique (Quicke et al. 2017).

Enfin, il peut être intéressant de fournir au patient des stratégies de traitement à mettre en œuvre en fin de prise en charge s’il reconnait des signes éventuels d’une nouvelle survenue de douleurs cervicales.

b. Prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

Au décours de l’anamnèse et de l’examen physique, le thérapeute doit tenter d’identifier les éventuels dysfonctionnements douloureux des articulations et des mouvements cervicaux afin de comprendre les contributions relatives des divers facteurs externes (contrôle musculaire inadéquat ; postures) et intrinsèques (modifications articulaires) et ainsi pouvoir orienter la prise en charge initiale. Globalement, le but de ce raisonnement clinique est d’évaluer comment peuvent être répartis dans la prise en charge les traitements par thérapie manuelle, thérapie par l’exercice et l’entrainement neuromusculaire sur base des résultats de l’examen clinique. Si des améliorations de l’amplitude et de la qualité du mouvement sont obtenues au cours des séances, il va être primordial de donner au patient un programme d’exercices à réaliser à la maison pour renforcer les effets immédiats de la thérapie manuelle (Tuttle, 2005).

THÉRAPIE MANUELLE

La thérapie manuelle, c’est-à-dire les mobilisations et manipulations visant à améliorer le mouvement de l'articulation de la colonne vertébrale et à restaurer l'amplitude des mouvements, peut contribuer à la gestion des douleurs cervicales associées à un dysfonctionnement segmentaire douloureux. Pour rappel, les mobilisations sont définies comme l'utilisation de techniques de mouvement passif de faible intensité/vitesse, de petite ou de grande amplitude, dans l'amplitude de mouvement du patient et sous son contrôle. La manipulation, quant à elle, est définie comme une force localisée à haute vitesse et de faible amplitude dirigée sur des segments cervicaux ou thoraciques spécifiques de la colonne vertébrale près de la fin de l'amplitude de mouvement du patient et sans leur contrôle.

D’après Gross et al. (2015) et Wong et al. (2016), la thérapie manuelle serait efficace en tant que modalité isolée pour diminuer la douleur cervicale. Pourtant, d’après la revue systématique de Verhagen et al. de 2021, il est recommandé d’avoir recours à la thérapie manuelle dans le cadre d’une approche multimodale, c’est-à-dire en combinaison avec d’autres modalités de traitements tels que des exercices et de l’éducation thérapeutique.

Il est prouvé que la thérapie manuelle peut s’avérer utile pour soulager les symptômes en présence non seulement de douleurs cervicales, mais également de douleurs brachiales, de céphalées ou de vertiges (Gross et al. 2015 ; Jull et al. 2002 ; Nee et al. 2013 ; Reid et al. 2015 ; Uthaikhup et al. 2017). D’après certaines études, elle engendrerait

- Une hypoalgésie à la fois locale et à distance du cou

- Une excitation de SN sympathique suggérant des effets de modulation de la douleur systémique  

- Une diminution de l’activation des zones du cerveau associées à la douleur (Malisza et al. 2003)

- Une diminution de la production de chimiokines associées à l’inflammation (qui peut être élevée chez les sujets souffrant de douleurs cervicales (Teodorczyk-Injeyan et al. 2006 ; 2011 ; 2016)

- Une augmentation des seuils de douleur à la pression tant localement que plus distalement (Coronado et al. 2012 ; Sterling et al. 2001 ; Vicenzino et al. 1998 ; Vicenzino et al. 1996)

Par ailleurs, les effets placebo, les attentes du patient ou encore les effets physiologiques et thérapeutiques des mains sur le traitement contribuent au soulagement des symptômes (Lascurain-Aguirrebeña et al. 2016 ; Bishop et al. 2013). Concernant les effets mécaniques de la thérapie manuelle, il y a moins de certitudes dans la littérature (Lascurain-Aguirrebeña et al. 2016) : il semblerait que fonder les explications du mécanisme en se basant sur la direction du mouvement ne soit pas pertinent pour certaines techniques telles que les techniques de glissements postéro-antérieurs (PA) ou de poussée rotatoire rapide et de faible amplitude de C1-C2 (Buzzatti et al. 2015).

A propos des mobilisations de la région cervicale, il semblerait qu’elles puissent réduire la raideur et la douleur du rachis, mais leurs effets ne seraient pas mesurables avant un suivi à court termes (environ 4 jours) et ne seraient pas liés à une quelconque augmentation de l’amplitude de mouvement (Snodgrass et al. 2014). Il est important de noter que la raideur est souvent accrue chez les patients souffrant de douleurs cervicales, bien qu’il n’y ait pas de relation directe entre le degré de raideur et la douleur et l’incapacité constatée (Ingram et al. 2015). De plus, la raideur est très variable selon les individus car elle dépend de la composition du collagène, de l’âge et du sexe. Une autre étude (Tuttle et al. 2008) a cependant constaté que des mobilisations par PA unilatérales sur les articulations zygapophysaires, appliquées localement sur le segment symptomatique et hypomobile, avaient réduit immédiatement la raideur segmentaire et augmenté l’amplitude de mouvement.

Bien que la thérapie manuelle puisse soulager les symptômes, ce soulagement ne garantit pas une amélioration des déficiences des systèmes neuromusculaires et sensorimoteurs (perception de l’équilibre, troubles de la proprioception, modification de l’activité musculaire, etc…) (Reid et al. 2014 ; Reid et al. 2015 ; Fisher et al. 2015).  

D’après plusieurs études (Gross et al. 2015 ; Reid et al 2014 ; Lopez et al. 2015 ; Izquierdo Pérez et al. 2014), les résultats symptomatiques seraient similaires malgré les diverses approches de thérapie manuelle utilisées par les thérapeutes. De même, il n’y a pas de preuves cohérentes que la manipulation a des résultats supérieurs à la mobilisation (Gross et al. 2015 ; Lopez et al. 2015 ; Dunning et al. 2016 ; Griswold et al. 2015 ; Leaver et al. 2010 ; Wong et al. 2016). Toutes deux auraient des effets neurophysiologiques similaires et apporteraient probablement des modifications semblables à la raideur des tissus.

Quand avoir recours à la thérapie manuelle ?

D’après Leininger et al. (2016) et Uthaikhup et al. (2017), la thérapie manuelle peut être efficace pour tous les états de douleurs cervicales, que ce soit en aigu, en subaigu et dans les douleurs cervicales chroniques (persistantes ou récurrentes). Cependant, elle ne se prête pas à tous les patients. Les patients qui pourraient potentiellement en bénéficier sont ceux qui souffrent de douleurs cervicales associées à une altération des mouvements du cou, qui est associée à un dysfonctionnement articulaire segmentaire symptomatique, et pour lesquels il n’existe pas de contre-indication. Ces indications en faveur d’un traitement par thérapie manuelle seraient renforcées par la preuve que le soulagement de la douleur du patient est associée à la résolution des signes cliniques ayant été utilisés pour détecter la lésion manipulable (Smith et Bolton, 2014). Il est donc nécessaire d’évaluer et de réévaluer les signes cliniques du patient en réponse à l’intervention pour guider la poursuite ou l’abandon de la technique.

A propos des mises en garde concernant les thérapies manuelles, on retrouve certaines grandes préoccupations telles que :

- Les troubles vasculaires (dissection des artères cervicales, insuffisance vertébro-basilaire, traitement anticoagulant)

- Un état pouvant réduire l’intégrité des structures cervicales (traumatismes aigus, métastases)

- L’arthrite inflammatoire

- L’instabilité traumatique ou dégénérative

- Une maladie du tissu conjonctif

- Des anomalies congénitales (syndrome de Down)

- L’ostéoporose

- Une infection et maladie dégénérative avancée avec sténose latérale et/ou du canal rachidien, avec ou sans signes neurologiques (Puentedura et al. 2012).

Heureusement les événements indésirables majeurs sont très rares. Concernant les événements indésirables mineurs, telles que des douleurs post-traitement > 72h, le praticien devrait les éliminer en améliorant sa compréhension de la douleur du patient et en pratiquant des manipulations de qualité.

Pour décider s’il peut recourir à une thérapie manuelle et quelle technique il devrait choisir, le thérapeute doit tenir compte de la nature, de l’intensité de la douleur, des mouvements/ de la posture altérés, de la ou des directions des mouvements cervicaux altérés et douloureux, et des résultats des tests segmentaires locaux (Hengeveld et al. 2013 ; Hing et al. 2015 ; Edwards BC 1999 ; Kaltenborn et al. 2003 ; McCarthy C. 2010 ; Mulligan B. 1995). Par ailleurs, il devra adapter le choix de sa technique en fonction de la réponse à la douleur et de la direction de la perte de mouvement ; en effet, si la technique ne permet pas d’obtenir l’effet souhaité, il doit en essayer une autre.

Concernant la précision du niveau cervical à traiter, Slaven et al. (2013) semblent dire qu’une mobilisation spécifique du segment cervical dysfonctionnel permettrait de soulager la douleur. Quant au traitement du segment cervical le plus symptomatique par rapport à un segment aléatoire, des études sont encore nécessaires. Par ailleurs, la mobilisation et la manipulation de la partie supérieure du rachis thoracique pourraient également soulager les douleurs cervicales (Cleland et al. 2005 ; González-Iglesias et al. 2009) malgré le fait qu’un traitement à distance ne soit pas aussi efficace qu’un traitement local des cervicales (Puentedura et al. 2011, 2012 ; Cleland et al. 2007). Au vu de la nature interdépendante des mouvements cervicaux et thoraciques supérieurs permettant une bonne mobilité de la tête, le thérapeute doit être attentif à la prise en charge de ces deux régions (Dunning et al. 2016 ; Griswold et al. 2015). En revanche il n’existe pas de recommandations claires quant au dosage des techniques manuelles. L’étude de Pentelka et al. (2012) a montré qu’au moins 4 séries de mobilisations (PA) de 60 secondes étaient nécessaires à l’obtention de la meilleure réponse hypoalgésique et l’étude de Snodgrass et al. (2014) a montré une réduction plus importante de la raideur et de la douleur segmentaire lors de PA plus fortes (90N contre 30N) sur le segment symptomatique chez des patients souffrant de douleurs cervicales chroniques. Ces différents effets ont été constaté non pas immédiatement après le traitement mais dans les 4 jours qui ont suivi.

Pour éviter d’être contre-productif, il est important de noter que la technique appliquée doit être la plus confortable possible pour le patient et ne pas générer de douleur, surtout lorsque l’intensité de la douleur du patient est importante, et également en cas de sensibilisation centrale (souvent lors des céphalées cervicogéniques, des radiculopathies cervicales ou des Whiplash).

EXERCICES ACTIFS

Les exercices actifs ont pour but de traiter les dysfonctionnements articulaires et des mouvements, en améliorant l’amplitude de mouvement active, l’entrainement à la vitesse du mouvement et à sa précision. Ils sont essentiellement utilisés en cas de douleurs cervicales idiopathiques associés à des déficits articulaires et d’amplitude, pour palier à l’hypomobilité cervicale au niveau segmentaire et régional, et viennent compléter le traitement manipulatif. Ils sont un point essentiel du traitement multimodal de la cervicalgie.

Les exercices segmentaires actifs doivent être pratiqués en conjonction avec la thérapie manuelle pour aider le patient à comprendre et « sentir » le mouvement que le traitement tente d’atteindre, et donc l’impliquer dans son traitement. Le patient peut ainsi comprendre la pertinence de l’exercice, ce qui favorise normalement son observance thérapeutique. C’est pour ces raisons qu’il ne faut pas uniquement reléguer l’exercice actif à la fin du traitement et à un programme à domicile.

Dans le phase aigüe d’un trouble cervical, si le patient trouve douloureux de réaliser des exercices d’amplitude de mouvement en position assise, le thérapeute peut lui conseiller de les effectuer en position quadrupédique, ou en coucher ventral ou encore en position inclinée vers l’avant selon sa tolérance, afin de réduire la charge de la tête et la gravité, et donc de diminuer la douleur.

A propos de l’entrainement à la vitesse du mouvement et à sa précision, des études récentes ont porté leurs recherches sur l’utilisation de la réalité virtuelle personnalisée et l’utilisation du laser avec une cible de feedback pendant un entrainement cinématique cervical. Il s’avère que ces deux méthodes semblent efficaces pour diminuer la douleur et le handicap à court et moyen terme, et pour améliorer la cinématique du mouvement (Sarig Bahat et al. de 2015 et 2018).

MASSAGES

La massothérapie est l'une des plus anciennes stratégies de traitement des douleurs musculosquelettiques. Elle implique la mobilisation et la manipulation des tissus mous du corps par le toucher (Patel et al. 2012). Il existe un large éventail de techniques qui relèvent du terme générique de massothérapie. Les différentes techniques varient dans la manière dont le toucher est appliqué, ainsi que la quantité de pression qui est appliquée (Patel et al. 2012). Les techniques de massage couramment utilisées par les physiothérapeutes sont connues sous le nom de massage occidental conventionnel et se sont avérées bénéfiques dans le traitement des patients souffrant de douleurs au cou par rapport à l'absence de traitement ou à un placebo (Wong et al. 2016).

AUTOGESTION

La mise en place d’un programme d’autogestion comportant des exercices à réaliser à domicile est une composante indispensable du programme de gestion globale de la cervicalgie du patient, car la quantité de mouvement dispensée au cours d’une séance de kinésithérapie n’est pas suffisante. Le thérapeute devra fournir au patient des exercices actifs à visée segmentaire en débutant par un faible nombre de répétitions (5 à 10 répétitions) à réaliser plusieurs fois par jour (3 à 5 fois) et des exercices simples. Puis il augmentera progressivement la quantité et la difficulté des exercices en fonction de l’évolution du patient. Le thérapeute devra également discuter avec celui-ci quant à la manière dont il compte intégrer les exercices dans son quotidien, et lui expliquer l’importance de l’autogestion pour maximiser les résultats du traitement.

c. Prise en charge de la dysfonction neuromusculaire

Suite à des douleurs ou des troubles cervicaux, les adaptations neuromusculaires sont une réaction courante et attendue, notamment les changements de motricité, de comportement et des propriétés des muscles. Par ailleurs, plusieurs chercheurs ont supposé que des changements dans le contrôle moteur dans les muscles cervicaux profonds contribuent à l'origine ou à la persistance des douleurs cervicales (Martin-Gomez et al. 2019). Dans leur étude systématique, Martin-Gomez et al. (2019) ont trouvé que des exercices de contrôle moteur (flexion crâniocervicale) sont plus efficaces que l’absence d’intervention pour soulager la douleur et diminuer le handicap chez les personnes souffrant de cervicalgique chronique.

Dans la littérature, il est recommandé d’effectuer des exercices ciblés en fonction des résultats du bilan chez les patients souffrant de douleurs cervicales, pour améliorer la fonction neuromusculaire altérée. Même si, chez les sujets cervicalgiques, la littérature sur les effets hypoalgésiques immédiats suite à un exercice local ou global du cou n’est pas très fournie (Lluch et al. 2014 (a)(b) ; O’Leary et al. 2007), nous savons que l’exercice physique, qu’il soit aérobie, contre résistance dynamique ou effectué en isométrique par exemple, présente entre autres un effet hypoalgésique dans le contexte musculosquelettique (Gurevich et al. 1994 ; Cooper et al. 2016 ; Lima et al. 2017 ; Hoffman et al. 2005 ; Koltyn et al. 2001).  Il semble donc pertinent de prescrire non seulement des exercices pour influer sur la douleur du patient (ce qui correspond souvent à sa requête première) mais également de prescrire des exercices pour traiter les dysfonctionnements neuromusculaires lors de la rééducation, ce qui représente une démarche bien différente, et bien souvent laissée de côté. En effet, une fonction neuromusculaire altérée ne se résorbe pas nécessairement automatiquement lorsque la douleur disparait. Et étant donné que la cervicalgie se caractérise souvent par des épisodes récurrents, l’entrainement via des exercices spécifiques à la dysfonction neuromusculaire et sensorimotrice va contribuer à restaurer la fonction musculaire lors de l’épisode en cours et également à se prémunir de futurs épisodes douloureux (Jull et al. 2002 ; Lee et al. 2004 ; Sterling et al. 2003). De plus, dans le cadre de la prévention de la récurrence, il va être important de sensibiliser le patient à l’autogestion à propos, entre autres, des exercices neuromusculaires.

LES EXERCICES

D’après la littérature, lorsque le principal critère de jugement est le soulagement de la douleur chez des patients cervicalgiques chroniques, les exercices à faible ou forte charge peuvent réduire les douleurs chroniques cervicales (Jull et al. 2002 ; Ylinen et al. 2010). En revanche, si l’objectif est de récupérer les altérations de la fonction neuromusculaire, les exercices prescrits sont importants : la littérature indique que les changements de comportement moteur sont mieux traités avec un réapprentissage moteur à faible charge dans un premier temps. Enfin, si l’objectif est d’augmenter la force musculaire et l’endurance, des exercices contre résistance sont nécessaires (Jull et al. 2009 ; Falla et al. 2006 ; Falla et al. 2007 ; Falla et al. 2013 ;  O’Leary et al. 2012).

Le programme d’entrainement neuromusculaire dépend de la nature et de l’étendue des dysfonctionnements neuromusculaires retrouvés lors de l’examen clinique. L’entrainement neuromusculaire peut débuter par un exercice postural simple, car il s’agit d’un exercice fonctionnel intégral permettant d’entrainer tous les groupes musculaires et d’effectuer de multiples répétitions. Cet entrainement peut s’accompagner d’exercices des muscles fléchisseurs, extenseurs et axio-scapulaires en fonction des besoins du patient, avec une faible charge ; on envisage davantage ici un travail d’activation et d’endurance de ces muscles. Puis l’entrainement peut évoluer progressivement vers une augmentation de la charge, de la difficulté des mouvement et de la tâche posturale, avec un travail de coordination entre les couches superficielles et profondes des muscles du cou et axio scapulaires, en fonction des progrès du patient et de son mode de vie. Enfin, un travail de contrôle et de force musculaire adaptés aux activités fonctionnelles et professionnelles du patient sera réalisé.

Les exercices doivent être effectués sans douleur et sans fatigue dans les phases initiales, et être exécutés avec précision : il faut veiller à l’utilisation de schémas de mouvements corrects et répéter plusieurs fois l’apprentissage des compétences. Le thérapeute doit également veiller à ce que les améliorations du contrôle musculaire se retrouvent dans l’activité fonctionnelle et professionnelle du patient pour faire face à toute activité provocatrice (Falla et al. 2008). A noter que certains exercices reproduisent les tests utilisés lors de l’examen physique.

Concernant le dosage de la plupart des exercices, il faut veiller à les exécuter en fonction des capacités du patient, ce qui suggère de doser l’amplitude et le nombre de répétitions : débuter avec de faibles amplitudes et par exemple 3 séries de 5 répétitions pour chaque exercice avec un repos entre chaque série. A termes, le patient devrait parvenir à effectuer confortablement 3 séries de 10 répétitions avec des amplitudes de mouvement complètes.

Mais que signifie réellement la notion de temps « A termes » ? D’après la littérature, il est difficile de donner à chaque patient une durée d’entrainement précise car ces données ne sont qu’estimées dans la littérature, allant de 6 à 20 semaines d’entrainement, et dépendant de l’âge du patient, de l’intensité de son entrainement, de ses objectifs, de sa motivation, etc… Il est donc nécessaire de mener à bien un programme d’exercices d’auto-rééducation à domicile en parallèle des séances de kinésithérapie, toujours indispensables pour un suivi de qualité aidant à maintenir l’observance thérapeutique du patient (Sandford et al. 2017 ; Nicolson et al. 2017).

1. Exercices posturaux

Un entrainement spécifique de la posture est indiqué lorsqu’à l’entretien et l’examen clinique du patient, le thérapeute met en évidence de mauvais comportements posturaux de la part du patient, à son travail ou lors de ses activités, et pouvant contribuer à ses troubles cervicaux (souvent la posture assise prolongée par exemple) (Falla et al. 2007 ; Ohlendorf et al. 2016 ; Szeto et al. 2002). Le thérapeute pourra aider le patient à corriger sa posture en lordose physiologique, ce qui réduira la charge passive sur les structures cervicales et pourra ainsi soulager les douleurs. Comme nous l’avons vu plus haut, l’exercice postural peut être prescrit chez la plupart des patients car il s’agit d’un exercice fonctionnel très intéressant pour activer de manière répétée les muscles posturaux du rachis et les muscles axio-scapulaires pendant la journée, étant donné que c’est une nécessité dans le processus d’apprentissage moteur. Le thérapeute peut expliquer au patient que l’exercice postural est bénéfique dans la stratégie de prévention ou de soulagement de la douleur pendant la journée de travail.

Les régions vertébrales étant interdépendantes, les postures cervicales et thoraciques se corrigent souvent automatiquement avec la correction de la position lombo-pelvienne, qui facilite l’activité des multifides lombaires (Falla et al. 2007 ; Claus et al. 2009). Par exemple, pour faciliter la correction posturale en lordose physiologique, le thérapeute peut exercer une pression sur l’épineuse L5 du patient pour faciliter le mouvement de roulement du bassin vers l’avant lorsque celui-ci « se grandit ». Le patient peut ensuite reproduire cette autofacilitation en plaçant son propre pouce sur son épineuse L5 jusqu’à ce qu’il prenne conscience de la position. L’extension thoraco-lombaire n’est pas souhaitable ici car elle met l’accent sur l’activité des muscles extenseurs thoraco-lombaires plutôt que sur celle des extenseurs lombaires (Caneiro et al. 2010). Parfois, les patients ne parviennent pas à dissocier le mouvement lombo-pelvien du mouvement thoraco-lombaire ; dans ce cas, il est pertinent de former la conscience proprioceptive des mouvements lombo-pelviens du patient (en position assise ou couchée sur le côté par exemple).

Concernant la posture de la scapula, son entrainement intervient dès que le patient maitrise la correction de la posture du rachis. Lorsque la posture scapulaire du patient est en position de protection neurale (épaule surélevée), le traitement de la posture aberrante de la scapula est prioritaire dans la prise en charge car la correction peut être provocante. Le thérapeute peut utiliser des bandes élastiques dans le but de fournir au patient des informations proprioceptives nécessaires au développement de stratégies cognitives d’autocorrection de sa posture scapulaire. Par exemple, si les scapulas sont inclinées vers l’avant, le thérapeute colle la bande verticalement sur le thorax du patient, et la bande se tendra au moment de la correction de la posture par le patient.

Un exercice fonctionnel intéressant qui corrige automatiquement la posture du cou et de la tête, consiste à  demander au patient d’allonger la nuque, ce qui améliore entre autres l’activité des fléchisseurs cervicaux profonds (Foutain et al. 1966). Durant l’exercice le thérapeute peut encourager le patient à tenir la posture corrigée pendant 10 secondes et à pratiquer l’exercice 3 à 4 fois par heure si possible, lors des activités en position assise, debout ou en marchant. De la même manière, le thérapeute peut imaginer divers exercices permettant au patient de travailler différents muscles tout en étant assis sur sa chaise de bureau au travail par exemple.

2. Activation et endurance des muscles cervicaux profonds et axioscapulaires

Les troubles liés à la douleur cervicale sont souvent corrélés à une diminution des performances des fléchisseurs cervicaux profonds, c’est pourquoi dans un premier temps il est nécessaire d’entrainer ces muscles à une meilleure capacité d’activation et d’endurance. Pour se faire, l’entrainement des fléchisseurs cervicaux profonds se réalise à faible charge, en décubitus et ne doit pas engendrer de douleur. Des douleurs importantes ou une instabilité cervicale ne sont pas des contre-indications aux exercices, bien au contraire. En revanche une contre-indication notable est la positivité du test de provocation neurale en flexion des cervicales hautes (entrainant douleurs cervicales ou maux de tête). Si tel est le cas, l’entrainement débute par des exercices en isométrique contre auto-résistance, c’est-à-dire que le patient place par exemple son poing sous son menton et réalise un effort de poussée de 10% environ.

Comme nous l’avons vu dans le chapitre 2 de ce module, le test de flexion crâniocervicale (TFCC) va permettre de mesurer les résultats de l’entrainement. L’objectif serait que le patient puisse tenir 10 secondes en isométrique avec un niveau de pression de 30mmHg, mesuré sur le stabilisateur de pression (Stabilizer, Chattanooga, États-Unis).

Pour réaliser ce genre d’exercice, encore faut-il que le patient sache réaliser le mouvement correctement. Si ce n’est pas le cas, et qu’il réalise par exemple une rétraction ou un autre mouvement compensatoire, l’entrainement de la flexion crâniocervicale commence par la facilitation du bon schéma de mouvement (avec feedback, et association avec le mouvement des yeux dans la direction du mouvement pour faciliter l’action des muscles). Le thérapeute invite ensuite le patient à effectuer des répétitions à domicile pour acquérir le bon schéma de mouvement et ainsi pouvoir passer à l’entrainement en endurance.

• Exemple d’exercice : schéma de mouvement crâniocervical :

Le patient est en décubitus dorsal et sa tête repose sur un essuie pour maintenir la région cervicale en position neutre. Si le thérapeute dispose d’un Stabilizer, il le positionne sous la nuque du patient. Le patient doit hocher lentement la tête comme pour dire « oui » dans toute l’amplitude et doit sentir l’arrière de sa tête glisser vers le haut de la table pendant la flexion crâniocervicale. Le patient ne doit pas faire de rétraction et peut vérifier en palpant ses muscles sterno-cléido-mastoidiens (SCM) qu’ils ne s’activent pas et donc que son exécution est correcte. Le mouvement doit être faciliter par le suivi du regard pour faciliter l’action des muscles (yeux vers le haut à l’extension et vers le bas à la flexion). Le patient peut répéter le mouvement 10 fois et ce, 2 à 3 fois par jour pendant quelques jours pour acquérir le schéma de mouvement et pouvoir ensuite passer à l’entrainement en endurance des muscles cervicaux profonds.

• Exemple d’exercice : endurance des fléchisseurs cervicaux profonds :

Muscles ciblés : long de la tête & long du cou

L’entrainement débute lorsque le patient sait exécuter correctement les flexions crâniocervicales. Le patient est en décubitus dorsal et sa tête repose sur un essuie pour maintenir la région cervicale en position neutre. Si le thérapeute dispose d’un Stabilizer, il le positionne sous la nuque du patient. L’exercice débute au niveau de pression atteint lors du test à l’examen physique, soit 22 ou 24 mmHg en général. Le patient doit hocher lentement la tête comme pour dire « oui » et doit sentir l’arrière de sa tête glisser vers le haut de la table pendant la flexion crâniocervicale. Le patient peut à nouveau palper ses SCM, et l’activation des fléchisseurs cervicaux profonds est à nouveau facilité par le suivi du regard vers le bas. Le patient maintient la position pendant 10 secondes. Pendant la séance, le patient peut regarder le feedback de la pression sur le cadran du Stabilizer. A terme, le patient devra cibler et maintenir pendant 10 secondes sans cette rétroaction. Pour cela, il peut s’entrainer également à son domicile, sans Stabilizer. Pour aider le patient à réaliser le mouvement correctement à la maison, le thérapeute doit inclure des descriptions de ce que le patient doit ressentir à la contraction.

Idéalement, le patient peut réaliser l’exercice à domicile 2 fois par jour, avec 10 répétitions de 10 secondes. Au terme de l’entrainement, dont le délai dépend de chaque patient (Jull et al. 2002 ; Falla et al. 2011 ; Falla et al. 2012), celui-ci devrait réussir à tenir une pression de 30mmHg maintenue 10 fois 10 secondes (Jull et al. 2002).

Un point positif est que cet exercice devrait permettre d’améliorer le sens de la position des articulations chez le patient (Jull et al. 2007). Par ailleurs, l’utilisation d’un Stabilizer est vivement conseillée car le feedback apporté au patient est source de motivation et permet une bonne observance thérapeutique.

• Exemple d’exercice : endurance des extenseurs crânio-cervicaux :

Muscles ciblés : grand droit de la tête & petit droit de la tête.

Cet exercice peut être effectué en position quadrupédique, en position inclinée vers l’avant ou en coucher ventral, selon les besoins du patient, afin que les muscles extenseurs cervicaux travaillent contre la gravité pour maintenir le poids de la tête. Le thérapeute doit veiller à ce que les courbures du rachis du patient soient en position neutre, tout comme la position des scapulas, pour laquelle le thérapeute devra si besoin facilité l’action des muscles dentelé antérieur et trapèze inférieur.

Dans cet exercice, le patient doit effectuer des hochements de tête comme pour dire « oui » tout en maintenant le rachis cervical en position neutre.

• Exemple d’exercice : endurance des rotateurs crânio-cervicaux :

Muscles ciblés : oblique supérieur & oblique inférieur

Cet exercice peut être effectué en position quadrupédique, en position inclinée vers l’avant ou en coucher ventral, selon les besoins du patient, afin que les muscles extenseurs cervicaux travaillent contre la gravité pour maintenir le poids de la tête. Dans cet exercice, le patient doit secouer la tête doucement comme pour dire « non » tout en maintenant le rachis cervical en position neutre. La rotation doit rester inférieure à 40° de chaque côté pour cibler la rotation de C1-C2. Si le patient a des difficultés à cibler la rotation de C1-C2, le thérapeute peut apporter une aide manuelle. Pour la réalisation de l’exercice à domicile, le thérapeute peut demander au patient de fixer du regard un point entre ses mains et de tourner la tête comme pour dire « non » en fixant ce point ; ou encore de suivre avec le nez une ligne droite imaginaire entre ses deux mains.

• Exemple d’exercice : endurance des extenseurs cervicaux profonds :

Muscles ciblés : extenseurs cervicaux profonds, semi-épineux du cou & multifides

Pendant le mouvement d’extension, le patient doit maintenir sa région crâniocervicale en position neutre, ce qui entraine une co-activation des muscles fléchisseurs cervicaux profonds pour contrôler cette position. Le patient peut se placer en position quadrupédique, le thérapeute place un stylo entre ses poignets et invite le patient à courber son cou vers le bas pour regarder ses genoux, puis courber son cou vers l’arrière aussi loin que possible tout en gardant les yeux dirigés vers le stylo (pour que la région crâniocervicale reste en position neutre). Le thérapeute doit veiller à ce que le patient dissocie l’extension crâniocervicale de l’extension du cou, et également à ce qu’il n’y ait pas de contraction des muscles splénius et semi-épineux de la tête qui contribuent à l’extension.

Si le patient a des difficultés à exécuter correctement l’exercice, le thérapeute peut guider le mouvement (actif assisté) en facilitant l’extension cervicale en saisissant C2 et en contrôlant la position crâniocervicale neutre avec une main sur la tête du patient. Le thérapeute peut aussi renforcer l’activation des extenseurs profonds par rapport aux superficiels en appliquant une résistance manuelle sur la lame vertébrale de C4 par exemple (Schomacher et al. 2015 ; Schomacher et al. 2012).  

• Exemple d’exercice : endurance des muscles axio-scapulaires :

Muscles ciblés : trapèze inférieur, moyen, supérieur & dentelé antérieur

Trapèze supérieur : le patient est assis ou debout, et doit lentement hausser l’épaule pour faire pivoter la scapula vers l’extérieur en visualisant le mouvement ascendant de l’extrémité distale de la clavicule. Au fur et à mesure de sa progression, la résistance peut être augmentée avec l’ajout de poids ; et chez certains patients l’exercice peut être réalisé avec les bras à 30° d’abduction pour une meilleure activation du trapèze supérieur (Pizzari et al. 2014). Cet exercice permet également de détendre l’élévateur de la scapula qui a pour action de faire pivoter celle-ci en sonnette médiale.

Trapèze inférieur : le patient se place en couché latéral, avec le bras en flexion à environ 140°. Dans un premier temps, des oreillers peuvent supporter le poids du bras. Le patient doit allonger son bras en tirant sa scapula vers le haut et vers l’avant dans l’alignement de son bras puis activer son trapèze inférieur en tirant sa scapula vers l’arrière et vers le bas sur la paroi thoracique. A chaque étape il doit maintenir la position 10 secondes. A domicile, le patient peut effectuer cet exercice en tenant 10 fois 10 secondes.

3. Contrôle musculaire et coordination des mouvements et des tâches posturales

Une fois les objectifs d’entrainement de la capacité d’activation et d’endurance des muscles cervicaux et axio-scapulaires atteints, il est nécessaire que le patient puisse contrôler et coordonner l’’activation des différents muscles de la région cervicale et scapulaire lors des mouvements du cou (Conley et al. 1995). Pour se faire, nous allons voir quelques exemples d’exercices.

• Exemple d’exercice : co-contraction

Le patient peut exercer, en position assise et corrigée, avec la nuque « allongée » pour recruter les fléchisseurs cervicaux profonds, une légère pression avec la paume de sa main sur les côtés de son visage, alternativement à gauche et à droite. Il peut pré-activer au préalable ses muscles en regardant sa main avant d’appliquer la résistance. La résistance doit correspondre à un effort d’environ 10% et peut être appliquée pendant le mouvement ou en isométrique pendant quelques secondes.

• Exemple d’exercices : coordination entre les fléchisseurs cervicaux profonds et superficiels :

La coordination excentrique et concentrique des fléchisseurs cervicaux profonds et superficiels, ainsi qu’une force et une endurance suffisantes sont essentielles au mouvement fonctionnel d’extension cervicale et à son maintien lors des activités quotidiennes, car ce mouvement est couramment décrit comme provoquant des symptômes.

Pour s’exercer à contrôler le mouvement d’extension cervicale, le patient initie le mouvement par une extension crâniocervicale et regarde le plafond vers l’arrière. Puis il revient en position neutre en effectuant d’abord une flexion crâniocervicale. Le mouvement doit être indolore et réalisé dans une amplitude contrôlée. Cet exercice permet de travail en excentrique et en concentrique les fléchisseurs cervicaux profonds en coordination avec les scalènes antérieurs et les SCM.

Par la suite, le patient va ajouter des contractions isométriques dans différentes courses articulaires pour commencer l’entrainement en force et en endurance des fléchisseurs cervicaux, grâce à la pesanteur et au poids de sa tête. Le thérapeute soutient la tête du patient pendant que celui-ci se détend, puis le patient enlèvera simplement le poids de sa tête de la main du thérapeute pour maintenir la contraction pendant idéalement 5 secondes. Le thérapeute veillera à ce que le menton du patient n’avance pas, dans quel cas la charge aura dépassé la capacité des muscles fléchisseurs cervicaux profonds du patient.

• Exemple d’exercices : contrôle scapulaire :

Une fois que le patient maitrise la correction de la posture scapulaire que nous avons vu précédemment, il va pouvoir effectuer des exercices mettant à l’épreuve cette capacité d’activation pendant des mouvements des bras. Ces exercices sont pertinents pour les patients qui se plaignent d’activités qui aggravent leur douleur telles que l’utilisation d’un clavier et d’une souris, le travail sur table, le port de charge, etc… Les activités des bras ayant besoin d’un soutien stable, les exercices vont cibler le maintien de la position scapulaire correcte tout en effectuant des exercices avec les membres supérieurs en chaine ouverte ou fermée, et avec une charge gérable par le patient.

Le patient peut débuter par de simples flexions d’épaule, des abductions jusqu’à environ 60°, des rotations internes et externes, et puis ajouter une résistance à l’aide de bandes élastiques ou de poids légers par exemple, en fonction de ses besoins fonctionnels. Le contrôle des muscles axio-scapulaires peut être stimulé par une augmentation de la vitesse des mouvements. S’il est nécessaire de cibler davantage le dentelé antérieur, à cause d’un retard d’activation ou d’une réduction de sa durée d’activation par exemple, le patient peut faire des exercices avec la résistance de sa main contre sa cuisse ou contre son bureau, dans une position scapulaire corrigée ; il peut également faire des pompes, dans un premier temps contre un mur, puis en position quadrupédique.

4. Force et endurance musculaire

Le travail progressif en résistance est utile pour traiter l’atrophie des muscles cervicaux souvent présente chez les patients souffrant de douleurs cervicales (Elliott et al. 2014 ; O’Leary et al. 2015). A noter qu’habituellement chez les sujets sains, la force des muscles extenseurs cervicaux est 1,75 fois plus importante que celle des muscles fléchisseurs cervicaux (Van Wyk et al. 2010) ; et d’après O’Leary et al. (2017), les extenseurs ont une capacité d’endurance 2 fois supérieure à celle des fléchisseurs sous la même charge relative (contractions soutenues à 50% de la force maximale). Dans la pratique, cela signifie que les exercices d’endurance des extenseurs doivent être maintenus plus longtemps ou contenir plus de répétitions que les exercices d’endurance des fléchisseurs cervicaux, tout du moins dans l’approche de la fin du programme d’entrainement.

• Exemple d’exercices : fléchisseurs du cou :

Les fléchisseurs du cou peuvent être sollicités par des soulèvements de la tête contre pesanteur, puis contre une résistance manuelle. Dans un premier temps, le patient est assis avec le dos soutenu par un mur. L’objectif est de décoller la tête du mur : le patient regarde vers le bas, puis réalise une flexion crâniocervicale, retire le poids de sa tête du mur et contrôle la position de son menton tout au long de l’exercice. Le patient peut débuter par la réalisation de 5 répétitions de 5 secondes, puis augmenter le nombre de répétitions.

La progression s’effectue en augmentant l’angle dos-mur pour augmenter la gravité, donc en éloignant la chaise du mur jusqu’à environ 25cm. Afin d’accentuer encore la difficulté de l’exercice, le patient peut réaliser des levés de tête en position couchée, avec si besoin des coussins sous la tête, voire même avec un système de poulies et de poids (Johnston et al. 2014 ; O’Leary et al. 2012 ; Rivard et al. 2017).

• Exemple d’exercices : extenseurs du cou :

Le patient peut se placer en position allongée (Lee et al. 2005), quadrupédique, à genoux, assis ou debout. En plus de l’augmentation progressive du nombre de répétitions pour travailler l’endurance au cours de l’évolution des capacités du patient, celui-ci peut ajouter une résistance au moyen de bandes élastiques ou d’un système de poulie (Johnston et al. 2014 ; Rivard et al. 2017) pour pallier aux déficits de force et à l’atrophie constatées à l’examen clinique (Bird et al. 2005 ; Wernbom et al. 2007). La piste musculaire à travailler doit cibler les déficits du patient, par exemple un patient qui a une cervicalgie liée à un déficit d’endurance des extenseurs en flexion peut privilégier la réalisation d’exercices dans ce domaine fonctionnel, en plus de la posture verticale. Dans un premier temps, le patient peut réaliser des exercices d’extension du cou avec la région crâniocervicale en position neutre, puis ajouter l’extension de la région crâniocervicale pour un recrutement complet des extenseurs superficiels.

• Exemple d’exercices : muscles scapulaires :

Comme nous l’avons vu précédemment, il est possible de retrouver à l’examen clinique une mauvaise posture scapulaire, un mauvais schéma de mouvement, un mauvais contrôle musculaire, ainsi que des déficits en force et en endurance des muscles axio-scapulaire, le tout contribuant à la cervicalgie (souvent lié aux mouvements des bras lors de ports de charges par exemple (McLean et al. 2011 ; Osborn et Jull, 2013 ; See et Treleaven, 2015). C’est pourquoi il peut être judicieux de solliciter ces muscles scapulaires avec une résistance appliquée de manière progressive : poids du corps, theraband, pompes sur surface stable puis instable, etc… (Johnston et al. 2014 ; Torres et al. 2017).

5. Programme à domicile et autogestion

Il est pertinent d’expliquer au patient la nature des déficiences neuromusculaires et leur possible association à la douleur cervicale, et de discuter avec eux du fait que ces fonctions altérées ne s’améliorent pas automatiquement lorsque la douleur se résorbe. Le thérapeute doit également expliquer au patient la nécessité d’avoir une bonne fonction musculaire pour prévenir tout épisode récurrent de cervicalgie. Pour que le patient adhère au programme, le thérapeute doit trouver avec lui la meilleur manière d’intégrer les divers exercices dans son quotidien. À ce sujet, il est suggéré de débuter la phase de contrôle du mouvement à faible charge avec une routine d’entrainement  de 5 à 10 minutes, 2 fois par jour. Afin d’atteindre la dose nécessaire d’activation musculaire pour obtenir les changements souhaités, ces périodes d’exercices peuvent être complétées par des exercices fonctionnels (corrections de la posture par exemple) effectués dans la journée entre les activités quotidiennes du patient. Lors de la phase de réapprentissage moteur, les exercices ne doivent pas engendrer de douleur pour ne pas être contre-productifs. En effet, d’après l’étude de Boudreau et al. (2007), un apport nociceptif module la neuroplasticité corticale associée à un nouvel entrainement moteur et peut nuire à la capacité d’apprendre la tâche motrice. Par ailleurs, pour motiver l’adhésion du patient à son programme d’exercices à domicile et entretenir sa motivation, il est bon d’effectuer un suivi de son entrainement, d’évaluer les gains obtenus dans la performance et la mesure des déficiences musculaires, et de développer le programme lors de chaque séance de traitement (Sandford et al. 2017).

