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Les douleurs de l'aine
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Les douleurs de l'aine

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Après avoir été nommée « pubalgie »pendant de nombreuses années, la « douleur pubienne », ou « groin pain » chez les anglo-saxons, est une pathologie pouvant toucher toutes les structures locomotrices de la partie antérieure de la ceinture pelvienne. Elle touche essentiellement les athlètes masculins lors de sports incluant des accélérations, décélérations, appuis asymétriques, changements de directions (Serner et al. 2015) et frappes (football, rugby...). Malgré les nombreuses études réalisées à son sujet durant la dernière décennie, son diagnostic reste difficile et il n’existe aucun consensus quant à sa prise en charge (Hölmich et al. 2017).  Le premier défi du thérapeute réside dans la réalisation d’un examen clinique minutieux permettant d’éliminer les nombreux diagnostics différentiels et de mettre en évidence la ou les différentes entités responsables des douleurs dans l’aine.

Dans la plupart des cas, cette pathologie évolue sur un mode chronique d’installation progressive, mais il existe également des formes aiguës, traumatiques. La prise en charge précoce de ces athlètes est essentielle pour favoriser et garantir un retour au sport avec un niveau antérieur à la lésion.Cette approche thérapeutique reposera principalement sur l’évaluation et la quantification du stress mécanique, l’identification des gestes douloureux, l’entretien de la musculature et la réintroduction graduelle du geste sportif.

Aujourd’hui encore, il est complexe d’apporter une définition claire et précise de ce syndrome. Jusqu’à peu, il n’y avait aucun consensus concernant la terminologie et la classification des douleurs de l’aine. Cela est dû à sa complexité, relevant en partie du grand nombre de structures anatomiques pouvant être en cause ou des différents mécanismes de lésion possibles.

Ce manque de classification a donc rendu la communication entre les cliniciens nébuleuse, tout comme l’interprétation des résultats provenant de la littérature.Cependant, au cours de ces dernières années, une meilleure compréhension fondée sur un consensus récemment établit (Doha, 2015) a permis de préciser davantage les classifications des douleurs de l’aine. De nombreux chercheurs travaillent ensembles pour fournir des informations pertinentes permettant de préciser les techniques d’examen clinique, l’identification des déficiences, l’évaluation des fonctions et des performances afin d’optimiser la prise en charge de l’athlète.  

Introduction à la pathologie

La douleur de l’aine du sportif constitue un syndrome (ensemble de symptômes) douloureux de la région inguino-pubienne touchant un grand nombre d’athlètes essentiellement masculins et pratiquant des sports comme le football, le rugby ou encore le hockey (Farber et al. 2007 ; Tyler et al. 2001 ; Jansen et al. 2008).

Ces sports ont la particularité de nécessiter des appuis monopodaux alternés (accélération, changements de directions, changements de rythme) et des rotations rapides du tronc sur le bassin (Eckard et al. 2017 ; Orchard et al. 2015 ;Walden et al. 2015). La plus faible prévalence chez les femmes peut probablement s’expliquer en partie par des caractéristiques anatomiques différentes au niveau du bassin, au niveau de l’alignement des membres inférieurs et de l’activation musculaire (Brophy et al. 2010).

En quelques chiffres, la douleur de l’aine touche 5 à 18 % des sportifs, tous sports confondus (Meyers et al. 2000 ; Bouvard et al. 2004) et elle figure à la troisième place dans l’épidémiologie des blessures dans le football (Albers et al. 2016 ; Bisciotti et al. 2015 ; De Sa et al. 2016 ; Quinn et al. 2010). 58 % des footballeurs présentent un antécédent de douleur pubienne (Swann et al. 2006). S’il est vrai que cette pathologie touche préférentiellement les sportifs, il faut garder à l’esprit qu’elle peut être présente chez des patients plus sédentaires (Bernhardt et al. 2014 ; Hussain et al. 2008) pratiquant notamment des activités inhabituelles : des marches prolongées, du jogging etc. Il est également intéressant de noter qu’il est moins fréquent de développer ce syndrome douloureux après 30 ans. Dans la plupart des cas, on retrouvera des patients entre 26 et 29 ans (Meyers et al. 2008).

Anciennement appelé « Pubalgie », ce n’est qu’en 2015, lors de la conférence du consensus de Doha que la terminologie standard de « groin pain » (douleur de l’aine) a finalement été retenue pour parler de cette pathologie. En français, on parle également d’un syndrome pubien du sportif qui peut être séparé en douleurs de l’aine d’origine traumatique ou micro traumatique, et douleurs de l’aine chronique ou de fatigue (Barras et al. 2019).

La déchirure des muscles adducteurs, la hernie du sportif, l’osteitis (ostéite) du pubis et l’impingement (conflit) fémoro-acétabulaire représentent les causes les plus fréquentes de douleurs de l’aine aiguës (Thorborg et al. 2018).

Selon l’accord de Doha (Weir et al. 2011), ces douleurs de l’aine peuvent également être différenciées en fonction de leur localisation et leur origine :

Elles pourraient donc soit provenir des 4 entités cliniques suivantes :

- Liées aux adducteurs

- Liées à l’ilio-psoas

- Liées au canal inguinal

- Liées à la symphyse pubienne.

Ou bien, ces douleurs pourraient également être provoquées :

- Par un problème de hanche

- Par d’autres causes (orthopédiques, neurologiques, rhumatologiques, urologiques, gastro-intestinales…)

Dans son étude en 2007, Hölmich et al ont trouvé une prédominance de douleurs liées aux adducteurs (58%) et à l’ilio-psoas (35% : principalement chez les coureurs). Les autres entités cliniques étaient relativement rares : 2 % de douleurs inguinales isolées, 1 % de conflits fémoro-acétabulaires et 1 % d’ostéo-arthropathies. Il peut être intéressant de noter que dans son étude, l’auteur a observé des origines multiples de la douleur de l'aine chez plusieurs patients : 34% avaient 2 entités cliniques et 8% avaient 3 entités cliniques.

La palpation, les tests de résistance et l'étirement des différents groupes musculaires affectés sont utilisés pour classer les athlètes dans ces entités (Accord de Doha, 2015) (cf : partie bilan). Un athlète peut donc présenter plus d’une entité clinique (forme mixte), auquel cas plusieurs entités peuvent être diagnostiquées.

La plupart des auteurs parlaient du diagnostic de la pubalgie comme un diagnostic d’exclusion (Caudil et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Moeller et al. 2007 ; Atkins et al. 2010 ; Kachingwe et al. 2008 ; Tyler et al. 2010 ; Christel et al. 1997) lorsque toutes les autres pathologies avaient été écartées. Il est donc important que le thérapeute reste prudent afin de ne pas annoncer de diagnostic trop rapidement sous prétexte qu’il s’agisse par exemple d’un jeune footballeur.

De manière générale, la douleur de l’aine représente une pathologie qui a tendance à s’installer progressivement, et qui est associée ou non à une souffrance du canal inguinal. Bien que les symptomatologies soient relativement variables d’un patient à l’autre en fonction de la forme clinique dominante, les douleurs se situent préférentiellement en proximal du côté interne de la hanche (autour du tubercule pubien). Les symptômes peuvent s’étendre au niveau de l’insertion du tendon du long adducteur sur l’os pubien ou au niveau de l’insertion du muscle droit abdominal. (Caudil et al. 2008 ; Falvey et al. 2009 ; Diesen et al. 2007).

Dans des cas moins fréquents, des patients peuvent également présenter une sensibilité ou des douleurs le long du ligament inguinal, au niveau de la symphyse pubienne et parfois une irradiation au niveau du périnée et du scrotum (Meyers et al. 2000 ; Moeller et al. 2007; Kachingwe et al. 2008).

Courte parenthèse à propos des diagnostics différentiels : il faut garder en tête toutes les autres causes musculosquelettiques possibles pouvant donner des douleurs dans l’aine, comme par exemple une hernie fémorale ou inguinale, la douleur en postopératoire d’une hernioplastie, un entrappement nerveux (nerf obturateur, ilio-inguinal, génito-fémoral, ilio-hypogastrique) ou bien des douleurs référées lombaires ou sacro-iliaques, ou encore une fracture d’un os du bassin ou du fémur (Weir et al. 2015).

D’autres éléments encore ne doivent pas être oubliés (red flags) : (Weir et al. 2015)

- Les fractures de stress

- Lésions musculaires

- Les arthropathies de hanche (maladie de Perthès, nécrose avasculaire ou ostéoporose de la tête fémorale, arthrite…)

- Lymphadénopathie inguinale

- Pathologie intra-abdominale (prostatite, infection urinaire, calcul rénal, appendicite, diverticulite…)

- Pathologies gynécologiques

- Spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante)

- Tumeurs (os, testicules, prostate, voies urinaires, digestive, autres tissus mous…)

- Pubalgie iatrogène (statines)

Concernant la fréquence, la durée et l’intensité des symptômes, tout cela est très variable. Certains patients rapportent des douleurs constantes tandis que d’autres se plaignent de douleurs seulement pendant ou après une activité physique.

Souvent, les sportifs constatent une augmentation des douleurs lors d'un sprint, d'un mouvement latéral ou lors d’un mouvement de torsion ou de rotation. De manière générale, ces douleurs sont souvent aggravées lors d’activités qui nécessitent un travail des adducteurs ou qui fait appel à la musculature du bas du dos (Harr et al. 2017 ; Mei-Dan et al. 2013).

Également, de nombreux patients rapportent des douleurs lors d’une position assise prolongée. Certains présentent des symptômes de type névralgies inguinales qui se caractérisent par une sensation de brûlures, de douleur électrique dans l’aine et qui peuvent être amplifiés par une augmentation de la pression abdominale comme par exemple la toux ou les éternuements (Comin et al.2012).

Le thérapeute et le sportif peuvent utiliser une classification des douleurs en 4 stades pour suivre l’évolution tout au long de la rééducation. (Bouvard et al. 2012)

- Stade 1 : Uniquement après le sport

- Stade 2 : Pendant le sport sans retentir sur la performance

- Stade 3 : Pendant le sport restreignant l’activité

- Stade 4 : Chronique touchant la vie courante

De manière générale, ces douleurs sont principalement liées à l’activité physique et par conséquent, disparaissent le plus souvent au repos (Farber et al. 2007 ; Morales-Conde et al. 2010, Moeller et al. 2007).

Habituellement, l’athlète qui souffre de douleurs à l’aine se présente pour une évaluation après plusieurs mois voire plusieurs années dans certains cas (Ahumada et al. 2005 ; Genitsaris et al. 2004 ; Kluin et al. 2004). Or, ce syndrome est d’autant plus long et difficile à guérir que le diagnostic lésionnel précis est tardif (Farber et al. 2007 ; Caudil et al. 2008 ; Jansen et al. 2008 ; Meyers et al. 2000). Ce dernier est généralement confirmé entre 6 semaines et 5 ans (en moyenne 20 mois) après les premiers symptômes (Caudil et al. 2008 ).

En effet, la plupart des athlètes souffrant de douleurs à l'aine continuent de s'entraîner pendant plusieurs mois avant que la douleur ne les oblige à cesser de pratiquer leur activité (Thorborg et al. 2014). Or la poursuite de l’activité sportive avec ces douleurs peut entraîner des stratégies de compensations inadéquates et une diminution des fonctions et des performances (Edwards et al. 2017 ; Franklyn-Miller et al. 2017 ; Janse van et al. 2017)

En l’absence de traitement, les douleurs peuvent progressivement survenir plus fréquemment et plus rapidement pendant et après la fin de l’effort, en durant plus longtemps jusqu’à empiéter dans les activités de la vie courante du patient (Bouvard et al. 2012). C’est ainsi que certains patients se plaignent de douleurs en se levant du lit, lors de changements de positions pendant leur sommeil ou encore en sortant de leur voiture (Bouvard et al. 2012).

S’il est vrai que l’abandon des activités provoquant les douleurs, et l’abandon de toute activité physique en général, peut sembler une solution au premier abord, on observe toutefois un taux de récidive important lors du retour au sport (Farber et al. 2007). Ce syndrome est effectivement particulièrement récurrent, notamment dans les sports collectifs professionnels (32 à 44%) lorsque les facteurs physiopathologiques ne sont pas corrigés (McIntyre et al. 2006 ; Tyler et al. 2010).

Il a été démontré qu’un antécédent de syndrome pubien multiplie par 2 le risque d’un nouvel épisode (Hölmich et al., 2009) et par 3 si le patient est sportif de haut niveau (Garvey et al. 2010 ; Hölmich et al. 2009).

L’un des principaux défis pour le thérapeute est que les personnes qui présentent des douleurs à l’aine peuvent présenter une combinaison d’éléments pathologiques étant donné que des problèmes de hanche d’origine articulaire peuvent coexister avec d’autres causes de douleur de l’aine. Même s’il est vrai que les douleurs de l’articulation de hanche peuvent provoquer des douleurs dans l’aine, elles seront plus fréquemment situées en latéral vers la fesse.

D’autres signes nous ferons également penser à une douleur articulaire de hanche ou du labrum.

- Augmentation des douleurs lors du passage de la position assise à debout (en sortant de la voiture par exemple).

- Sensation de ressaut ou de blocage dans différentes pistes de mouvements ?

- Sensation de raideur de la hanche ?  

- Clusters de tests :

o FADIR : Flexion, adduction, rotation interne positif ?

o FABER : Flexion, abduction, rotation externe positif ?

o Mise en évidence d’une perte d’amplitude ? (Conflit fémoro-acétabulaire)

Tous ces éléments nous feront penser à une atteinte articulaire de la hanche. La plupart des tests cliniques de l'articulation de la hanche ont une bonne sensibilité mais une faible spécificité, (Whittaker et al. 2015 ; Mosler et al. 2015) autrement dit, ces derniers peuvent être utilisés dans la pratique pour exclure une douleur de l’aine associée à la hanche.

Certains patients présentent simultanément des pathologies de l'articulation de la hanche et un syndrome de douleur de l'aine, étant donné que l'activité physique sollicite ces 2 zones simultanément. Il est possible que dans certains cas, la compensation biomécanique provoquée par l’atteinte de la hanche ajoute un stress mécanique sur l’articulation pubienne pouvant entraîner un syndrome de douleur de l’aine (Hammoud et al. 2014).

Il faut également garder à l’esprit que les symptômes des différentes causes de douleur de l’aine peuvent se combiner. À ce moment-là, l’imagerie peut éventuellement avoir un intérêt.

Facteurs de risques et conséquences :

Selon l’accord de Doha de 2015, il existe des preuves de niveau 1 et 2 selon lesquelles :

- une blessure antérieure à l'aine

- un niveau de jeu plus élevé

- une force d'adduction de hanche réduite (absolue et relative à l'abduction)

- des niveaux inférieurs d'entraînement spécifiques au sport

sont associés à un risque accru de blessure à l'aine chez les athlètes.

Une méta-analyse regroupant des études transversales et des études de cas témoins (Weir et al. 2011) a montré que les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l'aine présentaient :

- Une douleur et une force moindre au test de compression des adducteurs.

- Une réduction de la rotation interne de la hanche et de l’amplitude de retombée du genou fléchi.

- La rotation externe de la hanche était semblable à celle des sujets sains.

- Une altération de la fonction musculaire du tronc par rapport aux sujets sains.

