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Lésions des ischio-jambiers
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Lésions des ischio-jambiers

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Les lésions des Ischios-jambiers sont particulièrement courantes parmi les sports qui impliquent des sprints, des coups de pieds, et plus généralement des sports qui nécessitent des mouvements à grandes vitesse et/ou à grandes amplitudes. De manière générale, les muscles IJ étant des muscles bi-articulaires, ces derniers sont plus sujets aux lésions du fait de l’importante demande de résistance à l’allongement lorsqu’ils sont en course externe maximale (Opar et al. 2012 ; Valle et al. 2015 ; Ekstrand et al. 2011).  

Ces lésions présentent un défi tant par la durée de récupération importante que par la vulnérabilité accrue des I-J dues aux éventuelles récidives. De plus les conséquences de la récidive ne sont pas négligeables étant donné qu’il a été démontré que les récidives de lésion des ischio-jambiers entraînaient une absence sportive beaucoup plus importante que la lésion initiale (Brooks et al. 2006).

Si dans la littérature, on observe un taux de récidives toujours aussi important, c’est probablement parce que le retour au sport se fait de manière trop précoce ou que la rééducation a été mal adaptée (Connell et al. 2006 ; Silder et al. 2013). Dans ce module, nous reviendrons sur les différents mécanismes lésionnels propres aux Ischios-jambiers, les différents traitements proposés ainsi que les critères de reprise sportive.

Introduction à la pathologie

Il s’agit d’une lésion que l’on rencontre assez fréquemment. De nombreux sports sont susceptibles de provoquer une lésion des IJ. Des sports où il y a une amplitude de mouvement importante comme par exemple chez les danseurs (Rinonapoli et al. 2020) mais aussi des sports incluant des sprints comme l’athlétisme, le rugby ou le football (Arnason et al. 2008 ; Woods et al. 2004 ; Brooks et al. 2006 ; Gabbet et al. 2004 ; Shankar et al. 2007).

Dans le cas du football, la lésion des IJ représente entre 15% et 50% de toutes les blessures musculaires (Engebretsen et al. 2010 ; Petersen et al. 2010 ; Askling et al. 2003). La lésion des ischio-jambiers est la cause la plus fréquente d’absences en compétition dans les sports impliquant les courses à grande vitesse (Ekstrand et al. 2011 ; Opar et al. 2015 ; Elliott et al. 2011 ; Woods et al. 2004).  

En effet, les blessures aux ischio-jambiers entraînent une perte de temps moyenne de 24 jours (Ahmad et al. 2014) et un coût élevé pour les athlètes professionnels et les équipes (Hickey et al. 2014). Les personnes ayant déjà subi une lésion des IJ présentent souvent des déficits dans l’architecture et la fonction des muscles ischio-jambiers, bien après avoir terminé leur rééducation et avoir reçu l'autorisation de retour au jeu (RTP) (Timmins et al. 2015 ; Opar et al. 2013 (a) ; Opar et al. 2013 ; Silder et al. 2008 ; Opar et al. 2013 (c) ; Maniar et al. 2016).

Il faut savoir que la littérature s’interroge depuis 40 ans au sujet de ces lésions. On connait énormément de choses à leur propos. Toutefois, depuis 30 ans, le même taux de récidive est rapporté même avec des procédures préventives (Woods et al. 2004 ; Hagglund et al. 2009 ; Van der Horst et al. 2015). Il semble y avoir quelques ouvertures depuis ces 5 dernières années mais c’est encore à confirmer. Ce taux de récidive élevé est probablement dû à une rééducation mal adaptée, ou à une reprise sportive trop précoce (Connell et al. 2006 ; Silder et al. 2013).

Dans un premier temps, il convient de se demander si le patient souffre d’une lésion des IJ de type sprint ou de type over-stretching.

En effet, Askling et al. différencient les lésions provoquées par une tension excessive à haute énergie (sprint, tacle, frappe de balle au football et au rugby) de celles apparaissant à basse énergie, notamment retrouvées chez les danseurs lors de la séquence d’étirements (Askling et al. 2007).

Le type de blessure de type sprint est le plus fréquent (Woods et al. 2004 ; Verral et al. 2003). Dans le football australien, 81% des blessures aux ischio-jambiers surviennent pendant le sprint, tandis que les coups de pied (type over-stretching) représentent 19% des blessures (Hagel et al. 2005)

Une lésion de type sprint possède des caractéristiques qui lui sont propres. Par exemple, elle va donner une impotence fonctionnelle beaucoup plus importante à court terme et moyen terme (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b).

Généralement, le patient va présenter une boiterie pendant quelques heures à quelques jours, il va avoir une perte de force et d’amplitude importante (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010).

En effet dans l’étude d’Askling et al. 15 des 18 patients souffrant d’une lésion de type sprint portaient des béquilles 2 jours après la blessure, et présentaient des déficits de force isométrique des fléchisseurs du genou et des déficits d’amplitude lors du mouvement de flexion de la hanche genou tendu comparé au côté sain (Askling et al. 2007 (a)).

Lors du test d’élévation jambe tendue, les études rapportent une perte d’amplitude d’environ 40% en moyenne et un déficit de force de l’ordre de 60% en moyenne dans les jours qui vont suivre la lésion musculaire (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010). L’ecchymose va être minime à modérée dans la lésion type sprint. Il va y avoir un certain saignement, la zone de lésion va globalement être plus grande qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) ; Heiderscheit et al. 2010). En effet dans leur étude en 2007, Askling et al soulignent que les valeurs moyennes de l’étendue de la lésion étaient de 13 % à 45 % inférieures pour les lésions de type over stretching comparé aux lésions de type sprint lors des examens IRM (Askling et al. 2007 (a)).  

Également, une autre différence est que la lésion de type sprint va se retrouver généralement à distance de l’ischion (Askling et al. 2007 (a)). La zone touchée va se trouver davantage dans le corps musculaire, à distance de la partie proximale des IJ (contrairement à la lésion de type over-stretching) (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b)). C’est ce qui explique que le saignement va être généralement plus important, étant donné qu’on se trouve dans une zone qui est bien vascularisée.  

À noter que dans le cas des lésions de type sprint, la récupération des différents déficits post lésionnel est généralement assez rapide. En effet, Askling et al rapportent que dans les 10 jours suivant la blessure, aucun des sprinteurs n'avait besoin de béquilles pour marcher et la force et la souplesse étaient revenues à plus de 70 % des valeurs de la jambe non blessée (Askling et al. 2007 (a)).

De même, les auteurs ont remarqué qu’après 6 semaines, les performances de la jambe blessée dans les tests de force et de souplesse dépassaient 90 % de celles de la jambe saine. Toutefois la majorité des sprinteurs de l’étude ne se considéraient pas encore aptes à courir à la vitesse maximale (Askling et al. 2007 (a)). Par conséquent le ressenti des patients est donc un élément important à prendre en compte dans les critères de reprise du sport et pas seulement le niveau de performance.

Typiquement, dans le cas des lésions de type over stretching, on retrouve ce bon ami qui, pour plaisanter, va pousser sur votre jambe lors de votre étirement, vous allez donc faire un stretching excessif qui peut se transformer en lésion des IJ.

Dans une revue systématique réalisée en 2020 par Danielsson et al, les auteurs ont souligné que toutes les études qui avaient rapporté des lésions de type over stretching avaient conclu que ces blessures survenaient en raison d’une flexion de hanche étendue associée à une extension simultanée du genou (Danielsson et aL. 2020).

Par exemple le fait d'essayer de ramasser une balle au sol tout en courant à pleine vitesse représente une situation fortement à risque de lésion des IJ (Worth et al. 1969).

Dans ce cas-ci, la lésion sera beaucoup plus proche de l’ischion, donc davantage une zone musculo-tendineuse.
C’est une zone qui saigne moins car moins vascularisée, donc on va avoir une ecchymose qui va être absente (Askling et al. 2007 (b)).

De manière surprenante, on retrouvera beaucoup moins d’implications en termes de fonction. La force sera beaucoup moins altérée que lors d’une lésion de type sprint avec un mécanisme lésionnel égal en termes de force (Askling et al. 2006).

En revanche, la durée moyenne avant de reprendre une activité sportive va être d’environ 4 mois pour les lésions de type sprint, contre près d’1 an avant de retrouver une fonction totalement normale avec une lésion type over stretching (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007, Sherry et al. 2015). Toutefois en 2013, Askling et son équipe ont démontré que les délais n’étaient peut être pas si importants.

En effet, les auteurs ont souligné que les blessures aux ischio-jambiers de type sprint entraînaient en moyenne 23 jours pour reprendre le sport, tandis que les blessures aux ischio-jambiers de type overstretching entraînaient en moyenne 43 jours pour reprendre le sport chez les joueurs de football élites (Askling et al. 2013)

La lésion de type over stretching est beaucoup moins spectaculaire mais va durer beaucoup plus longtemps (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) Sherry et al. 2015).

Les patients vont généralement se plaindre de douleurs encore des mois après ! Ce sont des patients qui ne vont pas directement venir consulter. Ils vont venir souvent plusieurs mois après la blessure parce qu'ils ne sont pas satisfaits de leurs performances et se plaignent de douleurs et de raideurs lors de l'exécution de mouvements atteignant des positions extrêmes (Askling et al. 2007 (b)).  

En effet, la plupart des athlètes, ainsi que les entraîneurs ne réalisent pas que ce type de lésion est une blessure grave et ne prennent souvent pas la peine de consulter un médecin lors du stade aigue (Askling et al. 2007 (b)). La rééducation de ce type de lésion sera une rééducation similaire à la lésion d’une tendinopathie proximale des IJ, que nous verrons dans un prochain module.  

Par conséquent, ce sera une prise en charge plus longue (Sherry et al. 2015, Askling et al. 2007 (b)) puisqu’on a une lésion musculo-tendineuse, avec une vascularisation qui est moins bonne et donc le processus de réparation va être moins efficace que pour une lésion dans le corps musculaire.  

Il est donc essentiel que le patient souffrant d'une blessure aiguë de type over stretching reçoive des informations pertinentes de la part du thérapeute sur le risque d'une rééducation prolongée, même si les symptômes initiaux semblent mineurs car des informations trop optimistes ne feront que renforcer la déception et la frustration de l'athlète (Askling et al. 2007 (b)).  

A contrario, concernant la lésion des IJ de type sprint, souvent le patient va venir vous consulter parce que la douleur est fortement présente, il ne peut pas poursuivre son activité, (Kayani et al. 2020 ; Irmola et al. 2007 ; Ishikawa et al. 1998), il boîte pendant un certain temps etc… C’est souvent plus spectaculaire qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a)).

Petit rappel anatomique : Le complexe musculaire des ischio-jambier se compose de trois chefs qui agissent sur l’articulation de la hanche et du genou (Stepien et al. 2019) : les muscles semi-tendineux et semi-membraneux occupent la partie postéro-médiale de la cuisse et le muscle biceps fémoral occupe la partie postéro-latérale (Stepien et al. 2019 ; Kellis et al. 2018).

Le semi-tendineux s’insère sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique par un tendon commun au long chef du biceps et se termine sur le tibia à la partie antéro-médiale du condyle médial formant ce qu’on appelle communément la patte d’oie.

Le semi-membraneux partage son insertion proximale avec le semi-tendineux et se termine en arrière de ce dernier au niveau du condyle médial du tibia.

Ces deux muscles réalisent la rotation interne du genou lorsque celui-ci est fléchi, la flexion de la jambe et l’extension de la hanche.

Le biceps fémoral possède 2 chefs :

- le chef long qui s’insère au niveau de l’ischion

- le chef court qui s’insère au niveau de ligne âpre du fémur.

Le chef long est pluri articulaire : il réalise l’extension de hanche et la flexion de genou.

Le chef court est mono-articulaire et permet la flexion de genou.

Ces 2 chefs s’insèrent en distal, au niveau de la tête de la fibula.

Les lésions de types sprint affectent généralement la longue portion du biceps fémoral et présentent un temps de récupération plus court que les lésions de type over-stretching, qui affectent généralement le semi-membraneux (SM) et son tendon libre proximal (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b))

Il existe une multitude de classifications concernant les lésions musculaires. Ces dernières s’appuient parfois exclusivement sur la clinique, d’autres sur l’aspect à l’imagerie (échographie / IRM) (Brasseur et al. 2015).

Ces classifications comprennent : le système de Wood, le système BAMIC (The British athletics muscle injury classification), la déclaration de consensus de Munich, le système Chan, et le système MLG-R (Méchanisme, Localisation, Grade de sévérité, nombre de Récidive) (Wood et al. 2008 ; Mueller-Wohlfahrt et al. 2013 ; Chan et al. 2012 ; Valle et al. 2017).

Parmi toutes ces classifications, le système de Wood fournit les informations anatomiques les plus détaillées et un système de gradation cliniquement utile pour les lésions proximales des IJ nécessitant une intervention chirurgicale.

Le système BAMIC fournit quant à lui le système anatomique le plus reproductible pour stratifier la sévérité des lésions des IJ (Wood et al. 2008) et peut être appliqué à toute blessure musculaire. Ce système de classification nécessite l’utilisation d’une IRM et une grande concordance inter et intra-observateur (Wood et al. 2008 ; Askling et al. 2007).  

Dans un premier temps, celle classification stratifie la blessure en fonction de la gravité de la lésion :

● Grade 0 : IRM normale

● Grade 1 : petite déchirure

● Grade 2 : déchirure modérée du muscle

● Grade 3 : déchirure étendue du muscle

● Grade 4 : déchirure complète du muscle ou du tendon.  

La blessure est ensuite sous-classée en fonction du site anatomique de la lésion :  

● Type a : Myofascial

● Type b : Musculo-tendineux

● Type c : Intra-tendineux

Dans leur étude en 2019, Macdonald et al ont suggéré que les athlètes souffrant de lésions myofasciales de type 1a reprennent généralement l'entraînement complet en cinq à dix jours, contre six à neuf semaines pour les lésions intratendineuses de type 3c (Macdonald et al. 2019).

Cette classification a montré des résultats reproductibles et cohérents et semble être la plus pertinente pour son emploi en athlétisme (Pollock et al. 2014 ; Grassi et al. 2016 ; Patel et al. 2015 ; Wangensteen et al. 2017 ; Pollock et al. 2016)

Bien entendu le clinicien va se baser sur bien d’autres paramètres pour dire si la rééducation va être longue ou moins longue (cf plus loin dans le module : facteurs pronostiques). De manière générale, notre examen clinique va être beaucoup plus important que ce que nous allons voir à l’imagerie (Jacobsen et al. 2016 ; Reurink et al. 2015).

Il n’est pas rare qu’après un entrainement inhabituel et intensif en excentrique au niveau des IJ, les patients se plaignent des douleurs musculaires d’apparition retardée (DOMs).  

Ces « courbatures » (Stade 0 de la classification de Rodineau) se caractérisent notamment par :  

- Une diminution de l’amplitude articulaire, de la force et par la libération de protéines musculaires comme la créatine kinase et la myoglobine (Proske & Morgan 2001 ; Saka et al. 2009).

- La douleur est souvent décrite comme plus importante aux jonctions myotendineuse, ceci est lié au nombre de nocicepteurs plus important dans cette partie anatomique. (Proske 2003).

Ces douleurs surviennent généralement entre 24h et 48h post exercice avec plutôt un pic de douleur dans les 48h plutôt que dans les 24h (Proske & Morgan 2001), et peuvent persévérer jusqu’a deux semaines (Sayers 2001).

Ce n’est pas à cause de l’acide lactique, ce dernier est éliminé du muscle en 20 minutes si l’athlète pratique une récupération active ou en 30 minutes sans récupération active (Hemmings et al. 2000). Ce délai ne correspond donc pas avec l’apparition des DOMS qui surviennent 24h a 48h après l’effort.

Ces douleurs sont plutôt dues à de micro-inflammations musculaires, des lésions musculaires à minima qui sont présentes. Les parties des fibres musculaires les plus faibles sont abimées à cause d’un effort excessif, ces fibres étaient en hypoxie tissulaire parce que l’effort était trop grand pour elles. Il y a donc un processus inflammatoire qui va durer 2, 3 jours avant que ces fibres ne soient réparées et renforcées par le corps (Gulick & Kimura 1996).

En cas de courbatures, il est préférable d’avoir un repos malgré tout car le risque de lésion est plus important dans les 2 semaines qui suivent ces courbatures (Rodineau et al. 2005)

Bien entendu, les patients ne consultent généralement pas pour ces DOMs étant donné qu’ils s’aperçoivent que ça passe relativement vite.

Lorsqu’un sujet sprint, on s’aperçoit que les IJ sont quasiment actifs tout au long du sprint avec des pics d'activation en fin de phase oscillatoire et au début de la phase d'appui (Yu et al. 2008 ; Chumanov et al. 2011). Il faut garder en tête que lorsqu’on trottine, l’activité des IJ est très faible. En revanche, marcher à grands pas est plus sollicitant pour les IJ que de trottiner. Un patient qui a eu une lésion des IJ peu reprendre le trottinement relativement rapidement, parfois 4, 5, 6 jours après, dans certaines circonstances.  

Par ailleurs, un échauffement absent ou inadapté représente un facteur de risque couramment rapporté dans la littérature (Garrett et al. 1996 ; Hawkins et al. 1999 ; Worrell et al. 1994).

Sur base de ces dernières informations, on peut retenir qu’un joueur qui s’échauffe avant un match de football par exemple, et qui ne fait que trottiner, l’échauffement de ses IJ sera quasiment nul. On devra alors réapprendre au sujet en quoi consiste un échauffement correct.  

Cette logique-là n’est pas du tout présente pour une lésion du mollet ou une lésion du quadriceps par exemple, où là, le simple fait de trottiner est beaucoup plus contraignant. Dans ces cas-là, le sujet devra reprendre parfois 2 semaines et demie ou 3 semaines après la lésion. Tout ça dépend bien sûr du muscle touché.  

En général, quel va être le mécanisme lésionnel dominant lors des blessures de type sprint ?

Dans la littérature, on retrouve 2 théories concernant les mécanismes lésionnels :  

Dans un premier temps on retrouve le mécanisme lésionnel lors de l’allongement actif généralement observé à la fin de la phase oscillatoire juste avant la pose du pied (Garrett et al. 1996 ; Lieber et al. 1993).  