6. Programme de maintien des acquis

D’après l’étude de Jull et Falla (2016), le suivi par les patients d’un programme de réapprentissage moteur sur 10 semaines a « normalisé » la performance au test de flexion crâniocervicale mais lors du suivi à 6 mois, les performances c’étaient détériorées (diminution de la fonction des fléchisseurs cervicaux profonds et augmentation de l’activité des SCM). En revanche, les gains de force et d’endurance des fléchisseurs cervicaux obtenus grâce à un entrainement à 20 et 50% de la capacité volontaire maximale se sont maintenus lors du suivi à 6 mois (O’Leary et al. 2012). Il est donc nécessaire d’établir un programme de maintien des acquis au vu de la nature récurrente des cervicalgies, de l’effet d’une inhibition musculaire arthrogénique et de la détérioration rapide des performances musculaires après l’arrêt du traitement.

Dans l’idéal, chaque patient devrait s’engager à long terme et réaliser un programme de 30 minutes d’exercices du cou, 3 à 4 fois par semaine, contenant des exercices avec une forte possibilité d’adhésion, c’est-à-dire simples à réaliser et qui ne perturbent pas leur quotidien ou leur travail. Le thérapeute doit également expliquer au patient que des exercices d’amplitude de mouvement seuls ne suffisent pas à améliorer la fonction musculaire et qu’il est préférable de réaliser des exercices de mobilisations combinés à de la correction posturale pour maintenir l’activation et la capacité d’endurance à faible charge des muscles profonds de soutien postural du cou et de la scapula. Le patient doit voir ce programme comme une « habitude préventive » à adopter à l’instar d’autres habitudes d’hygiène de vie comme se laver les dents par exemple.

d. Prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

Chez certains patients souffrant de cervicalgies, il est recommandé de traiter les troubles du contrôle sensorimoteur par le biais d’une gestion multimodale, prenant en compte simultanément les causes musculosquelettiques cervicales primaires et les modifications secondaires du contrôle sensorimoteur adaptatif. Les exercices peuvent concerner le traitement des troubles proprioceptifs, oculaires, de la coordination et de la stabilité posturale. Par ailleurs, certains patients, souffrant par exemple de vertiges cervicogéniques, pourront avoir besoin d’une rééducation des systèmes vestibulaires et/ou visuel. De plus, un élément important dont il faut tenir compte chez certaines personnes est que les vertiges peuvent contribuer à une détresse psychologique et chez d’autres, la détresse psychologique peut contribuer à l’apparition de vertiges ou d’étourdissements (Kutay et al. 2017). Le thérapeute doit être conscient que, chez certains patients (Obermann et al. 2015), les facteurs psychologiques peuvent influencer les présentations cliniques et les résultats thérapeutiques (MacDowell et al. 2018) ; et que la prise en charge des symptômes et des troubles sensorimoteurs peut contribuer à diminuer la détresse psychologique de certains patients (Miyazaki et al. 2017).

Approche de gestion multimodale pour traiter les troubles musculosquelettiques et sensorimoteurs cervicaux

Chez les patients souffrant de cervicalgie et de vertiges, les fonctions musculosquelettiques et sensorimotrices sont souvent altérées, c’est pourquoi il peut être utile de combiner les deux approches de gestion (Heikkila et al. 2000 ;  Provinciali et al. 1996). D’après plusieurs études, cette approche combinée permettrait d’améliorer le temps de retour au sport (Schneider et al. 2014).

A propos des patients souffrant de vertiges cervicogéniques chroniques, on trouve dans la littérature de plus en plus de preuves des bénéfices à long terme de certaines interventions comme la thérapie manuelle pour traiter les dysfonctions articulaires cervicales (Heikkila et al. 2000 ; Palmgren et al. 2006 ; Reid et al. 2014 ; Yang et al. 2015), combinée à de l’électrothérapie et des exercices de relaxation musculaire (Bracher et al. 2000) ; mais également le renforcement des muscles cervicaux (Treleaven et al. 2016) ou encore l’acupuncture (Heikkila et al. 2000). Par ailleurs il semblerait que la thérapie manuelle (Heikkila et al. 2000 ; Palmgren et al. 2006 ; Reid et al. 2014 ; Yang et al. 2015), l’entrainement à la flexion crâniocervicale (Jull et al. 2007) et l’acupuncture (Heikkila et al. 2000) améliorent le sens de la position des articulations cervicales ; et que l’entrainement en endurance des muscles extenseurs cervicaux et (Stapley et al. 2006) et l’acupuncture participent à l’amélioration de l’équilibre. En somme, d’après Malmström et al. (2007), un traitement multimodal des troubles musculosquelettiques cervicaux réduirait à long terme les douleurs et les vertiges cervicogéniques.

Concernant la thérapie manuelle, certaines études ont révélé que les SNAG (glissements apophysaires naturels soutenus) et les PA (glissements postéro-antérieurs) seraient efficaces immédiatement et durablement (jusqu’à 2 ans) pour réduire l’intensité et la fréquence des vertiges cervicogéniques chroniques, même s’ils sont réalisés sur de courtes périodes, en 4 à 6 séances (Reid et al. 2015 ; Malmström et al. 2007 ; Reid et al. 2014).

Bien que les objectifs du traitement des douleurs et des dysfonctions musculosquelettiques cervicales soient d’améliorer les symptômes des vertiges, l’entrainement spécifique a également pour but de pallier aux déficiences sensorimotrices pour prévenir la récidive et optimiser la fonction.

Cet entrainement spécifique visant à corriger les perturbations sensorimotrices devrait cibler les changements adaptatifs du système de contrôle sensorimoteur se produisant avec une altération des afférences cervicales, comme par exemple l’entrainement de la stabilité du regard, de la coordination œil-tête et du déplacement de la tête sur le tronc ; le but étant d’améliorer les déficiences sensorimotrices, de diminuer la douleur et le handicap liés à la région cervicale. D’après certaines études, cela pourrait même se faire sans aucun traitement des dysfonctionnements musculosquelettiques cervicaux locaux (Revel et al. 1994 ; Humphreys and Irgens, 2002 ; Treleaven, 2010 ; Storaci et al. 2006).  

Par exemple :

- dans l’étude de Storaci et al. (2006), l’équilibre s’est amélioré suite à des exercices oculomoteurs

- dans l’étude de Beinart et Taube (2013), les erreurs de positionnement des articulations cervicales ont été améliorées par un entrainement à l’équilibre

- dans les études de Gallego Izquierdo et al. (2016) et de Ernst (2016), le contrôle neuromusculaire des fléchisseurs cervicaux a été amélioré par un entrainement à la position des articulations cervicales

- dans les études de Sarig Bahat et al. (2015 & 2018), la perception et la précision des mouvements cervicaux ont été améliorées par un entrainement cinématique cervical avec réalité virtuelle et « laser sur cible ».

Malgré ces effets croisés de l’entrainement, la corrélation est peu importante entre les différentes mesures sensorimotrices (proprioception, fonction oculomotrice, coordination, équilibre statique et dynamique) (Treleaven et al. 2006 ; Swait et al. 2007). C’est pourquoi à ce jour, il est recommandé d’individualiser les programmes d’entrainement et donc de réaliser des exercices en fonction des déficits rencontrés lors de l’examen clinique de ces différentes mesures sensorimotrices (Jull et al. 2008 ; Treleaven 2008 part 1 and 2).

Exercices sensori-moteurs :

Étant donné la survenue relativement rapide des modifications sensorimotrices dès l’apparition des douleurs cervicales (Sterling et al. 2003 & 2004 ; Jull et al. 2013), il est important de mettre en place le plus rapidement possible les programmes d’exercices spécifiques aux déficiences identifiées lors de l’examen clinique, particulièrement lorsque les patients font état de vertiges, d’étourdissements, de céphalées légères ou de sensations de perte d’équilibre, associées à leur cervicalgie. Par ailleurs, comme les séances d’entrainement doivent être courtes, la réalisation d’un programme à domicile est indispensable car les exercices doivent être répétés plusieurs fois par jours (2 à 5 fois selon la sévérité) afin d’obtenir des améliorations.

Les caractéristiques des exercices (répétitions, fréquence, amplitude de mouvement, durée, position, vitesse d’exécution, quantité de retour visuel (yeux ouverts/yeux fermés), etc…) doivent être adaptés aux capacités du patient et leur réalisation ne doit pas exacerber les vertiges, les troubles visuels, ou déclencher des nausées ou des maux de tête. Seule la reproduction temporaire et minime de ces symptômes peut être tolérée. Au fur et à mesure que la patient progresse, la difficulté de la tâche peut être accentuée en combinant les activités. Par exemple, une tâche oculomotrice ou des exercices de sens de la position peuvent être effectués en même temps qu’une tâche d’équilibre. Le patient doit réaliser les différentes tâches avec le plus de précision possible et sans exacerber sa douleur.

A noter que des mouvements amples à faible vitesse doivent être effectués en premier lieu car ils biaisent les afférences cervicales. Par ailleurs, des amplitudes plus faibles et plus rapides mettront le système vestibulaire à l’épreuve et pourront être utilisées comme une progression.

• Exemple d’exercice : sens de la position cervicale (proprioception) :

De la même manière que pour la réalisation du test, le thérapeute place une cible (Roren et al. 2009) au mur et un laser fixé sur un serre-tête sur la tête du patient, qui est quant à lui assis sur une chaise de façon à ce que le pointeur soit éloigné de 90cm de la cible. Dans la position de départ, le rayon laser doit arriver au centre de la cible. Le patient se concentre sur la position de départ, puis ferme les yeux et déplace activement sa tête dans la direction à entrainer (extension ou rotation par exemple). En gardant les yeux fermés, il retourne à la position neutre avec le plus de précision possible, puis ouvre les yeux pour vérifier ses performances (position du rayon laser sur la cible). Si nécessaire, le patient réajuste la position de sa tête sur la position neutre et réitère l’exercice. Si l’exercice présente d’emblée une difficulté trop importante pour lui, il peut s’exercer les yeux ouverts avant de tenter à nouveau les yeux fermés.

• Exemple d’exercice : sens du mouvement cervical :

Le thérapeute place au mur des cibles faites de schémas de difficultés diverses et le patient se tient assis sur une chaise à 90cm de la cible, avec un laser fixé à un serre-tête sur sa tête. Il doit effectuer de fins mouvements de la tête et du cou pour tracer les lignes des motifs avec le laser, avec le plus de précision possible. Pour établir une progression, les motifs seront simples et courts au début, puis de plus en plus complexes et larges tels que des courbes, des zigzags ou l’alphabet ; et la vitesse d’exécution évoluera de lente à de plus en plus rapide. Le thérapeute juge de la qualité du mouvement en appréciant sa précision, la déviation par rapport à la cible et la vitesse d’exécution.

• Exemple d’exercice : mouvements oculaires (suivi du regard) :

Le patient est assis en face du thérapeute et doit suivre horizontalement du regard une cible (par exemple un stylo) se déplaçant lentement (20° par seconde) jusqu’à un angle visuel d’environ 40°, le tout sans bouger la tête. L’exercice peut être exécuté dans différentes directions de mouvements, mais les mouvements horizontaux sont le plus souvent nécessaires. A domicile, le patient peut s’entrainer en fixant du regard la trajectoire d’une balle qu’il lance d’une main à l’autre tout en gardant la tête immobile.

A noter que chez les patients cervicalgiques, on retrouve souvent des mouvements d’accrochage saccadés de la cible par l’œil, quand le cou est en rotation, et surtout quand la cible croise la ligne médiane.

• Exemple d’exercice : stabilité du regard :

Le patient est assis en face du thérapeute, et celui-ci demande au patient de conserver le regard fixé sur une cible pendant qu’il bouge passivement ou activo-passivement la tête du patient dans diverses directions (flexion, extension, rotations). Puis le patient s’exerce à la tâche en effectuant lui-même des mouvements lents et contrôlés de la tête et du cou, si besoin devant un miroir pour avoir un feedback de la qualité et de la précision du mouvement de sa tête. Progressivement, la difficulté de l’exercice peut être accentuée en augmentant les amplitudes de mouvement ou en chargeant le fond de la cible avec des motifs par exemple. Les mouvements de la tête et du cou doivent être réalisés lentement pour biaiser les afférences cervicales, et les exercices doivent être pratiqués à de petites doses selon la tolérance du patient.

• Exemple d’exercice : coordination oculaire :

Le but de l’exercice est que le patient réalise des mouvements de la tête et des yeux de manière dissociée. Le patient est assis et est invité à regarder entre 2 points, par exemple ses doigts, situés à environ 30° de la ligne médiane. Il doit se concentrer sur le point de la ligne médiane, puis déplace les yeux sans bouger la tête jusqu’au point à 30° et une fois les yeux fixés sur ce point, il aligne se tête sur cette cible. Ensuite, il suit le même principe pour revenir au point central sur la ligne médiane en restant concentré.

Une variante de cet exercice consiste à suivre du regard une cible allant du côté opposé au déplacement de la tête du patient.

• Exemple d’exercice : coordination de la tête et du tronc :

Dans cet exercice, le patient doit rester immobile tout en faisant tourner son tronc, son bassin et ses hanches vers la droite ou la gauche selon les résultats trouvés à l’examen clinique. Si le patient a besoin d’un feedback lors des premiers essais, il peut se regarder dans un miroir pour s’assurer que sa tête reste bien immobile. S’il n’y parvient pas, le thérapeute peut aider l’aider à garder sa tête immobile pendant qu’il fait tourner son tronc ou inversement, le patient stabilise sa tête pendant que le thérapeute tourne passivement son tronc. Il est également possible d’utiliser un laser monté sur la tête du patient et projeté sur une cible pour s’assurer de la précision de l’exécution : le rayon laser doit rester immobile au centre de la cible. La progression s’accentue avec l’augmentation des amplitudes et de la vitesse d’exécution du mouvement du tronc.

• Exemple d’exercice : équilibre statique :

Les exercices d’équilibre statique suivent une progression standard, basées sur les déficits et les exigences fonctionnels du patient. L’entrainement débute par l’équilibre statique, yeux ouverts, puis yeux fermés, sur une surface stable puis instable, dans des positions confortables puis étroites, en tandem, en unipodal, etc… Le patient s’entraine jusqu’à tenir 30 secondes d’affilée sans compensation excessive pour maintenir cet équilibre. La progression s’accentue en ajoutant à ces exercices des mouvements de la tête ou encore des tâches de coordination et des tâches oculomotrices. (Pour ce type d’exercice, le thérapeute doit veiller tout particulièrement à la sécurité du patient).

• Exemple d’exercice : équilibre dynamique  :

Les exercices d’équilibre dynamique suivent une progression fonctionnelle et sont de mise lorsque les patients signalent des difficultés fonctionnelles telles qu’une sensation d’étourdissement ou d’instabilité lors de la marche ou de mouvements rapides. L’entrainement consiste à accroitre la capacité à marcher avec un mouvement de la tête (à droite, à gauche, ou de haut en bas). Le patient ne doit pas essayer de se concentrer sur un point précis sauf si cela provoque des symptômes, dans quel cas il fixera un point sur la ligne médiane dans un premier temps. La progression s’accentue en ajoutant des mouvements plus rapides du cou et une marche en tandem par exemple. (Pour ce type d’exercice, le thérapeute doit veiller tout particulièrement à la sécurité du patient).

Rééducation vestibulaire et troubles visuels

Chez les patients présentant des déficits sensorimoteurs et vestibulaires concomitants, les exercices d’équilibre et de contrôle oculomoteur se recoupent quelque peu. Parfois des troubles visuels peuvent exacerber les symptômes cervicaux, dans quel cas le système visuel devient l’objectif principal de la prise en charge. Cette prise en charge doit être, le plus souvent, pluridisciplinaire, avec un traitement dispensé par un orthoptiste ou un ophtalmologue, qui peut mettre en place divers dispositifs pour encourager les mouvements oculaires spécifiques et ainsi maximiser les effets de l’entrainement (Padula et Argyris, 1996 ; Padula et al. 2017).

e. Prise en charge du tissu nerveux

Chez certains patients souffrant de cervicalgies, il se peut que le tissu nerveux soit sensibilisé ou pathologique. Il est donc nécessaire d’identifier l’implication éventuelle du tissu nerveux pour adapter la stratégie de rééducation. Cette stratégie de rééducation doit être douce car les affections cervicales neurologiques peuvent facilement s’aggraver si le traitement dispensé au patient est trop agressif. Une surveillance étroite est donc essentielle tout au long de la prise en charge car il est possible qu’une simple sensibilisation du système nerveux évolue en une fonction perturbée (par exemple une altération de la conduction nerveuse) avec des conséquences à long terme potentiellement irréversibles si elles ne sont pas identifiées précocement. Pour gérer efficacement les troubles cervicaux liés aux nerfs, le thérapeute doit comprendre les mécanismes potentiels sous-jacents de l’affection pour effectuer une prise en charge adéquate et être en capacité de repérer des signes d’aggravation.

Mécanismes neurophysiologiques : la base de la gestion du tissu nerveux

Si l’examen clinique a déterminé que certains tissus musculosquelettiques sont à l’origine de la neuropathie (irritation ou compression nerveuse) présente chez le patient cervicalgique, le thérapeute doit d’abord traiter ces tissus musculosquelettiques. La prise en charge vise principalement à résoudre l’inflammation autour du nerf, qui peut résulter d’une blessure ou d’une pathologie des structures musculosquelettiques adjacentes au nerf en question (par exemple une lésion discale) (Kang et al. 1995 ; Furusawa et al. 2001 ; Bogduk et al. 2011). En effet, une inflammation péri-nerveuse, quelle que soit son stade (aigu ou chronique) peut induire une douleur nerveuse, une lésion nerveuse ou encore une mécanosensibilité nerveuse (Benoliel et al. 2002 ; Eliav et al. 1999 ; Chacur et al. 2001 ; Milligan et al. 2004 ; Dilley et al. 2005 ; Eliav et al. 2009). Par ailleurs, certains tissus musculosquelettiques lésés ou dégénératifs au niveau du rachis ou des muscles périphériques peuvent comprimer ou emprisonner le nerf, affectant potentiellement sa conduction et sa mécanosensibilité (Devor  et al. 2006 ; Moalem  et al. 2005 ; Sorkin  et al. 1997 ; Grossmann et al. 2009).

Pour réduire ces facteurs contribuant à la neuropathie et s’orienter vers un rétablissement à l’état normal des tissus musculosquelettiques, il est nécessaire de résoudre l’inflammation, de restaurer le mouvement normal (mobilité articulaire) et d’apporter un soutien physique (exercices de la fonction neuromusculaire). D’après l’étude de Song et al. (2006), il semblerait que la mobilisation de la colonne vertébrale entraine une résolution rapide de l’hyperexcitabilité nerveuse et de l’hyperalgésie causée par l’inflammation lombaire. Les auteurs ont émis l’hypothèse que ces améliorations seraient dues à une augmentation de l’apport sanguin, et donc de nutriments, au nerf affecté, réduisant ainsi l’inflammation et l’excitabilité plus rapidement.

Un autre objectif de la prise en charge est de tenter de palier aux perturbations de l’homéostasie du tissu nerveux blessé survenues potentiellement suite aux causes citées ci-dessus, parmi lesquelles on peut retrouver (Rydevik et al. 1981 ; Rydevik et al. 1977 ; Mueller et al. 2003 ; Moalem et al. 2006 ; Moalem et al. 2004) :

- Une réduction de la circulation vers le nerf

- Une ischémie intra-neurale

- Une neuro-inflammation et œdème intra-neural

Ces perturbations peuvent entrainer une perte de conduction nerveuse et une mécanosensibilité (Devor et al. 2006 ; Moalem et al. 2005 ; Sorkin et al. 1997 ; Grossmann et al. 2009).

Concernant les méthodes de traitement, les techniques neurodynamiques (thérapie manuelle et exercices), agissant sur le tissu neural ou l’interface nerf-tissu musculosquelettique, peuvent avoir des effets mécaniques et neurophysiologiques bénéfiques (influence sur les mécanismes douloureux neuropathiques). De même, la mobilisation du nerf et de ses tissus conjonctifs semblent diminuer l’excitabilité des cellules nerveuses de la corne dorsale de la moelle épinière (par une amélioration de la circulation intra neurale et une réduction de l’œdème intra neural) (Coppieters et al. 2015 ; Schmid et al. 2012 ; Brown et al. 2011 ; Gilbert et al. 2015).

Comme le montrent certaines études, les nerfs affectés peuvent avoir une capacité réduite de mouvement ou présenter une mécanosensibilité au mouvement et/ou à la compression (Bove et al. 2003 ; Dilley et al. 2005). Ces éléments doivent être détectés lors de l’examen clinique grâce aux tests neurodynamiques et à la palpation (Coppieters et al. 2006 ; Byl et al. 2002 ; Dilley et al. 2003 ; Wilgis et al. 1986 ; Wright et al. 2005). Pour restaurer la capacité des nerfs à tolérer les forces de mouvement, de compression et d’étirement par rapport à leurs structures d’interface musculosquelettiques, les techniques de thérapie manuelle (par exemple la mobilisation par glissement latéral) peuvent être utiles. Ces techniques neurodynamiques réduisent également les réponses des muscles protecteurs lors des tests neurodynamiques chez les personnes présentant une mécanosensibilité (Coppieters et al. 2003) et sembleraient engendrer des mécanismes suggérant l’activation de systèmes inhibiteurs descendants (Bialosky et al. 2009 ; Santos et al. 2014).

Cependant, dans certains neuropathies compressives telles que le syndrome du canal carpien, la tolérance du nerf au mouvement peut certes être améliorée mais peu de preuves montrent qu’un traitement puisse augmenter l’amplitude du mouvement nerveux (Coppieters et al. 2015 ; Hough et al. 2007 ; Korstanje et al. 2010 ; Allmann et al. 1997 ; Erel et al. 2003).

Gestion de l’affection nerveuse :

Le thérapeute doit interpréter le niveau d’implication du nerf lors de l’examen clinique et en faire une priorité lors de la prise en charge si le sujet présente une mécanosensibilité nerveuse marquée (postures scapulaires élevées, restriction des mouvements actifs ou passifs, etc…) ou une modification de la conduction nerveuse. Le thérapeute doit donc être vigilant lors des tentatives d’amélioration de la posture scapulaire ou de la réalisation des exercices car ils peuvent aggraver l’état du patient. Il doit donc choisir les techniques en fonction du stade de l’affection et de la nature de l’atteinte nerveuse afin de ne pas provoquer davantage les symptômes du patient (Elvey et al. 1997 ; Sterling et al. 2002). De plus, la présentation clinique des troubles telles que les radiculopathies varie d’un patient à l’autre, c’est pourquoi l’approche thérapeutique doit être centrée sur le patient et nécessite une réévaluation permanente de la réponse au traitement.

Divers facteurs peuvent contribuer à l’irritation nerveuse dans les cervicalgies, comme des facteurs posturaux, donc liés au patient, ou ergonomiques, donc liés à l’environnement du patient.

Chez certains patients, un mauvais contrôle musculaire des cervicales et de la ceinture scapulaire peut engendrer des troubles nerveux persistants, tout comme les postures qui semblent protéger les tissus nerveux peuvent contribuer à la mécanosensibilité des nerfs. Chez ces patients, les effets des techniques de mobilisation pour traiter la mécanosensibilité peuvent être limités si les déficiences sous-jacentes de la posture et des mouvements de la scapula ne sont pas traitées dans un premier temps. Par exemple, cela peut être le cas lors d’une mécanosensibilité cervicobrachiale persistante, où la scapula est abaissée et induit une tension excessive continue dans le plexus brachial. Le clinicien peut tenter de corriger manuellement la posture aberrante de la scapula afin de voir si les symptômes (douleur / paresthésie) diminuent. Par ailleurs, des exercices neuromusculaires peuvent être entrepris, ainsi que des exercices en isométrique en présence de douleurs intenses chez le patient, le tout sans compromettre l’intégrité des structures nerveuses.

A propos des facteurs ergonomiques, certains patients développent des affections liées aux nerfs cervicaux suite à leur travail, en particulier à cause d’une conception du poste de travail inadéquate ou de tâches manuelles répétitives par exemple (Gorsche et al. 1999 ; Descatha et al. 2004). Parmi ces affections, on retrouve le syndrome du canal caprien ou les blocages du nerf ulnaire au niveau du coude. Il peut donc être pertinent d’apporter quelques modifications des équipements ou des pratiques de travail quand ces facteurs ergonomiques sont des facteurs contributifs aux affections nerveuses du membre supérieur.

L’usage de la thérapie manuelle pour palier à la mécanosensibilité nerveuse ou à des déficits de conduction nerveuse peut être envisagé. Parmi les techniques visant la mécanosensibilité retrouvées dans la littérature, on retrouve la mobilisation par glissement latéral cervical (Elvey et al. 1986 ; Butler et al. 2000). D’après la littérature, cette technique réduirait immédiatement les réponses des muscles protecteurs associées aux tests neurodynamiques avec des effets positifs sur la mobilité et la douleur (Coppieters et al. 2003 (a) ; Coppieters et al. 2003 (b)), et ce, chez des personnes souffrant de douleurs cervicales et brachiales liées aux nerfs (Basson et al. 2017). Par ailleurs, Nee et al. (2012) ont montré qu’en plus de cette technique de thérapie manuelle, l’éducation et les exercices de mobilisations des nerfs offre des avantages cliniquement pertinents immédiats au-delà des conseils pour rester actif, et sans preuve d’effets nocifs.

Parmi les techniques visant au traitement d’une conduction nerveuse altérée, par exemple lors d’une radiculopathie cervicale, les tractions cervicales peuvent contribuer au soulagement des symptômes (Fritz et al. 2014). Pour la rééducation des cervicalgies communes, la traction mécanique n’a cependant pas montré d’efficacité (Borman  et al. 2008 ; Chiu et al. 2011). Il est préférable de tester au préalable la traction cervicale manuelle  pour ajuster la technique en fonction d’irritabilité, du confort du patient. Les radiculopathies cervicales peuvent également bien répondre à des techniques manuelles ciblant les segments douloureux et les mouvements restreints, comme les techniques de glissement latéral cervical, cependant il faut éviter les techniques qui risques de compromettre un nerf déjà comprimé (par exemple réaliser une mobilisation de C5-C6 en inclinaison droite alors que le nerf C6 droit présente un déficit de conduction). Le thérapeute doit veiller à ne pas reproduire les symptômes du patient pendant la réalisation des techniques.

Exercices à domicile :

Depuis longtemps, la réalisation d’exercices d’auto mobilisation du tissu neural à domicile par le patient sont recommandés pour entre autre aider à gérer la mécanosensibilité. On retrouve les techniques « sliders » et « tensioners ».

Les techniques sliders (glissement) combinent des mouvements qui allongent et raccourcissent simultanément le nerf au niveau des articulations adjacentes. Les techniques tensioners mobilisent le nerf par allongement du tissu nerveux (Butler et al. 2000 ; Coppieters et al. 2004).

Les techniques de glissement pour gérer la mécanosensibilité neurale sont davantage recommandées car elles entrainent une moindre tension et une mobilisation nerveuse plus importante par rapport aux techniques de tension (Coppieters et al. 2008 ; Coppieters et al. 2007). Les techniques de tension pourront davantage être utilisées si le patient n’est plus irritable et si les techniques de glissement ne sont pas très efficaces, et tout particulièrement si elles exposent le nerf aux forces mécaniques qu’il devra subir lors d’un retour normal à la fonction (par exemple un joueur de tennis qui doit faire une extension complète du bras, ce qui étire le système neural).

Chez certains sujets, il est utile de proposer des exercices dirigés vers la dure-mère pour traiter la mécanosensibilité des nerfs, car certaines présentations de douleurs cervicales ou de céphalées peuvent être liées à la sensibilité de cette dure-mère (par exemple la douleur en flexion cervicale ou crâniocervicale).

Pour cela, le patient est assis et est invité à réaliser des exercices de type slider : il alterne sans douleur les amplitudes de « flexion crâniocervicale et flexion plantaire de cheville simultanées » avec les amplitudes d’« extension crâniocervicale et flexion dorsale de la cheville simultanées ». La progression consiste à réaliser des « flexions cervicales/ flexion du genou » alternativement avec des « extensions cervicales et extensions de genou ».

V. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE ET PHARMACOLOGIQUE :

Même dans les cas les plus graves, la kinésithérapie a un rôle à jouer dans le cadre de l’approche multidisciplinaire, en ce qui concerne l’éducation thérapeutique, la restauration de la fonction posturale et motrice, la diminution de la douleur, et même si beaucoup de neuropathies peuvent être gérées de manière conservatrice, certaines peuvent nécessiter un avis médical voire chirurgical, surtout si des signes neurologiques d’absence ou d’altération significative des réflexes ou de la force musculaire sont présents, comme en cas de neuropathie compressive grave (ou myélopathie).

Certains patients souffrant de douleurs neuropathiques sévères ou récalcitrantes peuvent également bénéficier d’une prise en charge pharmaceutique (anti-dépresseurs tricycliques, prégabaline, gabapentine, patchs de lidocaïne, etc…) (Finnerup et al. 2015). Les lignes directrices recommandent l'utilisation d'interventions pharmacologiques pour les présentations réfractaires, à utiliser sur une courte période et en complément d'autres traitements non pharmacologiques. D’après quelques études, il semblerait que les AINS soient meilleurs que le placebo (Predel et al. 2013), et aussi efficaces que les relaxants musculaires et l’acupuncture (Khwaja et al. 2010 ; Cho et al. 2014), mais moins bénéfiques que la manipulation vertébrale et les exercices (Bronfort et al. 2012). L’étude de Derry et al. (2017) sur les AINS chez des patients souffrant de douleurs cervicales subaiguës a révélé que le gel de diclofénac (AINS topique) était plus efficace que le placebo pour réduire la douleur. De plus, il existe des preuves de qualité modérée de l'efficacité des AINS pour réduire l'intensité de la douleur par rapport au placebo chez les patients souffrant de cervicalgie à court terme d’après Machado et al. (2017).  

Concernant les injections de corticostéroïdes, aucune revue systématique n'a évalué leur efficacité pour la cervicalgie, mais il existe des essais randomisés chez les patients atteints de radiculopathie cervicale (Manchikanti et al. 2014 ; Woo et Park, 2015 ; Cohen et al. 2014 ; Bureau et al. 2014). Une seule des études comparait l'injection à des interventions de physiothérapie (éducation, agents électrophysiques, massage et exercice) et n’a pas trouvé de différences importantes dans le critère de jugement principal (douleur au bras) entre les injections seules, les interventions de physiothérapie seules ou les injections combinées et la physiothérapie (Cohen et al. 2014).

A propos de la chirurgie, une revue systématique comprenant neuf études contrôlées n'a trouvé dans l'ensemble aucune différence importante entre la chirurgie et les soins conservateurs chez les patients souffrant de cervicalgie (preuves de très faible qualité) (Van Middelkoop et al. 2013). De plus, de très petites différences dans les bénéfices et les inconvénients entre les différentes techniques chirurgicales ont été trouvées, et aucun bénéfice supplémentaire n'a été trouvé en ajoutant la fusion aux techniques de décompression antérieure (Van Middelkoop et al. 2012 ; Silva et al. 2019).

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Les cervicalgies
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Les cervicalgies

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
17/10/2021

Avant-propos

Le syndrome douloureux cervicalgique constitue un trouble fréquent et récurrent, caractérisé par des épisodes douloureux, sur de nombreuses années, voire même tout au long de la vie.
Si pour certains patients, il ne s’agit que d’un épisode unique caractérisé par une simple nuisance, pour de nombreux autres sujets, cela affecte leur activité de travail ou de loisirs.
Pour d'autres sujets encore, et particulièrement ceux victimes d’un traumatisme, à la suite d'un accident de la route, le début des troubles cervicaux peut bouleverser leur qualité de vie et de travail pour le futur.

Quand le traitement est recommandé par un thérapeute, une prise en charge conservatoire est  préconisée en première intention. Étant donné la récidive habituelle qui caractérise le trouble cervical bénin ou au contraire présentant une douleur significative, les praticiens et les chercheurs se doivent de développer de futures stratégies de prévention, de prise en charge des sujets, et responsabiliser les patients de façon à réduire l'incidence, la récidive et les conséquences globalement engendrées par les cervicalgies.

Introduction à la pathologie

Définition

La douleur cervicale rachidienne est définie par l’International Association for the study of pain) (l’IASP) comme « surgissant de n'importe où à l’intérieur d’un espace compris entre la ligne nuchale en haut, une ligne fictive transversale passant par le sommet du processus épineux de la première vertèbre thoracique et de chaque côté d'un plan sagittal tangent aux bords latéraux du cou » (Merskey et al. 1994).
La douleur cervicale rachidienne peut de plus être rangée comme appartenant au rachis cervical supérieur ou inférieur puis en subdivisant la région en 2 moitiés égales dans le sens caudocéphalique (Merskey et al. 1994).

A noter que la douleur perçue entre la ligne nucale supérieure et une ligne imaginaire passant par le processus épineux de la 2e vertèbre cervicale et nommée douleur suboccipitale (Merskey et al. 1994).

Les troubles cervicaux

Les douleurs cervicales sont fréquentes. Bien que généralement, il ne s’agisse pas d’une situation gravissime, le patient peut être impacté de manière significative dans pratiquement toutes les dimensions de sa vie.

Les troubles cervicaux concernent tous les sexes, tous les âges et toutes les cultures (Global Burden of Disease Study 2015).

Après un premier épisode de douleurs cervicales, il existe de grands risques de récidives, et cela durant la vie entière (Haldeman et al. 2008). La récupération après un épisode aigu est souvent incomplète (Hush et al. 2011).

L'évolution d’une pathologie est couramment classée en un épisode unique (c'est-à-dire sans antécédent de douleur et avec un rétablissement complet après l'épisode), récurrente (c'est-à-dire deux épisodes ou plus avec un rétablissement complet entre eux) et persistante (c'est-à-dire sans période de récupération complète) (Guzman et al. 2008).

La douleur cervicale est un état qui se caractérise par la récidive mais aussi parfois par la persistance de la douleur. Des récentes études du Global Burden of Disease Study classent les cervicalgies avec les lombalgies comme les premières parmi les 310 pathologies médicales chroniques quant aux années vécues avec un handicap (Global Burden of Disease Study 2019).

Le thérapeute doit être conscient que bien que les douleurs cervicales se manifestent par des plaintes concernant les symptômes, elles se manifestent également par leurs impacts sur les activités sociales, professionnelles, sur les finances, les liens familiaux et sans oublier leurs conséquences psychologiques ( Van Randeraad-van der Zee et al. 2016).

Les cervicalgies se présentent sous de nombreuses formes différentes (Walton et al. 2017).
Il existe également une large fourchette concernant l’intensité des symptômes, ces derniers pouvant se caractériser par une simple nuisance jusqu’à une douleur handicapante fréquemment rencontrées chez les patients victimes d’un traumatisme cervical type « coup du lapin » (Whiplash) ou encore lors de radiculopathies cervicales.

Par conséquent, les impacts fonctionnels seront variables d’un patient à l’autre, allant d’une sensation négligeable jusqu’à une difficulté voire une incapacité d’effectuer certaines tâches de la vie journalière.

Pourtant, de nombreuses personnes souffrant de douleurs cervicales ne suivent pas un traitement mais adopte plutôt une « auto-prise en charge », celle-ci reposant principalement sur leur seul propre jugement, une auto-médication ou recommandée par l’entourage ou encore en suivant des stratégies et conseils trouvés sur internet.

Il est clair que lorsque le traitement est recommandé par un professionnel de la santé, une prise en charge non-chirugicale est préconisée en première intention.
Toutefois, quelle que soit l’intensité ou la gravité des troubles cervicaux, la récidive est habituelle (Lee et al. 2005).

C’est donc une mission pour tous chercheurs et praticiens de développer de futures stratégies de prévention, de prise en charge et de responsabilisation des sujets afin de réduire l’incidence, la récidive et les conséquences néfastes engendrées par les troubles cervicaux.

La douleur cervicale

Il existe de nombreuses origines possibles susceptibles d’être la cause des douleurs cervicales. Parmi elles, les causes musculo-squelettiques sont de loin les plus fréquentes.

Cependant, on peut citer d’autres causes que des problèmes musculo-squelettiques comme par exemple une infection, une néoplasie, des problèmes vasculaires (dissection des artères carotide ou vertébrale), une maladie osseuse métabolique, une inflammation, des maladies neurologiques et/ou viscérales.

Bien entendu, toutes ces causes nécessitent une grande vigilance du thérapeute lors du diagnostic et plus généralement tout au long de la prise en charge. Nous reviendrons sur ce point-là dans la seconde partie.

Concernant les causes musculo-squelettiques, il est important de garder à l’esprit que toutes les structures du rachis cervical sont innervées, par conséquent toutes sont susceptibles d'être une source nociceptive déclenchant des douleurs cervicales en première intention.

Par conséquent, la douleur cervicale d'origine musculo-squelettique se développe à partir d'une source nociceptive tel qu'un traumatisme localisé ou une contrainte-déformation d'origine mécanique, à partir d'une inflammation ou d'un traumatisme ou de l'irritation d'une racine nerveuse c'est-à-dire une douleur neuropathique.

Pour simplifier, les afférences nociceptives périphériques sont envoyées vers le système nerveux central (SNC) dans lequel elles sont traitées et modulées pour être distribuées vers d’autres régions du cerveau et de la moelle épinière.

Depuis quelques années, il existe un intérêt marqué concernant la sensibilisation et la neuroplasticité du système nerveux et de leur rôle dans la durabilité de la douleur (Siddall et al. 2013).

Il est couramment admis que la douleur est généralement un phénomène multidimensionnel créant des réactions émotionnelles modérées par des facteurs psychosociaux. En effet, il ne s’agit pas seulement d’une sensation. La perception douloureuse et les sensations nociceptives cervicales peuvent être influencées par le travail professionnel, le style de vie, les facteurs sociaux, psychologiques etc.

Ces constatations soulignent l’importance et la nécessité d’un examen clinique complet afin de s’assurer d’une vue globale du patient et de ses problèmes cervicaux, indispensable pour une prise en charge optimale.

Gardons à l’esprit que le motif d’une consultation est toujours double : la douleur et la gêne fonctionnelle. La douleur est effectivement le premier but du traitement du patient.
Toutefois, malgré son importance manifeste, elle ne constitue qu’un seul des problèmes du patient.
Le traumatisme à l’origine des douleurs dans n’importe quelles régions du système musculo-squelettique présente des répercussions profondes sur le système neuromusculaire.

De plus, ce n’est pas parce que l’épisode de douleur cervical a été résolu que la fonction neuromusculaire est restaurée (Jull et al. 2002 ; Lee et al. 2004 ; Sterling et a. 2003 ; Uhlig et al. 1995).

Chez de nombreux sujets, le poids de la douleur est tel qu’on constate une tendance à la récidive ou à la persistance des symptômes causant un handicap et des douleurs durant de nombreuses années.

La persistance des troubles cervicaux impacte indéniablement l’état physique et la qualité de vie du patient (Nolet et al. 2015).

Comme nous le verrons dans la partie « traitement et prise en charge », la meilleure prise en charge est celle qui se concentre non seulement sur la modulation de la douleur mais également sur les risques de récidives et de chronicisation. De plus, tout programme de rééducation d’une cervicalgie doit chercher à restaurer la fonction neuromusculaire du patient.

Mis à part la douleur, les patients peuvent présenter d’autres symptômes comme des sensations de vertige, des troubles de la vision, des difficultés cognitives telles que des difficultés de concentration (Treleaven et al. 2014).

Est-il utile de le rappeler ? Le rachis cervical est un organe important de la sensibilité proprioceptive et neuromusculaires jouant un rôle primordial dans le contrôle de la posture, de la locomotion et de la vision.
Lorsque les afférences cervicales sont perturbées, les déséquilibres entre les informations traitées par le système nerveux central venant de toutes les autres origines (vestibulaires, oculaires…) sont responsables des symptômes sous-jacents.

Par conséquents, certains de nos patients peuvent présenter de manière aléatoire des modifications dans la position des articulations cervicales et la sensation des déplacements, l’équilibre, le contrôle des mouvements oculaires ainsi que le lien œil-position de la tête, la coordination des mouvements tête-tronc…Il est facile d’imaginer combien peuvent être invalidants des symptômes de vertiges et troubles de l’équilibre, des troubles visuels et des difficultés cognitives.

En kinésithérapie et plus généralement en médecine, il existe de nombreux traitements capables de soulager les symptômes. Toutefois, il est important de comprendre que la diminution des symptômes ressentis ne signifie pas pour autant que les problèmes somatosensoriels soient automatiquement résolus (Reid et al. 2015).  