De manière générale, les différents facteurs de risques de développer des douleurs de l’aine peuvent être séparés en facteurs intrinsèques et en facteurs extrinsèques :

Facteurs extrinsèques :

Le facteur de risque extrinsèque le plus souvent rencontré dans la littérature est l’excès de l’activité physique : « trop et trop vite » (Faber et al. 2007 ; Caudill et al. 2008 ; McIntyre et al. 2006) par exemple en période de compétition. Ce sont les variations de charges qui restent toujours le facteur de risque numéro un quelles qu’elles soient et c’est d’autant plus vrai que l’âge de l’athlète est plus avancé.

Pour certains athlètes, c’est la charge de travail interne du sportif qui peut être déterminante. Le thérapeute devra identifier chez le patient les événements récents qui ont provoqué une augmentation rapide ou excessive de la charge : il peut s’agir d’un changement de catégorie (âge), d’un changement de niveau de performance, un nouvel entraîneur qui modifie la planification de l’entraînement, un mauvais échauffement…

Également, les changements réguliers de terrain par exemple, passer d’un terrain gras à un terrain boueux, à un terrain gelé, sur du synthétique, du matériel mal adapté… Ces changements de contraintes réguliers peuvent entraîner une augmentation brutale des forces sur les structures anatomiques de la région inguino-pubienne et provoquer des douleurs à l’aine.

A l’inverse, le déconditionnement physique après une blessure par exemple ou en pré-saison, peut également influencer le risque de douleur de l’aine : le joueur qui ne s’est pas entraîné l’été présente des risques plus importants de blessures lors de la reprise de la saison que s’il s’était entraîné. Les périodes de repos constituent donc des facteurs de risques importants lors de la reprise de l’activité. Le thérapeute doit pouvoir identifier ces variations de charges pour éduquer le patient.

Toujours dans les facteurs extrinsèques, le fait d’avoir déjà eu des douleurs de l’aine ou d’autres pathologies antérieures constitue également un facteur de risque. Dans son étude en 2018 sur des joueurs de football élites, Langhout et al ont constaté que les joueurs qui avaient des antécédents de blessures à la cheville, au genou, à la cuisse et à l’épaule avaient davantage de risques de blessure à l’aine la saison suivante.  

A titre d’exemple, un sujet a souffert d’une lésion des ischio-jambiers l’année précédente et a arrêté son activité pendant 6 semaines, puis il a ressenti une douleur au genou qui a prolongé son arrêt de 2 semaines. Typiquement, cet athlète a beaucoup plus de risques de développer une douleur de l’aine. La zone pubienne est très sensible aux variations de charges, aux compensations… La reprise du sport se doit donc d’être progressive et sans conséquence.  

Si après une entorse de cheville, le patient présente encore un déficit de flexion dorsale important, cela pourrait engendrer des compensations et des stratégies de contrôle moteur inadéquates (Hägglund et al. 2013) qui, à termes, pourraient provoquer des douleurs pubiennes. En somme, quelle que soit la pathologie musculosquelettique rencontrée, le thérapeute doit souvent évaluer le degré de guérison des blessures pour s’assurer que le patient ne garde aucun déficit à la fin de sa rééducation qui pourrait engendrer des récidives ou provoquer le développement d’autres pathologies.

Il a également été démontré que des antécédents de blessure à l’aine étaient associés à la sévérité des blessures actuelles à l’aine (Langhout et al. 2018).

Toutefois, tous les membres d’une même équipe ne présentent pas des douleurs de l’aine alors qu’ils sont soumis aux mêmes contraintes environnementales.. Quelle serait l’explication ? Il est possible que des facteurs intrinsèques prédisposant entrent en jeu et influencent la survenue des symptômes chez certains sujets. Bien entendu, la difficulté réside dans le fait de savoir si ces observations sont davantage des causes ou des conséquences des douleurs de l’aine.

Concernant les aspects musculaires et articulaires, que retrouvons-nous typiquement chez les sujets qui ont des douleurs de l’aine ?

On retrouve un retard d’activation du muscle transverse de l’abdomen. Un patient qui souffre d’une douleur de l’aine depuis plusieurs semaines, plusieurs mois peut présenter un retard d’activation du transverse de l’abdomen. On parle donc plutôt d’une conséquence de l’aspect douloureux et non d’un facteur de risque. La douleur a vraisemblablement un effet inhibant au niveau du muscle transverse de l’abdomen.

La diminution de la force musculaire de la hanche semble être une constatation constante chez les athlètes souffrant de douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015). Les muscles fessiers (en bilatéral) ont tendance à être un peu affaiblis. De nouveau, il s’agit plutôt d’un fait observé postérieurement au début des symptômes. Les muscles fessiers profonds (moyen fessiers, petit fessiers) sont particulièrement sensibles à la douleur.

Une diminution de la force d'adduction de la hanche est couramment signalée chez les athlètes avec des douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016). Déjà en 2001, il a été démontré sur une population de hockeyeurs professionnels que la faiblesse des adducteurs avait une influence sur l’apparition des douleurs de l’aine de type adducteur (Tyler et al. 2001). Dans son étude en 2010, Crow et al ont constaté une diminution de la force des adducteurs de hanche, à la fois avant et pendant l’apparition des douleurs de l’aine chez des joueurs juniors de football australiens. Ce défaut a également été retrouvé dans une autre population de footballeurs (Thorborg et al. 2011). Il est donc possible que les athlètes développent, en cours de saison, une asymétrie de force et que le côté plus faible puisse alors être davantage susceptible de développer une douleur de l’aine de type adducteurs.

Dans un groupe ou une équipe, c’est un élément qui permet de distinguer les sujets à risque des sujets moins à risque. Toutefois, il est également possible que cette faiblesse soit tout de même secondaire au début de la pathologie encore silencieuse avant le début des symptômes. Il est donc possible qu’il ne s’agisse pas d’un facteur de risque étant donné que la pathologie est peut-être déjà un peu installée mais encore asymptomatique. Il y aurait déjà un dysfonctionnement qui se caractériserait alors par une perte de force des adducteurs de hanche.

Cliniquement, il est donc important lorsqu’on suit des joueurs de football, de rugby ou autre, d’évaluer régulièrement la force des adducteurs de hanche afin de dépister les joueurs qui pourraient à terme souffrir de douleur de l’aine. Si un test de force se révèle inférieur significativement par rapport aux tests précédents, il sera important de réajuster la charge de travail de ce joueur pour éviter toute aggravation.  

Même si à ce jour, aucun programme de prévention significatif n’a été clairement détaillé (Esteve et al. 2015), certaines études ont signalé une tendance non significative vers un effet favorable (réduction du risque de danger) lorsque des exercices de prévention étaient réalisés pendant une saison entière chez des athlètes de football (Hölmich et al. 2010). Une autre étude a montré une réduction des blessures pendant une saison chez certains hockeyeurs sur glace à risque après 6 semaines de prévention en pré-saison (Tyler et al. 2002). Dans cette étude, les athlètes étaient considérés comme « à risque » si le ratio force des adducteurs sur la force des abducteurs était inférieur à 80%.

La souplesse est-elle un facteur de risque de développer des douleurs de hanche ? La réponse est non. Plusieurs études montrent qu’il n’y a aucune influence de la souplesse des adducteurs sur le risque de développer des douleurs à l’aine.

Un facteur de risque présent qui n’est pas totalement modifiable est la tendance à l’antéversion du bassin. Des sujets qui ont une antéversion du bassin plus grande vont être plus à risque de développer une douleur à l’aine car ce phénomène augmente les contraintes au niveau de la région inguinale entre autres, au niveau de la symphyse pubienne de manière générale. Déjà en 1986, Joliat et al montraient que l’antéversion du bassin pouvait entraîner une surcharge mécanique de la symphyse pubienne, jouant un rôle de décoaptation de l’arthrodie et rendant la symphyse plus sensible aux forces de cisaillement (Joliat et al. 1986).

Un patient qui a réellement une antéversion du bassin plus grande qui est structurelle : on ne peut pas faire grand-chose. Éventuellement, il peut être intéressant d’observer si chez certains sujets, cette antéversion se développe préférentiellement à l'effort lorsque la fatigue s’installe. Si c’est le cas, le kinésithérapeute cherchera à améliorer la condition physique du patient en améliorant notamment l’endurance des muscles abdominaux.

Concernant l’amplitude de hanche, les études sont souvent contradictoires.

Certains sports nécessitent une mobilité de hanche appropriée. Lorsque cette dernière est limitée, l’altération de la commande motrice peut conduire à des redistributions compensatoires de force à travers le bassin afin d'exécuter le mouvement spécifique au sport souhaité.

Certaines affirment que la réduction des mobilités de hanche expose à un risque plus élevé de développer des douleurs de l’aine (Brunet et al 1983 ; Garvey et al. 2010 ; Verrall et al. 2007 ; Weir et al. 2011) tandis qu’une autre étude plus récente souligne que l’évaluation des amplitudes de hanche ne permet pas d’identifier les joueurs plus à risque de blessure à l’aine (Langhout et al. 2018).

Selon une revue systématique réalisée en 2007 par Verrall et al., il semblerait que l’amplitude TOTALE de la hanche soit le facteur le plus systématiquement lié à la douleur de l’aine chez l’athlète. En revanche, un déficit d’amplitude uniquement en rotation interne ou uniquement en abduction ou encore uniquement en extension ne constitue pas un facteur de risque.

Bien entendu, ces douleurs de l’aine peuvent également être un facteur de limitation d’amplitude de hanche.

Différentes formes cliniques :

Du fait que l’imagerie n’ait pas encore clairement démontré son utilité, il est communément admis d’opter pour un examen clinique et une anamnèse approfondie pour déterminer une classification des formes cliniques. De plus, le fait que de nombreux athlètes asymptomatiques présentent tout de même une imagerie positive (par exemple une arthropathie pubienne) (O’Connell et al. 2002), rend difficile l’utilisation de l’imagerie pour diagnostiquer les douleurs de l’aine chez les sportifs.

Toutefois, le manque de spécificité des symptômes et des signes cliniques a tendance à rendre complexe la démarche diagnostique, et plus particulièrement lorsqu’il s’agit de formes chroniques.

Vous avez terminé l'introduction à la pathologie ? Passez à la suite !
Voir le diagnostic/ bilan

Bilan

Douleurs de l’aine liées aux adducteurs de hanche :

À son insertion, le tendon du long adducteur forme une aponévrose commune avec les muscles abdominaux droits antérieurs sur la partie antérieure du pubis. Les tendons du droit antérieur et/ou du long adducteur peuvent alors subir des tensions ou des déchirures à divers degrés (Zuckerbraun et al. 2020).

L’atteinte de la souche des adducteurs représente l’une des blessures de l’aine les plus fréquentes chez l’athlète de haut niveau. Cette atteinte se produit principalement au niveau de la jonction musculo-tendineuse , mais elle peut également se produire à la jonction os-tendon (enthésopathie). Le long adducteur est le plus souvent touché (Tyler et al. 2010) (avec une prévalence de 44—60 %), mais il existe des atteintes isolées des autres muscles adducteurs, y compris du pectiné.

Typiquement les souffrances au niveau des adducteurs vont être mises en évidence grâce à des tests de palpation douloureux au niveau des insertions des adducteurs, des contractions contrariées douloureuses (Accord de Doha, 2015). Fait important, l'absence de douleur à la palpation dans les adducteurs de la hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

Typiquement, les gestes nécessitant une contraction excentrique des adducteurs sont très fréquemment symptomatiques chez ces patients (Bouvard et al. 2012). Les patients rapporteront également une augmentation des douleurs lors d’accélérations rapides, lors de freinages et lors des changements brutaux de direction (Orchard et al. 1998 ; Farber et al. 2007 ; Jansen et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Morelli et al. 2005) qu’on retrouve dans de nombreuses phases de jeu du football, du hockey, ou du rugby….

En pratique, le thérapeute peut réaliser un test simple : le Squeez Test pour les adducteurs de hanche. Le patient est sur le dos, les genoux fléchis, on va lui demander de serrer les genoux à différents angles de flexion de hanche : 45°, 90° et 0° (genoux tendus). Typiquement, les adducteurs seront plus douloureux si on effectue le test jambes tendues (0°). Le fait que ce test soit davantage douloureux en position d’« extension» de hanche plutôt qu’en flexion permet de mettre en évidence une souffrance des adducteurs (Light et al. 2015).

Toutefois, s’il est vrai que la douleur provoquée par la contraction résistée des muscles adducteurs semble être le signe le plus sensible, il est cependant très peu spécifique. En effet, étant donné l’étroite relation des différentes structures anatomiques dans cette zone, ce test peut tout aussi bien être positif pour une véritable atteinte des adducteurs tout comme pour une atteinte de la symphyse pubienne ou du canal inguinal (Garvey et al. 2010 ; Morelli et al. 2005 ; Harmon et al. 2007 ; Verrall et al. 2005).

Les athlètes souffrant de douleurs de l'aine liées aux adducteurs et au pubis ont également montré une diminution de l’abduction de la hanche et de la force des muscles abdominaux (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015).

En pratique, il est probable de rencontrer des formes aiguës (traumatiques) et plus fréquemment des formes chroniques (micro-traumatiques).

Lésions traumatiques :

Les blessures aiguës font référence à la manière dont l'athlète a ressenti la douleur pour la première fois, c'est-à-dire une apparition soudaine (Weir et al. 2015). Les lésions traumatiques surviennent fréquemment après une contraction excentrique soudaine (McIntyre et al. 2006).

Le thérapeute devra faire une anamnèse approfondie à la recherche du mécanisme lésionnel, d’une éventuelle notion de craquement, d’une impotence fonctionnelle rapide. À l’interrogatoire on retrouve souvent un début brutal puis une évolution chronique de la douleur aggravée par les gestes ou postures étirant les adducteurs. Il est à noter que la présence retardée d’une ecchymose à la face médiale de la cuisse constitue un signe de gravité.

L’examen clinique comprendra une palpation des structures douloureuses, des tests de contraction résisté, des tests d’étirement… Toutefois, dans les cas d’une douleur intense, il peut être difficile voire impossible d'effectuer un examen physique approfondi dans les premiers jours (Bouvard et al. 2012).

Il est important de faire comprendre au patient que si la lésion est négligée, le risque de récurrences et de récidives est important. La majorité des études traitent des douleurs de l’aine de longue date. Cette notion de longue date ne fait pas référence au mécanisme d’apparition mais plutôt à la durée des symptômes.

Lésions chroniques :

On a plutôt tendance à parler d’enthésopathie plutôt que de tendinopathie vraie pour désigner ces lésions microtraumatiques chroniques (McIntyre et al. 2006 ; Hölmich et al. 2009). Le patient a tendance à présenter des douleurs dans la zone sous-pubienne, à la face médiale de la racine de la cuisse. À l’examen clinique, les symptômes sont reproduits lors de la contraction résistée et à la palpation.

Si l’imagerie est négative, la douleur ressentie au niveau des adducteurs peut faire penser à une souffrance des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques dans le canal inguinal. Un bloc anesthésique (Weir et al. 2009) de ces nerfs permettra de lever le doute.