C'est lors de la fin de cette phase oscillatoire que les ischio-jambiers atteignent leur longueur maximale (Yu et al. 2008 ; Thelen et al. 2005 (b)). On retrouve lors de cette phase un travail excentrique des IJ assez important puisque le membre inférieur est lancé vers l’avant et les IJ doivent pouvoir résister et contrôler le balancement du genou et de la hanche vers l’avant pour protéger l’intégrité de l’articulation du genou (Yu et al. 2008 ; Novacheck et al. 1998 ; Chumanov et al. 2007 ;Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005 (b)).  

Cette phase critique est considérée comme la plus dangereuse du cycle de course car lors de cette phase les unités motrices muscles-tendons des IJ sont à leur longueur maximale et sont le plus fortement activées (Opar et al. 2012).

Ces sollicitations répétées lors du cycle de course peuvent induire des dommages musculaires souvent plus conséquents à vitesse élevée, en raison notamment d’un allongement et de forces musculaires également plus élevés qu’à vitesse modérée.

L’accumulation de ces dommages, foulée après foulée, peut fragiliser le muscle et l’exposer ainsi à un risque de blessure plus élevé.

Les observations biomécaniques suggèrent que la contraction excentrique est une condition nécessaire pour une lésion des IJ pendant la course (Heiderscheit et al. 2005 ; Schache et al. 2009). Cette raison semble renforcée par l'absence de microtraumatismes dans les sports à tendance concentrique, tels que la natation et le cyclisme (Johnson et al. 2003 ; Mellion et al. 1991).  

L’autre théorie concerne le mécanisme lésionnel lors de la phase d’appui initiale. Il s’agit également d’une phase susceptible de provoquer une lésion des IJ en raison du couple de force d’extension de hanche et de flexion du genou (Mann et al. 1981 ; Mann et al. 1980) impliquant une longueur plus faible des muscles IJ que lors de la phase critique (Yu et al. 2008, Chumanov et al. 2007 ; Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005(b)).  

Higashihara et al ont constaté qu'une blessure aux ischio-jambiers était plus susceptible de se produire pendant la phase d'appui initiale lorsque l'on compare une technique de course normale avec une technique dans laquelle les sujets courent avec un tronc incliné vers l'avant (Higashihara et al. 2015).  

Il est intéressant de constater qu’une inclinaison du tronc vers l'avant présente un impact important pendant la phase d'appui avec le genou complètement étendu, similaire au mécanisme de blessure de type over-stretching (Higashihara et al. 2015).

L'inclinaison du tronc vers l'avant peut être causée par une mauvaise activation et un mauvais contrôle des muscles du tronc et de la hanche, augmentant ainsi le risque de tension et de blessure des ischio-jambiers (Daly et al. 2016 ; Schuermans et al. 2017 (a) ; Schuermans et al. 2017 (b) Schuermans et al. 2017 (c)).  

En effet, les fluctuations du contrôle moteur peuvent engendrer une variabilité du stress d’étirement des ischio-jambiers potentiellement cause de blessure en cas de pic de stress.

Dans une récente étude, Schuermans et al. ont démontré qu’une activation accrue du grand fessier et des muscles du tronc pendant le sprint permettait de réduire le risque de blessure aux IJ au cours de la saison sportive (Schuermans et al. 2017).

Pour cette raison, il peut être intéressant d’inclure les programmes de prévention et de rééducation des ischio-jambiers, en se concentrant sur les exercices de renforcement et de contrôle neuromusculaire de la hanche et du tronc en plus des exercices traditionnels des ischio-jambiers (Danielsson et al. 2020 ; Schuermans et al. 2017 (c)).  

Dans une revue systématique réalisée en 2020, Danielsson et al ont rapporté que le mécanisme lésionnel le plus souvent retrouvé chez les coureurs était la « phase critique » en fin de phase oscillatoire du cycle de course dû à une charge excentrique (Danielsson et al. 2020). Sur base de ces informations, un programme de rééducation intégrant des exercices spécifiques excentriques semble d’ores et déjà plus pertinent que les programmes qui se concentrent sur la charge concentrique des ischio-jambiers (cf : partie « Traitement »).

Lors de cette phase critique, le biceps fémoral est un peu plus allongé comparativement au semi-membraneux et semi-tendineux. Par rapport à une position de repos, on est globalement a 109,5% de l’allongement du muscle pour le biceps fémoral contre 107,4 % pour le SM et 108,1 % pour le ST (Thelen et al. 2005 (b). 

Dans leur étude, Thelen et son équipe ont souligné que les pics de longueur étaient significativement plus importants au niveau du BF que pour le ST et SM et se produisaient significativement plus tard dans le cycle de course à la vitesse maximale (Thelen et al. 2005 (b)).

En revanche, Thelen et al ont souligné l’absence d’une augmentation de la longueur des IJ lors de l’augmentation de la vitesse de course de 80 à 100% de la vitesse maximale. Les auteurs ont expliqué qu’à partir du moment où la longueur maximale des IJ est atteinte, c’est la posture des membres inférieures qui variait en fonction de la vitesse. Les angles de flexion de la hanche et du genou étaient plus importants à des vitesses de sprint plus rapides. Par conséquent, l'augmentation de la longueur des muscles ischio-jambiers due à une flexion plus importante de la hanche était compensée par la diminution de la longueur due à une flexion plus importante du genou (Thelen et al. (b)).  

Dans une étude plus récente réalisée en 2014, Fiorentino et al. ont réussi à simuler la contrainte et la déformation des fibres de la longue portion du biceps fémoral lors d’un sprint. Les auteurs ont constaté que ses fibres étaient soumises à une déformation plus importante à mesure que la vitesse de course augmentait (+ 29 % lorsque la vitesse de course passait de 70 % à 100 % de la vitesse maximale).

A noter que la déformation la plus importante a été observée au niveau de la jonction proximale entre le muscle et le tendon (Fiorentino et al. 2014). De manière générale, cette zone présente des points faibles biomécaniques et est plus sujette aux lésions.

Silder et al ont quant à eux démontré qu'à mesure que la vitesse augmentait de 80% à 100%, l'activité du biceps fémoral à la fin de la phase oscillatoire augmentait en moyenne de 67%, tandis que le semi-membraneux et le semi-tendineux montraient une augmentation de 37% (Silder et al. 2010).

Les résultats de ces études offrent des aperçus et fournissent une explication possible de la tendance du biceps fémoral à être plus souvent blessé que le semi-membraneux et le semi-tendineux lorsqu'ils courent à grande vitesse.

De plus, si lors de la fin de la phase oscillatoire (phase critique), d’autres éléments interviennent comme par exemple une antéversion du bassin lors du sprint due à la fatigue, cette cambrure va éloigner l’ischion, éloigner les insertions musculaires, augmenter la tension et le risque de lésion du biceps fémoral.  

Sur base de ces informations, l’hypothèse selon laquelle la cause des blessures aux ischio-jambiers durant le sprint est provoquée par l’application d’une contrainte chronique ou aigüe excédant les capacités de résistance du muscle se trouve renforcée.

Vous avez terminé l'introduction à la pathologie ? Passez à la suite !
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Bilan

La prise de conscience des facteurs de risques des ischio-jambiers (IJ) est un élément important de la gestion de la charge de l'athlète, de la prévention des blessures et la prise de décision concernant le retour au jeu après une blessure (Wollin et al. 2018 ; Ardern et al. 2016).

De nombreux facteurs de risques potentiels ont été étudiés dans la littérature.  

Les auteurs d’une récente revue systématique et méta-analyse réalisée en 2020 ont passé en revue 179 facteurs de risques potentiels et ont déterminé quels étaient ceux qui étaient les plus susceptibles de provoquer une lésion des IJ (Green et al. 2020).

Pour résumer, un âge plus avancé et les blessures antérieures étaient les facteurs de risque les plus importants selon la méta-analyse. Les athlètes qui ont des antécédents de lésions des IJ ont 2,7 fois plus de risques de subir une lésion des IJ que ceux qui n'en ont pas eu. De plus ce risque est encore plus important si la lésion a eu lieu l’année précédente (5 fois plus de risque).  

Il est toutefois intéressant de constater que l’influence de ces facteurs non-modifiables n’était pas cohérente d’une étude à l’autre. Par conséquent ces facteurs de risques non-modifiables peuvent être eux même influencés par la présence d’autres facteurs (Green et al. 2020) :

- Les caractéristiques physiques de l’athlète : par exemple la force de l’athlète

- L’exposition à la charge : par exemple le nombre de sprints ou de matchs

- La fonction mécanique lors de l’exécution des activités spécifiques au sport : par exemple la cinématique de course

La force maximale excentrique et la longueur des faisceaux musculaires semblent être les deux principaux facteurs de risques de blessure modifiables avec l’entraînement (Green et al. 2020). Il est important toutefois de noter que ces facteurs s’adaptent rapidement à des protocoles de renforcement, même à de faibles volumes d’entraînement.  

Certains auteurs ont en effet suggéré dans des études précédentes que des niveaux de force excentrique des fléchisseurs du genou inférieurs à 256 N au début de la pré-saison, 279 N à la fin de la pré-saison chez les footballeurs australiens (Opar et al. 2015) et 337 N pour toute la saison de football (Timmins et al. 2016) peuvent augmenter le risque de blessure aux ischio-jambiers par fatigue d'environ 4,4 fois (Timmins et al. 2016).

De la même manière, les joueurs avec une blessure aux ischio-jambiers durant plus de 3 semaines, ont montré une force excentrique des fléchisseurs du genou inférieur d'environ 9% par rapport aux joueurs indemnes pendant la pré-saison (Vicens-Bordas et al. 2020).

De même, des déséquilibres de force musculaire plus importants entre les 2 membres inférieurs (> 15%) étaient également associés à un risque accru de traumatisme musculaire aux ischio-jambiers (Bourne et al. 2015).

À l'inverse, d'autres auteurs n'ont trouvé aucune association entre la force excentrique des ischio-jambiers ou les déséquilibres entre les membres inférieurs et un risque accru de blessures aux ischio-jambiers (Opar et al. 2015 ; Bourne et al. 2015 ;  Timmins et al. 2016 ; van Dyk et al. 2017).

Ces résultats contradictoires peuvent être expliqués en partie par le fait que les études évaluaient des joueurs de sports différents. Par conséquent, il existe une grande variabilité entre les caractéristiques physiques de ces athlètes (Bilsborough et al. 2015 ; Zemski et al. 2015) et les exigences spécifiques de chaque sport (Bourne et al. 2015 ; Orchard et al. 2013 ; Grant et al. 2003).  

Une autre raison pourrait être que les mesures de force évaluée lors du Nordic Hamstring ne suscitent pas les mêmes exigences de la part des IJ que lors des activités de course à pied (Claudino et al. 2021).

Certaines preuves ont toutefois souligné que de faibles niveaux de force excentrique peuvent réduire la capacité des ischio-jambiers à bien performer pendant le cycle de marche, augmentant potentiellement le risque de blessure par effort aux ischio-jambiers (Chumanov et al. 2012 ; Opar et al. 2012)

De manière générale, on peut retenir, qu’il existe des preuves incohérentes corrélant la force des fléchisseurs du genou excentriques à un risque accru de blessure des ischio-jambiers, ainsi que des preuves très limitées sur sa relation avec la performance sportive (Claudino et al. 2021).

Concernant la souplesse, certaines études ont rapporté qu’un programme d’étirement permettrait de diminuer les risques de lésions des IJ (Ruan et al. 2018 ; Kenneally-Dabrowski et al. 2019). En revanche la méta-analyse de Green et son équipe rapporte qu’aucune relation claire n’a pu être établit entre la souplesse, la mobilité, l’amplitude de mouvement et le risque de lésion des IJ notamment avec les tests couramment utilisés comme le test d’élévation passif jambe tendue (SLR), le test d’extension actif...(Green et al. 2020). Les auteurs soulignent néanmoins qu’un déficit d’extension du genou actif juste après le retour au sport augmenterait le risque de récidive d’une lésion des IJ. (Green et al. 2020)

De plus, les qualités de force et de souplesse changent avec le temps et fluctuent en réponse à l’exposition à la charge, c’est-à-dire en fonction de la fatigue (Wollin et al. 2018 ; Whiteley et al. 2018). De ce fait et en raison de la nature complexe et multifactorielle des lésions aux IJ, Green et son équipe suggèrent de ne pas utiliser les données de force et de souplesse des IJ évaluées isolément pour identifier les patients plus susceptibles d’avoir une future lésion des IJ (Green et al. 2020).  

Les auteurs préconisent d’utiliser ces testings de force et de souplesse plutôt comme marqueurs de surveillance plutôt que comme moyen de dépistage. Ces moyens de surveillance destinés à éviter une récidive peuvent être d’autant plus pertinent que s’il s’agit d’un patient plus à risque, c’est-à-dire plus âgé, avec une histoire de lésion des IJ et présentant un déficit de force des IJ.  

Il a été rapporté qu’un risque de lésion des IJ est plus élevé chez les athlètes exposés à des volumes de sprints plus important en particulier si cette augmentation de volume a été soudaine (dans les 7 à 14 jours précédents) (Ruddy et al. 2018 ; Duhig et al. 2016).

Ces athlètes peuvent être prédisposés aux lésions des IJ en raison de la fatigue et des lésions musculaires excentriques associées aux activités de course rapide (Howatson et al. 2009). Malgré les preuves limitées, certaines études ont rapporté que la fatigue réduisait la force excentrique des ischio-jambiers, ce qui augmentait le risque de blessure aux ischio-jambiers (Jones et al. 2015), tandis qu'une moindre endurance des ischio-jambiers était associée à risque de récidive plus important (Schuermans et al. 2016). La fatigue peut effectivement induire des changements physiologiques au sein du muscle, ainsi qu'une altération de la coordination, la technique ou la concentration, ce qui prédispose l’athlète aux blessures (Devlin et al. 2000).

Concernant les facteurs de risque non modifiables, l’âge est effectivement un facteur qui va rentrer en jeu (Green et al, 2020). On considère qu’au-delà de 24 ans, le risque d’avoir une lésion des IJ est plus important (Orchard et al. 2001).  

Avec l’avancée en âge, les athlètes sont exposés à des charges mécaniques plus importantes et à la probabilité d’être confronté à des mécanismes lésionnels plus grands. De même, les changements physiques liés à l’âge peuvent influencer la survenue de lésions aux IJ (Orchard et al. 2004) en altérant :  

● l’architecture squelettique et musculaire (Lieber et al. 2000 ; Timmins et al. 2016),  

● les proportions des types de fibres musculaires (Faulkner et al. 2007 ; Lexell et al. 1995)  

● la surface de section transversale des fibres musculaires (Faulkner et al. 2008 ; Lexell et al. 1995),

● la rigidité (Narici et al. 2008)  

● et sur le plan neurologique par une dénervation des unités-motrices à haut seuil (Roos et al. 1997 ; Doherty et al. 1993 ; Webber et al. 2009).

Également le fait d’avoir déjà eu une lésion musculaire des IJ peut entrainer des changements mal adaptés au sein du muscle lésé :  

● au niveau structurel (réduction des fascicules musculaires du biceps fémoral) (Timmins et al. 2016) ;

● une atrophie musculaire (Sanfilippo et al. 2013)

● un tissu cicatriciel (Silder et al. 2008)  

● sur le plan neurologique (réduction de l’activation volontaire (Silder et al. 2008).  

En effet, l’une des premières conséquences d’une blessure est la constitution d’un tissu cicatriciel sur la zone lésée lors du processus de régénération. Ce tissu cicatriciel se compose notamment de collagène non spécifique connu pour rendre le tissu plus raide et moins "déformable".

De ce fait, plusieurs études basées sur l’imagerie ont montré que la seconde lésion avait régulièrement lieu dans la même zone que la blessure initiale (Wangensteen et al., 2016), suggérant que l'inclusion de tissu cicatriciel pourrait être liée à la fragilisation de la région lésée.

Cependant, il reste difficile d’identifier l’impact fonctionnel de ce tissu cicatriciel avec des tests fonctionnels globaux qui peuvent masquer cette modification locale, en raison d’adaptations des tissus adjacents qui pourraient compenser les conséquences de l’adaptation primaire (ex : la perte de l’élasticité).  

Pour certains auteurs, tous ces changements après une lésion des IJ semblent expliquer en partie le déficit de force des ischio-jambiers (Charlton et al. 2018 ; Croisier et al. 2002) et le déplacement du pic de force en flexion de genou vers une longueur des unités motrices plus raccourcie (Sole et al. 2011).  

La persistance de ces déficits et de ces « mauvaises adaptations » peut entraîner une moindre tolérance des ischio-jambiers à supporter un stress et une tension élevés contribuant ainsi à un risque de récidive important.

Il a également été rapporté qu’un antécédent de blessure au niveau du LCA était associé à une augmentation du risque de 70 % d’avoir une lésion des IJ et une blessure antérieure du mollet augmente le risque de lésion des IJ de 50% (Green et al. 2020). Toutefois les mécanismes responsables d’une augmentation du risque de lésion des IJ en cas d’antécédents de ruptures du LCA ne sont pas très clairs.

Il semblerait qu’un déficit de proprioception, de la force et une altération de la marche provoqués par la blessure au LCA contribuent grandement à cette augmentation du risque d’une future lésion aux IJ (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004).  

Une autre raison pourrait être que si la greffe utilisée pour la reconstruction du LCA concerne les IJ, les athlètes peuvent présenter un déficit continu de ces muscles augmentant alors le risque de lésion (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Suite à une lésion du mollet, les athlètes peuvent également présenter un déconditionnement et une moindre tolérance aux mécanismes lésionnels lors de courses à haute vitesse (sprints) suite à une diminution d’exposition à la charge. (Duhig et al. 2016).  

Tous ces éléments soulignent l’importance d’une prise en charge globale compte tenu des différents éléments susceptibles d’influencer la survenue d’une lésion aux IJ et une attention toute particulière devra être apportée lors du retour au sport de l’athlète après la lésion.