A noter également qu’aucune approche thérapeutique, qu'elle soit médicale, kinésithérapique, chiropratique, psychologique, éducative, alternative ou adjuvante n'a démontré une efficacité idéale dans la prise en charge des syndromes cervicaux, que ce soit en première ou en deuxième intention.

Pour autant, même si la kinésithérapie n’a pas réellement prouvé une efficacité absolue sur les syndromes cervicaux, cette dernière reste positive. En effet, la plupart des patients rapportent des améliorations (même minimes) suite aux séances de kinésithérapie.
Par conséquent, le challenge de tous kinésithérapeutes est d’opter pour les moyens les plus appropriés en sélectionnant les prises en charges les plus efficaces.

L’influence du modèle biopsychosocial

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la douleur cervicale semble multidimensionnelle.
Il n’est pas rare de la comparer avec la pathologie dont on dit qu’elle est le « mal du siècle » : la lombalgie. L’ensemble des chercheurs et praticiens semblent d’accord pour dire que dans le cas de la lombalgie chronique la prise en compte uniquement des signes cliniques ne peut à elle seule expliquer le handicap associé aux douleurs lombales.  

L’intérêt du modèle biopsychosocial est qu’il encourage la prise en compte simultanée de tous les problèmes physiologiques, psychologiques ainsi que les déterminants sociaux des patients qui consultent pour des douleurs cervicales.

Par ailleurs, ce modèle est en conformité avec d'autres cadres conceptuels comme la Classification Internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).

Dans ce contexte de modèle biopsychosocial, il est important de se pencher sur l’influence des facteurs psychologiques.

Depuis quelques années maintenant et plus particulièrement dans l’étude de la lombalgie chronique, les facteurs psychologiques sont au centre de la littérature consacrée à la douleur. Aujourd’hui la plupart des praticiens connaissent la notion de drapeaux jaunes (yellow flags) pour désigner les facteurs de risques psychologiques, essentiellement centrés autour de la chronicité et du handicap de la lombalgie.

Ce concept s’est progressivement étendu à de nombreux tableaux cliniques de douleur musculo-squelettique comme la cervicalgie dans laquelle les facteurs psychologiques, notamment suite à un traumatisme en hyperflexion-extension, peuvent impacter fortement la guérison du patient (Sterling et al. 2005 ; Sterling et al ; 2003).

Il est certain que les facteurs psychologiques, comme par exemple la dépression, qui sont connus comme pouvant aggraver les tableaux cliniques des cervicalgies augmentent l'activité des mêmes zones du cerveau que ceux impliqués dans les processus de développement de la douleur (Wager et al. 2013 ; Robinson et al. 2009).

Dorénavant, il existe de multiples preuves démontrant que la réponse stress peut devenir mal-adaptée et contribuer à l’apparition d’une douleur avec un risque de chronicité (McEwen et al. 1998 ; Li et al. 2016).
De même, il est intéressant de constater que l’activation des systèmes nerveux en réponse à un événement hyper stressant (ex : accident de la route) peut provoquer une hyperalgésie et une allodynie (McLean et al. 2011 ; Sterling et al. 2008 ; Sterling et al. 2004). Les problèmes post-traumatiques après un traumatisme en hyperflexion-extension peuvent durer longtemps et contribuer négativement à une perception plus importante de la douleur et du handicap et à une guérison incomplète (Sterling et al. 2011, Sterling et al. 2003). A ce moment-là, la réponse au stress devient mal adaptée favorisant ainsi un passage à la chronicité. De manière générale, il est estimé qu’un temps plus long serait nécessaire pour recouvrer l’état physique et émotionnel pré-accidentel.

Influence psychosociale sur la douleur

Lorsqu’un patient se blesse, en aigu, il est fort probable qu’il puisse être sujet à une souffrance psychologique. Concernant la douleur chronique, celle-ci peut être associée au début d’une souffrance psychologique mais également à d’autres symptômes tels qu’une peur, une dépression ou des croyances négatives.
Comme mentionné plus haut, les facteurs psychologiques peuvent avoir un certain pouvoir influenceur dans la perception de la douleur et le passage d’une douleur aiguë à une douleur chronique.  
Parmi les autres influenceurs de la douleur et même amplificateurs des sensations périphériques, on peut citer : le contexte social et environnemental, le milieu socioculturel, les attitudes, les espérances et les croyances.
Peut-être en avez-vous déjà fait l’expérience vous-même : l’annonce d’un diagnostic négatif ou d’un pronostic sombre peut amplifier la douleur (Wells et al. 2012). Dans le cadre plus spécifique des cervicalgies, il a été démontré que de faibles espoirs de retour à la normale à la suite d’un traumatisme en hyperflexion-extension sont associés à une moindre guérison avec des signes initiaux tels qu’une douleur initiale et un état de santé précaire (Carroll et al. 2011 ; Carroll et al. 2009 ; Holm et al. 2008).
Une autre étude a signalé qu’une expérience de prise en charge inefficace peut entraver les effets d’un traitement même complètement différent (Kessner et al. 2014).  

Un autre terme que chaque thérapeute a déjà entendu est la « kinésiophobie », c’est-à-dire la peur du mouvement. Il est désormais admis que l’anxiété et la peur peuvent majorer la douleur (Crombez et al. 1999). La peur peut contribuer au développement d'un comportement d'évitement, d'inactivité et de handicap avec une augmentation ciblée sur l'évitement de la douleur (Vlaeyen et al. 2000).
Une autre caractéristique de certains patients et de « catastrophiser » la douleur, ce qui correspond à une exagération de la sensation douloureuse avec en plus une auto-évaluation négative amenant à penser que le sujet ne pourra pas vivre avec la douleur (Keefe et al. 2004).
Ce phénomène de « catastrophisation » de la douleur a été identifié comme étant un facteur de mauvais pronostic à la suite d’un traumatisme en hyperflexion-extension (Sullivan et al. 2011, Ritchie et al. 2016).
Typiquement, les patients qui catastrophisent leur douleur présentent un handicap majoré, des prises de médicaments antidouleur exagérées et une utilisation forte de prise en charge rééducative (Keefe et al. 2004).

La dépression est également un facteur reconnu comme étant à risque de douleur chronique (Robinson et al. 2009). Cette dépression a également été associée à une diminution des seuils douloureux tout comme à une moindre tolérance à la douleur.
Il est déjà intéressant de remarquer que chez les patients ayant souffert d’un traumatisme en hyperflexion-extension, l’utilisation de stratégies d’adaptations passives plutôt qu’actives est associée à une récupération insuffisante chez les patients présentant en plus un tableau de dépression (Carroll et al. 2006)

Certaines études ont démontré qu’un statut socio-économique modeste pouvait être associé à une amplification de la sévérité des symptômes et de l’extension de la douleur (Falla et al. 2016 ; Falla et al. 2017 ; Fitzcharles et al. 2014).

Les facteurs sociaux, regroupant un manque d'aide socio familial, un travail peu gratifiant, de faibles compétences et une faible adhésion à son emploi ont été identifiés comme des facteurs du risque de forte intensité des algies cervicales (Ariëns et al. 2001 (a) ; Ariëns et al. 2001 (b)).

Également, des interactions entre une demande d'emploi, les décisions administratives et l'aide d'un conseiller sont liées à une haute perception de la douleur et du handicap chez les personnes travaillant dans des bureaux (Johnston et al. 2007).

Certains facteurs sont importants à prendre en compte lorsque le thérapeute se demande quelles sont les influences psychologiques chez le patient cervicalgique (Jull et al. 2021) :

Il est tout d’abord important de rappeler que comme tout être humain, le patient va réagir émotionnellement à son problème et que certaines de ses réponses sont normales et ne doivent pas alarmer le thérapeute :

  • Il est par exemple normal ou compréhensible qu’un patient soit anxieux lorsqu’il développe une cervicalgie sans en comprendre les raisons. Par conséquent, le thérapeute s’attendra à ce que l’anxiété du patient s’estompe à mesure des explications fournies par le kinésithérapeute concernant les troubles et la douleur ressentis, sur l’aspect bénin de la pathologie et en encourageant le patient à devenir acteur de sa prise en charge.
  • Il est également normal ou compréhensible qu’un patient en phase aiguë ou souffrant d’une douleur sévère puisse avoir peur d’effectuer des mouvements ou une activité. Lorsque la peur du mouvement constitue une réponse normale à la douleur, le thérapeute s’attendra à ce que les mouvements et l’activité reviennent naturellement lors de la disparition de la douleur (Jull et al. 2013 ; Pedler et al. 2011 ; Smith et al. 2014).
  • Lorsque le patient présente des comportements de peur-évitement mal adaptés, non-aidants, le thérapeute doit en tenir rigueur et aider le patient à modifier son comportement pour éviter d’entraver la bonne évolution vers la guérison.

Le thérapeute doit donc aider le patient à modérer ses réactions émotionnelles grâce à une éducation efficace incluant des explications approfondies sur ses troubles, un réconfort, une empathie ainsi qu’une prise en charge efficace de la douleur.

Également, il semble évident mais non moins évident de différencier les émotions du patient et les réponses comportementales et psychopathologiques (Jull et al. 2021) : 

  • Le kinésithérapeute spécialiste en musculo-squelettique n’est pas habilité à diagnostiquer et à prendre en charge de véritables psychopathologies. 
  • Les préoccupations simples ou banales du patient, liées à la cervicalgie, doivent se normaliser raisonnablement sans difficulté et on s’attendra à ce que les activités et la participation à la vie quotidienne s’améliorent lorsque la douleur diminue. 
  • Dans le cas où le thérapeute perçoit des préoccupations psychosociales plus importantes ou persistantes, il semble raisonnable d’envisager une prise en charge spécifique de sa dépression clinique par un professionnel qualifié. 

Certains outils de mesure, détaillés plus loin dans le module, sont couramment utilisés dans la littérature pour identifier l’influence des facteurs psychosociaux dans les prises en charge thérapeutiques. Il est important de retenir toutefois que des questionnaires peuvent fournir des informations sur les symptômes mais pas un diagnostic de troubles psychologiques : 

  • Le diagnostic d’une dépression ou d’un stress post-traumatique ne peut être porté que par un examen clinique pratiqué par un professionnel expert. Les scores établis par un questionnaire n’indiquent que la présence de symptômes. 

Il convient également de garder à l’esprit que les sujets et les troubles cervicalgiques sont caractérisés par leur hétérogénéité : 

  • La douleur est avant tout une expérience et un vécu personnel
  • Les réponses psychologiques et les déterminants sociaux ne sont pas tous similaires. Par conséquent, chaque patient aura sa manière de percevoir et de réagir à ses troubles cervicaux.

Classification : 

Toutes catégorisations et classifications constituent des sujets habituels en recherche et en pratique clinique. Il est couramment admis que les problèmes de douleurs cervicales au même titre que la majorité des syndromes musculo-squelettiques cervicaux se présentent de façon très hétérogène (Jull et al. 2021). 

A quoi sert une classification dans la recherche et la pratique clinique ? Une classification a pour objectif de regrouper des patients similaires. Elle permet avant tout de spécifier et définir les pathologies, et permet la mobilisation des savoirs et des ressources nécessaires à la prise en charge des patients. 

Bien entendu, il serait bien plus profitable pour tous chercheurs et praticiens de n'avoir qu'un seul système de classification de définition et de description des problèmes cervicaux avec une unique prise en charge correspondante.

La cervicalgie peut être classée en fonction de la durée des symptômes, du schéma de la douleur, des signes cliniques prédictifs, du mécanisme d’apparition de la douleur… (Blanpied et al. 2017 ; Guzman et al. 2008 ; Cohen et al. 2017). 

Classification en fonction du mécanisme de la douleur : 

Les pathologies cervicales ont classiquement été regroupées ou classées en 3 domaines majeurs : 

  • Douleurs cervicales d'origine mécanique (ou idiopathique ou non spécifique)
  • Douleurs cervicales d'origine traumatique (par exemple associées à un traumatisme indirect en hyper flexion-extension (coup du lapin ou Whiplash - traumatisme sportif, chute, traumatisme direct sur la tête ou le cou). 
  • Douleurs cervicales dégénératives (spondylose) du rétrécissement mineur du disque intervertébral jusqu’à des sténoses acquises (sténose du canal latéral - radiculopathie cervicale ou encore sténose du canal médullaire - myélopathie cervicale).

Qu’entendons-nous par « d’origine mécanique » ? Il s’agit d’un terme descriptif, essentiellement d'exclusion, concernant une douleur survenue sans aucune notion de traumatisme ou d’accident, et n’ayant aucun lien avec un processus inflammatoire ou d’une quelconque pathologie identifiable, qu'elle soit intrinsèque ou extrinsèque.

Ce terme regroupe une large étendue de signification, incluant de très nombreuses causes de douleur. On y retrouve par exemple les douleurs provoquées par un mouvement inhabituel ou une activité, une contrainte posturale ou encore des contraintes néfastes et répétées liées à des activités répétitives, statiques ou de ports de charge excessive.

Bien qu’il existe de nombreuses similarités lorsqu’on décrit des débuts insidieux aux douleurs cervicales mécaniques ou aux douleurs cervicales traumatiques dans le champ clinique musculo-squelettique, il y a aussi des différences.

Par exemple, les cohortes de patients ayant subi un traumatisme en hyper flexion extension présentent plus facilement une sensibilisation du système nerveux central (Scott et al. 2005).

Il présente également des déficits physiques plus importants (Ris et al. 2017 ; Stenneberg et al. 2017) ou bien des modifications morphologiques des muscles cervicaux (Elliott et al. 2016 ; Elliott et al. 2014 ; Elliott et al. 2011).

On retrouve également chez ces patients des insuffisances de la fonction somatosensoriel de grande intensité par rapport au début insidieux d'une douleur cervicale (Treleaven et al. 2011).

Concernant les réponses émotionnelles, celles-ci sont également souvent plus importantes chez les patients ayant subi un accident de la route type Wiplash.

Classification en fonction de la durée.

Que ça soit pour les cervicalgies ou pour les autres pathologies musculo-squelettiques, la durée des symptômes est classiquement classée en aiguë, subaiguë et chronique (Blanpied et al. 2017).
Ce qui est moins connu en revanche c’est sur quels critères les chercheurs se sont appuyés pour dire qu’une douleur est chronique ? Il est couramment admis qu’une douleur est dite chronique lorsqu'elle persiste au-delà de la durée normale de cicatrisation d'un tissu, c'est-à-dire, au-delà de 12 semaines environ.
Toutefois, cette définition reposant sur la cicatrisation des tissus a été remise en question (Taxonomy Working group. 2012).

En effet, la cicatrisation devrait se produire favorablement en-deçà ou juste au-delà de ce cadre temporel ou bien ne jamais se produire (par exemple : comme dans un processus arthrosique ou une sténose spinale).

De plus, la douleur cervicale se caractérise souvent comme un problème épisodique avec des rémissions de plusieurs mois ou même plusieurs années. Pouvons-nous supposer que durant les périodes sans douleur, les tissus aient cicatrisé ? Une douleur cervicale se manifestant de temps en temps peut-elle être définie comme une douleur chronique ?

Un des inconvénients de cette classification du temps pour classer les douleurs chroniques est qu’elle incite à représenter les douleurs comme uniformes tout au long du processus douloureux qui peut durer plus de 12 semaines. Or, dans la pratique clinique, on se rend compte que c’est loin d’être aussi simple.

De manière générale, une douleur chronique implique l’association de problèmes physiques périphériques et centraux, d'atteinte biochimique de plusieurs appareils du corps humain, des processus de dysfonctionnements locaux, des réponses psychologiques ou des croyances personnelles de dévalorisation.

Rappelons-le, la douleur joue initialement un rôle adaptatif (utile) et protecteur pouvant alerter un sujet sur d'éventuels dangers pouvant entraîner des dommages, si l’alerte est négligée. Cependant, lorsque la douleur persiste au-delà de ces périodes de menace, elle ne constitue plus un système d’alerte bénéfique ou une protection mais devient la source d'une diminution de la qualité de vie, d'un mauvais moral qui engendre une diminution fonctionnelle voir un raccourcissement de la vie (Torrance et al. 2010 ; Macfarlane et al. 2017).

Classification selon les signes prédictifs :

Durant les 20 dernières années, les chercheurs se sont penchés sur l’élaboration de règles de prédiction clinique (RCP) dans le but d’identifier les patients susceptibles de répondre favorablement à certains types de traitement ou de prise en charge.
Ces RCP ont été principalement développées pour indiquer l’utilisation de mobilisations rachidiennes cervicales dans le traitement des cervicalgies ou des douleurs de l'épaule.

On retrouve également des RCP pour identifier les patients susceptibles de répondre favorablement ou non aux tractions vertébrales cervicales ou aux techniques neurodynamiques lors de la prise en charge des douleurs du membre supérieur ou bien dans les syndromes du canal carpien (Mintken et al. 2010 ; Nee et al. 2013 ; Puentedura et al. 2012 ; Raney et al. 2009 ; Tseng et al. 2006).

Toutefois, il est important de souligner qu’à ce jour leur utilisation clinique a été abandonnée du fait qu’elles sont restées, pour la plupart, à un stade préliminaire de développement et que les RCP testées n'ont pas permis d'améliorer les prises en charge (Cleland et al. 2010 ; Fernandez de las Penas et al. 2016 ; Mintken et al. 2017).

Classification en grades :  

Certains auteurs peuvent classer les douleurs cervicales en deux catégories : traumatiques et non traumatiques (Coppieters et al. 2017 ; Guez et al. 2006). Le coup du lapin est le terme couramment utilisé pour décrire le mécanisme de lésion traumatique lié à l'apparition de la cervicalgie. Le coup du lapin est défini comme un "transfert soudain d'énergie entre l'accélération et la décélération au niveau du cou" qui se produit à la suite d'un accident de voiture, d'une chute sportive ou d'un autre traumatisme physique (Michaleff et al. 2012 ; Anderson et al. 2018 ; Spitzer et al. 1995). 

Les « troubles cervicaux associés au coup du lapin » sont les termes utilisés pour décrire les lésions osseuses ou des tissus mous qui surviennent après un traumatisme. De nombreux auteurs et directives de pratique clinique utilisent le terme WAD (Whiplash-associated disorders). 

Le diagnostic d'entorse cervicale décrit essentiellement un mécanisme de blessure spécifique et, à l'heure actuelle, la pathophysiologie qui sous-tend cette affection n'est pas bien comprise. Les WADs sont associés à une variété de symptômes, notamment des douleurs cervicales, des maux de tête, des vertiges et des troubles visuels et auditifs. 
Par conséquent, les WADs sont le plus souvent classées selon le système de classification du Groupe de travail du Québec, en fonction de la gravité des signes et des symptômes présentés :

  • Grade 1 : plainte, raideur ou sensibilité du cou sans signes physiques ; 
  • Grade 2 : plainte du cou accompagnée de signes musculo-squelettiques, y compris une diminution de l'amplitude des mouvements et une sensibilité ponctuelle ; 
  • Grade 3 : plainte du cou accompagnée de signes neurologiques, tels que des déficits sensoriels, une diminution ou une absence des réflexes tendineux profonds et une faiblesse musculaire ;
  • Grade 4 : douleur cervicale avec fracture ou dislocation (Spitzer et al. 1995).

Les classifications basées sur les résultats cliniques sont également couramment utilisées dans le domaine de la cervicalgie. Les directives de pratique clinique de la Neck Pain Task Force (Haldeman et al. 2008) recommandent la classification de la douleur cervicale selon un système à quatre degrés :

  • Grade I : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure et aucune, ou très faible, interférence avec les activités de la vie quotidienne.
  • Grade II : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure mais interférence majeure avec les activités de la vie quotidienne.
  • Grade III : Aucun signe ou symptôme suggérant une pathologie structurelle majeure mais présence de signes neurologiques tels que : une diminution des réflexes tendineux profonds, un déficit sensitif ou moteur.
  • Grade IV : Signes ou symptômes de pathologie structurelle majeure : fracture, dislocation vertébrale, blessure à la moelle épinière, infection, maladie systémique incluant les arthropathies inflammatoires, tumeur.

Classification en sous-groupes :

Comme nous l’avions déjà mentionné, il existe une grande hétérogénéité de présentation des problèmes cervicalgiques. Les chercheurs et cliniciens ont renoncé à un regroupement sous une seule forme de l’ensemble des traitements.
Il est largement reconnu que le regroupement sous une seule forme de tous les traitements est impossible. Créer des sous-groupes est le moyen de rassembler des patients ayant les mêmes caractéristiques cliniques dans le but de définir de meilleures prises en charge.

Un guide de pratique clinique élaboré par Blanpied et al. en 2017 à l'intention des kinésithérapeutes suggère une classification en quatre catégories (Blanpied et al. 2017). Cette classification se base principalement sur la CIF.

Pour rappel, la classification de la CIF est basée sur des problèmes qui peuvent survenir dans quatre catégories différentes : fonctions corporelles, activités et participation, facteurs environnementaux et structures corporelles.

Les cliniciens doivent utiliser les limitations de mouvement dans les régions cervicales et thoraciques supérieures, la présence d'une céphalée cervicogène, les antécédents de traumatisme et la douleur référée ou irradiée dans les extrémités supérieures pour classer un patient souffrant de cervicalgie dans les catégories suivantes :

  • Douleur cervicale avec déficits de mobilité
  • Douleur cervicale avec déficiences de la coordination des mouvements
  • Cervicalgie accompagnée de maux de tête (cervicalgie cervicogène)
  • Douleur cervicale avec douleur irradiante (radiculaire)

Sachant que ces catégories ne sont pas exclusives ou exhaustives, l'assignation d'un patient individuel dans la catégorie qui "correspond le mieux" au tableau clinique actuel du patient
repose sur le raisonnement clinique et le jugement du clinicien (Blanpied et al. 2017).

Classification en fonction du mécanisme déclencheur

Aujourd’hui et particulièrement dans les recherches et les essais cliniques, la classification la plus usuelle est par mécanismes déclencheurs, c'est à dire :

  • Début insidieux (cervicalgies mécaniques)
  • Déclenchement à la suite d'un traumatisme (par exemple : mécanisme en hyper flexion-extension)
  • Début dégénératif (incluant les radiculopathies).

Bien entendu, il convient de ne pas oublier les différences reconnaissables entre tous ces tableaux cliniques concernant chaque domaine du modèle biopsychosocial.

Positions du cou et douleur cervicale

Dans le cas de la cervicalgie et même de la lombalgie, il y a eu un intérêt particulier pour le rapport entre la position adoptée et la douleur. Dans le cas des cervicalgies, l’antéposition du cou a particulièrement été pointé du doigt étant donné que cette position place les articulations au plus proche de leur amplitude maximale (Harms-Ringdahl et al. 1986). Cette antéposition de la tête est de plus en plus marquée avec l’avancée en âge (Quek et al. 2013 ; Sun et al. 2014). Et pourtant, les résultats des recherches concernant la relation entre la valeur des douleurs cervicales et l’antéposition statique de la tête restent très contradictoires.

En effet, tandis que certaines études montrent que la douleur cervicale est liée à une antéposition de la tête, d'autres études montrent le contraire. Il est fort probable que l’interprétation clinique des résultats soit rendue difficile par l’existence de grandes variations individuelles concernant les courbures rachidiennes voir segmentaires (Grob et al. 2007) et les effets de l’âge.
Il existe quelques preuves suggérant que la position de la région cervico thoracique pourrait davantage prédire la douleur cervicale que l’antéposition de la tête (Lau et al. 2010).
Il n’est donc pas possible pour un thérapeute de supposer automatiquement ou d’exclure une relation entre une antériorisation statique de la tête et une cervicalgie. Un examen individuel approfondi sera ainsi nécessaire pour affirmer toute relation entre la position et la douleur cervicale.

Il est intéressant pour tous thérapeutes de noter que la position adoptée spontanément par le patient est plus significative. Cette constatation a été mise en évidence dans des études indiquant que les mesures de la position immobile au début d’un travail devant un ordinateur ne diffèrent pas entre une douleur cervicale et des groupes contrôles. Toutefois, il est important de noter que les sujets ayant une douleur cervicale se place spontanément dans une position plus antériorisée lorsqu’ils travaillent devant un ordinateur (Falla et al. 2007 ; Szeto et al. 2002).

De plus, afin d’ajuster la position, on observe une augmentation de l’activité des muscles extenseurs et fléchisseurs chez les sujets cervicalgiques pouvant entraîner une augmentation des forces de compression sur les structures cervicales (Falla et al. 2004 ; Johnston et al. 2008 ; Szeto et al. 2005). Ainsi l'activité des extenseurs est 40% plus élevée dans une position enroulée vers l'avant (Edmondston et al. 2011).

Dans la population générale et plus particulièrement chez les jeunes, une utilisation importante des smartphones ou des tablettes augmente la position permanente de la tête en flexion. Certains auteurs ont constaté que l’utilisation de la fonction mécanique des extenseurs est multipliée par 3 à 5 lorsque la tête est fléchie par l’utilisation d’une tablette comparé à une position neutre (Vasavada et al. 2015).  
En pratique clinique il semble donc important d’observer la position fonctionnelle adoptée par un patient pendant son travail.
Bien entendu, le thérapeute aura moins d’impact sur une posture statique ancrée depuis longtemps dans le schéma postural du patient comparé à une position adoptée depuis peu suite à un changement de travail par exemple.

Perturbations des mouvements du cou suite à une cervicalgie

Les perturbations dans les mouvements sont une des caractéristiques primaires des syndromes cervico musculo-squelettiques.

On peut observer différentes formes de perturbations, depuis des modifications dans la cinétique et l’amplitude des mouvements au niveau régional ou segmentaire jusqu’au séquençage des mouvements et leur contrôle.

Limitation de l’amplitude des mouvements :

Une amplitude articulaire cervicale diminuée est caractéristique d'une douleur cervicale mécanique et d'une douleur d'origine traumatique (par exemple suite à un mouvement brutal en hyper flexion-extension). Il s’agit du premier signe qui sépare nettement les sujets sains de ceux souffrant d'une cervicalgie (Stenneberg et al. 2017). Les mouvements plans primaires et les mouvements fonctionnels composés sont tous les 2 réduits (Röijezon et al. 2010 ; Woodhouse et al. 2008). Parallèlement, les déplacements (glissements) segmentaires sont habituellement réduits (Dvorak et al. 1988).

A l’origine de cette limitation de mouvements cervicaux, on retrouve de nombreux processus comme par exemple, des modifications articulaires ou des blessures des tissus mous. Également, les processus dégénératifs dus à l’âge, des spasmes musculaires segmentaires ou régionaux peuvent engendrer une manifestation douloureuse et donc une limitation des mouvements. Un changement dans le contrôle neuromusculaire et sensorimoteur peut provoquer une augmentation de l’activité musculaire couramment associée à une cervicalgie.

Une autre explication à cette limitation d’amplitude pourrait être la peur du mouvement résultant d’une cervicalgie.

Comme nous le verrons plus loin dans le module, il n’est pas évident d’identifier un traumatisme ou la présence d’une pathologie grâce à l’imagerie.

De manière générale, les lésions et les modifications pathologiques se produisent au sein de différentes structures comme par exemple au niveau des disques cervicaux, des articulations interfacettaires postérieures. Les processus pathophysiologiques provoquant une nociception peuvent alors être responsables de mouvements anormaux dans des états aigus ou chroniques (Betsch et al. 2015 ; Engel et al. 2014 ; Farrell et al. 2016 ; Farrell et al. 2017 ; Manchikanti et al. 2014 ; Russo et al. 2017).  

De plus, il se peut qu’à la suite d’un traumatisme ou d’un syndrome, le rachis cervical présente des changements structurels pouvant impacter les mouvements. Bien entendu la nature de cet impact sera différente en fonction du type ou de la gravité du problème.

Prenons l’exemple des modifications capsulaires et articulaires liées à une arthrose dans les articulations interfacettaires postérieures. Ces dernières sont à l’origine d’une diminution de l’amplitude de mouvement tandis que lors des stades précoces de la dégénération discale, le mouvement transitoire augmente légèrement avant de diminuer au fur et à mesure de la progression dégénérative (Miyazaki et al. 2008).

A noter également que les spasmes musculaires résultant d’une douleur ou d’un syndrome représentent une des principales raisons de la limitation des mouvements segmentaires et régionaux. Ce spasme musculaire peut être régional comme observé dans le cas du lumbago cervical aiguë ou bien dans les cas de douleur intense.
Plus fréquemment, le spasme musculaire peut être davantage segmentaire et les thérapeutes ont l’habitude de percevoir une raideur lorsqu’ils palpent autour des articulations interfacettaires postérieures.

Comme nous l’avions mentionné plus haut, une augmentation de l’activité musculaire à la suite d’une modification du contrôle neuromusculaire associée à une cervicalgie peut également être à l’origine d’une limitation des mouvements. En effet, ces limitations peuvent se produire quand on constate une co contraction excessive des muscles fléchisseurs et extenseurs (Johnston et al. 2008) ou lorsque les muscles présentent une perte de spécificité directionnelle (Lindstom et al. 2011).

Altération de l’efficacité des mouvements

Mise à part les modifications concernant l’amplitude des mouvements, une réduction de l'accélération et de la vitesse dans les mouvements du cou est généralement décrite en même temps que les douleurs (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015 ; Tsang et al. 2016).
Or la réduction de la vitesse des mouvements est un handicap important ayant de grandes conséquences fonctionnelles par rapport à une simple perte d'amplitude. Par exemple, en conduisant, et plus particulièrement lors d’un changement de file, la possibilité d'un rapide mouvement de la tête est nécessaire et indispensable à la sécurité.

De plus, une vitesse altérée des mouvements du cou, plus que la perte d'amplitude, semble être une mesure particulièrement spécifique et sensible d'une cervicalgie (Bahat et al. 2015).

Autre point important, la variation de l'accélération, appelée habituellement diminution de la régularité du mouvement, a également été mise en évidence dans les rotations du cou chez les sujets cervicalgiques (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015). Bien entendu, il est possible d’observer d’autres modifications de mouvements dans l'instabilité et l'irrégularité des mouvements de la tête selon des tâches précises à accomplir (Baydal-Bertomeu et al. 2011 ; Kristjansson et al. 2010 ; Woodhouse et al. 2010).
Il est intéressant de constater que ces altérations de mouvements ne sont pas seulement observées dans les mouvements spécifiques au cou mais sont également observées dans des activités plus générales par exemple lors de tâches précises des membres supérieurs (Grip et al. 2008).
Dans une étude, il a été observé des rotations du tronc diminuées lors de la marche chez les sujets faisant état de cervicalgies chroniques (Falla et al. 2004).


L’impact psychologique sur le mouvement :

Il est couramment admis que des mauvaises croyances comme par exemple la peur du mouvement puisse diminuer l’amplitude et l’efficacité du mouvement (Bahat et al. 2014 ; Pool et al. 2012).
Bien que la cause soit multifactorielle (Pedler et al. 2016), il est facile d’imaginer qu'une personne en face de douleur aiguë protège son cou et soit peu enclin à le mobiliser parce que cela fait mal. Les thérapeutes observent souvent le maintien de cette auto-protection et de l’absence de mouvement tant que la douleur perdure.
Ces observations sont rapportées aussi bien dans les cervicalgies aiguës ou chroniques (Jull et al. 2013 ; Smith et al. 2014). De manière générale, la peur du mouvement également appelée kinésiophobie dans laquelle la douleur est perçue comme nocive et menaçante est contre-productive pour la guérison (Feleus et al. 2007).
Ces éléments renforcent le besoin de considérer le patient aussi bien dans un aspect biologique que dans sa sphère psychologique, de manière à prendre en considération toute les composantes susceptibles d’être à l’origine d’un mouvement anormal et ainsi mettre en place un programme de prise en charge multidimensionnel.


Toutefois, il convient d’être prudent et de ne pas penser que la kinésiophobie est automatiquement présente. Certaines études se sont intéressées à la part des facteurs psychologiques dans l’altération de l’efficacité des mouvements.

Une étude sur les facteurs associés à l'efficacité des mouvements et les aspects sensori-moteurs chez des patients porteurs de cervicalgies a montré que l'amplitude et la vitesse du mouvement ne sont pas liées à la peur du mouvement mais plutôt à un déficit visuel, de la douleur ou de l'équilibre (Trelaeven et al. 2016).

Dans une autre publication récente qui examinait les facteurs associés à une diminution des mouvements actifs du cou chez des sujets ayant des handicaps associés à un coup de fouet cervical chronique (n = 216), seul l'âge, l'évaluation de la douleur perçue et le handicap était corrélé à l'amplitude, tandis que la peur du mouvement, la catastrophisation de la douleur, l'anxiété et la dépression n'était pas liée à la diminution du mouvement (Falla. 2017).

Troubles neuromusculaires dans les cervicalgies :

Rappels anatomiques

Avant d’aborder les troubles neuromusculaires fréquemment associés aux cervicalgies, il semble important de commencer par quelques rappels anatomiques.

On compte 44 muscles dans le cou travaillant collectivement au contrôle et à la stabilité des mouvements de la tête dans les 3 dimensions de l'espace tout en exécutant simultanément les mouvements volontaires.

On différencie topographiquement les muscles qui agissent seulement sur la colonne cervicale supérieure, ceux agissant seulement sur la partie moyenne ou inférieure du rachis cervical et ceux qui agissent sur l’ensemble du rachis.

On peut également différencier les muscles selon leur fonction. Globalement, les grands muscles superficiels (le sterno-cléido-mastoïdien (SCM), les splénius) possèdent de grands bras de leviers et une section du corps musculaire importante. Par conséquent, ces muscles sont capables d’exercer des forces importantes comparé aux muscles profonds (exemple : le multifide, le long du cou et de la tête) (Vasavada et al. 1998).
Les muscles profonds, eux, sont typiquement organisés avec des insertions directes sur les vertèbres cervicales et possèdent une grande densité de fuseaux neuromusculaires (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).

A titre d’exemple, les muscles sous occipitaux (grand et petit droit postérieur de la tête) ont la plus grande proportion de fuseaux neuromusculaires de tous les muscles du corps (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).

Une autre caractéristique des muscles profonds, est qu’ils sont composés d’une grande proportion de fibres musculaires à seuil de déclenchement bas et lent comparés aux muscles superficiels ce qui reflète typiquement leur rôle dans le maintien postural du rachis cervical (Boyd et al. 2001 ; Boyd et al. 2002).
Par conséquent, il a été démontré des instabilités segmentaires locales lorsque seuls les grands muscles superficiels sont stimulés produisant des mouvements alors que les muscles profonds sont absents (Winters et al. 1990). Ces constatations confirment le rôle essentiel des muscles profonds dans la stabilité et le maintien de la posture.

Les muscles SCM, scalène antérieur et hyoïdes constituent la couche superficielle antéro-latérale des muscles du cou. Au niveau des actions musculaires, une contraction bilatérale du SCM permet une extension de la région supérieure du cou et une flexion de la région inférieure. Une contraction bilatérale du scalène antérieur permet également une flexion du cou alors que sa contraction unilatérale provoque une inclinaison homolatérale.

Lors de l’extension progressive du cou (les muscles fléchisseurs travaillent en excentrique), le moment fléchisseur des muscles SCM et scalène antérieur devient de moins en moins important, si bien qu’en extension complète, on estime 25% plus faible le moment fléchisseur comparé à la position érigée (Vasavada et al. 1998). On peut donc en déduire qu’à mesure que l’extension progresse, les muscles profonds contribuent de plus en plus au contrôle de la position de la tête.

Les muscles longs de la tête et du cou et le droit antérieur de la tête constituent la couche la plus profonde des muscles fléchisseurs. Leur principale fonction est de contrecarrer l’accentuation de la lordose cervicale induite par le poids de la tête et la contraction des muscles extenseurs (Winters et al. 1990, Panjabi et al. 1998 ; Mayoux-Benhamou et al. 1994).

Le muscle long de la tête recouvre la partie supérieure du muscle long du cou et possède des insertions depuis les processus transverses des 3e, 4e, 5e et 6e vertèbre cervicale jusqu’à la face inférieure de la partie basilaire de l’os occipital.

Le long du cou présente une insertion directe sur la face antérieure des vertèbres cervicales et s’étend depuis l’Atlas jusqu’à la 3ème vertèbre thoracique. Il a été perçu une augmentation de l'activité électromyographique (EMG) des muscles fléchisseurs profonds lorsqu’on exerce une force d'appui sur le sommet du crâne accentuant ainsi la lordose cervicale et également lorsque la lordose et activement sollicitée pendant les exercices de réalignement postural (Vitti et al. 1973 ; Falla et al. 2007).

Les muscles extenseurs du cou sont organisés en 4 couches. L'élévateur de la scapula et le trapèze supérieur constituent la couche superficielle. Bien qu'ils aient des insertions sur le crâne et sur le rachis cervical, ce sont d'abord des muscles de la ceinture scapulaire sollicités dans le port de charge et l'absorption des forces induites sur le rachis cervical par le mouvement du membre supérieur (Takasaki et al. 2009). Bien entendu, étant donné leurs insertions, ces muscles entraînent des forces de compression sur le rachis cervical. Comparé à l'élévateur de la scapula, les effets mécaniques du trapèze supérieur sont moindres en raison de la relative petitesse de la section de corps musculaire et de ses insertions premières sur le ligament nuchal (Mayoux-Benhamou et al. 1997 ; Vasavada et al. 2001 ; Bull et al. 1989). Toutefois l'orientation verticale des fibres de l'élévateur de la scapula et ses insertions directes sur les 4 premières vertèbres cervicales peuvent créer des forces de compression sur le rachis cervical (Behrsin et al. 1986).

Il est important de comprendre que les forces imposées à la colonne cervicale par une activité excessive des muscles axioscapulaires peut être à l’origine de complications et contribuer au développement de cervicalgies pendant les postures statiques et/ou des tâches répétitives au niveau des membres supérieurs (Takasaki et al. 2009 ; Behrsin et al. 1986).

La seconde couche des muscles du cou est formée par le splénius de la tête. Ce dernier provoque une extension, une rotation et une inclinaison homolatérale de la tête (Sommerich et al. 2000).

La troisième couche est constituée du muscle semi-épineux de la tête. La couche la plus profonde quant à elle, est formée du semi-épineux du cou, du multifide, des muscles rotateurs et du groupe du muscle sub-occipital.

Les muscles rotateurs sont de petits muscles courts qui sont situés près de l'arche vertébrale et du processus épineux. Ils agissent comme rotateurs controlatéraux de la vertèbre.

Le multifide possède des insertions directes sur les vertèbres cervicales et comme les fibres du semi-épineux du cou, ces insertions se font sur les processus transverses de T1 à T5-T6 pour se terminer sur le processus épineux de C2 à C5, voire C7.

Tous ensemble, le multifide, les rotateurs et le semi-épineux de la tête forment le muscle transversaire épineux qui permet une extension, une inclinaison homolatérale et une rotation controlatérale du cou.

Le groupe du muscle sous-occipital inclut le petit et le grand droit de la tête et l’oblique supérieur et inférieur de la tête. Ces muscles contribuent au contrôle fin des mouvements de la tête et produisent en plus un support au segment cervical supérieur. Cela est confirmé par leur relatif petit bras de levier, leurs insertions directes sur les vertèbres cervicales et une grande proportion de fibres musculaires lentes, à bas seuil de déclenchement avec une grande densité de fuseaux neuromusculaires (Dutia et al. 1991 ; Abrahams et al. 1988 ; Kamibayashi et al. 1998 ; Richmond et al. 1999 ; Boyd-Clark et al. 2001).

Il est important de bien comprendre les différents rôles fonctionnels des muscles du cou étant donné que les études sur les sujets cervicalgiques ont tendance à montrer un effet différent sur la douleur des muscles profonds du cou par rapport aux muscles avec un grand bras de levier.

Modification des influx moteurs

En plus des modifications biomécaniques couramment rencontrées, les sujets cervicalgiques présentent classiquement d'autres signes dans les influx moteurs centrifuges comme une diminution de la force des muscles du cou, de leur endurance et de leur capacité de fixation.

Quelle que soit l’étiologie des symptômes cervicalgiques, une diminution de la force musculaire dans toutes les directions est habituelle en clinique (Lindstroem et al. 2012).
Bien entendu, l’importance de cette perte musculaire présente d’importantes variations au sein de la population cervicalgique comparé aux sujets asymptomatiques (Chiu et al. 2002 ; Prushansky et al. 2005).

Mis à part la force musculaire, on observe habituellement une diminution de l’endurance musculaire des fléchisseurs, extenseurs et fléchisseurs craniocervicaux chez les patients cervicalgiques et quelle que soit l’intensité des contractions (Edmondston et al. 2011 ; O'Leary et al. 2007 ; Dumas et al. 2001 ; Watson et al. 1993).

Tout comme pour la force musculaire, il semble que cette altération de l’endurance soit indépendante de l’étiologie de la cervicalgie.