Dans certains cas, l’inflammation chronique des structures voisines ou bien la fibrose provoquée par des lésions musculaires répétées peuvent provoquer un « entrappement » ou une compression du nerf obturateur (Bruckner et al. 1999). Cette compression à tendance à se localiser au niveau du foramen obturateur pouvant alors provoquer des paresthésies et des douleurs lors de l’étirement des adducteurs ou lors de la rotation externe contrariée de la hanche (Morelli et al. 2005). Dans ce cas, un bloc anesthésique et/ou un électromyogramme (après 3 mois) peuvent venir confirmer l’atteinte du nerf (Morelli et al. 2005 ; Bruckner et al. 1999).

Douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche :

Les douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche (ilio-psoas et droit fémoral) peuvent être identifiées par :

- une douleur à la palpation du muscle à travers la paroi abdominale (bien que les structures soient tout de même profondes)

- une douleur à l’étirement passif (Test de Thomas positif)

- une faiblesse ou une douleur lors de la flexion de hanche résistée

- une attitude en hyperlordose et en antéversion du bassin (Silvis et al. 2011).

Le patient peut donc rapporter des difficultés et des douleurs dans diverses situations de la vie quotidienne :

- pour marcher ou courir sur de longues distances

- pour monter les escaliers

- en levant une jambe pour s’habiller

- pour monter ou descendre de voiture

- lors de la toux

De la même manière que pour les adducteurs :

- le patient peut présenter plusieurs entités, par exemple une atteinte des adducteurs et des fléchisseurs, ce qui peut complexifier le diagnostic.

- l'absence de douleur à la palpation des fléchisseurs de hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

Douleurs de l’aine liées à la symphyse pubienne :

Les formes symphysaires pures représentent 7 à 17% des douleurs de l’aine (Vidalin et al. 2006). Ces atteintes constituent de véritables pathologies microtraumatiques articulaires pouvant être décrites en 4 stades évolutifs (Vidalin et al. 2006) :

- Le surmenage articulaire

- L’ostéoenthésopathie symphysaire

- L’ostéoarthropathie

- L’arthrose

Cette douleur irradie rarement au niveau des adducteurs ou du périnée (Atkins et al. 2010 ; McIntyre et al. 2006).

Typiquement la douleur peut être réveillée par la palpation et la compression de la symphyse pubienne (McIntyre et al. 2006, Fon et al. 2000) et des os immédiatement adjacents. De manière générale, les formes pubiennes sont insensibles à la contraction musculaire (adducteurs et abdominaux) contre résistance sauf en cas d’œdème important (McIntyre et al. 2006). Éventuellement, la répétition de sauts en appui unipodal alterné pourrait reproduire les douleurs (Ellattar et al. 2016).

Toutefois, lors de l’accord de Doha de 2015, les experts ont constaté qu’il n’existait pas de tests spécifiques capables de provoquer les douleurs de l’aine liées au pubis. Le diagnostic repose presque exclusivement sur l’examen clinique et l’anamnèse. Les radiographies sont rarement utiles. Chez des footballeurs ayant une longue expérience dans le football, il n’est pas rare de retrouver des arthropathies pubiennes non symptomatiques (O’Connell et al. 2002). Il est donc difficile de faire le lien avec les douleurs de l’aine. Lorsqu’il s’agit véritablement d’une douleur de l’aine associée à une forme symphysaire pure, l’évolution est longue (Bouvard et al. 2012)

Douleurs de l’aine liées à la zone pariéto-abdominale :

En français on parle de pathologies pariéto-abdominales, qui incluent donc le canal inguinal.

Dans cette entité clinique, les formes d’installation progressive sont bien plus fréquentes que les formes traumatiques. Les chirurgiens constatent fréquemment des défauts sur la paroi postérieure (lésion de l’aponévrose de l’oblique externe, déhiscence du tendon conjoint, du ligament inguinal et du fascia transversalis) mais également des défauts de la paroi antérieure (hockey) du canal inguinal (Farber et al. 2007 ; Caudill  et al. 2008 ; Harmon et al. 2007  ; Swan et al. 2006 ; Tyler et al. 2010; Fon et al. 2000 ;  Irshad et al. 2001).

Ces défauts de paroi du canal inguinal peuvent provoquer dans un second temps des compressions et des irritations des nerfs sensoriels inguinaux (ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques et de la branche génitale des nerfs génito-fémoraux) (Comin et al. 2013). Cette théorie a été plus ou moins confirmée par la fait que des anesthésies de ces nerfs peuvent parfois arrêter les symptômes chez les patients douloureux chroniques.

Lors de l’anamnèse, le thérapeute recherchera une douleur inguinale en regard du canal inguinal (McIntyre et al. 2006). Cette douleur est généralement localisée plus haut que dans les formes tendineuses liées aux adducteurs mais peut irradier vers le bas vers les adducteurs, testicules et scrotum (Farber et al. 2007). Le patient rapportera un déclenchement des douleurs après la pratique sportive et/ou au lever du lit (Farber et al. 2007 ; Meyers et al. 2000, Swan et al. 2006). Cette douleur doit s’effacer avec le repos (Meyers et al. 2000 ; McIntyre et al. 2006). Lors de l’examen clinique, les douleurs peuvent être réveillées par une palpation du ligament inguinal et aucune hernie inguinale palpable n’est présente (Ahumada et al. 2005 ; Hackney et al. 1993).

Dans l’accord de Doha réalisé en 2015, les experts ont convenu que la douleur de l’aine d’origine inguinale était plus probable si la douleur était aggravée par des tests de résistance des muscles abdominaux ou par des efforts de toux, éternuements, Valsalva (Weir et al. 2015). Si le patient ne présente aucun signe de Valsalva positif, on pourrait très bien exclure avec une bonne certitude une souffrance d’origine pariéto-abdominale.

En termes de kinésithérapie, on est moins efficace à ce jour sur cette forme pariéto-abdominale. Aucune solution intéressante n’a été proposée si ce n’est la gestion de la charge... De plus, on observe un taux de récidives important chez ces patients.  

Système de classification des douleurs de l'aine chez les athlètes, adapté de Weir et al (2015) et Griffin et al (2016).

Si lors du bilan clinique on retrouve de nombreux éléments en faveur d’une enthésopathie isolée des adducteurs ou de l’ilio-psoas isolé sans autres signes associés, à ce moment-là, on a un bon pronostic et une bonne indication d’un traitement en kinésithérapie. On sait qu’on va pouvoir proposer un traitement qui généralement suffira à améliorer les choses.

Lorsqu’il s’agit plutôt d’une forme pariéto-abdominale, l’évolution est plus longue, nécessitant parfois une intervention chirurgicale.

Le score HAGOS (Hip And Groin Outcome Score), le Hip Outcome Score (HOS), l'International Hip Outcome Tool-12 (IHOT-12) et IHOT-33 ont été recommandés pour l'évaluation de la douleur de l'aine liée à la hanche chez les athlètes jeunes et d'âge moyen (Accord de Doha, 2015). De plus, pour déterminer quels sont les facteurs psycho-sociaux à prendre en compte chez nos patients, il est intéressant de réaliser le FABQ.

Pour résumer, les douleurs de l’aine peuvent toucher de nombreuses structures : adducteurs de hanche, fléchisseurs de hanche, canal inguinal, pubis. La plupart du temps, le patient présentera une forme mixte.

En règle générale, les douleurs peuvent débuter par une entité bien précise (exemple : adducteurs) et une prise en charge effectuée précocement peut permettre la non-évolution vers les structures voisines. Pour rappel, les formes simples de douleurs de l’aine liées aux adducteurs sont de meilleur pronostic que les formes pariéto-abdominales. Attention cependant, certains symptômes de souffrance des adducteurs peuvent parfois faire penser à tort à une lésion pariéto-abdominale. Par exemple des sujets qui présentent des douleurs en toussant ou lors de la manœuvre de Valsalva ne signifie pas forcément une atteinte pariéto-abdominale mais peut être retrouvé dans une forme de type adducteurs. En revanche, une pathologie des adducteurs qui n’évolue pas positivement et qui est associée à des douleurs lors de l’augmentation de la pression abdominale (Valsalva positif), peut être associée à une composante pariéto-abdominale.

Un certain nombre de facteurs sont associés à cette pathologie. Concernant les fonctions, on retrouve des facteurs favorisants tels que l’hyperlordose (antéversion excessive du bassin), une perte d’amplitude totale de la hanche, une perte de force des adducteurs. D’autres facteurs extrinsèques comme les pathologies musculosquelettiques antérieures, les douleurs antérieures de l’aine, les erreurs d’entraînement (surcharge, longue absence puis reprise), l’âge, etc… D’autres éléments semblent être davantage des conséquences des douleurs de l’aine : le contrôle neuromusculaire des abdominaux, le déficit de force des abducteurs de hanche.

La raideur musculaire n’est ni un facteur de risque, ni une conséquence associée à ces douleurs de l’aine. Les étirements ne constitueront donc pas une partie majeure de notre rééducation.

Concernant les restrictions des activités, les sauts unipodaux, les changements de directions, les frappes de ballon, les sprints, les courses etc… peuvent poser problème et réveiller les douleurs chez ces patients. Chez les cas assez avancés ou présentant une forte irritabilité, le simple fait de marcher, de se retourner dans le lit ou de soulever une jambe (dans le cas d’une douleur de hanche de type fléchisseurs) peut être douloureux.

L’objectif du thérapeute est de connaître les activités qui posent problème afin de pouvoir proposer au patient des activités qui ne sont pas irritantes, de manière à diminuer au fur et à mesure la douleur et intensifier graduellement l’activité.

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À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

En termes de traitement, on va retrouver un protocole de rééducation « à la carte » étant donné qu’on n’a rien de mieux à l’heure actuelle. En parallèle de ce protocole, le thérapeute va tenter de normaliser tous les éléments qui ont été associés aux douleurs de l’aine.

Jusqu’à peu, les traitements non-opératoires étaient considérés comme inefficaces (Leblanc et al. 2003 ; Morelli et al. 2001 ; Farber et al. 2007 ; Kachingwe et al. 2008). Toutefois depuis quelques années, certains programmes de traitements conservateurs basés sur l’« Evidence Based Medicine » semblent très prometteurs (Larson et al. 2002 ; Caudill et al. 2008) avec un taux de réussite du traitement allant de 40 à 100% (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011). Il semble donc qu’un traitement conservateur soit efficace pour traiter les douleurs de l’aine de surcharge chez les athlètes pour les indicateurs observés (retour au sport et rémission des symptômes) (Barras et al. 2019).

Actuellement, de nombreux traitements non-chirurgicaux ont montré des effets positifs sur la douleur (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015), la force (Machotka et al. 2009), le retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015) le succès du traitement (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015), l’évaluation subjective de la douleur par le patient (Almeida et al. 2013) , le pourcentage de patients ayant repris le sport au même niveau et le délai jusqu’au retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015).

Parmi ces traitements on retrouve essentiellement :

- La thérapie par des exercices spécifiques basés sur un renforcement des muscles de la hanche (adducteurs, abducteurs, fléchisseurs et extenseurs coxofémoraux) et de l'abdomen (Almeida et al. 2013) impliquant une charge externe (Charlton et al. 2017)

- Un programme d’exercices axés sur un travail de stabilité de la musculature du tronc spécifique au sport pratiqué (Dello Iacono. 2017)

- Un traitement multimodal comprenant de la chaleur, de la thérapie manuelle et des étirements (Almeida et al. 2013).

Il est intéressant de noter que même si le traitement actif (exercices) est plus efficace que le traitement passif, le traitement multimodal semble permettre un retour au sport en moyenne 4,5 semaines plus tôt (Barras et al. 2019).

Concernant la thérapie active (exercices), dans la plupart des études, les programmes d’exercices et de renforcement sont souvent mal décrits notamment en ce qui concerne l’intensité demandée et la progression de la charge externe appliquée (Charlton et al. 2017, Barras et al. 2019).

Concernant l’intervention chirurgicale, une revue systématique ne retrouve aucune différence significative entre l’intervention chirurgicale et le traitement conservateur (King et al. 2015). Toutefois, le retour au sport pour le groupe traitement conservateur comparé au groupe « traitement chirurgical » est plus rapide (10,5 vs 23,1 semaines) chez les patients souffrant de douleurs à l’aine de surcharge (King et al. 2015).

Il est donc préférable de recommander un traitement conservateur dans un premier temps pour les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l’aine. Cette option de traitement non invasif permettra dans de nombreux cas de donner des résultats satisfaisants.

Cependant en cas d’échec du traitement conservateur, certains auteurs recommandent d'aborder la problématique des douleurs de l’aine de surcharge par intervention chirurgicale (Elattar et al. 2016). Certains auteurs signalent que chez les personnes souffrant depuis plus de deux mois, il est peu probable que la douleur se résorbe sans chirurgie (Sheen et al. 2014 ; Mushaweck et al. 2010).

En somme, il existe des preuves contradictoires quant à l'efficacité des interventions par les exercices pour la prévention des blessures à l'aine chez les athlètes.

Il est primordial de rappeler que les douleurs de l’aine sont traitées selon la forme diagnostiquée (Gal et al. 1998).

Douleurs liées aux adducteurs et au pubis :

En aigu, lors de la phase de protection, la thérapie est axée sur la réduction de la douleur. Dans un premier temps, il faut un repos relatif pour éviter que le patient aille provoquer la douleur pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines supplémentaires, d'autant plus si on a affaire à un patient avec des signes de souffrance pariéto-abdominale. Dans ce dernier cas, le thérapeute peut même imposer un repos strict de 4 à 6 semaines (arbitraire). Ici le terme « strict » signifie aucune activité qui augmente les symptômes.

Bien entendu, l’athlète sera capable d’effectuer plusieurs exercices musculaires analytiques de manière à maintenir une condition physique acceptable. De plus, une activité de remplacement doit pouvoir être rapidement mise en place :  le vélo, l’aquajogging ne poseront généralement pas trop de difficultés.

Éventuellement, la prise d’AINS peut être associée (bien que décriée dans la littérature) pour diminuer les douleurs. L’objectif est de diminuer la douleur dans les activités de la vie journalière. Le patient ne doit plus ressentir de douleurs lorsqu’il est dans son lit, lorsqu’il accélère le pas, lorsqu’il élève la jambe, lorsqu’il tousse, lorsqu’il effectue des manœuvres de Valsalva (aux toilettes par exemple). Tous ces éléments doivent être normalisés avant d’envisager une rééducation plus sportive. Les étirements ne sont pas conseillés dans un premier temps. Bien évidemment si le patient présente ces douleurs de l’aine depuis un certain temps (par exemple 5, 6 mois, absence de cut-off) et que la chirurgie n’est pas encore indiquée, le thérapeute peut tolérer une légère douleur lors de la réalisation des exercices et des activités. En effet, il est alors possible qu’il y ait une altération dans le traitement des signaux de douleur par le SNC (système nerveux central), la douleur ne constituant alors plus un indicateur précis.

De manière générale, la surveillance de la douleur post-exercice sera particulièrement importante. Si le patient ressent des douleurs après la séance, ou l’entraînement, il se peut alors que la charge imposée eu été supérieure aux capacités actuelles entraînant alors un système de défense de la part de la structure en souffrance.

Concernant les douleurs de l’aine liées aux adducteurs, il existe des preuves de niveau 1 qu’une intervention de rééducation active, y compris l’entraînement physique, permet un meilleur succès de retour au sport comparé à une thérapie physique passive (Hölmich et al. 1999).