D’autres facteurs de risque ont été étudiés dans la littérature même s’ils n’ont pas été retenus dans la revue systématique de Green et al de 2020.  

Parmi eux, l’innervation du biceps fémoral.

Si à l’origine on retrouve à l’origine le nerf sciatique, l’innervation du chef court et du chef long n’est pas la même. On retrouve une origine au niveau des racines nerveuses et aussi une fonctionnalité quelque peu différente. Le chef long est innervé par le nerf qui plus loin donnera le nerf tibial. Le chef court est innervé par le nerf qui donnera le nerf fibulaire.  

On peut alors retrouver des inputs nerveux différents entre le chef court et le chef long. Tout ça pouvant amener à ce qu’on appelle un asynchronisme dans l'activation des différentes parties du muscle se traduisant par des inefficacités musculaires. (Croisier et al. 2004 ; Opar et al. 2012).

Il est important de noter que le SM et le ST sont innervés par la même partie nerveuse que le chef long du BF. On peut donc facilement imaginer que parfois, le chef long qui est censé être aidé par le chef court, va être « abandonné » par le chef court qui ne se contracte pas au moment où il faut. De ce fait, le chef long se retrouve parfois tout seul à travailler, de la même manière que le SM et le ST. À ce moment-là, il se retrouve avec une charge beaucoup plus importante qu’habituellement, augmentant ainsi le risque de lésion.  

La fatigue musculaire peut amplifier ces phénomènes (Croisier et al. 2004). Si un sujet est fatigué, il risque d’avoir une synchronisation moins importante. De la même manière, lorsqu’on a déjà eu une lésion musculaire, cet asynchronisme devient souvent de plus en plus présent. Il y a une inhibition d’une partie du muscle et une hyper-sollicitation de l’autre parce qu’on a eu cette habitude d’asynchronisme, ce qui fait qu’une des parties du muscle travaille davantage.

Dans une récente étude, Avrillon et al 2020 ont démontré des différences de coordinations musculaires des ischio-jambiers parmi les personnes actives et les athlètes de haut niveau.  

Par ailleurs les auteurs ont montré que ces coordinations n’étaient pas influencées par les propriétés mécaniques de chaque muscle, autrement dit, le déséquilibre d’activation entre les ischio-jambiers n’est pas lié au déséquilibre de capacité de production de force.

Fait intéressant, après la survenue d’une blessure, les coordinations musculaires différent entre la jambe blessée et non blessée (Avrillon et al. 2020). En effet, il a été démontré que la contribution du muscle blessé au couple de force total est plus faible en comparaison du même muscle de la jambe opposée. Les auteurs soulignent que ces différences pourraient avoir des conséquences négatives à court-terme sur la performance mais également à long terme, pouvant potentiellement provoquer une récidive.

Tous les muscles sont composés de faisceaux de fibres musculaires mais l’agencement de ces derniers est variable. L’amplitude du mouvement d’un muscle et sa puissance dépendent de l’agencement en faisceaux (Association Française contre les Myopathies. 2003).

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la longue portion du biceps fémoral (la plus souvent lésée) ( Koulouris et Connell, 2003 ), a montré que la morphologie interne des ischio-jambiers peut jouer un rôle clé concernant l’ampleur de la tension interne du tissu musculaire ( Fiorentino et al., 2012).

En effet le chef long a une architecture tissulaire (on va parler d’angle de pennation) beaucoup plus transversale par rapport à l’axe transversal de la longueur du muscle. Le muscle est plus épais mais ses fibres sont orientées plus latéralement que celles du chef court.

En effet, les fibres du chef court sont plus fines mais elles sont davantage dans le sens de la longueur du muscle. Donc l’orientation des fibres du chef court est plus verticale, c’est-à-dire dans le sens du muscle alors que l’orientation des fibres du chef long est plus oblique. À noter que le SM présente les mêmes caractéristiques que le chef long du BF. Cette organisation leur permet de disposer d’un certain nombre de fibres musculaires, qui font d’eux les principaux générateurs de force parmi les ischio-jambiers. Toutefois, ces derniers résistent moins bien à un allongement plus important.

A l’heure actuelle, il n’existe aucune méthode non-invasive permettant de mesurer la force d’un muscle in vivo. Par conséquent, la proportion de fibres de type I et II constituant le muscle permet d’estimer la tension musculaire spécifique. Par exemple, il a été démontré que la proportion de fibres de type II chez un sprinteur est bien supérieure à celle des hommes actifs, autrement dit la tension spécifique musculaire chez le sprinteur doit être encore plus importante (Trappe et al., 2015).

Concernant la typologie générale des IJ, la répartition des fibres de type I et II est plutôt similaire. En effet, la proportion de fibres de type I varie de 41.9% à 49.2% entre chacun des muscles (Garrett et al., 1984) suggérant que ces muscles que ces muscles aient une tension spécifique semblable.

Le ratio de la force maximale des IJ / quadriceps (H : Q) a été étudiée dans de nombreuses études afin de déterminer si un déséquilibre musculaire était associé à un risque plus important de lésions chez les footballeurs professionnels (Croisier et al., 2008; Grygorowicz et al., 2017).  

De manière générale, on retrouve des résultats contradictoires dans la littérature. Certains auteurs rapportent que les tests isocinétiques sont utiles pour prédire la probabilité de blessure aux ischio-jambiers chez les joueurs de football professionnels pendant la saison de compétition (Croisier et al. 2008). En effet, Croisier et son équipe ont rapporté que les footballeurs qui présentaient un déséquilibre musculaire, lors d’une évaluation isocinétique des fléchisseurs et extenseurs du genou en pré-saison, avait 4,7 fois plus de risque d’avoir une lésion musculaire des ischio-jambiers durant la saison comparé aux footballeurs sans déséquilibre.

Il est intéressant de constaté que dans cette étude, les footballeurs qui, au début de saison, présentaient un déséquilibre musculaire et qui bénéficiaient d’une prise en charge rééducative jusqu’à correction de ce déficit et/ou déséquilibre musculaire, avaient un risque de blessure similaire à ceux qui n’en présentaient pas, et quatre fois plus faible que ceux qui en présentaient un, mais qui n’avaient pas eu de rééducation corrective (Croisier et al. 2008).

Au contraire, dans leurs études respectives, Freckleton et al et Van Dyk et al n'ont pas identifié le ratio H/Q comme étant un facteur de risque de blessures aux ischio-jambiers (Freckleton et al. 2013 ; van Dyk et al. 2016).  

Le manque de standardisation concernant les tests isocinétiques semble être au-devant des contradictions présentes dans la littérature.

En 2017, Grygorowicz et son équipe ont constaté que le ratio évaluant la force maximale des IJ en concentrique / la force maximale du quadriceps en concentrique (H con / Q con) avait tendance à affecter la sensibilité et la spécificité des tests isocinétiques (Grygorowicz et al. 2017).

De plus les auteurs soulignent que l’utilisation d'une valeur «normative» comme seuil (par exemple 0,47 ou 0,60), pour qualifier (ou non) un joueur de football comme étant plus à risque de souffrir d’une blessure au genou peut entraîner des résultats biaisés en raison de l'asymétrie de force physiologique (naturelle) observée au sein du groupe de footballeurs (Grygorowicz et al. 2017).  

Le rapport IJ excentrique / quadriceps concentrique semble aujourd’hui le ratio le plus fonctionnel étant donné que le mode excentrique a une importance particulière au niveau des IJ, autant dans la performance motrice (performance de sprint) (Morin et al. 2015), que dans la prévention des blessures (Croisier et al. 2008).

L'une des questions les plus importantes des athlètes et des entraîneurs est inévitablement : combien de temps faut-il à l'athlète blessé aux ischio-jambiers pour reprendre le sport suite à une tension aux ischio-jambiers ?

A l’heure actuelle, il est impossible de donner une estimation satisfaisante des délais de reprise du sport après une lésion des IJ. En effet, pour une lésion de grade II, il a été rapporté que l’athlète avait 95% de chances de revenir jouer dans les 0 à 50 jours (Reurink et al. 2015). Ces données sont bien évidemment peu exploitables cliniquement.  

Il convient donc d’identifier les critères qui permettent de donner une meilleure estimation du délai de reprise du sport.  

Dans une revue systématique réalisée en 2015, Reurink et al mettent en avant 4 critères qui seraient potentiellement associés aux délais de retour au sport :  

● Le fait que le patient ait une lésion de type sprint peut favoriser le pronostic comparé à une lésion de type over stretching (Sherry et al. 2015). En effet, dans son étude réalisée en 2013, Askling et son équipe ont démontré que les lésions des IJ de type sprint nécessitaent en moyenne 23 jours avant le retour au sport alors que les blessures aux ischio-jambiers de type overstretching nécessitaient en moyenne 43 jours avant la reprise sportive (Askling et al. 2013)

● La perception que le patient se fait lui-même sur sa lésion peut jouer sur son pronostic.  

● La durée nécessaire avant de marcher sans douleur. Par exemple les sportifs dont la marche est encore douloureuse au-delà de 24 heures après la lésion sont susceptibles de voir leur temps d’indisponibilité augmenter de plus de 3 semaines (Warren et al. 2010).

● Enfin, il semblerait que plus le patient présente une raideur des IJ du côté lésé par rapport au côté sain, au moins le pronostic sera bon.  En effet, il a été démontré que sur 165 sportifs élites en athlétisme, ceux ayant un déficit d’amplitude en extension du genou actif plus important nécessitaient une récupération plus longue (Malliaropoulos et al. 2010 ; Malliaropoulos et al. 2011).

Une étude réalisée par Jacobsen et al en 2016 a montré qu’après une semaine, il était possible pour le thérapeute de prédire une estimation du délai avant le retour au sport. Dans un premier temps, les auteurs ont souligné que les patients souffrant d’une lésion des IJ de grade 1 et 2 ayant retrouvé le terrain deux fois plus vite avaient commencé la kinésithérapie 3 à 4 jours après la lésion. Donc le fait de commencer à travailler le muscle lésé dans les jours qui suivent est un paramètre important. Chaque jour plus tardif à la rééducation retarde de 5 à 6 jours la reprise au sport à niveau normal (Jacobsen et al. 2016). Donc lors de l’anamnèse, on peut demander au patient s’il a déjà fait des exercices de kinésithérapie.

De même les auteurs ont rapporté dans leur étude que les éléments suivants étaient corrélés au délai de reprise sportive (Jacobsen et al. 2016) :  

La douleur maximale rapportée au moment de la blessure : Au plus le patient rapporte une douleur importante au moment de la blessure (> 6/10 à l’EVA), au plus le délai de retour au sport risque d’être long.

Le temps nécessaire pour marcher sans douleur. Au plus le temps pour remarcher sans douleur est long au plus le délai de reprise sportive risque d’être long. Les joueurs de football australiens prenant plus d'un jour pour marcher sans douleur après une blessure étaient 4 fois plus susceptibles de prendre plus de 3 semaines pour reprendre le sport que ceux qui marchaient sans douleur en un jour (Warren et al. 2010).

La pratique du football : souvent le temps de récupération sera plus long dans le cas d’une lésion subie lors du football que lors d’un sprint pur en athlétisme pour tout un tas de raison : par exemple le fait de pouvoir compter le nombre de sprints et agir dessus lors de la gestion de la charge sera beaucoup plus facile à faire en athlétisme que dans la pratique du football.

Le changement de la douleur lors d’un test isométrique en piste interne et moyenne à l’aide d’un dynamomètre. Comparativement au côté sain, la « normalisation » de la force en piste interne et moyenne du côté lésé après 1 semaine est associée à un délai de reprise sportive plus court.  

Le changement de la douleur lors du test isométrique résisté en piste externe après une semaine : l’absence de douleur en piste externe après 1 semaine est plus en faveur d’une reprise sportive plus rapide.

Le changement de la douleur lors de la réalisation d’un pont bustier sur une jambe après 1 semaine : L’absence de douleur lors du pont bustier sur 1 jambe est bon pronostic pour une reprise sportive précoce.

Dans une revue systématique plus récente, Schut et al ont constaté qu’il n'y a actuellement aucune preuve solide que toute découverte clinique au départ fournisse un pronostic valable pour le temps de retour au sport après une blessure aiguë aux ischio-jambiers (Schut et al. 2017)

Les auteurs soulignent qu’il existe des preuves modérées que la douleur à l'échelle visuelle analogique au moment de la blessure et les prévisions de temps de retour au sport par le patient et le clinicien sont associées au délai de reprise du sport.  

Dans une étude encore plus récente, Schmitt et son équipe ont constaté que la longueur de la zone de sensibilité à la palpation du muscle ischio-jambier lésé était hautement prédictive du temps de retour au sport.  

Au plus cette surface sera grande, au plus ça risque de durer longtemps. Donc à l’examen clinique de départ, le thérapeute va mesurer la surface douloureuse en palpant le muscle du patient. Il va également mesurer le point le plus douloureux et la distance de ce point par rapport à l’ischion. Il a été rapporté qu’au plus le point le plus douloureux est éloigné de l’ischion, au mieux c’est, et au plus c’est rapproché plus le temps de récupération sera long. (Askling et al. 2007 ; Fournier-Farley et al. 2016). Ceci est vrai jusqu’à la moitié de la cuisse environ, après ça ne change rien.

Enfin, Schmitt et al. soulignent que dans leur étude, les patients plus âgés ont mis plus de temps à reprendre le sport (Schmitt et al. 2020).

Bien entendu, il est essentiel de déterminer la source exacte de la blessure pour déterminer le traitement le plus approprié et accélérer le retour au jeu en toute sécurité.

Compte tenu des causes potentielles de la douleur postérieure de la cuisse, le diagnostic différentiel de la lésion aiguë des ischio-jambiers comprend :

- les avulsions des tendons ischio-jambiers

- les avulsions apophysaires ischiatiques

- les tendinopathies proximales des ischio-jambiers

- les douleurs postérieures de la cuisse référées

● Les avulsions complètes et partielles du tendon proximal des ischio-jambiers ne sont pas fréquentes. Elles peuvent néanmoins survenir dans des activités nécessitant des flexions de hanches importantes associées à une extension de genou (Sarimo et al. 2008).

Le patient peut rapporter lors de l’anamnèse un « pop » audible lors de la lésion et signalera une douleur importante avec une perte de fonction immédiate.

Lors de l’examen clinique, le patient présentera souvent une incapacité ou des difficultés significatives à effectuer le prone leg curl, l’extension complète du genou atteint, la mise en charge du côté unipodal du côté atteint, et une anomalie significative de la démarche (Chakravarthy et al. 2005; Sallay et al. 1996; Sarimo et al. 2008;  Konan et al. 2010).

De plus, le patient présente souvent des ecchymoses aiguës importantes et un grand hématome dans la partie postérieure de la cuisse (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010;  Sherry et al. 2004). Une fois l'hématome résolu, le thérapeute peut ressentir des défauts à la palpation lors d’une flexion du genou active ou résistante, qui produit un renflement distal dans le muscle rétracté (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010; Wood et al. 2008). Toutefois, l’IRM constitue l’examen le plus précis pour le diagnostic des avulsions proximales des ischio-jambiers (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010; Wood et al. 2008; Gidwani et al. 2007)

● Les avulsions apophysaires ischiatiques se produisent davantage chez les jeunes patients sportifs (13 à 16 ans) lorsque le cartilage de croissance n’est pas entièrement ossifié (Gidwani et al. 2007; Wootton et al. 1990)  

A l’anamnèse, le patient rapportera un mécanisme lésionnel semblable aux lésions de type overstreching avec un étirement excessif à faible vitesse associant souvent une flexion de la hanche et une extension du genou (Danse) (Gidwani et al. 2007; Wootton et al. 1990). Le jeune patient rapportera souvent un “pop” audible suivi d’une douleur intense, notamment en position assise (Gidwani et al. 2007).

À l'examen clinique, le thérapeute pourra probablement mettre en évidence une sensibilité ischiatique, une douleur et une faiblesse lors des tests "résistés" des ischio-jambiers et des fessiers, et une douleur lors des tests d'extension actifs et passifs du genou.

Il est important de noter qu’une fois la douleur estompée, les tests de souplesse des ischio-jambiers peuvent être normaux et négatifs étant donné la perte du point d'ancrage d'origine des ischio-jambiers. Si une avulsion apophysaire ischiatique est suspectée, une radiographie antéropostérieure du bassin peut être utilisée pour un diagnostic définitif (Sherry. 2012; Gidwani et al. 2007).

● La tendinopathie proximale des ischio-jambiers, est souvent d’apparition progressive comme la plupart des tendinopathies (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009).

Comme son nom l’indique, la douleur se situe essentiellement dans la région proximale des ischio-jambiers et elle particulièrement ressentie lors de l’activité, lors d’une position assise prolongée ou sur une surface dure (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009; Fredericson et al. 2005).

Lors de l’examen clinique, le thérapeute pourra mettre en évidence une sensibilité à la palpation de la tubérosité ischiatique, une gêne locale avec une faiblesse minime ou absente des ischio-jambiers et des fessiers, de même lors des tests de souplesse qui révéleront peu ou aucun déficit (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009; Fredericson et al. 2005).

Pour améliorer la valeur du diagnostic, le thérapeute peut effectuer le test de Puranen-Orava, le bent-knee stretch test, et le bent-knee stretch test modifié (Reiman et al. 2013; Cacchio et al. 2012).

● Enfin les douleurs postérieures de la cuisse référée peuvent être causées par le syndrome du piriforme, la hernie discale lombaire, le syndrome des facettes lombaires …etc qui provoquent une compression de la racine nerveuse, un dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque qui peuvent donner des douleurs à l’arrière de la cuisse (Fredericson et al. 2005; Brunker et al. 2001; Saikku et al. 2010).

Les patients présentent généralement des symptômes variables dans la région lombaire, fluctuant entre une absence de douleur et une douleur intense. D'autres symptômes peuvent être ressentis par le patient comme par exemple des crampes, un engourdissement, des picotements et une douleur lancinante (Fredericson et al. 2005; Brunker et al. 2001).

À l'examen clinique le thérapeute pourra probablement mettre en évidence un déficit d’amplitude des mouvements de la colonne lombaire avec la présence de tests de provocation positifs de l’articulation sacro-iliaque, du rachis lombaire, un SLUMP test positif, ou un test du quadrant lombaire positif. (Brunker et al. 2001).