Concrètement, une diminution de l'endurance des muscles cranio-cervicaux fléchisseurs a été observée indirectement comme une réduction de la capacité à maintenir la tête en position érigée (Falla et al. 2007). Également, cette perte d’endurance entraîne typiquement une antériorisation de la tête lors d’une station assise prolongée (Falla et al. 2007).
Une étude a mis en évidence une impossibilité à maintenir une force de stabilité autour de la valeur d’une force cible pendant des contractions isométriques. Cette constatation semble présenter une indication supplémentaire d’une modification des influx moteurs centrifuges chez les cervicalgiques (O'leary et al. 2007 ; Falla et al. 2010 ; Muceli et al. 2011).
Également, les mêmes études chez les cervicalgiques ont indiqué une réduction de la capacité à maintenir une force stable quelle que soit l’intensité de la contraction musculaire (O'leary et al. 2007 ; Falla et al. 2010 ; Muceli et al. 2011).
Il est important de noter que certaines variations dans la performance musculaire chez les cervicalgiques peuvent être expliquées en partie par des facteurs psychologiques comme par exemple le niveau de peur (Lindstroem et al. 2012).

Une étude récente a également montré que la majorité des variations dans la performance des tests physiques concernant les muscles du cou chez les patients ayant eu un traumatisme en flexion-extension forcée du rachis cervical peut être expliqué par leur niveau de douleur et leur handicap plutôt que par leur score à différents questionnaires psychologiques (Hodges et al. 2013).

Mis à part ces troubles de l’influx moteur, on rencontre typiquement d’autres modifications dans le comportement musculaire comme une altération de la coordination inter et intra musculaire.

Modification dans la coordination intermusculaire

Comme mentionné précédemment, 44 muscles ont comme principale fonction de contrôler et soutenir ensemble la colonne cervicale et la tête tout en permettant d’effectuer des mouvements volontaires.
Par conséquent le système nerveux central (SNC) développe des synergies musculaires efficaces lui permettant de créer des forces multidirectionnelles (Gizzi et al. 2015 ; Keshner et al. 1989 ; Keshner et al. 1988).

Étant donné leurs situations anatomiques, les muscles du cou présentent des directions préférentielles de travail (Vasavada et al. 2002 ; Falla et al. 2010 ; Keshner et al. 1988 ; Blouin et al. 2007). Ainsi, le recrutement des muscles du cou pour un mouvement ou une tâche spécifique est maximisé et dépendant de la tâche demandée.

De manière générale, ces schémas d'activation bien établis ont tendance à changer lorsque le patient ressent ou anticipe des douleurs.

De nombreuses études ont ainsi rapporté des changements significatifs concernant la coordination des muscles chez les patients cervicalgiques, celle-ci se caractérisant notamment par une réduction de l’activité des muscles du cou par rapport aux sujets sains (Falla et al. 2010 ; Schomacher et al. 2012 ; Lindstrom et al. 2011). Ces études incluent des patients porteurs de problème à la suite de flexion-extension forcée du rachis cervical en plus de ceux ayant des cervicalgies chroniques.

Il est intéressant de constater qu’une activité spécifique réduite du muscle implique également une augmentation de la co-contraction des muscles fléchisseurs et extenseurs due à une grande activité antagoniste associée à la présence d’une douleur cervicale.
Certaines études ont rapporté une plus grande coactivation des muscles fléchisseurs et extenseurs chez des patients porteurs d’une cervicalgie chronique et de céphalées pendant des contractions isométriques des muscles du cou (Lindstrom et al. 2011 ; Fernandez de las penas et al. 2008). Ces constatations ont également été observées chez des employés au bureau pendant des tâches de dactylographie (Johnston et al.2008).

Point intéressant, l’augmentation de la cocontraction des muscles fléchisseurs et extenseurs semble positivement corrélée au niveau de douleur cervicale et de perception du handicap et, au contraire, inversement corrélée à la force totale des muscles du cou (Lindstrom et al. 2011).

Dans un premier temps, il semble que des niveaux plus importants de cocontractions des muscles du cou peuvent servir à protéger les structures cervicales douloureuses.
En effet, cette augmentation de la cocontraction des muscles du cou peut être associée à la volonté de raidir le cou afin d’améliorer la stabilité du cou et de la tête de peur d’effectuer des mouvements douloureux. Cette adaptation motrice précoce semble donc avoir pour objectif de protéger certaines parties d’une structure déjà douloureuse de traumatismes ou de douleurs supplémentaires (Hodges et al. 2011). En revanche, si cette adaptation est maintenue trop longtemps, cela peut produire une pression excessive sur les structures cervicales susceptible de provoquer de nouvelles douleurs.

Dans la littérature, de nombreuses études rapportent une augmentation de l’activité des muscles superficiels du cou, chez les patients cervicalgiques (Jull et al. 2007 ; Jull et al. 1999 ; Jull et al. 2000 ; Steinmetz et al. 2016). Ces constatations ont été principalement observées au niveau du SCM et du scalène antérieur lorsque le test de flexion cranio-cervical était exécuté.
Certains auteurs suggèrent que cette augmentation de l’activité des fléchisseurs superficiels résulterait de la faiblesse ou de l’inhibition des muscles longs du cou et de la tête incapables d’assumer leur rôle (Jull et al. 2021).

A noter que l'augmentation de l'activité des fléchisseurs superficiels du cou n'est pas uniquement observable pendant un mouvement de flexion du cou. Les mêmes observations ont été constatées chez des sujets cervicalgiques lorsque ces derniers effectuaient d’autres tâches incluant des mouvements répétés du membre supérieur (Johnston et al. 2008 ; Falla et al. 2004) ainsi que des contractions isométriques du cou (Falla et al. 2004 (a); Falla et al. 2004 (b)).

En accord avec les observations qui montrent une diminution de l'activité des muscles fléchisseurs profonds, des études ont également montré que les sujets cervicalgiques présentent presque systématiquement une activité réduite des extenseurs profonds, semi-épineux du cou et multifide.

Par opposition, une activité plus importante des muscles extenseurs superficiels (par exemple : splénius de la tête) a été fréquemment observée dans de nombreuses tâches comme l'utilisation d'un clavier (Szeto et al. 2005), une extension isométrique du cou (Kumar et al. 2007), des mouvements répétitifs du membre supérieur (Johnston et al. 2008) et des contractions isométriques 4 faces dans le plan transversal (Lindstrom et al. 2011).

Ces différences apparentes entre les muscles superficiels et profonds suggèrent que les muscles situés plus profondément ou plus superficiellement peuvent réagir différemment selon des mécanismes centraux ou périphériques (Hodges et al. 2014). Une autre explication pourrait être que le SNC priorise une solution d'augmentation de la raideur protectrice en coactivant les grands muscles superficiels (Hodges et al. 2007), même si cela entraîne une perte de contrôle par les muscles posturaux plus profonds. Il est intéressant de constater que de mêmes hypothèses ont été émises pour expliquer l’adaptation des muscles du tronc chez les patients lombalgiques (Hodges et al. 2007).
A noter également que des modifications des muscles axioscapulaires (comme par exemple le trapèze supérieur) peuvent se rencontrer chez des patients cervicalgiques même si ces derniers ne rapportent aucune douleur à l’épaule ou au bras (Falla et al. 2004, Christensen et al. 2017 ; Nederhand et al. 2000 ; Zakharova et al. 2012 ; Helgadottir et al. 2011).

Enfin une activation altérée des muscles masticateurs a été observée chez des patients cervicalgiques chroniques malgré l'absence de douleurs orofaciales et de dysfonctionnements temporo-mandibulaires (Testa et al. 2017 ; Testa et al. 2015).

Légère variation dans la répartition de l’activité intra-musculaire

Des réorganisations spatiales de l’activité musculaire pendant les contractions ont été observées chez des sujets sains. Ces variations semblent avoir comme principal objectif physiologique de retarder la fatigue musculaire. Cette énième adaptation du corps permet de prolonger l’endurance tout en évitant une surcharge des fibres d’un même muscle lors d’une contraction prolongée par exemple (Farina et al. 2008). Cette adaptation a principalement été rapportée au niveau du trapèze supérieur. Certains auteurs ont effectivement observé un déplacement progressif de l’activité musculaire vers la portion crâniale de trapèze supérieur lorsque des sujets sains effectuaient une abduction maintenue de l’épaule (Falla et al. 2008 ; Falla et al. 2010 ; Madeleine et al. 2006).

Mis à part le fait que cette réponse soit le reflet d’un plus grand recrutement des unités motrices dans la région céphalique du trapèze supérieur (Falla et al. 2008 ; ​​Falla et al. 2007), il s’agit également très certainement d’une optimisation de la stratégie neuronale en réponse à la fatigue musculaire.

Fait intéressant, en présence d'une douleur musculaire (Falla et al. 2008 ; Falla et al. 2017 ; Madeleine et al. 2006 ; Falla et al. 2009) ou d'une douleur clinique (Testa et al. 2017 ; Testa et al. 2015 ; Falla et al. 2014 ; Falla et al. 2010), on observe moins de redistribution de l'activité dans différentes zones musculaires pendant une activité maintenue ou pendant une contraction dynamique.

Par conséquent, ces constatations montrent l’influence de la nociception sur l’adaptation et la variation de l’activité intra-musculaire. Il est donc aisé d’imaginer que cette non-adaptation peut induire une surutilisation des mêmes zones du même muscle lorsque survient la fatigue musculaire.

Modification temporelle des contractions musculaire

En plus de cette répartition spatiale de l’activité musculaire, certains auteurs ont rapporté des altérations dans les séquences temporelles de l’activité musculaire du cou.


Retard dans le déclenchement de l'activité musculaire

Lorsque des sujets asymptomatiques effectuent en position debout, des mouvements rapides du bras, les muscles profonds et superficiels du cou sont activés dans des séquences anticipées (Falla et al. 2004 (a) ; Falla et al. 2004 (b)). À l'opposé, le déclenchement de l'activité musculaire est retardé chez les patients cervicalgiques (Falla et al. 2004 (b)).

Il semblerait que cette modification soit davantage reliée à un changement dans la stratégie utilisée par le SNC pour contrôler le rachis cervical (Falla et al. 2004 (b)) plutôt qu’un simple retard due à une diminution de l’excitabilité des unités motrices.

Une étude expérimentale plus récente a rapporté une activation retardée des muscles SCM et splénius de la tête lorsque les cervicalgiques sont soumis à des changements posturaux rapides de tout le corps comparé aux sujets asymptomatiques (Barton et al. 1996).

Par conséquent, cette capacité altérée de contraction des muscles du coup suite à un événement inattendu (feinte, déplacement, secousse…) peut placer le cou dans une situation délicate et vulnérable susceptible de provoquer un nouveau traumatisme.


Retard dans la fin de l'activité musculaire

Certains auteurs ont rapporté une diminution significative dans la capacité à relâcher le trapèze supérieur et l'infra épineux chez les sujets présentant des séquelles d'une flexion-extension du cou forcée lors de flexions répétitives de l'épaule (Elert et al. 2001). Concernant le trapèze supérieur, il a également été démontré que ce muscle est susceptible d'accroître son activité pendant des tâches incluant une charge mentale (Laursen et al. 2002).
De la même manière, certaines preuves suggèrent que des patients cervicalgiques peuvent présenter des difficultés à relâcher leurs muscles scalène antérieur et SCM après une activation (Falla et al. 2004).

Grande variabilité dans les adaptations motrices à la douleur

Il est important de rappeler qu’étant donné que chaque sujet cervicalgique est unique, il existe une grande variation concernant l’altération du contrôle neuromusculaire et ce quelle que soit l’importance de la cause déclenchante.

Certaines études tendent à montrer que la variabilité existante entre les individus cervicalgiques est corrélée à l'intensité de la douleur et à la perception du handicap (Falla et al. 2004 ; O'Leary et al. 2011 ; Falla et al. 2011).
Il a effectivement été démontré lors d’une tâche répétitive du membre supérieur un niveau d’activité des SCM et scalène antérieur plus important chez les sujets rapportant une haute perception douloureuse et un handicap important (évalué avec le Neck disability index) (échelle algofonctionnelle pour le rachis) (Falla et al. 2004).

De même, des niveaux élevés d’intensité douloureuse ont été associés à des déclenchements de contractions plus lents des fléchisseurs profonds lors de mouvements rapides en flexion d’épaule et également à une activation amplifiée de ces muscles lors du test de flexion crâniocervicale (Falla et al. 2011).

Changement dans les propriétés périphériques des muscles du cou

Parallèlement aux changements comportementaux des muscles cervicaux, de nombreux auteurs rapportent des adaptations histologiques, morphologiques et biochimiques chez les  cervicalgiques.

Globalement, on retrouve des changements spécifiques des fibres musculaires en particulier une augmentation significative de la proportion de fibres IIC non seulement au niveau des fléchisseurs mais également au niveau des extenseurs chez les cervicalgiques chroniques. Par conséquent, les auteurs supposent une atrophie préférentielle des fibres lentes oxydatives de type I (Uhlig et al. 1995).  

Chez les sujets cervicalgiques après un accident en flexion-extension forcée, il a également été observé une augmentation du contenu graisseux des muscles (Elliott et al. 2006 ; Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011)
Cette constatation a particulièrement été remarquée pour les muscles possédant une grande densité de fuseaux neuro-musculaires et une proportion importante de fibres de type I. Les muscles grand et petit droit de la tête, le long de tête, le long du cou, le semi-épineux du cou et le multifide faisant tous partie de la couche profonde des muscles cervicaux sont typiquement les muscles touchés par ces infiltrations graisseuses (Elliott et al. 2006 ; Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011).

Il est intéressant de constater que cette dégénérescence du tissu musculaire a été particulièrement rapportée chez les sujets faisant état d’une douleur persistante de modérée à sévère après un traumatisme  (Elliott et al. 2009 ; Elliott et al. 2010 ; Elliott et al. 2011). A l’opposé ce même phénomène semble être absent chez les patients qui rapportent une douleur insidieuse ( Elliott et al. 2008).
Cependant, une grande accumulation d’infiltration graisseuse a été observée au niveau des muscles petit et grand droit postérieur de la tête et splénius de la tête chez les sujets âgés atteintes de céphalées cervicogéniques (Uthaikhup et al. 2017).

De nombreuses études rapportent également une atrophie de certains muscles chez les cervicalgiques chroniques. Ces atrophies peuvent tout aussi bien être présentes au niveau des muscles profonds (ex : multifide) (Uthaikhup et al. 2017 ; Fernandez de las Penas et al. 2008) et superficiels (ex : semi épineux de la tête (Rezasoltani et al. 2012).

Toutefois, les résultats ne sont pas tout à fait clairs étant donné que certaines études ont au contraire rapporté une surface de section transversale plus importante des muscles multifides chez les sujets ayant subi un traumatisme en flexion extension forcée (Elliott et al. 2008 (b)).

Pour conclure cette partie concernant les troubles neuro-musculaires, on peut retenir qu’en présence de nociception, il existe habituellement de nombreuses adaptations prévisibles.

Dans la diapositive ci-dessous sont repris certaines de ces modifications rapportées dans la littérature. Si certaines d’entre-elles peuvent être bénéfiques dans un premier temps en protégeant le cou douloureux, elles peuvent en revanche devenir néfastes à long terme et faire perdurer les douleurs ou provoquer des récidives (Jull et al. 2021).

Modifications du contrôle sensorimoteur dans les cervicalgies.

De nombreuses études se sont penchées sur l’altération du contrôle sensorimoteur dans les cervicalgies (Garret et al. 1988 ; Treleaven et al. 2006 ; Montfoort et al. 2008).

Des déficits dans la rotation continue du cou, l'équilibre ou le contrôle des mouvements oculaires ont été mis en évidence chez les patients ayant à la fois un début insidieux de cervicalgie ou après un traumatisme. Ces modifications et perturbations semblent toutes témoigner d’une altération de l’information somatosensorielle cervicale.

Par conséquent, la position des articulations cervicales et la connaissance du sens des mouvements, le contrôle des mouvements oculaires, la stabilité et la coordination posturale doivent être prises en considération dans l’examen clinique du patient cervicalgique.

Ces altérations des informations somatosensorielle chez le cervicalgique peuvent se manifester après un certain nombre de causes : un traumatisme direct, des modifications morphologiques ou des déficits fonctionnels au niveau des muscles cervicaux, une douleur, les stress psychosociaux…

Il est important de garder à l’esprit que les signes d’une altération somatosensorielle ne sont pas tous liés entre eux. Par conséquent un patient cervicalgique peut très bien présenter une altération du contrôle oculomoteur sans montrer une altération de la stabilité posturale ni de la rotation continue du cou. Par conséquent, chacun des signes de la fonction sensorimotrice doit être évalué indépendamment.

Incidence et prévalence

Dans l'étude Global Burden of Disease, sur les 291 affections étudiées, la cervicalgie occupait le 21e rang en termes de fardeau global et le quatrième en termes d'incapacité globale ; par conséquent, la cervicalgie est un grave problème de santé publique dans la population générale (Hoy et al. 2014 ; Safiri et al. 2020. Parmi tous les troubles musculo-squelettiques, les lombalgies (classées au premier rang) et les cervicalgies (classées au quatrième rang) sont les plus courantes dans le monde. Néanmoins, la quantité de recherches impliquant des personnes souffrant de lombalgie dépasse largement celle impliquant des personnes souffrant de douleurs au cou (Safiri et al. 2020).

En 2017, l'étude Global Burden of Disease a montré que l'incidence et la prévalence des cervicalgies augmentaient avec l'âge et étaient plus élevées chez les femmes autour de 50 ans (Blanpied et al. 2017). La prévalence de la cervicalgie n'a pas changé de manière substantielle entre 1990 et 2010 (Safiri et al. 2020).  Jusqu'à 70 % des personnes peuvent s'attendre à ressentir des cervicalgies au cours de leur vie, bien que dans la plupart des cas, la cervicalgie n'interfère pas sérieusement avec les activités et la participation quotidiennes (Safiri et al. 2020 ; Haldeman et al. 2008 ; Cohen et al. 2017).

L'incidence des pathologies graves (Grade IV) est faible, jusqu'à 2 % chez les patients référés, 1 tandis que l'incidence de la radiculopathie cervicale (Grade III) varie de 6,3 à 21 pour 10 000 personnes (Thoomes et al. 2012).  Ce large éventail est dû à la variation dans les définitions des « symptômes radiculaires » qui sont utilisés dans la pratique et la recherche (Thoomes et al. 2012 ; Iyer et al. 2016). Souvent, la définition ne se limite pas à « la présence de signes neurologiques ou de déficits sensoriels », mais comprend uniquement des symptômes irradiants. Selon le Task Force on Neck Pain, ces patients ne peuvent pas être considérés comme ayant une cervicalgie de grade III (classification selon le grade). La grande majorité des patients ont des cervicalgies de grade I ou II, souvent estimées à plus de 90 % des patients (Hoy et al. 2014).

Dans leur communiqué de presse datant du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle que si certaines cervicalgies surviennent à la suite d’un traumatisme, la plupart sont d’origine non traumatique. Ainsi, environ 2/3 de la population française serait concernée dans sa vie par un épisode douloureux du cou et environ une personne sur cinq a présenté un épisode de cervicalgie de plus de 30 jours dans l’année écoulée.

Facteurs de risques

Il existe plusieurs facteurs qui indiquent un risque accru de développer des douleurs cervicales.

Une revue systématique de 2018 a synthétisé les informations concernant les facteurs de risque liés au développement d'un épisode de cervicalgie (Kim et al. 2018).

Cette revue systématique incluait dix études longitudinales (n = 19 055 participants) et a classé les facteurs de risque en fonction de la force de l'association, avec une faible association (rapport de risque [RR] ou odds ratio [OR] entre 1,0 et 1,5), association modérée (RR ou OR entre 1,5 et 2,0) et association élevée (RR ou OR >2,0) (Kim et al. 2018 ; Taylor et al. 2014).
Le niveau d'association entre les facteurs de risque individuels, physiques et psychologiques varie de modéré à élevé (Kim et al. 2018).
Les auteurs ont observé qu'un IMC élevé (>30 kg/m2) (OR : 2,21 ; 95% CI : 1,32-3,70), des antécédents de douleurs cervicales (OR : 2,24 ; IC 95 % : 1,39-3,06) et une perception élevée de la tension musculaire (RR : 4,04 ; IC à 95% : 1,99-8,17) étaient des facteurs de risque fortement associés à un épisode de cervicalgie.

En outre, les facteurs de risque tels que la taille de la famille (composée de trois personnes (RR : 1,50 ; IC 95% : 1,10-2,10), le fait d'être un homme avec un faible revenu (OR : 1,8 ; IC à 95 % : 1,10-2,70) et la perception d'un stress économique élevé avec de faibles revenus (OR : 2,00 ; IC à 95 % : 1,30-3,20) étaient des facteurs de risque modérés.

D'autre part, les auteurs ont également observé que le profil de leadership (OR : 0,32 ; 95% CI : 0,16-0,67), un environnement social agréable (OR : 0,45 ; 95% CI : 0,25-0,83), une activité physique de loisir (OR : 0,6 ; 95% CI : 0.4-0.9) et une bonne résistance des muscles extenseurs (OR : 0.92 ; 95% CI : 0.87-0.97) étaient tous des facteurs de protection.

Les auteurs concluent que la plupart des facteurs analysés sont considérés comme modifiables et que par conséquent leurs modifications pourraient potentiellement contribuer à un apport social.

Une revue systématique de 2019 (huit études, n = 3345) (Nolet et al. 2019) a observé que les personnes qui ont subi une blessure aiguë au cou à la suite d'un accident de la route ont un risque accru de développer de futures douleurs cervicales (RR : 2,3 ; IC 95 % : 1,8-3,1) entre 1 et 17 ans après le traumatisme.


Pour rappel :

Le Risque Relatif (RR) d’un événement est le rapport entre la probabilité de l'événement chez les exposés et la probabilité de l'événement chez les non exposés. Par exemple, si la probabilité de décès dans un groupe est de 30/100 = 0.3 chez les exposés et de 10/100 = 0.1 chez les non exposés, le RR est donc égal à 0.3/0.1 = 3.

L’Odds Ratio (OR) est le rapport des cotes d’exposition. Cette notion de cote est semblable à celle utilisée pour les paris sportifs. Dans l’exemple précédent, la cote chez les personnes exposées est de 30 contre 70. Chez les non exposés, cette cote est de 10 pour 90. Ainsi l’OR est égal à (30/70)/(10/90) = 3.9.

L’OR est proche du RR lorsque le nombre d’événements est faible. Cependant, dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio peut être estimé puisque le nombre total de sujets non malades est déterminé par le nombre de témoins choisis par cas.


Le Hazard Ratio (HR) est proche du RR avec une dimension temporelle supplémentaire. En effet, dès lors que l’on est en présence de données censurées, c’est-à-dire des temps d’événement inconnus à causes de durées de suivi différentes selon les patients, le tableau de contingence précédent n’est plus valable. Les données sont dites incomplètes à cause de la censure. Le HR se définit à un temps t comme le rapport entre la fonction de risque instantané au temps t chez les exposés et la fonction de risque instantané au temps t chez les non exposés. La fonction de risque instantané est la probabilité que l’événement se produise dans un petit intervalle Δt juste après t sachant que l’événement n’a pas eu lieu jusqu’à t.


Une revue systématique de 2020 a étudié les facteurs de risque de cervicalgie non spécifique chez les jeunes adultes (Jahre et al. 2020). Cette revue systématique comprenait six études (n = 8856 participants) identifiant un total de 56 facteurs de risque chez les jeunes adultes âgés de 18 à 29 ans. Il existe des preuves de qualité très faible à faible selon lesquelles le stress perçu (OR : 1,7 ; IC 95% : 1,1-2,6), l'utilisation d'un ordinateur pendant au moins 2-4 h sans pause (OR : 1,8 ; IC 95% : 1,2-2,9), écran d'ordinateur non ajusté au niveau des yeux (OR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,4), clavier placé trop haut (OR : 2,2 ; IC 95% : 1,2-3,9) et les étudiants de deuxième année (par rapport à ceux de première année) (OR : 1,9 ; IC 95% : 1,1-3,4) sont associés à l'apparition d'un premier épisode de cervicalgie.

Le sexe féminin a donné des résultats incohérents entre trois études, ainsi qu'un IMC élevé, le niveau d'activité physique et l'utilisation d'un ordinateur pendant <3 ou >3 heures par jour ne sont pas associés à l'apparition d'un premier épisode de cervicalgie. Les auteurs de cette revue systématique soulignent la nécessité de disposer de plus d'études de haute qualité et le nombre élevé d'études évaluant les facteurs de risque potentiels avec des résultats erronés.


La même année, Jun et al ont cherché à identifier les facteurs de risque pour le développement de douleurs cervicales gênantes chez les employés de bureau (Jun et al. 2021). Les résultats de cette étude confirment le rôle des facteurs de risque individuels, physiques et psychosociaux, indépendamment et en combinaison sur le développement de douleurs cervicales gênantes chez les employés de bureau. Les facteurs physiques, tels que le niveau d'activité physique, la posture et le conditionnement musculaire, ainsi que les facteurs psychosociaux, tels que la tension au travail et le stress psychologique, modifient potentiellement le risque que les employés de bureau développent des douleurs cervicales (Jun et al. 2021). Des caractéristiques générales telles que l'âge avancé et le sexe féminin peuvent menacer la santé cervicale des employés de bureau.

Histoire naturelle et facteurs pronostiques

En général, les revues étudiant l’évolution naturelle des cervicalgies sont arrivées à une conclusion similaire : l'évolution clinique de la cervicalgie est variable et pas entièrement favorable (Blanpied et al. 2017).

Kamper et al ont utilisé une approche méta-analytique pour synthétiser les données sur le rétablissement après un trouble aigu associé au Wiplash (WAD) (Kamper et al. 2008). Leurs résultats indiquent que le rétablissement est lent lorsque l’outil de mesure est l'intensité de la douleur, nécessitant 6 mois ou plus pour que l'intensité moyenne de la douleur atteigne la réduction cliniquement significative de 20%. Lorsque l'incapacité auto-évaluée était l’outil de mesure, le rétablissement n'était pas meilleur. Les scores moyens standardisés n'ont pas atteint une amélioration de 20 % au cours des 12 mois pour lesquels des données étaient disponibles (Kamper et al. 2008).  Sterling et al ont rapporté des trajectoires de récupération pour les résultats de l'invalidité du cou et du stress post-traumatique suite à une cervicalgie traumatique aiguë (Sterling et al. 2010).
Les cliniciens peuvent s'attendre à ce que les individus suivent l'une des trois trajectoires suivantes : problèmes légers avec récupération rapide (environ 45 % des individus, selon l'issue), problèmes modérés avec récupération partielle mais incomplète (environ 40 % des individus) et problèmes graves sans récupération (environ 15 % des individus). Quelle que soit l'issue, la récupération semble se produire le plus rapidement dans les 6 à 12 semaines suivant la blessure, avec un ralentissement considérable par la suite et peu de récupération après 12 mois (Sterling et al. 2010).

En ce qui concerne l'incapacité au niveau du cou et le stress post-traumatique, le rétablissement semble être le plus rapide dans les 6 à 12 semaines suivant la blessure, le taux de rétablissement ralentissant considérablement après cette période critique (Sterling et al. 2010).

Les données les plus récentes semblent généralement cohérentes avec les analyses antérieures de la Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders selon lesquelles environ 50 % des patients se rétablissent complètement dans l'année qui suit les WADs (Carroll et al. 2008).


On dispose de moins de preuves pour la cervicalgie aiguë non traumatique (idiopathique), mais les clients peuvent toujours s'attendre à ce que la récupération ralentisse considérablement après 6 à 12 semaines.

Dans les affections chroniques, l'évolution peut être stable ou fluctuante, mais dans la plupart des cas, elle peut être qualifiée de récurrente, caractérisée par des périodes d'amélioration relative suivies de périodes d'aggravation relative (Guzman et al. 2008).

Pour de nombreux patients atteints de radiculopathie cervicale aiguë, l'évolution clinique semble favorable, avec une résolution des symptômes sur plusieurs semaines ou mois.

Dans leur communiqué de presse du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle que les cervicalgies non traumatiques sont le plus souvent « communes », sans signe de gravité et ont une évolution spontanément favorable en quelques semaines dans la majorité des cas.

Il est conseillé pour tout thérapeute de surveiller l'aggravation de l'état clinique pendant la prise en charge non chirurgicale (Blanpied et al. 2017).

Établir un pronostic est un élément clé d'une prise de décision clinique. Connaître quels éléments indiquent un bon, un moyen ou un mauvais pronostic aide à comprendre le possible tableau des plaintes d'un patient. Cela peut aussi aider à décider ce qui nécessiterait des investigations plus approfondies ou bien des gestes ciblés dès le début de la prise en charge, de façon à prévenir tout passage à la chronicité ou à la persistance des douleurs. La connaissance de tous ces éléments indique si le pronostic est bon, moyen ou mauvais, mais cela ne peut pas être un pronostic certain.
En 2018, Bier et al soulignent que lorsque l'évolution actuelle de la cervicalgie est favorable et qu'il n'y a pas (ou peu) de facteur pronostique négatif, il n'y a pas d'indication pour une thérapie physique en plus de donner des informations et des conseils. Lorsque la récupération est retardée et que le kinésithérapeute peut influencer des facteurs pronostiques négatifs, il peut y avoir une indication pour une kinésithérapie.

Facteurs pronostiques

Dans le contexte de la cervicalgie, les facteurs pronostiques sont le plus souvent évalués dans les affections aiguës liées à un traumatisme (par exemple, l'entorse cervicale). Cela est probablement dû à la capacité d'identifier un moment précis (moment de l’accident) pour l'apparition de l'affection et offre la possibilité de quantifier l'ampleur de l'événement déclencheur (par exemple, la collision avec un véhicule à moteur [MVC]).

Les affections à début insidieux, comme la discopathie dégénérative ou les syndromes posturaux, ont une date de début ou une ampleur de l'événement moins précises, ce qui rend la recherche pronostique plus difficile.

Dans leur étude de révision 2017, Blanpied et al ont indiqué que des données de niveau modéré à élevé indiquent que le sexe féminin et/ou des antécédents de cervicalgie sont des facteurs de risque constants d’une nouvelle cervicalgie. Des données de niveau faible à modéré suggèrent que l'âge avancé, les exigences professionnelles élevées, le fait d'être ex-fumeur, un faible soutien et des antécédents de lombalgie peuvent également être des facteurs de risque (Blanpied et al. 2017).

Des preuves de niveau modéré à élevé indiquent que les cliniciens devraient recueillir et prendre en compte l'intensité de la douleur, le niveau d'incapacité auto-évalué, la catastrophisation liée à la douleur, les symptômes de stress post-traumatique (début de traumatisme uniquement) et l'hyperalgésie au froid lorsqu'ils établissent un pronostic pour leurs patients. Ces concepts et les outils recommandés correspondants sont résumés dans la diapositive ci-dessous. L'état de santé antérieur, y compris l'exercice régulier, les douleurs cervicales et les congés de maladie, peut offrir une valeur pronostique supplémentaire, surtout dans le cas des douleurs cervicales non traumatiques dans la population générale ou chez les travailleurs (Blanpied et al. 2017).

Une revue systématique de six études longitudinales prospectives (n = 2446 participants) a examiné les facteurs pronostiques de la persistance d'une cervicalgie non spécifique après un premier épisode (Verwoerd et al. 2019). Les auteurs ont résumé la qualité globale des preuves concernant l'intensité de la douleur et la non-récupération perçue à 3, 6 et 12 mois (Verwoerd et al. 2019). Les auteurs ont trouvé des preuves de qualité très faible à faible que le sexe masculin (OR : 3,1 ; IC 95% : 1,5-6,7), la présence de kinésiophobie (OR : 1,09 ; IC 95% : 1,02-1,15), une lombalgie coexistante (OR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,2) et un âge compris entre 45 et 59 ans (OR : 3,9 ; IC 95% : 2,2-6,7) sont associés à un plus mauvais pronostic en termes d'intensité de la douleur. Des preuves de faible qualité ont été trouvées pour les facteurs pronostiques associés à la non-récupération ; il s'agit de douleurs cervicales antérieures (OR : 1,67 ; IC 95% : 1,25-2,24), de douleurs lombaires coexistantes (OR : 2,29 ; IC 95% : 1,27-4,12) et de douleurs cervicales accompagnées de maux de tête (OR : 3,33 ; IC 95% : 1,35-8,33) (Verwoerd et al. 2019).

Les diapositives suivantes présentent une synthèse des données probantes sur les facteurs pronostiques des cervicalgies non spécifiques. Verwoerd et al. ont identifié un certain nombre de limitations clés dans la littérature disponible qui ont un impact sur notre compréhension actuelle du pronostic et des facteurs pronostiques associés à la cervicalgie persistante. Il s'agit notamment de la variabilité de la définition de la cervicalgie, de la faible description des facteurs pronostiques et de la mauvaise qualité méthodologique des études incluses (Verwoerd et al. 2019). Ainsi, davantage d'études de haute qualité utilisant des standardisées sont nécessaires pour mieux comprendre les facteurs pronostiques de la cervicalgie dans la population.

A noter que le Start Back Screening Tool initialement développé pour les personnes souffrant de lombalgie aiguë a récemment été modifié et validé pour les personnes souffrant de douleurs au cou (Bier et al. 2017). Il vise à stratifier les personnes souffrant de cervicalgie en risque faible, moyen et élevé de troubles chroniques combinés à un traitement ciblé pour chaque catégorie, mais la validité prédictive est faible.

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Bilan

Éléments constituants l’entretien :

Il est important de se rappeler que le motif de consultation (MDC) sera toujours double : la douleur et la gêne fonctionnelle.

On sait qu’une prise en charge centrée sur le patient et dans laquelle le patient est impliqué dans les décisions relatives à son traitement est reconnue comme le meilleur modèle de prise en charge (Committee on quality of health care in america, 2001).
Elle est construite sur la base du respect et de la réponse aux préférences individuelles, aux besoins, aux espoirs et au but du traitement.
L’entretien consiste tout d’abord à mettre en place la relation entre le thérapeute et le patient en lui fournissant un début de compréhension de sa cervicalgie et de l’impact de celle-ci sur son travail et sa qualité de vie.
Il s’agit également de déterminer le diagnostic, l'examen clinique et les directions du traitement.
De nombreuses conclusions sont attendues de cet entretien et chaque information obtenue sur un élément donne souvent des indications sur plusieurs issues possibles.
Il est important de noter que l’examen physique sera influencé par l’entretien avec le patient.
Bien entendu, l’échange avec le patient n’est pas nécessairement exhaustif, du moment que ce dernier peut introduire le processus de soin.

Éléments constitutifs de l'entretien avec le patient (Jull et al. 2021) : 

  • histoire et déroulement chronologique de la cervicalgie
  • localisation et description de la douleur
  • autres symptômes
  • caractéristiques des symptômes, mode de déclenchement, posture facilitatrice, mouvements et activités comme point de départ
  • sensation générale de bien-être ; qualité du sommeil, niveau d'activité
  • conséquences sur le travail et la participation sociale
  • état général ; médicaments ingérés
  • éléments du bilan ; imageries ; résultats de laboratoire
  • attentes du patient

Conclusion (Jull et al. 2021) : 

  • patient : relation et alliance thérapeutique de qualité ; connaissance des implications, besoins et croyances du patient ; 
  • mise en évidence des troubles musculo-squelettiques
  • mise en évidence des éventuels drapeaux rouges
  • idée provisoire sur le ou les mécanismes douloureux
  • idée provisoire des autres symptômes
  • connaissance des facteurs provoquant les signes cliniques, les limitations fonctionnelles, les limitations de participation sociale
  • prise en compte des modérations psychologiques ou sociales
  • diagnostic provisoire
  • élément du pronostic
  • finalité du traitement et mesure des résultats

Communication avec le patient :


Le succès d’une prise en charge nécessite une communication de qualité, en ayant toujours en tête cette idée de prise en charge centrée sur le patient. Il faut le laisser raconter son histoire, écouter attentivement, clarifier les informations nécessaires et demander plus de précision si nécessaire.

Les patients veulent être entendus, être compris et être sûr que leur douleur cervicale est reconnue et comprise (MacDermid et al. 2013). Il faut prendre le temps d’expliquer au patient le décalage entre leur douleur cervicale et leur radiographie qui est dite normale. Une affirmation comme votre douleur est dans votre tête peut aisément être mal interprétée, laissant le patient dans un état de frustration puisque le thérapeute pense que sa douleur est psychologique. S'intéresser au patient, lui montrer de l’empathie, de l'intérêt et de la compassion sont des éléments importants dans la contribution du thérapeute aux soins (O'Keeffe et al. 2016). Il s’agit d’écouter et d’interpréter les informations données par le patient en vue de l’élaboration des décisions cliniques. Le thérapeute doit être capable d’acquérir les nouvelles informations données par le patient tout en répondant à toutes les interrogations ou éventuelles peurs dont le patient fait état (Josephson et al. 2015). Il en va de la réussite d’une bonne relation collaborative qui résulte de la sensibilité du thérapeute aux attentes et aux besoins du patient.  


Premières idées sur les troubles MSQ

Comme nous l’avons mentionné plus haut, la douleur cervicale constitue un symptôme aux origines multifactorielles bien qu’on peut affirmer sans hésitation que les causes musculo-squelettiques ou douleurs cervicales mécaniques représentent la majorité des troubles cervicaux. Toutefois, les causes de cervicalgies non-musculo-squelettiques sont tout de même régulières.

Par conséquent, un des premiers objectifs de l'examen initial est de s'assurer que le patient présente bien des troubles musculo-squelettiques.

Malgré la complexité de certaines descriptions et tableaux cliniques, le thérapeute peut envisager assez sereinement dans un premier temps une origine mécanique ou musculo-squelettique si la douleur est ressentie dans la région postérieure du cou (avec ou sans extension aux régions avoisinantes).

Il convient également de vérifier si les symptômes du patient sont modulables mécaniquement, c’est-à-dire s’ils s’aggravent ou s’estompent avec des postures ou des mouvements du cou.


Concernant les douleurs cervicales récurrentes, il sera important de comprendre la chronologie de ces récurrences, les éléments déclenchants et le schéma moteur à l’origine de ces retours de douleur. Le thérapeute devra être particulièrement vigilant lorsque l’histoire du déclenchement de la pathologie ne semble pas suivre le cheminement habituel de la pathologie. Il sera effectivement plus rassurant pour le thérapeute d’entendre une histoire de la cervicalgie présentant des descriptions de symptômes et une chronologie en accord avec des troubles musculo-squelettiques cervicaux mécaniques.

Écarter les drapeaux rouges :


C’est donc par le biais de l’entretien que le thérapeute va pouvoir éliminer un bon nombre de drapeaux rouges. En effet, le récit de l’histoire de la maladie, une identification des symptômes ou partie de symptômes inhabituels semble essentiel pour déterminer la présence de potentiels drapeaux rouges. Ces drapeaux rouges pourraient éventuellement indiquer des pathologies MSQ sous-jacentes plus sérieuses comme une fracture par exemple ou bien des pathologies non-musculo-squelettiques. Ces signes d’avertissement nécessiteront alors une ré-orientation vers un médecin afin que le patient puisse bénéficier d’un diagnostic médical supplémentaire.

Neufs catégories de pathologies graves ont été identifiées et la présence des « drapeaux rouges » respectifs doit faire l’objet d’un questionnement précis du patient comme suit :

  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une fracture traumatique.; (Nordin et al. 2018).  
    Il est recommandé au kinésithérapeute d’utiliser les règles de prédiction clinique, règle Canadienne C-Spine ou critères NEXUS (âge >65 ans), pour exclure la présence de fractures ou de dislocations chez les patients ayant subi un traumatisme modéré récent (moins de 48 heures) à la nuque  (Michaleff et al. 2012 ; Nordin et al. 2018).  Selon une revue systématique, la sensibilité des deux méthodes (NEXUS et C-Spine) est élevée. Par conséquent, pour les patients avec un résultat négatif pour les deux méthodes de dépistage, la possibilité de fracture peut être exclue de manière fiable (Michaleff et al. 2012).
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence de fractures ostéoporotiques : antécédents
    d’ostéoporose, prise prolongée de corticostéroïdes, âge avancé.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’un cancer : antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge> 50. Cela est inhabituel chez les patients qui se présentent, en première intention avec des douleurs postérieures du cou et de la nuque, sans autre symptôme neurologique ou systémique (Bogduk et al. 1999).
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une infection vertébrale : fièvre, usage de drogue par voie intraveineuse, infection récente.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une myélopathie ou de déficits neurologiques
    sévères ou progressifs : raideur nucale avec douleur, douleur au bras et faiblesse, changements sensitifs aux membres inférieurs, motricité affaiblie et atrophie, hyperréflexie, démarche spastique.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une dissection de l’artère carotide/vertébrale : un début récent, modéré ou sévère de maux de tête ou d'une douleur dans le cou qui s'aggrave ,1 tableau transitoire des symptômes de Row logiques ou bien un risque infectieux récent, ou bien encore de petits traumatismes de la tête et du cou doivent alerter le thérapeute sur des risques de dissection artérielle (Cassidy et al. 2017 ; Thomas et al. 2016).
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’hémorragie cérébrale ou de lésion intracrânienne : apparition soudaine et intense de maux de tête.
  • « Drapeaux rouges » suggérant la présence d’une arthrite inflammatoire : raideur matinale,
    gonflement de plusieurs articulations.
  • « Drapeaux rouges » suggérant une douleur d’origine viscérale : une douleur d'origine cardiaque peut être ressentie dans la région antérieure du cou (Bakhshi et al. 2017).