De même, l’utilisation de la thérapie manuelle des adducteurs ou des ondes de choc, associée aux exercices, semble permettre un retour au sport plus rapide mais ne présente pas un plus grand succès global de traitement par rapport à un unique programme d’entrainement actif supervisé.  

De manière générale, il a été montré qu’environ 50 à 75 % des athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs retrouveront une indolence et un niveau d’activité identique à leur niveau antérieur grâce à une intervention thérapeutique par l’exercice (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011).

La mise en évidence des déficiences, des fonctions et des performances lors de l’examen clinique permettra d’individualiser le plan de soins. Le travail de mobilisation de la hanche, du bassin et de la région lombaire pourra ainsi être envisagé selon les déficits trouvés.

Chez ces patients, il sera important de contrôler la force des muscles adducteurs et abducteurs de hanche, ainsi que la force des muscles abdominaux pour optimiser la charge imposée lors du programme de rééducation. De la même manière, le thérapeute doit systématiquement interroger le patient sur ses activités et sur l’évolution de ses symptômes.

Dans certains cas, si l’évolution n’est pas favorable, une intervention chirurgicale basée sur la libération de tendon du long adducteur peut être efficace pour retrouver un niveau de sport antérieur à la blessure (Schilders et al. 2013). En revanche, la ténotomie des adducteurs pourrait être à l’origine d’une faiblesse des adducteurs (Akermark et al. 1992). Celle-ci devrait donc, si possible, être évitée.

Dans la littérature, la différence clinique entre la douleur liée aux adducteurs et la douleur liée au pubis semble minime (Branci et al. 2013 & 2015 ; Falvey et al. 2016 ; Hölmich et al. 1999 ; Schobert et al. 2017). De cette manière, les athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées au pubis doivent être traités de manière similaire aux athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs.

Dans la cas des douleurs liées aux adducteurs, le thérapeute peut proposer le protocole de Hölmich qui reste, dans les cas des tendinopathies liées aux adducteurs, la recommandation de niveau le plus élevé. Le protocole établi par Hölmich et al en 1999 est composé de 2 modules d’exercices ayant pour objectif le renforcement, la stabilité, le travail en synergie et la proprioception. De manière générale, ce protocole doit être réalisé sur une période de minimum 8 semaines (Hölmich et al. 1999). Cependant, ce protocole sera beaucoup moins efficace chez les patients qui présentent des lésions pariéto-abdominales.

Le thérapeute peut également utiliser le protocole de Pau-Toronto, qui est souvent utilisé dans la rééducation des douleurs de l’aine du sportif. Ce protocole, décrit en 2004 par Bouvard et al, cherche l’intégration par le patient de la dissociation entre le tronc et les membres inférieurs, le travail de l’équilibre monopodal, le travail de correction de l’hyperlordose, ainsi que le renforcement des muscles abdominaux et des muscles stabilisateurs du bassin.

Partant du principe qu’une perte d’amplitude peut engendrer des stratégies compensatoires inadéquates et augmenter le stress mécanique au niveau de la symphyse pubienne, il peut être intéressant de proposer une approche par thérapie manuelle, qui par ses effets neurophysiologiques (Bialosky et al. 2009) et mécaniques (Reiman et al. 2013, Loudon et al. 2014) facilite la rééducation des schémas de mouvements altérés (Yerys et al. 2002, Makofsky et al. 2007). Les effets neurophysiologiques des manipulations en thérapie manuelle peuvent inhiber la douleur et améliorer les interventions en matière d'exercice physique (Bialosky et al. 2009, Abbott et al. 2015, Yerys et al. 2002).

Si lors du bilan clinique, un dysfonctionnement de la hanche a été observé, l’objectif de cette thérapie manuelle peut-être l'amélioration de l’amplitude globale de la hanche pour modifier les schémas de mouvements (Franklyn-Miller et al. 2016 ; Kloskowska et al. 2016) et améliorer la distribution de la force autour du bassin.

Si le thérapeute remarque par exemple une perte de flexion de hanche d’un côté, une résistance plus importante lors de mouvements accessoires, des techniques de décoaptations, de tractions dans l’axe peuvent être envisagées chez le patient (Short et al. 2017) même si aucune justification n’a été trouvée dans la littérature.

Si un déficit de rotation a été mis en évidence, le thérapeute peut demander au patient de se placer dans la position du test de FABER en position de procubitus, avec le pied de la jambe traitée placé sous la TTA de la jambe saine. C’est un travail activo-passif. Le thérapeute insiste sur le glissement antérieur de la tête fémorale tandis que le patient abaisse son bassin dans l’action d’écraser la partie antérieure de son bassin contre la table et « allonge » son fémur, dans l’action de se grandir. On demande au patient de tenir la position quelques dizaines de secondes puis de relâcher. Le patient peut réaliser cette auto-mobilisation rotatoire chez lui sans la composante de glissement antérieur.

Des techniques de glissements inférieurs et latéraux de la tête fémorale peuvent être effectuées avec une ceinture de Mulligan, ainsi que des glissements postérieurs (sans ceinture). Dans son étude en 2017, Short et al ont remarqué que les techniques de mobilisation des tissus mous (relâchement, massage, trigger point, crochetage…) comme le long du long adducteur et du pectiné, avaient des effets positifs (diminution de la « tension » de l’aine et de la douleur) en phase aigüe.

Après 3 à 6 semaines environ, lorsque les symptômes qui étaient présents lors des AVJ ont disparu, le thérapeute peut envisager des exercices un peu plus intenses. Par exemple, lorsque le patient se trouve dans la phase 2 du protocole de Hölmich, le thérapeute peut ajouter éventuellement un travail de gainage, un travail musculaire concentrique ou excentrique ciblé de manière plus intensive. En fonction des déficits d’amplitudes persistants, le thérapeute pourra continuer les mobilisations et éventuellement les techniques de thérapie manuelle. De plus, un travail ciblé comme par exemple l’utilisation d’ondes de choc ou du MTP (massage transversal profond) peut éventuellement être utilisé même si les niveaux de preuves concernant l’efficacité du MTP sont assez faibles.

Un schéma de progression de la course peut-être spécifiquement proposé pour les patients ayant des douleurs à l’aine. Si marcher ne pose pas de problème, le patient peut débuter la phase 1 avec un léger trottinement. Au début, le patient court 5 minutes puis augmente de 5 minutes à chaque sortie, et ainsi de suite jusqu’à arriver à 30 minutes de course. L’objectif est que le patient parvienne à courir lentement pendant 30 minutes sans conséquence. Lorsque le patient est capable de courir une demi-heure sans majoration des symptômes, il peut passer à la phase 2. Dans un souci de progressivité, il pourrait être judicieux dans un premier temps d’effectuer une augmentation de 5 minutes toutes les 2 sorties plutôt qu’à chaque sortie.

La phase 2 inclut des accélérations. En fonction des patients, cette progression peut être rapidement atteinte. Si les symptômes ont rapidement diminué et que la course de 30 minutes n’a pas causé de douleur, le thérapeute pourra déjà commencer à proposer des accélérations progressives sur de courtes distances (ex : 10-15 mètres) et dans l’axe. On observera si les alternances « rapide-lent-rapide-lent » n’ont pas de conséquences chez le patient.

Lorsque le patient est capable de courir vite, voire de sprinter, on va envisager des changements de directions. C'est ce qu’on appelle le « cutting ». Le cutting est le fait de réaliser des aller-retours gauche-droite, donc des sprints latéraux.

Par exemple, on place des cônes à 10-15m de distance et le patient doit aller toucher le cône à gauche et à droite le plus rapidement possible (différent des pas chassés). On peut tout aussi bien placer des lignes au sol pour le guider.

Des exercices d'auto-mobilisation sans douleur, comme la mobilisation assistée avec une bande lors de mouvements de la hanche (Walsh et al. 2016 ; Reiman et al. 2013), peuvent être envisagés pour continuer à améliorer la mobilité régionale, tout en favorisant l'auto-efficacité et en évitant tout recours à la thérapie manuelle (Short et al. 2017).

Pour l’auto-mobilisation vers l’extension, le patient va avancer son bassin, il va donc augmenter son extension de hanche avec en plus une contrainte qui postériorise la tête fémorale. Dans tous les mouvements présents, on s’intéresse surtout à ce que le patient fasse un mouvement de manière efficace et avec le moins de douleur possible. L’utilisation des sangles peut donc favoriser le mouvement et peut permettre au patient d’effectuer ces mouvements sans réveiller la douleur.

Le traitement peut ainsi progresser et le thérapeute peut proposer au patient des exercices dans lesquels il est de plus en plus en charge. On peut ainsi proposer des exercices en chaîne fermée, sur une jambe, des exercices de stabilisation de plus en plus complexes, dynamiques et asymétriques…  Des charges peuvent être ajoutées pour augmenter progressivement les contraintes au niveau de la région inguinale par exemple. Une surcharge dans ces types de situations, associée à une certaine fatigue et des changements de directions, peut éventuellement expliquer la genèse d’une douleur à l’aine. L’objectif de ces exercices est donc de réapprendre aux différents groupes musculaires à travailler efficacement sans douleur dans des positions de plus en plus déstabilisantes.

De même, si le fait de courir ne pose pas de problème, on progressera vers des exercices de plus en plus « latéraux » comme le Lateral Slide Lunge par exemple, qui consiste à effectuer une fente glissée en latéral.  

On proposera également des exercices qui incluent du gainage, ainsi qu’un gros travail des adducteurs comme le Hip Adduction Plank. Bien entendu, il est possible de faire cet exercice plus tôt dans la rééducation avec un bras de levier plus court (au niveau du genou) et progressivement complexifier l’exercice. Cet exercice « Hip Adduction Plank » est inspiré du protocole d’adduction de Copenhague qui est particulièrement utilisé en prévention et dans la rééducation des tendinopathies des adducteurs.

Dans leur étude réalisée en 2016, Ishøi et al ont constaté que le protocole de Copenhague permettait un gain de force excentrique des adducteurs de 35,7% et un gain de force concentrique de 20,8% sur les 8 semaines de tests effectués chez des footballeurs. Ce protocole est donc souvent proposé en inter-saison ou tout au long de la saison chez les footballeurs et les rugbymans.

L'intérêt est également de pouvoir prévenir précocement la possible apparition d’un syndrome douloureux à l’aine dans le cas où le joueur rapporte déjà de légères douleurs, ou une perte de force lors de la réalisation de ces exercices. A ce moment-là, il peut être judicieux de placer le joueur en repos relatif pendant 2-3 semaines étant donné qu’il s’agit souvent des premiers signes d’un syndrome douloureux à l’aine.

Bien entendu, une fois que le patient est vraiment atteint du syndrome douloureux pubien, ce type d’exercice ne se fera qu’en fin de rééducation.

D'autres exercices plus dynamiques peuvent être envisagés lorsque le patient est capable de courir par exemple : des exercices de déstabilisation avec suisse ball, avec élastique etc...

Dans une revue de littérature réalisée par King et al en 2015, les auteurs recommandent d’intégrer dans la prise en charge active différents schémas moteurs de course à pied : les changements de directions, les sprints, les skipping bas et skipping hauts.

Douleurs de l’aine liées au canal inguinal / pariéto-abdominal :

Concernant les douleurs de l’aine de type inguinal ou pariéto-abdominal, une étude contrôlée et randomisée a montré que la chirurgie laparoscopique entraînerait une moindre douleur et un meilleur taux de retour au jeu (return to play) comparé à un traitement non-chirurgical (Paajanen et al. 2011).

Cependant, dans cette même étude, il semble qu’un traitement conservateur basé sur une thérapie par l’exercice associée à des injections soit prometteur, avec 50% des sujets complètement rétablis 1 an après les premiers symptômes (Paajanen et al. 2011). Il serait donc préférable d’envisager tout de même une approche conservatrice dans un premier temps (2 à 6 mois) étant donné le risque d’éventuelles complications liées à la chirurgie.

Le suivi du patient, en particulier la ré-évaluation de la force des adducteurs de hanche, des abducteurs de hanche et des muscles des abdominaux permettra d’identifier les faiblesses individuelles chez ces patients.

Douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas :

Aucun haut niveau de preuve n’a pu être rapporté pour confirmer ou infirmer l’utilisation d’une thérapie par l’exercice ou d’autres approches conservatrices concernant les douleurs de l’aine liées au psoas. Il peut donc être intéressant de baser le traitement sur les déficiences mises en évidence lors de l’examen clinique.

Dans un premier temps, on conseillera au patient de réduire les stresseurs et d’éviter tout entraînement douloureux (squats profonds, descente de côtes…) et d’adopter transitoirement une activité de décharge pour le tendon comme par exemple le vélo ou la natation. De même, on conseillera dans un premier temps d’ « éviter » l’hyperextension (diminuer la longueur du pas) et d’ « éviter » l’étirement de l’ilio-psoas.

En phase aiguë, on déconseillera également au patient d’utiliser de la glace ou des anti-inflammatoires. Toujours dans la phase aiguë, la réalisation d’exercices isométriques des fléchisseurs de hanche avec la hanche légèrement fléchie peut être intéressant (La clinique du coureur, 2019).

À long terme, le thérapeute devra baser son traitement sur l’augmentation graduelle du stress mécanique imposé au tendon en intégrant des exercices de renforcement fonctionnels des fléchisseurs de la hanche et du gainage du tronc (La clinique du coureur, 2019). Il peut également être intéressant d’assouplir le muscle psoas si on observe une asymétrie de raideur lors de l’examen clinique.

La libération arthroscopique ou la ténotomie de l’ilio-psoas ont tendance à entraîner une atrophie importante et un déficit de force des fléchisseurs de hanche (Brandenburg et al. 2016). C’est pourquoi l’intervention chirurgicale ne sera pas conseillée en première ligne.

A noter que les douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas peuvent coexister avec les douleurs de l’aine liées à la hanche (Philippon et al. 2007).

Douleurs de l’aine liées à la hanche :

Pour ces douleurs (en particulier les douleurs fémoro-acétabulaires), un programme de rééducation en kinésithérapie peut être proposé, tout comme une médication et un traitement chirurgical (Griffin et al. 2016). Il n’existe aucune preuve soulignant la supériorité d’une de ces approches par rapport à une autre. Par conséquent, le choix thérapeutique reposera principalement sur les répercussions fonctionnelles des déficiences et de la douleur mises en évidence lors de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Douleurs de l’aine liées à des entités multiples :

Il est fréquent que les athlètes souffrant de douleurs de l’aine présentent plusieurs entités (Hölmich et al. 2007 ; Hölmich et al. 2014). Il est donc important d’apporter une attention toute particulière aux déficiences, aux fonctions et aux performances de l’athlète. Il est possible d’identifier les déficits les plus importants au moyen de tests cliniques et il est conseillé d’orienter le traitement dans un premier temps vers ces déficits, et par la suite de surveiller la manière dont cela affecte les symptômes cliniques. Un raisonnement clinique solide et des tests systématiques sont recommandés pour la prise en charge de ces athlètes.