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

EN PREVENTION  

Dans une revue systématique réalisée en 2017, il a été démontré que les programmes de prévention des blessures qui incluent des exercices de Nordic Hamstring permettaient de réduire le risque de blessures aux Ischios-jambiers chez les joueurs de Football (Al Attar et al. 2017).

De manière générale, l’utilisation d’exercices excentriques permettent de réduire le risque de lésions des IJ (Askling et al. 2013 ; van der Horst et al. 2015 ; Petersen et al. 2011 ; Arnason et al. 2008) probablement en raison de leur capacité à augmenter la longueur des fascicules musculaires (Bourne et al. 2017) car des faisceaux musculaires des IJ plus courts ont été associés à un risque accru de blessure aux ischio-jambiers (Timmins et al. 2016 ; Green et al. 2020).  

Il est intéressant de noter qu’une étude a récemment démontré qu'un programme d’exercices isométriques de 6 semaines en fin de piste externe sur une chaise romaine avec une jambe permettait d’améliorer considérablement les performances au Single Leg Bridge (SLBT). Ces résultats semblent suggérer une stratégie efficace pour atténuer le risque de récidives de blessures aux ischio-jambiers. À l'inverse, les auteurs ont trouvé qu’un entraînement au Nordic Hamstring de 6 semaines n'a pas vraiment amélioré les performances au SLBT (Single Leg Bridge), ce qui suggère que ce n'est peut-être pas l'intervention de choix pour améliorer l’endurance musculaire des IJ (Macdonal et al. 2019).

APRES LA BLESSURE :

De manière générale, l’objectif principal de toute prise en charge est d’aboutir à une reprise sportive précoce à un niveau équivalent de pratique (en matière de performance) avec un risque minimum de récidives (Kilcoyne et al. 2011 ; Askling et al. 2013 ; Puig et al. 2015 ; Mason et al. 2012 ; Sherry et al. 2015).  

La rééducation est donc proposée rapidement afin d’assurer une bonne cicatrisation tout en essayant de restituer une bonne élasticité du complexe myo-tendineux, une bonne tolérance du muscle à l’étirement et de restaurer le contrôle neuromusculaire (Puig et al. 2015 ; Fouasson-Chailloux et al. 2015)

Pour atteindre cet objectif, il faut tenir compte des déficits musculo-squelettiques résultant directement de la blessure (p. Ex., Gonflement, douleur, faiblesse, perte d'amplitude de mouvement), ainsi que des facteurs de risque modifiables qui peuvent avoir été présents avant la blessure.  

Après le remodelage et la réparation, le muscle ischio-jambier atteint une force maximale à des longueurs plus courtes ce qui peut prédisposer le muscle à de nouvelles blessures lorsque l’activité nécessite une position plus allongée du muscle (Sanfilippo et al. 2013 ; Proske et al. 2004 ; Brockett et al. 2004).

En effet lors de l’évaluation du pic de force des IJ en isocinétisme, après la lésion des I-J, la force reste parfois pratiquement la même, par contre son pic de force apparait seulement dans une autre angulation. Si avant la lésion son pic de force se situait dans une angulation proche de 20° de flexion de genou, donc lorsque le muscle est très allongé, il est possible qu’après la lésion, le pic de force soit le même mais se situe lors d’une flexion plus importante du muscle, lorsque le muscle est raccourci par exemple (Brockett et al. 2004 ; Opar et al. 2012).

Donc le pic de force ne semble pas très intéressant à étudier, en revanche l’angulation à laquelle intervient ce pic de force est plus intéressante.

L'exercice excentrique semble donc intéressant pour déplacer le pic de force maximale vers des longueurs de muscle plus longues (Brockett et al. 2001). Ce déplacement de la production de force peut aider à restaurer la longueur optimale de l’unité muscle-tendon afin de réduire le risque de blessure lors d’une activité à haute intensité nécessitant des tensions élevées au niveau des IJ.

De plus, les exercices qui préconisent l’allongement du muscle notamment lors du travail excentrique à charge progressive sont plus efficients qu’un protocole dit conventionnel en termes de réduction du temps d’indisponibilité (Askling et al. 2013 ; Askling et al. 2012).

Selon les capacités des athlètes, et la période de la saison, il pourra être intéressant de proposer au patient des situations de plus en en plus variées permettant d’atteindre des longueurs musculaires plus importantes et des niveaux de force, d’endurance et de vitesse plus spécifiques au sport de l’athlète.

La mise en place de ce travail de renforcement constitue également une voie de développement de la performance en sprint, et doit être considérée dans la gestion de la charge d’entraînement.

Toujours dans cette partie exercice, il a été observé une réduction significative de la récidive des blessures lorsque les patients étaient traitées à l'aide d'un programme progressif de proprioception, de renforcement et de stabilisation du tronc et de la région lombo-perlvienne (Danielsson et al. 2020 ; Schuermans et al. 2017 (c)).

En 2017, Erikson et son équipe ont envisagé une rééducation en 3 phases pour les lésions des IJ essentiellement de type sprint. Ces 3 phases se basent principalement sur une évolution temporelle. On retrouve des objectifs différents dans chaque phase et le patient doit remplir des critères bien spécifiques avant de passer à la phase suivante. Ces 3 phases comprennent essentiellement une gestion de la douleur et du gonflement, des exercices thérapeutiques et des techniques de thérapie manuelle (Erikson et al. 2017).

L'objectif de la phase 1 est  :

- La diminution de la douleur et de l'œdème

- La restauration du contrôle neuromusculaire normal à des vitesses plus lentes

- La prévention de la formation excessive de tissu cicatriciel tout en protégeant les fibres cicatrisantes d'un allongement excessif (étirement à éviter en aigu)

La phase 2 comporte :

- Une intensité plus importante lors des exercices

- Un entraînement neuromusculaire à des vitesses plus rapides et des amplitudes plus grandes

- L'initiation d'un entraînement en résistance excentrique.

La phase 3 progresse vers  :

- Un entraînement neuromusculaire à haute vitesse et un entraînement en résistance excentrique dans une position allongée en vue de la reprise du sport.

Bien entendu, la progression des exercices sera spécifique au sport, aux capacités et à la tolérance de l’athlète. Cette progression sera ralentie si le patient rapporte des douleurs, une raideur plus importante, une appréhension liée au mouvement (Erikson et al. 2017).

Maintenant imaginons que le traitement a eu lieu, vous avez planifié 3 semaines, 6 semaines, 12 semaines selon tout ce que vous avez vu en termes de facteurs de risques, et vous voulez déterminer maintenant si votre patient est prêt ou pas à reprendre le sport.

Il y a beaucoup de fausses croyances. On aurait tendance à dire “si l’imagerie médicale est bonne, il n’y a plus de lésion” ou “la force est récupérée donc tout va bien”.

Et bien ce sont les deux éléments qui sont les moins bons pronostiqueurs d’un risque de récidive plus important (Reurink et al. 2015).

On ne considère donc pas l’imagerie comme un bon facteur prédictif de reprise du sport. En fait, l’imagerie nous servira surtout à identifier le muscle lésé, le long chef du biceps fémoral étant le muscle des IJ où l’on a observé le plus de récidive (Hallén et al. 2014 ; Koulouris et al. 2003 ; Koulouris et al. 2007 ; Verrall et al. 2003).

CRITERES DE REPRISE SPORTIVE

De nombreuses études se sont penchées sur l’identification de différents critères de reprise sportive (RTP) permettant aux cliniciens d'améliorer la qualité de la réadaptation et de la prise de décision en vue de reprendre le sport après une blessure aux ischio-jambiers.

En l’absence de critères validés, certains experts suggèrent provisoirement des critères pratiques permettant de guider les décisions du RTP (Reurink et al. 2015) :  

● Absence d'inconfort localisé à la palpation au repos et aux tests de contraction isométrique

● Une amplitude de mouvement complète sans douleur par rapport à la jambe non blessée grâce au test d'extension active du genou

● Sprint maximal répété sans symptôme pour les blessures de type sprint et test d'allongement maximal répété sans symptôme pour les blessures de type over stretching

● Progression réussie grâce à un programme de rééducation progressive, y compris des tests fonctionnels spécifiques au sport

● Réalisation sans symptômes de trois à cinq séances d'entraînement (en groupe) avant la reprise de match compétition (partiel).

De plus, l'insécurité lors de la réalisation d'un test de souplesse des ischio-jambiers balistiques a été proposé au moment de la reprise des tests sportifs malgré l’absence de signes et symptômes lors des autres tests cliniques couramment utilisés comme les tests de contraction contrariée ou encore les tests de souplesse passifs (Askling et al. 2010). Plus précisément, Askling et ses collègues ont montré qu'il y avait un sentiment d'insécurité lors de l'exécution de ce test avec la jambe atteinte chez 95% des athlètes.

Ce test fait d’ailleurs partie des 5 critères progressifs proposés par Eriskson et al en 2017 pour déterminer si le patient est prêt ou non à reprendre le sport.

RISQUES DE RECIDIVE

Les données cliniques sur les antécédents de lésions aux IJ et les déficits persistants permettent au thérapeute d’évaluer le risque de récidive (Green et al. 2020) d’autant plus que ces dernières se révèlent souvent plus sévères que la blessure initiale (Woods et al. 2004 ; Brooks et al. 2006).

Ces récidives de lésions aux IJ ont été signalées principalement dans les premières semaines après le retour au sport (De Visser et al. 2012). Ce taux élevé de récidives précoces suggère un programme de rééducation inadéquat, (Croisier et al. 2004) un retour prématuré au sport (Schneider-Kolsky et al. 2006) ou une combinaison des deux.

De manière générale, dans certaines études, une blessure antérieure aux IJ constitue le plus grand facteur de risque d’une future blessure aux IJ. (Engebretsen et al. 2010)

La connaissance du muscle impliqué est également un élément pertinent à prendre en compte dans la gestion du risque de récidive. En effet, une étude IRM sur les lésions aux IJ dans le football professionnel a montré que le taux de récidive du biceps fémoral était bien plus important (Hallén et al. 2014) que celui associé au semi-tendineux et au semi-membraneux.  

Dans leur étude de 2015, Reurink et al ont démontré qu’une semaine après le retour au sport, certains critères étaient associés à un risque de récidive plus élevé (Reurink et al. 2015) :  

● Le nombre de blessure antérieure aux IJ

● Le déficit d’extension active du genou

● Le déficit de la force de flexion isométrique du genou à 15° de flexion

● La présence d’un inconfort localisé à la palpation

Les auteurs soulignent encore une fois que la majorité des récidives se sont produites au niveau du biceps fémoral.

Tous ces éléments ont l’avantage d’être facilement évalués dans la pratique clinique afin d’identifier les patients plus à risque de récidive.

Parmi tous ces facteurs associés à un risque de récidive, les thérapeutes peuvent utiliser des "Adjusted hazard ratios" (AHR) afin de calculer le risque relatif de récidive pour chaque patient. En effet, la présence de certains facteurs rend le risque de récidive plus ou moins important (Reurink et al. 2015).

À quoi correspondent ces AHR ?

On peut retenir que lorsqu’on compare 2 populations et qu’on obtient un Adjusted Hazard Ratio (AHR) égal à 1, le risque d’avoir une pathologie A par exemple, est le même, que le patient ait ou non ce déficit.  

Intuitivement, on pourrait imaginer qu’une perte de force importante soit le facteur de risque de récidive le plus important. Pourtant, en termes de valeur absolue (1.04) la perte de force en flexion ne semble pas être un outil très pertinent pour confirmer la présence d’un risque important ou non de récidiver (Reurink et al. 2015).

Une perte de souplesse lors de l’extension active du genou est un facteur à prendre en compte même s’il ne semble pas très important (1,13).

Une lésion antérieure aux IJ constitue déjà un facteur plus important. En effet, l’athlète présente 33% de risque en plus d’avoir une récidive s’il y a déjà souffert d’une lésion des IJ par le passé. Il est d’ailleurs important de signaler que ce pourcentage se multiplie en fonction du nombre de lésions : 1.33 x 1.33 x 1.33 etc… Au plus l’athlète a eu de lésions au plus le risque de récidive est important (Reurink et al. 2015).

Si on s’intéresse à la palpation douloureuse localisée au niveau des IJ :  l’athlète a quasiment 4 fois plus de risques de se faire une nouvelle lésion que s’il n’avait pas cette palpation douloureuse. C’est donc l’élément le plus important à déterminer lors du suivi du patient en reprise de sport.  

Après son entraînement, on va demander au patient de se palper lui-même les zones potentiellement douloureuses au niveau de son IJ. Si ça fait encore mal par rapport à l’autre côté, on sait qu’on a un risque de lésion beaucoup plus important. Il ne faut pas minimiser et se dire que ça va passer. Si le taux de récidive des lésions des IJ est toujours important c’est probablement parce que peu de personnes considèrent les critères de reprise du sport comme importants.

Dans leur revue systématique et méta-analyse réalisée en 2020, les principaux facteurs pronostics associés à un risque d’une nouvelle lésion étaient (Green et al. 2020) :  ‍

● Les déficits de force

● Un déficit d’extension des Ischios-jambiers

● Une sensibilité à la palpation lors du retour au sport.

Exemples de prise en charge

Phase 1 (0 à 4 semaines)

- Protection

  • Éviter l’étirement des IJ
  • Diminuer la longueur du pas : pour favoriser une marche indolore
  • Utiliser des béquilles si nécessaire

- Gestion douleur et gonflement

  • Éviter d’utiliser des AINS et glucocorticoïdes
  • Cryothérapie 2 à 3 x/jour
  • Compression et élévation de la cuisse au-dessus du coeur
  • Modification d’activité : pour réduire la tension des IJ

Critères pour passer à la phase suivante

  • Marcher avec une longueur de pas symétrique
  • Courir à vitesse basse sans douleur
  • Contraction isométrique sous maximale à 90° de flexion : indolore

Phase 2 (2 à 8 semaines)

- Poursuite des exercices de la phase 1 en augmentant l’intensité

- Passage à des exercices isotoniques (excentrique et concentrique)

- Protection

  • Éviter les fins d’amplitude des IJ

- Gestion douleur et gonflement

  • Cryothérapie si nécessaire

- Techniques de thérapie manuelle

  • Relâchement musculaire (éviter la formation de tissu cicatriciel excessif)
  • Normalisation des amplitudes articulaires au-dessus & en-dessous de la lésion
  • Techniques neuro dynamiques si douleur irradiante

Critères pour passer à la phase suivante

  • Contraction isométrique maximale à 90° de flexion : indolore
  • Jogging à 50-70% de la vitesse max sans douleur (en course avant ou en course arrière)

Phase 3 (4 à 8 semaines)

- Poursuite des exercices de la phase 2 en augmentant l’intensité

- Exercices pliométriques et fonctionnels

- Protection

  • Éviter les exercices de trop haute intensité si la douleur ou la raideur persiste

- Gestion douleur et gonflement

  • Cryothérapie après les séances de rééducation si nécessaire

- Techniques de thérapie manuelle

  • Relâchement musculaire (massage, trigger point, crochetage…)
  • Normalisation des amplitudes articulaires au-dessus & en-dessous de la lésion
  • Techniques neuro dynamiques si douleur irradiante

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FASH-F : Functional Assessment Scale for Acute Hamstring Injuries (version française)
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VISA-H : Victorian Institue of Sport Assessment Scale for Proximal Hamstring Tendinopathy
Illimité

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Lésions des ischio-jambiers
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Lésions des ischio-jambiers

Vous trouverez ici tous les éléments nécessaires pour comprendre cette pathologie, pour réaliser un examen clinique complet et pour effectuer une prise en charge en suivant les dernières recommandations EBP.
Mis à jour le :
13/9/2021

Avant-propos

Les lésions des Ischios-jambiers sont particulièrement courantes parmi les sports qui impliquent des sprints, des coups de pieds, et plus généralement des sports qui nécessitent des mouvements à grandes vitesse et/ou à grandes amplitudes. De manière générale, les muscles IJ étant des muscles bi-articulaires, ces derniers sont plus sujets aux lésions du fait de l’importante demande de résistance à l’allongement lorsqu’ils sont en course externe maximale (Opar et al. 2012 ; Valle et al. 2015 ; Ekstrand et al. 2011).  

Ces lésions présentent un défi tant par la durée de récupération importante que par la vulnérabilité accrue des I-J dues aux éventuelles récidives. De plus les conséquences de la récidive ne sont pas négligeables étant donné qu’il a été démontré que les récidives de lésion des ischio-jambiers entraînaient une absence sportive beaucoup plus importante que la lésion initiale (Brooks et al. 2006).

Si dans la littérature, on observe un taux de récidives toujours aussi important, c’est probablement parce que le retour au sport se fait de manière trop précoce ou que la rééducation a été mal adaptée (Connell et al. 2006 ; Silder et al. 2013). Dans ce module, nous reviendrons sur les différents mécanismes lésionnels propres aux Ischios-jambiers, les différents traitements proposés ainsi que les critères de reprise sportive.

Introduction à la pathologie

Il s’agit d’une lésion que l’on rencontre assez fréquemment. De nombreux sports sont susceptibles de provoquer une lésion des IJ. Des sports où il y a une amplitude de mouvement importante comme par exemple chez les danseurs (Rinonapoli et al. 2020) mais aussi des sports incluant des sprints comme l’athlétisme, le rugby ou le football (Arnason et al. 2008 ; Woods et al. 2004 ; Brooks et al. 2006 ; Gabbet et al. 2004 ; Shankar et al. 2007).

Dans le cas du football, la lésion des IJ représente entre 15% et 50% de toutes les blessures musculaires (Engebretsen et al. 2010 ; Petersen et al. 2010 ; Askling et al. 2003). La lésion des ischio-jambiers est la cause la plus fréquente d’absences en compétition dans les sports impliquant les courses à grande vitesse (Ekstrand et al. 2011 ; Opar et al. 2015 ; Elliott et al. 2011 ; Woods et al. 2004).  