La présence de « drapeaux rouges » permet au thérapeute d’identifier une possible cervicalgie de grade IV qui doit être référée à un médecin pour évaluation et/ou imagerie dans le cadre d’une suspicion de pathologie grave. La prise en charge ne sera possible que si le compte rendu médical et/ou l’imagerie ne révèlent aucune contre-indication à la prise en charge en kinésithérapie.

Il semble important de mentionner le cas des enfants se présentant avec un torticolis aigu. Ces patients doivent être radiographiés pour vérifier la stabilité rotatoire des vertèbres Atlas-Axis (Roche et al. 2001). Bien que cette instabilité soit peu fréquente, elle peut néanmoins se produire spontanément suite à un traumatisme banal. On peut également retrouver ce manque de stabilité à la suite d’une laxité ligamentaire, une opération chirurgicale de la tête ou du cou ou d’une inflammation (ex : une tonsilite).
Bien qu’une fixation chirurgicale puisse occasionnellement être réalisée, l’instabilité rotatoire atlas-axis est généralement prise en charge de manière conservatrice (Morales et al. 2016).


Toutefois, l'exactitude diagnostique de l'identification de maladies graves par la présence de drapeaux rouges chez les patients souffrant de douleurs cervicales n'a pas encore été validée (Cohen et al. 2017 ; Mcdonald et al. 2019). Certains auteurs suggèrent même que les maladies graves du cou sont rarement associées aux drapeaux rouges (Cohen et al. 2017 ; Mcdonald et al. 2019). Par conséquent, il est recommandé de surveiller les patients qui présentent un ou plusieurs drapeaux rouges en termes de changements ou d'aggravations des symptômes ou de présentation de nouveau symptôme tel que la faiblesse musculaire.
Une évaluation complémentaire peut également être indiquée, comme un examen neurologique (en cas de déficits neurologiques), en cas de présence de fièvre (en cas de suspicion d'infection) et de traumatisme (en raison de la possibilité de lésions structurelles majeures).
Si la cause de la douleur cervicale n'est pas un traumatisme et qu’elle s'aggrave progressivement, des examens d'imagerie complémentaires seront indiqués dans certaines situations spécifiques (Mcdonald et al. 2019). Nous reviendrons plus loin dans ce module sur l’intérêt des imageries dans les cervicalgies.

Décision prévisionnelle sur le ou les mécanismes de la douleur

On va chercher à estimer la sévérité de la douleur et son origine éventuelle (région haute, moyenne ou basse du cou). Pour cela, on interroge le patient afin de se renseigner sur toutes les caractéristiques de sa douleur et ainsi mettre en lumière tout ce qui concerne l’histoire de sa manifestation, sa localisation, son intensité, sa qualité et également son évolution selon les différents mouvements ou positions et en général son évolution durant la journée. Une interprétation importante relie les différents mécanismes de la douleur (nociception, inflammation, sensibilisation neuropathique centrale ou périphérique du système nerveux).

Ces mécanismes de la douleur vont orienter l’examen. En effet, la présence d'une forte douleur, associée à une sensibilisation centrale, implique une attention particulière car une exacerbation de la douleur peut facilement être déclenchée et survenir dans n'importe quelle situation. Elle peut aussi bien être associée aux douleurs chroniques qu’aux douleurs aiguës (Sterling et al. 2003). On sait aussi qu’elle survient le plus fréquemment après un traumatisme mais également à une fréquence plus faible à la suite d’une flexion/extension forcée et dans les cas de radiculopathie cervicale (Chien et al. 2008). En revanche, cette sensibilisation centrale est rarement présente dans les douleurs idiopathiques du cou (Malfliet et al. 2015).

Le thérapeute va tenter de distinguer chaque mécanisme douloureux en dressant une liste des descripteurs de la douleur et des comportements associés.
La présence d'une douleur localisée dans la région des épaules et du cou et qui peut être projetée dans le bras et/ou dans le thorax peut faire suspecter une douleur nociceptive. Une douleur est intermittente durant un cycle de 24h ou bien une sensation sourde et continuelle est souvent entrecoupée d'épisodes aigus. Dans le cas de cette douleur nociceptive, on retrouve typiquement des schémas mécaniques avec des positions et des mouvements qui modulent les symptômes (déclenchement, apaisement) (Smart et al. 2012). La douleur inflammatoire est associée aux douleurs nociceptives lorsque celle-ci est accompagnée d'une douleur sourde prononcée ou prolongée à la suite d'une activité.

Si on s’intéresse à la douleur neuropathique, celle-ci est rencontrée dans les radiculopathies périphériques. Bien que ça ne soit pas systématiquement le cas, la douleur neuropathique cervicale est habituellement présente dans le membre supérieur dans une répartition métamérique.

Une des caractéristiques de cette douleur est d'être à démarrage vif et aigu ou comme une brûlure. Elle est souvent continue et il est complexe de l’apaiser. D’autres sensations peuvent être présentes comme par exemple une sensation de pincements, de piqûres ou d’engourdissements (Smart et al. 2012).

Une sensibilisation du système nerveux central ou périphérique peut être envisagée lorsqu’on peut mettre en évidence une large diffusion de la douleur avec une allodynie ou une hyperalgésie (mécanique, thermique). On rencontre fréquemment une sensibilité douloureuse exacerbée par le mouvement et une fois aggravée, la douleur peut persister pendant des heures avant de s’apaiser.
Bien entendu, il est rare qu’un patient ne présente qu’un seul mécanisme douloureux dans le cas des cervicalgies. Ces derniers peuvent être présents simultanément.
Par exemple, il est fréquent de rencontrer un patient se plaignant d’une douleur dans le cou suite à un mouvement (nociception) ainsi que de douleurs de type radiculopathie cervicale (neuropathique).
De même, et particulièrement chez les patients souffrants de séquelles aiguës ou chroniques d’une flexion-extension forcée du cou, on peut aisément retrouver une combinaison d’une douleur nociceptive localisée, une douleur neuropathique et une sensibilisation centrale (Sterling et al. 2004 ; Smith et al. 2014).
Dans le cas plus spécifique des céphalées cervicogéniques, on retrouve un mécanisme douloureux de type nociception via un dysfonctionnement articulaire local (CO-C1 ou C2-C3) même si certains auteurs pensent que cette céphalée puisse être la conséquence d’une expansion douloureuse d’origine rostrale et neuroaxiale d’une sensibilisation centrale, à partir du noyau trigéminé-cervical (Chua et al. 2011).

Prise en compte d'autres symptômes

Troubles sensorimoteurs


Comme nous l’avons mentionné plus haut, il existe une grande variété de symptômes susceptibles d’accompagner les cervicalgies. On peut par exemple retrouver des symptômes comme de légers étourdissements ou des vertiges, une instabilité posturale, des troubles visuels et une insuffisance cognitive, comme une perte de concentration. Tous ces symptômes peuvent fréquemment être associés à une altération du contrôle neuromusculaire qui constitue une caractéristique typique des cervicalgies.
Toutefois, il est important de garder à l’esprit que si le patient présente des vertiges, ceux-ci peuvent témoigner d’un léger traumatisme crânien à l’origine des cervicalgies. Ces vertiges peuvent également être le reflet d’un trouble vestibulaire central ou périphérique ou bien même d’un trouble vasculaire (telles qu'une insuffisance artérielle vertébrale ou une dissection de cette même artère).

Par conséquent, le kinésithérapeute devra rester vigilant quant à la nature et à l’évolution de ces symptômes et ré-orienter le patient vers un spécialiste si la source des problèmes requiert davantage d’examens.

Rôle du sommeil :

De nombreux chercheurs se sont penchés sur le rôle des troubles du sommeil en lien avec les états cervicalgiques. Certains résultats suggèrent que les patients cervicalgiques souffrant également d’insomnies répondent probablement moins bien au traitement que les patients ayant une bonne qualité de sommeil (Kovacs et al. 2015 ; Paanalahti et al. 2016). De plus, il est important de noter qu’une altération de la qualité du sommeil peut non seulement impacter la santé du cou mais également et surtout la santé dans son ensemble (Aili et al. 2015).

Par ailleurs, il a été rapporté un plus grand niveau de dépression lié à des insomnies cliniquement confirmées chez les patients souffrant d’une cervicalgie chronique (Kim et al. 2015).
Il est donc important d’investiguer l’éventuelle relation entre une mauvaise qualité de sommeil et une cervicalgie étant donné que la douleur cervicale peut impacter négativement le sommeil et inversement un trouble du sommeil peut contribuer à la persistance de la cervicalgie. Si l’altération de la qualité du sommeil constitue le premier symptôme, il peut être intéressant de se référer à un spécialiste pour aider le patient.

Identifier les facteurs déclenchants

Il convient d’identifier et mettre en évidence les activités, mouvements et positions qui ont tendance à aggraver ou au contraire à diminuer les symptômes du patient. Cette évaluation permet d’informer le thérapeute sur le mécanisme des douleurs et également de connaître les mouvements, forces ou charges non-tolérés par les structures cervicales.  

Dans la diapositive ci-dessous, certains exemples de facteurs provoquant une cervicalgie sont repris avec pour chacun d’entre eux les éventuelles interprétations permettant d’orienter les investigations lors de l’examen clinique. 

Exemple d’interprétation (Jull et al. 2021).

1. Exacerbation des douleurs dans la région sous occipitale lors de rotations rapides ( par exemple: en conduisant) : 

  • Dysfonction au niveau de C1-C2
  • Sens des mouvements délétère

2. Déclenchement d’une douleur cervicale lorsque le patient regarde vers le bas pour lire ou utiliser un appareil durant une période prolongée.

  • Tensions excessives sur les structures postérieures ; compression des structures antérieures
  • Déficits d’endurance des extenseurs pour accomplir la tâche.

3. Douleur cervicale puis céphalées plus tardives qui se développent à la suite d'un travail prolongé devant un PC :  

  • Mise en charge excessive et dysfonctionnement dans les articulations de la région cervicale haute
  • Contrôle des positions délétère
  • Déficit d’endurance des muscles fléchisseurs profonds
  • Mauvais contrôle des muscles scapulaires

4. Le port des sacs de commissions augmente les douleurs du cou : 

  • Compressions excessives sur les articulations cervicales
  • Altération du contrôle des muscles scapulaires
  • Déficits de contrôle des muscles fléchisseurs et extenseurs
  • Charge trop importante sur le plexus brachial

5. Évaluer l’origine des douleurs cervicales et des vertiges, instabilité : 

  • Dysfonctionnement des articulations du rachis cervical supérieur
  • Contrôle insuffisant et déficit des fléchisseurs du cou
  • Altération de la fonction sensorimotrice, mauvaise proprioception, équilibre précaire
  • Écarter une insuffisance vertébro-basilaire

Comme nous l’avons mentionné plus haut, l’entretien viendra orienter l’examen clinique. Par conséquent, le thérapeute vérifiera ses interprétations lors de l’examen clinique. Dans la mesure où les résultats envisagés lors de l’entretien sont confirmés lors de l’examen clinique, le raisonnement clinique devient alors de plus en plus précis.
Il est très important de comprendre quels sont les mouvements, positions et activités qui diminuent les symptômes.  Ces éléments peuvent non seulement contribuer au diagnostic clinique mais permettent également de donner des pistes pour aider le patient à résoudre son problème lors de la rééducation.

Il n’est pas rare qu’un patient vienne consulter lorsque la douleur devient vraiment handicapante. Par conséquent, les soins en kinésithérapie sont souvent guidés par l’urgence et le thérapeute se concentre bien souvent sur l’épisode aigu plutôt que sur le tableau général de la santé du sujet. Or nous avons vu plus haut que la cervicalgie pouvait être caractérisée par sa récurrence et l’entretien des contraintes excessives liés aux positions, aux pratiques professionnelles ou de loisirs.  

Dans ce dernier cas, le thérapeute devra tenter de diminuer les facteurs entretenant la pathologie, freiner sa progression et améliorer les conditions de travail, les pratiques de loisirs….

Le thérapeute cherchera à connaître l’impact total des troubles cervicaux dans la vie quotidienne du patient.
Il conviendra donc de se questionner sur la réduction et la modification des activités de loisirs ou professionnelles par le patient. Sont-elles motivées par les troubles cervicaux ?
Le thérapeute cherchera également à savoir quelles sont les attentes du patient et ensemble, ils pourront déterminer lesquelles sont réalisables dans l’objectif de la rééducation.

Identifier les modérateurs socio-psychologiques

Comme nous l'avions vu précédemment, les thérapeutes doivent garder à l'esprit que de nombreuses émotions et comportements acceptables sont tout à fait normaux pour des patients qui souffrent de douleurs cervicales et plus particulièrement en phase aiguë.

Par conséquent, il semble contre-productif et même délétère pour la bonne évolution de la rééducation, d’étiqueter des comportements normaux comme étant mal adaptée (Stewart et al. 2011).

Dans la littérature, on retrouve une multitude de scores et questionnaires consacrés à l’état psychologique permettant de fournir au thérapeute des indications sur l’état émotionnel du patient (cf : outils de mesures).

Toutefois, bien que dans la recherche, ils soient fréquemment utilisés pour évaluer l’impact des caractéristiques psychologiques sur le pronostic et l’efficacité du traitement, ils ne doivent pas être utilisés excessivement en clinique. Ces questionnaires doivent être utilisés judicieusement et pas de manière habituelle, en particulier ils sont à éviter lors de la première séance avec le patient. Le thérapeute doit donc réfléchir à l’intérêt de son utilité et au moment auquel il peut être transmis.

Il convient également de rappeler que les questionnaires et scores psychologiques ne fournissent pas de diagnostic. Une mauvaise interprétation ou une utilisation inappropriée de ces outils peuvent entraver le bon déroulement de la prise en charge (Maujean et al. 2017 ; Stewart et al. 2011).


Lorsqu’un patient fait la démarche de consulter un thérapeute pour une cervicalgie, ce dernier a l’espoir de repartir avec des conseils découlant d’un examen clinique approfondie ainsi qu’une programmation de traitements et d’exercices. C’est pourquoi, en tenant compte de ces attentes, il ne semble pas judicieux de confronter soudainement le patient à un questionnaire psychologique, ce dernier pouvant penser que le thérapeute imagine que les douleurs du patient sont dans sa tête.

En revanche, plus tard dans la rééducation, si le thérapeute s’aperçoit d’une stagnation ou d’une mauvaise progression du patient, il peut éventuellement investiguer la sphère psychologique à l’aide de questionnaire pour chercher à savoir si des éléments tels qu’une dépression, un état anxieux, un stress post-traumatique ou une raison personnelle ne sont pas responsables d'une modération des symptômes et d'une entrave à la guérison.

A ce moment-là, le thérapeute peut faire part de ses soupçons au patient puis lui proposer de répondre à un questionnaire permettant de confirmer ou au contraire de rejeter ses soupçons.
Cette démarche permet également de préserver une coopération essentielle à la prise en charge des éventuels problèmes psychologiques et ainsi favoriser la guérison.

Les outils de mesures utiles pendant l’entretien :

Cliniquement, les OM sont utilisés à diverses fins. Premièrement, avant l'intervention à des fins de diagnostic et de pronostic pour permettre la classification des patients en sous-groupes significatifs et la définition d'objectifs de traitement (Lansky et al. 1992 ; Kramer et al. 2006). Deuxièmement, pendant l'intervention pour surveiller la progression de l'état, détecter les changements et faciliter la communication avec les patients et les autres professionnels de la santé (Greenslade et al. 2004 ; Bot et al. 2005). Enfin, après intervention pour déterminer l'efficacité, l'efficience et la rentabilité de l'intervention donnée ( CSP, 2012 ).

De nombreux outils de mesure des résultats rapportés par les patients pour les douleurs cervicales sont décrits dans la littérature.

Pour la plupart, ces outils de mesure ne sont pas validés et les propriétés de mesure de ces échelles restent incertaines.

Dans leur étude de révision de 2017, les auteurs indiquent toutefois que le NDI peut être un outil de résultats fonctionnels pertinent pour évaluer le patient souffrant d’une cervicalgie (Blanpied et al. 2017). Les scores NDI vont de 0 à 50 points et le changement minimale détectable est de 5 points ou 10 % du total des points. Il y a dix questions, chacune étant responsable de différents domaines tels que l'intensité de la douleur, les soins personnels, le soulèvement des charges, la lecture, les maux de tête, la concentration, le travail, la conduite automobile, le sommeil et les loisirs. Une revue systématique de 2019 a suggéré que le NDI a une excellente fiabilité pour un intervalle test-retest d'une semaine (ICC : 0,92 ; IC 95 % : 0,85-0,96) (Lemeunier et al. 2019).
Dans une revue antérieure de faible qualité, Holly et al ont trouvé que le NDI, le Patient Specific Functional Scale (PSFS) et l'échelle de la North American Spine Society étaient fiables, valides et adaptés pour évaluer la radiculopathie en vue d'interventions non chirurgicales (Holly et al. 2009).

De plus, une directive clinique de haute qualité recommande fortement l'utilisation de l'indice NDI, du SF-36, le Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12)et de l'échelle visuelle analogique (VAS) pour évaluer le traitement de la radiculopathie cervicale résultant de maladies dégénératives (Bono et al. 2011).

Une étude de qualité acceptable réalisée par Horn et al a révélé que le PSFS était plus fiable que le NDI chez les patients souffrant de dysfonctionnement cervical ou de radiculopathie cervicale (Horn et al. 2015).

Pour rappel, l'objectif du PSFS est de fournir aux cliniciens une mesure des résultats valide, fiable, réactive et efficace qui serait facile à utiliser et applicable à un grand nombre de présentations cliniques (Stratford et al. 1995) (problèmes de dos, de cou, de genoux et des membres supérieurs (Hefford et al. 2012 ; Westaway et al. 1998).

Cette échelle permettant aux patients de nommer et d'évaluer les fonctions dans lesquelles ils rencontrent des difficultés (Westaway et al. 1998) aiderait à établir les bases initiales d'une prise de décision avec le patient. Cette échelle peut également être utilisée pour établir et évaluer les progrès faits pour atteindre les objectifs. Il est en effet souvent bénéfique d’établir avec le patient en fin d’entretien, des objectifs à atteindre progressivement jusqu’aux attentes et résultats finaux. En effet, ces objectifs progressifs vont permettre au patient des changements dans les symptômes, le mode de fonctionnement physique et psychologique ainsi que dans son approche vis-à-vis de son travail et de sa vie sociale.

Le thérapeute pourra également évaluer la fatigue, les symptômes de stress post traumatique, le retour aux activités habituelles de la vie quotidienne ou le retour au travail. Carroll et al. (Carroll et al. 2012) ont démontré l’intérêt d’une simple question sur le résultat : comment avez-vous bien récupéré ? »  de manière à obtenir un bref compte rendu d'évaluation de la guérison. Cette question semble particulièrement intéressante à poser pour des patients qui ont récupéré sur une longue durée, ou ceux victime d'un accident en flexion extension forcée du coup.

La guérison est évaluée par une échelle de 6 réponses à option allant de «  tout va bien » jusqu'à «  ne cesse de s'empirer ».

Afin de mesurer les limitations d’activités et de restriction de participation, le thérapeute peut utiliser l'outil Spinal Function Sort (SFS). Cet outil est utilisé pour mesurer la capacité perçue d'une personne à s'engager dans des activités fonctionnelles en évaluant sa capacité sur une série de 50 tâches fonctionnelles représentées graphiquement et simplement décrites (Matheson et al. 1993). Chaque tâche est évaluée sur une échelle de 0 à 4 points, ce qui donne une gamme de scores de 0 à 200. Bien que l'outil Spinal Function Sort soit prometteur pour prédire le retour au travail chez les personnes souffrant de lombalgie chronique (Oesch et al. 2010 ; Borloz et al. 2012)  il n'a pas été utile pour prédire le retour au travail lors de périodes de suivi supérieures à 1 mois chez les personnes souffrant d'une entorse cervicale subaiguë (Trippolini et al. 2015).

En 2016, Fillingim et al recommandent d'évaluer 4 composantes de la douleur : (Fillingim et al. 2016)

  1. l'intensité de la douleur (par exemple, échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS) (Hjermstad et al. 2010). A noter que la différence minimale d'importance clinique de la NPRS est une réduction de 2 points ou de 30 %.
  2. les autres qualités perceptives de la douleur (par exemple, demander au patient de décrire le caractère de la douleur), 
  3. la distribution corporelle de la douleur (par exemple, en utilisant un body chart),
  4. les caractéristiques temporelles de la douleur (par exemple, demander au patient comment la douleur fluctue avec l'activité et le repos, et sur une journée, une semaine ou un mois).

Chez certains patients, Fillingim et al ont également recommandé d'envisager l'utilisation d'une approche basée sur les mécanismes, comme les outils de dépistage de la douleur neuropathique (Fillingim et al. 2016). Les tests sensoriels quantitatifs, y compris les diapasons, les monofilaments (Fillingim et al. 2016) et les outils d'hyperalgésie au froid, peuvent également jouer un rôle dans l'évaluation de la douleur d'un patient. 
Enfin, Fillingim et al ont recommandé que l'évaluation de la douleur soit combinée à d'autres domaines tels que le fonctionnement physique et psychosocial (Fillingim et al. 2016). 

Une revue de Turk et al donne un aperçu des mesures et des procédures permettant d'évaluer un ensemble de facteurs psycho-sociaux et comportementaux clés qui pourraient être importants dans la douleur chronique (Turk et al. 2016).  En tenant compte des conseils énoncés plus haut concernant la bonne utilisation de ces questionnaires psychologiques, en voici quelques-uns :  L‘hospital anxiety and depression scale’ (évaluation de l’anxiété et la dépression) (Snaith. 2003 ; Cosco et al. 2012), le ‘pain catastrophizing scale’  (évalue le degré de kinésiophobie) (Sullivan et al. 1995), le Tampa scale of kinesiophobia (mesure la peur du mouvement liée à la douleur) (Hudes et al. 2011), le short form 12 health survey (Montazeri et al. 2011), le EQ-5D-5L (mesure de la qualité de vie) (Wahlberg et al. 2019) et le brief pain inventory (mesure de l'intensité de la douleur) (Song et al. 2016). 

De manière générale, les mesures des résultats doivent être spécifiques pour chaque patient et doivent être capables de mesurer un réel changement de l'état clinique.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen clinique du patient cervicalgique, au même titre que tout examen clinique, doit respecter quelques principes (Loubière et al . 2013) :

– il doit être systématique, bilatéral et comparatif ;

– il doit avoir pour but final la recherche étiologique. L’efficacité du traitement en dépend

– il est qualitatif et fait donc appel au ressenti du praticien ;

– il est quantitatif pour permettre une traçabilité dans la prise en charge ;

– il est local, régional et à distance : il ne s’intéresse pas qu’au rachis cervical ;

– il doit suivre l’image de « l’entonnoir ». Le praticien réalisera des tests globaux au départ qui deviendront plus spécifiques si nécessaire.

L'examen physique peut comprendre l'inspection de la posture, la palpation, la mesure de l'amplitude des mouvements, la mesure de la force musculaire, le test des réflexes, le test de la sensation et des tests spécifiques. Le choix de ces procédures d'examen physique dépendra des résultats de l'anamnèse et du diagnostic ou des diagnostics suggérés par ces résultats. Le but de l'examen physique est de confirmer ou d'infirmer ce diagnostic initial (Verhagen et al. 2021).

Comme pour l’entretien, certaines conclusions sont attendues au terme de l’examen clinique : 

  1. Un diagnostic physique qui identifie la source des symptômes, confirme les mécanismes de la douleur et définit les troubles associés dans les systèmes sensitif, articulaire, nerveux, neuromusculaire et sensorimoteur.
  2. Un diagnostic fonctionnel permettant de mettre en évidence les positions, les mouvements et les activités qui modulent immédiatement les douleurs cervicales.
  3. Une compréhension intuitive de l’influence du travail, de l'environnement du travail, du sport ou des activités quotidiennes sur les symptômes.
  4. Des pistes évidentes à explorer concernant le programme de prise en charge.
  5. Un ensemble de mesures et de résultats formant les marqueurs et critères de jugement permettant d'évaluer la progression du traitement.

Comme pour la majorité des diagnostics, le thérapeute ne peut ni ne doit prendre une décision à la suite d’un seul résultat. On ne peut garantir qu’il s’agisse d’une pathologie musculo-squelettique sur la base d’un seul résultat ou d’un défaut isolé. 

Durant l’examen clinique, il conviendra de se demander si l’ensemble des symptômes et plus globalement le schéma général est cohérent ? 

Il faut garder à l’esprit que l’examen clinique constitue un processus continu de réflexion tout au long de la rééducation durant lequel le thérapeute va évaluer, traiter et réévaluer le patient (Hengeveld et al. 2013). 

Cette notion de processus continue met en évidence l’importance des mesures de résultats centrées sur le patient afin d’observer les modifications des symptômes grâce à l’EVA ou bien sur des échelles comme le PSFS (Abbott et al. 2014 ; Westaway et al. 1998). 

Toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, la disparition des symptômes ne signifie pas automatiquement que les causes de ces symptômes ou les facteurs contribuant à ces symptômes aient automatiquement disparu (Fisher et al. 2015 ; Jull et al. 2002 ; Reid et al. 2015). 

L’examen clinique semble également être un bon moyen d’encourager le patient à être acteur de sa prise en charge. En effet, le patient pourra profiter de l’examen clinique pour éduquer le patient en mettant en évidence les éventuels liens entre ses symptômes et les plaintes fonctionnelles comme une altération des mouvements ou des fonctions musculaires, une mauvaise position. Cela permettra au patient de comprendre ses symptômes et lui fournir des bases pour le changement de comportement (changement de position au travail…). Cela lui permettra également de comprendre la logique du traitement et donc d'optimiser sa participation et sa compliance. 

Il peut être pratique pour le kinésithérapeute d’organiser de manière logique la conduite de son examen clinique. Par exemple, il semble intéressant de limiter les changements de position du patient et une progression permet également de mettre en évidence une certaine logique entre les différents éléments identifiés.  

Bien entendu, tous les tests présents dans cet examen clinique ne sont pas forcément pertinents pour tous les patients. De même l’ordre de la progression de l’examen clinique ci-dessous n’est pas figé et peut-être modifié en fonction du raisonnement du thérapeute et de l’état du patient. 

Proposition d’une progression logique d'un examen de la région cervicale selon Jull et al. 2021

POSITION

Debout-assis

  • Le patient rapporte des douleurs provoquées par des mouvements ou des positions
  • Analyse posturale

Assis

  • Analyse posturale
  • Evaluation des amplitudes articulaires actives
  • Evaluation des mouvements dans les 3 plans
  • Profil de la vitesse et de la vélocité des mouvements
  • Tests consacrés aux mouvements pour une prise en charge supplémentaire
  • Test de diagnostic des mouvements
  • Test pour une position d'insuffisance de l'artère vertébrale

Coucher dorsal

  • Evaluation sensorielle et des mécanismes de la douleur
  • Examen du système nerveux : 
  • Examen neurologique clinique
  • Test de la mécanosensibilité des tissus nerveux
  • Palpation des nerfs
  • Examen Manuel
  • Déplacements intervertébraux physiologiques et passifs
  • Évaluation des ligaments craniocervicaux

Coucher ventrale

  • Examen manuel
  • Glissements antéro-postérieurs
  • Test musculaire :
  • Test des muscles scapulaires

Coucher dorsal 

  • Test des muscles scapulaire
  • Test de la flexion cranio cervicale
  • Force et endurance des muscles fléchisseurs du cou

A genoux sur 4 points

  • Test des muscles extenseurs du cou
  • Évaluation de la force et de l'endurance des muscles extenseurs du cou

Test sensorimoteur

  • Position du cou et sens du mouvement :
  • Perception de la position du cou
  • Perception du mouvement cervical
  • Équilibre debout
  • Évaluation oculomotrice :
  • Stabilité du regard
  • Suivi par les yeux : poursuite fluide de la rotation du cou
  • Coordination œil tête ; coordination œil tronc

Analyse des positions ou mouvements provoqués


Analyse des attitudes

Comme nous l’avons évoqué précédemment dans ce module, une attitude avancée de la tête a couramment été l'objet d'une grande attention et souvent considérée comme une position néfaste dans les troubles de la région cervicale. Dans cette position, on observe une extension de la région cervicale haute et une flexion du rachis cervical inférieur. Dans le même temps, cette attitude avancée de la tête a été associée à un raccourcissement des muscles extenseurs sous occipitaux et à un allongement des muscles long de la tête, multifides et du semi épineux de la tête (Khayatzadeh et al. 2017).

Cette position est également fréquemment associée à une cyphose thoracique ou cervico-thoracique exagérée (Lau et al. 2010 ; Quek et al. 2013) et à une diminution des amplitudes (Quek et al. 2013 ; De-la Llave-Rincón et al. 2009). Il est important de garder à l’esprit cependant que tous les patients cervicalgiques ne présentent pas une attitude avancée de la tête et la faiblesse musculaire associée à cette antéposition de la tête est discutable (Lau et al. 2010 ; Oliveira et al. 2016 ; Richards et al. 2016 ; Yip et al. 2008).

Chez l’ensemble des patients il sera intéressant d’observer l’attitude en position assise et plus particulièrement chez les patients qui rapportent une aggravation des symptômes dans cette position. De plus, les individus qui ne présentent pas d’attitude avancée de la tête en position debout en présentent souvent une lorsqu’ils sont assis (ShaghayeghFard et al. 2016).

Pour rappel, une attitude relâchée de la tête en flexion avancée est associée à une hypertonie des muscles extenseurs du cou susceptibles de provoquer des contraintes excessives sur les structures cervicales (Edmondston et al. 2011).

En position debout, le thérapeute peut observer la posture rachidienne en évaluant la position de la tête et de la ceinture scapulaire, les courbures thoraciques et la région lombo-pelvienne. Dans le cas où le thérapeute remarque une position anormale, par exemple une mauvaise position thoracique ou scapulaire, le kiné peut tenter de modifier directement la posture et regarde si la correction influence les symptômes.

Lorsque le patient est placé en position assise avec la région lombo-pelvienne et le rachis en position neutre spontanée, le thérapeute évalue de nouveau la posture. Le kiné peut également inviter le patient à s’asseoir dans une position érigée maintenue ou au contraire dans une position avachie ou en flexion.

Le thérapeute peut également demander au patient de s’asseoir dans la position qu’il considère comme étant la meilleure et le kiné observera à nouveau les différentes courbures du rachis, un éventuel contrôle insuffisant de la région lombaire… (Caneiro et al. 2010 ; Richardson et al. 2004)

Concernant la position de la scapula, le thérapeute pourra se servir de quelques repères : l’épine de la scapula est généralement au niveau du processus épineux de T3 ou T4. L'angle supérieur de la scapula est au niveau du processus épineux de T2 ou T3 tandis que l’angle inférieur est au niveau du processus épineux de T7-T9 (Sobush et al. 1996).

La scapula est placée contre la paroi thoracique dans les plans sagittal et transverse.
Il est important de noter qu’on observe de nombreuses asymétries et variations dans l’orientation de la scapula chez de nombreux patients asymptomatiques. Dans le cas des patients cervicalgiques, certaines observations communes ont été rapportés en association :
Une rotation de la scapula vers le latéral, une protraction et un soulèvement du bord médial (rotation latérale excessive) ou bien une proéminence de l'angle inférieur (décalage antérieur excessif).

Il est possible que des modifications d’orientation de la scapula soit le reflet d’un dysfonctionnement musculaire comme une hypertonie ou une surutilisation des muscles élévateurs de la scapula, rhomboides, petit pectoral…, un défaut de coordination dans les faisceaux des muscles trapèzes et dentelé antérieur…

Une position élevée de la scapula peut être le reflet d’un raccourcissement du trapèze supérieur mais il peut s’agir également d’une position protectrice des tissus nerveux mecanosensitifs. Le thérapeute pourra confirmer cette attitude protectrice en tentant une correction qui aggraverait alors les symptômes ou bien il pourrait également procéder à des tests neurodynamiques pour confirmer cette attitude protectrice.

Lors de la prise en charge, il sera alors important de traiter le mécano-sensibilité nerveuse avant de corriger la position scapulaire.

Étant donné les nombreuses variations interindividuelles concernant la position de la scapula et le rachis, le thérapeute devra s’assurer de la pertinence de ces variations sur les symptômes du patient cervicalgique.

Pour se faire, le thérapeute pourra par exemple évaluer et réévaluer des marqueurs (ex : amplitude en rotation cervicale) en position spontanée et en position corrigée. La rotation cervicale semble être un marqueur pertinent étant donné que cette direction est affectée aussi bien par la position avancée de la tête (Quek et al. 2013 ; De-la-Llave-Rincón et al. 2009) que par la longueur des muscles axioscapulaires (Dillen et al. 2007 ; Ha et al. 2011).


Dans la position assise, le thérapeute peut évaluer la position rachidienne et scapulaire du patient. Le patient est invité à tourner la tête de chaque côté et l’amplitude et les éventuels symptômes seront notés.

Le thérapeute pourra effectuer une facilitation pour la position rachidienne neutre et érigée grâce à un guidage manuel au niveau de L5 et de la région lombopelvienne. Encore une fois, le thérapeute évaluera les rotations cervicales une fois dans une position neutre et une fois dans une position érigée du rachis et tout changement d’amplitude ou d’intensité de la douleur sera noté. En cas de décollement ou de modification d’orientation de la scapula, le thérapeute pourra la replacer manuellement sur la paroi scapulaire, en position neutre et noter toutes les corrections nécessaires pour atteindre cette position neutre. Une fois dans la position scapulaire corrigée, le thérapeute évaluera les effets sur les rotations cervicales. Bien entendu, la même procédure sera effectuée de l’autre côté.

Le thérapeute pourra alors interpréter les résultats en fonction du degré de modification induites par les corrections.
Par exemple, une nette réduction de la douleur et une amélioration des marqueurs comme la rotation cervicale peut témoigner d’une surcharge des structures cervicales dues à une mauvaise position scapulaire et/ou rachidienne. En conséquence, le thérapeute pourra orienter sa prise en charge sur l’apprentissage de la position neutre pour diminuer la surcharge en proposant des exercices pour les muscles fléchisseurs profonds et/ou pour les muscles axio-scapulaires posturaux.
En cas de diminution minime des symptômes, le thérapeute pourra suspecter une influence limitée de la mauvaise position rachidienne et/ou scapulaire sur les symptômes du cervicalgique. Par conséquent, il est possible que d’autres facteurs ex : (un niveau segmentaire douloureux) contribuent aux troubles cervicaux. Le thérapeute pourra également orienter sa prise en charge sur l’apprentissage de la position neutre pour diminuer la surcharge et les douleurs des étages rachidiens via le renforcement des muscles fléchisseurs profonds et/ou muscles axio-scapulaires posturaux.

Dans le cas où le thérapeute n’observe aucune diminution des symptômes, il est possible de considérer une influence minime ou absente des mauvaises positions scapulaires et/ou rachidiennes sur les symptômes du patient cervicalgique. Par conséquent, il sera intéressant d’aller investiguer d’autres facteurs comme la mécanosensibilité nerveuse ou bien un défaut segmentaire du rachis.

Focus sur le contrôle de la scapula :

Si comme dans le test précédent, le positionnement de la scapula a été associé aux douleurs, il peut être intéressant de mettre en évidence un manque de contrôle actif de la scapula par la mise en charge des muscles scapulaires.

Dans un premier temps, le thérapeute peut demander au patient de réaliser une flexion et une abduction lente et une rotation latérale du bras. Les mouvements doivent être de moins de 30° pour évaluer le contrôle de la scapula dans une position fonctionnelle neutre. Dans les premiers 30 à 40° de l’élévation du bras, on ne doit observer qu’un mouvement léger de la scapula (McClure et al. 2001).
Dans un second temps, le patient est invité à effectuer des abductions isométriques en légère flexion du bras. Une résistance faible à modérée à cette abduction isométrique peut refléter une insuffisance du trapèze supérieur et donc une incapacité à maintenir une rotation latérale de la scapula.
Si en revanche le patient présente une incapacité à maintenir le décalage postérieur de la scapula lors d’une résistance à la flexion, on peut supposer une insuffisance des muscles trapèze inférieur et dentelé antérieur. Le même test sera effectué en rotation externe isométrique pour objectiver un éventuel soulèvement de la scapula en cas de déficit du dentelé antérieur et trapèze inférieur. Le thérapeute peut ensuite évaluer le contrôle de la scapula sous une faible charge en chaîne fermée en demandant au patient d’effectuer quelques petites poussées contre le mur en chaîne fermée. Les épaules sont maintenues dans la même position d'élévation que lors des tests isométriques.
Enfin, le thérapeute peut évaluer le contrôle de la scapula lors d’un mouvement d’élévation complet durant lequel la scapula doit s’élever, se décaler postérieurement et faire une rotation latérale. Pendant ce mouvement le thérapeute sera attentif à tout retard ou diminution de la rotation scapulaire reflétant un défaut de coordination du couple trapèze-dentelé antérieur (Helgadottir et al. 2011). Le thérapeute peut également demander au patient de nombreuses répétitions à une certaine vitesse pour observer si la fatigue musculaire influence les mouvements scapulaires. L’assistance test peut également être réalisée en facilitant manuellement la rotation de la scapula dans les différents plans du mouvement (élévation, rotation latérale et décalage postérieur). Ce test permet de déterminer l’influence de la scapula sur les symptômes du patient et d’identifier les directions spécifiques déficientes lors de l’élévation du bras.

Evaluation des mouvements du cou

Comme nous l’avons mentionné plus haut, des modifications dans les mouvements sont pathognomoniques d'une cervicalgie (Snodgrass et al. 2014 ; Waeyaert et al. 2016). 

L'analyse des mouvements du cou fournit les informations suivantes :

  • L'amplitude des mouvements possibles et ses relations avec les symptômes
  • les raisons des limites des mouvements : biologique (douleur, limitations articulaires, mécanosensibilité ou extensibilité, mauvais contrôle neuromusculaire, limitations musculaires (spasme, extensibilité)), psychologiques (peur d'effectuer des mouvements);
  • séquence des limitations des mouvements dans un but de diagnostic et de prise en charge (Hall et al. 2010 ; Schneider et al. 2014).
  • Perturbation dans le contrôle des mouvements (accélération, vitesse, mouvement harmonieux) (Röijezon et al. 2010 ; Sjölander et al. 2008 ; Bahat et al. 2015).

Bien que chacune des régions présente une certaine interdépendance, on évaluera séparément les mouvements du rachis cervical (C2-C7) de la région cervicothoracique (C7-T4) mais également des régions thoraciques ou lombaires importantes pour chaque patient. 

Mouvements cervicaux et cranio cervicaux

Flexion cervicale

Pour évaluer la flexion cervicale, le patient est invité à regarder le sol en fléchissant la région cervicale. Le thérapeute sera attentif à plusieurs points (Jull et al. 2021) : 

  • Une tendance à étendre la région cranio-cervicale de manière excessive lorsque le patient a atteint la flexion complète pour protéger les tissus nerveux mécanosensibles. Pour s’assurer qu’il s’agisse bien d’une mécanosensibilité des tissus nerveux, le kiné peut demander au patient de fléchir son menton et il observe les symptômes. Dans la même idée, le kiné peut ajouter une flexion de hanche genou tendu type SLR pour ajouter une tension du tissu nerveux et il observe les symptômes. 
  • Généralement le retour de la flexion commence par la région basse du cou avec la tête en position neutre. Chez le patient cervicalgique présentant une dominance des muscles extenseurs superficiels (c’est à dire : splénius et semi-épineux de la tête), il est possible d’observer un début de retour avec une extension crânio-cervicale excessive (soulever le menton en priorité). 

Extension cervicale

Pour évaluer l’extension du patient, on peut lui demander de regarder au maximum le plafond vers l’arrière. Le thérapeute sera attentif aux points suivants : 

  • On s'assurera que la masse de la tête soit postérieure à la ligne des épaules. Dans le cas où au contraire, elle reste dans la ligne des épaules, il est probable que le patient utilise majoritairement la région haute du cou pour se mouvoir. A l’origine de ce schéma de mouvement, on peut retrouver une faiblesse des fléchisseurs et plus particulièrement une incapacité à contrôler en excentrique le poids de la tête. Le patient peut également présenter une douleur segmentaire en extension qui l’empêche de bouger normalement.  
  • Lorsque la tête se déplace vers l’arrière, il est possible d’observer à un point précis de l’extension une sorte de translation du cou vers l’arrière. Plusieurs raisons peuvent être à l’origine de ce phénomène : par exemple une instabilité segmentaire et plus fréquemment un mauvais contrôle des mouvements de la tête par les muscles fléchisseurs de la tête, profonds et superficiels. 
  • Lors du retour de la tête vers une position érigée neutre, le mouvement doit être débuté par une flexion craniocervicale. Si le kiné observe un début de retour par un mouvement de type translation antérieure, dans la région basse du cou (activation du SCOM) et une fin de mouvement avec une flexion cranio-cervicale, on pourra supposer une faiblesse des muscles fléchisseurs cervicaux profonds. 