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Les douleurs de l'aine
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Les douleurs de l'aine

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Après avoir été nommée « pubalgie »pendant de nombreuses années, la « douleur pubienne », ou « groin pain » chez les anglo-saxons, est une pathologie pouvant toucher toutes les structures locomotrices de la partie antérieure de la ceinture pelvienne. Elle touche essentiellement les athlètes masculins lors de sports incluant des accélérations, décélérations, appuis asymétriques, changements de directions (Serner et al. 2015) et frappes (football, rugby...). Malgré les nombreuses études réalisées à son sujet durant la dernière décennie, son diagnostic reste difficile et il n’existe aucun consensus quant à sa prise en charge (Hölmich et al. 2017).  Le premier défi du thérapeute réside dans la réalisation d’un examen clinique minutieux permettant d’éliminer les nombreux diagnostics différentiels et de mettre en évidence la ou les différentes entités responsables des douleurs dans l’aine.

Dans la plupart des cas, cette pathologie évolue sur un mode chronique d’installation progressive, mais il existe également des formes aiguës, traumatiques. La prise en charge précoce de ces athlètes est essentielle pour favoriser et garantir un retour au sport avec un niveau antérieur à la lésion.Cette approche thérapeutique reposera principalement sur l’évaluation et la quantification du stress mécanique, l’identification des gestes douloureux, l’entretien de la musculature et la réintroduction graduelle du geste sportif.

Aujourd’hui encore, il est complexe d’apporter une définition claire et précise de ce syndrome. Jusqu’à peu, il n’y avait aucun consensus concernant la terminologie et la classification des douleurs de l’aine. Cela est dû à sa complexité, relevant en partie du grand nombre de structures anatomiques pouvant être en cause ou des différents mécanismes de lésion possibles.

Ce manque de classification a donc rendu la communication entre les cliniciens nébuleuse, tout comme l’interprétation des résultats provenant de la littérature.Cependant, au cours de ces dernières années, une meilleure compréhension fondée sur un consensus récemment établit (Doha, 2015) a permis de préciser davantage les classifications des douleurs de l’aine. De nombreux chercheurs travaillent ensembles pour fournir des informations pertinentes permettant de préciser les techniques d’examen clinique, l’identification des déficiences, l’évaluation des fonctions et des performances afin d’optimiser la prise en charge de l’athlète.  

Introduction à la pathologie

La douleur de l’aine du sportif constitue un syndrome (ensemble de symptômes) douloureux de la région inguino-pubienne touchant un grand nombre d’athlètes essentiellement masculins et pratiquant des sports comme le football, le rugby ou encore le hockey (Farber et al. 2007 ; Tyler et al. 2001 ; Jansen et al. 2008).

Ces sports ont la particularité de nécessiter des appuis monopodaux alternés (accélération, changements de directions, changements de rythme) et des rotations rapides du tronc sur le bassin (Eckard et al. 2017 ; Orchard et al. 2015 ;Walden et al. 2015). La plus faible prévalence chez les femmes peut probablement s’expliquer en partie par des caractéristiques anatomiques différentes au niveau du bassin, au niveau de l’alignement des membres inférieurs et de l’activation musculaire (Brophy et al. 2010).

En quelques chiffres, la douleur de l’aine touche 5 à 18 % des sportifs, tous sports confondus (Meyers et al. 2000 ; Bouvard et al. 2004) et elle figure à la troisième place dans l’épidémiologie des blessures dans le football (Albers et al. 2016 ; Bisciotti et al. 2015 ; De Sa et al. 2016 ; Quinn et al. 2010). 58 % des footballeurs présentent un antécédent de douleur pubienne (Swann et al. 2006). S’il est vrai que cette pathologie touche préférentiellement les sportifs, il faut garder à l’esprit qu’elle peut être présente chez des patients plus sédentaires (Bernhardt et al. 2014 ; Hussain et al. 2008) pratiquant notamment des activités inhabituelles : des marches prolongées, du jogging etc. Il est également intéressant de noter qu’il est moins fréquent de développer ce syndrome douloureux après 30 ans. Dans la plupart des cas, on retrouvera des patients entre 26 et 29 ans (Meyers et al. 2008).

Anciennement appelé « Pubalgie », ce n’est qu’en 2015, lors de la conférence du consensus de Doha que la terminologie standard de « groin pain » (douleur de l’aine) a finalement été retenue pour parler de cette pathologie. En français, on parle également d’un syndrome pubien du sportif qui peut être séparé en douleurs de l’aine d’origine traumatique ou micro traumatique, et douleurs de l’aine chronique ou de fatigue (Barras et al. 2019).

La déchirure des muscles adducteurs, la hernie du sportif, l’osteitis (ostéite) du pubis et l’impingement (conflit) fémoro-acétabulaire représentent les causes les plus fréquentes de douleurs de l’aine aiguës (Thorborg et al. 2018).

Selon l’accord de Doha (Weir et al. 2011), ces douleurs de l’aine peuvent également être différenciées en fonction de leur localisation et leur origine :

Elles pourraient donc soit provenir des 4 entités cliniques suivantes :

- Liées aux adducteurs

- Liées à l’ilio-psoas

- Liées au canal inguinal

- Liées à la symphyse pubienne.

Ou bien, ces douleurs pourraient également être provoquées :

- Par un problème de hanche

- Par d’autres causes (orthopédiques, neurologiques, rhumatologiques, urologiques, gastro-intestinales…)

Dans son étude en 2007, Hölmich et al ont trouvé une prédominance de douleurs liées aux adducteurs (58%) et à l’ilio-psoas (35% : principalement chez les coureurs). Les autres entités cliniques étaient relativement rares : 2 % de douleurs inguinales isolées, 1 % de conflits fémoro-acétabulaires et 1 % d’ostéo-arthropathies. Il peut être intéressant de noter que dans son étude, l’auteur a observé des origines multiples de la douleur de l'aine chez plusieurs patients : 34% avaient 2 entités cliniques et 8% avaient 3 entités cliniques.

La palpation, les tests de résistance et l'étirement des différents groupes musculaires affectés sont utilisés pour classer les athlètes dans ces entités (Accord de Doha, 2015) (cf : partie bilan). Un athlète peut donc présenter plus d’une entité clinique (forme mixte), auquel cas plusieurs entités peuvent être diagnostiquées.

La plupart des auteurs parlaient du diagnostic de la pubalgie comme un diagnostic d’exclusion (Caudil et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Moeller et al. 2007 ; Atkins et al. 2010 ; Kachingwe et al. 2008 ; Tyler et al. 2010 ; Christel et al. 1997) lorsque toutes les autres pathologies avaient été écartées. Il est donc important que le thérapeute reste prudent afin de ne pas annoncer de diagnostic trop rapidement sous prétexte qu’il s’agisse par exemple d’un jeune footballeur.

De manière générale, la douleur de l’aine représente une pathologie qui a tendance à s’installer progressivement, et qui est associée ou non à une souffrance du canal inguinal. Bien que les symptomatologies soient relativement variables d’un patient à l’autre en fonction de la forme clinique dominante, les douleurs se situent préférentiellement en proximal du côté interne de la hanche (autour du tubercule pubien). Les symptômes peuvent s’étendre au niveau de l’insertion du tendon du long adducteur sur l’os pubien ou au niveau de l’insertion du muscle droit abdominal. (Caudil et al. 2008 ; Falvey et al. 2009 ; Diesen et al. 2007).

Dans des cas moins fréquents, des patients peuvent également présenter une sensibilité ou des douleurs le long du ligament inguinal, au niveau de la symphyse pubienne et parfois une irradiation au niveau du périnée et du scrotum (Meyers et al. 2000 ; Moeller et al. 2007; Kachingwe et al. 2008).

Courte parenthèse à propos des diagnostics différentiels : il faut garder en tête toutes les autres causes musculosquelettiques possibles pouvant donner des douleurs dans l’aine, comme par exemple une hernie fémorale ou inguinale, la douleur en postopératoire d’une hernioplastie, un entrappement nerveux (nerf obturateur, ilio-inguinal, génito-fémoral, ilio-hypogastrique) ou bien des douleurs référées lombaires ou sacro-iliaques, ou encore une fracture d’un os du bassin ou du fémur (Weir et al. 2015).

D’autres éléments encore ne doivent pas être oubliés (red flags) : (Weir et al. 2015)

- Les fractures de stress

- Lésions musculaires

- Les arthropathies de hanche (maladie de Perthès, nécrose avasculaire ou ostéoporose de la tête fémorale, arthrite…)

- Lymphadénopathie inguinale

- Pathologie intra-abdominale (prostatite, infection urinaire, calcul rénal, appendicite, diverticulite…)

- Pathologies gynécologiques

- Spondylarthropathies (spondylarthrite ankylosante)

- Tumeurs (os, testicules, prostate, voies urinaires, digestive, autres tissus mous…)

- Pubalgie iatrogène (statines)

Concernant la fréquence, la durée et l’intensité des symptômes, tout cela est très variable. Certains patients rapportent des douleurs constantes tandis que d’autres se plaignent de douleurs seulement pendant ou après une activité physique.

Souvent, les sportifs constatent une augmentation des douleurs lors d'un sprint, d'un mouvement latéral ou lors d’un mouvement de torsion ou de rotation. De manière générale, ces douleurs sont souvent aggravées lors d’activités qui nécessitent un travail des adducteurs ou qui fait appel à la musculature du bas du dos (Harr et al. 2017 ; Mei-Dan et al. 2013).

Également, de nombreux patients rapportent des douleurs lors d’une position assise prolongée. Certains présentent des symptômes de type névralgies inguinales qui se caractérisent par une sensation de brûlures, de douleur électrique dans l’aine et qui peuvent être amplifiés par une augmentation de la pression abdominale comme par exemple la toux ou les éternuements (Comin et al.2012).

Le thérapeute et le sportif peuvent utiliser une classification des douleurs en 4 stades pour suivre l’évolution tout au long de la rééducation. (Bouvard et al. 2012)

- Stade 1 : Uniquement après le sport

- Stade 2 : Pendant le sport sans retentir sur la performance

- Stade 3 : Pendant le sport restreignant l’activité

- Stade 4 : Chronique touchant la vie courante

De manière générale, ces douleurs sont principalement liées à l’activité physique et par conséquent, disparaissent le plus souvent au repos (Farber et al. 2007 ; Morales-Conde et al. 2010, Moeller et al. 2007).

Habituellement, l’athlète qui souffre de douleurs à l’aine se présente pour une évaluation après plusieurs mois voire plusieurs années dans certains cas (Ahumada et al. 2005 ; Genitsaris et al. 2004 ; Kluin et al. 2004). Or, ce syndrome est d’autant plus long et difficile à guérir que le diagnostic lésionnel précis est tardif (Farber et al. 2007 ; Caudil et al. 2008 ; Jansen et al. 2008 ; Meyers et al. 2000). Ce dernier est généralement confirmé entre 6 semaines et 5 ans (en moyenne 20 mois) après les premiers symptômes (Caudil et al. 2008 ).

En effet, la plupart des athlètes souffrant de douleurs à l'aine continuent de s'entraîner pendant plusieurs mois avant que la douleur ne les oblige à cesser de pratiquer leur activité (Thorborg et al. 2014). Or la poursuite de l’activité sportive avec ces douleurs peut entraîner des stratégies de compensations inadéquates et une diminution des fonctions et des performances (Edwards et al. 2017 ; Franklyn-Miller et al. 2017 ; Janse van et al. 2017)

En l’absence de traitement, les douleurs peuvent progressivement survenir plus fréquemment et plus rapidement pendant et après la fin de l’effort, en durant plus longtemps jusqu’à empiéter dans les activités de la vie courante du patient (Bouvard et al. 2012). C’est ainsi que certains patients se plaignent de douleurs en se levant du lit, lors de changements de positions pendant leur sommeil ou encore en sortant de leur voiture (Bouvard et al. 2012).

S’il est vrai que l’abandon des activités provoquant les douleurs, et l’abandon de toute activité physique en général, peut sembler une solution au premier abord, on observe toutefois un taux de récidive important lors du retour au sport (Farber et al. 2007). Ce syndrome est effectivement particulièrement récurrent, notamment dans les sports collectifs professionnels (32 à 44%) lorsque les facteurs physiopathologiques ne sont pas corrigés (McIntyre et al. 2006 ; Tyler et al. 2010).

Il a été démontré qu’un antécédent de syndrome pubien multiplie par 2 le risque d’un nouvel épisode (Hölmich et al., 2009) et par 3 si le patient est sportif de haut niveau (Garvey et al. 2010 ; Hölmich et al. 2009).

L’un des principaux défis pour le thérapeute est que les personnes qui présentent des douleurs à l’aine peuvent présenter une combinaison d’éléments pathologiques étant donné que des problèmes de hanche d’origine articulaire peuvent coexister avec d’autres causes de douleur de l’aine. Même s’il est vrai que les douleurs de l’articulation de hanche peuvent provoquer des douleurs dans l’aine, elles seront plus fréquemment situées en latéral vers la fesse.

D’autres signes nous ferons également penser à une douleur articulaire de hanche ou du labrum.

- Augmentation des douleurs lors du passage de la position assise à debout (en sortant de la voiture par exemple).

- Sensation de ressaut ou de blocage dans différentes pistes de mouvements ?

- Sensation de raideur de la hanche ?  

- Clusters de tests :

o FADIR : Flexion, adduction, rotation interne positif ?

o FABER : Flexion, abduction, rotation externe positif ?

o Mise en évidence d’une perte d’amplitude ? (Conflit fémoro-acétabulaire)

Tous ces éléments nous feront penser à une atteinte articulaire de la hanche. La plupart des tests cliniques de l'articulation de la hanche ont une bonne sensibilité mais une faible spécificité, (Whittaker et al. 2015 ; Mosler et al. 2015) autrement dit, ces derniers peuvent être utilisés dans la pratique pour exclure une douleur de l’aine associée à la hanche.

Certains patients présentent simultanément des pathologies de l'articulation de la hanche et un syndrome de douleur de l'aine, étant donné que l'activité physique sollicite ces 2 zones simultanément. Il est possible que dans certains cas, la compensation biomécanique provoquée par l’atteinte de la hanche ajoute un stress mécanique sur l’articulation pubienne pouvant entraîner un syndrome de douleur de l’aine (Hammoud et al. 2014).

Il faut également garder à l’esprit que les symptômes des différentes causes de douleur de l’aine peuvent se combiner. À ce moment-là, l’imagerie peut éventuellement avoir un intérêt.

Facteurs de risques et conséquences :

Selon l’accord de Doha de 2015, il existe des preuves de niveau 1 et 2 selon lesquelles :

- une blessure antérieure à l'aine

- un niveau de jeu plus élevé

- une force d'adduction de hanche réduite (absolue et relative à l'abduction)

- des niveaux inférieurs d'entraînement spécifiques au sport

sont associés à un risque accru de blessure à l'aine chez les athlètes.

Une méta-analyse regroupant des études transversales et des études de cas témoins (Weir et al. 2011) a montré que les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l'aine présentaient :

- Une douleur et une force moindre au test de compression des adducteurs.

- Une réduction de la rotation interne de la hanche et de l’amplitude de retombée du genou fléchi.

- La rotation externe de la hanche était semblable à celle des sujets sains.

- Une altération de la fonction musculaire du tronc par rapport aux sujets sains.