En effet, les blessures aux ischio-jambiers entraînent une perte de temps moyenne de 24 jours (Ahmad et al. 2014) et un coût élevé pour les athlètes professionnels et les équipes (Hickey et al. 2014). Les personnes ayant déjà subi une lésion des IJ présentent souvent des déficits dans l’architecture et la fonction des muscles ischio-jambiers, bien après avoir terminé leur rééducation et avoir reçu l'autorisation de retour au jeu (RTP) (Timmins et al. 2015 ; Opar et al. 2013 (a) ; Opar et al. 2013 ; Silder et al. 2008 ; Opar et al. 2013 (c) ; Maniar et al. 2016).

Il faut savoir que la littérature s’interroge depuis 40 ans au sujet de ces lésions. On connait énormément de choses à leur propos. Toutefois, depuis 30 ans, le même taux de récidive est rapporté même avec des procédures préventives (Woods et al. 2004 ; Hagglund et al. 2009 ; Van der Horst et al. 2015). Il semble y avoir quelques ouvertures depuis ces 5 dernières années mais c’est encore à confirmer. Ce taux de récidive élevé est probablement dû à une rééducation mal adaptée, ou à une reprise sportive trop précoce (Connell et al. 2006 ; Silder et al. 2013).

Dans un premier temps, il convient de se demander si le patient souffre d’une lésion des IJ de type sprint ou de type over-stretching.

En effet, Askling et al. différencient les lésions provoquées par une tension excessive à haute énergie (sprint, tacle, frappe de balle au football et au rugby) de celles apparaissant à basse énergie, notamment retrouvées chez les danseurs lors de la séquence d’étirements (Askling et al. 2007).

Le type de blessure de type sprint est le plus fréquent (Woods et al. 2004 ; Verral et al. 2003). Dans le football australien, 81% des blessures aux ischio-jambiers surviennent pendant le sprint, tandis que les coups de pied (type over-stretching) représentent 19% des blessures (Hagel et al. 2005)

Une lésion de type sprint possède des caractéristiques qui lui sont propres. Par exemple, elle va donner une impotence fonctionnelle beaucoup plus importante à court terme et moyen terme (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b).

Généralement, le patient va présenter une boiterie pendant quelques heures à quelques jours, il va avoir une perte de force et d’amplitude importante (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010).

En effet dans l’étude d’Askling et al. 15 des 18 patients souffrant d’une lésion de type sprint portaient des béquilles 2 jours après la blessure, et présentaient des déficits de force isométrique des fléchisseurs du genou et des déficits d’amplitude lors du mouvement de flexion de la hanche genou tendu comparé au côté sain (Askling et al. 2007 (a)).

Lors du test d’élévation jambe tendue, les études rapportent une perte d’amplitude d’environ 40% en moyenne et un déficit de force de l’ordre de 60% en moyenne dans les jours qui vont suivre la lésion musculaire (Askling et al. 2007 (a) ; Heiderscheit et al. 2010). L’ecchymose va être minime à modérée dans la lésion type sprint. Il va y avoir un certain saignement, la zone de lésion va globalement être plus grande qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) ; Heiderscheit et al. 2010). En effet dans leur étude en 2007, Askling et al soulignent que les valeurs moyennes de l’étendue de la lésion étaient de 13 % à 45 % inférieures pour les lésions de type over stretching comparé aux lésions de type sprint lors des examens IRM (Askling et al. 2007 (a)).  

Également, une autre différence est que la lésion de type sprint va se retrouver généralement à distance de l’ischion (Askling et al. 2007 (a)). La zone touchée va se trouver davantage dans le corps musculaire, à distance de la partie proximale des IJ (contrairement à la lésion de type over-stretching) (Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b)). C’est ce qui explique que le saignement va être généralement plus important, étant donné qu’on se trouve dans une zone qui est bien vascularisée.  

À noter que dans le cas des lésions de type sprint, la récupération des différents déficits post lésionnel est généralement assez rapide. En effet, Askling et al rapportent que dans les 10 jours suivant la blessure, aucun des sprinteurs n'avait besoin de béquilles pour marcher et la force et la souplesse étaient revenues à plus de 70 % des valeurs de la jambe non blessée (Askling et al. 2007 (a)).

De même, les auteurs ont remarqué qu’après 6 semaines, les performances de la jambe blessée dans les tests de force et de souplesse dépassaient 90 % de celles de la jambe saine. Toutefois la majorité des sprinteurs de l’étude ne se considéraient pas encore aptes à courir à la vitesse maximale (Askling et al. 2007 (a)). Par conséquent le ressenti des patients est donc un élément important à prendre en compte dans les critères de reprise du sport et pas seulement le niveau de performance.

Typiquement, dans le cas des lésions de type over stretching, on retrouve ce bon ami qui, pour plaisanter, va pousser sur votre jambe lors de votre étirement, vous allez donc faire un stretching excessif qui peut se transformer en lésion des IJ.

Dans une revue systématique réalisée en 2020 par Danielsson et al, les auteurs ont souligné que toutes les études qui avaient rapporté des lésions de type over stretching avaient conclu que ces blessures survenaient en raison d’une flexion de hanche étendue associée à une extension simultanée du genou (Danielsson et aL. 2020).

Par exemple le fait d'essayer de ramasser une balle au sol tout en courant à pleine vitesse représente une situation fortement à risque de lésion des IJ (Worth et al. 1969).

Dans ce cas-ci, la lésion sera beaucoup plus proche de l’ischion, donc davantage une zone musculo-tendineuse.
C’est une zone qui saigne moins car moins vascularisée, donc on va avoir une ecchymose qui va être absente (Askling et al. 2007 (b)).

De manière surprenante, on retrouvera beaucoup moins d’implications en termes de fonction. La force sera beaucoup moins altérée que lors d’une lésion de type sprint avec un mécanisme lésionnel égal en termes de force (Askling et al. 2006).

En revanche, la durée moyenne avant de reprendre une activité sportive va être d’environ 4 mois pour les lésions de type sprint, contre près d’1 an avant de retrouver une fonction totalement normale avec une lésion type over stretching (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007, Sherry et al. 2015). Toutefois en 2013, Askling et son équipe ont démontré que les délais n’étaient peut être pas si importants.

En effet, les auteurs ont souligné que les blessures aux ischio-jambiers de type sprint entraînaient en moyenne 23 jours pour reprendre le sport, tandis que les blessures aux ischio-jambiers de type overstretching entraînaient en moyenne 43 jours pour reprendre le sport chez les joueurs de football élites (Askling et al. 2013)

La lésion de type over stretching est beaucoup moins spectaculaire mais va durer beaucoup plus longtemps (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b) Sherry et al. 2015).

Les patients vont généralement se plaindre de douleurs encore des mois après ! Ce sont des patients qui ne vont pas directement venir consulter. Ils vont venir souvent plusieurs mois après la blessure parce qu'ils ne sont pas satisfaits de leurs performances et se plaignent de douleurs et de raideurs lors de l'exécution de mouvements atteignant des positions extrêmes (Askling et al. 2007 (b)).  

En effet, la plupart des athlètes, ainsi que les entraîneurs ne réalisent pas que ce type de lésion est une blessure grave et ne prennent souvent pas la peine de consulter un médecin lors du stade aigue (Askling et al. 2007 (b)). La rééducation de ce type de lésion sera une rééducation similaire à la lésion d’une tendinopathie proximale des IJ, que nous verrons dans un prochain module.  

Par conséquent, ce sera une prise en charge plus longue (Sherry et al. 2015, Askling et al. 2007 (b)) puisqu’on a une lésion musculo-tendineuse, avec une vascularisation qui est moins bonne et donc le processus de réparation va être moins efficace que pour une lésion dans le corps musculaire.  

Il est donc essentiel que le patient souffrant d'une blessure aiguë de type over stretching reçoive des informations pertinentes de la part du thérapeute sur le risque d'une rééducation prolongée, même si les symptômes initiaux semblent mineurs car des informations trop optimistes ne feront que renforcer la déception et la frustration de l'athlète (Askling et al. 2007 (b)).  

A contrario, concernant la lésion des IJ de type sprint, souvent le patient va venir vous consulter parce que la douleur est fortement présente, il ne peut pas poursuivre son activité, (Kayani et al. 2020 ; Irmola et al. 2007 ; Ishikawa et al. 1998), il boîte pendant un certain temps etc… C’est souvent plus spectaculaire qu’une lésion de type over stretching (Askling et al. 2007 (a)).

Petit rappel anatomique : Le complexe musculaire des ischio-jambier se compose de trois chefs qui agissent sur l’articulation de la hanche et du genou (Stepien et al. 2019) : les muscles semi-tendineux et semi-membraneux occupent la partie postéro-médiale de la cuisse et le muscle biceps fémoral occupe la partie postéro-latérale (Stepien et al. 2019 ; Kellis et al. 2018).

Le semi-tendineux s’insère sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique par un tendon commun au long chef du biceps et se termine sur le tibia à la partie antéro-médiale du condyle médial formant ce qu’on appelle communément la patte d’oie.

Le semi-membraneux partage son insertion proximale avec le semi-tendineux et se termine en arrière de ce dernier au niveau du condyle médial du tibia.

Ces deux muscles réalisent la rotation interne du genou lorsque celui-ci est fléchi, la flexion de la jambe et l’extension de la hanche.

Le biceps fémoral possède 2 chefs :

- le chef long qui s’insère au niveau de l’ischion

- le chef court qui s’insère au niveau de ligne âpre du fémur.

Le chef long est pluri articulaire : il réalise l’extension de hanche et la flexion de genou.

Le chef court est mono-articulaire et permet la flexion de genou.

Ces 2 chefs s’insèrent en distal, au niveau de la tête de la fibula.

Les lésions de types sprint affectent généralement la longue portion du biceps fémoral et présentent un temps de récupération plus court que les lésions de type over-stretching, qui affectent généralement le semi-membraneux (SM) et son tendon libre proximal (Askling et al. 2006 ; Askling et al. 2007 (a) ; Askling et al. 2007 (b))

Il existe une multitude de classifications concernant les lésions musculaires. Ces dernières s’appuient parfois exclusivement sur la clinique, d’autres sur l’aspect à l’imagerie (échographie / IRM) (Brasseur et al. 2015).

Ces classifications comprennent : le système de Wood, le système BAMIC (The British athletics muscle injury classification), la déclaration de consensus de Munich, le système Chan, et le système MLG-R (Méchanisme, Localisation, Grade de sévérité, nombre de Récidive) (Wood et al. 2008 ; Mueller-Wohlfahrt et al. 2013 ; Chan et al. 2012 ; Valle et al. 2017).

Parmi toutes ces classifications, le système de Wood fournit les informations anatomiques les plus détaillées et un système de gradation cliniquement utile pour les lésions proximales des IJ nécessitant une intervention chirurgicale.

Le système BAMIC fournit quant à lui le système anatomique le plus reproductible pour stratifier la sévérité des lésions des IJ (Wood et al. 2008) et peut être appliqué à toute blessure musculaire. Ce système de classification nécessite l’utilisation d’une IRM et une grande concordance inter et intra-observateur (Wood et al. 2008 ; Askling et al. 2007).  

Dans un premier temps, celle classification stratifie la blessure en fonction de la gravité de la lésion :

● Grade 0 : IRM normale

● Grade 1 : petite déchirure

● Grade 2 : déchirure modérée du muscle

● Grade 3 : déchirure étendue du muscle

● Grade 4 : déchirure complète du muscle ou du tendon.  

La blessure est ensuite sous-classée en fonction du site anatomique de la lésion :  

● Type a : Myofascial

● Type b : Musculo-tendineux

● Type c : Intra-tendineux

Dans leur étude en 2019, Macdonald et al ont suggéré que les athlètes souffrant de lésions myofasciales de type 1a reprennent généralement l'entraînement complet en cinq à dix jours, contre six à neuf semaines pour les lésions intratendineuses de type 3c (Macdonald et al. 2019).

Cette classification a montré des résultats reproductibles et cohérents et semble être la plus pertinente pour son emploi en athlétisme (Pollock et al. 2014 ; Grassi et al. 2016 ; Patel et al. 2015 ; Wangensteen et al. 2017 ; Pollock et al. 2016)

Bien entendu le clinicien va se baser sur bien d’autres paramètres pour dire si la rééducation va être longue ou moins longue (cf plus loin dans le module : facteurs pronostiques). De manière générale, notre examen clinique va être beaucoup plus important que ce que nous allons voir à l’imagerie (Jacobsen et al. 2016 ; Reurink et al. 2015).

Il n’est pas rare qu’après un entrainement inhabituel et intensif en excentrique au niveau des IJ, les patients se plaignent des douleurs musculaires d’apparition retardée (DOMs).  

Ces « courbatures » (Stade 0 de la classification de Rodineau) se caractérisent notamment par :  

- Une diminution de l’amplitude articulaire, de la force et par la libération de protéines musculaires comme la créatine kinase et la myoglobine (Proske & Morgan 2001 ; Saka et al. 2009).

- La douleur est souvent décrite comme plus importante aux jonctions myotendineuse, ceci est lié au nombre de nocicepteurs plus important dans cette partie anatomique. (Proske 2003).

Ces douleurs surviennent généralement entre 24h et 48h post exercice avec plutôt un pic de douleur dans les 48h plutôt que dans les 24h (Proske & Morgan 2001), et peuvent persévérer jusqu’a deux semaines (Sayers 2001).

Ce n’est pas à cause de l’acide lactique, ce dernier est éliminé du muscle en 20 minutes si l’athlète pratique une récupération active ou en 30 minutes sans récupération active (Hemmings et al. 2000). Ce délai ne correspond donc pas avec l’apparition des DOMS qui surviennent 24h a 48h après l’effort.

Ces douleurs sont plutôt dues à de micro-inflammations musculaires, des lésions musculaires à minima qui sont présentes. Les parties des fibres musculaires les plus faibles sont abimées à cause d’un effort excessif, ces fibres étaient en hypoxie tissulaire parce que l’effort était trop grand pour elles. Il y a donc un processus inflammatoire qui va durer 2, 3 jours avant que ces fibres ne soient réparées et renforcées par le corps (Gulick & Kimura 1996).

En cas de courbatures, il est préférable d’avoir un repos malgré tout car le risque de lésion est plus important dans les 2 semaines qui suivent ces courbatures (Rodineau et al. 2005)

Bien entendu, les patients ne consultent généralement pas pour ces DOMs étant donné qu’ils s’aperçoivent que ça passe relativement vite.

Lorsqu’un sujet sprint, on s’aperçoit que les IJ sont quasiment actifs tout au long du sprint avec des pics d'activation en fin de phase oscillatoire et au début de la phase d'appui (Yu et al. 2008 ; Chumanov et al. 2011). Il faut garder en tête que lorsqu’on trottine, l’activité des IJ est très faible. En revanche, marcher à grands pas est plus sollicitant pour les IJ que de trottiner. Un patient qui a eu une lésion des IJ peu reprendre le trottinement relativement rapidement, parfois 4, 5, 6 jours après, dans certaines circonstances.  

Par ailleurs, un échauffement absent ou inadapté représente un facteur de risque couramment rapporté dans la littérature (Garrett et al. 1996 ; Hawkins et al. 1999 ; Worrell et al. 1994).

Sur base de ces dernières informations, on peut retenir qu’un joueur qui s’échauffe avant un match de football par exemple, et qui ne fait que trottiner, l’échauffement de ses IJ sera quasiment nul. On devra alors réapprendre au sujet en quoi consiste un échauffement correct.  

Cette logique-là n’est pas du tout présente pour une lésion du mollet ou une lésion du quadriceps par exemple, où là, le simple fait de trottiner est beaucoup plus contraignant. Dans ces cas-là, le sujet devra reprendre parfois 2 semaines et demie ou 3 semaines après la lésion. Tout ça dépend bien sûr du muscle touché.  

En général, quel va être le mécanisme lésionnel dominant lors des blessures de type sprint ?

Dans la littérature, on retrouve 2 théories concernant les mécanismes lésionnels :  

Dans un premier temps on retrouve le mécanisme lésionnel lors de l’allongement actif généralement observé à la fin de la phase oscillatoire juste avant la pose du pied (Garrett et al. 1996 ; Lieber et al. 1993).  

C'est lors de la fin de cette phase oscillatoire que les ischio-jambiers atteignent leur longueur maximale (Yu et al. 2008 ; Thelen et al. 2005 (b)). On retrouve lors de cette phase un travail excentrique des IJ assez important puisque le membre inférieur est lancé vers l’avant et les IJ doivent pouvoir résister et contrôler le balancement du genou et de la hanche vers l’avant pour protéger l’intégrité de l’articulation du genou (Yu et al. 2008 ; Novacheck et al. 1998 ; Chumanov et al. 2007 ;Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005 (b)).  

Cette phase critique est considérée comme la plus dangereuse du cycle de course car lors de cette phase les unités motrices muscles-tendons des IJ sont à leur longueur maximale et sont le plus fortement activées (Opar et al. 2012).

Ces sollicitations répétées lors du cycle de course peuvent induire des dommages musculaires souvent plus conséquents à vitesse élevée, en raison notamment d’un allongement et de forces musculaires également plus élevés qu’à vitesse modérée.

L’accumulation de ces dommages, foulée après foulée, peut fragiliser le muscle et l’exposer ainsi à un risque de blessure plus élevé.

Les observations biomécaniques suggèrent que la contraction excentrique est une condition nécessaire pour une lésion des IJ pendant la course (Heiderscheit et al. 2005 ; Schache et al. 2009). Cette raison semble renforcée par l'absence de microtraumatismes dans les sports à tendance concentrique, tels que la natation et le cyclisme (Johnson et al. 2003 ; Mellion et al. 1991).  

L’autre théorie concerne le mécanisme lésionnel lors de la phase d’appui initiale. Il s’agit également d’une phase susceptible de provoquer une lésion des IJ en raison du couple de force d’extension de hanche et de flexion du genou (Mann et al. 1981 ; Mann et al. 1980) impliquant une longueur plus faible des muscles IJ que lors de la phase critique (Yu et al. 2008, Chumanov et al. 2007 ; Thelen et al. 2005 (a) ; Thelen et al. 2005(b)).  