Flexion extension cranio-cervicale

Une fois que le rachis est maintenu en position neutre, le patient est invité à baisser puis à soulever son menton aussi haut que possible (comme pour dire oui). Lors de ce mouvement, le thérapeute fera attention aux points suivants : 

  • Concernant la flexion du rachis cervical supérieur, le kiné peut observer une diminution de l’amplitude et le patient peut rapporter une sensation de traction. Dans ce cas là, le thérapeute pourra soupçonner une dysfonction articulaire, un raccourcissement des muscles extenseurs sous-occipitaux, une mécano sensibilité du tissu nerveux (confirmé par l’ajout d’un SLR, SLUMP…(López-de-Uralde-Villanueva et al. 2017). 
  • Concernant l’extension du rachis cervical supérieur, le thérapeute peut également mettre en évidence une diminution de l’amplitude et soupçonner alors un défaut articulaire (le plus souvent). Le kiné sera également attentif à la présence d’étourdissement ou d’une légère céphalée. 
  • Concernant les mouvements de flexion ou extension de la région cervicale haute, le patient peut présenter des symptômes d’étourdissement ou de légères céphalées. Dans ce cas là le thérapeute pourra soupçonner un vertige cervicogénique ou une origine vasculaire (ralentissement du flux sanguin dans les artères vertébrales). Bien entendu, à ce moment-là, le thérapeute fera le lien avec l’historique de la pathologie, autres facteurs symptomatiques, type de vertige...

Inclinaison latérale cranio-cervicale et cervicale

Pour évaluer l’inclinaison de la tête, on demande au patient d’amener le tragus de son oreille en direction de son épaule tout en regardant devant lui. On évaluera bilatéralement les mouvements. Le thérapeute sera attentif aux points suivants :  

  • Concernant l’inclinaison latérale de la tête sur le cou (C0-C2), la majeure partie du mouvement se situe à l’interligne C0-C1. Le thérapeute doit noter les déplacements controlatéraux d’inclinaison latérale et de rotation au niveau des 2 interlignes supérieures cervicales. Une diminution dans l’inclinaison cranio-cervicale droite sera associée à une même diminution de la séquence articulaire de rotation cranio cervicale gauche. 
  • Le thérapeute sera également attentif à la présence d’une cassure de l’harmonie de la courbure du cou susceptible de refléter une limitation segmentaire.  
  • Comme pour la flexion, il est possible de remarquer une limitation de l’amplitude de mouvement due par exemple à une hypertonicité ou un raccourcissement des scalènes. Plusieurs causes peuvent provoquer une hypertonicité ou un raccourcissement des scalènes, par exemple une réponse protectrice à la mécanosensibilité des tissus nerveux, une respiration costale haute, une activité compensatrice d’une faiblesse des muscles fléchisseurs cervicaux profonds (Falla et al. 2004). 

Rotation cranio cervicale et cervicale

Pour évaluer la rotation crânio-cervicale et cervicale, le patient est invité à tourner sa tête pour regarder au-delà de ses épaules. Le thérapeute sera attentif à plusieurs points : 

  • Biomécaniquement, il est utile de rappeler qu’environ la moitié de l’amplitude totale de rotation de la tête se passe entre C1 et C2 et que le mouvement doit être débuté par ce niveau. Par conséquent, une diminution de l’amplitude fera suspecter une limitation au niveau du rachis cervical supérieur. A l’inverse, si la rotation est libre, le thérapeute suspectera une limitation dans le rachis cervical inférieur. Dans ce cas, il sera possible d’observer un certain degré d’inclinaison homolatérale associée à la rotation pour compenser la perte d’une inclinaison controlatérale au niveau de C0-C2 qui accompagnent la rotation de ces mêmes interlignes.
  • Rappelons-le, il est possible d’évaluer la rotation du rachis cervical supérieur par le test de flexion-rotation (Hall et al. 2008). 
  • Il est également important de garder à l’esprit que la tête est incapable d’effectuer une rotation complète sans une participation du rachis thoracique supérieur de plus de 10° (Tsang et al. 2013). 

Evaluation de la vitesse et de la vélocité des mouvements

Comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible que certains patients présentent des mouvements à faible vitesse, sans pour autant avoir une diminution des amplitudes articulaires. Cet aspect est important à évaluer étant donné qu’un déficit de vitesse de mouvement peut avoir des impacts significatifs sur le fonctionnement dynamique, notamment en ce qui concerne la réaction à des stimuli visuels ou auditifs ou lors de la conduite automobile (Bahat et al. 2015 ; Bahat et al. 2010).

Dans un premier temps, le thérapeute peut demander au patient de mobiliser son cou aussi rapidement que possible dans un angle précis (ex : 45° de rotation), de garder ensuite la position puis de revenir dans la position de départ aussi rapidement que possible. Le thérapeute évaluera la vitesse et le rythme du mouvement et jugera si les mouvements sont fluides ou au contraire saccadés. Idéalement, le thérapeute doit observer une accélération régulière, puis une décélération régulière

Zone cervico-thoracique

Flexion et extension cervico-thoracique

Le thérapeute profitera des mouvements de flexion-extension de la région cervicale pour évaluer les mouvements de la région cervico-thoracique.
Lors de la flexion, le thérapeute sera attentif à l’écartement des espaces inter-épineux de C7 jusqu’à environ T3-T4 et lors de l’extension aux rapprochements de ces mêmes espaces.  

Rotation et inclinaison cervico-thoracique

Pour évaluer la rotation et l’inclinaison cervico-thoracique, le thérapeute profitera des mouvements de rotations cervicales et d’élévation du bras. Il peut être intéressant pour le thérapeute de palper les processus épineux en même temps que l’observation.
Lorsque le patient effectue une rotation de la tête, le kiné tente de sentir sous ses doigts le déplacement latéral des processus épineux thoraciques (rotation).
Également, la simple élévation du bras induit une inclinaison et une rotation homolatérale au niveau du rachis thoracique supérieur (Stewart et al.1995 ; Theodoridis et al.2002 ). Le thérapeute viendra assister l’élévation d’un bras tout en palpant les processus épineux thoraciques. Puis il fera de même de l’autre côté.

Le thérapeute peut utiliser 2 schémas d’examen de mouvements pour envisager une prise en charge ultérieure directe.


A) En 1999, Brian Edwards a développé une approche d’évaluation, de raisonnement clinique et de traitement du rachis se basant sur les mouvements combinés.
La combinaison et l'ordre de combinaison de mouvement sur le rachis est analysée et représentée par un schéma en Boîte (Box diagram). Il permet de visualiser les mouvements combinés produisant/augmentant les douleurs symptomatiques. Le traitement est structuré autour de l'analyse des réponses du patient à ces mouvements combinés.

B) Dans la seconde approche également basée sur des mouvements actifs, le thérapeute cherchera à savoir si la douleur cervicale ou les symptômes distaux (dans le bras) peuvent être diminués voire abolis grâce à l’utilisation de postures maintenues ou de mouvements répétés. Certains thérapeutes Mckenzistes parlent de préférence directionnelle pour décrire la direction spécifique du mouvement qui permet de soulager les symptômes et réduire les marqueurs les plus distaux (dans le bras) (Clare et al. 2005). Grâce à ces mouvements le thérapeute cherchera donc à centraliser les symptômes, c'est-à-dire à faire basculer les symptômes de la périphérie vers une localisation plus centrale. La préférence directionnelle sera essentiellement déterminée sur base de l’histoire du patient lors de l’anamnèse. A noter que la préférence directionnelle la plus commune dans le cas de la cervicalgie est la rentrée du cou. De même sur base de cet examen, le thérapeute pourra classer le patient dans un des 3 syndromes à savoir : le syndrome de dérangement, le syndrome de dysfonction et le syndrome postural (ces notions seront davantage détaillées dans le module sur la lombalgie).

Plusieurs tests de mouvements ont été proposés pour aider le thérapeute dans son diagnostic.

Test cervical de flexion rotation

Ce test est principalement utilisé pour mettre en évidence un dysfonctionnement au niveau du rachis cervical supérieur (C1-C2). Comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible de séparer la rotation de C1-C2 de la rotation cervicale en amenant le cou en flexion complète avant de commencer la rotation de la tête (Takasaki et al. 2011).
Il s’agit d’un test performant permettant d’identifier la présence d’une céphalée cervicogénique associée à un dysfonctionnement de C1-C2 et il permet également de distinguer les patients souffrant d’une céphalée cervicogénique de ceux présentant soit une migraine soit une absence de maux de tête (Hall et al. 2010 (a) ; Hall et al. 2010 (b)).

Test de Spurling et test de choi (test de compression foraminale)
Ces tests sont couramment utilisés pour aider le thérapeute à savoir si les marqueurs les plus distaux (ex : douleur au bras) sont associés à une radiculopathie cervicale.
Bien que le test de Spurling possède une haute spécificité, sa sensibilité est faible (Rubinstein  et al. 2007). C’est pourquoi certains auteurs ont développé le Neck tornado test ou test de Choi.

Test de Choi (Neck tornado test)

Tests pour une insuffisance artérielle vertébrale

Comme mentionné plus haut, il est possible que les vertiges ou le sentiment d’instabilité associés aux douleurs cervicales soient dus à des troubles vestibulaires, cervicaux ou vasculaires. Concernant les insuffisances vasculaires, on peut retrouver une insuffisance vertébrobasilaire ou bien plus rarement une dissection artérielle cervicale.

Bien entendu, en cas de soupçon d’un risque de dissection artérielle cervicale ou d’un insuffisance vertébro-basilaire, le thérapeute devra dresser un bilan de ces facteurs avant tout autre examen clinique.
En cas de risque accru de dissection artérielle cervicale, le patient devrait être immédiatement adressé à un service d’urgence vasculaire. Typiquement, il pourrait s’agir d’un patient jeune de moins de 55 ans présentant un début soudain et aigu d’une céphalée inconnue, modérée ou sévère ou d’une douleur cervicale souvent progressive, rapportant un épisode récent de traumatisme mineur du cou ou de la tête, une infection respiratoire ou un début de signes neurologiques (par exemple les 5D (anglais) : vertige et/ou manque d’équilibre, diplopie, dysarthrie/dysphasies, dysphagie, perte de connaissance ou les 3 N : nystagmus, nausée, insensibilité ou anesthésie péribuccale ou une perturbation de l'équilibre ou des troubles de la vision (Thomas et al. 2016).

Lorsque le thérapeute suspecte une insuffisance vertebro basilaire, quelques tests peuvent être effectués comme par exemple le test de rotation complète ou le test d’extension + rotation. Une rotation complète et maintenue semble être la position la plus susceptible de provoquer une insuffisance vertébrobasilaire chez certains patients (Rushton et al. 2014).

Si le traitement ultérieur du patient nécessite une mobilisation cervicale avec une amplitude extrême, il conviendra également de tester une insuffisance vertébrobasilaire chez le patient.

Test d'insuffisance vertebro-basilaire :

Évaluation de la sensibilité et mécanismes de la lésion

Lorsque le thérapeute suspecte un mécanisme de douleur centrale, il peut procéder à une évaluation sensitive quantitative pour tenter de mieux comprendre les mécanismes de la douleur, d’autant plus que ces modifications sensitives ont tendance à apparaître précocement.
Ce phénomène de sensibilisation centrale se produit chez certains patients ayant subi par exemple une flexion-extension forcée du cou (Sterling et al. 2003), des céphalées, y compris celles qui sont cervicogéniques (Chua et al. 2011), une radiculopathie (Chien et al. 2008), ou un autre état neuropathique.

Il est important d’évaluer le patient non seulement lors de la phase aiguë mais également dans les phases séquellaires (Sterling et al. 2003). Parmi la multitude de tests sensitifs proposés dans la littérature, 2 d'entre eux ont particulièrement été décrits dans la recherche sur les cervicalgies. Il s’agit de tests provoquant l’hyperalgésie mécanique et thermale. Le thérapeute effectue ces tests sur une région du cou à la recherche d’une sensibilisation périphérique. D’autres régions plus distantes peuvent être soumises au même test (souvent devant le muscle tibial antérieur) de manière à confirmer potentiellement une hyperalgésie généralisée suspectant alors une sensibilisation centrale.

Également, le kinésithérapeute peut utiliser un algomètre de pression pour mesurer les seuils de douleur mécanique.
Un thermomètre électronique permettant de prédéfinir des températures ou un test simple et cliniquement facile, à base d'application de glace sur le cou (2 cubes de glace dans un sac plastique) pourront être utilisés pour évaluer la sensibilité thermique (seuil douloureux au froid) (Jensen et al. 2003 ; Maxwell et al. 2013).

Il a été constaté qu’une hyperalgésie au froid constitue un bon facteur pour identifier un phénomène de sensibilisation centrale et un facteur pronostic de récupération après un traumatisme en flexion-extension forcée du cou.

Evaluation du système nerveux

Comme pour la plupart des diagnostics, une batterie de tests permettra d’améliorer la précision du diagnostic pour une radiculopathie, qu'elle soit cervicale (Wainner et al. 2003) ou du membre supérieur (Wainner et al. 2003 ; Jepsen et al. 2006). De manière générale, le thérapeutre procédera à un examen clinique neurologique et des tests de mises en tensions neuroméningées pour investiguer l’intégrité de la conduction nerveuse.

Globalement, un examen clinique neurologique sera nécessaire pour évaluer l’intégrité de la conduction nerveuse lorsque le patient se plaint de symptômes qui s’étendent derrière l’épaule vers le membre supérieur, ou bien si le patient rapporte des paresthésies, une perte de force, une diminution de l’habileté dans le quadrant supérieur ou encore si la description de la douleur porte toutes les caractéristiques d’une irritation nerveuse comme par exemple une brûlure, une douleur vive ou une démangeaison).

Il est intéressant de constater que ces symptômes sont répertoriés dans des questionnaires spécifiques sur la douleur neuropathique : questionnaire sur la douleur neuropathique DN4, le S-LANSS (auto-questionnaire de Leeds sur l'évaluation des symptômes et signes neuropathiques), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), le painDETECT questionnaire (Bennett et al. 2005 ; Krause et al. 2003).
Le patient sera également attentif à d’autres facteurs comme une fonte musculaire ou un trouble de l’équilibre à la marche qui nécessiteront également une évaluation neurologique.

Lors de l’évaluation neurologique, le patient mesurera la force musculaire dans les myotomes concernés (trapèze supérieur C4, deltoïde moyen C5, biceps brachial C6, triceps brachial C7, long extenseur du pouce C8, interosseux palmaires T1), ainsi qu'une évaluation des dermatomes concernés (Lee et al. 2008) (toucher léger, piqûre d'épingle, vibration). L'examen clinique neurologique comporte également une évaluation des réflexes musculaires (biceps brachial C5-C6, brachioradial C6, triceps C7).

Évaluer la mécanosensibilité nerveuse

Petite anecdote : Au sein de notre équipe Fullphysio, l’un de nos membres a développé un syndrome de Parsonnage turner, et dans son cas, une atteinte du plexus brachial. Comme vous pouvez le constater lors de la présentation en vidéo du tape sur le syndrome fémoro-patellaire, son épaule gauche est surélevée. Il s’agit dans son cas d’une position de protection pour éviter de mettre en tension le plexus brachial à l’origine de douleurs intenses.
Par conséquent la mécano sensibilité des tissus nerveux peut être à l’origine de positions antalgiques et d’une diminution des mouvements passifs et actifs pour tenter de soulager la douleur.
Pour une évaluation complète de la sensibilité nerveuse, le thérapeute peut procéder à des tests neurodynamiques (Elvey et al. 1986 ; Elvey et al. 1997 ; Hall et al. 1999).

Comme nous l’avons mentionné précédemment, les tests neurodynamiques ou simplement des tests actifs sont positifs s’ils reproduisent les symptômes et si une correction/modification structurelle immédiate modifie les symptômes (Coppieters et al. 2005 ; Maitland et al. 1985).

Tests neurodynamiques

La vidéo ci-dessous reprend l’explication et la présentation des 4 tests neuro-dynamiques fréquemment utilisés dans la recherche et la clinique pour explorer la mécanosensibilité des tissus nerveux du membre supérieur (Elvey et al. 1997 ; Coppieters et al. 2005)

L’examen clinique comportera également une palpation des tissus nerveux et des segments cervicaux.

Cet examen permettra de mettre en évidence la présence ( ou l’absence) de la douleur et sa localisation sur un ou plusieurs niveaux cervicaux chez des patients atteints de cervicalgies ou de céphalées.

Les techniques manuelles peuvent mettre l’accent sur l’examen des plans physiologiques de mouvement ou être considérées comme des tests de mouvement plus « provocateur ».

Par exemple, le thérapeute peut effectuer des glissements antéro-postérieurs (AP) sur différents niveaux du rachis cervical et demander à chaque fois le niveau de douleur provoqué.

Le thérapeute testera la stabilité crânio-cervicale notamment chez les patients ayants subi soit un traumatisme sur la tête ou le cou, soit une arthrite inflammatoire, un syndrome héréditaire (ex : trisomie 21) ou chez ceux qui ont des anomalies congénitales dans la région cervicale haute (Holden et al. 2005 ; Kim et al. 2005 ; Mintken et al. 2008). Étant donné qu’il n’existe pas de gold standard radiographique concernant le diagnostic d’instabilité du rachis cervical supérieur, il n’est pas évident de garantir l’efficacité des tests cliniques (Hutting et al. 2013).

Concernant l’instabilité segmentaire cervicale (C2-C7), celle-ci peut se présenter à la suite d’un traumatisme ou être associée à un processus dégénératif.
Étant donné le manque de preuve concernant la fiabilité des tests cliniques comme le test de glissement antéro-postérieur, nous ne décrirons pas davantage ces tests dans ce module.

Le thérapeute peut s’appuyer également sur l’histoire des symptômes et de la manière dont ils ont débuté et évolué.

Dans une étude Delphi, les experts ont rapporté une variété de symptômes pouvant faire penser à une instabilité segmentaire cervicale : par exemple, le sentiment d’être incapable de tenir la tête  droite, le besoin d’être aidé par un collier ou les main, une sensation d’instabilité ou une perte de contrôle (Cook et al. 2005). Le thérapeute peut également rencontrer un spasme musculaire protecteur. Par conséquent, on sera davantage attentif aux symptômes et spasmes plutôt que sur les résultats d’un test.

Évaluation du système neuromusculaire

Souvent, dès le début de l’examen clinique, on s’interessera au bilan musculaire et particulièrement à l’activation et la capacité d’endurance des groupes musculaires.

Test du maintien de la scapula

Le thérapeute peut effectuer le test du maintien de la scapula spécifique au trapèze inférieur. Durant ce test, le bras du patient est placé sur le côté et le thérapeute positionne passivement la scapula en position neutre sur la paroi thoracique. Le patient est ensuite invité à maintenir cette position. On observera alors le schéma d’activation musculaire pour maintenir la position de la scapula. En cas de faiblesse du trapèze inférieur, il est possible de remarquer une compensation de la part de certains muscles comme une participation dominante du grand dorsal caractérisé par un abaissement du bras et de la scapula. Les muscles infra-épineux et petit rond peuvent également compenser une faiblesse du trapèze inférieur en provoquant un soulèvement et une rotation latérale de la scapula. Une rotation latérale et une élévation du bord médial de la scapula indiquera probablement une activité dominante de l’élévateur de la scapula tandis qu’un simple soulèvement du bord médial indiquera une faiblesse du dentelé antérieur.

Lors de ce test, le patient sera invité à tenir la position 5 fois 5 secondes de manière à ce que le thérapeute puisse analyser correctement le schéma d’activation musculaire.

Par conséquent le test sera positif pour une faiblesse du trapèze inférieur si :

  • la scapula se déplace en latéral
  • un tremblement de fatigue apparaît
  • le patient change de stratégie musculaire pour maintenir la position.

Etant donné que ce test active les muscles abaisseurs de la scapula, cela suppose le relâchement réciproque des élévateurs de la scapula (trapèze supérieur, élévateur de la scapula) et réduit donc les contraintes sur le rachis cervical. Par conséquent, le thérapeute peut réévaluer les glissements antéro-postérieurs qui étaient douloureux lors de l’examen initial et il réévalue la douleur. Le thérapeute pourra alors interpréter la réponse de la même manière qu’après une correction immédiate de la position.
Dans le cas où le patient rapporte une nette diminution de la douleur lors des poussées antéro-postérieures, le thérapeute peut suspecter une influence majeure de l’activité de l’élévateur de la scapula sur les symptômes articulaires segmentaires. Par conséquent, lors de la prise en charge, une  attention particulière sera portée au renforcement des muscles scapulaires (trapèze et dentelé antérieur) et la position de la scapula pour tenter de diminuer les surcharges de l’élévateur de la scapula.

Le thérapeute pourra également évaluer le trapèze supérieur, notamment en demandant au patient d’effectuer des haussements d’épaules. Le thérapeute viendra observer si le patient est capable de faire une rotation correcte vers le haut et le dehors de la scapula en activant le trapèze supérieur plutôt qu’une élévation en bloc de la scapula par une activation des élévateurs. Le thérapeute pourra également opposer une résistance (manuelle ou avec charge) à l’élévation de l’épaule ou bien proposer de répéter plusieurs fois les haussements de l’épaule pour analyser sa fatigabilité (Falla et al. 2005).

Pour évaluer le dentelé antérieur, le thérapeute peut dans un premier temps observer la position de la scapula et son contrôle lorsque le patient effectue une élévation du bras.
Le thérapeute peut ensuite demander au patient une projection antérieure du moignon de l’épaule en position assise ou couchée et dans différentes positions d’élévation du bras.
Le test en chaîne fermée (contre un mur) est classiquement décrit également. Dans ce dernier cas, un déficit du dentelé antérieur est objectivé lorsque le thérapeute demande au patient de réaliser une poussée antérieure de l’épaule en avant contre résistance et apparaît alors un “décollement” du bord médial de la scapula.

Enfin le thérapeute pourra investiguer les muscles axioscapulaires, notamment ceux présentant habituellement une hyperactivité comme par exemple l’élévateur de la scapula, les extenseurs sous-occipitaux, les scalènes, les grands et petits pectoraux. Cette évaluation passera forcément par l’analyse de la position du cou et de la scapula et également par la palpation de ces muscles.
A noter que même si le thérapeute objective un raccourcissement musculaire, le thérapeute doit se poser la question sur les raisons de son raccourcissement. Par exemple, l’étirement d’un muscle n’est pas forcément indiqué si son but est de protéger un tissu nerveux mécanosensible. Il peut être plus intéressant par exemple de venir renforcer l’activité et le contrôle de muscles comme le trapèze, les muscles fléchisseurs profonds plutôt que de venir étirer automatiquement les muscles élévateur de la scapula ou les extenseurs sous-occipitaux.
En revanche, l’étirement du petit pectoral peut être pertinent pour améliorer les positions de la scapula.
Pour résumer, les étirement ne sont pas déconseillés mais il semble préférable d’améliorer au préalable le contrôle moteur déficitaire sous-jacent afin de garantir un effet plus durable des ajustements.

Test de flexion cranio-cervicale

Étant donné le nombre de preuves montrant un déficit d’activation et une mauvaise endurance des muscles fléchisseurs cervicaux profonds chez les cervicalgiques aiguës ou chroniques, il est intéressant d’effectuer le test de flexion crânio-cervical.

Lors du bilan initial, il n’est généralement pas pertinent d’évaluer directement la force et l'endurance des muscles cervicaux. Ces derniers se font plus souvent dans la progression de la rééducation en cours et notamment lorsque le patient parvient à contrôler la région cranio-cervicale dans une évaluation de soulevé de la tête.
Bien que beaucoup utilisent le dynamomètre pour évaluer la force et l’endurance des fléchisseurs du cou (O'Leary et al. 2007 ; O'leary et al. 2005), le test du lever de la tête est couramment utilisé en clinique.

Tests pour les muscles extenseurs du cou

Les muscles extenseurs du cou et particulièrement les extenseurs profonds peuvent faiblir et devenir plus fatigables chez les sujets cervicalgiques.

Etant donné que tous les extenseurs du cou sont sollicités pour supporter le poids de la tête contre la pesanteur, il convient de tester également spécifiquement les extenseurs cervicaux tout en évitant l’influence des extenseurs profonds (semi-épineux du cou et multifides). Pour se faire, on demande au patient de faire une extension cervicale tout en gardant la région crânio-cervicale en position neutre de manière à placer les muscles extenseurs de la tête (splénius et semi-épineux de la tête en position défavorable). Dans ce test, l’axe de rotation passe par la vertèbre C7.
Pour permettre au patient de maintenir la région crânio-cervicale en position neutre, on l’invite à fixer son regard sur une cible fixe (exemple un stylo) qu’on place entre ses mains, lorsqu’il est en position quadrupédique. Le kiné demande ensuite au patient de courber son cou vers ses genoux puis de le courber le plus possible en arrière tout en gardant les yeux fixés sur le stylo. Dans ce test, le terme “courber” est plus approprié étant donné qu’on souhaite éviter un déplacement vers le bas ou une action de recroquevillement du cou.

Globalement, le patient doit être capable d’étendre le cou d’environ 20 à 30°.

Le thérapeute considérera que le test est positif si le patient est incapable d’étendre le cou jusqu’à 20°, s’il est incapable de dissocier l’extension de la tête de celle du cou, et s’il rapporte une fatigue après quelques répétitions ou un accentuation de la lordose dans la partie supérieure du rachis cervical au moment où les extenseurs de la tête commencent à dominer le mouvement.

Il pourra être intéressant d’évaluer les insuffisances du contrôle sensorimoteur lorsque le patient présente des vertiges ou des étourdissements, des céphalées légères ou des sensations de pertes d’équilibre associées à leur cervicalgie. Toutefois des insuffisances sensorimotrices ont été constatées même chez les patients ne présentant pas les symptômes ci-dessus.

Le thérapeute pourra alors réaliser quelques tests de proprioception cervicale comme par exemple :

  • L’évaluation du sens de la position cervicale en mesurant la capacité du patient à restituer la position naturelle de la tête avec les yeux fermés (avec un laser) (168)
  • L’évaluation du sens du mouvement cervical en évaluant la précision avec laquelle le patient est capable d’effectuer des mouvements fins de la tête et du cou en traçant des schémas compliqués comme un schéma en zigzag diagnonal. Ce schéma est placé sur un mur à 90 cm devant le patient et ce dernier le suit au moyen d’un pointeur laser.

Le thérapeute pourra également évaluer l’équilibre debout en sollicitant progressivement la stabilité posturale, en modifiant la position des pieds, les afférences visuelles et la qualité de la surface support, des tests dynamiques comme par exemple le test de 10 mètres de marche avec la tête tournée (Herdman et al. 2014 ; Stokell et al. 2011).

Enfin le thérapeute viendra également évaluer les qualités oculomotrices du patient.

Imagerie médicale :

Diverses lignes directrices recommandent de ne pas orienter les personnes souffrant de douleurs cervicales vers l'imagerie. Malgré cela, l'imagerie diagnostique est parfois utilisée pour confirmer ou infirmer une pathologie spécifique – le plus souvent une radiculopathie cervicale (hernie discale cervicale). La sensibilité et la spécificité des différentes techniques d'imagerie varient de 27 à 96% (Nordin et al. 2008). L' élimination d'une fracture peut être effectuée au mieux à l'aide d'une tomodensitométrie (TDM), qui a une sensibilité de 96 à 99 % (Nordin et al. 2008). Les techniques spécifiques d'imagerie par résonance magnétique (IRM) semblent valables pour le diagnostic d'une hernie discale cervicale, avec une sensibilité et une spécificité comprises entre 95 et 97 % (Shim et al. 2009) Cependant, l'imagerie est généralement déconseillée sauf en cas de traumatisme grave, (Lin et al. 2020) principalement parce que l'imagerie diagnostique produit également un nombre élevé de faux positifs. Dans une étude portant sur 1 211 participants relativement sains et asymptomatiques qui ont reçu une imagerie diagnostique par IRM, plus de 87 % des participants ont présenté un « disque bombé » et 5,3 % une compression de la moelle épinière (Nakashima et al. 2016).

De plus dans leur communiqué de presse du 9 décembre 2020, l’HAS rappelle qu’avant toute imagerie, il est impératif de vérifier si le rapport bénéfice-risque est favorable pour le patient et de lui proposer, à efficacité comparable, les techniques les moins irradiantes.

Cervicalgies non traumatiques : une imagerie d’emblée en cas de « drapeaux rouges » ou si les douleurs persistent au-delà de 4 à 6 semaines

L’imagerie cervicale est indiquée d’emblée en cas d’épisode de cervicalgie associé à des « drapeaux rouges » : des douleurs avec une aggravation progressive, permanente et insomniante, des atteintes neurologiques, des pathologies néoplasiques, des pathologies inflammatoires rhumatismales, des infections disco-vertébrales, des complications de chirurgie du rachis ou une pathologie vasculaire (dissection artérielle cervicale).
En l’absence de « drapeaux rouges », l’imagerie cervicale n’est pas indiquée en cas d’épisode de cervicalgie évoluant depuis moins de 4 à 6 semaines. En général, un traitement symptomatique suffit à diminuer les douleurs et il n’est pas nécessaire de réaliser des examens d’imagerie médicale. Ces derniers seront envisagés si la douleur persiste plus de 4 à 6 semaines.
Lorsqu’une imagerie est indiquée, l’IRM est en général appropriée sauf en cas de cervicalgie commune sans radiculalgie ou des radiographies peuvent suffire en 1ère intention.


Cervicalgies après un traumatisme cervical : l’imagerie n’est indiquée que dans certaines situations cliniques
Les cervicalgies post-traumatiques font principalement suite à un « coup du lapin » et sont un motif fréquent de consultation aux urgences et d’actes d’imagerie. Or, toutes les cervicalgies post-traumatiques n’en nécessitent pas : chez des sujets sans trouble de conscience, seuls 2% des traumatismes cervicaux sont associés à des lésions importantes du rachis comme une fracture, une luxation ou une instabilité mécanique.
L’imagerie cervicale n’est donc indiquée que dans les 5 situations cliniques suivantes :

  • chez les patients instables ou présentant des troubles de conscience ou des signes neurologiques ;
  • si elle est préconisée par l’une des deux règles suivantes²: National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou Canadian C-Spine ;
  • chez les sujets de 65 ans ou plus ;
  • en cas de rachis ankylosé (spondylarthrite ankylosante, hyperostose, etc.), même en cas de traumatisme mineur ;
  • si une dissection artérielle cervicale est suspectée.

Lorsqu’une imagerie est indiquée, le scanner est l’examen approprié en 1ère intention, complété par une IRM si on suspecte une lésion de la moelle épinière (caractérisée par l’apparition de signes neurologiques), des disques intervertébraux ou des ligaments vertébraux. L’angioIRM (qui permet d’explorer les vaisseaux sanguins) est indiquée d’emblée en cas de suspicion de dissection artérielle cervicale.

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Prise en charge

Plan :

I. Introduction

II. Prévention des cervicalgies

III. Classement et choix des stratégies de gestion

IV. Prise en charge conservatrice

a. L’éducation thérapeutique et l’autogestion

b. La prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

c. La prise en charge des dysfonctions neuromusculaires

d. La prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

e. La prise en charge des affections du tissu nerveux

V. Prise en charge chirurgicale et pharmacologique

I. INTRODUCTION :

L'objectif du traitement des personnes souffrant de cervicalgie est de réduire l'intensité de la douleur et l'invalidité au fil du temps. Comme nous l’avons vu dans les chapitres précédents, les directives de pratique clinique utilisent différents systèmes de classification pour guider la prise en charge de ces patients. Étant donné ce nombre important de classifications et les divers principes de traitements basés sur des niveaux de preuves différents, nous allons tenter dans ce chapitre de démêler les preuves existantes décrites dans les dernières revues systématiques et de littérature.

Il est bon de noter que quelle que soit l’approche utilisée, les guidelines des récentes études soutiennent l’utilisation de la réassurance, des conseils et de l’éducation thérapeutique pour la plupart des patients considérés comme présentant un faible risque de chronicité en phase aigüe (Blanpied et al. 2017 ; Bier et al. 2018 ; Monticone et al. 2013 ; Verhagen et al. 2021 ; Pohl et al. 2018 ; Kassolik et al. 2017) du fait de l’amélioration spontanée attendue pour la douleur et les activités. Ces patients pourraient alors ne pas avoir besoin de traitements supplémentaires (Bier et al. 2016). En effet, l’étude néerlandaise de Bier et al. (2018) indique que le pronostic est important à prendre en compte dans le processus de prise de décision clinique. Ils partent du principe que lorsque le pronostic d’un patient est favorable, l’intervention thérapeutique peut se limiter à de l’éducation thérapeutique et à l’apport de conseils (Walton et al, 2013). Cependant, lorsqu’il s’agit d’un patient présentant un mauvais pronostic, le thérapeute devrait approfondir l’évaluation et opter pour une thérapie ou une intervention plus spécifique (Walton et al, 2013). D’après Blanpied et al. (2017) et Bier et al. (2016), les sujets présentant un risque moyen ou élevé de chronicité pourraient donc bénéficier de traitements plus complexes associés à des produits pharmaceutiques de faible intensité. Nous verrons plus loin les différentes possibilités de traitements pharmacologiques et bien sûr non-pharmacologiques, qui sont les interventions de première ligne.

II. PRÉVENTION DES CERVICALGIES :

L’incidence de la cervicalgie a considérablement augmenté ces dernières années, simultanément à l’évolution de notre mode de vie et de notre mode de travail, plus sédentaire, plus informatisé dans beaucoup de professions, mais aussi plus informatisé pour la communication, l’éducation, le divertissement, avec l’utilisation majorée d’appareils électroniques et ce, dès le plus jeune âge (Tornqvist et al. 2009 ; Howie et al. 2017). Ces changements induisent globalement une plus grande flexion du cou et du thorax, une diminution des variations de postures, davantage de temps en position assise et donc moins d’activité physique, ce qui peut largement favoriser le développement de cervicalgies voire d’autres problèmes de santé.  Un autre facteur pouvant contribuer à l’augmentation des douleurs cervicales est le vieillissement de la population ; et même si ce vieillissement ne provoque pas forcément d’arthrose, sa fréquence augmente avec l’âge (augmentation de l’incidence de l’arthrose de 33% entre 2010 et 2020) (James et al. 2018).

Même s’il semblerait que les programmes actuels de prévention et d’intervention sur le lieu de travail ne soient pas concluant d’après la revue systématique réalisée par Varatharajan et al. en 2014, et que les résultats des stratégies de prévention de la cervicalgie non-spécifique soient souvent contradictoires (Sitthipornvorakul et al. 2020 ; Sihawong et al. 2014 ; Driessen et al. 2011), d’autres revues systématiques plus récentes encore viennent peu à peu contredire cette hypothèse.

• Une récente revue systématique et méta-analyse réalisée par De Campos et al. (2018) a trouvé des preuves de qualité modérée soutenant l'efficacité d'un programme d'exercices pour réduire le risque d'un nouvel épisode de cervicalgie. En revanche, les programmes ergonomiques présentés dans les RCT ne semblaient pas réduire significativement le risque d'un nouvel épisode de cervicalgie, mais les preuves à cet égard sont de faible qualité.

Les programmes d’exercices comprenaient généralement des exercices d’étirement, une prise de conscience du corps, des exercices d’endurance des muscles du cou, des exercices aérobiques, de force et de stabilisation ; et étaient généralement complétés par des informations sur la santé et la gestion du stress. Le programme d'exercices était dispensé en sessions d'1 heure, 3x/semaine pendant 9 mois, et la composante information sur la santé/gestion du stress était dispensée en sessions d'1 heure, 1x/semaine pendant 4 mois.

Les programmes ergonomiques consistaient en l’évaluation et l’ajustement du poste de travail, et l’évaluation posturale lors de l'exécution des tâches quotidiennes par un physiothérapeute et la mise en place d’aides à la manutention manuelle.

Les auteurs ont cependant conclu que, comme leurs résultats sont basés sur un petit nombre de RCT dont la plupart ont été menées auprès de travailleurs de bureau, des études supplémentaires de haute qualité sont nécessaires pour renforcer ces estimations.

• Par ailleurs, une RCT de 2020 (Sitthipornvorakul et al. 2020) a montré que la marche quotidienne semble réduire efficacement l’incidence de la cervicalgie à 6 mois (réduction de 78% chez des employés de bureau en bonne santé présentant un risque élevé de cervicalgie en comparaison avec le groupe témoin qui ne bénéficiait d’aucune intervention). En revanche, les interventions de marche n'ont pas diminué l'intensité de la douleur et l'incapacité chez ceux qui augmentaient le nombre de pas quotidiens par rapport au groupe témoin.

• Enfin, une récente RCT réalisée par Soler-Font et al. (2019) a cherché à savoir si une intervention multidimensionnelle pourrait prévenir les douleurs musculosquelettiques spécifiquement chez le personnel infirmier et aide-soignant. Leur étude était axée sur les 3 dimensions suivantes :

- l'ergonomie participative (formation en ergonomie, identification des problèmes ergonomiques, exécution de mesures préventives telles que l’amélioration organisationnelle, structurelle, technique, de formation/information sur le lieu de travail) en tant que prévention primaire des facteurs de risques professionnels

- un programme de promotion d'un mode de vie sain (marche nordique, pleine conscience, alimentation saine, etc) également en tant que prévention primaire

- un programme de gestion de cas sur mesure en tant que prévention secondaire et tertiaire (détection précoce des troubles MSQ (musculosquelettiques) invalidants (MSP* et/ou TMS**) et un accompagnement au retour au travail, à travers un dispositif de prise en charge explicite, exhaustif, pluridisciplinaire et prioritaire)

Leur intervention s'est avérée efficace pour réduire les douleurs au cou, aux épaules et dans le haut du dos. Bien que modestes, les résultats suggèrent que les interventions visant à réduire et à gérer les MSP nécessitent une approche multifactorielle incluant les trois niveaux de prévention.

*MSP = douleurs musculosquelettiques

**TMS = troubles musculosquelettiques

Au vu de la littérature, il semble tout de même pertinent de mettre l’accent sur la prévention, qu’elle soit primaire, secondaire ou tertiaire.

• La prévention primaire appartient au domaine de la santé publique, auquel le thérapeute peut prendre part. Bien qu’il n’existe pas encore de programme de prévention primaire efficace et fondé sur des données probantes pour les douleurs cervicales, les recherches se poursuivent sur les stratégies d’interventions à adopter concernant les habitudes de travail et les habitudes de vie saine. Le but serait d’informer la population sur des stratégies simples et efficaces à mettre en place à propos de la posture, des muscles et des mouvements que chaque individu pourrait intégrer à son quotidien quel que soit son âge.

• Par ailleurs, de nombreux facteurs personnels et environnementaux sont susceptibles de contribuer à la récurrence des douleurs cervicales. Il est certes important de se focaliser sur la douleur du patient et la restauration de ses capacités physiques et fonctionnelles au moment de son épisode actuel, mais prévenir la récurrence des douleurs cervicales est tout aussi important. C’est pourquoi la prévention secondaire doit proposer aux patients des programmes d’exercices spécifiques selon leurs besoins (amélioration des comportements des muscles cervicaux, des performances motrices, des déficits sensorimoteurs, …) (Falla et al. 2006 ; Falla et al. 2007 ; Falla et al. 2013 ; Jull et al. 2009 ; O’Leary et al. 2012). Le dosage des exercices le plus efficient n’a pas encore été clairement identifié dans la littérature, si tant est que les dosages (fréquence, intensité, durée) puissent être ramenés à un statut « normatif » en fonction des différentes déficiences constatées. Quand on sait que les programmes de rééducation s’étalent de quelques semaines à parfois 6 mois pour certains individus et que la douleur s’installe dans ce laps de temps, il est impératif de faire comprendre aux patients que le traitement s’inscrira en grande partie dans le cadre de l’autogestion et qu’après quelques semaines de prise en charge, le seul soulagement de la douleur ne sera pas considéré comme un résultat suffisant dans le contexte de la prévention des récidives. De plus, la réussite du programme va dépendre en grande partie de l’observance du patient, de son intérêt pour la prise en charge et de l’évaluation de la progression de ses performances.