De manière générale, les différents facteurs de risques de développer des douleurs de l’aine peuvent être séparés en facteurs intrinsèques et en facteurs extrinsèques :

Facteurs extrinsèques :

Le facteur de risque extrinsèque le plus souvent rencontré dans la littérature est l’excès de l’activité physique : « trop et trop vite » (Faber et al. 2007 ; Caudill et al. 2008 ; McIntyre et al. 2006) par exemple en période de compétition. Ce sont les variations de charges qui restent toujours le facteur de risque numéro un quelles qu’elles soient et c’est d’autant plus vrai que l’âge de l’athlète est plus avancé.

Pour certains athlètes, c’est la charge de travail interne du sportif qui peut être déterminante. Le thérapeute devra identifier chez le patient les événements récents qui ont provoqué une augmentation rapide ou excessive de la charge : il peut s’agir d’un changement de catégorie (âge), d’un changement de niveau de performance, un nouvel entraîneur qui modifie la planification de l’entraînement, un mauvais échauffement…

Également, les changements réguliers de terrain par exemple, passer d’un terrain gras à un terrain boueux, à un terrain gelé, sur du synthétique, du matériel mal adapté… Ces changements de contraintes réguliers peuvent entraîner une augmentation brutale des forces sur les structures anatomiques de la région inguino-pubienne et provoquer des douleurs à l’aine.

A l’inverse, le déconditionnement physique après une blessure par exemple ou en pré-saison, peut également influencer le risque de douleur de l’aine : le joueur qui ne s’est pas entraîné l’été présente des risques plus importants de blessures lors de la reprise de la saison que s’il s’était entraîné. Les périodes de repos constituent donc des facteurs de risques importants lors de la reprise de l’activité. Le thérapeute doit pouvoir identifier ces variations de charges pour éduquer le patient.

Toujours dans les facteurs extrinsèques, le fait d’avoir déjà eu des douleurs de l’aine ou d’autres pathologies antérieures constitue également un facteur de risque. Dans son étude en 2018 sur des joueurs de football élites, Langhout et al ont constaté que les joueurs qui avaient des antécédents de blessures à la cheville, au genou, à la cuisse et à l’épaule avaient davantage de risques de blessure à l’aine la saison suivante.  

A titre d’exemple, un sujet a souffert d’une lésion des ischio-jambiers l’année précédente et a arrêté son activité pendant 6 semaines, puis il a ressenti une douleur au genou qui a prolongé son arrêt de 2 semaines. Typiquement, cet athlète a beaucoup plus de risques de développer une douleur de l’aine. La zone pubienne est très sensible aux variations de charges, aux compensations… La reprise du sport se doit donc d’être progressive et sans conséquence.  

Si après une entorse de cheville, le patient présente encore un déficit de flexion dorsale important, cela pourrait engendrer des compensations et des stratégies de contrôle moteur inadéquates (Hägglund et al. 2013) qui, à termes, pourraient provoquer des douleurs pubiennes. En somme, quelle que soit la pathologie musculosquelettique rencontrée, le thérapeute doit souvent évaluer le degré de guérison des blessures pour s’assurer que le patient ne garde aucun déficit à la fin de sa rééducation qui pourrait engendrer des récidives ou provoquer le développement d’autres pathologies.

Il a également été démontré que des antécédents de blessure à l’aine étaient associés à la sévérité des blessures actuelles à l’aine (Langhout et al. 2018).

Toutefois, tous les membres d’une même équipe ne présentent pas des douleurs de l’aine alors qu’ils sont soumis aux mêmes contraintes environnementales.. Quelle serait l’explication ? Il est possible que des facteurs intrinsèques prédisposant entrent en jeu et influencent la survenue des symptômes chez certains sujets. Bien entendu, la difficulté réside dans le fait de savoir si ces observations sont davantage des causes ou des conséquences des douleurs de l’aine.

Concernant les aspects musculaires et articulaires, que retrouvons-nous typiquement chez les sujets qui ont des douleurs de l’aine ?

On retrouve un retard d’activation du muscle transverse de l’abdomen. Un patient qui souffre d’une douleur de l’aine depuis plusieurs semaines, plusieurs mois peut présenter un retard d’activation du transverse de l’abdomen. On parle donc plutôt d’une conséquence de l’aspect douloureux et non d’un facteur de risque. La douleur a vraisemblablement un effet inhibant au niveau du muscle transverse de l’abdomen.

La diminution de la force musculaire de la hanche semble être une constatation constante chez les athlètes souffrant de douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015). Les muscles fessiers (en bilatéral) ont tendance à être un peu affaiblis. De nouveau, il s’agit plutôt d’un fait observé postérieurement au début des symptômes. Les muscles fessiers profonds (moyen fessiers, petit fessiers) sont particulièrement sensibles à la douleur.

Une diminution de la force d'adduction de la hanche est couramment signalée chez les athlètes avec des douleurs de l'aine (Kloskowska et al. 2016). Déjà en 2001, il a été démontré sur une population de hockeyeurs professionnels que la faiblesse des adducteurs avait une influence sur l’apparition des douleurs de l’aine de type adducteur (Tyler et al. 2001). Dans son étude en 2010, Crow et al ont constaté une diminution de la force des adducteurs de hanche, à la fois avant et pendant l’apparition des douleurs de l’aine chez des joueurs juniors de football australiens. Ce défaut a également été retrouvé dans une autre population de footballeurs (Thorborg et al. 2011). Il est donc possible que les athlètes développent, en cours de saison, une asymétrie de force et que le côté plus faible puisse alors être davantage susceptible de développer une douleur de l’aine de type adducteurs.

Dans un groupe ou une équipe, c’est un élément qui permet de distinguer les sujets à risque des sujets moins à risque. Toutefois, il est également possible que cette faiblesse soit tout de même secondaire au début de la pathologie encore silencieuse avant le début des symptômes. Il est donc possible qu’il ne s’agisse pas d’un facteur de risque étant donné que la pathologie est peut-être déjà un peu installée mais encore asymptomatique. Il y aurait déjà un dysfonctionnement qui se caractériserait alors par une perte de force des adducteurs de hanche.

Cliniquement, il est donc important lorsqu’on suit des joueurs de football, de rugby ou autre, d’évaluer régulièrement la force des adducteurs de hanche afin de dépister les joueurs qui pourraient à terme souffrir de douleur de l’aine. Si un test de force se révèle inférieur significativement par rapport aux tests précédents, il sera important de réajuster la charge de travail de ce joueur pour éviter toute aggravation.  

Même si à ce jour, aucun programme de prévention significatif n’a été clairement détaillé (Esteve et al. 2015), certaines études ont signalé une tendance non significative vers un effet favorable (réduction du risque de danger) lorsque des exercices de prévention étaient réalisés pendant une saison entière chez des athlètes de football (Hölmich et al. 2010). Une autre étude a montré une réduction des blessures pendant une saison chez certains hockeyeurs sur glace à risque après 6 semaines de prévention en pré-saison (Tyler et al. 2002). Dans cette étude, les athlètes étaient considérés comme « à risque » si le ratio force des adducteurs sur la force des abducteurs était inférieur à 80%.

La souplesse est-elle un facteur de risque de développer des douleurs de hanche ? La réponse est non. Plusieurs études montrent qu’il n’y a aucune influence de la souplesse des adducteurs sur le risque de développer des douleurs à l’aine.

Un facteur de risque présent qui n’est pas totalement modifiable est la tendance à l’antéversion du bassin. Des sujets qui ont une antéversion du bassin plus grande vont être plus à risque de développer une douleur à l’aine car ce phénomène augmente les contraintes au niveau de la région inguinale entre autres, au niveau de la symphyse pubienne de manière générale. Déjà en 1986, Joliat et al montraient que l’antéversion du bassin pouvait entraîner une surcharge mécanique de la symphyse pubienne, jouant un rôle de décoaptation de l’arthrodie et rendant la symphyse plus sensible aux forces de cisaillement (Joliat et al. 1986).

Un patient qui a réellement une antéversion du bassin plus grande qui est structurelle : on ne peut pas faire grand-chose. Éventuellement, il peut être intéressant d’observer si chez certains sujets, cette antéversion se développe préférentiellement à l'effort lorsque la fatigue s’installe. Si c’est le cas, le kinésithérapeute cherchera à améliorer la condition physique du patient en améliorant notamment l’endurance des muscles abdominaux.

Concernant l’amplitude de hanche, les études sont souvent contradictoires.

Certains sports nécessitent une mobilité de hanche appropriée. Lorsque cette dernière est limitée, l’altération de la commande motrice peut conduire à des redistributions compensatoires de force à travers le bassin afin d'exécuter le mouvement spécifique au sport souhaité.

Certaines affirment que la réduction des mobilités de hanche expose à un risque plus élevé de développer des douleurs de l’aine (Brunet et al 1983 ; Garvey et al. 2010 ; Verrall et al. 2007 ; Weir et al. 2011) tandis qu’une autre étude plus récente souligne que l’évaluation des amplitudes de hanche ne permet pas d’identifier les joueurs plus à risque de blessure à l’aine (Langhout et al. 2018).

Selon une revue systématique réalisée en 2007 par Verrall et al., il semblerait que l’amplitude TOTALE de la hanche soit le facteur le plus systématiquement lié à la douleur de l’aine chez l’athlète. En revanche, un déficit d’amplitude uniquement en rotation interne ou uniquement en abduction ou encore uniquement en extension ne constitue pas un facteur de risque.

Bien entendu, ces douleurs de l’aine peuvent également être un facteur de limitation d’amplitude de hanche.

Différentes formes cliniques :

Du fait que l’imagerie n’ait pas encore clairement démontré son utilité, il est communément admis d’opter pour un examen clinique et une anamnèse approfondie pour déterminer une classification des formes cliniques. De plus, le fait que de nombreux athlètes asymptomatiques présentent tout de même une imagerie positive (par exemple une arthropathie pubienne) (O’Connell et al. 2002), rend difficile l’utilisation de l’imagerie pour diagnostiquer les douleurs de l’aine chez les sportifs.

Toutefois, le manque de spécificité des symptômes et des signes cliniques a tendance à rendre complexe la démarche diagnostique, et plus particulièrement lorsqu’il s’agit de formes chroniques.

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Bilan

Douleurs de l’aine liées aux adducteurs de hanche :

À son insertion, le tendon du long adducteur forme une aponévrose commune avec les muscles abdominaux droits antérieurs sur la partie antérieure du pubis. Les tendons du droit antérieur et/ou du long adducteur peuvent alors subir des tensions ou des déchirures à divers degrés (Zuckerbraun et al. 2020).

L’atteinte de la souche des adducteurs représente l’une des blessures de l’aine les plus fréquentes chez l’athlète de haut niveau. Cette atteinte se produit principalement au niveau de la jonction musculo-tendineuse , mais elle peut également se produire à la jonction os-tendon (enthésopathie). Le long adducteur est le plus souvent touché (Tyler et al. 2010) (avec une prévalence de 44—60 %), mais il existe des atteintes isolées des autres muscles adducteurs, y compris du pectiné.

Typiquement les souffrances au niveau des adducteurs vont être mises en évidence grâce à des tests de palpation douloureux au niveau des insertions des adducteurs, des contractions contrariées douloureuses (Accord de Doha, 2015). Fait important, l'absence de douleur à la palpation dans les adducteurs de la hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

Typiquement, les gestes nécessitant une contraction excentrique des adducteurs sont très fréquemment symptomatiques chez ces patients (Bouvard et al. 2012). Les patients rapporteront également une augmentation des douleurs lors d’accélérations rapides, lors de freinages et lors des changements brutaux de direction (Orchard et al. 1998 ; Farber et al. 2007 ; Jansen et al. 2008 ; Morales-Conde et al. 2010 ; Morelli et al. 2005) qu’on retrouve dans de nombreuses phases de jeu du football, du hockey, ou du rugby….

En pratique, le thérapeute peut réaliser un test simple : le Squeez Test pour les adducteurs de hanche. Le patient est sur le dos, les genoux fléchis, on va lui demander de serrer les genoux à différents angles de flexion de hanche : 45°, 90° et 0° (genoux tendus). Typiquement, les adducteurs seront plus douloureux si on effectue le test jambes tendues (0°). Le fait que ce test soit davantage douloureux en position d’« extension» de hanche plutôt qu’en flexion permet de mettre en évidence une souffrance des adducteurs (Light et al. 2015).

Toutefois, s’il est vrai que la douleur provoquée par la contraction résistée des muscles adducteurs semble être le signe le plus sensible, il est cependant très peu spécifique. En effet, étant donné l’étroite relation des différentes structures anatomiques dans cette zone, ce test peut tout aussi bien être positif pour une véritable atteinte des adducteurs tout comme pour une atteinte de la symphyse pubienne ou du canal inguinal (Garvey et al. 2010 ; Morelli et al. 2005 ; Harmon et al. 2007 ; Verrall et al. 2005).

Les athlètes souffrant de douleurs de l'aine liées aux adducteurs et au pubis ont également montré une diminution de l’abduction de la hanche et de la force des muscles abdominaux (Kloskowska et al. 2016 ; Mosler et al. 2015).

En pratique, il est probable de rencontrer des formes aiguës (traumatiques) et plus fréquemment des formes chroniques (micro-traumatiques).

Lésions traumatiques :

Les blessures aiguës font référence à la manière dont l'athlète a ressenti la douleur pour la première fois, c'est-à-dire une apparition soudaine (Weir et al. 2015). Les lésions traumatiques surviennent fréquemment après une contraction excentrique soudaine (McIntyre et al. 2006).

Le thérapeute devra faire une anamnèse approfondie à la recherche du mécanisme lésionnel, d’une éventuelle notion de craquement, d’une impotence fonctionnelle rapide. À l’interrogatoire on retrouve souvent un début brutal puis une évolution chronique de la douleur aggravée par les gestes ou postures étirant les adducteurs. Il est à noter que la présence retardée d’une ecchymose à la face médiale de la cuisse constitue un signe de gravité.

L’examen clinique comprendra une palpation des structures douloureuses, des tests de contraction résisté, des tests d’étirement… Toutefois, dans les cas d’une douleur intense, il peut être difficile voire impossible d'effectuer un examen physique approfondi dans les premiers jours (Bouvard et al. 2012).

Il est important de faire comprendre au patient que si la lésion est négligée, le risque de récurrences et de récidives est important. La majorité des études traitent des douleurs de l’aine de longue date. Cette notion de longue date ne fait pas référence au mécanisme d’apparition mais plutôt à la durée des symptômes.

Lésions chroniques :

On a plutôt tendance à parler d’enthésopathie plutôt que de tendinopathie vraie pour désigner ces lésions microtraumatiques chroniques (McIntyre et al. 2006 ; Hölmich et al. 2009). Le patient a tendance à présenter des douleurs dans la zone sous-pubienne, à la face médiale de la racine de la cuisse. À l’examen clinique, les symptômes sont reproduits lors de la contraction résistée et à la palpation.

Si l’imagerie est négative, la douleur ressentie au niveau des adducteurs peut faire penser à une souffrance des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques dans le canal inguinal. Un bloc anesthésique (Weir et al. 2009) de ces nerfs permettra de lever le doute.

Dans certains cas, l’inflammation chronique des structures voisines ou bien la fibrose provoquée par des lésions musculaires répétées peuvent provoquer un « entrappement » ou une compression du nerf obturateur (Bruckner et al. 1999). Cette compression à tendance à se localiser au niveau du foramen obturateur pouvant alors provoquer des paresthésies et des douleurs lors de l’étirement des adducteurs ou lors de la rotation externe contrariée de la hanche (Morelli et al. 2005). Dans ce cas, un bloc anesthésique et/ou un électromyogramme (après 3 mois) peuvent venir confirmer l’atteinte du nerf (Morelli et al. 2005 ; Bruckner et al. 1999).

Douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche :

Les douleurs de l’aine liées aux fléchisseurs de hanche (ilio-psoas et droit fémoral) peuvent être identifiées par :

- une douleur à la palpation du muscle à travers la paroi abdominale (bien que les structures soient tout de même profondes)

- une douleur à l’étirement passif (Test de Thomas positif)

- une faiblesse ou une douleur lors de la flexion de hanche résistée

- une attitude en hyperlordose et en antéversion du bassin (Silvis et al. 2011).

Le patient peut donc rapporter des difficultés et des douleurs dans diverses situations de la vie quotidienne :

- pour marcher ou courir sur de longues distances

- pour monter les escaliers

- en levant une jambe pour s’habiller

- pour monter ou descendre de voiture

- lors de la toux

De la même manière que pour les adducteurs :

- le patient peut présenter plusieurs entités, par exemple une atteinte des adducteurs et des fléchisseurs, ce qui peut complexifier le diagnostic.

- l'absence de douleur à la palpation des fléchisseurs de hanche possède la valeur prédictive la plus élevée pour exclure une blessure aiguë de ces structures (Serner et al. 2016).

Douleurs de l’aine liées à la symphyse pubienne :

Les formes symphysaires pures représentent 7 à 17% des douleurs de l’aine (Vidalin et al. 2006). Ces atteintes constituent de véritables pathologies microtraumatiques articulaires pouvant être décrites en 4 stades évolutifs (Vidalin et al. 2006) :

- Le surmenage articulaire

- L’ostéoenthésopathie symphysaire

- L’ostéoarthropathie

- L’arthrose

Cette douleur irradie rarement au niveau des adducteurs ou du périnée (Atkins et al. 2010 ; McIntyre et al. 2006).

Typiquement la douleur peut être réveillée par la palpation et la compression de la symphyse pubienne (McIntyre et al. 2006, Fon et al. 2000) et des os immédiatement adjacents. De manière générale, les formes pubiennes sont insensibles à la contraction musculaire (adducteurs et abdominaux) contre résistance sauf en cas d’œdème important (McIntyre et al. 2006). Éventuellement, la répétition de sauts en appui unipodal alterné pourrait reproduire les douleurs (Ellattar et al. 2016).

Toutefois, lors de l’accord de Doha de 2015, les experts ont constaté qu’il n’existait pas de tests spécifiques capables de provoquer les douleurs de l’aine liées au pubis. Le diagnostic repose presque exclusivement sur l’examen clinique et l’anamnèse. Les radiographies sont rarement utiles. Chez des footballeurs ayant une longue expérience dans le football, il n’est pas rare de retrouver des arthropathies pubiennes non symptomatiques (O’Connell et al. 2002). Il est donc difficile de faire le lien avec les douleurs de l’aine. Lorsqu’il s’agit véritablement d’une douleur de l’aine associée à une forme symphysaire pure, l’évolution est longue (Bouvard et al. 2012)

Douleurs de l’aine liées à la zone pariéto-abdominale :

En français on parle de pathologies pariéto-abdominales, qui incluent donc le canal inguinal.

Dans cette entité clinique, les formes d’installation progressive sont bien plus fréquentes que les formes traumatiques. Les chirurgiens constatent fréquemment des défauts sur la paroi postérieure (lésion de l’aponévrose de l’oblique externe, déhiscence du tendon conjoint, du ligament inguinal et du fascia transversalis) mais également des défauts de la paroi antérieure (hockey) du canal inguinal (Farber et al. 2007 ; Caudill  et al. 2008 ; Harmon et al. 2007  ; Swan et al. 2006 ; Tyler et al. 2010; Fon et al. 2000 ;  Irshad et al. 2001).

Ces défauts de paroi du canal inguinal peuvent provoquer dans un second temps des compressions et des irritations des nerfs sensoriels inguinaux (ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques et de la branche génitale des nerfs génito-fémoraux) (Comin et al. 2013). Cette théorie a été plus ou moins confirmée par la fait que des anesthésies de ces nerfs peuvent parfois arrêter les symptômes chez les patients douloureux chroniques.

Lors de l’anamnèse, le thérapeute recherchera une douleur inguinale en regard du canal inguinal (McIntyre et al. 2006). Cette douleur est généralement localisée plus haut que dans les formes tendineuses liées aux adducteurs mais peut irradier vers le bas vers les adducteurs, testicules et scrotum (Farber et al. 2007). Le patient rapportera un déclenchement des douleurs après la pratique sportive et/ou au lever du lit (Farber et al. 2007 ; Meyers et al. 2000, Swan et al. 2006). Cette douleur doit s’effacer avec le repos (Meyers et al. 2000 ; McIntyre et al. 2006). Lors de l’examen clinique, les douleurs peuvent être réveillées par une palpation du ligament inguinal et aucune hernie inguinale palpable n’est présente (Ahumada et al. 2005 ; Hackney et al. 1993).

Dans l’accord de Doha réalisé en 2015, les experts ont convenu que la douleur de l’aine d’origine inguinale était plus probable si la douleur était aggravée par des tests de résistance des muscles abdominaux ou par des efforts de toux, éternuements, Valsalva (Weir et al. 2015). Si le patient ne présente aucun signe de Valsalva positif, on pourrait très bien exclure avec une bonne certitude une souffrance d’origine pariéto-abdominale.

En termes de kinésithérapie, on est moins efficace à ce jour sur cette forme pariéto-abdominale. Aucune solution intéressante n’a été proposée si ce n’est la gestion de la charge... De plus, on observe un taux de récidives important chez ces patients.  

Système de classification des douleurs de l'aine chez les athlètes, adapté de Weir et al (2015) et Griffin et al (2016).

Si lors du bilan clinique on retrouve de nombreux éléments en faveur d’une enthésopathie isolée des adducteurs ou de l’ilio-psoas isolé sans autres signes associés, à ce moment-là, on a un bon pronostic et une bonne indication d’un traitement en kinésithérapie. On sait qu’on va pouvoir proposer un traitement qui généralement suffira à améliorer les choses.

Lorsqu’il s’agit plutôt d’une forme pariéto-abdominale, l’évolution est plus longue, nécessitant parfois une intervention chirurgicale.

Le score HAGOS (Hip And Groin Outcome Score), le Hip Outcome Score (HOS), l'International Hip Outcome Tool-12 (IHOT-12) et IHOT-33 ont été recommandés pour l'évaluation de la douleur de l'aine liée à la hanche chez les athlètes jeunes et d'âge moyen (Accord de Doha, 2015). De plus, pour déterminer quels sont les facteurs psycho-sociaux à prendre en compte chez nos patients, il est intéressant de réaliser le FABQ.

Pour résumer, les douleurs de l’aine peuvent toucher de nombreuses structures : adducteurs de hanche, fléchisseurs de hanche, canal inguinal, pubis. La plupart du temps, le patient présentera une forme mixte.

En règle générale, les douleurs peuvent débuter par une entité bien précise (exemple : adducteurs) et une prise en charge effectuée précocement peut permettre la non-évolution vers les structures voisines. Pour rappel, les formes simples de douleurs de l’aine liées aux adducteurs sont de meilleur pronostic que les formes pariéto-abdominales. Attention cependant, certains symptômes de souffrance des adducteurs peuvent parfois faire penser à tort à une lésion pariéto-abdominale. Par exemple des sujets qui présentent des douleurs en toussant ou lors de la manœuvre de Valsalva ne signifie pas forcément une atteinte pariéto-abdominale mais peut être retrouvé dans une forme de type adducteurs. En revanche, une pathologie des adducteurs qui n’évolue pas positivement et qui est associée à des douleurs lors de l’augmentation de la pression abdominale (Valsalva positif), peut être associée à une composante pariéto-abdominale.

Un certain nombre de facteurs sont associés à cette pathologie. Concernant les fonctions, on retrouve des facteurs favorisants tels que l’hyperlordose (antéversion excessive du bassin), une perte d’amplitude totale de la hanche, une perte de force des adducteurs. D’autres facteurs extrinsèques comme les pathologies musculosquelettiques antérieures, les douleurs antérieures de l’aine, les erreurs d’entraînement (surcharge, longue absence puis reprise), l’âge, etc… D’autres éléments semblent être davantage des conséquences des douleurs de l’aine : le contrôle neuromusculaire des abdominaux, le déficit de force des abducteurs de hanche.

La raideur musculaire n’est ni un facteur de risque, ni une conséquence associée à ces douleurs de l’aine. Les étirements ne constitueront donc pas une partie majeure de notre rééducation.

Concernant les restrictions des activités, les sauts unipodaux, les changements de directions, les frappes de ballon, les sprints, les courses etc… peuvent poser problème et réveiller les douleurs chez ces patients. Chez les cas assez avancés ou présentant une forte irritabilité, le simple fait de marcher, de se retourner dans le lit ou de soulever une jambe (dans le cas d’une douleur de hanche de type fléchisseurs) peut être douloureux.

L’objectif du thérapeute est de connaître les activités qui posent problème afin de pouvoir proposer au patient des activités qui ne sont pas irritantes, de manière à diminuer au fur et à mesure la douleur et intensifier graduellement l’activité.

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

En termes de traitement, on va retrouver un protocole de rééducation « à la carte » étant donné qu’on n’a rien de mieux à l’heure actuelle. En parallèle de ce protocole, le thérapeute va tenter de normaliser tous les éléments qui ont été associés aux douleurs de l’aine.

Jusqu’à peu, les traitements non-opératoires étaient considérés comme inefficaces (Leblanc et al. 2003 ; Morelli et al. 2001 ; Farber et al. 2007 ; Kachingwe et al. 2008). Toutefois depuis quelques années, certains programmes de traitements conservateurs basés sur l’« Evidence Based Medicine » semblent très prometteurs (Larson et al. 2002 ; Caudill et al. 2008) avec un taux de réussite du traitement allant de 40 à 100% (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011). Il semble donc qu’un traitement conservateur soit efficace pour traiter les douleurs de l’aine de surcharge chez les athlètes pour les indicateurs observés (retour au sport et rémission des symptômes) (Barras et al. 2019).

Actuellement, de nombreux traitements non-chirurgicaux ont montré des effets positifs sur la douleur (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015), la force (Machotka et al. 2009), le retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Machotka et al. 2009 ; Serner et al. 2015) le succès du traitement (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015), l’évaluation subjective de la douleur par le patient (Almeida et al. 2013) , le pourcentage de patients ayant repris le sport au même niveau et le délai jusqu’au retour au sport (Almeida et al. 2013 ; Serner et al. 2015).

Parmi ces traitements on retrouve essentiellement :

- La thérapie par des exercices spécifiques basés sur un renforcement des muscles de la hanche (adducteurs, abducteurs, fléchisseurs et extenseurs coxofémoraux) et de l'abdomen (Almeida et al. 2013) impliquant une charge externe (Charlton et al. 2017)

- Un programme d’exercices axés sur un travail de stabilité de la musculature du tronc spécifique au sport pratiqué (Dello Iacono. 2017)

- Un traitement multimodal comprenant de la chaleur, de la thérapie manuelle et des étirements (Almeida et al. 2013).

Il est intéressant de noter que même si le traitement actif (exercices) est plus efficace que le traitement passif, le traitement multimodal semble permettre un retour au sport en moyenne 4,5 semaines plus tôt (Barras et al. 2019).

Concernant la thérapie active (exercices), dans la plupart des études, les programmes d’exercices et de renforcement sont souvent mal décrits notamment en ce qui concerne l’intensité demandée et la progression de la charge externe appliquée (Charlton et al. 2017, Barras et al. 2019).

Concernant l’intervention chirurgicale, une revue systématique ne retrouve aucune différence significative entre l’intervention chirurgicale et le traitement conservateur (King et al. 2015). Toutefois, le retour au sport pour le groupe traitement conservateur comparé au groupe « traitement chirurgical » est plus rapide (10,5 vs 23,1 semaines) chez les patients souffrant de douleurs à l’aine de surcharge (King et al. 2015).

Il est donc préférable de recommander un traitement conservateur dans un premier temps pour les athlètes souffrant de douleurs à la hanche et à l’aine. Cette option de traitement non invasif permettra dans de nombreux cas de donner des résultats satisfaisants.

Cependant en cas d’échec du traitement conservateur, certains auteurs recommandent d'aborder la problématique des douleurs de l’aine de surcharge par intervention chirurgicale (Elattar et al. 2016). Certains auteurs signalent que chez les personnes souffrant depuis plus de deux mois, il est peu probable que la douleur se résorbe sans chirurgie (Sheen et al. 2014 ; Mushaweck et al. 2010).

En somme, il existe des preuves contradictoires quant à l'efficacité des interventions par les exercices pour la prévention des blessures à l'aine chez les athlètes.

Il est primordial de rappeler que les douleurs de l’aine sont traitées selon la forme diagnostiquée (Gal et al. 1998).

Douleurs liées aux adducteurs et au pubis :

En aigu, lors de la phase de protection, la thérapie est axée sur la réduction de la douleur. Dans un premier temps, il faut un repos relatif pour éviter que le patient aille provoquer la douleur pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines supplémentaires, d'autant plus si on a affaire à un patient avec des signes de souffrance pariéto-abdominale. Dans ce dernier cas, le thérapeute peut même imposer un repos strict de 4 à 6 semaines (arbitraire). Ici le terme « strict » signifie aucune activité qui augmente les symptômes.

Bien entendu, l’athlète sera capable d’effectuer plusieurs exercices musculaires analytiques de manière à maintenir une condition physique acceptable. De plus, une activité de remplacement doit pouvoir être rapidement mise en place :  le vélo, l’aquajogging ne poseront généralement pas trop de difficultés.

Éventuellement, la prise d’AINS peut être associée (bien que décriée dans la littérature) pour diminuer les douleurs. L’objectif est de diminuer la douleur dans les activités de la vie journalière. Le patient ne doit plus ressentir de douleurs lorsqu’il est dans son lit, lorsqu’il accélère le pas, lorsqu’il élève la jambe, lorsqu’il tousse, lorsqu’il effectue des manœuvres de Valsalva (aux toilettes par exemple). Tous ces éléments doivent être normalisés avant d’envisager une rééducation plus sportive. Les étirements ne sont pas conseillés dans un premier temps. Bien évidemment si le patient présente ces douleurs de l’aine depuis un certain temps (par exemple 5, 6 mois, absence de cut-off) et que la chirurgie n’est pas encore indiquée, le thérapeute peut tolérer une légère douleur lors de la réalisation des exercices et des activités. En effet, il est alors possible qu’il y ait une altération dans le traitement des signaux de douleur par le SNC (système nerveux central), la douleur ne constituant alors plus un indicateur précis.

De manière générale, la surveillance de la douleur post-exercice sera particulièrement importante. Si le patient ressent des douleurs après la séance, ou l’entraînement, il se peut alors que la charge imposée eu été supérieure aux capacités actuelles entraînant alors un système de défense de la part de la structure en souffrance.

Concernant les douleurs de l’aine liées aux adducteurs, il existe des preuves de niveau 1 qu’une intervention de rééducation active, y compris l’entraînement physique, permet un meilleur succès de retour au sport comparé à une thérapie physique passive (Hölmich et al. 1999).