Higashihara et al ont constaté qu'une blessure aux ischio-jambiers était plus susceptible de se produire pendant la phase d'appui initiale lorsque l'on compare une technique de course normale avec une technique dans laquelle les sujets courent avec un tronc incliné vers l'avant (Higashihara et al. 2015).  

Il est intéressant de constater qu’une inclinaison du tronc vers l'avant présente un impact important pendant la phase d'appui avec le genou complètement étendu, similaire au mécanisme de blessure de type over-stretching (Higashihara et al. 2015).

L'inclinaison du tronc vers l'avant peut être causée par une mauvaise activation et un mauvais contrôle des muscles du tronc et de la hanche, augmentant ainsi le risque de tension et de blessure des ischio-jambiers (Daly et al. 2016 ; Schuermans et al. 2017 (a) ; Schuermans et al. 2017 (b) Schuermans et al. 2017 (c)).  

En effet, les fluctuations du contrôle moteur peuvent engendrer une variabilité du stress d’étirement des ischio-jambiers potentiellement cause de blessure en cas de pic de stress.

Dans une récente étude, Schuermans et al. ont démontré qu’une activation accrue du grand fessier et des muscles du tronc pendant le sprint permettait de réduire le risque de blessure aux IJ au cours de la saison sportive (Schuermans et al. 2017).

Pour cette raison, il peut être intéressant d’inclure les programmes de prévention et de rééducation des ischio-jambiers, en se concentrant sur les exercices de renforcement et de contrôle neuromusculaire de la hanche et du tronc en plus des exercices traditionnels des ischio-jambiers (Danielsson et al. 2020 ; Schuermans et al. 2017 (c)).  

Dans une revue systématique réalisée en 2020, Danielsson et al ont rapporté que le mécanisme lésionnel le plus souvent retrouvé chez les coureurs était la « phase critique » en fin de phase oscillatoire du cycle de course dû à une charge excentrique (Danielsson et al. 2020). Sur base de ces informations, un programme de rééducation intégrant des exercices spécifiques excentriques semble d’ores et déjà plus pertinent que les programmes qui se concentrent sur la charge concentrique des ischio-jambiers (cf : partie « Traitement »).

Lors de cette phase critique, le biceps fémoral est un peu plus allongé comparativement au semi-membraneux et semi-tendineux. Par rapport à une position de repos, on est globalement a 109,5% de l’allongement du muscle pour le biceps fémoral contre 107,4 % pour le SM et 108,1 % pour le ST (Thelen et al. 2005 (b). 

Dans leur étude, Thelen et son équipe ont souligné que les pics de longueur étaient significativement plus importants au niveau du BF que pour le ST et SM et se produisaient significativement plus tard dans le cycle de course à la vitesse maximale (Thelen et al. 2005 (b)).

En revanche, Thelen et al ont souligné l’absence d’une augmentation de la longueur des IJ lors de l’augmentation de la vitesse de course de 80 à 100% de la vitesse maximale. Les auteurs ont expliqué qu’à partir du moment où la longueur maximale des IJ est atteinte, c’est la posture des membres inférieures qui variait en fonction de la vitesse. Les angles de flexion de la hanche et du genou étaient plus importants à des vitesses de sprint plus rapides. Par conséquent, l'augmentation de la longueur des muscles ischio-jambiers due à une flexion plus importante de la hanche était compensée par la diminution de la longueur due à une flexion plus importante du genou (Thelen et al. (b)).  

Dans une étude plus récente réalisée en 2014, Fiorentino et al. ont réussi à simuler la contrainte et la déformation des fibres de la longue portion du biceps fémoral lors d’un sprint. Les auteurs ont constaté que ses fibres étaient soumises à une déformation plus importante à mesure que la vitesse de course augmentait (+ 29 % lorsque la vitesse de course passait de 70 % à 100 % de la vitesse maximale).

A noter que la déformation la plus importante a été observée au niveau de la jonction proximale entre le muscle et le tendon (Fiorentino et al. 2014). De manière générale, cette zone présente des points faibles biomécaniques et est plus sujette aux lésions.

Silder et al ont quant à eux démontré qu'à mesure que la vitesse augmentait de 80% à 100%, l'activité du biceps fémoral à la fin de la phase oscillatoire augmentait en moyenne de 67%, tandis que le semi-membraneux et le semi-tendineux montraient une augmentation de 37% (Silder et al. 2010).

Les résultats de ces études offrent des aperçus et fournissent une explication possible de la tendance du biceps fémoral à être plus souvent blessé que le semi-membraneux et le semi-tendineux lorsqu'ils courent à grande vitesse.

De plus, si lors de la fin de la phase oscillatoire (phase critique), d’autres éléments interviennent comme par exemple une antéversion du bassin lors du sprint due à la fatigue, cette cambrure va éloigner l’ischion, éloigner les insertions musculaires, augmenter la tension et le risque de lésion du biceps fémoral.  

Sur base de ces informations, l’hypothèse selon laquelle la cause des blessures aux ischio-jambiers durant le sprint est provoquée par l’application d’une contrainte chronique ou aigüe excédant les capacités de résistance du muscle se trouve renforcée.

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Bilan

La prise de conscience des facteurs de risques des ischio-jambiers (IJ) est un élément important de la gestion de la charge de l'athlète, de la prévention des blessures et la prise de décision concernant le retour au jeu après une blessure (Wollin et al. 2018 ; Ardern et al. 2016).

De nombreux facteurs de risques potentiels ont été étudiés dans la littérature.  

Les auteurs d’une récente revue systématique et méta-analyse réalisée en 2020 ont passé en revue 179 facteurs de risques potentiels et ont déterminé quels étaient ceux qui étaient les plus susceptibles de provoquer une lésion des IJ (Green et al. 2020).

Pour résumer, un âge plus avancé et les blessures antérieures étaient les facteurs de risque les plus importants selon la méta-analyse. Les athlètes qui ont des antécédents de lésions des IJ ont 2,7 fois plus de risques de subir une lésion des IJ que ceux qui n'en ont pas eu. De plus ce risque est encore plus important si la lésion a eu lieu l’année précédente (5 fois plus de risque).  

Il est toutefois intéressant de constater que l’influence de ces facteurs non-modifiables n’était pas cohérente d’une étude à l’autre. Par conséquent ces facteurs de risques non-modifiables peuvent être eux même influencés par la présence d’autres facteurs (Green et al. 2020) :

- Les caractéristiques physiques de l’athlète : par exemple la force de l’athlète

- L’exposition à la charge : par exemple le nombre de sprints ou de matchs

- La fonction mécanique lors de l’exécution des activités spécifiques au sport : par exemple la cinématique de course

La force maximale excentrique et la longueur des faisceaux musculaires semblent être les deux principaux facteurs de risques de blessure modifiables avec l’entraînement (Green et al. 2020). Il est important toutefois de noter que ces facteurs s’adaptent rapidement à des protocoles de renforcement, même à de faibles volumes d’entraînement.  

Certains auteurs ont en effet suggéré dans des études précédentes que des niveaux de force excentrique des fléchisseurs du genou inférieurs à 256 N au début de la pré-saison, 279 N à la fin de la pré-saison chez les footballeurs australiens (Opar et al. 2015) et 337 N pour toute la saison de football (Timmins et al. 2016) peuvent augmenter le risque de blessure aux ischio-jambiers par fatigue d'environ 4,4 fois (Timmins et al. 2016).

De la même manière, les joueurs avec une blessure aux ischio-jambiers durant plus de 3 semaines, ont montré une force excentrique des fléchisseurs du genou inférieur d'environ 9% par rapport aux joueurs indemnes pendant la pré-saison (Vicens-Bordas et al. 2020).

De même, des déséquilibres de force musculaire plus importants entre les 2 membres inférieurs (> 15%) étaient également associés à un risque accru de traumatisme musculaire aux ischio-jambiers (Bourne et al. 2015).

À l'inverse, d'autres auteurs n'ont trouvé aucune association entre la force excentrique des ischio-jambiers ou les déséquilibres entre les membres inférieurs et un risque accru de blessures aux ischio-jambiers (Opar et al. 2015 ; Bourne et al. 2015 ;  Timmins et al. 2016 ; van Dyk et al. 2017).

Ces résultats contradictoires peuvent être expliqués en partie par le fait que les études évaluaient des joueurs de sports différents. Par conséquent, il existe une grande variabilité entre les caractéristiques physiques de ces athlètes (Bilsborough et al. 2015 ; Zemski et al. 2015) et les exigences spécifiques de chaque sport (Bourne et al. 2015 ; Orchard et al. 2013 ; Grant et al. 2003).  

Une autre raison pourrait être que les mesures de force évaluée lors du Nordic Hamstring ne suscitent pas les mêmes exigences de la part des IJ que lors des activités de course à pied (Claudino et al. 2021).

Certaines preuves ont toutefois souligné que de faibles niveaux de force excentrique peuvent réduire la capacité des ischio-jambiers à bien performer pendant le cycle de marche, augmentant potentiellement le risque de blessure par effort aux ischio-jambiers (Chumanov et al. 2012 ; Opar et al. 2012)

De manière générale, on peut retenir, qu’il existe des preuves incohérentes corrélant la force des fléchisseurs du genou excentriques à un risque accru de blessure des ischio-jambiers, ainsi que des preuves très limitées sur sa relation avec la performance sportive (Claudino et al. 2021).

Concernant la souplesse, certaines études ont rapporté qu’un programme d’étirement permettrait de diminuer les risques de lésions des IJ (Ruan et al. 2018 ; Kenneally-Dabrowski et al. 2019). En revanche la méta-analyse de Green et son équipe rapporte qu’aucune relation claire n’a pu être établit entre la souplesse, la mobilité, l’amplitude de mouvement et le risque de lésion des IJ notamment avec les tests couramment utilisés comme le test d’élévation passif jambe tendue (SLR), le test d’extension actif...(Green et al. 2020). Les auteurs soulignent néanmoins qu’un déficit d’extension du genou actif juste après le retour au sport augmenterait le risque de récidive d’une lésion des IJ. (Green et al. 2020)

De plus, les qualités de force et de souplesse changent avec le temps et fluctuent en réponse à l’exposition à la charge, c’est-à-dire en fonction de la fatigue (Wollin et al. 2018 ; Whiteley et al. 2018). De ce fait et en raison de la nature complexe et multifactorielle des lésions aux IJ, Green et son équipe suggèrent de ne pas utiliser les données de force et de souplesse des IJ évaluées isolément pour identifier les patients plus susceptibles d’avoir une future lésion des IJ (Green et al. 2020).  

Les auteurs préconisent d’utiliser ces testings de force et de souplesse plutôt comme marqueurs de surveillance plutôt que comme moyen de dépistage. Ces moyens de surveillance destinés à éviter une récidive peuvent être d’autant plus pertinent que s’il s’agit d’un patient plus à risque, c’est-à-dire plus âgé, avec une histoire de lésion des IJ et présentant un déficit de force des IJ.  

Il a été rapporté qu’un risque de lésion des IJ est plus élevé chez les athlètes exposés à des volumes de sprints plus important en particulier si cette augmentation de volume a été soudaine (dans les 7 à 14 jours précédents) (Ruddy et al. 2018 ; Duhig et al. 2016).

Ces athlètes peuvent être prédisposés aux lésions des IJ en raison de la fatigue et des lésions musculaires excentriques associées aux activités de course rapide (Howatson et al. 2009). Malgré les preuves limitées, certaines études ont rapporté que la fatigue réduisait la force excentrique des ischio-jambiers, ce qui augmentait le risque de blessure aux ischio-jambiers (Jones et al. 2015), tandis qu'une moindre endurance des ischio-jambiers était associée à risque de récidive plus important (Schuermans et al. 2016). La fatigue peut effectivement induire des changements physiologiques au sein du muscle, ainsi qu'une altération de la coordination, la technique ou la concentration, ce qui prédispose l’athlète aux blessures (Devlin et al. 2000).

Concernant les facteurs de risque non modifiables, l’âge est effectivement un facteur qui va rentrer en jeu (Green et al, 2020). On considère qu’au-delà de 24 ans, le risque d’avoir une lésion des IJ est plus important (Orchard et al. 2001).  

Avec l’avancée en âge, les athlètes sont exposés à des charges mécaniques plus importantes et à la probabilité d’être confronté à des mécanismes lésionnels plus grands. De même, les changements physiques liés à l’âge peuvent influencer la survenue de lésions aux IJ (Orchard et al. 2004) en altérant :  

● l’architecture squelettique et musculaire (Lieber et al. 2000 ; Timmins et al. 2016),  

● les proportions des types de fibres musculaires (Faulkner et al. 2007 ; Lexell et al. 1995)  

● la surface de section transversale des fibres musculaires (Faulkner et al. 2008 ; Lexell et al. 1995),

● la rigidité (Narici et al. 2008)  

● et sur le plan neurologique par une dénervation des unités-motrices à haut seuil (Roos et al. 1997 ; Doherty et al. 1993 ; Webber et al. 2009).

Également le fait d’avoir déjà eu une lésion musculaire des IJ peut entrainer des changements mal adaptés au sein du muscle lésé :  

● au niveau structurel (réduction des fascicules musculaires du biceps fémoral) (Timmins et al. 2016) ;

● une atrophie musculaire (Sanfilippo et al. 2013)

● un tissu cicatriciel (Silder et al. 2008)  

● sur le plan neurologique (réduction de l’activation volontaire (Silder et al. 2008).  

En effet, l’une des premières conséquences d’une blessure est la constitution d’un tissu cicatriciel sur la zone lésée lors du processus de régénération. Ce tissu cicatriciel se compose notamment de collagène non spécifique connu pour rendre le tissu plus raide et moins "déformable".

De ce fait, plusieurs études basées sur l’imagerie ont montré que la seconde lésion avait régulièrement lieu dans la même zone que la blessure initiale (Wangensteen et al., 2016), suggérant que l'inclusion de tissu cicatriciel pourrait être liée à la fragilisation de la région lésée.

Cependant, il reste difficile d’identifier l’impact fonctionnel de ce tissu cicatriciel avec des tests fonctionnels globaux qui peuvent masquer cette modification locale, en raison d’adaptations des tissus adjacents qui pourraient compenser les conséquences de l’adaptation primaire (ex : la perte de l’élasticité).  

Pour certains auteurs, tous ces changements après une lésion des IJ semblent expliquer en partie le déficit de force des ischio-jambiers (Charlton et al. 2018 ; Croisier et al. 2002) et le déplacement du pic de force en flexion de genou vers une longueur des unités motrices plus raccourcie (Sole et al. 2011).  

La persistance de ces déficits et de ces « mauvaises adaptations » peut entraîner une moindre tolérance des ischio-jambiers à supporter un stress et une tension élevés contribuant ainsi à un risque de récidive important.

Il a également été rapporté qu’un antécédent de blessure au niveau du LCA était associé à une augmentation du risque de 70 % d’avoir une lésion des IJ et une blessure antérieure du mollet augmente le risque de lésion des IJ de 50% (Green et al. 2020). Toutefois les mécanismes responsables d’une augmentation du risque de lésion des IJ en cas d’antécédents de ruptures du LCA ne sont pas très clairs.

Il semblerait qu’un déficit de proprioception, de la force et une altération de la marche provoqués par la blessure au LCA contribuent grandement à cette augmentation du risque d’une future lésion aux IJ (Katayama et al. 2004 ; Abourezk et al. 2017 ; Tashman et al. 2004).  

Une autre raison pourrait être que si la greffe utilisée pour la reconstruction du LCA concerne les IJ, les athlètes peuvent présenter un déficit continu de ces muscles augmentant alors le risque de lésion (Bourne et al. 2019 ; Messer et al. 2020). Suite à une lésion du mollet, les athlètes peuvent également présenter un déconditionnement et une moindre tolérance aux mécanismes lésionnels lors de courses à haute vitesse (sprints) suite à une diminution d’exposition à la charge. (Duhig et al. 2016).  

Tous ces éléments soulignent l’importance d’une prise en charge globale compte tenu des différents éléments susceptibles d’influencer la survenue d’une lésion aux IJ et une attention toute particulière devra être apportée lors du retour au sport de l’athlète après la lésion.

D’autres facteurs de risque ont été étudiés dans la littérature même s’ils n’ont pas été retenus dans la revue systématique de Green et al de 2020.  

Parmi eux, l’innervation du biceps fémoral.

Si à l’origine on retrouve à l’origine le nerf sciatique, l’innervation du chef court et du chef long n’est pas la même. On retrouve une origine au niveau des racines nerveuses et aussi une fonctionnalité quelque peu différente. Le chef long est innervé par le nerf qui plus loin donnera le nerf tibial. Le chef court est innervé par le nerf qui donnera le nerf fibulaire.  

On peut alors retrouver des inputs nerveux différents entre le chef court et le chef long. Tout ça pouvant amener à ce qu’on appelle un asynchronisme dans l'activation des différentes parties du muscle se traduisant par des inefficacités musculaires. (Croisier et al. 2004 ; Opar et al. 2012).

Il est important de noter que le SM et le ST sont innervés par la même partie nerveuse que le chef long du BF. On peut donc facilement imaginer que parfois, le chef long qui est censé être aidé par le chef court, va être « abandonné » par le chef court qui ne se contracte pas au moment où il faut. De ce fait, le chef long se retrouve parfois tout seul à travailler, de la même manière que le SM et le ST. À ce moment-là, il se retrouve avec une charge beaucoup plus importante qu’habituellement, augmentant ainsi le risque de lésion.  

La fatigue musculaire peut amplifier ces phénomènes (Croisier et al. 2004). Si un sujet est fatigué, il risque d’avoir une synchronisation moins importante. De la même manière, lorsqu’on a déjà eu une lésion musculaire, cet asynchronisme devient souvent de plus en plus présent. Il y a une inhibition d’une partie du muscle et une hyper-sollicitation de l’autre parce qu’on a eu cette habitude d’asynchronisme, ce qui fait qu’une des parties du muscle travaille davantage.

Dans une récente étude, Avrillon et al 2020 ont démontré des différences de coordinations musculaires des ischio-jambiers parmi les personnes actives et les athlètes de haut niveau.  

Par ailleurs les auteurs ont montré que ces coordinations n’étaient pas influencées par les propriétés mécaniques de chaque muscle, autrement dit, le déséquilibre d’activation entre les ischio-jambiers n’est pas lié au déséquilibre de capacité de production de force.