• Enfin, l’objectif de la prévention tertiaire est d’aider l’individu ayant des douleurs cervicales récurrentes ou persistantes à gérer l’impact de sa douleur afin de maintenir sa fonction et sa qualité de vie.  Encore une fois il s’agira d’amener le patient dans « l’autogestion » (ce qui ne signifie pas l’arrêt de la gestion par le thérapeute), et ce, quel que soit son âge.

III. CLASSEMENT ET CHOIX DES STRATÉGIES DE GESTION :

Grades de cervicalgie définis par la Task Force on Neck Pain (groupe de travail sur les cervicalgies) (Haldeman et al. 2009).

L’étude de Bier et al. (2018) présente 4 types de profils de traitement en fonction de l’avancée de la récupération du patient :

- Profil de traitement A : patient présentant une récupération normale.

- Profil de traitement B : patient présentant une récupération tardive/anormale avec une douleur cervicale de grade I ou II, sans facteurs psychosociaux dominants.

- Profil de traitement C : patient présentant une récupération tardive/anormale de la cervicalgie de grade I ou II, avec des facteurs pronostiques psychosociaux clairs et/ou dominants.

- Profil de traitement D : douleur cervicale avec symptômes neuronaux (cervicalgie de grade III).

Une autre étude (Blanpied et al. 2017) a répertorié les recommandations concernant les interventions par catégorie de cervicalgie et les a classée par stade aigu (<6 semaines) / subaigu (6 à 12 semaines) / chronique(>12 semaines).

Les 4 catégories distinctes sont :

- Douleur au cou avec des déficits de mobilité

- Douleur au cou avec troubles de la coordination des mouvements

- Douleur au cou avec maux de tête

- Douleur au cou avec douleur irradiante

Ils partent du principe que les cliniciens devraient faire correspondre les stratégies d’interventions au niveau d’irritabilité du patient, étant donné que le niveau d’irritabilité reflète souvent la capacité du tissu à accepter le stress physique (Delitto et al. 2012 ; Kelley et al. 2009 ; Kelley et al. 2013). Par ailleurs, les thérapeutes devraient également tenir compte des facteurs psychosociaux (Hogg-Johnson et al. 2009) et des altérations du processus de la douleur (sensibilisation centrale ?) (Nijs et al. 2010) à tous les stades de la récupération.

Les recommandations des différentes études doivent être utilisées avec prudence étant donné que leurs résultats peuvent rarement être appliqués de manière exclusive et exhaustive aux catégories distinctes de cervicalgies, du fait des rares descriptions des caractéristiques des populations dans la littérature (genre, âge, origine ethnique) et des descriptions d’interventions diverses (dosage, fréquence, intensité, durée). C’est pourquoi nous aborderons les dernières guidelines au sujet des différents types de prise en charge des cervicalgies (travail de la mobilité, du contrôle neuromusculaire, du contrôle sensorimoteur, etc …) et non en fonction des nombreuses classifications.

Tout au long de la prise en charge d’un patient cervicalgique, il est primordial d’intégrer et de combiner les différents principes de traitements tels que :

- L’éducation thérapeutique et l’autogestion

- La prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

- La prise en charge des dysfonctions neuromusculaires

- La prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

- La prise en charge des affections du tissu nerveux

dans des proportions différentes selon les besoins et les objectifs de chaque patient.

Les principes de d’intervention doivent donc :

- Intégrer une approche centrée sur le patient

- Privilégier une gestion multimodale et collaborative

- Aborder les problèmes liés à l’épisode immédiat de douleur cervicale

- Établir un régime d’autogestion pour tenter de prévenir la récurrence des épisodes de cervicalgie (le thérapeute devra donner au patient les connaissances et la compréhension nécessaires pour lui permettre de gérer de manière autonome sa douleur cervicale)

IV. PRISE EN CHARGE CONSERVATRICE

a. Éducation thérapeutique et autogestion

Tout au long de la rééducation du patient souffrant de cervicalgie, il est essentiel de bien communiquer avec lui afin d’encourager son autonomisation, d’améliorer le respect des stratégies d’autogestion et de garantir l’efficacité de l’éducation thérapeutique. Les études de Ferreira et al. (2013)  et de Scott et al. (2016) prouvent qu’une bonne ou une mauvaise communication influence les résultats des patients. Le thérapeute doit donc s’efforcer de développer une écoute attentive, un langage approprié et un toucher assuré pour garantir une communication efficace, qui fera que le patient se sentira compris. La communication est un outil puissant pour développer une relation thérapeutique positive basée sur la confiance, garantissant que le patient participe activement à un véritable partenariat avec son thérapeute.

D’après la revue systématique de Gross et al. (2012), l’éducation thérapeutique, y compris les conseils pour rester actif, les conseils sur les capacités à gérer le stress, l’ergonomie sur le lieu de travail, les stratégies  d’autogestion, ne semble pas efficace en tant que traitement unique pour soulager les douleurs. L’éducation fait partie d’une approche de gestion multimodale et doit fournir au patient les informations suffisantes pour qu’il comprenne son état de douleur cervicale afin qu’il puisse prendre part de manière éclairée aux décisions concernant ses soins (Yu et al. 2016), et pour qu’il ait des raisons claires d’adhérer à des programmes d’exercices voire même d’apporter des changements à son mode de vie.

En plus d’expliquer au patient en quoi consiste sa pathologie pour répondre à son besoin de compréhension, il va être très important de « valider » sa pathologie. En effet, le patient attend très souvent la validation du thérapeute sur son trouble douloureux cervical, c’est-à-dire qu’il attend que celui-ci reconnaisse ses symptômes et l’impact qu’ils ont sur sa vie.

Bien que la douleur (expérience sensorielle et émotionnelle multidimensionnelle, rappelons-le) soit généralement la principale raison pour laquelle un patient cherche de l’aide pour une pathologie cervicale, son véritable fardeau ne réside pas dans un épisode unique de douleur cervicale mais bien dans sa nature récurrente ou persistante, et donc handicapante (GBD 2015, The Lancet, 2016). L’éducation thérapeutique doit donc également prendre la forme d’une discussion avec le patient au sujet du pronostic de la douleur cervicale et de ses attentes en matière de rétablissement (soulagement complet ou symptômes « gérables » par exemple, retour aux AVJ normales, etc) (Carroll et al. 2012 ; Walton et al. 2013), afin de contextualiser au mieux les explications sur l’évolution de la pathologie. A propos du pronostic de la douleur cervicale, les patients se demandent souvent quel est le temps nécessaire pour que les symptômes s’atténuent. Il faut savoir que même si une douleur intense sur une courte durée (< 6 mois) semble être un signe positif pour une récupération rapide des symptômes, il reste extrêmement difficile d’estimer cette durée (Walton et al. 2014 ; Leaver et al. 2013) car il existe peu d’études démontrant des indicateurs pronostics de confiance pour les douleurs cervicales mécaniques (Sterling et al. 2012 ; Walton et al. 2013). Étant donné que tous les patients ne se rétablissent pas, il est conseillé à l’heure actuelle d’informer le patient qu’il existe certains symptômes préoccupants pour l’alerter, mais de ne pas les aligner automatiquement sur un mauvais pronostic : informer le patient qu’il ne se remettra pas n’est pas adéquat et ne pas l’informer du mauvais pronostic pourrait également engendrer chez lui des pensées catastrophiques, car il s’inquièterait de ne pas aller mieux alors que le clinicien l’avait avisé que ça devrait être le cas.

Par ailleurs, l’éducation sur la douleur est un autre aspect qui semble important à tous les stades de la pathologie (aigu, subaigu, chronique) (Moseley et Bulter, 2015).

• Elle comprend entre autres l’éducation aux neurosciences, qui apporte une contribution importante aux soins du patient, dans le sens où elle va potentiellement permettre de réduire le stress et l’anxiété chez celui-ci (Malfliet et al. 2017). Le thérapeute peut par exemple fournir des explications sur la manière dont les émotions peuvent influencer l’expérience de la douleur à travers le SNC et les processus hormonaux ; fournir des explications sur la manière dont les composantes sensorielles, cognitives et comportementales influencent les processus douloureux ; ou encore fournir des informations sur les mécanismes de la douleur ou d’inhibition de la douleur dans les SNP et SNC.  

• Il peut également être intéressant d’inculquer au patient quelques notions d’anatomie et de biomécanique des régions cervicale et scapulaire, afin qu’il comprenne la relation entre les charges induites par les activités fonctionnelles et la douleur. Ainsi, il pourra développer des stratégies appropriées dans son quotidien et comprendre l’intérêt des exercices pour améliorer le soutien physique de sa nuque. Le thérapeute pourra lui donner des conseils sur les meilleures méthodes pour travailler devant l’ordinateur, pour conduire, pour soulever et porter une charge, pour réaliser les exercices ou effectuer ses activités quotidiennes, afin de l’aider à trouver des façons de réaliser ses activités sans charger négativement la nuque et donc sans causer de douleur.

Une stratégie d’autogestion s’avère donc utile au vue de la nature récurrente et/ou persistante des douleurs cervicales. Son efficacité réside dans l’implication des patients dans leur prise en charge, c’est-à-dire leur participation au traitement et le respect des programmes d’exercices à domicile ; c’est ce qu’on appelle l’observance thérapeutique (adéquation entre le comportement du patient et le traitement proposé). Concernant les programmes d’exercices, ils doivent être gérables et doivent permettre d’aider à soulager la douleur, à rétablir le mouvement et à rééduquer les systèmes neuromusculaires et sensorimoteurs. Avec un programme d’autogestion, les patients ont un sentiment d’auto-efficacité plus important et des attentes davantage positives quant aux résultats des exercices, ce qui peut les aider à augmenter leur niveau d’activité physique (Quicke et al. 2017).

Enfin, il peut être intéressant de fournir au patient des stratégies de traitement à mettre en œuvre en fin de prise en charge s’il reconnait des signes éventuels d’une nouvelle survenue de douleurs cervicales.

b. Prise en charge des dysfonctionnements articulaires et de la mobilité

Au décours de l’anamnèse et de l’examen physique, le thérapeute doit tenter d’identifier les éventuels dysfonctionnements douloureux des articulations et des mouvements cervicaux afin de comprendre les contributions relatives des divers facteurs externes (contrôle musculaire inadéquat ; postures) et intrinsèques (modifications articulaires) et ainsi pouvoir orienter la prise en charge initiale. Globalement, le but de ce raisonnement clinique est d’évaluer comment peuvent être répartis dans la prise en charge les traitements par thérapie manuelle, thérapie par l’exercice et l’entrainement neuromusculaire sur base des résultats de l’examen clinique. Si des améliorations de l’amplitude et de la qualité du mouvement sont obtenues au cours des séances, il va être primordial de donner au patient un programme d’exercices à réaliser à la maison pour renforcer les effets immédiats de la thérapie manuelle (Tuttle, 2005).

THÉRAPIE MANUELLE

La thérapie manuelle, c’est-à-dire les mobilisations et manipulations visant à améliorer le mouvement de l'articulation de la colonne vertébrale et à restaurer l'amplitude des mouvements, peut contribuer à la gestion des douleurs cervicales associées à un dysfonctionnement segmentaire douloureux. Pour rappel, les mobilisations sont définies comme l'utilisation de techniques de mouvement passif de faible intensité/vitesse, de petite ou de grande amplitude, dans l'amplitude de mouvement du patient et sous son contrôle. La manipulation, quant à elle, est définie comme une force localisée à haute vitesse et de faible amplitude dirigée sur des segments cervicaux ou thoraciques spécifiques de la colonne vertébrale près de la fin de l'amplitude de mouvement du patient et sans leur contrôle.

D’après Gross et al. (2015) et Wong et al. (2016), la thérapie manuelle serait efficace en tant que modalité isolée pour diminuer la douleur cervicale. Pourtant, d’après la revue systématique de Verhagen et al. de 2021, il est recommandé d’avoir recours à la thérapie manuelle dans le cadre d’une approche multimodale, c’est-à-dire en combinaison avec d’autres modalités de traitements tels que des exercices et de l’éducation thérapeutique.

Il est prouvé que la thérapie manuelle peut s’avérer utile pour soulager les symptômes en présence non seulement de douleurs cervicales, mais également de douleurs brachiales, de céphalées ou de vertiges (Gross et al. 2015 ; Jull et al. 2002 ; Nee et al. 2013 ; Reid et al. 2015 ; Uthaikhup et al. 2017). D’après certaines études, elle engendrerait

- Une hypoalgésie à la fois locale et à distance du cou

- Une excitation de SN sympathique suggérant des effets de modulation de la douleur systémique  

- Une diminution de l’activation des zones du cerveau associées à la douleur (Malisza et al. 2003)

- Une diminution de la production de chimiokines associées à l’inflammation (qui peut être élevée chez les sujets souffrant de douleurs cervicales (Teodorczyk-Injeyan et al. 2006 ; 2011 ; 2016)

- Une augmentation des seuils de douleur à la pression tant localement que plus distalement (Coronado et al. 2012 ; Sterling et al. 2001 ; Vicenzino et al. 1998 ; Vicenzino et al. 1996)

Par ailleurs, les effets placebo, les attentes du patient ou encore les effets physiologiques et thérapeutiques des mains sur le traitement contribuent au soulagement des symptômes (Lascurain-Aguirrebeña et al. 2016 ; Bishop et al. 2013). Concernant les effets mécaniques de la thérapie manuelle, il y a moins de certitudes dans la littérature (Lascurain-Aguirrebeña et al. 2016) : il semblerait que fonder les explications du mécanisme en se basant sur la direction du mouvement ne soit pas pertinent pour certaines techniques telles que les techniques de glissements postéro-antérieurs (PA) ou de poussée rotatoire rapide et de faible amplitude de C1-C2 (Buzzatti et al. 2015).

A propos des mobilisations de la région cervicale, il semblerait qu’elles puissent réduire la raideur et la douleur du rachis, mais leurs effets ne seraient pas mesurables avant un suivi à court termes (environ 4 jours) et ne seraient pas liés à une quelconque augmentation de l’amplitude de mouvement (Snodgrass et al. 2014). Il est important de noter que la raideur est souvent accrue chez les patients souffrant de douleurs cervicales, bien qu’il n’y ait pas de relation directe entre le degré de raideur et la douleur et l’incapacité constatée (Ingram et al. 2015). De plus, la raideur est très variable selon les individus car elle dépend de la composition du collagène, de l’âge et du sexe. Une autre étude (Tuttle et al. 2008) a cependant constaté que des mobilisations par PA unilatérales sur les articulations zygapophysaires, appliquées localement sur le segment symptomatique et hypomobile, avaient réduit immédiatement la raideur segmentaire et augmenté l’amplitude de mouvement.

Bien que la thérapie manuelle puisse soulager les symptômes, ce soulagement ne garantit pas une amélioration des déficiences des systèmes neuromusculaires et sensorimoteurs (perception de l’équilibre, troubles de la proprioception, modification de l’activité musculaire, etc…) (Reid et al. 2014 ; Reid et al. 2015 ; Fisher et al. 2015).  

D’après plusieurs études (Gross et al. 2015 ; Reid et al 2014 ; Lopez et al. 2015 ; Izquierdo Pérez et al. 2014), les résultats symptomatiques seraient similaires malgré les diverses approches de thérapie manuelle utilisées par les thérapeutes. De même, il n’y a pas de preuves cohérentes que la manipulation a des résultats supérieurs à la mobilisation (Gross et al. 2015 ; Lopez et al. 2015 ; Dunning et al. 2016 ; Griswold et al. 2015 ; Leaver et al. 2010 ; Wong et al. 2016). Toutes deux auraient des effets neurophysiologiques similaires et apporteraient probablement des modifications semblables à la raideur des tissus.

Quand avoir recours à la thérapie manuelle ?

D’après Leininger et al. (2016) et Uthaikhup et al. (2017), la thérapie manuelle peut être efficace pour tous les états de douleurs cervicales, que ce soit en aigu, en subaigu et dans les douleurs cervicales chroniques (persistantes ou récurrentes). Cependant, elle ne se prête pas à tous les patients. Les patients qui pourraient potentiellement en bénéficier sont ceux qui souffrent de douleurs cervicales associées à une altération des mouvements du cou, qui est associée à un dysfonctionnement articulaire segmentaire symptomatique, et pour lesquels il n’existe pas de contre-indication. Ces indications en faveur d’un traitement par thérapie manuelle seraient renforcées par la preuve que le soulagement de la douleur du patient est associée à la résolution des signes cliniques ayant été utilisés pour détecter la lésion manipulable (Smith et Bolton, 2014). Il est donc nécessaire d’évaluer et de réévaluer les signes cliniques du patient en réponse à l’intervention pour guider la poursuite ou l’abandon de la technique.

A propos des mises en garde concernant les thérapies manuelles, on retrouve certaines grandes préoccupations telles que :

- Les troubles vasculaires (dissection des artères cervicales, insuffisance vertébro-basilaire, traitement anticoagulant)

- Un état pouvant réduire l’intégrité des structures cervicales (traumatismes aigus, métastases)

- L’arthrite inflammatoire

- L’instabilité traumatique ou dégénérative

- Une maladie du tissu conjonctif

- Des anomalies congénitales (syndrome de Down)

- L’ostéoporose

- Une infection et maladie dégénérative avancée avec sténose latérale et/ou du canal rachidien, avec ou sans signes neurologiques (Puentedura et al. 2012).

Heureusement les événements indésirables majeurs sont très rares. Concernant les événements indésirables mineurs, telles que des douleurs post-traitement > 72h, le praticien devrait les éliminer en améliorant sa compréhension de la douleur du patient et en pratiquant des manipulations de qualité.

Pour décider s’il peut recourir à une thérapie manuelle et quelle technique il devrait choisir, le thérapeute doit tenir compte de la nature, de l’intensité de la douleur, des mouvements/ de la posture altérés, de la ou des directions des mouvements cervicaux altérés et douloureux, et des résultats des tests segmentaires locaux (Hengeveld et al. 2013 ; Hing et al. 2015 ; Edwards BC 1999 ; Kaltenborn et al. 2003 ; McCarthy C. 2010 ; Mulligan B. 1995). Par ailleurs, il devra adapter le choix de sa technique en fonction de la réponse à la douleur et de la direction de la perte de mouvement ; en effet, si la technique ne permet pas d’obtenir l’effet souhaité, il doit en essayer une autre.

Concernant la précision du niveau cervical à traiter, Slaven et al. (2013) semblent dire qu’une mobilisation spécifique du segment cervical dysfonctionnel permettrait de soulager la douleur. Quant au traitement du segment cervical le plus symptomatique par rapport à un segment aléatoire, des études sont encore nécessaires. Par ailleurs, la mobilisation et la manipulation de la partie supérieure du rachis thoracique pourraient également soulager les douleurs cervicales (Cleland et al. 2005 ; González-Iglesias et al. 2009) malgré le fait qu’un traitement à distance ne soit pas aussi efficace qu’un traitement local des cervicales (Puentedura et al. 2011, 2012 ; Cleland et al. 2007). Au vu de la nature interdépendante des mouvements cervicaux et thoraciques supérieurs permettant une bonne mobilité de la tête, le thérapeute doit être attentif à la prise en charge de ces deux régions (Dunning et al. 2016 ; Griswold et al. 2015). En revanche il n’existe pas de recommandations claires quant au dosage des techniques manuelles. L’étude de Pentelka et al. (2012) a montré qu’au moins 4 séries de mobilisations (PA) de 60 secondes étaient nécessaires à l’obtention de la meilleure réponse hypoalgésique et l’étude de Snodgrass et al. (2014) a montré une réduction plus importante de la raideur et de la douleur segmentaire lors de PA plus fortes (90N contre 30N) sur le segment symptomatique chez des patients souffrant de douleurs cervicales chroniques. Ces différents effets ont été constaté non pas immédiatement après le traitement mais dans les 4 jours qui ont suivi.

Pour éviter d’être contre-productif, il est important de noter que la technique appliquée doit être la plus confortable possible pour le patient et ne pas générer de douleur, surtout lorsque l’intensité de la douleur du patient est importante, et également en cas de sensibilisation centrale (souvent lors des céphalées cervicogéniques, des radiculopathies cervicales ou des Whiplash).

EXERCICES ACTIFS

Les exercices actifs ont pour but de traiter les dysfonctionnements articulaires et des mouvements, en améliorant l’amplitude de mouvement active, l’entrainement à la vitesse du mouvement et à sa précision. Ils sont essentiellement utilisés en cas de douleurs cervicales idiopathiques associés à des déficits articulaires et d’amplitude, pour palier à l’hypomobilité cervicale au niveau segmentaire et régional, et viennent compléter le traitement manipulatif. Ils sont un point essentiel du traitement multimodal de la cervicalgie.

Les exercices segmentaires actifs doivent être pratiqués en conjonction avec la thérapie manuelle pour aider le patient à comprendre et « sentir » le mouvement que le traitement tente d’atteindre, et donc l’impliquer dans son traitement. Le patient peut ainsi comprendre la pertinence de l’exercice, ce qui favorise normalement son observance thérapeutique. C’est pour ces raisons qu’il ne faut pas uniquement reléguer l’exercice actif à la fin du traitement et à un programme à domicile.

Dans le phase aigüe d’un trouble cervical, si le patient trouve douloureux de réaliser des exercices d’amplitude de mouvement en position assise, le thérapeute peut lui conseiller de les effectuer en position quadrupédique, ou en coucher ventral ou encore en position inclinée vers l’avant selon sa tolérance, afin de réduire la charge de la tête et la gravité, et donc de diminuer la douleur.

A propos de l’entrainement à la vitesse du mouvement et à sa précision, des études récentes ont porté leurs recherches sur l’utilisation de la réalité virtuelle personnalisée et l’utilisation du laser avec une cible de feedback pendant un entrainement cinématique cervical. Il s’avère que ces deux méthodes semblent efficaces pour diminuer la douleur et le handicap à court et moyen terme, et pour améliorer la cinématique du mouvement (Sarig Bahat et al. de 2015 et 2018).

MASSAGES

La massothérapie est l'une des plus anciennes stratégies de traitement des douleurs musculosquelettiques. Elle implique la mobilisation et la manipulation des tissus mous du corps par le toucher (Patel et al. 2012). Il existe un large éventail de techniques qui relèvent du terme générique de massothérapie. Les différentes techniques varient dans la manière dont le toucher est appliqué, ainsi que la quantité de pression qui est appliquée (Patel et al. 2012). Les techniques de massage couramment utilisées par les physiothérapeutes sont connues sous le nom de massage occidental conventionnel et se sont avérées bénéfiques dans le traitement des patients souffrant de douleurs au cou par rapport à l'absence de traitement ou à un placebo (Wong et al. 2016).

AUTOGESTION

La mise en place d’un programme d’autogestion comportant des exercices à réaliser à domicile est une composante indispensable du programme de gestion globale de la cervicalgie du patient, car la quantité de mouvement dispensée au cours d’une séance de kinésithérapie n’est pas suffisante. Le thérapeute devra fournir au patient des exercices actifs à visée segmentaire en débutant par un faible nombre de répétitions (5 à 10 répétitions) à réaliser plusieurs fois par jour (3 à 5 fois) et des exercices simples. Puis il augmentera progressivement la quantité et la difficulté des exercices en fonction de l’évolution du patient. Le thérapeute devra également discuter avec celui-ci quant à la manière dont il compte intégrer les exercices dans son quotidien, et lui expliquer l’importance de l’autogestion pour maximiser les résultats du traitement.

c. Prise en charge de la dysfonction neuromusculaire

Suite à des douleurs ou des troubles cervicaux, les adaptations neuromusculaires sont une réaction courante et attendue, notamment les changements de motricité, de comportement et des propriétés des muscles. Par ailleurs, plusieurs chercheurs ont supposé que des changements dans le contrôle moteur dans les muscles cervicaux profonds contribuent à l'origine ou à la persistance des douleurs cervicales (Martin-Gomez et al. 2019). Dans leur étude systématique, Martin-Gomez et al. (2019) ont trouvé que des exercices de contrôle moteur (flexion crâniocervicale) sont plus efficaces que l’absence d’intervention pour soulager la douleur et diminuer le handicap chez les personnes souffrant de cervicalgique chronique.

Dans la littérature, il est recommandé d’effectuer des exercices ciblés en fonction des résultats du bilan chez les patients souffrant de douleurs cervicales, pour améliorer la fonction neuromusculaire altérée. Même si, chez les sujets cervicalgiques, la littérature sur les effets hypoalgésiques immédiats suite à un exercice local ou global du cou n’est pas très fournie (Lluch et al. 2014 (a)(b) ; O’Leary et al. 2007), nous savons que l’exercice physique, qu’il soit aérobie, contre résistance dynamique ou effectué en isométrique par exemple, présente entre autres un effet hypoalgésique dans le contexte musculosquelettique (Gurevich et al. 1994 ; Cooper et al. 2016 ; Lima et al. 2017 ; Hoffman et al. 2005 ; Koltyn et al. 2001).  Il semble donc pertinent de prescrire non seulement des exercices pour influer sur la douleur du patient (ce qui correspond souvent à sa requête première) mais également de prescrire des exercices pour traiter les dysfonctionnements neuromusculaires lors de la rééducation, ce qui représente une démarche bien différente, et bien souvent laissée de côté. En effet, une fonction neuromusculaire altérée ne se résorbe pas nécessairement automatiquement lorsque la douleur disparait. Et étant donné que la cervicalgie se caractérise souvent par des épisodes récurrents, l’entrainement via des exercices spécifiques à la dysfonction neuromusculaire et sensorimotrice va contribuer à restaurer la fonction musculaire lors de l’épisode en cours et également à se prémunir de futurs épisodes douloureux (Jull et al. 2002 ; Lee et al. 2004 ; Sterling et al. 2003). De plus, dans le cadre de la prévention de la récurrence, il va être important de sensibiliser le patient à l’autogestion à propos, entre autres, des exercices neuromusculaires.

LES EXERCICES

D’après la littérature, lorsque le principal critère de jugement est le soulagement de la douleur chez des patients cervicalgiques chroniques, les exercices à faible ou forte charge peuvent réduire les douleurs chroniques cervicales (Jull et al. 2002 ; Ylinen et al. 2010). En revanche, si l’objectif est de récupérer les altérations de la fonction neuromusculaire, les exercices prescrits sont importants : la littérature indique que les changements de comportement moteur sont mieux traités avec un réapprentissage moteur à faible charge dans un premier temps. Enfin, si l’objectif est d’augmenter la force musculaire et l’endurance, des exercices contre résistance sont nécessaires (Jull et al. 2009 ; Falla et al. 2006 ; Falla et al. 2007 ; Falla et al. 2013 ;  O’Leary et al. 2012).

Le programme d’entrainement neuromusculaire dépend de la nature et de l’étendue des dysfonctionnements neuromusculaires retrouvés lors de l’examen clinique. L’entrainement neuromusculaire peut débuter par un exercice postural simple, car il s’agit d’un exercice fonctionnel intégral permettant d’entrainer tous les groupes musculaires et d’effectuer de multiples répétitions. Cet entrainement peut s’accompagner d’exercices des muscles fléchisseurs, extenseurs et axio-scapulaires en fonction des besoins du patient, avec une faible charge ; on envisage davantage ici un travail d’activation et d’endurance de ces muscles. Puis l’entrainement peut évoluer progressivement vers une augmentation de la charge, de la difficulté des mouvement et de la tâche posturale, avec un travail de coordination entre les couches superficielles et profondes des muscles du cou et axio scapulaires, en fonction des progrès du patient et de son mode de vie. Enfin, un travail de contrôle et de force musculaire adaptés aux activités fonctionnelles et professionnelles du patient sera réalisé.

Les exercices doivent être effectués sans douleur et sans fatigue dans les phases initiales, et être exécutés avec précision : il faut veiller à l’utilisation de schémas de mouvements corrects et répéter plusieurs fois l’apprentissage des compétences. Le thérapeute doit également veiller à ce que les améliorations du contrôle musculaire se retrouvent dans l’activité fonctionnelle et professionnelle du patient pour faire face à toute activité provocatrice (Falla et al. 2008). A noter que certains exercices reproduisent les tests utilisés lors de l’examen physique.

Concernant le dosage de la plupart des exercices, il faut veiller à les exécuter en fonction des capacités du patient, ce qui suggère de doser l’amplitude et le nombre de répétitions : débuter avec de faibles amplitudes et par exemple 3 séries de 5 répétitions pour chaque exercice avec un repos entre chaque série. A termes, le patient devrait parvenir à effectuer confortablement 3 séries de 10 répétitions avec des amplitudes de mouvement complètes.

Mais que signifie réellement la notion de temps « A termes » ? D’après la littérature, il est difficile de donner à chaque patient une durée d’entrainement précise car ces données ne sont qu’estimées dans la littérature, allant de 6 à 20 semaines d’entrainement, et dépendant de l’âge du patient, de l’intensité de son entrainement, de ses objectifs, de sa motivation, etc… Il est donc nécessaire de mener à bien un programme d’exercices d’auto-rééducation à domicile en parallèle des séances de kinésithérapie, toujours indispensables pour un suivi de qualité aidant à maintenir l’observance thérapeutique du patient (Sandford et al. 2017 ; Nicolson et al. 2017).

1. Exercices posturaux

Un entrainement spécifique de la posture est indiqué lorsqu’à l’entretien et l’examen clinique du patient, le thérapeute met en évidence de mauvais comportements posturaux de la part du patient, à son travail ou lors de ses activités, et pouvant contribuer à ses troubles cervicaux (souvent la posture assise prolongée par exemple) (Falla et al. 2007 ; Ohlendorf et al. 2016 ; Szeto et al. 2002). Le thérapeute pourra aider le patient à corriger sa posture en lordose physiologique, ce qui réduira la charge passive sur les structures cervicales et pourra ainsi soulager les douleurs. Comme nous l’avons vu plus haut, l’exercice postural peut être prescrit chez la plupart des patients car il s’agit d’un exercice fonctionnel très intéressant pour activer de manière répétée les muscles posturaux du rachis et les muscles axio-scapulaires pendant la journée, étant donné que c’est une nécessité dans le processus d’apprentissage moteur. Le thérapeute peut expliquer au patient que l’exercice postural est bénéfique dans la stratégie de prévention ou de soulagement de la douleur pendant la journée de travail.

Les régions vertébrales étant interdépendantes, les postures cervicales et thoraciques se corrigent souvent automatiquement avec la correction de la position lombo-pelvienne, qui facilite l’activité des multifides lombaires (Falla et al. 2007 ; Claus et al. 2009). Par exemple, pour faciliter la correction posturale en lordose physiologique, le thérapeute peut exercer une pression sur l’épineuse L5 du patient pour faciliter le mouvement de roulement du bassin vers l’avant lorsque celui-ci « se grandit ». Le patient peut ensuite reproduire cette autofacilitation en plaçant son propre pouce sur son épineuse L5 jusqu’à ce qu’il prenne conscience de la position. L’extension thoraco-lombaire n’est pas souhaitable ici car elle met l’accent sur l’activité des muscles extenseurs thoraco-lombaires plutôt que sur celle des extenseurs lombaires (Caneiro et al. 2010). Parfois, les patients ne parviennent pas à dissocier le mouvement lombo-pelvien du mouvement thoraco-lombaire ; dans ce cas, il est pertinent de former la conscience proprioceptive des mouvements lombo-pelviens du patient (en position assise ou couchée sur le côté par exemple).

Concernant la posture de la scapula, son entrainement intervient dès que le patient maitrise la correction de la posture du rachis. Lorsque la posture scapulaire du patient est en position de protection neurale (épaule surélevée), le traitement de la posture aberrante de la scapula est prioritaire dans la prise en charge car la correction peut être provocante. Le thérapeute peut utiliser des bandes élastiques dans le but de fournir au patient des informations proprioceptives nécessaires au développement de stratégies cognitives d’autocorrection de sa posture scapulaire. Par exemple, si les scapulas sont inclinées vers l’avant, le thérapeute colle la bande verticalement sur le thorax du patient, et la bande se tendra au moment de la correction de la posture par le patient.

Un exercice fonctionnel intéressant qui corrige automatiquement la posture du cou et de la tête, consiste à  demander au patient d’allonger la nuque, ce qui améliore entre autres l’activité des fléchisseurs cervicaux profonds (Foutain et al. 1966). Durant l’exercice le thérapeute peut encourager le patient à tenir la posture corrigée pendant 10 secondes et à pratiquer l’exercice 3 à 4 fois par heure si possible, lors des activités en position assise, debout ou en marchant. De la même manière, le thérapeute peut imaginer divers exercices permettant au patient de travailler différents muscles tout en étant assis sur sa chaise de bureau au travail par exemple.

2. Activation et endurance des muscles cervicaux profonds et axioscapulaires

Les troubles liés à la douleur cervicale sont souvent corrélés à une diminution des performances des fléchisseurs cervicaux profonds, c’est pourquoi dans un premier temps il est nécessaire d’entrainer ces muscles à une meilleure capacité d’activation et d’endurance. Pour se faire, l’entrainement des fléchisseurs cervicaux profonds se réalise à faible charge, en décubitus et ne doit pas engendrer de douleur. Des douleurs importantes ou une instabilité cervicale ne sont pas des contre-indications aux exercices, bien au contraire. En revanche une contre-indication notable est la positivité du test de provocation neurale en flexion des cervicales hautes (entrainant douleurs cervicales ou maux de tête). Si tel est le cas, l’entrainement débute par des exercices en isométrique contre auto-résistance, c’est-à-dire que le patient place par exemple son poing sous son menton et réalise un effort de poussée de 10% environ.

Comme nous l’avons vu dans le chapitre 2 de ce module, le test de flexion crâniocervicale (TFCC) va permettre de mesurer les résultats de l’entrainement. L’objectif serait que le patient puisse tenir 10 secondes en isométrique avec un niveau de pression de 30mmHg, mesuré sur le stabilisateur de pression (Stabilizer, Chattanooga, États-Unis).

Pour réaliser ce genre d’exercice, encore faut-il que le patient sache réaliser le mouvement correctement. Si ce n’est pas le cas, et qu’il réalise par exemple une rétraction ou un autre mouvement compensatoire, l’entrainement de la flexion crâniocervicale commence par la facilitation du bon schéma de mouvement (avec feedback, et association avec le mouvement des yeux dans la direction du mouvement pour faciliter l’action des muscles). Le thérapeute invite ensuite le patient à effectuer des répétitions à domicile pour acquérir le bon schéma de mouvement et ainsi pouvoir passer à l’entrainement en endurance.

• Exemple d’exercice : schéma de mouvement crâniocervical :

Le patient est en décubitus dorsal et sa tête repose sur un essuie pour maintenir la région cervicale en position neutre. Si le thérapeute dispose d’un Stabilizer, il le positionne sous la nuque du patient. Le patient doit hocher lentement la tête comme pour dire « oui » dans toute l’amplitude et doit sentir l’arrière de sa tête glisser vers le haut de la table pendant la flexion crâniocervicale. Le patient ne doit pas faire de rétraction et peut vérifier en palpant ses muscles sterno-cléido-mastoidiens (SCM) qu’ils ne s’activent pas et donc que son exécution est correcte. Le mouvement doit être faciliter par le suivi du regard pour faciliter l’action des muscles (yeux vers le haut à l’extension et vers le bas à la flexion). Le patient peut répéter le mouvement 10 fois et ce, 2 à 3 fois par jour pendant quelques jours pour acquérir le schéma de mouvement et pouvoir ensuite passer à l’entrainement en endurance des muscles cervicaux profonds.

• Exemple d’exercice : endurance des fléchisseurs cervicaux profonds :

Muscles ciblés : long de la tête & long du cou

L’entrainement débute lorsque le patient sait exécuter correctement les flexions crâniocervicales. Le patient est en décubitus dorsal et sa tête repose sur un essuie pour maintenir la région cervicale en position neutre. Si le thérapeute dispose d’un Stabilizer, il le positionne sous la nuque du patient. L’exercice débute au niveau de pression atteint lors du test à l’examen physique, soit 22 ou 24 mmHg en général. Le patient doit hocher lentement la tête comme pour dire « oui » et doit sentir l’arrière de sa tête glisser vers le haut de la table pendant la flexion crâniocervicale. Le patient peut à nouveau palper ses SCM, et l’activation des fléchisseurs cervicaux profonds est à nouveau facilité par le suivi du regard vers le bas. Le patient maintient la position pendant 10 secondes. Pendant la séance, le patient peut regarder le feedback de la pression sur le cadran du Stabilizer. A terme, le patient devra cibler et maintenir pendant 10 secondes sans cette rétroaction. Pour cela, il peut s’entrainer également à son domicile, sans Stabilizer. Pour aider le patient à réaliser le mouvement correctement à la maison, le thérapeute doit inclure des descriptions de ce que le patient doit ressentir à la contraction.

Idéalement, le patient peut réaliser l’exercice à domicile 2 fois par jour, avec 10 répétitions de 10 secondes. Au terme de l’entrainement, dont le délai dépend de chaque patient (Jull et al. 2002 ; Falla et al. 2011 ; Falla et al. 2012), celui-ci devrait réussir à tenir une pression de 30mmHg maintenue 10 fois 10 secondes (Jull et al. 2002).

Un point positif est que cet exercice devrait permettre d’améliorer le sens de la position des articulations chez le patient (Jull et al. 2007). Par ailleurs, l’utilisation d’un Stabilizer est vivement conseillée car le feedback apporté au patient est source de motivation et permet une bonne observance thérapeutique.

• Exemple d’exercice : endurance des extenseurs crânio-cervicaux :

Muscles ciblés : grand droit de la tête & petit droit de la tête.

Cet exercice peut être effectué en position quadrupédique, en position inclinée vers l’avant ou en coucher ventral, selon les besoins du patient, afin que les muscles extenseurs cervicaux travaillent contre la gravité pour maintenir le poids de la tête. Le thérapeute doit veiller à ce que les courbures du rachis du patient soient en position neutre, tout comme la position des scapulas, pour laquelle le thérapeute devra si besoin facilité l’action des muscles dentelé antérieur et trapèze inférieur.

Dans cet exercice, le patient doit effectuer des hochements de tête comme pour dire « oui » tout en maintenant le rachis cervical en position neutre.

• Exemple d’exercice : endurance des rotateurs crânio-cervicaux :

Muscles ciblés : oblique supérieur & oblique inférieur

Cet exercice peut être effectué en position quadrupédique, en position inclinée vers l’avant ou en coucher ventral, selon les besoins du patient, afin que les muscles extenseurs cervicaux travaillent contre la gravité pour maintenir le poids de la tête. Dans cet exercice, le patient doit secouer la tête doucement comme pour dire « non » tout en maintenant le rachis cervical en position neutre. La rotation doit rester inférieure à 40° de chaque côté pour cibler la rotation de C1-C2. Si le patient a des difficultés à cibler la rotation de C1-C2, le thérapeute peut apporter une aide manuelle. Pour la réalisation de l’exercice à domicile, le thérapeute peut demander au patient de fixer du regard un point entre ses mains et de tourner la tête comme pour dire « non » en fixant ce point ; ou encore de suivre avec le nez une ligne droite imaginaire entre ses deux mains.

• Exemple d’exercice : endurance des extenseurs cervicaux profonds :

Muscles ciblés : extenseurs cervicaux profonds, semi-épineux du cou & multifides

Pendant le mouvement d’extension, le patient doit maintenir sa région crâniocervicale en position neutre, ce qui entraine une co-activation des muscles fléchisseurs cervicaux profonds pour contrôler cette position. Le patient peut se placer en position quadrupédique, le thérapeute place un stylo entre ses poignets et invite le patient à courber son cou vers le bas pour regarder ses genoux, puis courber son cou vers l’arrière aussi loin que possible tout en gardant les yeux dirigés vers le stylo (pour que la région crâniocervicale reste en position neutre). Le thérapeute doit veiller à ce que le patient dissocie l’extension crâniocervicale de l’extension du cou, et également à ce qu’il n’y ait pas de contraction des muscles splénius et semi-épineux de la tête qui contribuent à l’extension.

Si le patient a des difficultés à exécuter correctement l’exercice, le thérapeute peut guider le mouvement (actif assisté) en facilitant l’extension cervicale en saisissant C2 et en contrôlant la position crâniocervicale neutre avec une main sur la tête du patient. Le thérapeute peut aussi renforcer l’activation des extenseurs profonds par rapport aux superficiels en appliquant une résistance manuelle sur la lame vertébrale de C4 par exemple (Schomacher et al. 2015 ; Schomacher et al. 2012).  

• Exemple d’exercice : endurance des muscles axio-scapulaires :

Muscles ciblés : trapèze inférieur, moyen, supérieur & dentelé antérieur

Trapèze supérieur : le patient est assis ou debout, et doit lentement hausser l’épaule pour faire pivoter la scapula vers l’extérieur en visualisant le mouvement ascendant de l’extrémité distale de la clavicule. Au fur et à mesure de sa progression, la résistance peut être augmentée avec l’ajout de poids ; et chez certains patients l’exercice peut être réalisé avec les bras à 30° d’abduction pour une meilleure activation du trapèze supérieur (Pizzari et al. 2014). Cet exercice permet également de détendre l’élévateur de la scapula qui a pour action de faire pivoter celle-ci en sonnette médiale.