De même, l’utilisation de la thérapie manuelle des adducteurs ou des ondes de choc, associée aux exercices, semble permettre un retour au sport plus rapide mais ne présente pas un plus grand succès global de traitement par rapport à un unique programme d’entrainement actif supervisé.  

De manière générale, il a été montré qu’environ 50 à 75 % des athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs retrouveront une indolence et un niveau d’activité identique à leur niveau antérieur grâce à une intervention thérapeutique par l’exercice (Hölmich et al. 1999 ; Weir et al. 2011).

La mise en évidence des déficiences, des fonctions et des performances lors de l’examen clinique permettra d’individualiser le plan de soins. Le travail de mobilisation de la hanche, du bassin et de la région lombaire pourra ainsi être envisagé selon les déficits trouvés.

Chez ces patients, il sera important de contrôler la force des muscles adducteurs et abducteurs de hanche, ainsi que la force des muscles abdominaux pour optimiser la charge imposée lors du programme de rééducation. De la même manière, le thérapeute doit systématiquement interroger le patient sur ses activités et sur l’évolution de ses symptômes.

Dans certains cas, si l’évolution n’est pas favorable, une intervention chirurgicale basée sur la libération de tendon du long adducteur peut être efficace pour retrouver un niveau de sport antérieur à la blessure (Schilders et al. 2013). En revanche, la ténotomie des adducteurs pourrait être à l’origine d’une faiblesse des adducteurs (Akermark et al. 1992). Celle-ci devrait donc, si possible, être évitée.

Dans la littérature, la différence clinique entre la douleur liée aux adducteurs et la douleur liée au pubis semble minime (Branci et al. 2013 & 2015 ; Falvey et al. 2016 ; Hölmich et al. 1999 ; Schobert et al. 2017). De cette manière, les athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées au pubis doivent être traités de manière similaire aux athlètes souffrant de douleurs de l’aine liées aux adducteurs.

Dans la cas des douleurs liées aux adducteurs, le thérapeute peut proposer le protocole de Hölmich qui reste, dans les cas des tendinopathies liées aux adducteurs, la recommandation de niveau le plus élevé. Le protocole établi par Hölmich et al en 1999 est composé de 2 modules d’exercices ayant pour objectif le renforcement, la stabilité, le travail en synergie et la proprioception. De manière générale, ce protocole doit être réalisé sur une période de minimum 8 semaines (Hölmich et al. 1999). Cependant, ce protocole sera beaucoup moins efficace chez les patients qui présentent des lésions pariéto-abdominales.

Le thérapeute peut également utiliser le protocole de Pau-Toronto, qui est souvent utilisé dans la rééducation des douleurs de l’aine du sportif. Ce protocole, décrit en 2004 par Bouvard et al, cherche l’intégration par le patient de la dissociation entre le tronc et les membres inférieurs, le travail de l’équilibre monopodal, le travail de correction de l’hyperlordose, ainsi que le renforcement des muscles abdominaux et des muscles stabilisateurs du bassin.

Partant du principe qu’une perte d’amplitude peut engendrer des stratégies compensatoires inadéquates et augmenter le stress mécanique au niveau de la symphyse pubienne, il peut être intéressant de proposer une approche par thérapie manuelle, qui par ses effets neurophysiologiques (Bialosky et al. 2009) et mécaniques (Reiman et al. 2013, Loudon et al. 2014) facilite la rééducation des schémas de mouvements altérés (Yerys et al. 2002, Makofsky et al. 2007). Les effets neurophysiologiques des manipulations en thérapie manuelle peuvent inhiber la douleur et améliorer les interventions en matière d'exercice physique (Bialosky et al. 2009, Abbott et al. 2015, Yerys et al. 2002).

Si lors du bilan clinique, un dysfonctionnement de la hanche a été observé, l’objectif de cette thérapie manuelle peut-être l'amélioration de l’amplitude globale de la hanche pour modifier les schémas de mouvements (Franklyn-Miller et al. 2016 ; Kloskowska et al. 2016) et améliorer la distribution de la force autour du bassin.

Si le thérapeute remarque par exemple une perte de flexion de hanche d’un côté, une résistance plus importante lors de mouvements accessoires, des techniques de décoaptations, de tractions dans l’axe peuvent être envisagées chez le patient (Short et al. 2017) même si aucune justification n’a été trouvée dans la littérature.

Si un déficit de rotation a été mis en évidence, le thérapeute peut demander au patient de se placer dans la position du test de FABER en position de procubitus, avec le pied de la jambe traitée placé sous la TTA de la jambe saine. C’est un travail activo-passif. Le thérapeute insiste sur le glissement antérieur de la tête fémorale tandis que le patient abaisse son bassin dans l’action d’écraser la partie antérieure de son bassin contre la table et « allonge » son fémur, dans l’action de se grandir. On demande au patient de tenir la position quelques dizaines de secondes puis de relâcher. Le patient peut réaliser cette auto-mobilisation rotatoire chez lui sans la composante de glissement antérieur.

Des techniques de glissements inférieurs et latéraux de la tête fémorale peuvent être effectuées avec une ceinture de Mulligan, ainsi que des glissements postérieurs (sans ceinture). Dans son étude en 2017, Short et al ont remarqué que les techniques de mobilisation des tissus mous (relâchement, massage, trigger point, crochetage…) comme le long du long adducteur et du pectiné, avaient des effets positifs (diminution de la « tension » de l’aine et de la douleur) en phase aigüe.

Après 3 à 6 semaines environ, lorsque les symptômes qui étaient présents lors des AVJ ont disparu, le thérapeute peut envisager des exercices un peu plus intenses. Par exemple, lorsque le patient se trouve dans la phase 2 du protocole de Hölmich, le thérapeute peut ajouter éventuellement un travail de gainage, un travail musculaire concentrique ou excentrique ciblé de manière plus intensive. En fonction des déficits d’amplitudes persistants, le thérapeute pourra continuer les mobilisations et éventuellement les techniques de thérapie manuelle. De plus, un travail ciblé comme par exemple l’utilisation d’ondes de choc ou du MTP (massage transversal profond) peut éventuellement être utilisé même si les niveaux de preuves concernant l’efficacité du MTP sont assez faibles.

Un schéma de progression de la course peut-être spécifiquement proposé pour les patients ayant des douleurs à l’aine. Si marcher ne pose pas de problème, le patient peut débuter la phase 1 avec un léger trottinement. Au début, le patient court 5 minutes puis augmente de 5 minutes à chaque sortie, et ainsi de suite jusqu’à arriver à 30 minutes de course. L’objectif est que le patient parvienne à courir lentement pendant 30 minutes sans conséquence. Lorsque le patient est capable de courir une demi-heure sans majoration des symptômes, il peut passer à la phase 2. Dans un souci de progressivité, il pourrait être judicieux dans un premier temps d’effectuer une augmentation de 5 minutes toutes les 2 sorties plutôt qu’à chaque sortie.

La phase 2 inclut des accélérations. En fonction des patients, cette progression peut être rapidement atteinte. Si les symptômes ont rapidement diminué et que la course de 30 minutes n’a pas causé de douleur, le thérapeute pourra déjà commencer à proposer des accélérations progressives sur de courtes distances (ex : 10-15 mètres) et dans l’axe. On observera si les alternances « rapide-lent-rapide-lent » n’ont pas de conséquences chez le patient.

Lorsque le patient est capable de courir vite, voire de sprinter, on va envisager des changements de directions. C'est ce qu’on appelle le « cutting ». Le cutting est le fait de réaliser des aller-retours gauche-droite, donc des sprints latéraux.

Par exemple, on place des cônes à 10-15m de distance et le patient doit aller toucher le cône à gauche et à droite le plus rapidement possible (différent des pas chassés). On peut tout aussi bien placer des lignes au sol pour le guider.

Des exercices d'auto-mobilisation sans douleur, comme la mobilisation assistée avec une bande lors de mouvements de la hanche (Walsh et al. 2016 ; Reiman et al. 2013), peuvent être envisagés pour continuer à améliorer la mobilité régionale, tout en favorisant l'auto-efficacité et en évitant tout recours à la thérapie manuelle (Short et al. 2017).

Pour l’auto-mobilisation vers l’extension, le patient va avancer son bassin, il va donc augmenter son extension de hanche avec en plus une contrainte qui postériorise la tête fémorale. Dans tous les mouvements présents, on s’intéresse surtout à ce que le patient fasse un mouvement de manière efficace et avec le moins de douleur possible. L’utilisation des sangles peut donc favoriser le mouvement et peut permettre au patient d’effectuer ces mouvements sans réveiller la douleur.

Le traitement peut ainsi progresser et le thérapeute peut proposer au patient des exercices dans lesquels il est de plus en plus en charge. On peut ainsi proposer des exercices en chaîne fermée, sur une jambe, des exercices de stabilisation de plus en plus complexes, dynamiques et asymétriques…  Des charges peuvent être ajoutées pour augmenter progressivement les contraintes au niveau de la région inguinale par exemple. Une surcharge dans ces types de situations, associée à une certaine fatigue et des changements de directions, peut éventuellement expliquer la genèse d’une douleur à l’aine. L’objectif de ces exercices est donc de réapprendre aux différents groupes musculaires à travailler efficacement sans douleur dans des positions de plus en plus déstabilisantes.

De même, si le fait de courir ne pose pas de problème, on progressera vers des exercices de plus en plus « latéraux » comme le Lateral Slide Lunge par exemple, qui consiste à effectuer une fente glissée en latéral.  

On proposera également des exercices qui incluent du gainage, ainsi qu’un gros travail des adducteurs comme le Hip Adduction Plank. Bien entendu, il est possible de faire cet exercice plus tôt dans la rééducation avec un bras de levier plus court (au niveau du genou) et progressivement complexifier l’exercice. Cet exercice « Hip Adduction Plank » est inspiré du protocole d’adduction de Copenhague qui est particulièrement utilisé en prévention et dans la rééducation des tendinopathies des adducteurs.

Dans leur étude réalisée en 2016, Ishøi et al ont constaté que le protocole de Copenhague permettait un gain de force excentrique des adducteurs de 35,7% et un gain de force concentrique de 20,8% sur les 8 semaines de tests effectués chez des footballeurs. Ce protocole est donc souvent proposé en inter-saison ou tout au long de la saison chez les footballeurs et les rugbymans.

L'intérêt est également de pouvoir prévenir précocement la possible apparition d’un syndrome douloureux à l’aine dans le cas où le joueur rapporte déjà de légères douleurs, ou une perte de force lors de la réalisation de ces exercices. A ce moment-là, il peut être judicieux de placer le joueur en repos relatif pendant 2-3 semaines étant donné qu’il s’agit souvent des premiers signes d’un syndrome douloureux à l’aine.

Bien entendu, une fois que le patient est vraiment atteint du syndrome douloureux pubien, ce type d’exercice ne se fera qu’en fin de rééducation.

D'autres exercices plus dynamiques peuvent être envisagés lorsque le patient est capable de courir par exemple : des exercices de déstabilisation avec suisse ball, avec élastique etc...

Dans une revue de littérature réalisée par King et al en 2015, les auteurs recommandent d’intégrer dans la prise en charge active différents schémas moteurs de course à pied : les changements de directions, les sprints, les skipping bas et skipping hauts.

Douleurs de l’aine liées au canal inguinal / pariéto-abdominal :

Concernant les douleurs de l’aine de type inguinal ou pariéto-abdominal, une étude contrôlée et randomisée a montré que la chirurgie laparoscopique entraînerait une moindre douleur et un meilleur taux de retour au jeu (return to play) comparé à un traitement non-chirurgical (Paajanen et al. 2011).

Cependant, dans cette même étude, il semble qu’un traitement conservateur basé sur une thérapie par l’exercice associée à des injections soit prometteur, avec 50% des sujets complètement rétablis 1 an après les premiers symptômes (Paajanen et al. 2011). Il serait donc préférable d’envisager tout de même une approche conservatrice dans un premier temps (2 à 6 mois) étant donné le risque d’éventuelles complications liées à la chirurgie.

Le suivi du patient, en particulier la ré-évaluation de la force des adducteurs de hanche, des abducteurs de hanche et des muscles des abdominaux permettra d’identifier les faiblesses individuelles chez ces patients.

Douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas :

Aucun haut niveau de preuve n’a pu être rapporté pour confirmer ou infirmer l’utilisation d’une thérapie par l’exercice ou d’autres approches conservatrices concernant les douleurs de l’aine liées au psoas. Il peut donc être intéressant de baser le traitement sur les déficiences mises en évidence lors de l’examen clinique.

Dans un premier temps, on conseillera au patient de réduire les stresseurs et d’éviter tout entraînement douloureux (squats profonds, descente de côtes…) et d’adopter transitoirement une activité de décharge pour le tendon comme par exemple le vélo ou la natation. De même, on conseillera dans un premier temps d’ « éviter » l’hyperextension (diminuer la longueur du pas) et d’ « éviter » l’étirement de l’ilio-psoas.

En phase aiguë, on déconseillera également au patient d’utiliser de la glace ou des anti-inflammatoires. Toujours dans la phase aiguë, la réalisation d’exercices isométriques des fléchisseurs de hanche avec la hanche légèrement fléchie peut être intéressant (La clinique du coureur, 2019).

À long terme, le thérapeute devra baser son traitement sur l’augmentation graduelle du stress mécanique imposé au tendon en intégrant des exercices de renforcement fonctionnels des fléchisseurs de la hanche et du gainage du tronc (La clinique du coureur, 2019). Il peut également être intéressant d’assouplir le muscle psoas si on observe une asymétrie de raideur lors de l’examen clinique.

La libération arthroscopique ou la ténotomie de l’ilio-psoas ont tendance à entraîner une atrophie importante et un déficit de force des fléchisseurs de hanche (Brandenburg et al. 2016). C’est pourquoi l’intervention chirurgicale ne sera pas conseillée en première ligne.

A noter que les douleurs de l’aine liées à l’ilio-psoas peuvent coexister avec les douleurs de l’aine liées à la hanche (Philippon et al. 2007).

Douleurs de l’aine liées à la hanche :

Pour ces douleurs (en particulier les douleurs fémoro-acétabulaires), un programme de rééducation en kinésithérapie peut être proposé, tout comme une médication et un traitement chirurgical (Griffin et al. 2016). Il n’existe aucune preuve soulignant la supériorité d’une de ces approches par rapport à une autre. Par conséquent, le choix thérapeutique reposera principalement sur les répercussions fonctionnelles des déficiences et de la douleur mises en évidence lors de l’anamnèse et de l’examen clinique.

Douleurs de l’aine liées à des entités multiples :

Il est fréquent que les athlètes souffrant de douleurs de l’aine présentent plusieurs entités (Hölmich et al. 2007 ; Hölmich et al. 2014). Il est donc important d’apporter une attention toute particulière aux déficiences, aux fonctions et aux performances de l’athlète. Il est possible d’identifier les déficits les plus importants au moyen de tests cliniques et il est conseillé d’orienter le traitement dans un premier temps vers ces déficits, et par la suite de surveiller la manière dont cela affecte les symptômes cliniques. Un raisonnement clinique solide et des tests systématiques sont recommandés pour la prise en charge de ces athlètes.

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