Fait intéressant, après la survenue d’une blessure, les coordinations musculaires différent entre la jambe blessée et non blessée (Avrillon et al. 2020). En effet, il a été démontré que la contribution du muscle blessé au couple de force total est plus faible en comparaison du même muscle de la jambe opposée. Les auteurs soulignent que ces différences pourraient avoir des conséquences négatives à court-terme sur la performance mais également à long terme, pouvant potentiellement provoquer une récidive.

Tous les muscles sont composés de faisceaux de fibres musculaires mais l’agencement de ces derniers est variable. L’amplitude du mouvement d’un muscle et sa puissance dépendent de l’agencement en faisceaux (Association Française contre les Myopathies. 2003).

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de la longue portion du biceps fémoral (la plus souvent lésée) ( Koulouris et Connell, 2003 ), a montré que la morphologie interne des ischio-jambiers peut jouer un rôle clé concernant l’ampleur de la tension interne du tissu musculaire ( Fiorentino et al., 2012).

En effet le chef long a une architecture tissulaire (on va parler d’angle de pennation) beaucoup plus transversale par rapport à l’axe transversal de la longueur du muscle. Le muscle est plus épais mais ses fibres sont orientées plus latéralement que celles du chef court.

En effet, les fibres du chef court sont plus fines mais elles sont davantage dans le sens de la longueur du muscle. Donc l’orientation des fibres du chef court est plus verticale, c’est-à-dire dans le sens du muscle alors que l’orientation des fibres du chef long est plus oblique. À noter que le SM présente les mêmes caractéristiques que le chef long du BF. Cette organisation leur permet de disposer d’un certain nombre de fibres musculaires, qui font d’eux les principaux générateurs de force parmi les ischio-jambiers. Toutefois, ces derniers résistent moins bien à un allongement plus important.

A l’heure actuelle, il n’existe aucune méthode non-invasive permettant de mesurer la force d’un muscle in vivo. Par conséquent, la proportion de fibres de type I et II constituant le muscle permet d’estimer la tension musculaire spécifique. Par exemple, il a été démontré que la proportion de fibres de type II chez un sprinteur est bien supérieure à celle des hommes actifs, autrement dit la tension spécifique musculaire chez le sprinteur doit être encore plus importante (Trappe et al., 2015).

Concernant la typologie générale des IJ, la répartition des fibres de type I et II est plutôt similaire. En effet, la proportion de fibres de type I varie de 41.9% à 49.2% entre chacun des muscles (Garrett et al., 1984) suggérant que ces muscles que ces muscles aient une tension spécifique semblable.

Le ratio de la force maximale des IJ / quadriceps (H : Q) a été étudiée dans de nombreuses études afin de déterminer si un déséquilibre musculaire était associé à un risque plus important de lésions chez les footballeurs professionnels (Croisier et al., 2008; Grygorowicz et al., 2017).  

De manière générale, on retrouve des résultats contradictoires dans la littérature. Certains auteurs rapportent que les tests isocinétiques sont utiles pour prédire la probabilité de blessure aux ischio-jambiers chez les joueurs de football professionnels pendant la saison de compétition (Croisier et al. 2008). En effet, Croisier et son équipe ont rapporté que les footballeurs qui présentaient un déséquilibre musculaire, lors d’une évaluation isocinétique des fléchisseurs et extenseurs du genou en pré-saison, avait 4,7 fois plus de risque d’avoir une lésion musculaire des ischio-jambiers durant la saison comparé aux footballeurs sans déséquilibre.

Il est intéressant de constaté que dans cette étude, les footballeurs qui, au début de saison, présentaient un déséquilibre musculaire et qui bénéficiaient d’une prise en charge rééducative jusqu’à correction de ce déficit et/ou déséquilibre musculaire, avaient un risque de blessure similaire à ceux qui n’en présentaient pas, et quatre fois plus faible que ceux qui en présentaient un, mais qui n’avaient pas eu de rééducation corrective (Croisier et al. 2008).

Au contraire, dans leurs études respectives, Freckleton et al et Van Dyk et al n'ont pas identifié le ratio H/Q comme étant un facteur de risque de blessures aux ischio-jambiers (Freckleton et al. 2013 ; van Dyk et al. 2016).  

Le manque de standardisation concernant les tests isocinétiques semble être au-devant des contradictions présentes dans la littérature.

En 2017, Grygorowicz et son équipe ont constaté que le ratio évaluant la force maximale des IJ en concentrique / la force maximale du quadriceps en concentrique (H con / Q con) avait tendance à affecter la sensibilité et la spécificité des tests isocinétiques (Grygorowicz et al. 2017).

De plus les auteurs soulignent que l’utilisation d'une valeur «normative» comme seuil (par exemple 0,47 ou 0,60), pour qualifier (ou non) un joueur de football comme étant plus à risque de souffrir d’une blessure au genou peut entraîner des résultats biaisés en raison de l'asymétrie de force physiologique (naturelle) observée au sein du groupe de footballeurs (Grygorowicz et al. 2017).  

Le rapport IJ excentrique / quadriceps concentrique semble aujourd’hui le ratio le plus fonctionnel étant donné que le mode excentrique a une importance particulière au niveau des IJ, autant dans la performance motrice (performance de sprint) (Morin et al. 2015), que dans la prévention des blessures (Croisier et al. 2008).

L'une des questions les plus importantes des athlètes et des entraîneurs est inévitablement : combien de temps faut-il à l'athlète blessé aux ischio-jambiers pour reprendre le sport suite à une tension aux ischio-jambiers ?

A l’heure actuelle, il est impossible de donner une estimation satisfaisante des délais de reprise du sport après une lésion des IJ. En effet, pour une lésion de grade II, il a été rapporté que l’athlète avait 95% de chances de revenir jouer dans les 0 à 50 jours (Reurink et al. 2015). Ces données sont bien évidemment peu exploitables cliniquement.  

Il convient donc d’identifier les critères qui permettent de donner une meilleure estimation du délai de reprise du sport.  

Dans une revue systématique réalisée en 2015, Reurink et al mettent en avant 4 critères qui seraient potentiellement associés aux délais de retour au sport :  

● Le fait que le patient ait une lésion de type sprint peut favoriser le pronostic comparé à une lésion de type over stretching (Sherry et al. 2015). En effet, dans son étude réalisée en 2013, Askling et son équipe ont démontré que les lésions des IJ de type sprint nécessitaent en moyenne 23 jours avant le retour au sport alors que les blessures aux ischio-jambiers de type overstretching nécessitaient en moyenne 43 jours avant la reprise sportive (Askling et al. 2013)

● La perception que le patient se fait lui-même sur sa lésion peut jouer sur son pronostic.  

● La durée nécessaire avant de marcher sans douleur. Par exemple les sportifs dont la marche est encore douloureuse au-delà de 24 heures après la lésion sont susceptibles de voir leur temps d’indisponibilité augmenter de plus de 3 semaines (Warren et al. 2010).

● Enfin, il semblerait que plus le patient présente une raideur des IJ du côté lésé par rapport au côté sain, au moins le pronostic sera bon.  En effet, il a été démontré que sur 165 sportifs élites en athlétisme, ceux ayant un déficit d’amplitude en extension du genou actif plus important nécessitaient une récupération plus longue (Malliaropoulos et al. 2010 ; Malliaropoulos et al. 2011).

Une étude réalisée par Jacobsen et al en 2016 a montré qu’après une semaine, il était possible pour le thérapeute de prédire une estimation du délai avant le retour au sport. Dans un premier temps, les auteurs ont souligné que les patients souffrant d’une lésion des IJ de grade 1 et 2 ayant retrouvé le terrain deux fois plus vite avaient commencé la kinésithérapie 3 à 4 jours après la lésion. Donc le fait de commencer à travailler le muscle lésé dans les jours qui suivent est un paramètre important. Chaque jour plus tardif à la rééducation retarde de 5 à 6 jours la reprise au sport à niveau normal (Jacobsen et al. 2016). Donc lors de l’anamnèse, on peut demander au patient s’il a déjà fait des exercices de kinésithérapie.

De même les auteurs ont rapporté dans leur étude que les éléments suivants étaient corrélés au délai de reprise sportive (Jacobsen et al. 2016) :  

La douleur maximale rapportée au moment de la blessure : Au plus le patient rapporte une douleur importante au moment de la blessure (> 6/10 à l’EVA), au plus le délai de retour au sport risque d’être long.

Le temps nécessaire pour marcher sans douleur. Au plus le temps pour remarcher sans douleur est long au plus le délai de reprise sportive risque d’être long. Les joueurs de football australiens prenant plus d'un jour pour marcher sans douleur après une blessure étaient 4 fois plus susceptibles de prendre plus de 3 semaines pour reprendre le sport que ceux qui marchaient sans douleur en un jour (Warren et al. 2010).

La pratique du football : souvent le temps de récupération sera plus long dans le cas d’une lésion subie lors du football que lors d’un sprint pur en athlétisme pour tout un tas de raison : par exemple le fait de pouvoir compter le nombre de sprints et agir dessus lors de la gestion de la charge sera beaucoup plus facile à faire en athlétisme que dans la pratique du football.

Le changement de la douleur lors d’un test isométrique en piste interne et moyenne à l’aide d’un dynamomètre. Comparativement au côté sain, la « normalisation » de la force en piste interne et moyenne du côté lésé après 1 semaine est associée à un délai de reprise sportive plus court.  

Le changement de la douleur lors du test isométrique résisté en piste externe après une semaine : l’absence de douleur en piste externe après 1 semaine est plus en faveur d’une reprise sportive plus rapide.

Le changement de la douleur lors de la réalisation d’un pont bustier sur une jambe après 1 semaine : L’absence de douleur lors du pont bustier sur 1 jambe est bon pronostic pour une reprise sportive précoce.

Dans une revue systématique plus récente, Schut et al ont constaté qu’il n'y a actuellement aucune preuve solide que toute découverte clinique au départ fournisse un pronostic valable pour le temps de retour au sport après une blessure aiguë aux ischio-jambiers (Schut et al. 2017)

Les auteurs soulignent qu’il existe des preuves modérées que la douleur à l'échelle visuelle analogique au moment de la blessure et les prévisions de temps de retour au sport par le patient et le clinicien sont associées au délai de reprise du sport.  

Dans une étude encore plus récente, Schmitt et son équipe ont constaté que la longueur de la zone de sensibilité à la palpation du muscle ischio-jambier lésé était hautement prédictive du temps de retour au sport.  

Au plus cette surface sera grande, au plus ça risque de durer longtemps. Donc à l’examen clinique de départ, le thérapeute va mesurer la surface douloureuse en palpant le muscle du patient. Il va également mesurer le point le plus douloureux et la distance de ce point par rapport à l’ischion. Il a été rapporté qu’au plus le point le plus douloureux est éloigné de l’ischion, au mieux c’est, et au plus c’est rapproché plus le temps de récupération sera long. (Askling et al. 2007 ; Fournier-Farley et al. 2016). Ceci est vrai jusqu’à la moitié de la cuisse environ, après ça ne change rien.

Enfin, Schmitt et al. soulignent que dans leur étude, les patients plus âgés ont mis plus de temps à reprendre le sport (Schmitt et al. 2020).

Bien entendu, il est essentiel de déterminer la source exacte de la blessure pour déterminer le traitement le plus approprié et accélérer le retour au jeu en toute sécurité.

Compte tenu des causes potentielles de la douleur postérieure de la cuisse, le diagnostic différentiel de la lésion aiguë des ischio-jambiers comprend :

- les avulsions des tendons ischio-jambiers

- les avulsions apophysaires ischiatiques

- les tendinopathies proximales des ischio-jambiers

- les douleurs postérieures de la cuisse référées

● Les avulsions complètes et partielles du tendon proximal des ischio-jambiers ne sont pas fréquentes. Elles peuvent néanmoins survenir dans des activités nécessitant des flexions de hanches importantes associées à une extension de genou (Sarimo et al. 2008).

Le patient peut rapporter lors de l’anamnèse un « pop » audible lors de la lésion et signalera une douleur importante avec une perte de fonction immédiate.

Lors de l’examen clinique, le patient présentera souvent une incapacité ou des difficultés significatives à effectuer le prone leg curl, l’extension complète du genou atteint, la mise en charge du côté unipodal du côté atteint, et une anomalie significative de la démarche (Chakravarthy et al. 2005; Sallay et al. 1996; Sarimo et al. 2008;  Konan et al. 2010).

De plus, le patient présente souvent des ecchymoses aiguës importantes et un grand hématome dans la partie postérieure de la cuisse (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010;  Sherry et al. 2004). Une fois l'hématome résolu, le thérapeute peut ressentir des défauts à la palpation lors d’une flexion du genou active ou résistante, qui produit un renflement distal dans le muscle rétracté (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010; Wood et al. 2008). Toutefois, l’IRM constitue l’examen le plus précis pour le diagnostic des avulsions proximales des ischio-jambiers (Sarimo et al. 2008; Konan et al. 2010; Wood et al. 2008; Gidwani et al. 2007)

● Les avulsions apophysaires ischiatiques se produisent davantage chez les jeunes patients sportifs (13 à 16 ans) lorsque le cartilage de croissance n’est pas entièrement ossifié (Gidwani et al. 2007; Wootton et al. 1990)  

A l’anamnèse, le patient rapportera un mécanisme lésionnel semblable aux lésions de type overstreching avec un étirement excessif à faible vitesse associant souvent une flexion de la hanche et une extension du genou (Danse) (Gidwani et al. 2007; Wootton et al. 1990). Le jeune patient rapportera souvent un “pop” audible suivi d’une douleur intense, notamment en position assise (Gidwani et al. 2007).

À l'examen clinique, le thérapeute pourra probablement mettre en évidence une sensibilité ischiatique, une douleur et une faiblesse lors des tests "résistés" des ischio-jambiers et des fessiers, et une douleur lors des tests d'extension actifs et passifs du genou.

Il est important de noter qu’une fois la douleur estompée, les tests de souplesse des ischio-jambiers peuvent être normaux et négatifs étant donné la perte du point d'ancrage d'origine des ischio-jambiers. Si une avulsion apophysaire ischiatique est suspectée, une radiographie antéropostérieure du bassin peut être utilisée pour un diagnostic définitif (Sherry. 2012; Gidwani et al. 2007).

● La tendinopathie proximale des ischio-jambiers, est souvent d’apparition progressive comme la plupart des tendinopathies (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009).

Comme son nom l’indique, la douleur se situe essentiellement dans la région proximale des ischio-jambiers et elle particulièrement ressentie lors de l’activité, lors d’une position assise prolongée ou sur une surface dure (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009; Fredericson et al. 2005).

Lors de l’examen clinique, le thérapeute pourra mettre en évidence une sensibilité à la palpation de la tubérosité ischiatique, une gêne locale avec une faiblesse minime ou absente des ischio-jambiers et des fessiers, de même lors des tests de souplesse qui révéleront peu ou aucun déficit (Cacchio et al. 2011; Lempainen et al. 2009; Fredericson et al. 2005).

Pour améliorer la valeur du diagnostic, le thérapeute peut effectuer le test de Puranen-Orava, le bent-knee stretch test, et le bent-knee stretch test modifié (Reiman et al. 2013; Cacchio et al. 2012).

● Enfin les douleurs postérieures de la cuisse référée peuvent être causées par le syndrome du piriforme, la hernie discale lombaire, le syndrome des facettes lombaires …etc qui provoquent une compression de la racine nerveuse, un dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque qui peuvent donner des douleurs à l’arrière de la cuisse (Fredericson et al. 2005; Brunker et al. 2001; Saikku et al. 2010).

Les patients présentent généralement des symptômes variables dans la région lombaire, fluctuant entre une absence de douleur et une douleur intense. D'autres symptômes peuvent être ressentis par le patient comme par exemple des crampes, un engourdissement, des picotements et une douleur lancinante (Fredericson et al. 2005; Brunker et al. 2001).

À l'examen clinique le thérapeute pourra probablement mettre en évidence un déficit d’amplitude des mouvements de la colonne lombaire avec la présence de tests de provocation positifs de l’articulation sacro-iliaque, du rachis lombaire, un SLUMP test positif, ou un test du quadrant lombaire positif. (Brunker et al. 2001).

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Prise en charge

À noter : Retrouvez des exemples de prises en charge en vidéos en fonction de l'irritabilité du patient en bas de cette page

EN PREVENTION  

Dans une revue systématique réalisée en 2017, il a été démontré que les programmes de prévention des blessures qui incluent des exercices de Nordic Hamstring permettaient de réduire le risque de blessures aux Ischios-jambiers chez les joueurs de Football (Al Attar et al. 2017).

De manière générale, l’utilisation d’exercices excentriques permettent de réduire le risque de lésions des IJ (Askling et al. 2013 ; van der Horst et al. 2015 ; Petersen et al. 2011 ; Arnason et al. 2008) probablement en raison de leur capacité à augmenter la longueur des fascicules musculaires (Bourne et al. 2017) car des faisceaux musculaires des IJ plus courts ont été associés à un risque accru de blessure aux ischio-jambiers (Timmins et al. 2016 ; Green et al. 2020).  

Il est intéressant de noter qu’une étude a récemment démontré qu'un programme d’exercices isométriques de 6 semaines en fin de piste externe sur une chaise romaine avec une jambe permettait d’améliorer considérablement les performances au Single Leg Bridge (SLBT). Ces résultats semblent suggérer une stratégie efficace pour atténuer le risque de récidives de blessures aux ischio-jambiers. À l'inverse, les auteurs ont trouvé qu’un entraînement au Nordic Hamstring de 6 semaines n'a pas vraiment amélioré les performances au SLBT (Single Leg Bridge), ce qui suggère que ce n'est peut-être pas l'intervention de choix pour améliorer l’endurance musculaire des IJ (Macdonal et al. 2019).

APRES LA BLESSURE :

De manière générale, l’objectif principal de toute prise en charge est d’aboutir à une reprise sportive précoce à un niveau équivalent de pratique (en matière de performance) avec un risque minimum de récidives (Kilcoyne et al. 2011 ; Askling et al. 2013 ; Puig et al. 2015 ; Mason et al. 2012 ; Sherry et al. 2015).  