Trapèze inférieur : le patient se place en couché latéral, avec le bras en flexion à environ 140°. Dans un premier temps, des oreillers peuvent supporter le poids du bras. Le patient doit allonger son bras en tirant sa scapula vers le haut et vers l’avant dans l’alignement de son bras puis activer son trapèze inférieur en tirant sa scapula vers l’arrière et vers le bas sur la paroi thoracique. A chaque étape il doit maintenir la position 10 secondes. A domicile, le patient peut effectuer cet exercice en tenant 10 fois 10 secondes.

3. Contrôle musculaire et coordination des mouvements et des tâches posturales

Une fois les objectifs d’entrainement de la capacité d’activation et d’endurance des muscles cervicaux et axio-scapulaires atteints, il est nécessaire que le patient puisse contrôler et coordonner l’’activation des différents muscles de la région cervicale et scapulaire lors des mouvements du cou (Conley et al. 1995). Pour se faire, nous allons voir quelques exemples d’exercices.

• Exemple d’exercice : co-contraction

Le patient peut exercer, en position assise et corrigée, avec la nuque « allongée » pour recruter les fléchisseurs cervicaux profonds, une légère pression avec la paume de sa main sur les côtés de son visage, alternativement à gauche et à droite. Il peut pré-activer au préalable ses muscles en regardant sa main avant d’appliquer la résistance. La résistance doit correspondre à un effort d’environ 10% et peut être appliquée pendant le mouvement ou en isométrique pendant quelques secondes.

• Exemple d’exercices : coordination entre les fléchisseurs cervicaux profonds et superficiels :

La coordination excentrique et concentrique des fléchisseurs cervicaux profonds et superficiels, ainsi qu’une force et une endurance suffisantes sont essentielles au mouvement fonctionnel d’extension cervicale et à son maintien lors des activités quotidiennes, car ce mouvement est couramment décrit comme provoquant des symptômes.

Pour s’exercer à contrôler le mouvement d’extension cervicale, le patient initie le mouvement par une extension crâniocervicale et regarde le plafond vers l’arrière. Puis il revient en position neutre en effectuant d’abord une flexion crâniocervicale. Le mouvement doit être indolore et réalisé dans une amplitude contrôlée. Cet exercice permet de travail en excentrique et en concentrique les fléchisseurs cervicaux profonds en coordination avec les scalènes antérieurs et les SCM.

Par la suite, le patient va ajouter des contractions isométriques dans différentes courses articulaires pour commencer l’entrainement en force et en endurance des fléchisseurs cervicaux, grâce à la pesanteur et au poids de sa tête. Le thérapeute soutient la tête du patient pendant que celui-ci se détend, puis le patient enlèvera simplement le poids de sa tête de la main du thérapeute pour maintenir la contraction pendant idéalement 5 secondes. Le thérapeute veillera à ce que le menton du patient n’avance pas, dans quel cas la charge aura dépassé la capacité des muscles fléchisseurs cervicaux profonds du patient.

• Exemple d’exercices : contrôle scapulaire :

Une fois que le patient maitrise la correction de la posture scapulaire que nous avons vu précédemment, il va pouvoir effectuer des exercices mettant à l’épreuve cette capacité d’activation pendant des mouvements des bras. Ces exercices sont pertinents pour les patients qui se plaignent d’activités qui aggravent leur douleur telles que l’utilisation d’un clavier et d’une souris, le travail sur table, le port de charge, etc… Les activités des bras ayant besoin d’un soutien stable, les exercices vont cibler le maintien de la position scapulaire correcte tout en effectuant des exercices avec les membres supérieurs en chaine ouverte ou fermée, et avec une charge gérable par le patient.

Le patient peut débuter par de simples flexions d’épaule, des abductions jusqu’à environ 60°, des rotations internes et externes, et puis ajouter une résistance à l’aide de bandes élastiques ou de poids légers par exemple, en fonction de ses besoins fonctionnels. Le contrôle des muscles axio-scapulaires peut être stimulé par une augmentation de la vitesse des mouvements. S’il est nécessaire de cibler davantage le dentelé antérieur, à cause d’un retard d’activation ou d’une réduction de sa durée d’activation par exemple, le patient peut faire des exercices avec la résistance de sa main contre sa cuisse ou contre son bureau, dans une position scapulaire corrigée ; il peut également faire des pompes, dans un premier temps contre un mur, puis en position quadrupédique.

4. Force et endurance musculaire

Le travail progressif en résistance est utile pour traiter l’atrophie des muscles cervicaux souvent présente chez les patients souffrant de douleurs cervicales (Elliott et al. 2014 ; O’Leary et al. 2015). A noter qu’habituellement chez les sujets sains, la force des muscles extenseurs cervicaux est 1,75 fois plus importante que celle des muscles fléchisseurs cervicaux (Van Wyk et al. 2010) ; et d’après O’Leary et al. (2017), les extenseurs ont une capacité d’endurance 2 fois supérieure à celle des fléchisseurs sous la même charge relative (contractions soutenues à 50% de la force maximale). Dans la pratique, cela signifie que les exercices d’endurance des extenseurs doivent être maintenus plus longtemps ou contenir plus de répétitions que les exercices d’endurance des fléchisseurs cervicaux, tout du moins dans l’approche de la fin du programme d’entrainement.

• Exemple d’exercices : fléchisseurs du cou :

Les fléchisseurs du cou peuvent être sollicités par des soulèvements de la tête contre pesanteur, puis contre une résistance manuelle. Dans un premier temps, le patient est assis avec le dos soutenu par un mur. L’objectif est de décoller la tête du mur : le patient regarde vers le bas, puis réalise une flexion crâniocervicale, retire le poids de sa tête du mur et contrôle la position de son menton tout au long de l’exercice. Le patient peut débuter par la réalisation de 5 répétitions de 5 secondes, puis augmenter le nombre de répétitions.

La progression s’effectue en augmentant l’angle dos-mur pour augmenter la gravité, donc en éloignant la chaise du mur jusqu’à environ 25cm. Afin d’accentuer encore la difficulté de l’exercice, le patient peut réaliser des levés de tête en position couchée, avec si besoin des coussins sous la tête, voire même avec un système de poulies et de poids (Johnston et al. 2014 ; O’Leary et al. 2012 ; Rivard et al. 2017).

• Exemple d’exercices : extenseurs du cou :

Le patient peut se placer en position allongée (Lee et al. 2005), quadrupédique, à genoux, assis ou debout. En plus de l’augmentation progressive du nombre de répétitions pour travailler l’endurance au cours de l’évolution des capacités du patient, celui-ci peut ajouter une résistance au moyen de bandes élastiques ou d’un système de poulie (Johnston et al. 2014 ; Rivard et al. 2017) pour pallier aux déficits de force et à l’atrophie constatées à l’examen clinique (Bird et al. 2005 ; Wernbom et al. 2007). La piste musculaire à travailler doit cibler les déficits du patient, par exemple un patient qui a une cervicalgie liée à un déficit d’endurance des extenseurs en flexion peut privilégier la réalisation d’exercices dans ce domaine fonctionnel, en plus de la posture verticale. Dans un premier temps, le patient peut réaliser des exercices d’extension du cou avec la région crâniocervicale en position neutre, puis ajouter l’extension de la région crâniocervicale pour un recrutement complet des extenseurs superficiels.

• Exemple d’exercices : muscles scapulaires :

Comme nous l’avons vu précédemment, il est possible de retrouver à l’examen clinique une mauvaise posture scapulaire, un mauvais schéma de mouvement, un mauvais contrôle musculaire, ainsi que des déficits en force et en endurance des muscles axio-scapulaire, le tout contribuant à la cervicalgie (souvent lié aux mouvements des bras lors de ports de charges par exemple (McLean et al. 2011 ; Osborn et Jull, 2013 ; See et Treleaven, 2015). C’est pourquoi il peut être judicieux de solliciter ces muscles scapulaires avec une résistance appliquée de manière progressive : poids du corps, theraband, pompes sur surface stable puis instable, etc… (Johnston et al. 2014 ; Torres et al. 2017).

5. Programme à domicile et autogestion

Il est pertinent d’expliquer au patient la nature des déficiences neuromusculaires et leur possible association à la douleur cervicale, et de discuter avec eux du fait que ces fonctions altérées ne s’améliorent pas automatiquement lorsque la douleur se résorbe. Le thérapeute doit également expliquer au patient la nécessité d’avoir une bonne fonction musculaire pour prévenir tout épisode récurrent de cervicalgie. Pour que le patient adhère au programme, le thérapeute doit trouver avec lui la meilleur manière d’intégrer les divers exercices dans son quotidien. À ce sujet, il est suggéré de débuter la phase de contrôle du mouvement à faible charge avec une routine d’entrainement  de 5 à 10 minutes, 2 fois par jour. Afin d’atteindre la dose nécessaire d’activation musculaire pour obtenir les changements souhaités, ces périodes d’exercices peuvent être complétées par des exercices fonctionnels (corrections de la posture par exemple) effectués dans la journée entre les activités quotidiennes du patient. Lors de la phase de réapprentissage moteur, les exercices ne doivent pas engendrer de douleur pour ne pas être contre-productifs. En effet, d’après l’étude de Boudreau et al. (2007), un apport nociceptif module la neuroplasticité corticale associée à un nouvel entrainement moteur et peut nuire à la capacité d’apprendre la tâche motrice. Par ailleurs, pour motiver l’adhésion du patient à son programme d’exercices à domicile et entretenir sa motivation, il est bon d’effectuer un suivi de son entrainement, d’évaluer les gains obtenus dans la performance et la mesure des déficiences musculaires, et de développer le programme lors de chaque séance de traitement (Sandford et al. 2017).

6. Programme de maintien des acquis

D’après l’étude de Jull et Falla (2016), le suivi par les patients d’un programme de réapprentissage moteur sur 10 semaines a « normalisé » la performance au test de flexion crâniocervicale mais lors du suivi à 6 mois, les performances c’étaient détériorées (diminution de la fonction des fléchisseurs cervicaux profonds et augmentation de l’activité des SCM). En revanche, les gains de force et d’endurance des fléchisseurs cervicaux obtenus grâce à un entrainement à 20 et 50% de la capacité volontaire maximale se sont maintenus lors du suivi à 6 mois (O’Leary et al. 2012). Il est donc nécessaire d’établir un programme de maintien des acquis au vu de la nature récurrente des cervicalgies, de l’effet d’une inhibition musculaire arthrogénique et de la détérioration rapide des performances musculaires après l’arrêt du traitement.

Dans l’idéal, chaque patient devrait s’engager à long terme et réaliser un programme de 30 minutes d’exercices du cou, 3 à 4 fois par semaine, contenant des exercices avec une forte possibilité d’adhésion, c’est-à-dire simples à réaliser et qui ne perturbent pas leur quotidien ou leur travail. Le thérapeute doit également expliquer au patient que des exercices d’amplitude de mouvement seuls ne suffisent pas à améliorer la fonction musculaire et qu’il est préférable de réaliser des exercices de mobilisations combinés à de la correction posturale pour maintenir l’activation et la capacité d’endurance à faible charge des muscles profonds de soutien postural du cou et de la scapula. Le patient doit voir ce programme comme une « habitude préventive » à adopter à l’instar d’autres habitudes d’hygiène de vie comme se laver les dents par exemple.

d. Prise en charge des perturbations du contrôle sensorimoteur

Chez certains patients souffrant de cervicalgies, il est recommandé de traiter les troubles du contrôle sensorimoteur par le biais d’une gestion multimodale, prenant en compte simultanément les causes musculosquelettiques cervicales primaires et les modifications secondaires du contrôle sensorimoteur adaptatif. Les exercices peuvent concerner le traitement des troubles proprioceptifs, oculaires, de la coordination et de la stabilité posturale. Par ailleurs, certains patients, souffrant par exemple de vertiges cervicogéniques, pourront avoir besoin d’une rééducation des systèmes vestibulaires et/ou visuel. De plus, un élément important dont il faut tenir compte chez certaines personnes est que les vertiges peuvent contribuer à une détresse psychologique et chez d’autres, la détresse psychologique peut contribuer à l’apparition de vertiges ou d’étourdissements (Kutay et al. 2017). Le thérapeute doit être conscient que, chez certains patients (Obermann et al. 2015), les facteurs psychologiques peuvent influencer les présentations cliniques et les résultats thérapeutiques (MacDowell et al. 2018) ; et que la prise en charge des symptômes et des troubles sensorimoteurs peut contribuer à diminuer la détresse psychologique de certains patients (Miyazaki et al. 2017).

Approche de gestion multimodale pour traiter les troubles musculosquelettiques et sensorimoteurs cervicaux

Chez les patients souffrant de cervicalgie et de vertiges, les fonctions musculosquelettiques et sensorimotrices sont souvent altérées, c’est pourquoi il peut être utile de combiner les deux approches de gestion (Heikkila et al. 2000 ;  Provinciali et al. 1996). D’après plusieurs études, cette approche combinée permettrait d’améliorer le temps de retour au sport (Schneider et al. 2014).

A propos des patients souffrant de vertiges cervicogéniques chroniques, on trouve dans la littérature de plus en plus de preuves des bénéfices à long terme de certaines interventions comme la thérapie manuelle pour traiter les dysfonctions articulaires cervicales (Heikkila et al. 2000 ; Palmgren et al. 2006 ; Reid et al. 2014 ; Yang et al. 2015), combinée à de l’électrothérapie et des exercices de relaxation musculaire (Bracher et al. 2000) ; mais également le renforcement des muscles cervicaux (Treleaven et al. 2016) ou encore l’acupuncture (Heikkila et al. 2000). Par ailleurs il semblerait que la thérapie manuelle (Heikkila et al. 2000 ; Palmgren et al. 2006 ; Reid et al. 2014 ; Yang et al. 2015), l’entrainement à la flexion crâniocervicale (Jull et al. 2007) et l’acupuncture (Heikkila et al. 2000) améliorent le sens de la position des articulations cervicales ; et que l’entrainement en endurance des muscles extenseurs cervicaux et (Stapley et al. 2006) et l’acupuncture participent à l’amélioration de l’équilibre. En somme, d’après Malmström et al. (2007), un traitement multimodal des troubles musculosquelettiques cervicaux réduirait à long terme les douleurs et les vertiges cervicogéniques.

Concernant la thérapie manuelle, certaines études ont révélé que les SNAG (glissements apophysaires naturels soutenus) et les PA (glissements postéro-antérieurs) seraient efficaces immédiatement et durablement (jusqu’à 2 ans) pour réduire l’intensité et la fréquence des vertiges cervicogéniques chroniques, même s’ils sont réalisés sur de courtes périodes, en 4 à 6 séances (Reid et al. 2015 ; Malmström et al. 2007 ; Reid et al. 2014).

Bien que les objectifs du traitement des douleurs et des dysfonctions musculosquelettiques cervicales soient d’améliorer les symptômes des vertiges, l’entrainement spécifique a également pour but de pallier aux déficiences sensorimotrices pour prévenir la récidive et optimiser la fonction.

Cet entrainement spécifique visant à corriger les perturbations sensorimotrices devrait cibler les changements adaptatifs du système de contrôle sensorimoteur se produisant avec une altération des afférences cervicales, comme par exemple l’entrainement de la stabilité du regard, de la coordination œil-tête et du déplacement de la tête sur le tronc ; le but étant d’améliorer les déficiences sensorimotrices, de diminuer la douleur et le handicap liés à la région cervicale. D’après certaines études, cela pourrait même se faire sans aucun traitement des dysfonctionnements musculosquelettiques cervicaux locaux (Revel et al. 1994 ; Humphreys and Irgens, 2002 ; Treleaven, 2010 ; Storaci et al. 2006).  

Par exemple :

- dans l’étude de Storaci et al. (2006), l’équilibre s’est amélioré suite à des exercices oculomoteurs

- dans l’étude de Beinart et Taube (2013), les erreurs de positionnement des articulations cervicales ont été améliorées par un entrainement à l’équilibre

- dans les études de Gallego Izquierdo et al. (2016) et de Ernst (2016), le contrôle neuromusculaire des fléchisseurs cervicaux a été amélioré par un entrainement à la position des articulations cervicales

- dans les études de Sarig Bahat et al. (2015 & 2018), la perception et la précision des mouvements cervicaux ont été améliorées par un entrainement cinématique cervical avec réalité virtuelle et « laser sur cible ».

Malgré ces effets croisés de l’entrainement, la corrélation est peu importante entre les différentes mesures sensorimotrices (proprioception, fonction oculomotrice, coordination, équilibre statique et dynamique) (Treleaven et al. 2006 ; Swait et al. 2007). C’est pourquoi à ce jour, il est recommandé d’individualiser les programmes d’entrainement et donc de réaliser des exercices en fonction des déficits rencontrés lors de l’examen clinique de ces différentes mesures sensorimotrices (Jull et al. 2008 ; Treleaven 2008 part 1 and 2).

Exercices sensori-moteurs :

Étant donné la survenue relativement rapide des modifications sensorimotrices dès l’apparition des douleurs cervicales (Sterling et al. 2003 & 2004 ; Jull et al. 2013), il est important de mettre en place le plus rapidement possible les programmes d’exercices spécifiques aux déficiences identifiées lors de l’examen clinique, particulièrement lorsque les patients font état de vertiges, d’étourdissements, de céphalées légères ou de sensations de perte d’équilibre, associées à leur cervicalgie. Par ailleurs, comme les séances d’entrainement doivent être courtes, la réalisation d’un programme à domicile est indispensable car les exercices doivent être répétés plusieurs fois par jours (2 à 5 fois selon la sévérité) afin d’obtenir des améliorations.

Les caractéristiques des exercices (répétitions, fréquence, amplitude de mouvement, durée, position, vitesse d’exécution, quantité de retour visuel (yeux ouverts/yeux fermés), etc…) doivent être adaptés aux capacités du patient et leur réalisation ne doit pas exacerber les vertiges, les troubles visuels, ou déclencher des nausées ou des maux de tête. Seule la reproduction temporaire et minime de ces symptômes peut être tolérée. Au fur et à mesure que la patient progresse, la difficulté de la tâche peut être accentuée en combinant les activités. Par exemple, une tâche oculomotrice ou des exercices de sens de la position peuvent être effectués en même temps qu’une tâche d’équilibre. Le patient doit réaliser les différentes tâches avec le plus de précision possible et sans exacerber sa douleur.

A noter que des mouvements amples à faible vitesse doivent être effectués en premier lieu car ils biaisent les afférences cervicales. Par ailleurs, des amplitudes plus faibles et plus rapides mettront le système vestibulaire à l’épreuve et pourront être utilisées comme une progression.

• Exemple d’exercice : sens de la position cervicale (proprioception) :

De la même manière que pour la réalisation du test, le thérapeute place une cible (Roren et al. 2009) au mur et un laser fixé sur un serre-tête sur la tête du patient, qui est quant à lui assis sur une chaise de façon à ce que le pointeur soit éloigné de 90cm de la cible. Dans la position de départ, le rayon laser doit arriver au centre de la cible. Le patient se concentre sur la position de départ, puis ferme les yeux et déplace activement sa tête dans la direction à entrainer (extension ou rotation par exemple). En gardant les yeux fermés, il retourne à la position neutre avec le plus de précision possible, puis ouvre les yeux pour vérifier ses performances (position du rayon laser sur la cible). Si nécessaire, le patient réajuste la position de sa tête sur la position neutre et réitère l’exercice. Si l’exercice présente d’emblée une difficulté trop importante pour lui, il peut s’exercer les yeux ouverts avant de tenter à nouveau les yeux fermés.

• Exemple d’exercice : sens du mouvement cervical :

Le thérapeute place au mur des cibles faites de schémas de difficultés diverses et le patient se tient assis sur une chaise à 90cm de la cible, avec un laser fixé à un serre-tête sur sa tête. Il doit effectuer de fins mouvements de la tête et du cou pour tracer les lignes des motifs avec le laser, avec le plus de précision possible. Pour établir une progression, les motifs seront simples et courts au début, puis de plus en plus complexes et larges tels que des courbes, des zigzags ou l’alphabet ; et la vitesse d’exécution évoluera de lente à de plus en plus rapide. Le thérapeute juge de la qualité du mouvement en appréciant sa précision, la déviation par rapport à la cible et la vitesse d’exécution.

• Exemple d’exercice : mouvements oculaires (suivi du regard) :

Le patient est assis en face du thérapeute et doit suivre horizontalement du regard une cible (par exemple un stylo) se déplaçant lentement (20° par seconde) jusqu’à un angle visuel d’environ 40°, le tout sans bouger la tête. L’exercice peut être exécuté dans différentes directions de mouvements, mais les mouvements horizontaux sont le plus souvent nécessaires. A domicile, le patient peut s’entrainer en fixant du regard la trajectoire d’une balle qu’il lance d’une main à l’autre tout en gardant la tête immobile.

A noter que chez les patients cervicalgiques, on retrouve souvent des mouvements d’accrochage saccadés de la cible par l’œil, quand le cou est en rotation, et surtout quand la cible croise la ligne médiane.

• Exemple d’exercice : stabilité du regard :

Le patient est assis en face du thérapeute, et celui-ci demande au patient de conserver le regard fixé sur une cible pendant qu’il bouge passivement ou activo-passivement la tête du patient dans diverses directions (flexion, extension, rotations). Puis le patient s’exerce à la tâche en effectuant lui-même des mouvements lents et contrôlés de la tête et du cou, si besoin devant un miroir pour avoir un feedback de la qualité et de la précision du mouvement de sa tête. Progressivement, la difficulté de l’exercice peut être accentuée en augmentant les amplitudes de mouvement ou en chargeant le fond de la cible avec des motifs par exemple. Les mouvements de la tête et du cou doivent être réalisés lentement pour biaiser les afférences cervicales, et les exercices doivent être pratiqués à de petites doses selon la tolérance du patient.

• Exemple d’exercice : coordination oculaire :

Le but de l’exercice est que le patient réalise des mouvements de la tête et des yeux de manière dissociée. Le patient est assis et est invité à regarder entre 2 points, par exemple ses doigts, situés à environ 30° de la ligne médiane. Il doit se concentrer sur le point de la ligne médiane, puis déplace les yeux sans bouger la tête jusqu’au point à 30° et une fois les yeux fixés sur ce point, il aligne se tête sur cette cible. Ensuite, il suit le même principe pour revenir au point central sur la ligne médiane en restant concentré.

Une variante de cet exercice consiste à suivre du regard une cible allant du côté opposé au déplacement de la tête du patient.

• Exemple d’exercice : coordination de la tête et du tronc :

Dans cet exercice, le patient doit rester immobile tout en faisant tourner son tronc, son bassin et ses hanches vers la droite ou la gauche selon les résultats trouvés à l’examen clinique. Si le patient a besoin d’un feedback lors des premiers essais, il peut se regarder dans un miroir pour s’assurer que sa tête reste bien immobile. S’il n’y parvient pas, le thérapeute peut aider l’aider à garder sa tête immobile pendant qu’il fait tourner son tronc ou inversement, le patient stabilise sa tête pendant que le thérapeute tourne passivement son tronc. Il est également possible d’utiliser un laser monté sur la tête du patient et projeté sur une cible pour s’assurer de la précision de l’exécution : le rayon laser doit rester immobile au centre de la cible. La progression s’accentue avec l’augmentation des amplitudes et de la vitesse d’exécution du mouvement du tronc.

• Exemple d’exercice : équilibre statique :

Les exercices d’équilibre statique suivent une progression standard, basées sur les déficits et les exigences fonctionnels du patient. L’entrainement débute par l’équilibre statique, yeux ouverts, puis yeux fermés, sur une surface stable puis instable, dans des positions confortables puis étroites, en tandem, en unipodal, etc… Le patient s’entraine jusqu’à tenir 30 secondes d’affilée sans compensation excessive pour maintenir cet équilibre. La progression s’accentue en ajoutant à ces exercices des mouvements de la tête ou encore des tâches de coordination et des tâches oculomotrices. (Pour ce type d’exercice, le thérapeute doit veiller tout particulièrement à la sécurité du patient).

• Exemple d’exercice : équilibre dynamique  :

Les exercices d’équilibre dynamique suivent une progression fonctionnelle et sont de mise lorsque les patients signalent des difficultés fonctionnelles telles qu’une sensation d’étourdissement ou d’instabilité lors de la marche ou de mouvements rapides. L’entrainement consiste à accroitre la capacité à marcher avec un mouvement de la tête (à droite, à gauche, ou de haut en bas). Le patient ne doit pas essayer de se concentrer sur un point précis sauf si cela provoque des symptômes, dans quel cas il fixera un point sur la ligne médiane dans un premier temps. La progression s’accentue en ajoutant des mouvements plus rapides du cou et une marche en tandem par exemple. (Pour ce type d’exercice, le thérapeute doit veiller tout particulièrement à la sécurité du patient).

Rééducation vestibulaire et troubles visuels

Chez les patients présentant des déficits sensorimoteurs et vestibulaires concomitants, les exercices d’équilibre et de contrôle oculomoteur se recoupent quelque peu. Parfois des troubles visuels peuvent exacerber les symptômes cervicaux, dans quel cas le système visuel devient l’objectif principal de la prise en charge. Cette prise en charge doit être, le plus souvent, pluridisciplinaire, avec un traitement dispensé par un orthoptiste ou un ophtalmologue, qui peut mettre en place divers dispositifs pour encourager les mouvements oculaires spécifiques et ainsi maximiser les effets de l’entrainement (Padula et Argyris, 1996 ; Padula et al. 2017).

e. Prise en charge du tissu nerveux

Chez certains patients souffrant de cervicalgies, il se peut que le tissu nerveux soit sensibilisé ou pathologique. Il est donc nécessaire d’identifier l’implication éventuelle du tissu nerveux pour adapter la stratégie de rééducation. Cette stratégie de rééducation doit être douce car les affections cervicales neurologiques peuvent facilement s’aggraver si le traitement dispensé au patient est trop agressif. Une surveillance étroite est donc essentielle tout au long de la prise en charge car il est possible qu’une simple sensibilisation du système nerveux évolue en une fonction perturbée (par exemple une altération de la conduction nerveuse) avec des conséquences à long terme potentiellement irréversibles si elles ne sont pas identifiées précocement. Pour gérer efficacement les troubles cervicaux liés aux nerfs, le thérapeute doit comprendre les mécanismes potentiels sous-jacents de l’affection pour effectuer une prise en charge adéquate et être en capacité de repérer des signes d’aggravation.

Mécanismes neurophysiologiques : la base de la gestion du tissu nerveux

Si l’examen clinique a déterminé que certains tissus musculosquelettiques sont à l’origine de la neuropathie (irritation ou compression nerveuse) présente chez le patient cervicalgique, le thérapeute doit d’abord traiter ces tissus musculosquelettiques. La prise en charge vise principalement à résoudre l’inflammation autour du nerf, qui peut résulter d’une blessure ou d’une pathologie des structures musculosquelettiques adjacentes au nerf en question (par exemple une lésion discale) (Kang et al. 1995 ; Furusawa et al. 2001 ; Bogduk et al. 2011). En effet, une inflammation péri-nerveuse, quelle que soit son stade (aigu ou chronique) peut induire une douleur nerveuse, une lésion nerveuse ou encore une mécanosensibilité nerveuse (Benoliel et al. 2002 ; Eliav et al. 1999 ; Chacur et al. 2001 ; Milligan et al. 2004 ; Dilley et al. 2005 ; Eliav et al. 2009). Par ailleurs, certains tissus musculosquelettiques lésés ou dégénératifs au niveau du rachis ou des muscles périphériques peuvent comprimer ou emprisonner le nerf, affectant potentiellement sa conduction et sa mécanosensibilité (Devor  et al. 2006 ; Moalem  et al. 2005 ; Sorkin  et al. 1997 ; Grossmann et al. 2009).

Pour réduire ces facteurs contribuant à la neuropathie et s’orienter vers un rétablissement à l’état normal des tissus musculosquelettiques, il est nécessaire de résoudre l’inflammation, de restaurer le mouvement normal (mobilité articulaire) et d’apporter un soutien physique (exercices de la fonction neuromusculaire). D’après l’étude de Song et al. (2006), il semblerait que la mobilisation de la colonne vertébrale entraine une résolution rapide de l’hyperexcitabilité nerveuse et de l’hyperalgésie causée par l’inflammation lombaire. Les auteurs ont émis l’hypothèse que ces améliorations seraient dues à une augmentation de l’apport sanguin, et donc de nutriments, au nerf affecté, réduisant ainsi l’inflammation et l’excitabilité plus rapidement.

Un autre objectif de la prise en charge est de tenter de palier aux perturbations de l’homéostasie du tissu nerveux blessé survenues potentiellement suite aux causes citées ci-dessus, parmi lesquelles on peut retrouver (Rydevik et al. 1981 ; Rydevik et al. 1977 ; Mueller et al. 2003 ; Moalem et al. 2006 ; Moalem et al. 2004) :

- Une réduction de la circulation vers le nerf

- Une ischémie intra-neurale

- Une neuro-inflammation et œdème intra-neural

Ces perturbations peuvent entrainer une perte de conduction nerveuse et une mécanosensibilité (Devor et al. 2006 ; Moalem et al. 2005 ; Sorkin et al. 1997 ; Grossmann et al. 2009).

Concernant les méthodes de traitement, les techniques neurodynamiques (thérapie manuelle et exercices), agissant sur le tissu neural ou l’interface nerf-tissu musculosquelettique, peuvent avoir des effets mécaniques et neurophysiologiques bénéfiques (influence sur les mécanismes douloureux neuropathiques). De même, la mobilisation du nerf et de ses tissus conjonctifs semblent diminuer l’excitabilité des cellules nerveuses de la corne dorsale de la moelle épinière (par une amélioration de la circulation intra neurale et une réduction de l’œdème intra neural) (Coppieters et al. 2015 ; Schmid et al. 2012 ; Brown et al. 2011 ; Gilbert et al. 2015).

Comme le montrent certaines études, les nerfs affectés peuvent avoir une capacité réduite de mouvement ou présenter une mécanosensibilité au mouvement et/ou à la compression (Bove et al. 2003 ; Dilley et al. 2005). Ces éléments doivent être détectés lors de l’examen clinique grâce aux tests neurodynamiques et à la palpation (Coppieters et al. 2006 ; Byl et al. 2002 ; Dilley et al. 2003 ; Wilgis et al. 1986 ; Wright et al. 2005). Pour restaurer la capacité des nerfs à tolérer les forces de mouvement, de compression et d’étirement par rapport à leurs structures d’interface musculosquelettiques, les techniques de thérapie manuelle (par exemple la mobilisation par glissement latéral) peuvent être utiles. Ces techniques neurodynamiques réduisent également les réponses des muscles protecteurs lors des tests neurodynamiques chez les personnes présentant une mécanosensibilité (Coppieters et al. 2003) et sembleraient engendrer des mécanismes suggérant l’activation de systèmes inhibiteurs descendants (Bialosky et al. 2009 ; Santos et al. 2014).

Cependant, dans certains neuropathies compressives telles que le syndrome du canal carpien, la tolérance du nerf au mouvement peut certes être améliorée mais peu de preuves montrent qu’un traitement puisse augmenter l’amplitude du mouvement nerveux (Coppieters et al. 2015 ; Hough et al. 2007 ; Korstanje et al. 2010 ; Allmann et al. 1997 ; Erel et al. 2003).

Gestion de l’affection nerveuse :

Le thérapeute doit interpréter le niveau d’implication du nerf lors de l’examen clinique et en faire une priorité lors de la prise en charge si le sujet présente une mécanosensibilité nerveuse marquée (postures scapulaires élevées, restriction des mouvements actifs ou passifs, etc…) ou une modification de la conduction nerveuse. Le thérapeute doit donc être vigilant lors des tentatives d’amélioration de la posture scapulaire ou de la réalisation des exercices car ils peuvent aggraver l’état du patient. Il doit donc choisir les techniques en fonction du stade de l’affection et de la nature de l’atteinte nerveuse afin de ne pas provoquer davantage les symptômes du patient (Elvey et al. 1997 ; Sterling et al. 2002). De plus, la présentation clinique des troubles telles que les radiculopathies varie d’un patient à l’autre, c’est pourquoi l’approche thérapeutique doit être centrée sur le patient et nécessite une réévaluation permanente de la réponse au traitement.

Divers facteurs peuvent contribuer à l’irritation nerveuse dans les cervicalgies, comme des facteurs posturaux, donc liés au patient, ou ergonomiques, donc liés à l’environnement du patient.

Chez certains patients, un mauvais contrôle musculaire des cervicales et de la ceinture scapulaire peut engendrer des troubles nerveux persistants, tout comme les postures qui semblent protéger les tissus nerveux peuvent contribuer à la mécanosensibilité des nerfs. Chez ces patients, les effets des techniques de mobilisation pour traiter la mécanosensibilité peuvent être limités si les déficiences sous-jacentes de la posture et des mouvements de la scapula ne sont pas traitées dans un premier temps. Par exemple, cela peut être le cas lors d’une mécanosensibilité cervicobrachiale persistante, où la scapula est abaissée et induit une tension excessive continue dans le plexus brachial. Le clinicien peut tenter de corriger manuellement la posture aberrante de la scapula afin de voir si les symptômes (douleur / paresthésie) diminuent. Par ailleurs, des exercices neuromusculaires peuvent être entrepris, ainsi que des exercices en isométrique en présence de douleurs intenses chez le patient, le tout sans compromettre l’intégrité des structures nerveuses.

A propos des facteurs ergonomiques, certains patients développent des affections liées aux nerfs cervicaux suite à leur travail, en particulier à cause d’une conception du poste de travail inadéquate ou de tâches manuelles répétitives par exemple (Gorsche et al. 1999 ; Descatha et al. 2004). Parmi ces affections, on retrouve le syndrome du canal caprien ou les blocages du nerf ulnaire au niveau du coude. Il peut donc être pertinent d’apporter quelques modifications des équipements ou des pratiques de travail quand ces facteurs ergonomiques sont des facteurs contributifs aux affections nerveuses du membre supérieur.

L’usage de la thérapie manuelle pour palier à la mécanosensibilité nerveuse ou à des déficits de conduction nerveuse peut être envisagé. Parmi les techniques visant la mécanosensibilité retrouvées dans la littérature, on retrouve la mobilisation par glissement latéral cervical (Elvey et al. 1986 ; Butler et al. 2000). D’après la littérature, cette technique réduirait immédiatement les réponses des muscles protecteurs associées aux tests neurodynamiques avec des effets positifs sur la mobilité et la douleur (Coppieters et al. 2003 (a) ; Coppieters et al. 2003 (b)), et ce, chez des personnes souffrant de douleurs cervicales et brachiales liées aux nerfs (Basson et al. 2017). Par ailleurs, Nee et al. (2012) ont montré qu’en plus de cette technique de thérapie manuelle, l’éducation et les exercices de mobilisations des nerfs offre des avantages cliniquement pertinents immédiats au-delà des conseils pour rester actif, et sans preuve d’effets nocifs.

Parmi les techniques visant au traitement d’une conduction nerveuse altérée, par exemple lors d’une radiculopathie cervicale, les tractions cervicales peuvent contribuer au soulagement des symptômes (Fritz et al. 2014). Pour la rééducation des cervicalgies communes, la traction mécanique n’a cependant pas montré d’efficacité (Borman  et al. 2008 ; Chiu et al. 2011). Il est préférable de tester au préalable la traction cervicale manuelle  pour ajuster la technique en fonction d’irritabilité, du confort du patient. Les radiculopathies cervicales peuvent également bien répondre à des techniques manuelles ciblant les segments douloureux et les mouvements restreints, comme les techniques de glissement latéral cervical, cependant il faut éviter les techniques qui risques de compromettre un nerf déjà comprimé (par exemple réaliser une mobilisation de C5-C6 en inclinaison droite alors que le nerf C6 droit présente un déficit de conduction). Le thérapeute doit veiller à ne pas reproduire les symptômes du patient pendant la réalisation des techniques.

Exercices à domicile :

Depuis longtemps, la réalisation d’exercices d’auto mobilisation du tissu neural à domicile par le patient sont recommandés pour entre autre aider à gérer la mécanosensibilité. On retrouve les techniques « sliders » et « tensioners ».

Les techniques sliders (glissement) combinent des mouvements qui allongent et raccourcissent simultanément le nerf au niveau des articulations adjacentes. Les techniques tensioners mobilisent le nerf par allongement du tissu nerveux (Butler et al. 2000 ; Coppieters et al. 2004).

Les techniques de glissement pour gérer la mécanosensibilité neurale sont davantage recommandées car elles entrainent une moindre tension et une mobilisation nerveuse plus importante par rapport aux techniques de tension (Coppieters et al. 2008 ; Coppieters et al. 2007). Les techniques de tension pourront davantage être utilisées si le patient n’est plus irritable et si les techniques de glissement ne sont pas très efficaces, et tout particulièrement si elles exposent le nerf aux forces mécaniques qu’il devra subir lors d’un retour normal à la fonction (par exemple un joueur de tennis qui doit faire une extension complète du bras, ce qui étire le système neural).

Chez certains sujets, il est utile de proposer des exercices dirigés vers la dure-mère pour traiter la mécanosensibilité des nerfs, car certaines présentations de douleurs cervicales ou de céphalées peuvent être liées à la sensibilité de cette dure-mère (par exemple la douleur en flexion cervicale ou crâniocervicale).

Pour cela, le patient est assis et est invité à réaliser des exercices de type slider : il alterne sans douleur les amplitudes de « flexion crâniocervicale et flexion plantaire de cheville simultanées » avec les amplitudes d’« extension crâniocervicale et flexion dorsale de la cheville simultanées ». La progression consiste à réaliser des « flexions cervicales/ flexion du genou » alternativement avec des « extensions cervicales et extensions de genou ».

V. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE ET PHARMACOLOGIQUE :

Même dans les cas les plus graves, la kinésithérapie a un rôle à jouer dans le cadre de l’approche multidisciplinaire, en ce qui concerne l’éducation thérapeutique, la restauration de la fonction posturale et motrice, la diminution de la douleur, et même si beaucoup de neuropathies peuvent être gérées de manière conservatrice, certaines peuvent nécessiter un avis médical voire chirurgical, surtout si des signes neurologiques d’absence ou d’altération significative des réflexes ou de la force musculaire sont présents, comme en cas de neuropathie compressive grave (ou myélopathie).

Certains patients souffrant de douleurs neuropathiques sévères ou récalcitrantes peuvent également bénéficier d’une prise en charge pharmaceutique (anti-dépresseurs tricycliques, prégabaline, gabapentine, patchs de lidocaïne, etc…) (Finnerup et al. 2015). Les lignes directrices recommandent l'utilisation d'interventions pharmacologiques pour les présentations réfractaires, à utiliser sur une courte période et en complément d'autres traitements non pharmacologiques. D’après quelques études, il semblerait que les AINS soient meilleurs que le placebo (Predel et al. 2013), et aussi efficaces que les relaxants musculaires et l’acupuncture (Khwaja et al. 2010 ; Cho et al. 2014), mais moins bénéfiques que la manipulation vertébrale et les exercices (Bronfort et al. 2012). L’étude de Derry et al. (2017) sur les AINS chez des patients souffrant de douleurs cervicales subaiguës a révélé que le gel de diclofénac (AINS topique) était plus efficace que le placebo pour réduire la douleur. De plus, il existe des preuves de qualité modérée de l'efficacité des AINS pour réduire l'intensité de la douleur par rapport au placebo chez les patients souffrant de cervicalgie à court terme d’après Machado et al. (2017).  

Concernant les injections de corticostéroïdes, aucune revue systématique n'a évalué leur efficacité pour la cervicalgie, mais il existe des essais randomisés chez les patients atteints de radiculopathie cervicale (Manchikanti et al. 2014 ; Woo et Park, 2015 ; Cohen et al. 2014 ; Bureau et al. 2014). Une seule des études comparait l'injection à des interventions de physiothérapie (éducation, agents électrophysiques, massage et exercice) et n’a pas trouvé de différences importantes dans le critère de jugement principal (douleur au bras) entre les injections seules, les interventions de physiothérapie seules ou les injections combinées et la physiothérapie (Cohen et al. 2014).

A propos de la chirurgie, une revue systématique comprenant neuf études contrôlées n'a trouvé dans l'ensemble aucune différence importante entre la chirurgie et les soins conservateurs chez les patients souffrant de cervicalgie (preuves de très faible qualité) (Van Middelkoop et al. 2013). De plus, de très petites différences dans les bénéfices et les inconvénients entre les différentes techniques chirurgicales ont été trouvées, et aucun bénéfice supplémentaire n'a été trouvé en ajoutant la fusion aux techniques de décompression antérieure (Van Middelkoop et al. 2012 ; Silva et al. 2019).

Exemples de prise en charge

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The Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
Illimité
STarT Back Screening Tool
Illimité
FABQ : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire
Illimité

Bibliographie du module

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