La rééducation est donc proposée rapidement afin d’assurer une bonne cicatrisation tout en essayant de restituer une bonne élasticité du complexe myo-tendineux, une bonne tolérance du muscle à l’étirement et de restaurer le contrôle neuromusculaire (Puig et al. 2015 ; Fouasson-Chailloux et al. 2015)

Pour atteindre cet objectif, il faut tenir compte des déficits musculo-squelettiques résultant directement de la blessure (p. Ex., Gonflement, douleur, faiblesse, perte d'amplitude de mouvement), ainsi que des facteurs de risque modifiables qui peuvent avoir été présents avant la blessure.  

Après le remodelage et la réparation, le muscle ischio-jambier atteint une force maximale à des longueurs plus courtes ce qui peut prédisposer le muscle à de nouvelles blessures lorsque l’activité nécessite une position plus allongée du muscle (Sanfilippo et al. 2013 ; Proske et al. 2004 ; Brockett et al. 2004).

En effet lors de l’évaluation du pic de force des IJ en isocinétisme, après la lésion des I-J, la force reste parfois pratiquement la même, par contre son pic de force apparait seulement dans une autre angulation. Si avant la lésion son pic de force se situait dans une angulation proche de 20° de flexion de genou, donc lorsque le muscle est très allongé, il est possible qu’après la lésion, le pic de force soit le même mais se situe lors d’une flexion plus importante du muscle, lorsque le muscle est raccourci par exemple (Brockett et al. 2004 ; Opar et al. 2012).

Donc le pic de force ne semble pas très intéressant à étudier, en revanche l’angulation à laquelle intervient ce pic de force est plus intéressante.

L'exercice excentrique semble donc intéressant pour déplacer le pic de force maximale vers des longueurs de muscle plus longues (Brockett et al. 2001). Ce déplacement de la production de force peut aider à restaurer la longueur optimale de l’unité muscle-tendon afin de réduire le risque de blessure lors d’une activité à haute intensité nécessitant des tensions élevées au niveau des IJ.

De plus, les exercices qui préconisent l’allongement du muscle notamment lors du travail excentrique à charge progressive sont plus efficients qu’un protocole dit conventionnel en termes de réduction du temps d’indisponibilité (Askling et al. 2013 ; Askling et al. 2012).

Selon les capacités des athlètes, et la période de la saison, il pourra être intéressant de proposer au patient des situations de plus en en plus variées permettant d’atteindre des longueurs musculaires plus importantes et des niveaux de force, d’endurance et de vitesse plus spécifiques au sport de l’athlète.

La mise en place de ce travail de renforcement constitue également une voie de développement de la performance en sprint, et doit être considérée dans la gestion de la charge d’entraînement.

Toujours dans cette partie exercice, il a été observé une réduction significative de la récidive des blessures lorsque les patients étaient traitées à l'aide d'un programme progressif de proprioception, de renforcement et de stabilisation du tronc et de la région lombo-perlvienne (Danielsson et al. 2020 ; Schuermans et al. 2017 (c)).

En 2017, Erikson et son équipe ont envisagé une rééducation en 3 phases pour les lésions des IJ essentiellement de type sprint. Ces 3 phases se basent principalement sur une évolution temporelle. On retrouve des objectifs différents dans chaque phase et le patient doit remplir des critères bien spécifiques avant de passer à la phase suivante. Ces 3 phases comprennent essentiellement une gestion de la douleur et du gonflement, des exercices thérapeutiques et des techniques de thérapie manuelle (Erikson et al. 2017).

L'objectif de la phase 1 est  :

- La diminution de la douleur et de l'œdème

- La restauration du contrôle neuromusculaire normal à des vitesses plus lentes

- La prévention de la formation excessive de tissu cicatriciel tout en protégeant les fibres cicatrisantes d'un allongement excessif (étirement à éviter en aigu)

La phase 2 comporte :

- Une intensité plus importante lors des exercices

- Un entraînement neuromusculaire à des vitesses plus rapides et des amplitudes plus grandes

- L'initiation d'un entraînement en résistance excentrique.

La phase 3 progresse vers  :

- Un entraînement neuromusculaire à haute vitesse et un entraînement en résistance excentrique dans une position allongée en vue de la reprise du sport.

Bien entendu, la progression des exercices sera spécifique au sport, aux capacités et à la tolérance de l’athlète. Cette progression sera ralentie si le patient rapporte des douleurs, une raideur plus importante, une appréhension liée au mouvement (Erikson et al. 2017).

Maintenant imaginons que le traitement a eu lieu, vous avez planifié 3 semaines, 6 semaines, 12 semaines selon tout ce que vous avez vu en termes de facteurs de risques, et vous voulez déterminer maintenant si votre patient est prêt ou pas à reprendre le sport.

Il y a beaucoup de fausses croyances. On aurait tendance à dire “si l’imagerie médicale est bonne, il n’y a plus de lésion” ou “la force est récupérée donc tout va bien”.

Et bien ce sont les deux éléments qui sont les moins bons pronostiqueurs d’un risque de récidive plus important (Reurink et al. 2015).

On ne considère donc pas l’imagerie comme un bon facteur prédictif de reprise du sport. En fait, l’imagerie nous servira surtout à identifier le muscle lésé, le long chef du biceps fémoral étant le muscle des IJ où l’on a observé le plus de récidive (Hallén et al. 2014 ; Koulouris et al. 2003 ; Koulouris et al. 2007 ; Verrall et al. 2003).

CRITERES DE REPRISE SPORTIVE

De nombreuses études se sont penchées sur l’identification de différents critères de reprise sportive (RTP) permettant aux cliniciens d'améliorer la qualité de la réadaptation et de la prise de décision en vue de reprendre le sport après une blessure aux ischio-jambiers.

En l’absence de critères validés, certains experts suggèrent provisoirement des critères pratiques permettant de guider les décisions du RTP (Reurink et al. 2015) :  

● Absence d'inconfort localisé à la palpation au repos et aux tests de contraction isométrique

● Une amplitude de mouvement complète sans douleur par rapport à la jambe non blessée grâce au test d'extension active du genou

● Sprint maximal répété sans symptôme pour les blessures de type sprint et test d'allongement maximal répété sans symptôme pour les blessures de type over stretching

● Progression réussie grâce à un programme de rééducation progressive, y compris des tests fonctionnels spécifiques au sport

● Réalisation sans symptômes de trois à cinq séances d'entraînement (en groupe) avant la reprise de match compétition (partiel).

De plus, l'insécurité lors de la réalisation d'un test de souplesse des ischio-jambiers balistiques a été proposé au moment de la reprise des tests sportifs malgré l’absence de signes et symptômes lors des autres tests cliniques couramment utilisés comme les tests de contraction contrariée ou encore les tests de souplesse passifs (Askling et al. 2010). Plus précisément, Askling et ses collègues ont montré qu'il y avait un sentiment d'insécurité lors de l'exécution de ce test avec la jambe atteinte chez 95% des athlètes.

Ce test fait d’ailleurs partie des 5 critères progressifs proposés par Eriskson et al en 2017 pour déterminer si le patient est prêt ou non à reprendre le sport.

RISQUES DE RECIDIVE

Les données cliniques sur les antécédents de lésions aux IJ et les déficits persistants permettent au thérapeute d’évaluer le risque de récidive (Green et al. 2020) d’autant plus que ces dernières se révèlent souvent plus sévères que la blessure initiale (Woods et al. 2004 ; Brooks et al. 2006).

Ces récidives de lésions aux IJ ont été signalées principalement dans les premières semaines après le retour au sport (De Visser et al. 2012). Ce taux élevé de récidives précoces suggère un programme de rééducation inadéquat, (Croisier et al. 2004) un retour prématuré au sport (Schneider-Kolsky et al. 2006) ou une combinaison des deux.

De manière générale, dans certaines études, une blessure antérieure aux IJ constitue le plus grand facteur de risque d’une future blessure aux IJ. (Engebretsen et al. 2010)

La connaissance du muscle impliqué est également un élément pertinent à prendre en compte dans la gestion du risque de récidive. En effet, une étude IRM sur les lésions aux IJ dans le football professionnel a montré que le taux de récidive du biceps fémoral était bien plus important (Hallén et al. 2014) que celui associé au semi-tendineux et au semi-membraneux.  

Dans leur étude de 2015, Reurink et al ont démontré qu’une semaine après le retour au sport, certains critères étaient associés à un risque de récidive plus élevé (Reurink et al. 2015) :  

● Le nombre de blessure antérieure aux IJ

● Le déficit d’extension active du genou

● Le déficit de la force de flexion isométrique du genou à 15° de flexion

● La présence d’un inconfort localisé à la palpation

Les auteurs soulignent encore une fois que la majorité des récidives se sont produites au niveau du biceps fémoral.

Tous ces éléments ont l’avantage d’être facilement évalués dans la pratique clinique afin d’identifier les patients plus à risque de récidive.

Parmi tous ces facteurs associés à un risque de récidive, les thérapeutes peuvent utiliser des "Adjusted hazard ratios" (AHR) afin de calculer le risque relatif de récidive pour chaque patient. En effet, la présence de certains facteurs rend le risque de récidive plus ou moins important (Reurink et al. 2015).

À quoi correspondent ces AHR ?

On peut retenir que lorsqu’on compare 2 populations et qu’on obtient un Adjusted Hazard Ratio (AHR) égal à 1, le risque d’avoir une pathologie A par exemple, est le même, que le patient ait ou non ce déficit.  

Intuitivement, on pourrait imaginer qu’une perte de force importante soit le facteur de risque de récidive le plus important. Pourtant, en termes de valeur absolue (1.04) la perte de force en flexion ne semble pas être un outil très pertinent pour confirmer la présence d’un risque important ou non de récidiver (Reurink et al. 2015).

Une perte de souplesse lors de l’extension active du genou est un facteur à prendre en compte même s’il ne semble pas très important (1,13).

Une lésion antérieure aux IJ constitue déjà un facteur plus important. En effet, l’athlète présente 33% de risque en plus d’avoir une récidive s’il y a déjà souffert d’une lésion des IJ par le passé. Il est d’ailleurs important de signaler que ce pourcentage se multiplie en fonction du nombre de lésions : 1.33 x 1.33 x 1.33 etc… Au plus l’athlète a eu de lésions au plus le risque de récidive est important (Reurink et al. 2015).

Si on s’intéresse à la palpation douloureuse localisée au niveau des IJ :  l’athlète a quasiment 4 fois plus de risques de se faire une nouvelle lésion que s’il n’avait pas cette palpation douloureuse. C’est donc l’élément le plus important à déterminer lors du suivi du patient en reprise de sport.  

Après son entraînement, on va demander au patient de se palper lui-même les zones potentiellement douloureuses au niveau de son IJ. Si ça fait encore mal par rapport à l’autre côté, on sait qu’on a un risque de lésion beaucoup plus important. Il ne faut pas minimiser et se dire que ça va passer. Si le taux de récidive des lésions des IJ est toujours important c’est probablement parce que peu de personnes considèrent les critères de reprise du sport comme importants.

Dans leur revue systématique et méta-analyse réalisée en 2020, les principaux facteurs pronostics associés à un risque d’une nouvelle lésion étaient (Green et al. 2020) :  ‍

● Les déficits de force

● Un déficit d’extension des Ischios-jambiers

● Une sensibilité à la palpation lors du retour au sport.

Exemples de prise en charge

Phase 1 (0 à 4 semaines)

- Protection

  • Éviter l’étirement des IJ
  • Diminuer la longueur du pas : pour favoriser une marche indolore
  • Utiliser des béquilles si nécessaire

- Gestion douleur et gonflement

  • Éviter d’utiliser des AINS et glucocorticoïdes
  • Cryothérapie 2 à 3 x/jour
  • Compression et élévation de la cuisse au-dessus du coeur
  • Modification d’activité : pour réduire la tension des IJ

Critères pour passer à la phase suivante

  • Marcher avec une longueur de pas symétrique
  • Courir à vitesse basse sans douleur
  • Contraction isométrique sous maximale à 90° de flexion : indolore

Phase 2 (2 à 8 semaines)

- Poursuite des exercices de la phase 1 en augmentant l’intensité

- Passage à des exercices isotoniques (excentrique et concentrique)

- Protection

  • Éviter les fins d’amplitude des IJ

- Gestion douleur et gonflement

  • Cryothérapie si nécessaire

- Techniques de thérapie manuelle

  • Relâchement musculaire (éviter la formation de tissu cicatriciel excessif)
  • Normalisation des amplitudes articulaires au-dessus & en-dessous de la lésion
  • Techniques neuro dynamiques si douleur irradiante

Critères pour passer à la phase suivante

  • Contraction isométrique maximale à 90° de flexion : indolore
  • Jogging à 50-70% de la vitesse max sans douleur (en course avant ou en course arrière)

Phase 3 (4 à 8 semaines)

- Poursuite des exercices de la phase 2 en augmentant l’intensité

- Exercices pliométriques et fonctionnels

- Protection

  • Éviter les exercices de trop haute intensité si la douleur ou la raideur persiste

- Gestion douleur et gonflement

  • Cryothérapie après les séances de rééducation si nécessaire

- Techniques de thérapie manuelle

  • Relâchement musculaire (massage, trigger point, crochetage…)
  • Normalisation des amplitudes articulaires au-dessus & en-dessous de la lésion
  • Techniques neuro dynamiques si douleur irradiante

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FASH-F : Functional Assessment Scale for Acute Hamstring Injuries (version française)
Illimité
VISA-H : Victorian Institue of Sport Assessment Scale for Proximal Hamstring Tendinopathy
Illimité

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Peggy G.
Kinésithérapeute libérale
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Étudiante kiné en 2ème année
"Étant en seconde année de kiné et voulant compléter mon enseignement. Je m'appuie désormais tous les jours sur toutes les ressources que propose Fullphysio. Les synthèses sont complètes, simples et organisées, à l'image du site d'ailleurs. Ce qui me fait gagner un temps non négligeable ! Merci beaucoup du travail que vous fournissez."
Pierre H
Kinésithérapeute libéral
"La centralisation des informations proposée par Fullphysio m'a permis de gagner un temps précieux sur mon emploi du temps. Je pourrais difficilement m'en passer maintenant"
Émilie P.
Kinésithérapeute libéral
"Grâce à Fullphysio j’ai pu améliorer la prise en charge de mes patients très rapidement !”
Savanah H.
Kinésithérapeute libéral
“Fullphysio est devenu pour moi la façon idéale de tester et rafraîchir mes connaissance grâce aux nombreux outils mis à notre disposition"
Antoine P.
Kinésithérapeute libéral
"Fullphysio est un outil très intéressant pour tout kinésithérapeute désirant maintenir ses compétences à jour"
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On nous pose souvent ces questions, on y répond !

À quelle fréquence sont ajoutées les ressources ?
Nous ajoutons de nouvelles ressources toutes les semaines. La conception de ces ressources nous demande un travail de recherche scientifique extrêmement important afin de vous fournir des contenus de très grande qualité et à forte valeur ajoutée. 

Les modules et les fiches synthèses sont les ressources qui demandent le plus de préparation. Celles-ci sont ajoutées en moyenne tous les 15 jours.
Concernant les autres ressources, celles-ci sont ajoutées toutes les semaines.
Les ressources sont-elles régulièrement mises à jour ?
Absolument ! Nous veillons à mettre régulièrement à jour toutes nos ressources afin que vous restiez à la page et à la pointe de l'actualité en kinésithérapie.
Vous devez mettre beaucoup de temps pour créer les ressources, non ?
Toute l’équipe est mobilisée pour vous proposer des ressources de très grande qualité et à forte valeur ajoutée. Nous travaillons chaque jour avec passion pour arriver à ce résultat !
Pour vous donner un ordre d'idée, pour un module et ses ressources associées, cela nous demande entre 5 à 10 jours de travail complet et 4 personnes mobilisées.

Beaucoup de travail pour nous, mais un gain de temps incroyable pour vous !
Puis-je démarrer avec un abonnement Découverte (gratuit) et passer en Illimité par la suite ?
Tout à fait ! Vous pouvez découvrir la plateforme à votre rythme avec l’abonnement Découverte qui est gratuit et passer en Illimité quand vous le souhaiterez.
Je veux souscrire à un abonnement Illimité. Comment utiliser mon code de parrainage ou mon code promo ?
Au moment où la fenêtre de paiement s’affiche vous avez simplement à cliquer sur “J’ai un code promotionnel” (voir ci-dessous) puis à indiquer votre code. La réduction sera appliquée.
Quels sont les moyens de paiements pour souscrire à un abonnement Illimité ?
Vous avez la possibilité de régler votre abonnement par carte bancaire via notre solution de paiement sécurisée Stripe.
Si je prends un abonnement Illimité mensuel, dois-je payer manuellement tous les mois ou c’est automatique ?
Votre abonnement se renouvelle automatiquement tous les mois. Vous n’avez rien à faire !
Les abonnements sont-ils vraiment sans engagement ?
Oui, les abonnements sont sans engagement. Vous avez la possibilité de résilier très facilement votre abonnement à tout moment en vous rendant sur votre Tableau de bord > Abonnement > annuler mon abonnement.
Comment modifier mon moyen de paiement ?
Rendez-vous sur votre Tableau de bord > Abonnement > Gérer mon abonnement & informations de paiement.
À qui s'adresse Fullphysio ?
Étudiants : Aux étudiants qui souhaitent gagner du temps dans la compréhension des pathologies étudiées en cours et appréhender de manière concrète les pathologies qu'ils traiteront en tant que kinésithérapeute !

Kinésithérapeutes : Aux kinés qui souhaitent gagner du temps dans la recherche d’informations essentielles à la bonne prise en charge de vos patients et qui veulent gagner en efficacité ainsi qu'en confiance dans leurs prises en charge.Aux kinés qui souhaitent perfectionner leurs compétences en permanence afin d’améliorer les résultats de leurs traitements.
NOUS SOMMES LÀ POUR VOUS !
Fullphysio, c’est une équipe à votre service !
Pour toute demande contactez-nous par email ou par téléphone :
+33 7 80 99 74 37
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